第一篇：病案質(zhì)控評價檢查問題整改報告

汀州中醫(yī)院2017年度

病案質(zhì)控評價檢查問題整改報告

龍巖市病案質(zhì)量控制中心：

依據(jù)你中心《龍巖市病案質(zhì)控中心關(guān)于做好2017年度病案質(zhì)控評價檢查問題整改工作的通知》文件，3月14日，李以松副院長（主持工作）批示醫(yī)務(wù)科、病案室認(rèn)真對照評價檢查發(fā)現(xiàn)的問題，提出書面整改措施。根據(jù)《2017-2018年度福建省病案質(zhì)控中心質(zhì)控檢查評價標(biāo)準(zhǔn)》和你中心反饋的2017年病案質(zhì)控評價檢查結(jié)果。醫(yī)院及病案室認(rèn)真對照每項評價標(biāo)準(zhǔn)和檢查結(jié)果反饋存在問題和整改建議進行針對整改工作，現(xiàn)將整改情況做如下報告：

一、成立病案科，病案室獨立成科，對外招聘編碼員、病案專業(yè)人員，充實病案科人才隊伍，以達到評價標(biāo)準(zhǔn)要求為目標(biāo)。

二、要求病案科制定2018年度科室培訓(xùn)計劃，定期組織病案有關(guān)內(nèi)容的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并做好學(xué)習(xí)記錄，留用備查。

三、只要有病案相關(guān)的學(xué)習(xí)會議、培訓(xùn)班，醫(yī)院一律批準(zhǔn)病案科派人外出參加學(xué)習(xí)，接受繼續(xù)教育。

四、病案科必須要有PDCA改進科室管理案例。

五、醫(yī)院及職能部門定期對病案科、在架病歷、歸檔病案進行檢查、抽查，并做好職能部門監(jiān)督評價記錄，所有記錄留用備查。

六、要求各醫(yī)師首頁填寫完整，主要診斷準(zhǔn)確。

七、對外招聘編碼員，提高病案首頁編碼準(zhǔn)確率。

八、病案首頁、病歷書寫要體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

九、按入駐醫(yī)院的北京同和至誠醫(yī)院管理咨詢有限責(zé)任公司建議，出院病歷必須在出院后5個工作日內(nèi)歸檔。未及時歸檔病案，每延遲一天一份扣10元進行處罰。目前，醫(yī)院出院病歷已在5個工作日之內(nèi)及時歸檔。

十、醫(yī)院組織臨床醫(yī)師進行病案首頁填寫、ICD編碼的院內(nèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。

十一、醫(yī)院報告董事長加強信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)院病案信息系統(tǒng)建設(shè)，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)下病案管理模塊。

汀州中醫(yī)院 2018年3月15日

第二篇：病案與質(zhì)控

病案是病人住院期間醫(yī)療活動的原始記錄，既是診治活動 的實錄，醫(yī)療動態(tài)分析的記載，又是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的依據(jù)。

隨著法律的不斷健全及醫(yī)療行業(yè)“ 舉證責(zé)任倒置 ” 等法規(guī) 的頒 布，病 案已成為處理 醫(yī)療 糾紛，保護醫(yī)患合法權(quán) 益的最直接證據(jù)。

病案書寫規(guī)范與病案內(nèi)涵質(zhì)量中存在的問題，不但影 響醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟利益，也會破壞醫(yī)院的形象，危及醫(yī)院的生存和發(fā)展。

如何加強病 案的規(guī)范化管理，提高病案 書寫 的內(nèi)在質(zhì) 量，成為醫(yī) 院質(zhì) 量管理 者迫 切需要解決的重要 問題 之一。

強化責(zé)任意識。實現(xiàn)規(guī)范病案管理在執(zhí)業(yè)過程中應(yīng)充分 體現(xiàn) “ 以人為本 ” 的服務(wù)理念。轉(zhuǎn)變質(zhì)量觀念，變病人 “ 求醫(yī)” 為 “ 擇 醫(yī)”，變“ 以病為中心 ” 為“ 以病人為中心 ”。牢 固樹 立 “ 質(zhì)量第 一 ”、“ 服務(wù)第一加強環(huán)節(jié)病案質(zhì)控加強環(huán)節(jié)病案質(zhì)量管理，是提高 醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。需要病案與質(zhì)控部門科學(xué)組織，精心規(guī)劃流程。確保所有病案的原始性、時效性、真實性、完整性、正確性、和連續(xù)性。從而化解醫(yī)療風(fēng)險。

更新管理理念，加強醫(yī)院信息化建設(shè)傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理模式已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院管理者必須學(xué)習(xí)和

接受新的管理方法，P D C A循環(huán)管理，病案分型管理 等，使新的管理方法滲透到質(zhì)量控制中，而新的管理模式需要 H I S 支持下的各種質(zhì)控管理子系統(tǒng)，通過定 量、定性指標(biāo)分析，評估質(zhì)量，提高工作效率和管理水平。這樣就必須加強醫(yī)院信息化建設(shè)，促進醫(yī)療質(zhì)量和病案內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)改進。

目前我院的病案管理與質(zhì)控部門分屬不同職能科室，易造成病歷周轉(zhuǎn)不及時，一號制無法實施，歸檔病案統(tǒng)計滯后，醫(yī)療文書【診斷證明書】審核易發(fā)矛盾，患者信息錄入重復(fù)，門急診病案質(zhì)量監(jiān)控滯后，易引發(fā)矛盾沖突等問題。

第三篇：關(guān)于聯(lián)合質(zhì)控檢查有關(guān)院感問題的整改

院感科關(guān)于寧波聯(lián)合質(zhì)控檢查有關(guān)院感問題的整改

針對2012年10月寧波聯(lián)合質(zhì)控對我院綜合檢查有關(guān)院感相關(guān)問題，已逐條整改，具體如下：

1.針對質(zhì)量持續(xù)改進方面：我科院感專職人員駐守手術(shù)室，針對清潔物品存放重新整理使之符合院感及安全要求，針對外來器械人員于2012.11.4進行為期1天的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為：基礎(chǔ)預(yù)防，器械清洗及消毒流程，職業(yè)防護等，培訓(xùn)后考核合格后下發(fā)上崗證，有上崗證的外來器械商工作人員才能進入手術(shù)室，盡可能消除了潛在的手術(shù)院感隱患。

2.在2012.10.26舉辦“用實際行動迎接第5個國際洗手日”為主題的洗手宣傳周活動，在王林華院長及潘恒標(biāo)副院長的帶領(lǐng)下，全院絕大部分醫(yī)護人員在保持手部清潔的承諾書上簽名，進一步感性認(rèn)識到醫(yī)護人員手衛(wèi)生的重要性，及洗手

對

消

除

感

控的重

要

性。

3.針對多重耐藥菌隔離問題，我院一直遵循有一例立即隔離一例，并查根尋源力求做到盡可能減少多重耐藥菌發(fā)生，我們在2012年11月上旬針對ICU及部分內(nèi)科、外科人員對ICU發(fā)生的多重耐藥菌召開院感委員會，專門探討可行的減少多重耐藥菌的辦法。

院感科

第四篇：每月病案質(zhì)控小結(jié)

2014年10月病案質(zhì)量質(zhì)控總結(jié)

本月共查閱終末病案1377份，其中麻醉病歷159份，乙級病歷8份，丙級病歷1份，病歷合格率99.34%。

1、各科室均存在上級醫(yī)師查房未簽字。

2、首頁簽字不全，部分是打印了名字未手寫簽字確認(rèn)。（五官科、外一科、外二科、內(nèi)一科、內(nèi)二科、急診科）

3、作上級醫(yī)師查房查自己的管床病人，三級醫(yī)師查房不規(guī)范。

4、兩份病歷缺輸血記錄。

5、支持診斷的化驗單缺少。

6、存在代簽字現(xiàn)象。

7、普遍存在首頁內(nèi)容與病歷內(nèi)容不符。

8、初級職稱（醫(yī)師）管床的病人出院無上級醫(yī)師意見。

9、上級醫(yī)師查房記錄流于形式，未體現(xiàn)出上級醫(yī)師水平和教學(xué)意識。

10、輸血記錄未說明輸血指征，書寫過于簡單。

11、部分會診單會診醫(yī)生未寫會診具體時間，病程記錄未體現(xiàn)會診意見的執(zhí)行情況。

第五篇：病案質(zhì)控醫(yī)師崗位職責(zé)

生效日期：2007年3月1日 修訂日期：2012年8月1日

龍口市人民醫(yī)院病案質(zhì)控醫(yī)師崗位職責(zé)

一、制定本科室工作制度和工作計劃，定期進行工作總結(jié)、分析和反饋。

二、研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強日常監(jiān)控的工作方法。

三、每月對本科室病案質(zhì)量進行分析、整改，提出改進措施，配合院質(zhì)控科進行定期、不定期的質(zhì)量檢查、考核和評價。

四、協(xié)助完善有關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度。

五、對本科室的平均住院日、術(shù)前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標(biāo)進行監(jiān)控。

六、定期參加醫(yī)療質(zhì)量通報會，對醫(yī)院、各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況、存在問題進行匯報。不斷促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。

病歷管理與持續(xù)改進