第一篇：A4紙 病案管理制度

病案管理制度

一、病歷保管

（一）門（急）診病歷

門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管，每次就診時由患者提交給診治醫(yī)師使用，就診結(jié)束，醫(yī)師書寫門（急）診病歷后，由病人收回保管。

（二）住院病歷

1、患者住院期間，病歷由所在科室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

2、出院病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

3、住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，復(fù)印件由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)保管。

4、若發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，封存的病歷（可為復(fù)印件）由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)保管。

5、病歷保管單位應(yīng)妥善保管病歷，做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

6、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

7、如病歷發(fā)生丟失或患方搶奪情況，病歷保管單位應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處和保衛(wèi)科報告?zhèn)浒浮?/p>

二、病歷歸檔管理

1、患者出院后，一般出院病歷3個工作日，死亡病歷7個工作日內(nèi)歸檔。

2、主管醫(yī)師應(yīng)在患者出院后及時將出院病歷交該病區(qū)質(zhì)控員進(jìn)行出科質(zhì)控，并在醫(yī)院規(guī)定時間內(nèi)歸檔。任何人不得隱藏、銷毀病歷。如延長歸檔時間，則給予當(dāng)事人罰款，每份每天扣款5元。

3、病案室人員到病房收集歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室病歷管理人員認(rèn)真清理核對后當(dāng)面簽收。

4、病案室內(nèi)部交接病歷時，應(yīng)認(rèn)真清點，雙方當(dāng)面簽收。

5、各病房在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中。

6、對已歸檔病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應(yīng)每天移交給病歷收集人員，并履行移交手續(xù)。

7、病案室收集人員負(fù)責(zé)將滯留病房的各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

8、出院病歷要求是原件和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的相關(guān)資料一并歸檔，書寫要求使用藍(lán)黑墨水和碳素墨水等符合檔案要求的耐久字跡材料。

三、病歷查閱和借閱管理

1、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員向任何無關(guān)人員泄露患者病情。

2、病房和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)、個人查詢患者的病歷資料。

3、凡到病房查詢住院患者病情者，查詢?nèi)藛T須出示患者或其委托人同意的依據(jù)及查詢?nèi)藛T的有效身份證明，患者主管醫(yī)師方可接待，并將證明材料保存在病歷中，注明何時查詢。

4、公安、司法機(jī)關(guān)因辦案需要到病房了解患者病情，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并出具公安、司法機(jī)關(guān)采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員 的有效身份證明。接待部門收取其相關(guān)證明，與病歷同時存檔，注明查詢調(diào)查原因。

5、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

6、因醫(yī)、教、研工作需要借閱病歷者，一律憑所在科室主任簽字方能借閱。

7、病歷只能在病案室內(nèi)查閱，不得外借。再次入院、臨床教學(xué)、死亡討論等病案可借出病案室。

8、借閱病歷，須本人親自到病案室辦理借閱手續(xù)，或由專人持借閱人（指正式、聘用醫(yī)務(wù)人員）簽名的借閱證或借條（需寫明事由、借閱人簽名、日期），病案室方可借閱。

9、借閱人對借出的病歷要妥善保管，不得在病歷上做任何標(biāo)記、涂改、污損，發(fā)現(xiàn)一份扣款50元。合理使用病歷，不得私自將病歷轉(zhuǎn)借他人、復(fù)印或作為它用。丟失一份病歷扣款1000元，并承擔(dān)由此引起的一切后果。

10、借出的病歷必須按期歸還。三份以內(nèi)，限期一周；4至十份，限期一月；一次性借閱病歷不得超過10份。如需續(xù)借，需辦理續(xù)借手續(xù)。超期不還者，每份每天扣款5元，超過一月，按丟失病歷處理，并取消其借閱資格。

11、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批同意，病案室在規(guī)定時間內(nèi)及時提供所需病歷，同時做好借閱登記，并雙方簽名。如無特殊情況，查閱部門查閱完畢應(yīng)將病歷 立即歸還。

12、本院工作人員因進(jìn)修、退休、工作調(diào)離、出國等離院前，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可簽字后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。

四、病歷復(fù)印管理

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》制定本規(guī)定：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近親屬或其代理人；

3、保險機(jī)構(gòu)；

4、公安司法機(jī)關(guān)出于辦案需要。

（二）申請人須提供以下證明材料，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)審核，病案室負(fù)責(zé)復(fù)印病歷，并將相關(guān)證明材料附在所復(fù)印病歷資料后留存。

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與 其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

5、申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意復(fù)印病歷的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（三）可為申請人復(fù)印的內(nèi)容包括：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。如發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)處應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是復(fù)印件。

（四）病歷復(fù)印程序:

1、復(fù)印。醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供，并在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制病歷。

2、繳費。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第18條，復(fù)印病歷資料，可按規(guī)定收取工本費。

3、核實、蓋章。復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室辦理人在復(fù)印件上簽字，最后到醫(yī)務(wù)處對復(fù)印材料進(jìn)行審核蓋章。

4、病歷復(fù)印統(tǒng)一由病案室按規(guī)定予以辦理，任何人未經(jīng)許可不得擅自復(fù)印病歷。

5、特殊情況應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批。

五、病歷質(zhì)量控制

1、病歷質(zhì)量必須符合衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》、衛(wèi)生部醫(yī)政司印發(fā)的《全國三級醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動檢查標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

2、醫(yī)院實行質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)量控制管理工作

3、發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷按照我院《住院病歷質(zhì)量控制管理辦法》處罰。

六、法律責(zé)任

出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：

1、違反病歷管理制度、泄露患者住院資料、造成侵犯患者隱私權(quán)者。、涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料者。

3、遺失病歷者。

第二篇：病案管理制度

細(xì)柳中心衛(wèi)生院病案管理制度

一、病案室負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應(yīng)有完整的格式、順序、時間整理好到月末由護(hù)理部送交病案室，進(jìn)行登記編號、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫(yī)生借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，任何個人不得將住院病人病案外借。

四、凡對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)、不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可借閱。

長安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院

2011年

會診委托協(xié)議書(表樣)

甲方：西安市長安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院 乙方：

為解決甲方長期聘請醫(yī)療會診的問題，本著互惠互利雙向轉(zhuǎn)診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)管理規(guī)定，并結(jié)合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科的臨床會診工作，經(jīng)雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。甲方的權(quán)利和義務(wù)

第一條：甲方提供乙方醫(yī)務(wù)人員開展工作所需的藥品、相關(guān)的設(shè)備以及與患者有關(guān)的病案材料。

第二條：如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

第三條：會診結(jié)束后，甲方向乙方支付會診費。乙方的權(quán)力和義務(wù)

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員及表明其醫(yī)療資質(zhì)的相關(guān)證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會診工作。第六條：如發(fā)生意外，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行處理。補(bǔ)充說明

第七條：如果雙方因履行本協(xié)議產(chǎn)生爭議，由雙方協(xié)商解決。

第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長期有效。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十條：未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

甲方簽字（印章）： 時間：

乙方簽字（印章）： 時間：

第三篇：病案管理制度

病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失、損毀，未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。

3、各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，由住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。住院總醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷，并有檢查結(jié)果詳細(xì)記錄，平時由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點把關(guān)，出院時治療小組負(fù)責(zé)人（副主任以上醫(yī)師），最后把關(guān)。

4、患者出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，按照規(guī)定格式、次序、時間整理病案，由科室制定專人送住院處。

5、出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論，并按照規(guī)定記錄死亡病例討論），病案室對病歷及時審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于30年。教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。

6、病案室回收病案時對病案內(nèi)容進(jìn)行核對，黨患者出院時尚未發(fā)出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結(jié)果后應(yīng)及時歸檔。由病案室按規(guī)定對號粘貼到患者病歷中。

7、病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)是出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔時應(yīng)合并為一個編碼。

8、病案室應(yīng)檢查首頁各欄填寫是否完整，同時填寫完成卡片、病案號碼，按照國際疾病分類法做好手術(shù)和疾病分類，并將病案整理裝訂成冊，登記存檔。

9、符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷和復(fù)制病歷材料時，按照并按復(fù)印管理制度辦理。

10、病案借閱按照病案借閱制度執(zhí)行。

11、病案室應(yīng)保持清潔整齊，病案室內(nèi)禁止吸煙。病案借閱制度

1、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

2、病案一律在病案室內(nèi)閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，病案室備案后方可帶出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)燈單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，方可閱讀、摘錄或復(fù)印病案的客觀部分，包括：住院病例或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理檢查報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

4、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，報請醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

5、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱時需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則，時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

6、病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚，完整，核對所借病案頁碼、頁數(shù)，規(guī)定借出時間。

7、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)子啊提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。

8、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、注標(biāo)或污損、撕毀、遺失病歷。不得私自復(fù)印，不得超越借閱的目的，不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為，并按時歸還。

9、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條。

病案復(fù)印管理制度

1、如有需要，下列人員和機(jī)構(gòu)可以申請復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的病歷資料：

（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近親屬或者代理人；（3）保險機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所；（4）職稱評定機(jī)構(gòu)；（5）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時；（6）公檢法部門。

2、受理申請時，申請人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為患者本人的，應(yīng)提供其有效身體證明。

（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明。申請人事死亡患者近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者于其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

3、醫(yī)務(wù)部受理申請后按照規(guī)定進(jìn)行審批，給予同意復(fù)印或復(fù)制的病案的相關(guān)手續(xù)。

4、病案室依據(jù)醫(yī)務(wù)部審批同意書，提供相關(guān)的病案資料，復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、病案復(fù)印或復(fù)制必須由病案室工作人員將所需復(fù)印或復(fù)制的病案資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人，醫(yī)務(wù)部工作人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制，經(jīng)核對無誤后，加蓋病歷復(fù)印專用章。

6、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表共同在場時進(jìn)行封存，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第四篇：病案管理制度

病案管理制度

一、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按規(guī)定簽字。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質(zhì)量的終末關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

8、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進(jìn)辦法。

9、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

10、晉升職稱等因醫(yī)務(wù)人員個人需要的病案，原則應(yīng)在病案室復(fù)印后及時歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到分管院長審批續(xù)期，但原則不得超過一個月。

11、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

12、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科或質(zhì)管辦審批。

13、復(fù)印時，病案室工作人員按相關(guān)規(guī)定提供復(fù)印件，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

14、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案原件。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不得讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

第五篇：病案管理制度

病案管理制度

病案管理工作是醫(yī)院科學(xué)管理工作重要組成部分。為了能使病案管理工作更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，使病案在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院科學(xué)管理中發(fā)揮更大作用，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》，結(jié)合我院實際特制定以下管理制度。

1、病案回收登記制度

(1)凡是出院病歷應(yīng)在病人出院前，由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真細(xì)致填寫好首頁各項內(nèi)容及出院小結(jié)，主治醫(yī)師檢查后簽字，主任簽字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并與臨床科室人員做好交接登記。在此期間病歷不能由病人本人或家屬攜帶，不能外借。

(2)出院病歷在7天內(nèi)回收到病案室，死亡病例的病歷要求1周內(nèi)回收到病案室。回收病案時，病歷質(zhì)量管理人員要仔細(xì)檢查，病歷是否完整，有無缺章少頁，字跡是否清楚、整潔，有問題及時通知其修改補(bǔ)充。

(3)回收到的病案在入院登記本上按病案號標(biāo)明回收日期，并注明住院醫(yī)師姓名。

(4)當(dāng)日將回收到的病案按規(guī)定進(jìn)行核對、檢查，按順序進(jìn)行排列，并寫封皮，核對后進(jìn)行裝訂成冊。

(5)及時認(rèn)真將登記后的病案與病房日報上的出院病人一一核對，打好標(biāo)記，做好記錄；對拖欠的病歷及漏報的病歷及時通知臨床糾正補(bǔ)充。

(6)建立與質(zhì)控醫(yī)生病案交接制度，由病案室人員和質(zhì)控醫(yī)生共同登記病案同期、科室、病案號返回時在交接本做標(biāo)記，掌握病案的流動情況，防止病歷丟失。

2、分類、編目及首頁輸入工作制度

(1)及時準(zhǔn)確對病歷首頁上主要診斷及其它診斷、院內(nèi)感染、在院并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、病理診斷、中毒外傷外部原因分類等。要以國際疾病分類(ICD一10)方法進(jìn)行編目工作。在編目時，要參閱病程記錄中有關(guān)內(nèi)容。

(2)對住院期間所做的各種手術(shù)操作的分類編目工作，一定要按ICD—9一CM3方法進(jìn)行編目為確保手術(shù)操作分類準(zhǔn)確，在分類時一定要查閱手術(shù)記錄單，并以手術(shù)記錄為準(zhǔn)。

(3)為確保新追加編目正確，要求編碼員一定要按規(guī)范的操作步驟進(jìn)行，要由專人把關(guān)確定正確后，方可將其編碼增加到疾病分類中，以防重復(fù)追加。

(4)認(rèn)真準(zhǔn)確地做好各類醫(yī)師編號工作。主要包括經(jīng)治醫(yī)師、主任醫(yī)師；手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的編碼工作。

(5)首頁輸入人員要認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、熟練將首頁上的內(nèi)容，按程序輸入微機(jī)，每輸完一份病案要認(rèn)真核對無誤后再輸入下本病案。

(6)每月末輸完當(dāng)月病案后，必須打出臺賬，并與病房日報核對，防止重輸、錯輸、漏輸，確保整體數(shù)量準(zhǔn)確無誤。

3、病歷歸檔借閱工作制度

(1)凡是住院病歷一律由病案室長期統(tǒng)一保管。一般都是按順序號排列歸檔，歸檔裝訂排列順序如下：

1．病歷首頁；2．住院病人費用分類匯總報表：3．出院診斷書：4．出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)；5．住院病歷或入院記錄(順序，下同)；6．?？撇v：7．病程記錄(包括首次病程記錄、轉(zhuǎn)科及入科記錄、交接班記錄等)。注：手術(shù)患者病程記錄排列順序為：首次病程記錄、手術(shù)前日常記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄(手術(shù)后日常病程記錄)；8．特殊診療記錄單(a麻醉|己錄、b重癥監(jiān)護(hù)病房入出室記錄、c特殊治療記錄、d科研統(tǒng)計表等)。(按時間順序排列)；9．會診申請單；10．責(zé)任制護(hù)理病歷；11．臨床護(hù)理記錄單(順序)：12．各種物理檢查報告單；13．常規(guī)化驗報告單：14．特殊檢查報告單(病理活檢等)：15．其它責(zé)任性文件(入院知情書、手術(shù)知情同意書等)；16．醫(yī)囑單(順序)。(先為長期醫(yī)囑單、后為臨時醫(yī)囑單)：17．體溫單(順序)：18．住院病歷質(zhì)量評定表：19．門診病歷或急診病歷；20．以前住院病歷。按上述順序排列后，應(yīng)復(fù)查每頁一般項目是否填全：遺漏的應(yīng)補(bǔ)填。經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名后送病案室存檔。

(2)住院病案不能從病房或住院處拿走。歸檔后的病案不能隨意外借。

(3)二次住院病人，需借閱老病案時，必須由醫(yī)生持本次住院的病歷首頁到病案室來辦理借閱手續(xù)后，方可外借，并令其三日內(nèi)返回病案室，做好借閱登記。

(4)死亡討論或?qū)ｎ}討論用病案，須外借時，必須經(jīng)科主任同意并蓋主任名章后方可外借。

(5)凡是科研統(tǒng)計用病案及各種查閱、討論等一律都在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得泄漏患者隱私。

(6)凡是查閱病案，不得將自己的兜子帶進(jìn)閱覽室內(nèi)。非本室人員禁止入病案庫內(nèi)隨意翻動私取病案。

(7)病歷、病案的復(fù)印、復(fù)制的審批和管理應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容嚴(yán)格控制在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》限定的客觀病歷資料，并逐頁逐項做好登記。

(8)病案管理人員，工作要積極、主動、嚴(yán)肅認(rèn)真，熱情周到接待來訪查閱病案的院內(nèi)人員。

(9)病案管理人員，要經(jīng)常到庫房檢查防火、防水、防潮、防塵、防蟲等保護(hù)措施是否妥善，確保病案的保管質(zhì)量、安全，延長保存時間。