第一篇：2016-2017質(zhì)控活動記錄本

質(zhì)控小組活動及持續(xù)改進(jìn)

記 錄 本

重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)控小組職責(zé)

一、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)控小組組成。組長 11 ；副組長 22 ；成員33 44。

二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與評優(yōu)評先掛鉤。

四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。

科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度

一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。

二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。

三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識。

四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。2014年1月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、部份病歷現(xiàn)病史不清；

2、?？茩z查記錄簡單

3、輔助檢查重要指標(biāo)未在病歷中即時反應(yīng)。改進(jìn)措施：

1、重視現(xiàn)病史書寫的真實(shí)性、條理性；

2、輔助檢查要有結(jié)果分析。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：按病歷書寫要求持續(xù)改進(jìn)，提高下月的書寫質(zhì)量。

2011年2月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動內(nèi)容：科內(nèi)三個優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、顯示中醫(yī)特色治療不夠；

2、中醫(yī)辨證及選方不規(guī)范；

3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；

2、熟悉常用中藥的藥性；

3、學(xué)習(xí)掌握腦病、呼吸方面的常用方劑。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：三個優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況良好。

2011年3月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：手消毒。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、醫(yī)生在查房換藥過程中未全程按手衛(wèi)生消毒原則行手消毒。

2、護(hù)士執(zhí)行得較好。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)手衛(wèi)生消毒認(rèn)識；

2、對七步洗手法進(jìn)行考核，人過關(guān)。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：全體人員通過手衛(wèi)生七步洗手法。

2011年4月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致；

2、部份病歷現(xiàn)病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述；

3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認(rèn)真修改，前后矛盾；

4、中醫(yī)辨證格式化。

改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)辨病辨證水平。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：醫(yī)生認(rèn)識到位，進(jìn)一步提高。

2011年5月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月病歷書寫即時認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)特殊情況。改進(jìn)措施：繼續(xù)提高病歷書寫的質(zhì)量。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：病歷書寫較上月明顯改善。2011年6月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。上月醫(yī)務(wù)科行病歷質(zhì)量大檢查，抽取我科歸檔和在架病歷，通過檢查，存在以下問題： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記；

2、部份日常病程記錄缺少分析；

3、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞未即時修改，前后矛盾；

4、護(hù)理體溫單未寫出院時間。改進(jìn)措施：

1、強(qiáng)化認(rèn)真書寫病歷的重要性；

2、強(qiáng)調(diào)工作的態(tài)度和認(rèn)真性；

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：本月病歷質(zhì)量與上月相同。2011年7月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容：合理用藥檢查 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、抗生素使用未嚴(yán)格按分級管理制度落實(shí)；

2、中成藥不規(guī)范聯(lián)用；

3、中成藥未辯證使用； 改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)抗生素分級管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)；

2、合理使用中成藥制劑。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）： 抗生素分級使用逐步規(guī)范，合理用藥意識進(jìn)一步提高。2011年8月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：醫(yī)保政策學(xué)習(xí)。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、新入病人未及時申報醫(yī)保信息；

2、部分科室存在掛床住院，我科未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。改進(jìn)措施：加強(qiáng)醫(yī)保政策的再學(xué)習(xí)。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：加強(qiáng)學(xué)習(xí)改進(jìn)提高2011年9月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、一份病歷模板復(fù)制后未即時修改；

2、有一份病歷病人出院體溫單未標(biāo)出院時間。改進(jìn)措施：繼續(xù)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

結(jié)果評價（主要對上次病例質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好2011年10月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動內(nèi)容：如何提高中醫(yī)特色治療。根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審要求，我科應(yīng)實(shí)施中醫(yī)藥特色治療舉措18項(xiàng)，要求開展的項(xiàng)目多，任務(wù)堅巨。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、主要是醫(yī)生對實(shí)施中醫(yī)特色治療的認(rèn)識不足；

2、二是醫(yī)生對本科要求的實(shí)施內(nèi)容不完全了解；

3、三是不結(jié)合病人病情認(rèn)真開據(jù)醫(yī)囑。

改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，特別是關(guān)系到科室要求的18項(xiàng)內(nèi)容方面的理論技術(shù)操作學(xué)習(xí)。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠。

2014年11月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、有文字涂改現(xiàn)象；

2、部份病歷現(xiàn)病史描述不清； 3診斷與現(xiàn)病史不含接；

4、重整醫(yī)囑于病程記錄中無反應(yīng)。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)管理搞高認(rèn)識；

2、規(guī)定若病歷中出現(xiàn)三次以上，此病歷重寫。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：本歷書寫較上月有明顯改進(jìn)。2014年12月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：控感知識培訓(xùn) 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、考核發(fā)現(xiàn)部份醫(yī)護(hù)人員對消毒、滅菌的概念不清；

2、部份醫(yī)師對衛(wèi)生手的操作程序不清；

3、部份醫(yī)護(hù)人員對傳染病分級管理不清

4、部份醫(yī)護(hù)人員對抗生素分級管理的內(nèi)容不清。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)控感知識的相關(guān)培訓(xùn)工作；

2、加強(qiáng)抗生素的使用和管理。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：加強(qiáng)控感知識和抗生素的相關(guān)培訓(xùn)工作，杜絕以上情況發(fā)生。

急診科質(zhì)控小組職責(zé)

一、急診科科質(zhì)控小組組成。組長馮登華副主任醫(yī)師；副組長趙珺霞士長；成員劉敏山主治醫(yī)師、謝解英護(hù)士。

二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與評優(yōu)評先掛鉤。

四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。急診科質(zhì)控小組工作制度

一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。

二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。

三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識。

四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

2012年1月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：劉新生 參加人員：邵春云 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、中醫(yī)辨病辨證記錄不充分；

2、病程記錄未體現(xiàn)中醫(yī)“理、法、方、藥”的記錄形式。改進(jìn)措施：

1、強(qiáng)化中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；

2、使病歷書寫規(guī)范常態(tài)化。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：我科只有一位中醫(yī)師，其余臨床醫(yī)師均為西醫(yī)師，中醫(yī)基礎(chǔ)理論薄弱，在提高方面有一個漸進(jìn)的過程。

2012年2月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、護(hù)理記錄單中醫(yī)術(shù)語不規(guī)范；

2、一份護(hù)量記錄單靜脈滴注未寫滴速；

3、部份輔助檢查結(jié)果無分析。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；

2、強(qiáng)強(qiáng)零缺陷管理。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：按零缺陷管理要求施實(shí)施管理。

2012年3月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、護(hù)理一份病歷體濕單漏填BP、出、入量；

2、記理中醫(yī)記錄不完善；

3、部份病例抗生素使用不合理，如非嚴(yán)重感染病人多聯(lián)應(yīng)用抗生素4種；

4、活血化瘀藥聯(lián)合應(yīng)用。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)抗生素管控；

2、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：抗生素管控不力。

2012年4月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、上級醫(yī)師未鑒名；

2、藥名書寫劑量不標(biāo)準(zhǔn)；

3、中藥服法不規(guī)范；

4、護(hù)理體溫單有漏填現(xiàn)象；

5、檢查報告單不在病程記錄中反應(yīng)；

6、鑒別診斷單純提病名。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)管理，提高認(rèn)識；

2、鑒別診斷至少應(yīng)提2個病并有分析；

3、完善病程記錄的書內(nèi)容。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：病歷書寫質(zhì)量較上月有明顯反彈（下降）。

2012年5月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容：病歷處方書寫制度的執(zhí)行情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、部份藥品劑量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”應(yīng)為0.5%甲硝唑100mlivgtt；

2、處方書寫無劑量，發(fā)“氨必仙一盒”

3、部份檢查報告單未在病程記錄中反應(yīng)。

4、護(hù)理有漏畫體溫現(xiàn)象。改進(jìn)措施：

1、熟悉藥品規(guī)格劑量。

2、完善病歷書寫內(nèi)容。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：處方病歷書寫較上月明顯改善。

2012年6月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：未發(fā)現(xiàn)不良問題。改進(jìn)措施：保持提高。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好。

2012年7月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、病記錄中體現(xiàn)上級醫(yī)師查房中的中醫(yī)“理、法、方、藥”記錄不完善；

2、方藥：“加減、加味、減味”書寫概念不清，有的是加味寫成“加減”，有的是加減寫成“加味”。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)提高中醫(yī)病歷書寫水評；

2、加強(qiáng)中醫(yī)方劑學(xué)的學(xué)習(xí)； 3醫(yī)生認(rèn)識到位。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：改進(jìn)措施得以落實(shí)。

2012年8月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容：電子化病歷 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、電子化病歷熟練程度不夠；

2、部份病歷校對工作不認(rèn)真，出現(xiàn)文不對題；

3、病歷書寫模塊化，未按醫(yī)務(wù)科指定執(zhí)行，五花八門；

4、入院時間與病程記錄時間與真實(shí)時間不相符。改進(jìn)措施：

與醫(yī)教科加強(qiáng)溝通，隨時解決電子化病歷中存在的問題。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：病歷書寫進(jìn)入電子化熟練過程中。

2012年9月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容：控感知識培訓(xùn) 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、考核發(fā)現(xiàn)部份外科醫(yī)生對消毒、滅菌的概念不清；

2、部份外科醫(yī)師對衛(wèi)生手的操作程序不清；

3、部份醫(yī)護(hù)人員對傳染病分級管理不清

4、部份醫(yī)護(hù)人員對抗生素分級管理的內(nèi)容不清。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)控感知識的相關(guān)培訓(xùn)工作；

2、加強(qiáng)抗生素的使用和管理。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：加強(qiáng)控感知識和抗生素的相關(guān)培訓(xùn)工作，杜絕以上情況發(fā)生

2012年10月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英

活動內(nèi)容：如何提高中醫(yī)特色治療。根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審要求，我科應(yīng)實(shí)施中醫(yī)藥特色治療舉措18項(xiàng)，要求開展的項(xiàng)目多，任務(wù)堅巨。根據(jù)進(jìn)一個月來檢查的情況分析，如果按此進(jìn)度無法完成，存在下列問題：

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、主要是醫(yī)生對實(shí)施中醫(yī)特色治療的認(rèn)識不足；

2、二是醫(yī)生對本科要求的實(shí)施內(nèi)容不完全了解；

3、三是不結(jié)合病人病情認(rèn)真開據(jù)醫(yī)囑。

改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，特別是關(guān)系到科室要求的18項(xiàng)內(nèi)容方面的理論技術(shù)操作學(xué)習(xí)。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

2012年11月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容：

病歷質(zhì)量；反饋上月實(shí)施中醫(yī)特色治療的進(jìn)展情況。

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠。

改進(jìn)措施：進(jìn)一步加強(qiáng)改進(jìn)提高

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠

2012年12月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容：優(yōu)勢病種的病歷書寫質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、病種證型模板不完全規(guī)范；

2、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)不充分；

3、病程記錄中舌脈書寫混亂，證脈分離；

4、中醫(yī)治療舉措特色不夠。

改進(jìn)措施：按等級醫(yī)院要求加強(qiáng)整改。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：一般病人病歷書寫質(zhì)量良好，目前重點(diǎn)是加強(qiáng)優(yōu)勢病種的書寫質(zhì)量，使其

急診科質(zhì)控小組職責(zé)

一、急診科科質(zhì)控小組組成。組長馮登華副主任醫(yī)師；副組長趙珺霞士長；成員劉敏山主治醫(yī)師、謝解英護(hù)士。

二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與評優(yōu)評先掛鉤。

四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。

科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度

一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。

二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。

三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識。

四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

2013年1月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容：優(yōu)勢病種病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

中醫(yī)治療舉措特色仍然不夠。

改進(jìn)措施：

優(yōu)勢病種病歷辨證模板已全面進(jìn)行了修改整理，做到記錄準(zhǔn)確而規(guī)范，中醫(yī)治療舉措特色督促加強(qiáng)。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

優(yōu)勢病種病歷辨證模板已全面進(jìn)行了修改整理，做到記錄準(zhǔn)確而規(guī)范，中醫(yī)治療舉措特色督促加強(qiáng)。

2013年2月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英

活動內(nèi)容：醫(yī)院二次“等級醫(yī)院”督查存在問題反饋。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、中醫(yī)處方完成量及比例仍不符合要求；

2、個別科室中醫(yī)治療與參與治療率不夠；

3、各科中醫(yī)綜合治療室建設(shè)還不完備；

4、優(yōu)勢病種制定后個別個室還不完全掌握；

5、中醫(yī)文化建設(shè)要求記憶背誦的內(nèi)容不能完全速答；

6、部份支撐材料還不完善。

改進(jìn)措施：參照科室存在的問題，按等級醫(yī)院要求持續(xù)整改。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：迅速查找問題即時有效持續(xù)整改

2013年3月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容：電子化病歷 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、病歷書寫核對工作仍然存在問題；

2、現(xiàn)病史書寫簡單，部份病歷缺少重要的陰性及陽性體征描述；

3、日常病程記錄不完善，有的缺少輔助助項(xiàng)目。改進(jìn)措施：

1、進(jìn)一步熟悉電子化病歷書寫規(guī)范；

2、粘粘復(fù)制的內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真修改。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：經(jīng)多次強(qiáng)電子病歷書定工作后較上月有明顯改善。2013年4月質(zhì)控小組活動記錄

主持者： 參加人員：

活動內(nèi)容：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、住院病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記；

2、上級醫(yī)師未鑒名；

3、日常病程記錄缺少分析；

4、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞和文字未即時修正，前后矛盾；護(hù)理記錄單描核定不準(zhǔn)確，缺泛中醫(yī)術(shù)語。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)護(hù)理中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；

2、醫(yī)療方面繼續(xù)加強(qiáng)書寫質(zhì)量的提高。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：本月醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量無明顯改善。2013年5月質(zhì)控小組活動記錄

主持者： 參加人員： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、使用復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的文字未即時修改；

2、住院病案一般項(xiàng)目錯填、漏填；

3、護(hù)理方面無特殊。改進(jìn)措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：病歷書寫質(zhì)量明顯提高。

2013年6月質(zhì)控小組活動記錄

主持者： 參加人員： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 日常病程記錄不詳細(xì)，缺少病情與病因分析，輔助檢查未即時反映，顯示治療無確切依據(jù)，未真實(shí)反映患者的病情與治療經(jīng)過。

改進(jìn)措施：加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)改進(jìn)。

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：措施有力，質(zhì)量顯著改善。

2013年7月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

2013年8月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

2013年9月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

2013年10月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

2013年11月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

2013年12月質(zhì)控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內(nèi)容： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

第二篇：醫(yī)療質(zhì)控記錄本

XXXX醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)控記錄冊

科 室 ______________

年 度

科室質(zhì)控小組職責(zé)

1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；

2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；

3、在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；

4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。

科室質(zhì)控小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄；

3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識；

4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請 單、護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

一 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

二 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

三 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

四 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

五 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

六 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

七 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

八 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

九 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

十 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

十一 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

十二 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

備 用 欄

第三篇：臨床科室質(zhì)控記錄本

功能科質(zhì)量控制活動記錄手冊

科室質(zhì)控小組職責(zé)

1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師或技師等相關(guān)人員3-4人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；

2、在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)操作質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療安全等；

3、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、不良事件情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣；

4、每月對科室工作質(zhì)量及業(yè)務(wù)質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控總結(jié)，完成質(zhì)控小組活動記錄。

科室質(zhì)控小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)督管理、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄；

3、對科室操作活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的示范操作、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)操作常規(guī)、書寫規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識；

4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查(登記本、報告單等），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

月份質(zhì)控小組活動記錄

活動日期：

主持者： 參加人員：

記錄者： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及問題發(fā)生的原因： 業(yè)務(wù)質(zhì)控組：

報告質(zhì)控組：

危急值質(zhì)控組：

改進(jìn)目標(biāo)何措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：

第四篇：外科2017科室質(zhì)控管理記錄本

喀喇沁旗醫(yī)院 科室質(zhì)量與安全管理小組 工作記錄本 科室：__ _______ ：

科室質(zhì)量與安全管理小組

一、人員組成： 各科室質(zhì)量與安全管理要求全員參與，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)任組長，副主任、護(hù)士長任副組長。姓 名 職稱/職務(wù) 組 長 副組長 病歷質(zhì)控員 藥事管理質(zhì)控員 輸血管理質(zhì)控員 醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員 不良事件質(zhì)控員 危急值管理質(zhì)控員 疑難病例討論質(zhì)控員 隨訪質(zhì)控員 法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員 設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員

住院超30天質(zhì)控員 臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員 手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測質(zhì)控員（手術(shù) 科室）醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師 醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士 護(hù)理質(zhì)控員 1

二、職責(zé)

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1、在醫(yī)院各級質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量實(shí)時監(jiān)測。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組工作計劃、年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。

3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找醫(yī)療活動中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范，醫(yī)院規(guī)章制度，各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4、根據(jù)醫(yī)院要求的質(zhì)量管理指標(biāo)，收集整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。

5、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

6、貫徹落實(shí)國家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。2

7、每月定期由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理例會，匯總各項(xiàng)質(zhì)控員工作，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（PDCA循環(huán)）進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，分析探討科室質(zhì)量管理狀況，存在問題，提出改進(jìn)措施。有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

8、積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。

（二）科室質(zhì)量與安全管理小組組長工作職責(zé)

1、科主任是科室質(zhì)控小組組長，是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計劃，并組織實(shí)施。

2、定期組織自查，及時發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)自查結(jié)果進(jìn)行整改，按照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定，做好月、季、科室質(zhì)量控制分析及總結(jié)。

3、負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受院、科兩級質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與考核，并做好記錄。

（三）質(zhì)控員職責(zé)

1、病歷質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價工作，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，每個月對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì) 量缺陷分析總結(jié)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

2、輸血管理質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室輸血管理工作，定期開展對本科室醫(yī)護(hù)人員的輸血知識教育和培訓(xùn)，對輸血質(zhì)量全面監(jiān)控，督促科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，每月對科室用血情況進(jìn)行統(tǒng) 3

計、分析、評價、并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

3、住院超過30天監(jiān)管質(zhì)控員：協(xié)作組長定期分析影響科室平均住院日的因素，對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，分析原因，每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

4、手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測質(zhì)控員（手術(shù)科室）：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的落實(shí)，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全的因素和手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢；負(fù)責(zé)“非計劃再手術(shù)”和“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)，協(xié)助科主任評估本科室手術(shù)治療能力與水平，每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

5、臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員：協(xié)助組長定期對進(jìn)入臨床路徑的患者進(jìn)行評價住院日、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析，統(tǒng)計本科室臨床路徑變異率和退出率，進(jìn)行原因分析，每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

6、醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師：工作職責(zé)和工作流程參見感控科要求。

7、醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士：工作職責(zé)和工作流程參見感控科要求。

8、護(hù)理質(zhì)控員：工作職責(zé)和工作流程參見護(hù)理部要求。

9、藥事管理質(zhì)控員：協(xié)助組長每個月對醫(yī)囑及處方質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價，力爭做到醫(yī)囑、處方合格率達(dá)95%以上；協(xié)助組長對抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時分析、反饋、改進(jìn)，以控制抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度；組織科室人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī) 4

章制度、合理用藥知識培訓(xùn)及考核。將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

10、醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員：負(fù)責(zé)科室各醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計與分析（如：門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率等）并協(xié)助組長做好整改落實(shí)。定期統(tǒng)計科室質(zhì)量與安全目標(biāo)，分析變化趨勢和影響住院診療的因素，評估本科室醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，每月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

11、不良事件質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)不良事件上報與分析，并協(xié)助組長做好整改落實(shí)，避免此類不良事件再次發(fā)生，每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良事件報告制度的教育與培訓(xùn)，負(fù)責(zé)協(xié)助職能部門對不良事件監(jiān)管、調(diào)查工作。

12、危急值管理質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室危急值登記、處理的監(jiān)管，每個月分析、匯總，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危急值制度，工作流程和危急值項(xiàng)目的培訓(xùn)。

13、設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員：在組長的帶領(lǐng)下，認(rèn)真做好本科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理及考核工作，具體負(fù)責(zé)本科室設(shè)備驗(yàn)收、使用、培訓(xùn)等工作，并做好記錄；積極協(xié)助設(shè)備科做好設(shè)備維修工作，設(shè)備有問題時，及時聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決，負(fù)責(zé)設(shè)備的日常保養(yǎng)與維護(hù)并做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。每日巡檢設(shè)備，包括設(shè)備狀態(tài)及機(jī) 5

房環(huán)境（保證機(jī)房溫濕度及電源狀態(tài)在正常范圍內(nèi)），尤其對本科室特種設(shè)備和危險物品管理，做好定期巡查記錄，以保證設(shè)備處于正常待用狀態(tài)。積極配合設(shè)備科，建立本科室設(shè)備臺帳，并將設(shè)備操作手冊隨設(shè)備存放。定期對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消防及安全知識的教育和培訓(xùn)，對科室消防、安全工作質(zhì)量全程監(jiān)控，管理好本科室范圍內(nèi)消防安全設(shè)施，掌握本科室消防安全管理應(yīng)急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災(zāi)應(yīng)急疏散演練。

14、疑難病例討論質(zhì)控員：協(xié)助組長定期開展重點(diǎn)疑難病例討論活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進(jìn)行匯報。

15、法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員：協(xié)助本科室主任做三基三嚴(yán)、規(guī)章制度、法律法規(guī)及專業(yè)培訓(xùn)等培訓(xùn)工作，制定培訓(xùn)計劃并組織實(shí)施，評價學(xué)習(xí)效果，在科室質(zhì)控例會上進(jìn)行匯報，提出改進(jìn)措施，監(jiān)督改進(jìn)措施落實(shí)。

16、隨訪質(zhì)控員：協(xié)助組長定期開展與隨訪活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進(jìn)行匯報。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組會議 1．由組長或副組長主持，每月定期至少召開1次；時間為每月的10號之前進(jìn)行，總結(jié)和分析上月開展工作，特殊情況可臨時通知召開。每次召開會議提前通知質(zhì)控科簽字核實(shí)，質(zhì)控科每季度至少參加一次會議。6

2．會議主要討論和決議以下內(nèi)容：（1）評價上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由質(zhì)控員通報科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死亡例數(shù)、非計劃再手術(shù)例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、排名前10位的病種、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件；（3）由各質(zhì)控員通報小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；如臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)癥、合理用藥情況、患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理、病歷質(zhì)控情況、護(hù)理質(zhì)量、輸血質(zhì)量管理、疑難病例討論、科室重點(diǎn)出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院超過30天患者管理、科室設(shè)備及消防安全管理、各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況、核心制度落實(shí)情況等；（4）對科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實(shí)可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等；（5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃；（6）擬定次月工作計劃。3．會議實(shí)行簽到制，各成員須準(zhǔn)時參會，親筆簽名。因故不能參會的人員，應(yīng)提前報告，經(jīng)會議主持人批準(zhǔn)，方可請假。4．由組長指定專人負(fù)責(zé)會議記錄，由各質(zhì)控員認(rèn)真組織實(shí)施和 7

落實(shí)會議確定的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。8

科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄填寫要求

1、科室成立以科室主任為組長的質(zhì)量 控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫。字跡清晰，及時記錄。

3、每科室要制訂質(zhì)量控制計劃。

4、本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

5、各相關(guān)職能科室下發(fā)的質(zhì)量檢查結(jié)果及整改意見。

6、每月10號前對科室上月質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，并做好記錄，根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科室主任審閱后簽字并負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。

7、質(zhì)控組長每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年底對本科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。9 科室質(zhì)量與安全管理督查重點(diǎn)內(nèi)容 一、各科室根據(jù)本科室專業(yè)特點(diǎn)需要督查的重點(diǎn)內(nèi)容 二、科室必查內(nèi)容，與本科室不相關(guān)的內(nèi)容除外

（一）醫(yī)療、護(hù)理組 1.臨床疾病診療常規(guī)執(zhí)行及病例書寫質(zhì)量與書寫時限督查：（每月必查項(xiàng)目），至少隨機(jī)抽查每位醫(yī)師一份病歷，住院時間超過30天病例，非計劃再入院、再手術(shù)病例，危重患者病例及特殊手術(shù)為必須查病例，督查臨床診療常規(guī)執(zhí)行情 況，重點(diǎn)督查以下重點(diǎn)內(nèi)容。（1）診斷（2）病程記錄書寫內(nèi)容作為重點(diǎn)內(nèi)容督查（3）三級醫(yī)師查房（4）病情評估管理（5）醫(yī)患溝通及知情同意（6）醫(yī)囑質(zhì)量及合理用藥（7）圍手術(shù)期管理（8）手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估 2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查）3.住院超過30天病例，分析是否有過度醫(yī)療或流程不合理現(xiàn)象（每月必查）4.合理應(yīng)用抗生素督查：（每月必查）各科室分別按“非手術(shù)病例抗菌藥物應(yīng)用合理性評價表”及“手術(shù)病歷抗菌藥物應(yīng)用合理性評價表”，每月抽查5份抗菌藥物的病例，按表格要求內(nèi)容進(jìn)行評定，10

對評定后存在的問題進(jìn)行分析整改后記錄于自查本，同時評價表留存。5.合理輸血督查：（涉及輸血的科室為每月必查內(nèi)容）主要對輸血適應(yīng)癥，輸血前評估及評價效果，輸血不良反映，是否成分輸血及病程記錄中記錄情況等內(nèi)容進(jìn)行督查。6.核心制度落實(shí)（每月必查項(xiàng)目）（如：核心制度知曉情況，三級醫(yī)師查房制度落實(shí)，疑難病例討論，死亡病例討論，會診制度落實(shí)，交接班制度，醫(yī)囑查對制度，危重病人搶救制度，落實(shí)等，另外護(hù)理人員還應(yīng)知曉危急值報告制度，不良事件報告制度，除從病歷中，各科室記錄本中體現(xiàn)，重點(diǎn)檢查日常工作，如三級醫(yī)師查房落實(shí)頻次及質(zhì)量）7.出院病人隨訪制度落實(shí)情況（至少每季度督查一次）8.臨床路徑與單病種管理（實(shí)施臨床路徑及單病種的科室）（每月必查）9.科室醫(yī)療指標(biāo)分析（每月必查）10.非計劃再手術(shù)管理（每月必查）11.患者安全目標(biāo)管理：如醫(yī)患溝通，患者身份識別，手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估，壓瘡，跌倒/墜床，給藥錯誤，管道滑脫，意外傷，手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理（毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊藥品管理），危急值制度等。（第12內(nèi)容中在第1至10部分每月必查項(xiàng)目中未涉及的內(nèi)容可每季度督查一次）

（二）院內(nèi)感染組：科室每月進(jìn)行自查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：院感相 11

關(guān)知識及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，醫(yī)院感染病例的檢測，傳染病和腫瘤的管理，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防予控制，多重耐藥菌的防控，職業(yè)防控情況，手衛(wèi)生的依從性，病區(qū)環(huán)節(jié)和消毒隔離的管理，醫(yī)療廢物的管理等。

（三）其他：如科室培訓(xùn)，教學(xué)科研，三基三嚴(yán)等學(xué)習(xí)筆記，服務(wù)流程，應(yīng)急管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等落實(shí)情況。

（四）設(shè)備與消防安全管理：如科室設(shè)備巡檢、維護(hù)與保養(yǎng)；科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理培訓(xùn)及考核，每年至少組織一次本科室設(shè)備、停電停水、網(wǎng)絡(luò)癱瘓、消防火災(zāi)應(yīng)急疏散等演練。12

2017年科室質(zhì)量與安全管理工作計劃 13

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 1月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報告 率 14

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）： 15

1月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 16

二、組長總結(jié)： 17

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。18 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 2月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報告 率 19

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）： 20

2月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 21

二、組長總結(jié)： 22

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。23

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 3月份醫(yī)療工

作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報告 率 24

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）： 25

3月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 26

二、組長總結(jié)： 27

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。28 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 4月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報告 率 29

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）： 30

4月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 31

二、組長總結(jié)： 32

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。33

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 5月份醫(yī)療工

作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報告 率 34

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）： 35

5月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 36

二、組長總結(jié)： 37

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。38 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 6月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報告 率 39

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）： 40

6月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 41

二、組長總結(jié)： 42

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。43

上半年工作總結(jié)： 44

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 7月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報告 率 45

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）： 46

7月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 47

二、組長總結(jié)： 48

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季 度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。49

第五篇：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動記錄本

《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動記錄本》檢查存在的問題

一、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動記錄內(nèi)容包括有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的文件、法規(guī)；當(dāng)月內(nèi)出現(xiàn)的好人好事、收到的表揚(yáng)意見、表揚(yáng)信件、錦旗、拒收紅包人數(shù)及金額、拒收禮品人數(shù)及折合金額、拒吃請；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動中存在的問題包括病人投訴、醫(yī)療糾紛、違規(guī)違紀(jì)、意見反饋答復(fù)等內(nèi)容。

存在問題：①本次檢查中，大部分科室能夠按照醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動內(nèi)容進(jìn)行記錄，但有一部分科室把奧運(yùn)會召開、政治理論學(xué)習(xí)等與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)無關(guān)的內(nèi)容記錄到《記錄本》上，與要求不符。②記錄內(nèi)容缺項(xiàng)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)年計劃無時間記錄或時間記錄混亂，而且存在錯字；《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)月考核、季評估結(jié)果》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)逐月情況匯總表》填寫不完整；記錄內(nèi)容不詳細(xì)，只記錄條條框框，沒有具體內(nèi)容記錄。③字跡潦草，記錄不認(rèn)真。

二、每月醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動后要有科室負(fù)責(zé)人對當(dāng)月醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的講評，講評內(nèi)容包括當(dāng)月醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動中存在的問題包括病人投訴、醫(yī)療糾紛、違規(guī)違紀(jì)、意見反饋答復(fù)等內(nèi)容。

存在問題：檢查中發(fā)現(xiàn)多數(shù)科室有學(xué)習(xí)內(nèi)容但沒有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動講評；部分科室當(dāng)月醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動講評內(nèi)容沒有與職業(yè)道德檔案、強(qiáng)化教育記錄本、意見本內(nèi)容一致，有投訴事件的當(dāng)事人當(dāng)月醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核仍為優(yōu)，科室講評也沒有提到投訴及處理。兩張皮。

三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)月考核、季評估沒有區(qū)分考核，科室人員全優(yōu)？ 四、五、六、七、八、九月份我們檢查過科室《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動記錄本》，但是多數(shù)科室對我們提出的問題沒有整改，《記錄本》上的批注仍在，折頁的部分還折頁，證明發(fā)下去就沒有看。只有少數(shù)科室有整改，記錄有補(bǔ)充。

五、骨科、中醫(yī)科在此次檢查中沒有上交《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動記錄本》。

《職業(yè)道德

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案》檢查存在的問題

一、《職業(yè)道德

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案》要求建檔率為100%，大部分科室都沒有達(dá)到，請各科室到人力資源室對照科室人員名單，補(bǔ)充完善人員檔案（二部人員的檔案按照總醫(yī)院科室建制統(tǒng)一管理）；有些人員已從原科室調(diào)動到現(xiàn)所在科室，但是檔案還留在原科室，請盡快歸位。

二、檔案中，①《考核評價表》沒有填寫完整，有的部分檔案只填寫到2008年，2009年的季度考核評價沒有填；有的檔案群眾評價空著，沒有填。②考核評價沒有與當(dāng)月的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核、強(qiáng)化教育一致，在考評中沒有體現(xiàn)，也沒有事由說明。

三、《醫(yī)德自傳》中，①時間不填或者沒有具體到日，有部分檔案超前填寫，已經(jīng)寫到2009年11月、12月（急診科孫國峰醫(yī)德自傳2009年12月29日）?、谔顚憽蹲詡鳌窌r間沒有連續(xù)性，有的缺《醫(yī)德自傳》。比如，放射科陳麗娟的《醫(yī)德自傳》從2004年—2006年—2007年—2009年3月份。而且2009年3月份也不是我們規(guī)定的填寫《自傳》的時間。我們填寫《自傳》的時間是每年的年底12月份。③2008年以前的醫(yī)德考試成績未填。④《醫(yī)德自傳》填寫項(xiàng)目不認(rèn)真，如：急診科王強(qiáng)，參加工作時間為2994年（可能嗎？！）

四、骨科、麻醉科、中醫(yī)科、核醫(yī)學(xué)科、中心實(shí)驗(yàn)室、門診部、皮膚科、內(nèi)窺鏡室、二部門診組、麻醉科二部組等科室在此次檢查中沒有上交《職業(yè)道德

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案》。

《強(qiáng)化教育記錄本》檢查存在的問題

一、《強(qiáng)化教育記錄本》按照總醫(yī)院科室建制統(tǒng)一設(shè)置。

二、《強(qiáng)化教育記錄本》主要記錄內(nèi)容包括①違反省市關(guān)于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)規(guī)定的行為；②違反醫(yī)院關(guān)于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)規(guī)定的行為；③病人投訴有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的問題，經(jīng)查屬實(shí)的；④醫(yī)院要求進(jìn)行強(qiáng)化教育的。

存在問題：部分科室記錄內(nèi)容與上述內(nèi)容不符合，處方書寫不規(guī)范、護(hù)理工作違反操作流程、病歷書寫等問題均列入強(qiáng)化教育內(nèi)容。

三、強(qiáng)化教育談話記錄要求有談話情況和處理結(jié)果記錄，有部分科室沒有記錄完整。

四、凡是《強(qiáng)化教育記錄本》上記錄的內(nèi)容都應(yīng)在當(dāng)月的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動中有體現(xiàn)，并在《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動記錄本》有講評記錄，當(dāng)月的考核和《職業(yè)道德檔案》中的季度考核評價中均應(yīng)有結(jié)果。

過程：意見本患者提出意見或患者在就醫(yī)過程中提出意見或投訴→科室進(jìn)行強(qiáng)化教育，提出處理意見和做出處理結(jié)果→當(dāng)月科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動中進(jìn)行講評，考核評價均有記錄→職業(yè)道德檔案季度考核評價有記錄。

存在問題：沒有一致性，《強(qiáng)化教育記錄本》上記錄的內(nèi)容在《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動記錄本》和《職業(yè)道德檔案》中沒有記錄，沒有聯(lián)系，當(dāng)月出現(xiàn)問題的人員考核結(jié)果仍為優(yōu)秀。

五、血液風(fēng)濕科、心胸外科、泌尿外科封皮沒有更換；感染病科、神經(jīng)外科、普外科、乳腺外科、骨科、麻醉科、ICU、中醫(yī)科、針灸科、機(jī)能科、營養(yǎng)科、磁共振室、病理科、門診部、CT室、婦科、內(nèi)窺鏡室等科室在此次檢查中沒有上交《強(qiáng)化教育記錄本》。

《意見本》檢查存在的問題

一、《意見本》要求對患者意見要及時反饋，皮膚科患者2008年提出的意見，科室在2009年才有反饋；反饋要有具體時間，填寫要認(rèn)真、清楚。有部分科室沒有填寫反饋時間；反饋問題要有簽字，有科室反饋問題后沒有科室負(fù)責(zé)人的簽字。

二、心胸外科、二部內(nèi)二護(hù)理組、普外科二部組、感染科封皮未更換；皮膚科二部組、核醫(yī)學(xué)科、麻醉科、中醫(yī)科、針灸科在檢查中沒有上交《意見本》。