第一篇：電子檔案錄入規(guī)范小結(jié)

電子檔案錄入規(guī)范小結(jié)

順序：新建家庭檔案－戶主個(gè)人基本信息－戶主健康體檢表－新增家庭成員－新增家庭成員的健康體檢表（有慢性病或老年人嬰幼兒等再建相應(yīng)的隨訪記錄表）。點(diǎn)保存。

一，新建家庭檔案，1，編號(hào)問(wèn)題，一定要注意。村3位，組2位，戶2位，個(gè)人1位。例如，永紅村12組第三戶第一個(gè)人。編號(hào)為21012031。戶籍地址:上栗。具體地址：盡量詳細(xì)。（建檔人，錄入健康檔案上建檔鄉(xiāng)村醫(yī)生的名字，和電話號(hào)碼，保存，以后只需下拉菜單就找到了）。建檔時(shí)間：為紙質(zhì)檔案建檔時(shí)間。建完后保存。

二，建健康體檢表，鼠標(biāo)雙擊左邊菜單個(gè)人名字。打開(kāi)有“居民健康檔案”的菜單后。點(diǎn)擊右下角，新建檔案，選擇健康體檢表（選定了為顯示為綠色）填寫建檔日期為紙質(zhì)檔案上的日期。建成后顯示是否再建檔（如沒(méi)有慢性病或其它新建檔案中的選項(xiàng)病癥）點(diǎn)否。關(guān)閉后。雙擊右菜單健康體檢表的日期。打開(kāi)后完善健康體檢表后保存。雙擊個(gè)人基本信息表，按提示完善其中信息數(shù)據(jù)。三，新增家庭成員：第一種方式：鼠標(biāo)雙擊標(biāo)有“家：戶主”，點(diǎn)右邊菜單。第二種：鼠標(biāo)雙擊有“家：戶主”打開(kāi)后，單點(diǎn)鼠標(biāo)右鍵，點(diǎn)菜單中選項(xiàng)。（注：這也是修改和刪除家庭成員信息的方式）。特別注意，新建家庭和新增家庭成員一定要區(qū)分開(kāi)來(lái)。切莫輸錯(cuò)，將這個(gè)家庭的人輸入那個(gè)家庭。建完后同上第二條完善個(gè)人基本信息，建健康體檢表。

四，慢性病患者及符合“新建檔案”表中選項(xiàng)的人群。除完善個(gè)人基本信息。健康體檢表，需在新建檔案中建立相應(yīng)表。糖尿病，高血壓，精神病建檔隨訪表需建四張表。時(shí)間為：2011.3.1，2011.6.1，2011.9.1，2011.12.1.（隨訪時(shí)間向后推三個(gè)月，例如2011.3.1表的隨訪時(shí)間為2011.6.1）按相應(yīng)數(shù)據(jù)如實(shí)填寫，保存。（注）標(biāo)為高血壓，糖尿病，精神病等慢性病患者在個(gè)人基本信息表的既往史，疾病選項(xiàng)中標(biāo)明，時(shí)間能確定的具實(shí)填寫，不能的填為建檔時(shí)間。

五，輸完一本后。將家庭編號(hào)寫于紙質(zhì)健康檔案封面相對(duì)應(yīng)處。個(gè)人編號(hào)只需填寫后八位于紙質(zhì)健康檔案內(nèi)。

六，各種體檢表信息數(shù)據(jù)按紙質(zhì)檔案上如實(shí)填寫。

第二篇：電子檔案錄入教程

電子檔案錄入

教程

一、首先進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)置。如圖所示：’新增人員”—在“姓名”輸入名字—在“所在部門”輸入村名—勾上“是否建檔人”和“責(zé)任醫(yī)師”—點(diǎn)擊“保存人員”即可。

二、點(diǎn)擊“快捷建檔”、“檔案管理”，即可開(kāi)始錄入檔案。如圖，檔案號(hào)必須正確，戶籍地址就是派出所登記的地址，現(xiàn)住址可以是臨時(shí)住址。鄉(xiāng)鎮(zhèn)不可改變。

今年只是錄入我鎮(zhèn)的“重點(diǎn)人群”，如：高血壓、糖尿病、精神病、兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人。

注意：建檔時(shí)間

一定要早于體檢時(shí)間，否則錄入會(huì)失敗。如建檔時(shí)間是2012年3月10日，則體檢時(shí)間只能是在2012年3月11日以后。

注意： 在個(gè)人信息中，在既往史要勾上“高血壓”、“糖尿病”、“精神病”等，尤其是精神病必須勾上，才能進(jìn)入“重性精神病管理”中。血型中多數(shù)人（45%）填寫B(tài)型，A型占25%、AB型占10%、O型占20%。

三、進(jìn)入體檢表填寫：

注意：

1、高血壓患者中80%的人，都是有癥狀的，才能符合邏輯推理。

2、在填寫血壓值時(shí)，只要輸入的值，大于140/90mmhg就直接進(jìn)入高血壓管理中了。我們這次就是只錄入高血壓、糖尿病、精神病、兒童、孕婦、產(chǎn)婦、65歲以上的老年人。

3、糖尿病人的錄入，只需要在輔查中，將空腹血糖填入即可。記住這里血糖值必須是大于7.20以上，才能進(jìn)入糖尿病的管理名單中。

4、高血壓患者、糖尿病患者，必須有輔查：血糖、血脂、肝功能、血常規(guī)、腎功能記錄。

5、健康評(píng)價(jià)：高血壓患者、糖尿病患者中80%必須是異常的?？梢蕴顚懭纾焊哐獕?、糖尿病、精神病、冠心病、肺心病等。

6、健康指導(dǎo)：必須勾上：

（1）、定期隨訪；（1）、納入慢性病患者管理；（3）、危險(xiǎn)因素控制：必須勾上1、2、3、4、5.最后點(diǎn)擊保存。

四、進(jìn)入各個(gè)系統(tǒng)中完成任務(wù)

1、高血壓病人管理：點(diǎn)擊“高血壓病人管理”后即進(jìn)入，點(diǎn)擊“未管理患者”，將所有人點(diǎn)擊在“加入管理”中，就變成了“已管理患者”了，即可進(jìn)行隨訪登記了。點(diǎn)擊下方“隨訪記錄”—再點(diǎn)擊“新增隨訪記錄”—填寫隨訪記錄表、提醒計(jì)劃—新增提醒計(jì)劃

2、糖尿病病人管理：方法和高血壓相同。就是“未管理患者”加入“加入患者管理”，才能進(jìn)行隨訪。

3、精神病病人管理：則點(diǎn)擊“編輯個(gè)人信息補(bǔ)充表”和“隨訪記錄表”、“提醒計(jì)劃”

4、老年人管理

則是點(diǎn)擊“體檢記錄”—“新增隨訪記錄”；“老年人自理能力評(píng)估表”--“增加評(píng)分”；提醒計(jì)劃管理—增加提醒計(jì)劃

5、孕產(chǎn)婦管理

找到患者名字---點(diǎn)擊“第一次產(chǎn)前檢查”、“第2-5次產(chǎn)前檢查”、“產(chǎn)后訪視”、“第42天產(chǎn)后訪視”、點(diǎn)擊“增加”即可。

其他填寫都是一樣的。

6、兒童管理：填寫一樣，選擇全部，逐項(xiàng)點(diǎn)擊“增加”即可。

五、直接進(jìn)入健康教育，點(diǎn)擊“新增”，如圖：

最后都要點(diǎn)擊“保存”。

每一個(gè)項(xiàng)目錄入后，都要點(diǎn)擊保存。否則就白勞動(dòng)了。

第三篇：電子檔案錄入人員名單

電子檔案錄入人員名單

王志國(guó)——增產(chǎn)村電子檔案錄入 王鳳霞——眾志村電子檔案錄入 王東明——先進(jìn)村電子檔案錄入 隋丹芳——前香村電子檔案錄入 孫立軍——中香村電子檔案錄入 田洪梅——后香村電子檔案錄入 吳純玲——東道村電子檔案錄入 王淑梅——樂(lè)群村電子檔案錄入 胡鶴飛——永長(zhǎng)村電子檔案錄入 肖艷宏——朝陽(yáng)村電子檔案錄入 楊金華——尚志村電子檔案錄入 李曉東——路崗村電子檔案錄入 劉仁昌——安昌街電子檔案錄入

第四篇：錄入規(guī)范

河南省藥品不良反應(yīng)報(bào)告表

錄入規(guī)范

1、一般不良反應(yīng)應(yīng)在當(dāng)月上報(bào)，新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)應(yīng)在15日內(nèi)上報(bào)，并附一份病例摘要。

2、每份不良不應(yīng)報(bào)告表應(yīng)附上懷疑藥品的說(shuō)明書。

*

3、不良反應(yīng)名稱填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，新的不良反應(yīng)名稱應(yīng)在備注里予以注明“×××為該藥新的不良反應(yīng)”字樣。

4、不良反應(yīng)過(guò)程描述及處理情況應(yīng)詳細(xì)規(guī)范填寫，應(yīng)包含并用藥品使用情況。

5、藥品信息項(xiàng)下的懷疑和并用藥品的藥品通用名稱、藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱、藥品生產(chǎn)批號(hào)應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。生產(chǎn)批號(hào)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，必要時(shí)進(jìn)行核實(shí)。藥品信息項(xiàng)不能缺少并用藥品信息。

6、新的不良反應(yīng)要認(rèn)真核對(duì)說(shuō)明書，新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)要核對(duì)是否有并用藥品。

7、報(bào)告類別：分一般的、嚴(yán)重的、新的一般、新的嚴(yán)重四類。（1）一般的：是指藥品說(shuō)明書中載明的不良反應(yīng)；

（2）嚴(yán)重的：是指藥品說(shuō)明書中載明且符合嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)判定5條標(biāo)準(zhǔn)之一的；

（3）新的一般：是指藥品說(shuō)明書中未載明且不符合嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)判定5條標(biāo)準(zhǔn)之一的；

（4）新的嚴(yán)重：是指藥品說(shuō)明書中未載明且符合嚴(yán)重藥品不良

反應(yīng)判定5條標(biāo)準(zhǔn)之一的。

（5）報(bào)告類別的確定，需要參考該懷疑藥品說(shuō)明書、不良反應(yīng)過(guò)程描述、嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)判定5條標(biāo)準(zhǔn)，作出準(zhǔn)確選擇。

*

8、單位類別：包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)。其選擇原則是根據(jù)省中心開(kāi)通的用戶名，以及要錄入報(bào)告的單位名稱來(lái)選擇《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》的不同頁(yè)面進(jìn)行登陸。

9、部門：填寫報(bào)告單位中的具體部門，如：內(nèi)科、質(zhì)保部、×××大藥房一部、××醫(yī)藥連鎖有限公司一分店。

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10、報(bào)告日期：填寫不良反應(yīng)病例報(bào)告的日期，年月日應(yīng)完整。注意不應(yīng)與不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、用藥起止時(shí)間以及過(guò)程描述中的有關(guān)時(shí)間相矛盾。

11、既往藥品不良反應(yīng)情況：必須填寫明確，如果有，要注明何種藥品出現(xiàn)過(guò)不良反應(yīng)及其具體表現(xiàn)。嚴(yán)禁使用“不詳”。

12、不良反應(yīng)名稱：藥品不良反應(yīng)名稱的填寫，根據(jù)過(guò)程描述中的有關(guān)癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)結(jié)果，可參照國(guó)家中心數(shù)據(jù)庫(kù)和“WHO ADR 術(shù)語(yǔ)集”填寫。

*

13、不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：填寫不良反應(yīng)發(fā)生的確切時(shí)間，這個(gè)時(shí)間可以是在用藥起止時(shí)間之內(nèi)，也可是在用藥起止時(shí)間之后（遲發(fā)反應(yīng)）。應(yīng)注意與報(bào)告日期、過(guò)程描述中的有關(guān)時(shí)間的一致性。

14、醫(yī)院名稱：為報(bào)告單位（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)）的完整名稱，應(yīng)與工商（公章）注冊(cè)或證照名稱一致。如：××（省、市、縣）人民醫(yī)院、××市愛(ài)康大藥房、×××制藥股份有限公司。

15、病例號(hào)/門診號(hào)：如報(bào)告單位為醫(yī)療單位，則應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者的病歷號(hào)（門診號(hào)）；如報(bào)告單位為生產(chǎn)企業(yè)，則應(yīng)在病歷號(hào)項(xiàng)下填寫患者因使用該企業(yè)生產(chǎn)的藥品就醫(yī)或購(gòu)藥的醫(yī)院名稱或藥店名稱；如報(bào)告單位為經(jīng)營(yíng)企業(yè)，則應(yīng)填寫藥店名稱。

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16、不良反應(yīng)過(guò)程描述及處理情況：過(guò)程描述中需要提供的信息（要素）有：原因、環(huán)境、藥物、治療方法、時(shí)間、癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)結(jié)果、處理措施、不良反應(yīng)結(jié)果等動(dòng)態(tài)變化。

一般形式：患者因某種疾病入院或門診治療或自購(gòu)，于某年某月某日（具體時(shí)間）使用某種藥物（通用名稱、藥物配伍情況、液體），用法用量（包括分組情況），于某時(shí)（突發(fā)、幾分鐘、幾小時(shí)或幾天）發(fā)生何種不良反應(yīng)（癥狀、體征），臨床檢驗(yàn)結(jié)果（需有用藥前后數(shù)據(jù)），停藥、減量或服用某種藥物（明確名稱、劑量、用法等）對(duì)癥處理，該不良反應(yīng)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間后癥狀消失、好轉(zhuǎn)、無(wú)變化或有后遺癥。

注意點(diǎn)：

（1）時(shí)間應(yīng)是動(dòng)態(tài)變化的。

（2）臨床檢驗(yàn)結(jié)果要有用藥前后的數(shù)據(jù)。所有檢查要注明檢查日期。

（3）過(guò)敏性休克要有血壓數(shù)據(jù)。

（4）嚴(yán)重病例應(yīng)注意生命體征指標(biāo)（體溫、血壓、脈搏、呼吸）的記錄。并提供病歷資料、并用藥品情況資料。

17、懷疑藥品：報(bào)告人認(rèn)為可能與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的藥品。在

藥品信息項(xiàng)下，要完整準(zhǔn)確列出通用藥品名稱、生產(chǎn)企業(yè)名稱、生產(chǎn)批號(hào)等信息。

18、通用名稱：是指國(guó)家批準(zhǔn)該藥品法定的名稱，以該藥品說(shuō)明書為準(zhǔn)，應(yīng)完整準(zhǔn)確填寫，不可用簡(jiǎn)稱；

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19、生產(chǎn)廠家：填寫藥品說(shuō)明書上的藥品生產(chǎn)企業(yè)的全稱，嚴(yán)禁使用簡(jiǎn)稱。

*20、生產(chǎn)批號(hào)：填寫本次使用的該藥品包裝上的生產(chǎn)批號(hào)，如在使用過(guò)程中更換藥品導(dǎo)致批號(hào)不同，則應(yīng)予以說(shuō)明相關(guān)的事項(xiàng)（品名、廠家、批號(hào)）。生產(chǎn)批號(hào)不是國(guó)藥準(zhǔn)字批準(zhǔn)文號(hào)，填寫時(shí)應(yīng)切實(shí)注意。如：H41020222、Z41020333等是錯(cuò)誤的。

*

21、并用藥品：報(bào)告人經(jīng)過(guò)分析，確定了懷疑藥品后剩下的藥品。并用藥品的用法用量信息除在過(guò)程描述中載明外，在藥品信息項(xiàng)下，也要完整準(zhǔn)確列出通用藥品名稱、生產(chǎn)企業(yè)名稱、生產(chǎn)批號(hào)等信息。

22、用藥原因：填寫使用該藥品的原因。應(yīng)詳細(xì)、規(guī)范填寫，不能帶星號(hào)。在某些情況下，用藥原因可與原患疾病名稱或診斷的疾病名稱一致。但也存在另外一些情況，例如：患者既往高血壓病史，此次因肺部感染而注射氨芐青霉素引起不良反應(yīng)，用藥原因應(yīng)填“肺部感染”。

23、不良反應(yīng)結(jié)果：指本次不良反應(yīng)經(jīng)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施后的結(jié)果，不是指原患疾病的后果。不良反應(yīng)的結(jié)果包括治愈、好轉(zhuǎn)、有后遺癥、死亡。不良反應(yīng)結(jié)果的選擇應(yīng)參考不良反應(yīng)過(guò)程描述的不良

反應(yīng)結(jié)果。有后遺癥的病例，應(yīng)附補(bǔ)充報(bào)告（病歷資料）。任何一種不良反應(yīng)最終出現(xiàn)“后遺癥”結(jié)局均為嚴(yán)重不良反應(yīng)。

24、原患疾?。杭床v中的診斷，疾病診斷應(yīng)寫標(biāo)準(zhǔn)全稱，不能寫縮寫、簡(jiǎn)寫。原患疾病盡可能“帶星號(hào)”。

*

25、國(guó)內(nèi)有無(wú)類似不良反應(yīng)（包括文獻(xiàn)報(bào)道）：國(guó)內(nèi)有無(wú)類似不良反應(yīng)以及文獻(xiàn)報(bào)道項(xiàng)下的填寫，以藥品標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明書為準(zhǔn)。如果為文獻(xiàn)報(bào)道，需列出文獻(xiàn)名稱和出處。依據(jù)說(shuō)明書選擇“有”或“無(wú)”，不允許選擇“不詳”。若選擇“有”，應(yīng)將說(shuō)明書或文獻(xiàn)中與本次不良反應(yīng)相關(guān)的內(nèi)容復(fù)制下來(lái)粘貼于簡(jiǎn)述欄內(nèi)，不可簡(jiǎn)單地排列幾個(gè)不良反應(yīng)名稱。若為多項(xiàng)不良反應(yīng)，其中有一項(xiàng)或二項(xiàng)為新的不良反應(yīng)，須在備注中說(shuō)明其中哪項(xiàng)是新的不良反應(yīng)。

26、不良反應(yīng)分析：遵循以下五條原則 ①用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無(wú)合理的時(shí)間關(guān)系？ ②反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？ ③停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕？ ④再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)？

⑤反應(yīng)是否可用并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來(lái)解釋？

27、五條原則的意義及關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：

（1）肯定：符合第①～④條，排除第⑤條，可評(píng)價(jià)為肯定；（2）很可能：符合第①～③條，排除第⑤條，或不符合第②條，符合第④條，可評(píng)價(jià)為很可能；

（3）可能：符合第①條，不符合第②條，有第③條輔助，受第⑤條影響，可評(píng)價(jià)為可能；

（4）可能無(wú)關(guān)：不符合第①、②條，有第③條輔助，受第⑤條影響，可評(píng)價(jià)為可能無(wú)關(guān)；

（5）待評(píng)價(jià)：報(bào)表內(nèi)容填寫不齊全，需等待補(bǔ)充后再評(píng)價(jià)，或因果關(guān)系難以定論，缺乏文獻(xiàn)資料佐證，可評(píng)價(jià)為待評(píng)價(jià)；

（6）無(wú)法評(píng)價(jià)：報(bào)表缺項(xiàng)太多，因果關(guān)系難以定論，資料無(wú)法補(bǔ)充，可定為無(wú)法評(píng)價(jià)。

28、嚴(yán)重的不良反應(yīng)的5條情形及其判定：（1）引起死亡；

（2）致畸、致癌或出生缺陷；

（3）對(duì)生命有危險(xiǎn)，并能夠?qū)е掠谰玫幕蝻@著的傷殘；（4）對(duì)身體功能產(chǎn)生永久損傷；（5）需要住院。

第（3）條的含義：比如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、大汗等對(duì)生命有危險(xiǎn)的癥狀，并采取了急救措施（吸氧、用藥等）才能緩解；或者對(duì)肌體導(dǎo)致永久的或顯著的傷殘。

第（5）條的含義：導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)，留院時(shí)間>24小時(shí)視為住院。如果是因?yàn)槠渌膊∽≡?，期間發(fā)生的不良反應(yīng)要注意掌握不良反應(yīng)輕重程度；如果是因不良反應(yīng)或藥原性疾病入院，應(yīng)提供病歷資料。

第五篇：關(guān)于電子健康檔案錄入的工作報(bào)告1

關(guān)于電子健康檔案錄入的工作報(bào)告

休寧縣衛(wèi)生局：

接休寧縣衛(wèi)生局的通知要求，我院派健康檔案管理人員參加了8月18日休寧縣衛(wèi)生局召開(kāi)的休寧縣電子健康檔案錄入的相關(guān)會(huì)議，會(huì)后我院即開(kāi)始召集全員職工和轄區(qū)衛(wèi)生室人員舉辦了一期電子健康檔案錄入的培訓(xùn)班，傳達(dá)了這次休寧縣衛(wèi)生局的會(huì)議精神，強(qiáng)調(diào)了電子健康檔案錄入的重要性，緊迫感和責(zé)任感，并由院長(zhǎng)總負(fù)責(zé)把關(guān)，健康檔案管理人員牽頭，每個(gè)職工和衛(wèi)生室人員都參與的勢(shì)頭，全力以赴的在短時(shí)間內(nèi)把這項(xiàng)工作做好，具體工作分工內(nèi)容匯報(bào)如下：

一 召開(kāi)會(huì)議傳達(dá)會(huì)議精神，強(qiáng)調(diào)電子健康檔案錄入的重要性和緊迫感。

二 舉辦培訓(xùn)班，讓每個(gè)職工熟練操作，人人參與。

三 明確責(zé)任，合理分工，合理安排時(shí)間。

（一）電子健康檔案的錄入工作由健康檔案管理員負(fù)責(zé)把關(guān)包括錄入進(jìn)度，質(zhì)量等等。

（二）采取片區(qū)負(fù)責(zé)制的方式，由片區(qū)負(fù)責(zé)人員錄入本片區(qū)的檔案。

（三）有衛(wèi)生室的村由村衛(wèi)生室人員負(fù)責(zé)錄入。

（四）限定時(shí)間錄入完畢，我院是暫定一個(gè)月，每個(gè)醫(yī)院可以根據(jù)具體情況確定，基本上按照平均每日每天錄入25份計(jì)算，采取利用上班空閑時(shí)間和休息時(shí)間相結(jié)合的方式。

（五）兒保，婦保方面的檔案由負(fù)責(zé)兒保婦保人員錄入。

四 獎(jiǎng)懲分明，納入年終績(jī)效考核成績(jī)。

在限定時(shí)間內(nèi)完成的給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，暫定3元/份，從公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出，未完成任務(wù)者按照未完成任務(wù)數(shù)×3元/份，從年終個(gè)人績(jī)效考核資金中扣除。

休寧縣龍?zhí)镟l(xiāng)衛(wèi)生院

2011年8月30日