第一篇：如何看X光胸片？(臨床醫(yī)師實踐技能)

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“胸廓對稱，兩側(cè)肋骨肋間隙正常；兩肺紋理清晰，未見明顯實質(zhì)性浸潤；兩側(cè)肺門縱膈未見明顯異常；心臟大小形態(tài)在正常范圍；膈肌平滑，雙側(cè)肋膈角銳利?！?/p>

1.如何數(shù)肋骨？數(shù)肋骨是看片的基礎，正常胸片肋骨從后上向前下數(shù)，第一肋與鎖骨圍成一個類圓形的透亮區(qū)，這一部分也是肺尖所在的區(qū)域，兩側(cè)對比有利于發(fā)現(xiàn)肺尖的病灶。

2.如何判斷肺紋理是否正常？我們知道一側(cè)肺野從肺門到肺的外周分為三等份分別稱為肺的內(nèi)、中、外帶，正常情況下肺內(nèi)中帶有肺紋理，外帶無，如果外帶出現(xiàn)了肺紋理則有肺紋理的增多，反之內(nèi)中帶透亮度增加則肺紋理減少。對肺內(nèi)中外帶的區(qū)分還有一個意義，那就是對肺氣腫時肺壓縮的判斷，一般來說肺內(nèi)中外帶占肺的量分別為60%、30%、10%.3.縱膈與肺門：肺門前方平第二到四肋間隙，后平對四到六胸椎棘突高度，在后正中線與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣連線中點的垂直線上。這有什么意義呢？舉個例子：在纖維空洞性肺結(jié)核時，有“肺門上吊”，如果你知道了正常肺門的位置就很容易判斷是否是肺門上吊。關(guān)于縱隔主要是判斷是否有移位。

4.心臟：心臟后對五到八胸椎，前對二到六肋骨。在讀片的時候經(jīng)常聽到有一個概念叫“主動脈結(jié)”，什么意思呢？在哪里呢？主動脈結(jié)就是主動脈弓由右轉(zhuǎn)向左出突出于胸骨左緣的地方，它平對左胸第二肋軟骨。這里我還想說一點，那就是肺動脈段的位置，肺動脈段位于主動脈結(jié)下方，對判斷肺動脈高壓很有意義。

5.膈肌和肋膈角：一般右肋膈頂在第五肋前端至第六肋前間水平，由于右側(cè)有肝臟的存在，右膈頂通常要比左側(cè)高一到兩厘米。意義：胸腔或腹腔壓力的改變可以改變膈肌的位置如氣胸時膈位置可以壓低；膈神經(jīng)麻痹出現(xiàn)矛盾呼吸。正常的肋膈角是銳利的，如果肋膈角變鈍則有胸腔有積液或積血存在，那我們?nèi)绾蝸泶篌w判斷積液的量呢？一般說肋膈角變鈍：積液300ml；肋膈角閉鎖：500ml.醫(yī)學 教育網(wǎng)搜集整理

6.乳頭位置也是我們經(jīng)常碰到的一個問題，男性乳頭一般位于第五肋前間，女性乳頭位置可較低，兩側(cè)不對稱的乳頭陰影易誤診為節(jié)結(jié)病灶。

7.如何判斷病灶是來自肺內(nèi)還是來自胸膜腔？一般來說如果病灶大部分在肺內(nèi)則病灶來自肺內(nèi)；可以結(jié)合側(cè)位片來判斷，同時CT可以精確鑒別。

8.什么叫心尖上翹？什么叫心尖下移？有什么意義？心影的最外緣在膈平面以上稱心尖上翹，代表右心室肥厚；反之心影的最外緣在膈平面以下稱心尖下移，代表左心室肥厚。

第二篇：2018臨床醫(yī)師實踐技能知識考點(六十六)

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（七）鑒別診斷

（1）支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難（即心源性哮喘）多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，發(fā)作時必須坐起，重癥者肺部有干濕性噦音，甚至咳粉紅色泡沫痰；支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑狻?/p>

（2）心包積液、縮窄性心包炎時，同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，根據(jù)病史，心臟及周圍血管體征可鑒別，超聲心動圖檢查可得以確診。

（3）肝硬化腹水伴下肢水腫與慢性右心衰竭鑒別時，除基礎心臟病體征助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。

（八）目前通用的是美國紐約心臟病學會（NYHA）1928年提出的一項分級方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級：

Ⅰ級：患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

這種分級方案的優(yōu)點是簡便易行，但其缺點是僅憑患者的主觀陳述，有時癥狀與客觀檢查有很大差距，同時患者個體之間的差異也較大。有鑒于此，1994年美國心臟病學會（AHA）對NYHA的心功能分級方案再次進行修訂時，采用并行的兩種分級方案。第一種即上述的四級方案，第二種是客觀的評估，即根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負荷試驗、X線、超聲心動圖等來評估心臟病變的嚴重程度，分為A、B、C、D四級：

A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)。B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病。C級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。D級：有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)。

（九）治療

1．病因治療：1）基本病因的治療。2）消除誘因，常見誘因是感染，特別是呼吸道感染。

2．減輕心臟負荷：1）休息，控制體力活動。2）控制納鹽攝入。

3）利尿劑，是最常用的藥物，噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，長期大劑量應用還可干擾糖及膽固醇代謝，應注意監(jiān)測。呋塞米（速尿）類，在排鈉的同時也排鉀，必須注意補鉀。保鉀利尿劑：常用的有：①螺內(nèi)酯（安體舒通）；②氨苯蝶啶；③阿米洛利

4）血管擴張劑的應用：①小靜脈擴張劑：硝酸甘油、消心痛等。②小動脈擴張劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑等，ACE 抑制劑的副作用有低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳。臨床上無尿性腎功能衰竭、妊娠哺乳期婦女及對 ACE 抑制藥物過敏者禁用本類藥物。

3．增加心排血量

提早對心力衰竭進行治療，從心臟尚處于代償期而無明顯癥狀時，即開始給予ACE抑制劑的干預治療是心力衰竭治療方面的重要進展，不僅能緩解心衰癥狀、降低病死率，而且能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，提高心臟及血管的順應性?？ㄍ衅绽麨樽钤缬糜谂R床的含琉基的ACE抑制劑，004km.cn 貝那普利對有早期腎功損害者較適用。其他尚有米達普利、賴諾普利等長效制劑均可選用。

4.β受體阻滯劑的應用

主要用于擴張型心肌病。β受體阻滯劑的禁忌證為支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度以上房室傳導阻滯。

5．洋地黃的應用

1）適應證：心力衰竭無疑是應用洋地黃的主要適應證，但對不同病因所致的心力衰竭對洋地黃的治療反應不盡相同。

對缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的心腔擴大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。這類患者如同時伴有心房顫動則更是應用洋地黃的最好指征。對于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進、維生素Bl缺乏性心臟病以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳。

肺源性心臟病導致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動力學障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。

2）洋地黃中毒及其處理 洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應是各類心律失常，由心肌興奮性過強及傳導系統(tǒng)的傳導阻滯構(gòu)成，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導阻滯?？焖傩孕穆墒СＳ职橛袀鲗ё铚茄蟮攸S中毒的特征性表現(xiàn)。洋地黃可引起心電圖ST-T改變，但不能據(jù)此診斷洋地黃中毒。

洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、第一度房室傳導阻滯等停藥后常自行消失； 對快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英納。有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品皮下或靜脈注射。

二、急性心力衰竭

（一）概念 是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性右心衰即急性肺源性心臟病，較少見，主要為大塊肺梗死引起。臨床上急性左心衰較為常見。

（二）病因 1.冠心病。

2．感染性心內(nèi)膜炎。

3．其他 如高血壓心臟病、輸液過多過快等。

（三）臨床表現(xiàn)

突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40 次，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫。聽診時兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音。

（四）治療

急性左心衰竭時的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。1．患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

2．吸氧，立即高流量鼻管給氧，在吸氧的同時使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。如病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給予。

3．嗎啡，5～10mg靜脈緩注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負擔，同時也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負荷。必要時每間隔15分鐘重復一次，共2～004km.cn 次。老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。

4．快速利尿。呋塞米靜注20～40mg，2分鐘內(nèi)推完，4小時后可重復。急性左心衰竭藥物選擇以嗎啡、利尿劑為主。

5．血管擴張劑。以硝普納、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o脈滴注。

6．洋地黃類藥物。可考慮用毛花甙丙靜脈給藥，最適合用于有心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。

適應證：中重度收縮性心力衰竭患者，對心室率快速的心房顫動患者特別有效。

不宜應用的情況：a．預激綜合征合并心房顫動；b．二度或高度房室傳導阻滯；巳病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人；d．單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病；巴單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者；f．急性心肌梗死，尤其在最初24小時內(nèi)，除非合并心房顫動或（和）心腔擴大。預激綜合征合并快速心房顫動的選治療藥物是普羅帕酮（首選治療是電復律）。

對急性心肌梗死，在急性期24小時內(nèi)不宜用洋地黃類藥物，洋地黃因可致室性心律失常。二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。這兩種情況如伴有心房顫動快速心室率則可應用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。

7．氨茶堿，可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴血管利尿作用，可起輔助作用。

8．其他。應用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時，也能對緩解病情有一定的作用。待急性癥狀緩解后，應著手對誘因及基本病因進行治療。

【必備例題】

男性，76歲，間斷性胸痛5年，雙下肢水腫伴氣短3個月，胸悶、喘憋5小時。5年前爬山后突發(fā)胸痛，以心前區(qū)明顯，癥狀持續(xù)不緩解，至當?shù)蒯t(yī)院治療，明確診斷為“急性前壁心肌梗死”并住院治療3周后好轉(zhuǎn)。近年來仍間斷出現(xiàn)胸痛，與勞累明確有關(guān)，休息約5分鐘后自行緩解，未予重視及藥物治療。3個月前開始無誘因感行走費力，雙下肢水腫明顯伴乏力、氣短，并逐漸加重，夜間時有不能平臥，伴夜間突發(fā)喘憋，端坐呼吸，咳大量粉紅色泡沫痰。近5小時癥狀明顯加重伴胸悶、喘憋。無發(fā)熱及胸痛，發(fā)病以來精神、食欲差，睡眠差，二便正常。既往體健，無食物、藥物過敏史，家族史陰性。吸煙史40余，約20支／天，無飲酒史。

查體：T 36．4℃，P 110次／分，R 24次／分，BP 138／70mmHg，意識清晰，半臥位，雙眼瞼浮腫，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界向左下擴大，心率110次／分，律規(guī)整，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝臟肋下3.5cm，質(zhì)地中等，輕壓痛，脾臟未觸及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢可凹性水腫。

輔助檢查：血常規(guī)Hb 125g／L，WBC 7．1×109／L，PLT 260×109／L，尿常規(guī)陰性，空腹血糖5．6mmol／L，ALB 35．2g／L，Cr 108mmol／L。

解析：

（一）診斷及診斷依據(jù)

來源：金樟教育集團醫(yī)考事業(yè)部

第三篇：2018臨床醫(yī)師實踐技能知識考點(一百二十五)

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在生產(chǎn)和生活環(huán)境中，含碳物質(zhì)不完全燃燒可產(chǎn)生一氧化碳(CO)。

1．生產(chǎn)性中毒 多見于煉鋼、煉焦、燒窯過程中，煤氣管道泄漏或煤礦瓦斯爆炸及失火現(xiàn)場。

2．生活性中毒 可見于煤爐使用不當、連續(xù)大量吸煙等情況。

二、發(fā)病機制

CO中毒主要引起組織缺氧。CO吸入人體后，85%與血液中紅細胞的血紅蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的COHb。COHb不能攜帶氧，且不易解離，血氧不易釋放到組織中，造成細胞缺氧。另外，CO通過抑制細胞色素酶活性，影響細胞呼吸和氧化過程，阻礙氧的利用。

CO中毒時，體內(nèi)吻合支少且代謝旺盛的器官如腦和心臟最易受到損害。

三、診斷 1．有吸入較高濃度CO史或特殊職業(yè)者在生產(chǎn)過程中發(fā)生意外事件；爐火煙囪有不通風或外漏現(xiàn)象，同室居住者有相似表現(xiàn)。

2．急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征見表6-38。

表6-38 急性一氧化碳中毒的臨床表現(xiàn)及分級

3．血液COHb測定能夠明確診斷。

四、鑒別診斷

1．腦出血 中老年患者多見，多有誘因(如勞累或情緒激動等)，驟然起病，昏迷和偏癱是其常見的臨床表現(xiàn)。

2．腦炎 乙型腦炎等。乙型腦炎流行季節(jié)為夏季，主要臨床表現(xiàn)為高熱、意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)損害。

3．糖尿病并發(fā)癥 如低血糖昏迷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。低血糖昏迷多發(fā)生于糖攝入不足或降糖藥物應用不當時；后兩者多見于Ⅰ型糖尿病、糖尿病未控制或控制不滿意的患者，常于感染時發(fā)病，可出現(xiàn)口干、多飲、多尿等癥狀加重及肢體抽搐、深大呼吸、意識障礙等表現(xiàn)。

4．其他原因引起的中毒，如有機磷殺蟲劑中毒、巴比妥類藥物中毒等。有機磷殺蟲劑中毒診斷的關(guān)鍵點在于確切的毒物接觸史，中毒所造成的臨床表現(xiàn)，全血膽堿酯酶活力降低；巴比妥類藥物中毒時，患者全身肌肉松弛，呼吸淺慢，脈搏微弱，瞳孔縮小，胃內(nèi)或排泄物化學檢測有助于明確診斷。

五、檢查

1．血液COHb測定 用于一氧化碳中毒的診斷和分級。有加堿法和分光鏡檢查法(表6-39)。

表 6-39 血液COHb測定方法與特點

004km.cn 2．腦電圖檢查 可見彌漫性低波幅慢波，腦電圖改變與缺氧性腦病的進展程度一致。3．頭部CT檢查 發(fā)生腦水腫時，可見腦部有病理性密度減低區(qū)。對于鑒別診斷也有幫助。

六、治療

1．終止CO吸入 迅速將患者轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處，休息，吸氧，保暖，保持呼吸道通暢。2．氧療(1)吸氧。

(2)高壓氧艙治療。

3．機械通氣 呼吸停止時，應行氣管內(nèi)插管，吸入100％氧。4．血漿置換術(shù) 適用于危重病人。

5．防治腦水腫 在積極糾正缺氧的同時給予脫水治療。

6．促進腦細胞代謝 常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C和大量維生素C等。7．防治并發(fā)癥和后遺癥 8．預防

(1)加強宣傳，主張居室內(nèi)火爐要安裝煙囪管道，防止管道漏氣。(2)安全生產(chǎn)，認真執(zhí)行安全操作規(guī)程。(3)煤氣發(fā)生爐和管道要經(jīng)常檢修以防漏氣。(4)有CO的車間和場所應保持通風。

(5)加強礦井下空氣中C0濃度的監(jiān)測和報警制度。(6)進入高濃度CO環(huán)境時，要戴好防毒面具?！颈貍淅}】

男性，38歲，農(nóng)民工，昏迷2小時送來急診。

2小時前晨起時鄰居喚之不醒，并發(fā)現(xiàn)其大小便失禁，居室內(nèi)生有爐火。遂送往急救室搶救。既往體健。同室居住者有頭暈、嘔吐癥狀。

查體：T 36．3℃，P 74次／分，R 18次／分，BP 106／62mmHg。神志不清，壓眶有反應，皮膚鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔對稱，約3～4mm?？诖匠蕶烟壹t。心肺檢查無異常。腹平軟，肝脾無腫大。雙下肢無水腫。腦膜刺激癥陰性。

輔助檢查：血常規(guī)正常，肝腎功能正常。頭部CT未見異常。解析：

(一)診斷及診斷依據(jù) 診斷：急性一氧化碳中毒 診斷依據(jù)；

1．青年患者，急性起病。既往體??； 2．有吸入較高濃度一氧化碳的可能性； 3．同室人有類似中毒癥狀； 4．意識障礙，腦膜刺激癥陰性。(二)鑒別診斷

1．腦出血 中老年患者多見，多有誘因(如勞累或情緒激動等)，驟然起病，昏迷和偏癱是其常見的臨床表現(xiàn)。

2．有機磷殺蟲劑中毒 診斷的關(guān)鍵點在于確切的毒物接觸史，中毒所造成的臨床表現(xiàn)，全血膽堿酯酶活力降低。

3．巴比妥類藥物中毒 巴比妥類藥物中毒時，患者全身肌肉松弛，呼吸淺慢，脈搏微弱，瞳孔縮小，胃內(nèi)或排泄物化學檢測有助于明確診斷。

(三)進一步檢查

004km.cn 1．血液COHb測定用 于一氧化碳中毒的診斷和分級。

2．血糖及血電解質(zhì)檢測 用于判斷有無低血糖、糖尿病及其并發(fā)癥。

3．排泄物或嘔吐物的毒物及其代謝物測定 對于判斷有無中毒、毒物的種類和毒性。4．腦電圖檢查 腦電圖改變與缺氧性腦病的進展程度一致。

5．必要時，可復查頭部CT 可判斷有無腦水腫，對與腦血管意外等疾病的鑒別也有幫助。

(四)治療原則

1．將患者移至空氣新鮮的地方休息，注意保暖，保持呼吸道通暢。2．糾正缺氧 吸氧或高壓氧艙治療。

3．防治腦水腫 可酌情考慮應用20％甘露酵靜脈快速滴注或注射呋塞米。4．促進腦細胞代謝 可應用ATP，輔酶A，細胞色素C，大量維生素C等。5．防治并發(fā)癥和后發(fā)癥 加強護理，防止褥瘡，防治感染。

急性有機磷農(nóng)藥中毒

有機磷殺蟲藥（OPI）對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，產(chǎn)生毒蕈堿樣（M樣）、煙堿樣（N樣）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴重患者可因呼吸衰竭而死亡。有機磷殺蟲藥主要經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各臟器，其中以肝內(nèi)濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少。有機磷殺蟲藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

一、臨床表現(xiàn)

1.M樣癥狀中毒后最早出現(xiàn)，主要因副交感神經(jīng)末梢興奮引起平滑肌痙攣、外分泌腺分泌增強所致，表現(xiàn)為：多汗、流涎、口吐白沫；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、二便失禁；流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮??；心率減慢；咳嗽、氣急、支氣管痙攣、氣道分泌物增多、嚴重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡。

2.N樣癥狀在橫紋肌肌肉接頭處乙酰膽堿蓄積出現(xiàn)面、眼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維束顫動，先從小肌群開始，發(fā)展為全身肌肉纖維強直性痙攣，后出現(xiàn)肌力降低和癱瘓，呼吸肌麻痹致呼吸衰竭。心動過速和血壓升高或降低。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、共濟失調(diào)、驚厥或昏迷等。

4.內(nèi)臟功能受損中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循環(huán)衰竭、腦、肺水腫、呼吸衰竭、腎功能衰竭等。

5.中間綜合征5%～10%急性OPI中毒病人恢復后1～4天發(fā)病，表現(xiàn)頸屈肌、腦神經(jīng)支配的肌肉、肢體近側(cè)和呼吸肌癱瘓，通常4～18天緩解，嚴重者呼吸衰竭死亡。

6.遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)生率5%以下，多在急性中毒癥狀消失后2～3周發(fā)病，主要累及運動神經(jīng)纖維，表現(xiàn)為下肢肌肉遲緩性癱瘓和四肢肌肉萎縮等，約在中毒后6～18個月運動功能部分或完全恢復。

來源：金樟教育集團醫(yī)考事業(yè)部

第四篇：2018臨床醫(yī)師實踐技能知識考點(二十六)

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圖4-5 指壓止血法

4．屈曲加墊止血法 當前臂或小腿出血時，可在肘窩或腘窩內(nèi)放置棉紗墊、毛巾或衣服等物品，屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾或布帶作8字形固定。注意有骨折或關(guān)節(jié)脫位者不能使用，同時因此方法令傷員痛苦較大，不宜首選。

5．止血帶止血法 適用于四肢大血管破裂或經(jīng)其他急救止血無效者。包括：①橡皮止血帶止血法：常用氣囊止血帶或長1m左右的橡皮管，先在止血帶部位墊一層布或單衣，再以左手指、示指、中指持止血帶頭端，另一手拉緊止血帶繞肢體纏2～3圈，并將橡皮管末端壓在緊纏的橡皮管下固定；②絞緊止血法：急救時可用布帶、繩索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先墊襯墊，再將帶子在墊上繞肢體一圈打結(jié)，在結(jié)下穿一短棒，旋轉(zhuǎn)此短棒使帶子絞緊，至不流血為止，最后將短棒固定在肢體上，圖4-6。

圖4-6 止血帶止血法

（三）包扎方法：

1.繃帶包扎法 主要用于四肢及手、足部傷口的包扎及敷料、夾板的固定等。（1）環(huán)形包扎法

用于肢體較小或圓柱形部位，如手、足、腕部及額部，亦用于各種包扎起始時?？噹Ь硐蛏?，用右手握住，將繃帶展開約8cm，左拇指將繃帶頭端固定需包扎部位，右手連續(xù)環(huán)形包扎局部，其卷數(shù)按需要而定，用絞布固定繃帶末端。

（2）螺旋形包扎法

用于周徑近似均等的部位，如上臂、手指等。從遠端開始先環(huán)形包扎兩卷，再向近端呈30°角螺旋形纏繞，每卷重疊前一卷2/3，末端膠布固定。在急救缺乏繃帶或暫時固定夾板時每周繃帶不互相掩蓋，稱蛇形包扎法。

（3）螺旋反折包扎法

用于周徑不等部位，如前臂、小腿、大腿等，開始先做二周環(huán)形包扎，再做螺旋包扎，然后以一手拇指按住卷帶上面正中處，另一手將卷帶自該點反折向下，蓋過前周1/3或2/3。每一次反折須整齊排列成一直線，但每次反折不應在傷口與骨隆突處。

（4）“8”字形包扎法

用于肩、肘、腕、踝、等關(guān)節(jié)部位的包扎和固定鎖骨骨折。以肘關(guān)節(jié)為例，先在關(guān)節(jié)中部環(huán)形包扎2卷，繃帶先繞至關(guān)節(jié)上方，再經(jīng)屈側(cè)繞到關(guān)節(jié)下方，過肢體背側(cè)繞至肢體屈側(cè)后再繞到關(guān)節(jié)上方，如此反復，呈“8”字連續(xù)在關(guān)節(jié)上下包扎，每卷與前一卷重疊2/3，最后在關(guān)節(jié)上方環(huán)形包扎2卷，膠布固定

004km.cn（5）人字包扎法 在傷處放上敷料（干凈布塊、手絹等），肘部、膝關(guān)節(jié)做90度彎曲，繃帶放在肘部、膝關(guān)節(jié)、足跟中央，由內(nèi)向外纏繞一圈以固定敷料，往上繞一圈，遮蓋第一圈的上三分之一，重復5次，最后在上臂、大腿、小腿纏繞一圈做固定。

【名師提示】包括：環(huán)形包扎法——主要用于腕部和頸部；8字形包扎法——用于關(guān)節(jié)附近的包扎；螺旋形包扎法——主要用于上肢和大腿；人字形包扎法——多用于前臂和小腿等。

2．三角巾包扎法 依據(jù)傷口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常見的有：(1)頭頂部傷口：采用帽式包扎法，將三角巾底邊折疊約3cm寬，底邊正中放在眉間上部，頂尖拉向枕部，底邊經(jīng)耳上向后在枕部交叉并壓住頂角，再經(jīng)耳上繞到額部拉緊打結(jié)，頂角向上反折至底邊內(nèi)或用別針固定，見圖4-7。

圖4-7 三角巾帽式包扎法

(2)頭頂、面部或枕部傷口：將三角巾頂角打結(jié)放在額前。底邊中點打結(jié)放在枕部，底邊兩角拉緊包住下頜，再繞至枕骨結(jié)節(jié)下方打結(jié)，稱為風帽式包扎法。

(3)顏面部較大范圍的傷口：采用面具式包扎法，將三角巾頂角打結(jié)，放在下頜處，上提底邊罩住頭面，拉緊兩底角至后枕部交叉，再繞至前額部打結(jié)，包扎好后根據(jù)傷情在眼、鼻、口處剪洞。

(4)頭、眼、耳處外傷：采用頭眼包扎法。三角巾底邊打結(jié)放在鼻梁上，兩底角拉向耳后下，枕后交叉后繞至前額打結(jié)，反折頂角向上固定。

(5)一側(cè)眼球受傷：采用單眼包扎法。將三角巾折疊成4指寬的帶形，將帶子的上1／3蓋住傷眼，下2／3從耳下至枕部，再經(jīng)健側(cè)耳上至前額，壓住另一端，最后繞經(jīng)傷耳上，枕部至健側(cè)耳上打結(jié)。

(6)雙眼損傷；采用雙眼包扎法。先將帶子中部壓住一眼，下端從耳后到枕部，經(jīng)對側(cè)耳上至前額，壓住上端，反折上端斜向下壓住另一眼，再繞至耳后、枕部，至對側(cè)耳上打結(jié)。

(7)下頜、耳部、前額或顳部傷口：采用下頜帶式包扎法。將帶巾經(jīng)雙耳或顳部向上，長端繞頂后在顳部與短端交叉，將二端環(huán)繞頭部，在對側(cè)顳部打結(jié)。

(8)肩部傷口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎法：將三角巾折成燕尾式放在傷側(cè)，向后的角稍大于向前的角，兩底角在傷側(cè)腋下打結(jié)，兩燕尾角于頸部交叉，至健側(cè)腋下打結(jié)，見圖4-8。

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圖4-8 肩部三角巾包扎法

(9)前臂懸吊帶：前臂大懸吊帶適用于前臂外傷或骨折，方法：將三角巾平展于胸前，頂角與傷肢肘關(guān)節(jié)平行，屈曲傷肢，提起三角巾下端，兩端在頸后打結(jié)，頂尖向胸前外折，用別針固定。前臂小懸吊帶適用于鎖骨、肱骨骨折、肩關(guān)節(jié)損傷和上臂傷，方法：將三角巾疊成帶狀。中央放在傷側(cè)前臂的下1／3，兩端在頸后打結(jié)，將前臂懸吊于胸前。

(10)胸背部傷口：包括單胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部雙燕尾式包扎法。(11)腹部傷口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。

(12)臀部傷口：單臀包扎法。需兩條三角巾，將一條三角巾蓋住傷臀，頂角朝上，底邊折成兩指寬在大腿根部繞成一周作結(jié)；另一三角巾折成帶狀壓住三角巾頂角，圍繞腰部一周作結(jié)，最后將三角巾頂角折回，用別針固定。

(13)四肢肢體包扎法：將三角巾折疊成適當寬度的帶狀，在傷口部環(huán)繞肢體包扎。(14)手(足)部三角巾包扎法：將手或足放在三角巾上，與底邊垂直，反折三角巾頂角至手或足背，底邊纏繞打結(jié)。

3．四頭帶包扎法 主要用于鼻部、下頜、前額及后頭部的創(chuàng)傷。4．毛巾、被單、衣服包扎 操作方法同前。5．特殊損傷的包扎

(1)開放性顱腦損傷：用干凈的碗扣在傷口上，或者用敷料或其他的干凈布類做成大于傷口的圓環(huán)，放在傷口周圍，然后包扎，以免包扎時骨折片陷入顱內(nèi)，同時保護膨出的腦組織。

(2)開放性氣胸：如胸部外傷伴有氣胸，對較小的傷口采用緊密包扎，阻斷氣體從傷口進出?？上扔煤穹罅匣蛩芰喜几采w，再用紗布墊或毛巾墊加壓包扎。對傷口較大或胸壁缺損較多，可用葫蘆形紗布填塞壓迫。先用一塊雙側(cè)凡士林紗布經(jīng)傷口填塞胸腔內(nèi)，再在其中心部位填塞干紗布，外加敷料，用膠布粘貼加壓固定。

(3)肋骨骨折：胸部外傷伴有多發(fā)肋骨骨折，可用衣物、枕頭等加壓包扎傷側(cè)，以遏制胸壁浮動，必要時可將傷員側(cè)臥在傷側(cè)。單根肋骨骨折可用寬膠布固定：用膠布3～4條，每條寬7～8cm，長度為胸廓周徑的2／3，在患者最大呼氣末時固定，從健側(cè)肩胛下向前至健側(cè)鎖骨中線，上下膠布重疊2～3cm。

(4)開放性骨折并骨端外露：包扎時外露的骨折端不要還納，如自行還納還需特別注明。(5)腹部外傷并內(nèi)臟脫出：脫出的內(nèi)臟不能還納，包扎時屈曲雙腿，放松腹肌，將脫出的內(nèi)臟用大塊無菌紗布蓋好，再用干凈飯碗、木勺等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等做成圓圈狀，以保護內(nèi)臟，再包扎固定。

來源：金樟教育集團醫(yī)考事業(yè)部

第五篇：2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱

2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱

一、職業(yè)素質(zhì)

(一)醫(yī)德醫(yī)風

(二)溝通能力

(三)人文關(guān)懷

二、病史采集

(一)發(fā)熱

(二)皮膚黏膜出血

(三)疼痛

頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰背痛。

(四)咳嗽與咳痰

(五)咯血

(六)呼吸困難

(七)心悸

(八)水腫

(九)惡心與嘔吐

(十)嘔血與便血

(十一)腹瀉與便秘

(十二)黃疸

(十三)消瘦

(十四)無尿、少尿與多尿

(十五)尿頻、尿急與尿痛

(十六)血尿

(十七)抽搐與驚厥

(十八)眩暈

(十九)意識障礙

三、體格檢查

(一)一般檢查

1.全身狀況

生命征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)、發(fā)育(包括身高、體重、頭圍)、體型、營養(yǎng)狀態(tài)、意識狀態(tài)、面容、體位、姿勢、步態(tài)。

2.皮膚

3.淋巴結(jié)

(二)頭頸部

1.眼

外眼檢查(包括眼瞼、鞏膜、結(jié)膜、眼球運動)、瞳孔的大小與形狀、對光反射(直、間接)、集合反射。

2.口

咽部、扁桃體。

3.頸部

甲狀腺、氣管、血管。

(三)胸部

1.胸部視診

(1)胸部的體表標志

包括骨骼標志、垂直線標志、自然陷窩、肺和胸膜的界限。

(2)胸壁、胸廓、胸圍

(3)呼吸運動、呼吸頻率、呼吸節(jié)律

2.胸部觸診

胸廓擴張度、語音震顫、胸膜摩擦感。

3.胸部叩診

叩診方法、肺界叩診、肺下界移動度。

4.胸部聽診

聽診方法、正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。

5.乳房檢查(視診、觸診)

6.心臟視診

心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動、心前區(qū)異常搏動。

7.心臟觸診

心尖搏動及心前區(qū)異常搏動、震顫、心包摩擦感。

8.心臟叩診

心界叩診及左鎖骨中線距前正中線距離的測量。

9.心臟聽診

心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序、聽診內(nèi)容(心率、心律、心音、心音改變、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音)

10.外周血管檢查

(1)脈搏

脈率、脈律。

(2)血管雜音

靜脈雜音、動脈雜音。

(3)周圍血管征

(四)腹部

1.腹部視診

(1)腹部的體表標志及分區(qū)

(2)腹部外形、腹圍

(3)呼吸運動

(4)腹壁靜脈

(5)胃腸型和蠕動波

2.腹部觸診

(1)腹壁緊張度

(2)壓痛及反跳痛

(3)肝脾觸診及測量方法

(4)腹部包塊

(5)液波震顫

(6)振水音

3.腹部叩診

(1)腹部叩診音

(2)肝濁音界

(3)移動性濁音

(4)肋脊角叩擊痛

(5)膀胱叩診 4.腹部聽診(1)腸鳴音(2)血管雜音

(五)脊柱、四肢、肛門 1.脊柱檢查(1)脊柱彎曲度(2)脊柱活動度

(3)脊柱壓痛與叩擊痛 2.四肢、關(guān)節(jié)檢查 3.肛門指診(六)神經(jīng) 1.神經(jīng)反射(1)深反射

跟腱、肱二頭肌、膝反射。(2)淺反射(腹壁反射)2.腦膜刺激征

頸強直、kernig征、Brudzinski征。3.病理反射(Babinski征)

四、基本操作

(一)手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾(二)手術(shù)刷手法(三)穿、脫手術(shù)衣(四)戴無菌手套(五)手術(shù)基本操作

切開、縫合、結(jié)扎、止血。(六)清創(chuàng)術(shù)

(七)開放性傷口的止血包扎(八)膿腫切開術(shù)(九)換藥與拆線(十)吸氧術(shù)(十一)吸痰術(shù)(十二)胃管置入術(shù)

(十三)三腔二囊管止血法(十四)導尿術(shù)

(十五)動、靜脈穿刺術(shù)(十六)胸腔穿刺術(shù)(十七)腹腔穿刺術(shù)(十八)腰椎穿刺術(shù)(十九)骨髓穿刺術(shù)(二十)脊柱損傷的搬運

(二十一)四肢骨折現(xiàn)場急救外固定技術(shù)(二十二)心肺復蘇

(二十三)簡易呼吸器的應用

(二十四)穿、脫隔離衣

五、輔助檢查(一)心電圖 1.正常心電圖 2.竇性心動過速 3.竇性心動過緩 4.房性期前收縮 5.心房顫動

6.陣發(fā)性室上性心動過速 7.室性期前收縮 8.室性心動過速 9.心室顫動

10.房室傳導阻滯

11.左、右束支傳導阻滯 12.左、右心室肥厚 13.急性心肌梗死

(二)X線平片影像診斷 1.正常胸片 2.肺炎

3.浸潤型肺結(jié)核 4.肺癌 5.心臟增大

二尖瓣型、主動脈型和普大型。6.氣胸 7.胸腔積液 8.正常腹平片 9.消化道穿孔 10.腸梗阻

11.泌尿系統(tǒng)陽性結(jié)石 12.長骨骨折 13.肋骨骨折

(三)X線胃腸道造影影像診斷 1.食管靜脈曲張 2.食管癌 3.消化性潰瘍 4.胃癌 5.結(jié)腸癌

(四)CT 影像診斷 1.肺炎 2.肺結(jié)核 3.肺癌 4.肝癌 5.肝血管瘤 6.肝囊腫.急性胰腺炎 8.腹部外傷

肝損傷、脾損傷、’腎損傷。9.顱腦外傷

顱骨骨折、急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫 10.腦出血 11.腦梗死(五)超聲診斷 1.肝硬化 2.急性膽囊炎 3.膽囊結(jié)石 4.腎結(jié)石

(六)實驗室檢查結(jié)果判讀 1.血、尿、糞常規(guī) 2.血沉.骨髓常規(guī)檢查.凝血功能及纖溶活性檢查

PT、APTT、血漿纖維蛋白原、D-二聚體。5.痰液病原學檢查

6.腦脊液常規(guī)及生化檢查 7.胸水常規(guī)及生化檢查 8.腹水常規(guī)及生化檢查 9.肝功能 10.腎功能 11.血清電解質(zhì)

12.血糖及糖化血紅蛋白 13.血脂

14.心肌損傷標志物

CK、CK-MB、肌鈣蛋白。15.血、尿淀粉酶

16.血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力 17.甲狀腺功能

18.乙肝病毒免疫標志物

19.自身抗體(ANA、RF、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗雙鏈DNA抗體)20.血氣分析 21.腫瘤標志物

AFP、CEA、CA19-

9、CA125.19.血、尿hCG檢測

六、病例分析(一)呼吸系統(tǒng)

1.慢性阻塞性肺疾病 2.支氣管哮喘 3.支氣管擴張 4.肺炎

5.肺結(jié)核 6.肺癌 7.呼吸衰竭 8.血胸和氣胸 9.肋骨骨折(二)心血管系統(tǒng) 1.心力衰竭 2.心律失常 3.冠心病 4.高血壓 5.心臟瓣膜病 6.結(jié)核性心包炎(三)消化系統(tǒng) 1.胃食管反流病 2.食管癌 3.胃炎

4.消化性潰瘍 5.消化道穿孔 6.胃癌 7.肝硬化 8.肝癌

9.膽石病、膽道感染 10.急性胰腺炎 11.潰瘍性結(jié)腸炎 12.腸梗阻 13.結(jié)、直腸癌 14.腸結(jié)核

15.結(jié)核性腹膜炎 16.急性闌尾炎

17.肛管、直腸良性病變 18.腹外疝

19.腹部閉合性損傷 肝、脾、腸、腎損傷

(四)泌尿系統(tǒng)(含男性生殖系統(tǒng))1.急性腎小球腎炎 2.慢性腎小球腎炎 3.尿路感染 4.尿路結(jié)石 5.前列腺增生

6.慢性腎臟病(慢性腎衰竭)(五)女性生殖系統(tǒng) 1.異位妊娠 2.急性盆腔炎 3.子宮頸癌

4.子宮肌瘤 5.卵巢癌

6.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂(六)血液系統(tǒng) 1.缺鐵性貧血 2.再生障礙性貧血 3.急性白血病 4.淋巴瘤

5.特發(fā)性血小板減少性紫癜(七)內(nèi)分泌系統(tǒng)

1.甲狀腺功能亢進癥 2.單純性甲狀腺腫 3.糖尿病(八)神經(jīng)系統(tǒng) 1.腦出血 2.腦梗死

3.蛛網(wǎng)膜下腔出血 4.急性硬膜外血腫(九)運動系統(tǒng)

1.四肢長管狀骨骨折 2.大關(guān)節(jié)脫位

(十)風濕免疫性疾病 1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2.類風濕關(guān)節(jié)炎(十一)兒科疾病 1.肺炎 2.腹瀉

3.維生素D缺乏性佝僂病 4.小兒常見發(fā)疹性疾病

麻疹、風疹、幼兒急疹、水痘、手足口病、猩紅熱(十二)傳染病 1.病毒性肝炎 2.細菌性痢疾

3.流行性腦脊髓膜炎 4.艾滋病(十三)其他

1.軟組織急性化膿性感染 2.急性乳腺炎 3.乳腺癌

4.一氧化碳中毒

5.急性有機磷農(nóng)藥中毒