第一篇：乙肝病例個案調(diào)查表

乙肝病例個案調(diào)查表

病例編號：（報告卡編號）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 調(diào)查單位所在縣（區(qū)）編碼：□□□□□□ 調(diào)查單位類別：①醫(yī)療機構(gòu)②疾控機構(gòu)□

調(diào)查單位級別：①鄉(xiāng)鎮(zhèn)級②縣（區(qū)）級③地市級④省級□

第一部分 基本情況

A1患者姓名：（患兒家長姓名：）

A2民族：①漢族②蒙族③藏族④維吾爾族⑤壯族 ⑥回族⑦滿族⑧其它（請注明）□ A3文化程度：

①小學及以下②初中③高中（中專）④大專⑤本科及以上□ A4婚姻：

①未婚②已婚③離異④同居⑤喪偶□ A5 集體居住地址：，聯(lián)系電話： A6居住地類型： ①城鎮(zhèn)②農(nóng)村□ A7診斷單位級別：

①村級醫(yī)生②鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院③縣（區(qū)）級醫(yī)院④地市級醫(yī)院⑤省級醫(yī)院□ A8實驗室檢測結(jié)果: A8.1 HBsAg陽性時間: ①>6個月 ②6個月內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性 ③ 既往未檢測或結(jié)果不詳 □ A8.2首次出現(xiàn)乙肝癥狀和體征的時間: ①年月 ②無癥狀 □A8.3本次ALT：U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000檢測結(jié)果: ①陽性②陰性③未測□ A8.5肝穿檢測結(jié)果：

①急性病變②慢性病變 ③未測□

第二部分 既往免疫史及肝病史

B1乙肝免疫史

B1.1是否接種過乙肝疫苗嗎？

①否②是③不清楚□

B1.2如接種過乙肝疫苗，打過幾針？

①1針②2針③3針④超過3針⑤記不清 □

B1.3如接種過乙肝疫苗，請?zhí)顚懡臃N時間：（最后一針接種時間，共接種幾針乙肝疫苗？）

第一針：年月日□□□□□□□□ 第二針：年月日□□□□□□□□ 第三針：年月日□□□□□□□□

B1.4接種乙肝疫苗最后一針1～2月后，是否檢測過抗-HBs？

第二篇：乙肝個案調(diào)查表

乙型肝炎疑似病例個案調(diào)查表

調(diào)查單位 高塘嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院 編號 □□□□

一、患者情況

l、姓名： 譚晨陽 戶主姓名： 譚志強

家庭住址： 高塘嶺鎮(zhèn)仁和社區(qū)謝家沖組 聯(lián)系電話： ***

2、性別：(1)男 √(2)女 □

3、出生日期： 2002 年 01 月 21 日 □□/□□/□□

4、民族： □

（1）漢族√（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族（7）壯族（8）蒙古族（9）維吾爾族（10）滿族（11）朝鮮族（12）其他(寫明)

5、出生地點： □

(1)縣級以上醫(yī)院(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院√(3)在家分娩

6、與戶主關(guān)系：(1)戶主(2)父子（女）√(3)母子（女）(4)兄弟姐妹(5)其他 □

7、乙肝疫苗接種史：(0)無(1)有√(2)不詳 □

若有接種史：乙肝疫苗接種日期：

第1針 2002 年 01 月 日 □□/□□/□□ 第2針 2002 年 02 月 日 □□/□□/□□ 第3針 2002 年 08 月 日 □□/□□/□□

8、首次就診日期 2009 年 06 月 10 日 □□/□□/□□

9、首次就診單位：(1)省級(2)地（市）級(3)縣級√

(4)鄉(xiāng)級（5）村級 □

10、本次就診單位：(1)省級(2)地（市）級(3)縣級

(4)鄉(xiāng)級√（5）村級 □

11、診斷依據(jù)：癥狀體征：(0)無(1)有 √ □

肝功能：(0)正常√(1)異常 IU/L

（3）未做 □

乙肝病毒感染標志：(1)HBsAg陽性√(2)HBeAg陽性 √

(3)抗－HBc陽性√（4）未檢測 □或□或□

12、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者

(0)是√(1)不是(2)不詳 □ 以下項目僅調(diào)查既往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。

二、有關(guān)因素調(diào)查

（一）接受醫(yī)療服務情況(發(fā)病前1個月至半年內(nèi))

1、發(fā)病前半年是否患過其它疾病(0)無(1)有 □

如患過其它疾病，記錄病名

2、住 院：(0)無(1)有 □

住院時間： 年 月 日 □□/□□/□□

出院時間： 年 月 日 □□/□□/□□

醫(yī)療單位：(1)省級(2)地(市)級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級 □

住院科室：(1)內(nèi)科(2)外科(3)婦產(chǎn)科(4)小兒科

(5)傳染科(6)其它 □

3、手術(shù)史(0)無(1)有 □

若有手術(shù)史：何種手術(shù)？ □

①外科 ②內(nèi)窺鏡檢查 ③牙科 ④針灸或刺繡 ⑤其他

手術(shù)時間： 年 月 日 □□/□□/□□ 手術(shù)單位：(1)省級(2)地(市)級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級 □

4、受血史(0)無(1)有 □

受血次數(shù)： 次 □□

累計受血量： 毫升

第一次受血時間： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次受血時間： 年 月 日 □□/□□/□□ 醫(yī)療單位：(1)省級(2)地(市)級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級 □

5、獻血史：(0)無(1)有 □

獻血次數(shù)： 次 □

獻血單位/采集單位：

獻血類型：(1)全血(2)血漿(3)兩者均有 □ 第一次采血時間：： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次采血時間： 年 月 日 □□/□□/□□

6、注射史（1）有（2）無（3）不詳 □

若有注射史，何種注射器？ □ ①一次性注射器 ②玻璃注射器 ③兩者都有

（二）家庭接觸情況

1、家庭內(nèi)乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：(0)無(1)有(2)不詳 □

若有：與患者關(guān)系(1)父子（女）(2)母子（女）

(3)兄弟姐妹(4)其它 □

2、共用牙刷：(0)無(1)有 □

3、共用刷牙杯：(0)無(1)有 □

調(diào)查者 周卉佳

調(diào)查日期 2011 年 08 月 26 日 □□/□□/□□

第三篇：乙肝個案調(diào)查表

乙型肝炎病例個案調(diào)查表

調(diào)查單位 祁縣二院防疫科 編號 □□□□□□□□□□□□

一、患者情況

1、患者姓名：常梓航 戶主姓名： 席笑笑

家庭住址：山西省晉中市祁縣東觀鎮(zhèn)大義村

2、患者性別：（1）男（2）女 01

3、患者年齡： 2 歲 02

4、與戶主關(guān)系：（1）戶主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其它 03

5、乙肝疫苗接種史：（0）無（1）有（2）不詳 01

6、乙肝疫苗接種時間：第1針2012 年 1 月 2 日

第2針 2012 年 2 月 8 日 第3針 2012 年 7 月 10 日

7、初次發(fā)病時間： 年 月 日 □□□□□□

8、首次就診時間：2013 年 02月 19日 □□□□□□

9、本次就診單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村級 4

10、診斷依據(jù)：癥狀體征：(0)無（1）有 0 肝功能：(0)正常（1）異常 IU/L（3）未做 3 乙肝病毒感染標志：（1）HBsAg陽性(2)HBeAg陽性

（3）抗－HBc陽性（4）未檢測 01 03

11、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者(0)是（1）不是(2)不詳 0

以下項目僅調(diào)查既往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。

二、有關(guān)因素調(diào)查

（一）接受醫(yī)療服務情況（發(fā)病前1個月至半年內(nèi)）

1、發(fā)病前半年是否患過其它疾?。?）無（1）有 0 如患過其它疾病，記錄病名

2、住院：(0)無（1）有 0 住院時間： 年 月 日 □□□□□□ 出院時間： 年 月 日 □□□□□□ 醫(yī)療單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級 □ 住院科室：（1）內(nèi)科(2)外科(3)婦產(chǎn)科

（4）小兒科(5)傳染科(6)其它 □

3、手術(shù)(0)無（1）有 0 何種手術(shù)：

手術(shù)時間： 年 月 日 □□□□□□ 手術(shù)單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級 □

4、受血史(0)無（1）有 0 受血次數(shù)： 次 □□ 累計受血量： 毫升

受血起止時間： 年 月 日至 年 月 日 醫(yī)療單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級 □

5、獻血史：(0)無（1）有 0 獻血次數(shù)： 次 □

獻血單位：

獻血類型：（1）獻全血(2)獻血漿(3)兩者均獻 □

6、靜脈輸液：(0)無（1）有 0 醫(yī)療單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級

（4）鄉(xiāng)級(5)村（個體）

7、針灸治療：（0）無（1）有 0 醫(yī)療單位：（1）省級（2）地(區(qū))級(3)縣級

（4）鄉(xiāng)級（5）村（個體）□

8、肌肉、靜脈注射：(0)無（1）有 □

一次性注射器：（1）是(2)否(3)不詳 0 一人一針一管：（1）是(2)否(3)不詳 □

醫(yī)療單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級（4）鄉(xiāng)級(5)村（個體）

9、預防接種：(0)無（1）有

一次性注射器：（1）是(2)否(3)不詳

一人一針一管：（1）是(2)否(3)不詳

接種單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級(5)村(個體)

10、拔牙：(0)無（1）有

□ 1 1 1 5 0 拔牙次數(shù)： 次 □□ 拔牙時間： 年 月 日 □□□□□□ 拔牙單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級(5)村(個體)□

（二）家庭接觸情況

1、家庭內(nèi)乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：(0)無（1）有(2)不詳

與患者關(guān)系（1）父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它

2、共用牙刷：(0)無（1）有

3、共用刷牙杯：(0)無（1）有

4、家庭成員中痔瘡患者：(0)無（1）有

5、月經(jīng)血污染物品：(0)無（1）有

調(diào) 查 者 程俊華 張文麗

調(diào)查日期 2013 年 2 月 21日 2 0 0 0 0

第四篇：乙型肝炎病例流行病學個案調(diào)查表

乙型肝炎病例流行病學個案調(diào)查表

調(diào)查單位：

編號

一、患者情況

l、姓名：

戶主姓名：

家庭住址：

□□□□□□□□□□□□

□

3、出生日期： 年 月

日

□□/□□/□□

2、性別：(1)男(2)女

4、與戶主關(guān)系：(1)戶主(2)父子（女）(3)母子（女）

□

5、乙肝疫苗接種史：(0)無(1)有(2)不詳

□

6、乙肝疫苗接種日期： 第1針

年 月 日 □□/□□/□□

第2針

年 月 日 □□/□□/□□

第3針

年 月 日 □□/□□/□□

7、首次就診日期：

年 月 日

□□/□□/□□(4)兄弟姐妹(5)其他

8、本次就診單位：(1)省級(2)地級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級（5）村級

□

9、診斷依據(jù)：癥狀體征：(0)無(1)有

□ 肝功能：(0)正常(1)異常 IU/L（3）未做

□(4)鄉(xiāng)級（5）村級

□10乙肝病毒感染標志：(1)HBsAg陽性(2)HBeAg陽性

(3)抗－HBc陽性（4）未檢測

首次就診單位：(1)省級

(2)地（市）級

(3)縣級

□或□或□

11、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者(0)是(1)不是(2)不詳 □

以下項目僅調(diào)查既往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。

二、有關(guān)因素調(diào)查

（一）接受醫(yī)療服務情況(發(fā)病前1個月至半年內(nèi))

1、發(fā)病前半年是否患過其它疾病(0)無(1)有

如患過其它疾病，記錄病名

2、住 院：(0)無(1)有

□

□

住院時間： 年 月 日

□□/□□/□□

出院時間： 年 月 日

□□/□□/□□

醫(yī)療單位：(1)省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級

□ 住院科室：(1)內(nèi)科(2)外科(3)婦產(chǎn)科(4)小兒科

(5)傳染科(6)其它

□

3、手 術(shù)(0)無(1)有

□

何種手術(shù)：

□□/□□/□□

手術(shù)單位：(1)省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級

□

4、受血史(0)無(1)有

□

受血次數(shù)：

次

□□ 手術(shù)時間： 年 月 日

累計受血量： 毫升

受血起止時間： 年 月 日至 年 月 日

□

5、獻血史：(0)無(1)有

□

獻血次數(shù)： 次

□ 醫(yī)療單位：(1)省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級

獻血單位：

□

6、有無注射史（1）有（2）無（3）不詳

□

獻血類型：(1)獻全血(2)獻血漿(3)兩者均獻

（二）家庭接觸情況

□

與患者關(guān)系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它 □ 共用牙刷：(0)無(1)有

□ 共用刷牙杯：(0)無(1)有

□ 家庭內(nèi)乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：(0)無(1)有(2)不詳

調(diào)查者：

調(diào)查日期：

年 月 日

第五篇：國家疾病預防控制中心非典型肺炎病例個案調(diào)查表

非典型肺炎病例流行病學調(diào)查提綱（試行）

1、核實診斷

2、病例個案調(diào)查

（1）病例基本情況

（2）發(fā)病治療情況

（3）接觸者調(diào)查

（4）有關(guān)因素調(diào)查

3、對于暴發(fā)疫情的病例要重點調(diào)查職業(yè)史、禽畜接觸情況、類似病例接觸情況

4、樣本的采集送檢、檢測

(1)發(fā)病早期要及時采集血清、鼻咽拭子、痰液、胸液、支氣管沖洗液

(2)聚集性病例要采集病例的雙份血清

(3)死亡病例要采集尸解組織：肺組織等

(4)必要時采集病例密切接觸者有關(guān)檢材

5、分析總結(jié)要點

(1)三間分布

(2)臨床分析

(3)有關(guān)因素分析：職業(yè)因素、接觸者發(fā)病情況分析

(4)病例間相互關(guān)系

(5)潛伏期分析

附：非典型肺炎病例個案調(diào)查表

編號：

非典型肺炎病例個案調(diào)查表

姓名：性別：1.男2.女年齡：歲月戶主姓名：

職業(yè)：A.醫(yī)院工作人員：a.醫(yī)生b.護士c.護工d.行政管理人員e.其他科室：

B.非醫(yī)院工作者：a.幼托兒童b.散居兒童c.學生d.教師e.保育保姆f.飲炊食品業(yè) g.商業(yè)服務h.工人i.民工j.農(nóng)民k.牧民l.漁(船)民m.干部職員n.離退人員o.家務待業(yè)p.其他q.不詳

家庭地址：工作單位：聯(lián)系電話：______________

戶口所在地：發(fā)病地點：市縣(區(qū))

一、臨床表現(xiàn)

1.癥狀體征(有打√)

2.治療情況 是否住院治療：有□無□不詳□ 如果是，收治醫(yī)院：入院日期：年月日 病人處于隔離病房：有□無□不詳□

上呼吸機：有□無□不詳□

如果病人沒有住院治療，是否在家隔離：有□無□不詳□ 使用抗菌素治療：有□無□不詳□ 使用抗病毒藥物：有□無□不詳□

3.實驗室檢測

發(fā)熱描述：最高:℃入院:℃咳痰性狀描述（顏色、性狀、量等）

二、流行病學因素調(diào)查

1.發(fā)病前2周有無與類似病人接觸：a.有b.無c.不詳 如果有，具、茶具、毛巾、玩具等e.接觸病人分泌物、排泄物等f.診治、護理g.看望i.其他接觸：

B.接觸地點：a.家b.工作單位c.學校 d.集體宿舍 e.醫(yī)院 f.室內(nèi)公共場所d.其他 C.接觸頻率描述：a.經(jīng)常 b.偶而

D.接觸時場所通風情況：a.良好b.不良（未開門開窗布局不好不利通風）E.接觸時有無戴口罩：a.無b.一次性c.十二層棉紗式d.b+c； F.接觸時有無戴手套：a.無b.有

G.接觸后有無洗手：a.無 b.每次都消毒 c.每次都洗但不消毒d.經(jīng)常洗e.偶爾洗 H.請描述接觸時病人的狀態(tài)：

2.發(fā)病前2周有無外出史：a.有b.無c.不詳 如果有，則（具體地點、時間）：

a.去過外市（）b.醫(yī)院（）

c.農(nóng)貿(mào)市場（）d.有外地人到家中（）

e.其它（）3.患者環(huán)境衛(wèi)生狀況 1)住宅周圍衛(wèi)生

農(nóng)貿(mào)市場：a.無b.有如果有，則距離為米。主要禽畜品種：禽畜養(yǎng)殖場所：a.無b.有如果有，則距離為米。主要品種：其他（如有無異常發(fā)病死亡等）2)病房情況

A通風情況：a.通風良好b.通風不良（未開門開窗、布局不好不利通風）B.發(fā)病前5天開窗情況：a.經(jīng)常b.偶爾c.不開

C.近期如使用空調(diào)，小時/天；空調(diào)種類：a.中央b.分體3)工作場所情況：

4.發(fā)病后2周病例的接觸者情況：

*同上表。5.如為醫(yī)療機構(gòu)工作人員，填寫本項：

(1)最早接觸病人時間：年月日，最近一次接觸病人時間年月日。

(2)發(fā)病前兩周內(nèi)與同類肺炎病例接觸程度（可選多項）：

a． 搶救AP病人或與AP病人直接近距離接觸； b． 每日常規(guī)進入有AP病人的病房或ICU； c． 偶爾進入有AP病人的病房或ICU；

d． 在有AP病人的病區(qū)工作，未進入病房，未與病人直接接觸； e． 在其它病區(qū)（非AP病人隔離區(qū)）工作。

三、轉(zhuǎn)歸及診斷 A.初始診斷： B.調(diào)查結(jié)論：a.疑似非典型肺炎b.臨床診斷非典型肺炎c.排除非典型肺炎 C.轉(zhuǎn)歸：

a.痊愈。如果病人住院治療，出院時間： b.死亡。死亡時間：。

c.其他。如：

D.初步分析：

(本次發(fā)病的最主要原因、患者可能傳播來源和高危因素)

調(diào)查時間：

調(diào)查者簽名：單位：