第一篇：醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告2015

衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

單縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

2014年5月14日，由州縣兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點(diǎn)對(duì)我院在醫(yī)療執(zhí)業(yè)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、消毒供應(yīng)室管理、母嬰保健服務(wù)工作、依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方面進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，并提出了監(jiān)督整改意見(jiàn)。我院在接到書(shū)面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作小組，對(duì)照監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)，對(duì)我院存在的問(wèn)題進(jìn)行了督促整改。現(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下：

一、衛(wèi)生技術(shù)人員管理整改措施

（一）全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)學(xué)習(xí)，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《母嬰保健法》,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《處方管理辦法》《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等規(guī)范和學(xué)習(xí)列入工作的年終考核。

（二）堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍。

1、嚴(yán)禁無(wú)證行醫(yī) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》按時(shí)效驗(yàn)。

2、各科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，嚴(yán)禁超診療科目行醫(yī)。

3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導(dǎo)下工作，有執(zhí)業(yè)護(hù)50人，護(hù)理人員都在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。嚴(yán)禁無(wú)證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。

4、外出急診及會(huì)診嚴(yán)格按《醫(yī)療外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。5、2014年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護(hù)理人員離開(kāi)臨床崗位按排到其他崗位。

6、規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)與管理，醫(yī)療文書(shū)及時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)范。病歷處方護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《處方管理辦法》等進(jìn)行規(guī)范書(shū)寫(xiě)，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化項(xiàng)目?jī)?nèi)容，不得延誤完成時(shí)間。

二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理整改措施

1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機(jī)構(gòu)，成立了醫(yī)院感染管理小組，由分管業(yè)務(wù)的院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，并增設(shè)專職工作人員，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染管理工作，每周定時(shí)或不定時(shí)下科室督促、檢查和監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)院感染的管理力度。

2、感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

3、加強(qiáng)在職培訓(xùn)，提高全員認(rèn)識(shí)，積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真組織了《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓(xùn)，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問(wèn)題來(lái)抓，制定切實(shí)可行的在職培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)不同職業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的感染管理知識(shí)教育。

4、嚴(yán)格監(jiān)督考評(píng)，促進(jìn)制度落實(shí)。制度落實(shí)的好壞，是評(píng)價(jià)工作的標(biāo)尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)以《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，經(jīng)常性地進(jìn)行實(shí)地檢查考評(píng)。對(duì)檢查中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象給予正確指導(dǎo)，并做好記錄，為下次檢查重點(diǎn)奠定基礎(chǔ)。

5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無(wú)菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

三、醫(yī)療廢物管理整改措施

1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、感染管理部門、后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人。明確各部門工作職責(zé)，實(shí)行分級(jí)管理責(zé)任制。設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對(duì)醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時(shí)向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進(jìn)行公示。同時(shí)通過(guò)監(jiān)督、檢查以評(píng)價(jià)各項(xiàng)規(guī)章制度、各部門職責(zé)的落實(shí)、到位情況、培訓(xùn)與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。

2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《祿豐縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實(shí)到位。購(gòu)進(jìn)醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。

4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現(xiàn)有地點(diǎn)，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。制作《醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來(lái)源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保管，保存三年以上備查。

6、醫(yī)療廢物處置。極積聯(lián)系相關(guān)資質(zhì)部門，簽訂醫(yī)療廢物處理合同，將醫(yī)療廢物處置交由該部門集中處理。

四、規(guī)范消毒供應(yīng)室整改措施 1、2014年醫(yī)院投入近佰萬(wàn)元的資金通過(guò)政府招標(biāo)改造了供應(yīng)室，現(xiàn)即將投入使用，改造后周圍環(huán)境清潔、無(wú)污染源，位置距臨床科室的距離合理，方便下收下送，避免露天運(yùn)送，光線充足、通風(fēng)良好，墻壁及天花板光滑無(wú)裂隙，無(wú)塵，地面光滑易清洗消毒，無(wú)菌間內(nèi)不得有下水道，污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)劃分明確，并有實(shí)際的屏障，標(biāo)志明顯。人、物分流，工作區(qū)與生活輔助區(qū)分開(kāi)，有無(wú)菌、清潔、污染物品通道或窗口。物流路徑由污到潔，強(qiáng)制通過(guò)，沒(méi)有交叉逆行。

2、嚴(yán)格分級(jí)規(guī)范管理，明確職責(zé)以及完善工作規(guī)劃、目標(biāo)，相關(guān)資料分類。

3、我院根據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室操作技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)打包滅菌，定期加強(qiáng)督查。

4、協(xié)調(diào)委托相關(guān)單位：對(duì)滅菌器、消毒液、純水、空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

五、母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理整改措施

1、加強(qiáng)培訓(xùn)，先后兩次組織產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員到州婦幼保健院培訓(xùn)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，掊訓(xùn)人員合格率達(dá)到100%，做到了從業(yè)人員人人有證，執(zhí)證上崗。

2、加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理。我院嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理十項(xiàng)規(guī)定》和《關(guān)于嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品的通知》的要求，做好產(chǎn)科安全管理和母乳代用品管理工作。建立新生兒身份識(shí)別、交接制度和流程，新生兒交接由醫(yī)護(hù)人員和家屬簽字確認(rèn)，新生兒檢查、治療離開(kāi)病區(qū)的有家屬陪同，建立24小時(shí)監(jiān)控管理制度。對(duì)胎兒、嬰兒遺體納入遺體管理范圍，按照規(guī)定程序處理。嚴(yán)禁買賣和非法處置胎兒附屬物的行為。嚴(yán)格按照規(guī)定程序做好新生兒出生缺陷登記報(bào)告和新生兒出生醫(yī)學(xué)信息的管理，嚴(yán)禁泄露新生兒出生醫(yī)學(xué)信息。

3、加強(qiáng)產(chǎn)科病區(qū)管理，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)出病區(qū)，杜絕影樓、母乳代用品等機(jī)構(gòu)人員進(jìn)入病區(qū)宣傳產(chǎn)品、索取新生兒及家屬信息資料。醫(yī)務(wù)人員不得向孕婦及嬰幼兒家庭推銷宣傳和提供母乳代用品。

4、加強(qiáng)超聲診斷儀管理，超聲診斷涉及胎兒性別鑒定，是打擊“兩非”治理重點(diǎn)。規(guī)范執(zhí)行中晚妊診斷雙簽字制度，杜絕非法鑒定胎兒性別的行為。

六、依法執(zhí)業(yè)整改措施

（一）按照《縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，合理設(shè)置科室，配備必要的人員和設(shè)備。在門診大廳醒目位置懸掛《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》，設(shè)公示欄公示醫(yī)院簡(jiǎn)介、人員信息及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本藥品價(jià)格。

（二）規(guī)范人事管理，完善專業(yè)技術(shù)人員檔案。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)護(hù)士法》等法規(guī)的要求，醫(yī)、護(hù)、藥、技人員持證上崗，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)、注冊(cè)護(hù)士證書(shū)、麻醉藥品培訓(xùn)證書(shū)、母嬰保健技術(shù)服務(wù)證書(shū)等相關(guān)資質(zhì)、資格證書(shū)復(fù)印存檔備查。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，建立健全各項(xiàng)管理規(guī)章制度。

1、醫(yī)療投訴及處理制度，2、落實(shí)醫(yī)療核心制度，3、傳染病防控工作制度，4、院內(nèi)感染工作制度，5、處方點(diǎn)評(píng)及病歷評(píng)審工作制度，6、消毒、隔離制度，7、藥品管理制度，8、質(zhì)量控制制度，9、人員培訓(xùn)、工作自查、重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)工作制度，10、人員崗位職責(zé)等。

第二篇：醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

××醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

××衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

×年×月×日，由市縣兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點(diǎn)對(duì)我院在醫(yī)療廢物和放射執(zhí)業(yè)管理方面進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，并提出了監(jiān)督整改意見(jiàn)。我院在接到書(shū)面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作小組，對(duì)照監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)，對(duì)我院在醫(yī)療廢物管理和放射執(zhí)業(yè)管理方面存在的問(wèn)題進(jìn)行了督促整改?，F(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下：

一、醫(yī)療廢物管理整改措施

1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、感染管理科、總務(wù)后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人。明確各部門工作職責(zé)，實(shí)行分級(jí)管理責(zé)任制。設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對(duì)醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時(shí)向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進(jìn)行公示。同時(shí)通過(guò)監(jiān)督、檢查以評(píng)價(jià)各項(xiàng)規(guī)章制度、各部門職責(zé)的落實(shí)、到位情況、培訓(xùn)與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。

重新梳理醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)，進(jìn)一步健全我院醫(yī)療廢物管理制度。建立醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，明確醫(yī)院院長(zhǎng)為我院醫(yī)療廢物管理工作的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。

2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《××醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實(shí)到位。

購(gòu)進(jìn)醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。

4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。

鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現(xiàn)有地點(diǎn)，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。

制作《××醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來(lái)源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保管，保存三年以上備查。

二、放射管理整改措施

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善管理組織及管理制度。

成立了輻射安全與防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)輻射安全防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任；制定輻射安全保衛(wèi)制度，指定專人負(fù)責(zé)射線裝置管理，落實(shí)安全責(zé)任制；制定并及時(shí)修訂輻射安全管理規(guī)定、X射線機(jī)運(yùn)行安全操作規(guī)程、防護(hù)與安全設(shè)備維護(hù)與維修制度、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)規(guī)定、輻射工作人員培訓(xùn)管理制度、輻射工作人員個(gè)人劑量管理制度、輻射事故應(yīng)急方案等。設(shè)置放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職的管理人員，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護(hù)，制定并落實(shí)放射診療和放射防護(hù)管理制度、對(duì)本單位《放射工作人員證》中個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康體檢等項(xiàng)目信息及時(shí)記錄并管理。

2、強(qiáng)化防護(hù)措施，保障診療安全。

我院嚴(yán)格按照要求在放射診療工作場(chǎng)所設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個(gè)人防護(hù)用品，并按規(guī)定使用。放射診療設(shè)備和放射診療工作場(chǎng)所每年由市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次狀態(tài)檢測(cè)和放射防護(hù)檢測(cè)，以保證影像質(zhì)量和防護(hù)安全。放射工作人員上崗前進(jìn)行放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)崗前職業(yè)健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗后定期進(jìn)行放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，建立培訓(xùn)檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案。放射工作人員正確佩戴個(gè)人劑量計(jì)，并按期進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)，建立并終生保存?zhèn)€人劑量監(jiān)測(cè)檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護(hù)了我們工作人員的身體健康。

××醫(yī)院

×年×月×日

第三篇：醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

翼城縣中醫(yī)醫(yī)院

關(guān)于依法執(zhí)業(yè)檢查活動(dòng)中存在問(wèn)題整改報(bào)告

翼城縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

2016年5月27日，由市縣兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組對(duì)我院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、院感、醫(yī)療廢物、放射管理等方面進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，并提出了監(jiān)督整改意見(jiàn)。我院在接到書(shū)面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作小組，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行了督查整改，現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下：

一、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中需新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，我院已向市衛(wèi)計(jì)委審批窗口提交申請(qǐng)資料。

二、第一類精神藥品管理方面，我院成立專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)組，開(kāi)展專項(xiàng)檢查、專項(xiàng)整治，查缺補(bǔ)漏,在入庫(kù)驗(yàn)收及人員簽字方面已整改到位。

三、重新梳理醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)，進(jìn)一步健全我院醫(yī)療廢物管理制度。指定專人分類收集并加強(qiáng)督查，嚴(yán)禁垃圾混裝,最后由臨汾特種垃圾處理廠統(tǒng)一處置。

四、聯(lián)系有關(guān)部門為我院放射科工作人員辦理放射人員工作證，目前正在辦理中。

五、關(guān)于侯永剛執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更問(wèn)題正在辦理。

六、已停止趙占紅在心電圖報(bào)告單上簽字，由取得專業(yè)資格人員出具報(bào)告并簽字。

以上整改情況請(qǐng)監(jiān)督。

翼城縣中醫(yī)醫(yī)院

2016年6月17日

第四篇：醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

祿豐縣第二人民醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

祿豐縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

2014年5月14日，由州縣兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點(diǎn)對(duì)我院在醫(yī)療執(zhí)業(yè)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、消毒供應(yīng)室管理、母嬰保健服務(wù)工作、依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方面進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，并提出了監(jiān)督整改意見(jiàn)。我院在接到書(shū)面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作小組，對(duì)照監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)，對(duì)我院存在的問(wèn)題進(jìn)行了督促整改。現(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下：

一、衛(wèi)生技術(shù)人員管理整改措施

（一）全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)學(xué)習(xí)，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《母嬰保健法》,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《處方管理辦法》《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等規(guī)范和學(xué)習(xí)列入工作的年終考核。

（二）堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍。

1、嚴(yán)禁無(wú)證行醫(yī) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》按時(shí)效驗(yàn)。

2、各科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，嚴(yán)禁超診療科目行醫(yī)。

3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導(dǎo)下工作，有執(zhí)業(yè)護(hù)50人，護(hù)理人員都在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。嚴(yán)禁無(wú)證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。

4、外出急診及會(huì)診嚴(yán)格按《醫(yī)療外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。5、2014年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護(hù)理人員離開(kāi)臨床崗位按排到其他崗位。

6、規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)與管理，醫(yī)療文書(shū)及時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)范。病歷處方護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《處方管理辦法》等進(jìn)行規(guī)范書(shū)寫(xiě)，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化項(xiàng)目?jī)?nèi)容，不得延誤完成時(shí)間。

二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理整改措施

1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機(jī)構(gòu)，成立了醫(yī)院感染管理小組，由分管業(yè)務(wù)的院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，并增設(shè)專職工作人員，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染管理工作，每周定時(shí)或不定時(shí)下科室督促、檢查和監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)院感染的管理力度。

2、感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

3、加強(qiáng)在職培訓(xùn)，提高全員認(rèn)識(shí)，積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真組織了《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓(xùn)，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問(wèn)題來(lái)抓，制定切實(shí)可行的在職培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)不同職業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的感染管理知識(shí)教育。

4、嚴(yán)格監(jiān)督考評(píng)，促進(jìn)制度落實(shí)。制度落實(shí)的好壞，是評(píng)價(jià)工作的標(biāo)尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)以《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，經(jīng)常性地進(jìn)行實(shí)地檢查考評(píng)。對(duì)檢查中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象給予正確指導(dǎo)，并做好記錄，為下次檢查重點(diǎn)奠定基礎(chǔ)。

5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無(wú)菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

三、醫(yī)療廢物管理整改措施

1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、感染管理部門、后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人。明確各部門工作職責(zé)，實(shí)行分級(jí)管理責(zé)任制。設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對(duì)醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時(shí)向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進(jìn)行公示。同時(shí)通過(guò)監(jiān)督、檢查以評(píng)價(jià)各項(xiàng)規(guī)章制度、各部門職責(zé)的落實(shí)、到位情況、培訓(xùn)與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。

2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《祿豐縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實(shí)到位。購(gòu)進(jìn)醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。

4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現(xiàn)有地點(diǎn)，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。制作《醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來(lái)源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保管，保存三年以上備查。

6、醫(yī)療廢物處置。極積聯(lián)系相關(guān)資質(zhì)部門，簽訂醫(yī)療廢物處理合同，將醫(yī)療廢物處置交由該部門集中處理。

四、規(guī)范消毒供應(yīng)室整改措施 1、2014年醫(yī)院投入近佰萬(wàn)元的資金通過(guò)政府招標(biāo)改造了供應(yīng)室，現(xiàn)即將投入使用，改造后周圍環(huán)境清潔、無(wú)污染源，位置距臨床科室的距離合理，方便下收下送，避免露天運(yùn)送，光線充足、通風(fēng)良好，墻壁及天花板光滑無(wú)裂隙，無(wú)塵，地面光滑易清洗消毒，無(wú)菌間內(nèi)不得有下水道，污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)劃分明確，并有實(shí)際的屏障，標(biāo)志明顯。人、物分流，工作區(qū)與生活輔助區(qū)分開(kāi)，有無(wú)菌、清潔、污染物品通道或窗口。物流路徑由污到潔，強(qiáng)制通過(guò)，沒(méi)有交叉逆行。

2、嚴(yán)格分級(jí)規(guī)范管理，明確職責(zé)以及完善工作規(guī)劃、目標(biāo)，相關(guān)資料分類。

3、我院根據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室操作技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)打包滅菌，定期加強(qiáng)督查。

4、協(xié)調(diào)委托相關(guān)單位：對(duì)滅菌器、消毒液、純水、空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

五、母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理整改措施

1、加強(qiáng)培訓(xùn)，先后兩次組織產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員到州婦幼保健院培訓(xùn)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，掊訓(xùn)人員合格率達(dá)到100%，做到了從業(yè)人員人人有證，執(zhí)證上崗。

2、加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理。我院嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理十項(xiàng)規(guī)定》和《關(guān)于嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品的通知》的要求，做好產(chǎn)科安全管理和母乳代用品管理工作。建立新生兒身份識(shí)別、交接制度和流程，新生兒交接由醫(yī)護(hù)人員和家屬簽字確認(rèn)，新生兒檢查、治療離開(kāi)病區(qū)的有家屬陪同，建立24小時(shí)監(jiān)控管理制度。對(duì)胎兒、嬰兒遺體納入遺體管理范圍，按照規(guī)定程序處理。嚴(yán)禁買賣和非法處置胎兒附屬物的行為。嚴(yán)格按照規(guī)定程序做好新生兒出生缺陷登記報(bào)告和新生兒出生醫(yī)學(xué)信息的管理，嚴(yán)禁泄露新生兒出生醫(yī)學(xué)信息。

3、加強(qiáng)產(chǎn)科病區(qū)管理，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)出病區(qū)，杜絕影樓、母乳代用品等機(jī)構(gòu)人員進(jìn)入病區(qū)宣傳產(chǎn)品、索取新生兒及家屬信息資料。醫(yī)務(wù)人員不得向孕婦及嬰幼兒家庭推銷宣傳和提供母乳代用品。

4、加強(qiáng)超聲診斷儀管理，超聲診斷涉及胎兒性別鑒定，是打擊“兩非”治理重點(diǎn)。規(guī)范執(zhí)行中晚妊診斷雙簽字制度，杜絕非法鑒定胎兒性別的行為。

六、依法執(zhí)業(yè)整改措施

（一）按照《縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，合理設(shè)置科室，配備必要的人員和設(shè)備。在門診大廳醒目位置懸掛《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》，設(shè)公示欄公示醫(yī)院簡(jiǎn)介、人員信息及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本藥品價(jià)格。

（二）規(guī)范人事管理，完善專業(yè)技術(shù)人員檔案。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)護(hù)士法》等法規(guī)的要求，醫(yī)、護(hù)、藥、技人員持證上崗，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)、注冊(cè)護(hù)士證書(shū)、麻醉藥品培訓(xùn)證書(shū)、母嬰保健技術(shù)服務(wù)證書(shū)等相關(guān)資質(zhì)、資格證書(shū)復(fù)印存檔備查。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，建立健全各項(xiàng)管理規(guī)章制度。

1、醫(yī)療投訴及處理制度，2、落實(shí)醫(yī)療核心制度，3、傳染病防控工作制度，4、院內(nèi)感染工作制度，5、處方點(diǎn)評(píng)及病歷評(píng)審工作制度，6、消毒、隔離制度，7、藥品管理制度，8、質(zhì)量控制制度，9、人員培訓(xùn)、工作自查、重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)工作制度，10、人員崗位職責(zé)等。

祿豐縣第二人民醫(yī)院

2015年1月30日

第五篇：羅萬(wàn)醫(yī)院醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

羅萬(wàn)醫(yī)院醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

彭州市衛(wèi)生局：

2016年5月26日，由市縣兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點(diǎn)對(duì)我院在醫(yī)療廢物和放射執(zhí)業(yè)管理方面進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，并提出了監(jiān)督整改意見(jiàn)。我院在接到書(shū)面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作小組，對(duì)照監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)，對(duì)我院在醫(yī)療廢物管理和放射執(zhí)業(yè)管理方面存在的問(wèn)題進(jìn)行了督促整改。現(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下：

一、醫(yī)療廢物管理整改措施

1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。

成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、感染管理科、總務(wù)后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人。明確各部門工作職責(zé)，實(shí)行分級(jí)管理責(zé)任制。設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對(duì)醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時(shí)向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進(jìn)行公示。同時(shí)通過(guò)監(jiān)督、檢查以評(píng)價(jià)各項(xiàng)規(guī)章制度、各部門職責(zé)的落實(shí)、到位情況、培訓(xùn)與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。

重新梳理醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)，進(jìn)一步健全我院醫(yī)療廢物管理制度。建立醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，明確醫(yī)院院

長(zhǎng)為我院醫(yī)療廢物管理工作的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。

2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《××醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實(shí)到位。

購(gòu)進(jìn)醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。

4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。

鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現(xiàn)有地點(diǎn)，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。

制作《羅萬(wàn)醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來(lái)源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)

督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保管，保存三年以上備查。

二、放射管理整改措施

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善管理組織及管理制度。

成立了輻射安全與防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)輻射安全防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任；制定輻射安全保衛(wèi)制度，指定專人負(fù)責(zé)射線裝置管理，落實(shí)安全責(zé)任制；制定并及時(shí)修訂輻射安全管理規(guī)定、X射線機(jī)運(yùn)行安全操作規(guī)程、防護(hù)與安全設(shè)備維護(hù)與維修制度、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)規(guī)定、輻射工作人員培訓(xùn)管理制度、輻射工作人員個(gè)人劑量管理制度、輻射事故應(yīng)急方案等。設(shè)置放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職的管理人員，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護(hù)，制定并落實(shí)放射診療和放射防護(hù)管理制度、對(duì)本單位《放射工作人員證》中個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康體檢等項(xiàng)目信息及時(shí)記錄并管理。

2、強(qiáng)化防護(hù)措施，保障診療安全。

我院嚴(yán)格按照要求在放射診療工作場(chǎng)所設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個(gè)人防護(hù)用品，并按規(guī)定使用。放射診療設(shè)備和放射診療工作場(chǎng)所每年由市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次狀態(tài)檢測(cè)和放射防護(hù)檢測(cè)，以保證影像質(zhì)量和防護(hù)安全。放射工作人員上崗前進(jìn)行放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)崗前

職業(yè)健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗后定期進(jìn)行放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，建立培訓(xùn)檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案。放射工作人員正確佩戴個(gè)人劑量計(jì)，并按期進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)，建立并終生保存?zhèn)€人劑量監(jiān)測(cè)檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護(hù)了我們工作人員的身體健康。

羅萬(wàn)醫(yī)院 2016年5月29日