第一篇：2015年4月醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

拜城縣人民醫(yī)院2015年4月份醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

一、醫(yī)療質(zhì)量檢查：

1、外一科： 核心制度：交接班記錄內(nèi)容簡單-3分；1507157、1507590知情告知內(nèi)容簡單-2分。患者安全管理：部分醫(yī)生不熟悉醫(yī)囑制度-5分；1508125手術安全核查表填寫完整。住院診療管理：1508386特殊檢查有知情告知記錄；有醫(yī)療技術分類目錄及高風險診療技術目錄，部分醫(yī)務人員不熟悉醫(yī)療技術管理要求-3分；部分醫(yī)生不熟悉本崗位管理要求；診療指南有培訓記錄，部分醫(yī)生不熟悉診療常規(guī)-5分；1507772有意義的檢查結果未分析-5分；部分醫(yī)生不知曉自己的手術權限與資格-2分；部分醫(yī)生不熟悉術后并發(fā)癥的預防措施-3分。

2、婦產(chǎn)科： 核心制度：交接班記錄內(nèi)容簡單-3分；1507531、1507533上級醫(yī)師查房內(nèi)容簡單-2分；1507538、1507508知情告知內(nèi)容簡單-2分?；颊甙踩芾恚横t(yī)囑簽字不及時-2分；危急值記錄規(guī)范，有交班，有病程記錄。住院診療管理：1508481特殊檢查有知情告知記錄；部分醫(yī)生不熟悉醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案-3分；重要檢查有分析評價；1508481使用激素合理，有知情告知；1508492出院指導未提供膳食營養(yǎng)指導-2分；1508427手術治療計劃內(nèi)容不全面-2分；1508586手術記錄未按時完成-3分；科室各項質(zhì)量與安全指標的變化趨勢分析欠缺-5分。愛嬰醫(yī)院質(zhì)量管理：母乳喂養(yǎng)率符合要求；純母乳喂養(yǎng)出院產(chǎn)婦隨訪率未達到100%，-5分。

3、外二科： 核心制度：交接班記錄內(nèi)容簡單，重點不突出-3分；1505686、1505310知情告知內(nèi)容不完整-3分?；颊甙踩芾恚横t(yī)囑規(guī)范，簽字及時；手術部位有標記，手術安全核查表記錄完整；危急值記錄規(guī)范。住院診療管理： 醫(yī)務人員不熟悉醫(yī)療技術管理要求-3分；新進人員不熟悉醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案-3分；新進人員不熟悉崗位責任-2分；新進人員對常見病的診療常規(guī)不熟知-10分；部分出院病歷出院小結內(nèi)容不全面-5分；部分醫(yī)務人員對術后患者管理制度與流程不熟悉-3分。

4、ICU、內(nèi)三科: 核心制度：1507086、1507045上級醫(yī)師查房內(nèi)容不全面-3分；1507337、1507378知情告知內(nèi)容簡單-3分?；颊甙踩芾恚横t(yī)囑規(guī)范，簽字及時；危急值記錄規(guī)范，有交班，有病程記錄；1508017、1507487有創(chuàng)操作有知情告知記錄。住院診療管理：1508017、1507487病情評估記錄內(nèi)容全面；激素使用合理；出院健康指導內(nèi)容不全面-5分；質(zhì)量與安全管理小組工作記錄不全面，無質(zhì)量與安全管理培訓記錄-5分。?？乒芾恚簩咕幬锸褂们闆r無分析、評價-5分；質(zhì)量與安全管理小組工作職責不明確-2分；醫(yī)療安全不良事件未及時上報-5分。

5、內(nèi)一科： 核心制度：交接班記錄內(nèi)容簡單，生命體征描述不詳細-5分；上級醫(yī)師查房分析簡單，內(nèi)容不全面-3分；知情告知內(nèi)容不全面-2分?；颊甙踩芾恚横t(yī)囑規(guī)范，簽字及時；危急值記錄規(guī)范，有交班，有病程記錄；提問醫(yī)生本科室、本崗位醫(yī)療技術管理要求不熟悉-3分。住院診療管理：1507787、1507962病情評估記錄完整；臨床診療指南規(guī)范，有培訓；1507849出院指導內(nèi)容全面；無質(zhì)量與安全管理培訓記錄-5分。

6、兒科： 核心制度：交接班記錄完整，內(nèi)容較簡單，重點不突出-3分；1506778、1507299上級醫(yī)師查房內(nèi)容不全面-2分?；颊甙踩芾恚?508041/1507860臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未簽字-4分；1506588危急值記錄規(guī)范，有交班，未寫病程記錄-10分；有創(chuàng)檢查有知情談話記錄。住院診療管理：1508076、1508123病歷中無病情評估記錄-10分；激素使用合理；出院指導內(nèi)容不全面-2分。愛嬰醫(yī)院質(zhì)量管理：母乳喂養(yǎng)率符合要求；母乳喂養(yǎng)新生兒出院隨訪率95%，-5分；新生兒病室未發(fā)現(xiàn)母乳代用品、奶瓶、奶嘴，醫(yī)護人員無推銷宣傳母乳代用品行為。

7、感染科： 核心制度：交接班記錄有空項，交班不詳細-3分；1506977三級醫(yī)師查房記錄簡單，輔助檢查無分析-3分；1506018知情告知內(nèi)容簡單不全面-2分。患者安全管理：1507886/1508067/1507773/1507961醫(yī)囑上級醫(yī)師未簽字-10分；1507413危急值記錄單住院號記錄錯誤-5分；1508067無病情及診療情況告知記錄-5分。住院診療管理：1507961、1508066病歷中無病情評估記錄-10分；臨床檢查適宜性未進行分析、評價-5分；1507961、1508066使用激素有知情告知，無用藥情況評價記錄-5分；出院指導內(nèi)容不全面-2分；無質(zhì)量與安全管理培訓記錄-5分。?？乒芾恚横t(yī)生對傳染病防治相關制度、流程不熟悉-5分；無相關制度、規(guī)范的培訓記錄-2分；無傳染病預防知識教育、咨詢效果評價-5分。

8、急診科： 核心制度：交班記錄書寫簡單，無生命體征描述-3分；上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，無分析-3分；知情告知內(nèi)容不全面-2分?；颊甙踩芾恚横t(yī)囑規(guī)范，簽字及時；危急值記錄規(guī)范；知情談話記錄無告知內(nèi)容患者先簽字-5分。住院診療管理：臨床診療指南無培訓記錄-5分；出院指導內(nèi)容不全面，未提供膳食營養(yǎng)指導-5分；質(zhì)量與安全管理小組工作職責不明確，無工作記錄-5分；無質(zhì)量與安全管理培訓記錄-5分。?？乒芾恚簩嗈D新進人員未進行崗前培訓-4分；無急診病歷質(zhì)量評價記錄-5分；對檢診、分診人員無培訓考核記錄-3分；對急診質(zhì)量與安全無評價及持續(xù)改進記錄-5分。

9、內(nèi)二科： 核心制度：交接班記錄內(nèi)容簡單-2分；病歷書寫及時，三級醫(yī)師查房制度履行規(guī)范，上級醫(yī)師查房內(nèi)容簡單-3分?；颊甙踩芾恚?507749、1508007、1507696醫(yī)囑上級醫(yī)師未簽字-6分；危急值記錄規(guī)范，有交班，有病程記錄；1508007、1507696無知情告知記錄-10分。住院診療管理：1507696、1507968、1507970無病情評估記錄-10分；1507968、1507970診療方案上級醫(yī)師未簽字核準-5分；出院指導內(nèi)容不全面，未提供膳食營養(yǎng)指導-5分；無質(zhì)量與安全管理培訓記錄-5分。

10、門診：

門診管理制度落實不到位-5分；改善門診服務、方便患者就醫(yī)的措施落實不到位-10分。

11、中醫(yī)康復科： 中醫(yī)科：無工作制度、崗位職責的相關培訓-5分；科室內(nèi)無定期自查、評估、分析記錄-10分；會診制度未落實-5分?？祻涂疲簾o相關康復指南/規(guī)范-2分；科室對康復計劃落實情況無自查、評價，無改進措施-2分；無康復相關的醫(yī)療文書書寫要求-2分；無康復意外緊急處置預案和流程-2分。

12、麻醉科：

麻醉醫(yī)生不具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格-5分；未進行麻醉醫(yī)生專業(yè)理論和技能培訓-2分；對高風險手術擇期手術未進行麻醉前討論-3分；麻醉醫(yī)生參加手術安全核查未及時簽字-5分。

二、不合格申請單：

（一）B超不合格申請單（每張扣0.5分）

1、內(nèi)科門診：尚紅果 3張不合格（缺病史及臨床診斷）；古麗熱西提31張不合格（字跡不清及缺病史）；

2、外科門診：武永清10張不合格（缺診斷）；

3、兒科門診：王曉燕1張不合格（缺臨床表現(xiàn)）；

4、急診科：劉志強6張不合格（缺病史）；多力坤1張不合格（缺病史）；

5、中醫(yī)科：張金林3張不合格（缺病史）；

6、五官科：奴爾比亞2張不合格（缺病史）；

7、內(nèi)一科：邵貴軍3張不合格（缺病史）。

（二）心電圖不合格申請單：（每張扣0.5分）

1、內(nèi)科門診：尚紅果 3張不合格（缺病史及臨床診斷）；古麗熱西提75張不合格（字跡不清）；

2、外科門診：魏訓磊6張不合格（字跡不清）；

3、急診科：劉敏7張不合格（字跡不清）；多力坤2張不合格（字跡不清）；亞庫甫3張不合格（字跡不清）；

4、婦產(chǎn)科門診：努爾古3張不合格（字跡不清）；

5、內(nèi)一科：程宇道1張不合格（字跡不清）；邵貴軍6張不合格（字跡不清）

6、內(nèi)二科：陳冰軻3張不合格（缺床號、住院號）；

7、內(nèi)三科：陳娟娟16張不合格（字跡不清）；楊思宇2張不合格（缺床號）。

（三）放射科不合格申請單：（每張扣0.5分）

1、內(nèi)科門診：尚紅果 1張不合格（缺臨床病史）；古麗熱西提6張不合格（字跡不清、缺臨床病史）；

2、外科門診：魏訓磊1張不合格（字跡不清）；

3、急診科：多力坤1張不合格（缺臨床診斷；

4、外一科：張海明1張不合格（病史不實）；

5、外二科：亞庫甫2張不合格（缺臨床病史、字跡不清）；

6、內(nèi)一科：豐加虎1張不合格（病史不詳）；

7、內(nèi)二科：王鵬賀1張不合格（缺臨床診斷）；

8、感染科：楊云鵬1張不合格(缺臨床病史)。

三、臨床路徑、單病種質(zhì)控情況：

（一）臨床路徑：

1、外一科：1505703首次病程記錄診療計劃未寫術后用藥及術后擬采取治療方案，手術志愿書科室出現(xiàn)不同版本，無手術替代方案，未按臨床路徑要求用藥-10分；1505810診斷右側腹股溝疝，知情告知內(nèi)容錯誤（告知內(nèi)容與病情不符），4月1日手術，4月3日開始使用頭孢硫脒至出院，未說明理由，病程中無記錄-10分； 1505751診斷急性化膿性闌尾炎，無臨床路徑表單，術后使用抗生素至出院（7天），無指征，未說明使用理由，術后未復查血球-10分。

2、外二科：2例凹陷性顱骨骨折，按臨床路徑表單執(zhí)行。

3、眼科：1505798老年性白內(nèi)障手術患者，病歷首頁未簽字，大病歷患者未簽字確認，病程記錄、風險評估表、手術志愿書、手術安全核查表均未簽字-20分。

（二）單病種質(zhì)控：

內(nèi)一科：1505471、1506851、1506619社區(qū)獲得性肺炎，氧合評估病程記錄無分析，1506851無健康輔導記錄-5分。

內(nèi)二科：1505408急性腦梗死，組織纖溶酶活劑應用未評估-2分。內(nèi)三科： 1506846社區(qū)獲得性肺炎氧合評估病程記錄無分析-5分。

婦產(chǎn)科：檢查5份剖宮產(chǎn)患者病歷，1505959病程記錄上級醫(yī)師未簽字-2分；1506283病程記錄未簽字，預防性抗生素未在術中斷臍后使用-10分。

兒科：1505648支氣管肺炎，單病種質(zhì)控表單空項-5分。

四、輸血病歷檢查情況： 外一科：1507040 2張輸血申請單，檢測項目填寫不正確-3分；檢測結果未回報-2分；項目填寫缺項-10分。

五、抗菌藥物使用情況：

（一）抗菌藥物使用

1、外一科：抗菌藥物使用率、送檢率，I類切口預防性用藥使用率均達標，使用強度33DDD，超過醫(yī)院規(guī)定3DDD。

2、急診科：抗菌藥物使用率，使用強度，送檢率達標。

3、外二科：抗菌藥物使用率、送檢率達標，使用強度29DDD，超過醫(yī)院規(guī)定10DDD；I類切口預防性用藥使用率62.5%，超過32.5%。

4、感染科：抗菌藥物使用率，送檢率均達標，使用強度75DDD，超過25DDD。

5、內(nèi)一科：抗菌藥物使用率、送檢率、使用強度均達標。

6、內(nèi)二科：抗菌藥物使用率、送檢率、使用強度25DDD, 超過醫(yī)院規(guī)定5DDD。

7、ICU、內(nèi)三科、婦產(chǎn)科：抗菌藥物使用率、送檢率，使用強度均達標。

（二）門診處方點評：

2015年4月份總處方5684張，不合格處方8張，處方合格率為99.8%；不合格處方如下：4月1日處方

多力坤未簽名扣5分；4月3日處方

阿依古麗未簽名扣5分；4月8日處方

亞庫甫買買提未簽名扣5分；4月10日處方

趙艷麗未注明皮試結果扣5分；4月13日處方

魏金龍未簽名扣5分；4月14日處方

尹衛(wèi)春未簽名扣5分；4月21日處方

努爾古未注明皮試結果扣5分；4月24日處方

劉興茂未簽名-5分。

六、醫(yī)務科意見：

（一）醫(yī)療質(zhì)量問題：

1、核心制度執(zhí)行情況：①交接班記錄書寫不認真，交班內(nèi)容簡單記錄不全；②三級醫(yī)師查房流于形式，上級醫(yī)師不認真查看下級醫(yī)師病歷，病程記錄內(nèi)容簡單，無內(nèi)涵，上級醫(yī)師對診療方案未及時進行評價審核；③知情告知內(nèi)容簡單。

2、患者安全：①無證醫(yī)生醫(yī)囑上級醫(yī)師簽字不及時；②所有科室醫(yī)生書寫病歷、病程記錄打印不及時，患者住院期間病情及治療情況告知不及時，告知內(nèi)容簡單；③危急值記錄較規(guī)范，交班及時，有病程記錄。

3、抗菌藥物外一科、外二科、感染科、內(nèi)二科使用強度均超標，請科主任引起重視，按規(guī)定使用。詳細見藥劑科分析數(shù)據(jù)。

4、個別科室臨床路徑、單病種質(zhì)控病種不按表單要求進行檢查及用藥。

5、質(zhì)量與安全管理小組工作記錄不全面，個別科室無工作記錄，質(zhì)量與安全管理培訓記錄每季度培訓一次，內(nèi)容包括危急值、安全用藥，醫(yī)囑制度、查對制度、手術安全核查等。

6、手術科室診療計劃簡單，無術后用藥情況；醫(yī)囑上用藥診療計劃、病程記錄上沒有說明。

7、本月外一科、外二科、婦產(chǎn)科、兒科、感染科、急診科無多科聯(lián)合會診各扣10分，請科主任引起重視。

8、本月各種報表資料上交醫(yī)務科較及時。

（二）雙向轉診問題：醫(yī)務科在2015年初要求上轉病人執(zhí)行遠程會診后轉診，各科執(zhí)行較差，仍未按規(guī)定執(zhí)行。上轉病人不會診，詳見轉診記錄統(tǒng)計分析表。

拜城縣人民醫(yī)院醫(yī)務科

2015年5月9日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

醫(yī)療質(zhì)量

檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。本月主要對住院病歷進行了檢查，現(xiàn)將分析情況通報如下：

一、存在的問題：

1、個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結中的療結果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

2、現(xiàn)病史相關陰性鑒別癥狀描寫不全，系統(tǒng)回顧未填寫，體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與?？魄闆r描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認可。確診診斷、補充診斷不及時。

3、首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點不突出；診斷依據(jù)不充分鑒別診斷不規(guī)范（如：初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染相鑒別等）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。

4、三級醫(yī)師查房記錄不全，只體現(xiàn)了二級查房，缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。

5、上級審核把關不嚴，仍有上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名不及時的現(xiàn)象，長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未及時手簽名。

6、運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時打印出來，所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷，或者打印出來的病歷無醫(yī)師的手簽名，要等到出院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫，有缺漏現(xiàn)象。

二、整改措施

1、加強科內(nèi)醫(yī)務人員對《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。

2、加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質(zhì)量。

3、上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。醫(yī)務科 2014年11月16日

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報如下：

一、存在的問題：

1、電子處方書寫不規(guī)范。不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。主要表現(xiàn)為缺少診斷、性別、年齡、用藥劑量超過規(guī)定的量或一次用藥劑量不夠、診斷與用藥不相符的情況等，如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。

2、抗菌藥物使用不合理。不合格的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。

3、醫(yī)師不能如期進行各類談話記錄、并能認真記錄及雙方簽名。如病情談話記錄不及時，委托書沒有患者或家屬簽字等。

二、整改措施：

1、嚴格按照《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫(yī)療文書。內(nèi)容要真實、完整、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。

2、應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象，堅持抗生素分級使用。

3、及時書寫各類談話記錄并能認真記錄和簽名。

醫(yī)務科 2014年12月23日

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

一、存在的問題：

1、部門規(guī)章制度及核心制度掌握不充分大部分醫(yī)務人員都能如期進行核心制度、部門規(guī)章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。

2、科室之間溝通、協(xié)調(diào)不到位醫(yī)技科室與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位，患者的報告單不能及時出具，影響患者的治療，影響臨床縮短住院天數(shù)的要求，部分醫(yī)師報告單描寫不規(guī)范，診斷不全面、字跡不清，難以辨認。

3、傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體，報告單位填寫不明確，個別門診坐診醫(yī)師，對有傳染病患者初次來我院就診時，日志中病人基本信息填寫不全或未填寫，造成傳染病無法上報。

二、整改措施：

1、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。針對以上存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責制。切實抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負責制、三級醫(yī)查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生完全負責。對于急診病人更是如此。醫(yī)療服務是一個高技術、高風險，往往難于預測結果的行業(yè)，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑式的炒作，以及醫(yī)療事故舉證倒置等客觀原因，給我們醫(yī)護人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫(yī)護人員的疾苦,率先提出“減壓式管理”，即只要醫(yī)務人員按規(guī)章制度辦事，診療過程符合醫(yī)療常規(guī)，其結果由醫(yī)院承擔。

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5醫(yī)務科 年01月21日

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，我院堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的要求，嚴格每一項醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問題。

一、存在的問題：

1、仍有投訴服務態(tài)度欠佳的情況。在工作期間部分人員脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現(xiàn)象，引起病人的不滿；而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現(xiàn)象。值班醫(yī)生對住院病人管理敷衍了事，或者說病人不是我管的,等管你的醫(yī)生來了再說。

2、治愈率不是太高。醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，病情評估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。

3、上級醫(yī)生查房記錄不詳。缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見。

二、整改措施：

1、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。加強醫(yī)患溝通，要學會站在病人的立場上去思考問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，制定專人不定時的對科室進行檢查，堅決杜絕脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現(xiàn)象的發(fā)生。

2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生完全負責。

3、上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質(zhì)控病歷流于形 式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。

醫(yī)務科 2015年02月26日

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

本月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況分析及反饋整改措施如下。

一、病歷存在的問題：

1、病歷未及時打印。被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時，個別人員未在規(guī)定時間內(nèi)完善病歷書寫檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容，此舉存在嚴重的醫(yī)療安全隱患。

2、各類醫(yī)療文書未及時審簽。特別是知情同意、手術記錄等重要記錄。

3、抗生素使用不合理，尚存在無指征用藥現(xiàn)象，藥品不良報告率低。

二、醫(yī)療安全問題：本月我院無醫(yī)療糾紛發(fā)生。但是在當下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關系空前緊張的新形勢下，各級醫(yī)務人員均應嚴格執(zhí)行正確的診療措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。

三、服務及工作態(tài)度問題：在例行檢查中發(fā)現(xiàn)患者對個別醫(yī)務人員服務態(tài)度不滿意。

五、整改措施

1、針對以上糾紛產(chǎn)生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責制。切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

3、加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。

醫(yī)務科 2015年03月16日

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢 查和分析，總體上看，醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯 增強，醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報如下：

一、存在的問題：

1、工作責任心不強，不認真表現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫(yī)生來了再說；對疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的時機以及應急能力不強等。

2、對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認識不足，預后估計不充分主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。經(jīng)管醫(yī)生未做到有效的溝通，特別是一些急性病，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或治療不得力，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛

3、醫(yī)德醫(yī)風差表現(xiàn)為服務態(tài)度生、冷、頂、硬現(xiàn)象。一旦治療效果沒有達到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。

二、整改措施：

1、針對以上原因我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責制。主管領導切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，一級對一級負責。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。

2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識，加強醫(yī)患溝通。

3、要學會站在病人的立場上去思考問題。病人需要的是什么? 病人需要的是終極服務!什么是終極服務?就是首診負責到底的服務、朋友式的服務以及一站式滿意的服務和全面全程的服務。其核心就是觀念的轉變、首診醫(yī)師負責制度全面落實。

醫(yī)務科 2015年04月23日

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

近期我院目前的醫(yī)療質(zhì)量管理較前有了很大的改善，但與要求仍有一定的差距，全面的醫(yī)療質(zhì)量管理有待提升。一個突出的問題是科室質(zhì)量管理參與度較差，一些基本的制度落實不到位，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的正常運行。在督查中我們發(fā)現(xiàn)，個別科室醫(yī)療質(zhì)控履職不到位，做了工作看不到工作記錄，面對新形勢下的質(zhì)量管理要求，這樣的局面顯然亟待扭轉。

一、存在的問題：

1、不認真執(zhí)行規(guī)章制度。表現(xiàn)為不很好的執(zhí)行首診負責制度、三級查房制度、查對制度等核心制度。三級查房出于形式等。過度治療、過度檢查都是沒有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項規(guī)章制度的結果

2、個別科室核心制度掌握不牢靠。反映醫(yī)療質(zhì)量的各項記錄簿記錄不完善，特別是自查記錄本、交接班本、各類登記本等。醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術復雜，本身就構成了一個技術系統(tǒng)，作為一般的業(yè)務部門，是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)控評價應該是科室質(zhì)量管理小組的職責和經(jīng)常性工作。目前，我院的科室質(zhì)控在深度和廣度上與醫(yī)院的管理要求，還是有較大的差距。

3、職能管理層存在的問題：有關專、兼質(zhì)控人員配備奇缺，在實際操作上難免顧此失彼。相關配套制度及支撐系統(tǒng)亦不盡如人意，導致日常質(zhì)控呈現(xiàn)碎片化并且是粗放式的。比如，病歷質(zhì)檢由于無專職人員，致檢查的樣本數(shù)太少，信息系統(tǒng)軟件開發(fā)滯后，很多簡單的數(shù)據(jù)未能及時提供，故無法實現(xiàn)統(tǒng)計學上的分析。

二、整改措施：

1、針對以上原因切實抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。

2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識，加強醫(yī)患溝通。

3、強化質(zhì)控小組的工作，進一步完善科室自查，要追蹤整改落實情況。

4、加強院級質(zhì)控工作，盡快解決目前質(zhì)控人員存在的配置問題，明確今后質(zhì)控方向。

5、分管領導為質(zhì)量與安全的第一責任人，一定要重視質(zhì)量和安全，要經(jīng)常督促、檢查或參與科室的質(zhì)控工作。針對每月獲得的質(zhì)評結果，在績效考核上可考慮適當傾斜。

醫(yī)務科

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

一、本月存在的問題：

1、檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容。部分病歷內(nèi)容記錄不完整，特別是日常病程記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成。各種醫(yī)療文書缺簽字或簽字不及時。

2、晨會交接班缺乏實質(zhì)性內(nèi)容。晨會交接班和床頭交接班流于形式，沒有實質(zhì)內(nèi)容，有的醫(yī)生床頭交接班很機械，主動關心問候病人少，有的甚至對病人不聞不問，缺乏人性化關懷。

3、工作責任心不強，不認真。值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫(yī)生來了再說；對診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是。

二、整改措施：

1、嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》的要求認真書寫醫(yī)療文書。病歷內(nèi)容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。

2、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。

3、加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識，加強醫(yī)患溝通。醫(yī)務科

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，我嚴格每一項醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問題：

一、存在的問題：

1、抗生素使用不合理，尚存在無指征用藥現(xiàn)象，藥品不良報告率低。

2、個別科室核心制度掌握不牢靠，反映醫(yī)療質(zhì)量的各項記錄簿記錄不完善，特別是交接班本、門診登記本等。

3、本月我院無醫(yī)療糾紛發(fā)生。但是在當下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關系空前緊張的新形勢下，各級醫(yī)務人員均應嚴格執(zhí)行正確的診療措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。

4、在例行檢查中發(fā)現(xiàn)患者對個別醫(yī)務人員服務態(tài)度不滿意。

二、整改措施

1、切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

3、加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識，加強醫(yī)患溝通。

4、嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫(yī)療文書。病歷內(nèi)容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等。醫(yī)務科

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，在全院職工的共同努力下，本月醫(yī)院目前的醫(yī)療質(zhì)量管理較前有了很大的改善，但全面的醫(yī)療質(zhì)量管理有待提升。一個突出的問題是科室質(zhì)量管理參與度較差，一些基本的制度落實不到位，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的正常運行。在督查中我們發(fā)現(xiàn)，個別科室醫(yī)療質(zhì)控履職不到位，做了工作看不到工作記錄，面對新形勢下的質(zhì)量管理要求，這樣的局面顯然亟待扭轉。

一、存在的問題有：

1、被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時，個別人員未在規(guī)定時間內(nèi)完善病歷書寫；

2、各類醫(yī)療文書未及時審簽。特別是知情同意、委托書、告知書等重要記錄；

3、部分病例醫(yī)、護記錄不吻合，留有醫(yī)療安全隱患；

4、門診病歷書寫不規(guī)范，或入院患者缺門診病歷；

5、交接班本記錄不夠完善；

6、病案質(zhì)量監(jiān)管的隊伍還不健全，專兼職管理人員明顯不足，質(zhì)控員工作顯得力不從心。在日常病歷質(zhì)控中，由于科室質(zhì)控自查不力，一些低級、淺顯的問題屢禁不止。

7、部分人員責任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理。

二、整改措施：

1、加強核心制度落實，促進臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵建設。

2、醫(yī)務人員要嚴格按法律、法規(guī)、臨床診療規(guī)范和技術操作常規(guī)開展各類診療服務，以確保醫(yī)療安全。

3、加強核心制度的嚴格落實。在病歷書寫質(zhì)量方面，要按規(guī)范書寫、及時完成，同時要完整，尤其是一些重要內(nèi)容，如病歷首頁、醫(yī)囑、各類同意書、各類申請、會診記錄等不能遺漏或遺失。

4、加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，重視醫(yī)患溝通，對一些發(fā)現(xiàn)的問題，要及時認真查找原因，實施持續(xù)改進。

5、有效加強對重點環(huán)節(jié)、重點人員的管理，保證醫(yī)療安全，避免醫(yī)療糾紛。

醫(yī)務科

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報如下：病歷書寫做為評定醫(yī)療質(zhì)量的重要指標之一，其重要性是不言而喻的。病歷書寫質(zhì)量的高低，不僅反映出一個醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，而且也能體現(xiàn)醫(yī)務人員的責任心和素質(zhì)。書寫病歷的過程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務人員診治疾病的正確思維方法的過程，也是臨床醫(yī)務人員的職責和必須掌握的基本技能。病歷書寫質(zhì)量如何才能有效得以提升，是目前我院病案管理工作需要突破的難點，也是醫(yī)療質(zhì)控上的重點。督查中我們發(fā)現(xiàn)：

1、檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容。部分病歷內(nèi)容記錄不完整，特別是日常病程記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成。各種醫(yī)療文書缺簽字或簽字不及時。個別人員未在規(guī)定時間內(nèi)完善病歷書寫；

2、各類醫(yī)療文書未及時審簽。特別是知情同意、委托書等重要記錄；

3、部分病例醫(yī)、護記錄不吻合，留有醫(yī)療安全隱患；

4、門診病歷書寫不規(guī)范，或入院患者缺門診病歷；可以看到，出現(xiàn)上述種種缺漏，主要是由于部分人員責任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理而導致。今后的工作，應當發(fā)揮現(xiàn)有的醫(yī)療管理資源，并結合我院實際，繼續(xù)加強核心制度的嚴格落實。在病歷書寫質(zhì)量方面，要按規(guī)范書寫、及時完成，同時要完整，尤其是一些重要內(nèi)容，如病歷首頁、醫(yī)囑、各類同意書、各類申請、會診記錄等不能遺漏或遺失。加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，重視醫(yī)患溝通，對一些發(fā)現(xiàn)的問題，要及時認真查找原因，實施持續(xù)改進。

醫(yī)務科

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線,是醫(yī)院管理中的頭等大事。然而，不容樂觀的是我們一些醫(yī)務人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)，以及服務態(tài)度不好等成為引發(fā)爭議的主要問題。下面就醫(yī)療質(zhì)量引起糾紛的多見原因及我院醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題及整改措施進行分析。

一、存在的問題：

1、病歷書寫的及時性有待加強，特別是未及時打印，此舉存在嚴重的醫(yī)療安全隱患。

2、三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，記錄內(nèi)涵空洞，對疾病的分析不足。更有甚者，記錄內(nèi)容上下級之間多有雷同。

3、質(zhì)控管理松懈、流于形式，個別科室甚至沒有進行管理。部分人員核心制度掌握不牢靠，基礎醫(yī)療質(zhì)量不注重環(huán)節(jié)管理，致使某些低級差錯時有發(fā)生，這與部分上級醫(yī)師把關不嚴有極大關系。

4、醫(yī)囑書寫不符合規(guī)范，仍有藥名未使用通用名?；颊叱鲈横t(yī)囑及需要注意的事項交代的也不夠完整。

5、部分醫(yī)生自身努力不夠，不了解病案寫作基本要求，沒有詳細記錄上級醫(yī)生的查房意見，病程記錄出現(xiàn)流水賬，以致三級檢診多有不完善，內(nèi)容匱乏。

二、整改措施

1、加強醫(yī)務人員對核心制度的學習，并在日常工作中抓好各項醫(yī)療制度的落實。強化對《病歷書寫規(guī)范》的掌握和學習，努力提高病案書寫能力。

2、進一步加強院級質(zhì)控工作，針對獲得的質(zhì)評結果，應就存在的問題，明確安排下階段質(zhì)控整改。

3、分管領導作為質(zhì)量與安全的第一責任人，一定要重視質(zhì)量和安全，要經(jīng)常督促、檢查或參與質(zhì)控工作。

醫(yī)務科

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，我嚴格每一項醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問題：

一、存在的問題：

1、病歷病程記錄千篇一律，不能及時反映患者的病情變化，極似流水賬。

2、各種醫(yī)療文書缺手寫簽名，或簽字不及時。

3、病歷中醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容過簡，有的溝通記錄只有一句話，這方面工作亟待進一步加強。

4、各種病例討論不夠充分，有的記錄不完善。

5、存在二聯(lián)及以上抗生素使用并且未反映出使用的指證。

二、整改措施：

1、加強科內(nèi)醫(yī)務人員對《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難例討論制度等的學習。

2、加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質(zhì)量。

3、上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。

4、認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

醫(yī)務科

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

一、存在的問題：

1、核心制度落實不到位。不能很好地落實各項規(guī)章制度。比如沒有很好的執(zhí)行危重病人討論制度；會診制度。

2、服務及工作態(tài)度問題。個別患者對主管醫(yī)生服務態(tài)度不滿意，醫(yī)生工作態(tài)度不端正。

3、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。醫(yī)療文書是舉證倒置的主要證據(jù)。沒有嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》完成病歷。術語欠準確以及病程記錄中對病情變化的分析判斷不夠等。

二、整改措施：

1、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。

3、嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》的要求,認真書寫醫(yī)療文書。病歷內(nèi)容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。項目填寫齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時間。醫(yī)務科 醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保 醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報如下：

一、存在的問題：

1、入院記錄中現(xiàn)病史：主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化描述不清；

2、病程記錄應重點突出，缺乏分析、綜合、判斷，缺少上級醫(yī)師 分析指導意見及執(zhí)行結果。

3、出院記錄沒有上級醫(yī)師審核簽名，個別病例無醫(yī)師手寫簽名。

4、不能客觀反映三級醫(yī)師查房制度。

5、首頁空項填寫不全。

6、輔助檢查報告單缺標記，部分病例缺必要輔助檢查。

二、整改措施：

1、加強業(yè)務學習，堅持每天自學和查房時向同事學習，不斷提高 自身業(yè)務能力，更好地服務于患者。

2、加強重點人員的教育，使之適應現(xiàn)階段工作需要，加強病歷書寫規(guī)范的進一步落實。

3、醫(yī)務人員法律意識不強，不了解病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用，相當部分病案書寫未達到全面、及時、準確、真實的基本要求。

4、加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質(zhì)量。

5、上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。醫(yī)務科

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

一、存在的問題：

1、部分登記本登記內(nèi)容不詳，如地址不詳細、經(jīng)治醫(yī)師不詳?shù)取?/p>

2、分管領導及相關負責人沒有高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫(yī)療質(zhì)量管理活動中暴露出許多問題，得不到及 時整改糾正，為今后臨床診療工作帶來極大安全隱患。

3、不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。

4、醫(yī)務人員對病歷重要性的認識，在不同程度上都存在不足，少部分人員對病案管理工作缺乏認真、嚴謹?shù)膽B(tài)度。

5、分管領導對病案質(zhì)量的把關沒有盡到責任，無法對發(fā)現(xiàn)的問題及時作出分析，并予以糾正。

6、醫(yī)務人員法律意識不強，不了解病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用，相當部分病案書寫未達到全面、及時、準確、真實的基本要求。

二、整改措施：

1、強調(diào)各科室對歸檔病歷及運行病歷的督查，減少病歷缺陷的發(fā)生。各級醫(yī)務人員要嚴格核心制度的執(zhí)行，職能管理部門對診療規(guī)范的落實應嚴加督導。

2、加強宣傳教育、加強監(jiān)管、修訂合理的獎懲條例、及時總結。要繼續(xù)加強對醫(yī)務人員的培訓，培訓內(nèi)容為《病歷書寫基本規(guī)范》、以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問題的解析等。

3、重視質(zhì)控管理隊伍的建設，讓醫(yī)療質(zhì)量管理在比較實際的基礎上發(fā)展，逐步提高質(zhì)控管理人員的素質(zhì)，使醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)化管理能有效得到貫徹執(zhí)行。

4、根據(jù)醫(yī)院要求，認真做好各項制度的完善工作，進一步強化醫(yī)療質(zhì)控工作，要嚴格按規(guī)范來開展診療活動。

5、各級醫(yī)師要加強醫(yī)療質(zhì)量安全意識，注重每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，完備各項知情同意，杜絕醫(yī)療安全隱患。

醫(yī)務科

第三篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項次：45項次

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項次

（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷，1項次

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結果等描述不清，4項次

（21）既往史中缺與主要診斷相關內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次

（22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項次

（25）缺?？魄闆r記錄，專科檢查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項次

（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄，1項次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項次

三、改進建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準2013版》進行病歷質(zhì)量評分，對經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進行專項糾錯檢查，特別是要對反復出現(xiàn)多項缺陷醫(yī)師進行培訓和指導，提高病歷質(zhì)量。加強電子病歷質(zhì)量控制和運用信息化管理手段。增強法律意識，質(zhì)量意識，安全意識。認真學習理解并嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)，規(guī)范標準病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進的內(nèi)容要求。

第四篇：17年質(zhì)量檢查反饋 - 副本 - 副本

2017年三季度護理質(zhì)量檢查反饋

質(zhì)量考核于對全院質(zhì)量進行全面考核，考核結果及改進措施如下：

一、考核結果(一)消毒隔離管理

1、輸液室未及時對紫外線燈管進行每周一次75%乙醇擦拭灰塵、無擦拭標簽（輸液室、手術室）

2、壓脈帶未做到一人一根（檢驗科）

3、用注射器抽吸液體后把針頭留在液體瓶上（換藥室）

4、護士接觸病人后未及時進行手消（輸液室）

5、含氯消毒液沒有試紙條未測定含氯濃度（輸液室）

6、砂輪無消毒液及消毒標簽（治療室、輸液室、手術室）

7、檢驗室未做到抽血墊紙未做到一人更換一張紙。(二)、護理服務

1、輸液室、病人輸完液未做到及時加液，等病人叫，缺乏主動服務意識。

2、導醫(yī)、未做到主動詢問，主動介紹、送水不及時，等候病人未及時協(xié)調(diào)就醫(yī)。

（三）醫(yī)療廢物管理

1、醫(yī)療廢物管理：檢驗科抽血試管滅菌時未貼消毒指示標簽。

2、醫(yī)療廢物轉運記錄不及時，存在補記情況。

3、醫(yī)療廢物暫存間廢物箱擺放不整齊

（四）、基礎護理管理

1、床單元不清潔、床單松散未拉緊，病人離開后未及時整理。

2、吸煙人多、病房有煙頭，過道有煙頭

（五）痕跡管理

1、處方仍存在;漏住址及診斷，醫(yī)生簽名潦草難以辨認。

2、門診日志登記住址不詳、二、改進措施

1、嚴格無菌操作，接觸病人前后、操作前后及接觸病人后均需手消。

2、消毒劑按要求定期監(jiān)測含氯量，要求達到標準要求，測試卡貼在相應位置。

3、記錄嚴格按通知要求執(zhí)行，組長要掌握書寫規(guī)范，指導護士正確書寫。

4、加強病房巡視、引導病人到指定區(qū)域吸煙，加強健康宣教、有記錄。

5、與門診醫(yī)生及時溝通，門診日志及處方按記錄按要求填寫，記錄及時真實，做到項目齊全。下發(fā)云南省《處方書寫規(guī)范》，組織學習加以改進。

6、消毒劑按要求定期監(jiān)測含氯量，要求達到標準要求，測試卡貼在相應位置。

7、輸液過程中加強巡視，了解病人需要，詢問有無不適，觀察病人局部情況。

8、導醫(yī)及時為就醫(yī)者主動送水，對等候就診的病人給予安慰，主動了解需要，積極協(xié)調(diào)就醫(yī)。

希望組長認真分析本科室存在問題，認真整改，同樣問題下月檢查無改進將加倍扣分處理。

曙光醫(yī)院辦公室

2017年月29日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋的工作記錄

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析,總體上看,醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強,醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。本月主要對住院病歷進行了檢查,現(xiàn)將分析情況通報如下:

一、存在的問題:

1、個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填:如出院情況與出院小結中的療結果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

2、現(xiàn)病史相關陰性鑒別癥狀描寫不全,系統(tǒng)回顧未填寫,體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與?？魄闆r描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認可。確診診斷、補充診斷不及時。

3、首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣,重點不突出;診斷依據(jù)不充分鑒別診斷不規(guī)范(如:初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染相鑒別等)。輔助檢查分析不全,使用抗生素依據(jù)不足。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝,內(nèi)容類同的現(xiàn)象。

4、三級醫(yī)師查房記錄不全,只體現(xiàn)了二級查房,缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷(對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出,缺乏特征性,而是簡單的復制現(xiàn)病史及體格檢查,缺乏對鑒別診斷的分析意見)。

5、上級審核把關不嚴,仍有上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名不及時的現(xiàn)象,長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未及時手簽名。

6、運行病歷除存在上述情況外,還普遍存在:病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時打印出來,所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷,或者打印出來的病歷無醫(yī)師的手簽名,要等到出院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫,有缺漏現(xiàn)象。

二、整改措施

1、加強科內(nèi)醫(yī)務人員對《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。

2、加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度,加強三級醫(yī)師責任意識,各負其責,層層把關,提高病歷書寫質(zhì)量。

3、上級醫(yī)師應加強審核、指導工作,不要把質(zhì)控病歷流于形式,要認真審閱并修改后方可簽名,才能提高病歷質(zhì)量。

醫(yī)務科

2017年11月16日

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析,總體上看,醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強,醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報如下:

一、存在的問題:

1、電子處方書寫不規(guī)范。不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。主要表現(xiàn)為缺少診斷、性別、年齡、用藥劑量超過規(guī)定的量或一次用藥劑量不夠、診斷與用藥不相符的情況等,如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。

2、抗菌藥物使用不合理。不合格的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長,超過24小時或48小時,治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗,而是習慣性用藥,沒有用藥分析等。

3、醫(yī)師不能如期進行各類談話記錄、并能認真記錄及雙方簽名。如病情談話記錄不及時,委托書沒有患者或家屬簽字等。

二、整改措施:

1、嚴格按照《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫(yī)療文書。內(nèi)容要真實、完整、條理清晰,不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名,不允許超過5種藥物,而且要注意配伍禁忌等認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”

三合理規(guī)范。

2、應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素,避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象,堅持抗生素分級使用。

3、及時書寫各類談話記錄并能認真記錄和簽名。

醫(yī)務科

2017年12月23日

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

一、存在的問題:

1、部門規(guī)章制度及核心制度掌握不充分大部分醫(yī)務人員都能如期進行核心制度、部門規(guī)章制度的學習,但學習掌握情況不好,知曉率不高,所以執(zhí)行的也不到位。

2、科室之間溝通、協(xié)調(diào)不到位醫(yī)技科室與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位,患者的報告單不能及時出具,影響患者的治療,影響臨床縮短住院天數(shù)的要求,部分醫(yī)師報告單描寫不規(guī)范,診斷不全面、字跡不清,難以辨認。

3、傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體,報告單位填寫不明確,個別門診坐診醫(yī)師,對有傳染病患者初次來我院就診時,日志中病人基本信息填寫不全或未填寫,造成傳染病無法上報。

二、整改措施:

1、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。針對以上存在的問題及安全隱患,醫(yī)院重申逐級負責制。切實抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負責制、三級醫(yī)查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、加強業(yè)務學習,強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程,即患者就診時首診醫(yī)生完全負責。對于急診病人更是如此。醫(yī)療服務是一個高技術、高風險,往往難于預測結果的行業(yè),由于體制的原因,媒體不公正甚至抹黑式的炒作,以及醫(yī)療事故舉證倒置等客觀原因,給我們醫(yī)護人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫(yī)護人員的疾苦,率先提出“減壓式管理”,即只要醫(yī)務人員按規(guī)章制度辦事,診療過程符合醫(yī)療常規(guī),其結果由醫(yī)院承擔。

醫(yī)務科

2018年01月21日

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為,消除安全隱患,保障患者就醫(yī)安全,我院堅持“以病人為中心,以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的要求,嚴格每一項醫(yī)療操作,在全院職工的共同努力下,本月我院各項工作均取得了較好的成績,沒有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故,但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問題。

一、存在的問題:

1、仍有投訴服務態(tài)度欠佳的情況。在工作期間部分人員脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現(xiàn)象,引起病人的不滿;而且不能妥善處理病人,有相互推諉的現(xiàn)象。值班醫(yī)生對住院病人管理敷衍了事,或者說病人不是我管的,等管你的醫(yī)生來了再說。

2、治愈率不是太高。醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位,病情評估內(nèi)涵不到位,缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。

3、上級醫(yī)生查房記錄不詳。缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出,缺乏特征性,而是簡單的復制現(xiàn)病史及體格檢查,缺乏對鑒別診斷的分析意見。

二、整改措施:

1、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。加強醫(yī)患溝通,要學會站在病人的立場上去思考問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度,制定

專人不定時的對科室進行檢查,堅決杜絕脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現(xiàn)象的發(fā)生。

2、加強業(yè)務學習,強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程,即患者就診時首診醫(yī)生完全負責。

3、上級醫(yī)師應加強審核、指導工作,不要把質(zhì)控病歷流于形 式,要認真審閱并修改后方可簽名,才能提高病歷質(zhì)量。

醫(yī)務科

2018年02月26日

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

本月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況分析及反饋整改措施如下。

一、病歷存在的問題:

1、病歷未及時打印。被檢病歷中,仍有少部分病歷記錄不夠及時,個別人員未在規(guī)定時間內(nèi)完善病歷書寫檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容,此舉存在嚴重的醫(yī)療安全隱患。

2、各類醫(yī)療文書未及時審簽。特別是知情同意、手術記錄等重要記錄。

3、抗生素使用不合理,尚存在無指征用藥現(xiàn)象,藥品不良報告率低。

二、醫(yī)療安全問題:本月我院無醫(yī)療糾紛發(fā)生。但是在當下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關系空前緊張的新形勢下,各級醫(yī)務人員均應嚴格執(zhí)行正確的診療措施,盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。

三、服務及工作態(tài)度問題:在例行檢查中發(fā)現(xiàn)患者對個別醫(yī)務人員服務態(tài)度不滿意。

五、整改措施

1、針對以上糾紛產(chǎn)生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患,醫(yī)院重申逐級負責制。切實抓好醫(yī)療質(zhì)量,嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則,堅持抗生素分級使用。

3、加強業(yè)務學習,強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。

醫(yī)務科

2018年03月16日

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析,總體上看,醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強,醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。現(xiàn)將分析情況通報如下:

一、存在的問題:

1、工作責任心不強,不認真表現(xiàn)為值班離崗,不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時到位,引起病人的不滿;值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化,不在病程錄中及時記載,或者說病人不是我管的,等管你的醫(yī)生來了再說;對疑難、診斷不明的患者不請示,擅自做主,自以為是,從而延誤病情,失去了最佳的時機以及應急能力不強等。

2、對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認識不足,預后估計不充分主要是病人思想上無準備,一旦病情變化,病人及家屬不能接受。經(jīng)管醫(yī)生未做到有效的溝通,特別是一些急性病,病情變化快,如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋,或治療不得力,很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛

3、醫(yī)德醫(yī)風差表現(xiàn)為服務態(tài)度生、冷、頂、硬現(xiàn)象。一旦治療效果沒有達到患方理想的要求,醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。

二、整改措施:

1、針對以上原因我院檢查存在的問題及安全隱患,醫(yī)院重申逐級負責制。主管領導切實抓好醫(yī)療質(zhì)量,一級對一級負責。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。

2、加強業(yè)務學習,強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識,加強醫(yī)患溝通。

3、要學會站在病人的立場上去思考問題。病人需要的是什么? 病人需要的是終極服務!什么是終極服務?就是首診負責到底的服務、朋友式的服務以及一站式滿意的服務和全面全程的服務。其核心就是觀念的轉變、首診醫(yī)師負責制度全面落實。

醫(yī)務科

2018年04月23日