第一篇：500kV巖灘電廠數(shù)據(jù)異常事件分析報告（精選）

500kV巖灘電廠數(shù)據(jù)異常事件分析報告

一、基本情況

2014年2月26日9時至3月11日23時，巖灘電廠進行5021、5022、5023開關(guān)年度檢修工作，檢修內(nèi)容包括：（1）5021、5022、5023開關(guān)定檢；（2）5021、5022、5023的開關(guān)保護、#2主變保護、#2發(fā)變組短引線保護、備用線短引線保護年度定檢；（3）5022、5023開關(guān)同期裝置和#2發(fā)變組故障錄波器的更換。（批復編號：2014.0903）。

3月4日18時26分，巖灘電廠未經(jīng)電力調(diào)度機構(gòu)允許，擅自配置和重啟了就地控制裝置（PLC，負責采集和控制I/O設(shè)備，以及對監(jiān)控、調(diào)度信息的轉(zhuǎn)發(fā)），但檢修申請單（2014.0903）中并未包含此項工作。

二、事件經(jīng)過

根據(jù)EMS動作信息、廠站運行記錄以及電話錄音等資料，整個事件過程如下：

（1）2014年2月26日9:26，巖灘電廠運行人員韋宏華向調(diào)度員徐克強申請開工。

（2）2014年3月4日

18:26:27 巖灘電廠檢修人員陳強將500KV第二串開關(guān)控制功能接入至新的就地控制單元（PLC）工作后，重啟PLC導致第三串開關(guān)、刀閘信號變位、巖平線遙測跳變。注：除 第三串開關(guān)位置信號及巖平線遙測量采集已接入新PLC，站內(nèi)其他遙測、遙信量均未改造，未接入新PLC。

18:28:21 調(diào)度員徐克強聯(lián)系自動化值班員周志烽，反映EMS系統(tǒng)發(fā)出巖灘電廠5031、5032、5033遙信變位告警。

18:29:13 自動化值班員聯(lián)系巖灘電廠自動化專責黃志剛核實情況，是因接入第二串遙測、遙信量導致信號不正確。

18:46:38 自動化值班員向調(diào)度匯報核實情況。

三、事件應急處置情況

自動化值班員接到調(diào)度員異常通報后，迅速聯(lián)系巖灘電廠核實情況，并將相關(guān)結(jié)果反饋當值調(diào)度員。同時，要求電廠暫停相關(guān)自動化工作，防止再次影響運行監(jiān)視。

四、事件損失及影響情況

該事件引起EMS系統(tǒng)巖灘電廠第三串開關(guān)、刀閘信號變位、巖平線遙測跳變，影響調(diào)度監(jiān)視，但未影響實際調(diào)度調(diào)控。具體影響情況如下圖所示： 影響范圍

圖2：巖平線有功、無功跳變情況

圖3:500kV第三串開關(guān)遙信變位情況

五、事件原因和性質(zhì)

（一）事件原因

直接原因：巖灘電廠檢修人員未經(jīng)總調(diào)和廣西中調(diào)調(diào)度許可，擅自增加工作內(nèi)容，擴大檢修范圍，未采取相應安全措施，導致數(shù)據(jù)異常。

管理原因：巖灘電廠未嚴格按照《南方電網(wǎng)調(diào)度自動化 運行管理規(guī)程》的檢修規(guī)定履行相關(guān)二次設(shè)備檢修流程，擅自操作調(diào)度管轄的一、二次設(shè)備、改變一、二次設(shè)備運行狀態(tài)或參數(shù)。

六、對事件的責任認定和處理情況

巖灘電廠檢修人員未經(jīng)電力調(diào)度機構(gòu)允許，擅自操作調(diào)度管轄的一、二次設(shè)備、改變一、二次設(shè)備運行狀態(tài)或參數(shù)，屬于違反調(diào)度紀律行為。

（一）技經(jīng)處、發(fā)電處、自動化處對事件進行了分析和責任認定，對巖灘電廠違反調(diào)度紀律進行通報（調(diào)技[2014]6號），嚴肅調(diào)度紀律，維護電網(wǎng)運行執(zhí)行，確保電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行。

（二）依據(jù)《中國南方電網(wǎng)調(diào)度工作評價標準》SDD0101評價項目“發(fā)生違反調(diào)度紀律事件，本項不得分”的標準，記巖灘電廠違反調(diào)度紀律1次，扣標準分15分。

（三）依據(jù)《南方區(qū)域發(fā)電廠并網(wǎng)運行管理實施細則》第十五條第四點記巖灘電廠違反調(diào)度紀律1次，考核電量30萬千瓦時。

“第十五條

并網(wǎng)發(fā)電廠應嚴格服從電力調(diào)度機構(gòu)的指揮，迅速、準確執(zhí)行調(diào)度指令，不得以任何借口拒絕或者拖延執(zhí)行。接受調(diào)度指令的并網(wǎng)發(fā)電廠值班人員認為執(zhí)行調(diào)度指令將危及人身、設(shè)備或系統(tǒng)安全的，應立即向發(fā)布調(diào)度指令的電力調(diào)度機構(gòu)值班調(diào)度人員報告并說明理由，由電力調(diào)度機構(gòu)值班調(diào)度人員決定該指令的執(zhí)行或者撤銷。

電力監(jiān)管機構(gòu)對嚴重違反調(diào)度紀律的行為通報批評，并視情節(jié)按不超過500萬千瓦時計為考核電量。

（四）未經(jīng)電力調(diào)度機構(gòu)允許，擅自操作調(diào)度管轄的一、二次設(shè)備、改變一、二次設(shè)備運行狀態(tài)或參數(shù)，按30萬千瓦時計為考核電量；”

七、防范和整改措施建議

（一）巖灘電廠開展涉網(wǎng)檢修風險梳理工作，明確風險點，制定相應的防控措施。（整改單位：巖灘電廠；負責專業(yè)：發(fā)電調(diào)度；完成日期：2014年4月15日）

（二）巖灘電廠開展現(xiàn)場作業(yè)表單和預案編制和完善工作。（整改單位：巖灘電廠；負責專業(yè)：發(fā)電調(diào)度；完成日期：2014年5月30日）

（三）巖灘電廠開展《南方電網(wǎng)調(diào)度自動化運行管理規(guī)定》培訓。（整改單位：巖灘電廠；負責專業(yè)：自動化；完成日期：2014年4月15日，已完成）

（四）通報

附件：

1、關(guān)于巖灘電廠違反調(diào)度紀律的通報

2、巖灘電廠涉網(wǎng)檢修風險梳理結(jié)果

3、巖灘電廠事件分析報告 4、2014.0903巖灘電廠檢修單

附件：巖灘電廠分析報告

第二篇：異常分析報告

異常分析報告

公司領(lǐng)導簽發(fā)：王振根 部門領(lǐng)導：王海峰 編寫： 謝云峰 1.異常名稱：#

1、2機組脫硫效率低于90%。

2.異常時間：#1機組脫硫效率低于90%時間為7月27日8：45-10：24，#2機組脫硫效率低于90%時間為7月27日9：10-11：13。3.異常前運行方式：二臺循環(huán)泵運行，正常補漿。

4.處理過程：開三臺循環(huán)泵運行，增加補漿量，同時倒運部分漿液至事故漿液罐，加大出石膏量，脫硫效率恢復至90%以上。5.異常分析：出石膏不及時，吸收塔內(nèi)漿液品質(zhì)變壞，導致脫硫效率下降。直接原因為石膏脫水機出力小，石膏厚度小（僅為30cm左右，而根據(jù)廠家提供的技術(shù)文件，可以保證石膏脫水機石膏厚度達到45mm左右。間接原因為二臺脫水區(qū)地坑泵有缺陷，不能正常投運，同時安裝的臨時水泵出力不足，不能及時排出石膏脫水機排水，導致石膏脫水機不能連續(xù)投入運行。

6.防范措施：運行人員要加強對漿液密度、PH值等參數(shù)的關(guān)注，發(fā)現(xiàn)有變壞的趨勢時提前進行調(diào)整；設(shè)備部要加強設(shè)備的管理工作，確保脫硫設(shè)備能正常投入運行；維護部要加強設(shè)備檢修工作，發(fā)生設(shè)備缺陷時及時處理，避免發(fā)生糾皮現(xiàn)象

7.必須采取的應急措施： 遇到緊急情況（影響脫硫效率）時，可向公司環(huán)保負責人請示，得到同意后，可臨時向雨水井溢流。8．對責任單位及責任人的考核意見：

根據(jù)《河北大唐國際張家口熱電有限責任公司脫硫系統(tǒng)考核制度》第二十四條，發(fā)電部輔控主管周永宏指導運行人員調(diào)整不到位，沒有要求運行人員及時調(diào)整石膏厚度，考核200元；根據(jù)《河北大唐國際張家口熱電有限責任公司脫硫系統(tǒng)考核制度》第十九條，設(shè)備部綜合點檢員張彥軍未及時組織人員消除設(shè)備缺陷，考核200元；根據(jù)《河北大唐國際張家口熱電有限責任公司脫硫系統(tǒng)考核制度》第二十七條，維護部消缺不及時，且在消缺過程中存在扯皮現(xiàn)象，考核維護部300元；根據(jù)《河北大唐國際張家口熱電有限責任公司脫硫系統(tǒng)考核制度》第二十條，物資部未及時購買脫硫濾液水泵備件（7月8日物資需用計劃已經(jīng)得到王總審批，而所需備件至28日才到現(xiàn)場），考核物資部100元；

第三篇：異常分析報告

異常分析報告

由于近期老員工的陸續(xù)離職，新員工剛剛接觸這個工作，對產(chǎn)品加工認知度及工作經(jīng)驗沒有那么豐富。兩次加工這類異常已經(jīng)開會宣導教育了很多次，針對ET-780這次異常將對新老員工進行深刻教育，讓員工明白兩次加工的危害。強化螺紋孔全檢要求，對規(guī)定詳細化，并且告知每個操作人員。在工作中隨時抽查員工是否遵守規(guī)定，若有不遵守規(guī)定的，對其教育再進行適當?shù)奶幜P。

通止規(guī)通規(guī)不過，這個問題不是經(jīng)常性出現(xiàn)，根據(jù)這次JY-037異常分析可能造成導致這次異常的原因，第一個原因由于產(chǎn)品加工位置的模具銷為尖頂深度大概5MM-10MM之間，而且加工位置為盲孔，刀具在加工過程中按照先前編好的程式加工，模具銷尖頂位置和加工螺紋孔的位置不一定是一致的，刀具的頭部也是尖的，尖頂位置在加工的時候給刀具起到了一定的導向作用，這樣的話就有可能導致刀具在加工過程中出現(xiàn)與產(chǎn)品部分不垂直，很有可能導致通規(guī)通不過。第二原因可能由于設(shè)備的精度比較高，對刀具有要求，現(xiàn)在加工底孔的刀具直徑為Φ9.38，已經(jīng)和上海后藤技術(shù)部聯(lián)系過了，加大底孔刀具直徑到Φ9.4，如果驗證可以，今后就選用Φ9.4的刀具來加工，從源頭上杜絕這類不該發(fā)生的異常！

以上是本人對這兩次異常的分析總結(jié)。

時磊2014.6.4

第四篇：營銷線損異常數(shù)據(jù)分析報告20170308

。。供電所異常數(shù)據(jù)調(diào)取分析記錄

1.數(shù)據(jù)調(diào)取時間段：

****年****月***日至***月***日 2.單位時間內(nèi)采集失敗情況：（重點）

3.單位時間內(nèi)零電量用戶情況：（重點）

4.單位時間內(nèi)表計倒走情況：（重點）

5.單位時間內(nèi)表計電壓失壓情況：（重點）

6.單位時間內(nèi)反向電量異常情況：

7.單位時間內(nèi)表計時鐘異常情況：

8.單位時間內(nèi)電壓斷相情況：（重點）

9.單位時間內(nèi)電能示值不平情況：

10.單位時間內(nèi)電流不平情況：

11.單位時間內(nèi)電壓越下限情況：

12.單位時間內(nèi)電壓不平衡情況：

13.單位時間內(nèi)抄表參數(shù)與主站不一致情況：

14.單位時間內(nèi)用戶表計電量異常情況：（重點）單戶斷斷續(xù)續(xù)用電，時高時底等等。15.其他可能影響線損情況的數(shù)據(jù):

16.發(fā)現(xiàn)問題匯總和處理意見、措施（重點）：。

第五篇：定稿檢驗科2016年第一季度異常事件分析報告

檢驗科2016第一季度異常事件匯總

2016年第一季度異常事件管理系統(tǒng)反饋共30例。? 檢驗科上報19例；

? 其他科室投訴存在問題11例。

一、異常事件管理系統(tǒng)反饋

1、事件類型分布（3類）

從上圖可以看出，異常事件發(fā)生例數(shù)最多的類別為醫(yī)療醫(yī)技事件，共18例；其次為護理事件，共10例；行政后勤事件發(fā)生例數(shù)也相對較少，為2例。

2、事件級別分布

從上圖可以看出，30例異常事件中，未造成不良后果事件上報例數(shù)最多，共20例，所占比例為66.67%；警訊事件0例，所占比例為0%；5例不良后果事件，所占比例為16.67%；5例臨界差錯事件，所占比例為16.67%。

3、異常事件原因分析及改進措施（1）不良后果事件（5例）

原因分析：這5例全部為針刺傷事件，主要原因是護理人員利用休息時間在檢驗科采血，對采血指端不夠熟悉，沒有窗口采血經(jīng)驗造成的。

整改措施：楊曉護士長對采血護士進行采血培訓，參加采血前，護理人員必須先到檢驗科熟悉采血環(huán)境及采血流程，完全勝任此工作后才可以參加采血。

（2）未造成不良后果事件（20件）

原因分析：醫(yī)療醫(yī)技事件發(fā)生較多，共20例。其中12例與儀器性能及工作失誤相關(guān)；4例護工人員收血不及時或護工態(tài)度不良事件；4例標本無信息事件，主要原因是未及時保存信息。

改進措施：科周會強調(diào)工作人員在審核結(jié)果時應認真核對信息后在審核；對工作態(tài)度不良的護工進行批評教育，同時聯(lián)系臨床及護理嚴格執(zhí)行雙簽字制度；目前采用的預置條碼存在信息丟失或保存不上現(xiàn)象，與醫(yī)院聯(lián)系能否引進全自動采血流水線，避免標本丟失現(xiàn)象的發(fā)生。

（3）臨界差錯事件（5例）

原因分析：1例護理人員在臨床采血時發(fā)生針頭斷裂現(xiàn)象，原因是護士采血經(jīng)驗不足；1例護工收血遺漏，護工責任心不強；3例結(jié)果與臨床不符，個別員工工作經(jīng)驗不足造成。

改進措施：及時與臨床溝通，對異常結(jié)果進行復查，注意結(jié)果的比對。

二、投訴反饋（11例）

原因分析：主要是護理人員對收血護工工作態(tài)度及工作能力的不滿4例；

另一原因護工收回急查標本丟失發(fā)生4例，未實行雙簽字制度，不能責任到人；1例血氣分析結(jié)果未上報，原因是急診檢驗血氣分析儀故障，血氣標本送到急診后，結(jié)果未及時上報.1例由于護工標本未收全，造成急查標本晚報現(xiàn)象。1例由于護士站標本上鎖，化驗室人員未及時收血。

改進措施：對工作態(tài)度不良的護工進行批評教育，同時聯(lián)系臨床及護理嚴格執(zhí)行雙簽字制度；較強檢驗與臨床及護理的溝通，遇到問題及時解決。

四、異常事件上報存在的問題：

1、對異常事件的認識及上報存在不足：

①上報數(shù)量較少：通過匯總季度異常事件上報情況，臨界差錯上報例數(shù)較少，僅5例，有些工作人員存有滿不在乎心理，遇到異常事件不上報，對此類現(xiàn)象，科周會上也多次強調(diào)異常事件上報的重要性，對某些工作人員進行批評教育。

②上報內(nèi)容：（1）異常事件的等級界定不清;（2）事件類型劃分不正確；（3）事件經(jīng)過描述不清；（4）上報內(nèi)容填寫不齊全。

五、分析整改

1、每季度進行異常事件匯總，通過OA網(wǎng)上辦公系統(tǒng)發(fā)至科室每個人，對發(fā)生較多的異常事件組織科內(nèi)討論，分析原因，制定改進措施。

2、科周會組織科室人員學習異常事件上報相關(guān)知識，提高對臨界差錯認識及上報意識，確保及時、準確、完整上報；通過典型案例的學習達到經(jīng)驗共享目的。

3、科周會和科務會加強質(zhì)量與安全相關(guān)內(nèi)容的培訓，共同討論每一次異常事件的發(fā)生及原因，制定出整改措施。

4、對于反復出現(xiàn)的問題責任到人，加強相關(guān)知識的培訓。

檢驗科 2016年4月10日