第一篇：2014年1月關(guān)于“二甲”醫(yī)院評(píng)審的整改報(bào)告

岳池縣中醫(yī)醫(yī)院

關(guān)于“二甲”醫(yī)院評(píng)審的整改報(bào)告

縣衛(wèi)生局：

我院于2013年8月中旬接受了省中管局“二甲”評(píng)審驗(yàn)收，評(píng)審后，我院結(jié)合醫(yī)院評(píng)審工作系列文件的要求，針對(duì)提出的問(wèn)題，從我院對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)、中藥藥事管理、醫(yī)院文化建設(shè)和“治未病”八個(gè)方面的工作進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并將整改情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

1.部分危急值項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)欠規(guī)范，醫(yī)務(wù)科會(huì)同檢驗(yàn)科已重新制定標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)放到各科室嚴(yán)格執(zhí)行。

2.對(duì)來(lái)我院進(jìn)行健康體檢的人群均開(kāi)展了“治未病”項(xiàng)目，包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和評(píng)估，并提供中醫(yī)健康指導(dǎo)。

3.個(gè)別科室學(xué)科帶頭人為主治醫(yī)師，我院已作了調(diào)整并出臺(tái)了文件，將進(jìn)一步加強(qiáng)人才培養(yǎng)與引進(jìn)，提高高級(jí)人才比例。

4.針對(duì)急診外科設(shè)置、設(shè)備投入不足情況，醫(yī)院辦公會(huì)已討論研究，加大設(shè)備投入，進(jìn)一步優(yōu)化流程，并對(duì)發(fā)熱門(mén)診布局、流程進(jìn)行了改造。

5.加強(qiáng)各科優(yōu)勢(shì)病種的歸納總結(jié)，分析評(píng)估，嚴(yán)格執(zhí)行本科診療方案，每個(gè)科室每年發(fā)表省級(jí)刊物論文3—5篇，全院每年科研項(xiàng)目3—2項(xiàng)。

二、人才隊(duì)伍建設(shè)

人才隊(duì)伍建設(shè)欠合理。改進(jìn)措施：

（一）加強(qiáng)人才培養(yǎng)與引進(jìn)。1.2013年院外規(guī)培7人

2.2013年先后外派各級(jí)進(jìn)修人員27人。

3.2012年招聘中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才18人，2013年招聘中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員10人，中醫(yī)藥人才比例達(dá)到62.26%。

（二）提高中高級(jí)人才比例。

2013年11月23日廣安市衛(wèi)生局廣市衛(wèi)辦發(fā)【2013】335號(hào)已批準(zhǔn)我院床位數(shù)600張，2013年11月26日我院根據(jù)600張床位數(shù)已向岳池縣衛(wèi)生局、岳池縣編委申請(qǐng)重新核定事業(yè)編制由原217名增加至850名，待此申請(qǐng)批準(zhǔn)后我院將及時(shí)重新申報(bào)崗位設(shè)置數(shù)，以利于提高中高級(jí)人才隊(duì)伍比例。

三、中藥藥事管理

根據(jù)醫(yī)院中藥飲片使用統(tǒng)計(jì)及門(mén)診處方、住院病歷等用藥分析，2012年中藥飲片使用率較低。

（一）原因分析。

1.部分醫(yī)師使用中醫(yī)藥診療的意識(shí)欠缺，特別是個(gè)別中醫(yī)醫(yī)師未發(fā)揮其中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)院中藥飲片使用有較大的影響；另外，部分醫(yī)師在開(kāi)具中藥時(shí)，主要選擇了相對(duì)方便的中成藥進(jìn)行處方，而忽視了對(duì)中藥飲片的使用。

2.住院病人使用中藥飲片力度欠缺，雖然全院門(mén)診中藥飲片使用人次及比例較高，但是住院病人由于其病情相對(duì)較重，使用中藥飲片進(jìn)行診療的比例明顯較低。

3.2012年底，中藥小包裝飲片基本備齊，中藥飲片的使用才 逐步提升，小包裝飲片配備之前，由于醫(yī)師及病人對(duì)大包裝中藥飲片質(zhì)量有所顧慮，也影響了中藥飲片的使用。

4.2013年之前，醫(yī)院雖然也制定了一定的中藥飲片考核辦法，但是考核范圍及對(duì)使用中藥飲片的考核力度有所欠缺，故未能引起部分醫(yī)師的重視。因此，醫(yī)院在2013年對(duì)中藥飲片績(jī)效考核辦法進(jìn)行了修訂。

（二）改進(jìn)措施。

1.加強(qiáng)中醫(yī)藥人才的引進(jìn)及培養(yǎng)，中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)關(guān)系到中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展方向，為此，醫(yī)院高度重視，已制定了以引進(jìn)中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才為主的用人方向，并積極加強(qiáng)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)，提高其使用中醫(yī)藥進(jìn)行診療的能力；提高醫(yī)藥人員使用中醫(yī)藥的意識(shí)，在醫(yī)院及社會(huì)積極宣傳國(guó)家中醫(yī)藥相關(guān)政策知識(shí)，提高病人對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)可度，更有力地提高中藥飲片使用率。

2.加強(qiáng)對(duì)中藥藥事管理的重視。根據(jù)2012年醫(yī)院中藥飲片使用率相對(duì)較低的情況，院部組織了相關(guān)科室對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，制定了更合理的符合國(guó)家中醫(yī)藥管理部門(mén)要求的中藥飲片績(jī)效考核辦法，該辦法主要以鼓勵(lì)使用中藥飲片為主，明確制定了中醫(yī)師應(yīng)積對(duì)非中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)、幫助；制定了中醫(yī)醫(yī)師及醫(yī)師各自的中藥飲片使用率，并每月進(jìn)行相應(yīng)的績(jī)效考核；對(duì)于考核連續(xù)三次考核不合格者，取消年終評(píng)優(yōu)資格及職稱(chēng)晉升。

3.加強(qiáng)中藥飲片使用的配套服務(wù)。醫(yī)院將完善現(xiàn)有的煎藥設(shè)備設(shè)施，對(duì)廣大病人積極宣傳中藥飲片煎藥服務(wù)，減少病人長(zhǎng)期 以來(lái)慣有的服用中藥飲片比較麻煩的思想，提高其使用中藥飲片進(jìn)行治療的依從度，提高中藥飲片使用率。

（三）現(xiàn)狀。

目前，醫(yī)院經(jīng)過(guò)修訂的《岳池縣中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于中藥飲片使用的績(jī)效考核方案》已實(shí)施近半年，醫(yī)院中藥飲片使用比例已逐步提高。2013年11月全院中藥飲片使用比例21.3%，已逐步達(dá)到20%的規(guī)定比例要求。

四、中醫(yī)護(hù)理

（一）存在問(wèn)題。

1.護(hù)理單元設(shè)置欠合理，如內(nèi)科護(hù)理單元包含內(nèi)一科、內(nèi)二科護(hù)理工作，護(hù)理工作壓力太大、不安全，且護(hù)士長(zhǎng)兼任兒科、內(nèi)一科、內(nèi)二科共3個(gè)科室的護(hù)理管理工作。

2.部分護(hù)理人員對(duì)護(hù)理常規(guī)、健康指導(dǎo)以及中醫(yī)護(hù)理知識(shí)掌握不足。

3.危重患者護(hù)理措施落實(shí)欠佳。

（二）整改措施。

1.目前內(nèi)一科、內(nèi)二科、兒科共有1名護(hù)士長(zhǎng)、2名副護(hù)士長(zhǎng)管理，計(jì)劃2014年將內(nèi)一科、內(nèi)二科各自獨(dú)立成科，分別聘任護(hù)士長(zhǎng)管理相應(yīng)科室。

2.加強(qiáng)護(hù)士的“三基”以及中醫(yī)護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，進(jìn)一步要求護(hù)理常規(guī)及健康教育的落實(shí)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的抽考。

3.加強(qiáng)質(zhì)量督導(dǎo)，對(duì)危重病人實(shí)行重點(diǎn)管理，科室指派高年資護(hù)士管理危重病人，責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)量督導(dǎo)及指導(dǎo)，護(hù)理部每月進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)且不定期抽查。

五、醫(yī)院感染

（一）存在問(wèn)題。1.發(fā)熱門(mén)診流程不合理。

2.部分醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)掌握不夠。3.重點(diǎn)科室空氣過(guò)濾清洗無(wú)記錄。4.消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制不到位。

（二）整改措施。

1.進(jìn)一步改建發(fā)熱門(mén)診，使發(fā)熱門(mén)診的功能流程更加符合醫(yī)院感染控制的要求。

2.加強(qiáng)院科兩級(jí)培訓(xùn)，每季度制定培訓(xùn)計(jì)劃和提供培訓(xùn)資料。為促進(jìn)培訓(xùn)落實(shí)到位，院感科每月下科室抽查培訓(xùn)情況，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，將考核成績(jī)與績(jī)效掛鉤。

3.加強(qiáng)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員院感及傳染病知識(shí)及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，掌握醫(yī)院感染及傳染病防治知識(shí)及技能，培訓(xùn)后進(jìn)行考試考核，必須培訓(xùn)過(guò)關(guān)后才能進(jìn)入臨床上班。

4.進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群醫(yī)院感染知識(shí)及技能的培訓(xùn)。

5.重點(diǎn)科室建立空氣過(guò)濾清洗登記本，院感科督查，并納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核中。

6.加強(qiáng)人員培訓(xùn)，掌握消毒供應(yīng)室質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法，落實(shí)具體人員負(fù)責(zé)接收、清洗、包裝、滅菌等環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，每月定期作生物培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部消毒供應(yīng)室兩規(guī)一標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

六、中醫(yī)藥文化建設(shè)

1.制定了醫(yī)院核心價(jià)值體系。始終堅(jiān)持“懸壺為民”的服務(wù)宗旨，秉承“精、誠(chéng)、仁、和”的精神，崇尚“傳承創(chuàng)新，博愛(ài)求精”的院訓(xùn)，深化辦院理念，以《愛(ài)的陽(yáng)光》作為我院院歌，在制定核心價(jià)值體系的同時(shí)，以樹(shù)立典型等多種形式把醫(yī)院精神和醫(yī)院理念融入到每個(gè)員工。

2.構(gòu)建制度文化體系（行為規(guī)范）。我院制定了員工基本禮儀規(guī)范，牢記醫(yī)師、護(hù)士誓詞，向患者進(jìn)行服務(wù)承諾，注重職工內(nèi)涵建設(shè)，培養(yǎng)職工素養(yǎng)，不僅要將行為規(guī)范深入廣大職工心中，而且要將它化為具體行動(dòng)，樹(shù)立醫(yī)院品牌形象，讓患者真正感受到“大醫(yī)精誠(chéng)”“以人為本”的醫(yī)院文化理念。

3.建立環(huán)境形象建筑體系。目前，我院的建筑設(shè)計(jì)和裝飾，均按照中醫(yī)文化特色的風(fēng)格布局。在醫(yī)院的醒目位置，因地制宜，制作、增設(shè)中醫(yī)健康知識(shí)、中醫(yī)經(jīng)典、中藥材介紹、中醫(yī)名人、名畫(huà)、養(yǎng)生保健方法、中醫(yī)藥防治常見(jiàn)病、多發(fā)病以及我院的特色治療方法等的圖片和展板。持續(xù)開(kāi)展“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外強(qiáng)形象”的塑形工程，為患者提供良好的中醫(yī)就診氛圍。

岳池縣中醫(yī)醫(yī)院

2014年元月14日

第二篇：二甲醫(yī)院評(píng)審后醫(yī)院感染管理部門(mén)整改報(bào)告

二甲醫(yī)院評(píng)審后醫(yī)院感染管理部門(mén)整改報(bào)告

2017年10月，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組對(duì)我院醫(yī)院感染管理進(jìn)行評(píng)審驗(yàn)收的工作中存在的缺陷進(jìn)行了全面而詳細(xì)的反饋，提出了整改意見(jiàn)，針對(duì)存在的問(wèn)題積極進(jìn)行認(rèn)真整改，現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下： 普通條款C：

C、4.18.2.1輸血科與臨床科室診療需求相稱(chēng)（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.18.2.1必備基本設(shè)備：2℃-8℃標(biāo)本儲(chǔ)存專(zhuān)用冰箱（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理（5）納入醫(yī)療考核指標(biāo)（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員（2）醫(yī)務(wù)部門(mén)主要負(fù)責(zé)人①知曉崗位職責(zé)（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員（2）醫(yī)務(wù)部門(mén)主要負(fù)責(zé)人②履行工作記錄（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員(11)其他部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人①知曉崗位職責(zé)（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員(11)其他部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人②履行工作記錄（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)（1）分管院領(lǐng)導(dǎo)（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)（2）職能部門(mén)負(fù)責(zé)人（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)（3）醫(yī)院感染管理部門(mén)（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)（4）臨床監(jiān)控小組成員（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室1（1）以下人員熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求①醫(yī)生（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室1（1）以下人員熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求②護(hù)士（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室1（1）以下人員熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求③工勤人員（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室2①醫(yī)生（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2重點(diǎn)科室2②護(hù)士（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2重點(diǎn)科室2③工勤人員（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室3以下人員熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求①醫(yī)生（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室3以下人員熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求②護(hù)士（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室3以下人員熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求③工勤人員（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.1.2普通科室1①醫(yī)生（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1②護(hù)士（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1③工勤人員（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2①醫(yī)生（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2②護(hù)士（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2③工勤人員（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2醫(yī)技科室①醫(yī)生（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2醫(yī)技科室②護(hù)士（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.1.2醫(yī)技科室③工勤人員（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（1）現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)施方案（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（2）調(diào)查表及分析資料（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（3）調(diào)查方法符合規(guī)范要求（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（4）每年調(diào)查一次（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.3.1開(kāi)展的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（1）包括《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

C、4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案（1）分管院長(zhǎng)（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案（2）職能部門(mén)負(fù)責(zé)人（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案（3）醫(yī)務(wù)人員（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.4.1新生兒科洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施：非手觸式水龍頭（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）

C、4.19.5.1臨床科室1：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室2：手衛(wèi)生措施多重耐藥菌控制落實(shí)情況（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室2：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室3：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室4：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室5：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.5.1抗菌藥物的合理使用的相關(guān)資料（此項(xiàng)工作藥械科持續(xù)完善）C、4.19.6.2重點(diǎn)部門(mén)1（1）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點(diǎn)部門(mén)1（2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點(diǎn)部門(mén)2（1）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點(diǎn)部門(mén)2（2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點(diǎn)部門(mén)3（1）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點(diǎn)部門(mén)3（2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計(jì)分析資料（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2臨床使用抗菌藥物種類(lèi)分析資料（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.6.2微生物監(jiān)測(cè)種類(lèi)分析資料（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3制度的落實(shí)及知曉情況（1）醫(yī)師知曉Ⅰ類(lèi)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（此項(xiàng)工作藥械科以完善）

C、4.19.6.3制度落實(shí)及知曉情況（2）品種選擇正確（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3制度落實(shí)及知曉情況（3）用藥時(shí)機(jī)正確（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3制度落實(shí)及知曉情況（4）術(shù)后應(yīng)用時(shí)間正確（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）C、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)1（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)1（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)2（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)2（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)3（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)3（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)4（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)4（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)5（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)5（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項(xiàng)工作已完善）

C、4.19.7.2設(shè)施設(shè)備定期檢測(cè)資料（此項(xiàng)工作設(shè)備科持續(xù)完善）C、4.19.7.2消毒劑濃度、有效性監(jiān)測(cè)資料（此項(xiàng)工作已完善）C、4.19.7.3消毒供應(yīng)中心工作人員知曉規(guī)范（此項(xiàng)工作已落實(shí)）

C、4.19.8.2向自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心上報(bào)的監(jiān)測(cè)資料（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）

C、4.20.1.1透析室設(shè)備（9）至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦（此項(xiàng)工作正在申請(qǐng)）

C、4.20.1.2護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(此項(xiàng)工作未完成）

C、4.20.1.3透析室設(shè)備（9）至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦（此項(xiàng)工作正在申請(qǐng)）C、4.20.2.2透析病歷有病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)與教育記錄(此項(xiàng)工作未開(kāi)展）

C、4.20.2.4透析人員對(duì)緊急意外情況的處理預(yù)案相關(guān)人員均能熟練掌握（此項(xiàng)工作已落實(shí)）

C、4.20.3.1針對(duì)醫(yī)院感染緊急情況（1）處理預(yù)案（此項(xiàng)工作已落實(shí)）C、4.20.3.1針對(duì)醫(yī)院感染緊急情況（2）定期演練記錄（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）普通條款B B、4.19.3.1對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行的（1）追蹤和分析的資料（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

B、4.19.3.1對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行的（2）總結(jié)與反饋資料（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

B、4.19.3.1對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行的（3）對(duì)存在問(wèn)題督促整改資料（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（1）醫(yī)院感染暴發(fā)確定（此項(xiàng)工作已完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（2）醫(yī)院感染暴發(fā)指揮系統(tǒng)（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（3）重點(diǎn)科室醫(yī)院感染暴發(fā)演練（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（3）重點(diǎn)人員醫(yī)院感染暴發(fā)演練（（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練（1）效果評(píng)價(jià)報(bào)告（此項(xiàng)工作已完善）

B、4.19.3.3醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練（2）對(duì)存在問(wèn)題改進(jìn)的相關(guān)資料（此項(xiàng)工作已完善）

B、4.19.3.3對(duì)上報(bào)疑似或暴發(fā)事件的核查資料（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.5.1微生物實(shí)驗(yàn)室方便查詢(xún)（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

B、4.19.5.2相關(guān)部門(mén)和臨床科室的溝通資料信息通報(bào)渠道暢通（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.5.2相關(guān)部門(mén)和臨床科室的溝通資料對(duì)存在問(wèn)題分析及反饋記錄（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

B、4.19.5.2相關(guān)部門(mén)和臨床科室的溝通資料持續(xù)改進(jìn)措施記錄（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）B、4.19.6.2職能部門(mén)、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥（1）監(jiān)測(cè)資料（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.6.2職能部門(mén)、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥（2）干預(yù)資料（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.6.2職能部門(mén)、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥（3）干與措施資料(此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.19.6.3手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.19.8.2專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.8.2專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息（1）專(zhuān)職人員操作熟練（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.8.2專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息（2）信息經(jīng)過(guò)審核（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.19.8.2專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息（3）監(jiān)測(cè)資料真實(shí)、準(zhǔn)確（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.20.2.4針對(duì)意外情況及并發(fā)癥（1）演練記錄（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.20.2.4針對(duì)意外情況及并發(fā)癥（2）每月有總結(jié)分析（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.20.2.4針對(duì)意外情況及并發(fā)癥（3）改進(jìn)措施（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）核心條款B B、4.19.3.2科室對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)自查（2）專(zhuān)科ICU②對(duì)自查中存在問(wèn)題的總結(jié)、分析（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.3.2科室對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)自查（3）新生兒科①自查資料（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.3.2科室對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)自查（3）新生兒科②對(duì)自查中存在問(wèn)題的總結(jié)、分析（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.3.2科室對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)自查（3）新生兒科③改進(jìn)措施（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）普通條款A(yù) A、4.19.1.2數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

A、4.19.1.2臨床科室1數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)臨床科室對(duì)本部門(mén)醫(yī)院感染與預(yù)防與控制工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

A、4.19.1.2臨床科室2數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)臨床科室對(duì)本部門(mén)醫(yī)院感染與預(yù)防與控制工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

A、4.19.3.1醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)（此項(xiàng)工作未開(kāi)展）

A、4.19.3.1信息系統(tǒng)能對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析（此項(xiàng)工作未開(kāi)展）A、4.19.3.1監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)決策提供支持作用，并取得效果（此項(xiàng)工作未開(kāi)展）A、4.19.3.3對(duì)存在問(wèn)題改進(jìn)及成效追蹤的相關(guān)資料（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、4.19.5.1微生物實(shí)驗(yàn)室可以進(jìn)行耐藥模式分析（此項(xiàng)工作未開(kāi)展）A、4.19.5.1微生物實(shí)驗(yàn)室可以進(jìn)行同源性分析（此項(xiàng)工作未開(kāi)展）

A、4.19.5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告系統(tǒng)能夠及時(shí)向臨床科室報(bào)告信息的快捷獲得（此項(xiàng)工作未開(kāi)展）

A、4.19.5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持醫(yī)院感染管理部門(mén)信息系統(tǒng)能及時(shí)查詢(xún)多重耐藥菌檢測(cè)結(jié)果的快捷獲得（此項(xiàng)工作未開(kāi)展）

A、4.19.5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持臨床科室信息系統(tǒng)能及時(shí)查詢(xún)多重耐藥菌檢測(cè)結(jié)果的快捷獲得（此項(xiàng)工作未開(kāi)展）

A、4.19.5.2定期向全院公布臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、4.19.6.2多部門(mén)對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、4.19.6.2效果評(píng)價(jià)資料顯示工作有成效（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

A、4.19.6.3住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)1（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項(xiàng)工作已完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)2（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項(xiàng)工作已完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)3（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項(xiàng)工作已完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)4（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項(xiàng)工作已完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門(mén)5（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項(xiàng)工作已完善）A、4.19.7.2以下部門(mén)聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)記錄（1）設(shè)備管理部門(mén)（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

A、4.19.7.2以下部門(mén)聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)記錄（2）藥事管理部門(mén)（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

A、4.19.7.2以下部門(mén)聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)記錄（3）醫(yī)院感染管理部門(mén)（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）

A、4.19.8.2本單位的監(jiān)測(cè)結(jié)果與自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布的全區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息比較分析（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）

A、4.19.8.2數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示醫(yī)院感染管理水平持續(xù)改進(jìn)有成效（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）A、4.20.1.2每年對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員履職能力評(píng)價(jià)（此項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)）A、4.20.1.3布局與分區(qū)完全符合相關(guān)規(guī)定（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、4.20.1.3設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、4.20.2.1信息系統(tǒng)支持血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)（此項(xiàng)工作未開(kāi)展）A、4.20.2.1系統(tǒng)能夠追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)（此項(xiàng)工作未開(kāi)展）A、4.20.2.2落實(shí)改進(jìn)措施（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、4.20.2.4追蹤與成效評(píng)價(jià)（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、4.20.2.4數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）A、4.20.3.1數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效（此項(xiàng)工作持續(xù)完善）核心條款A(yù) A、4.19.3.2醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)（此項(xiàng)工作未開(kāi)展）

A、4.19.3.2醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)（1）醫(yī)院感染信息系統(tǒng)能定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)及分析（此項(xiàng)工作未開(kāi)展）

A、4.19.3.2醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)（2）醫(yī)院感染信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，取得效果（此項(xiàng)工作未開(kāi)展）

在今后的工作中，我們要努力完成各項(xiàng)任務(wù)。經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審查后，針對(duì)提出的問(wèn)題扎實(shí)整改，加強(qiáng)督查力度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，將創(chuàng)建工作持續(xù)進(jìn)行，待二甲醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家復(fù)審。

第三篇：二甲醫(yī)院評(píng)審

二甲醫(yī)院評(píng)審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書(shū)復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)、印刷？

5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專(zhuān)項(xiàng)管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書(shū)寫(xiě)、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等

5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類(lèi)質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級(jí)管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來(lái)發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）

5.科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開(kāi)展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)材料：(4)各專(zhuān)業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

七.各種病例討論記錄：制度見(jiàn)：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會(huì)診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進(jìn)修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度（5）****年抗菌藥物分級(jí)管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號(hào)）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥

物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1．院科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來(lái)科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門(mén)有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)及考核結(jié)果 2．科室報(bào)告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門(mén)的報(bào)告及回復(fù) 3.科室人員及變動(dòng)情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖

4．科務(wù)會(huì)記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿(mǎn)意等相關(guān)文件及科室開(kāi)展情況 2醫(yī)院滿(mǎn)意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4．便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案2．二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行實(shí)施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理：如科室各類(lèi)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

3．實(shí)習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢(xún)。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢(xún)。

三、制度建立后，科室要全體動(dòng)員，分工明確，抓緊時(shí)間熟悉、背誦并運(yùn)用到日常工作中去！

第四篇：二甲評(píng)審整改匯報(bào)

放射科CT評(píng)審整改總結(jié)

1、影像報(bào)告陽(yáng)性率過(guò)高，說(shuō)明診斷標(biāo)準(zhǔn)太寬。

整改措施：2016年1月22日下午通過(guò)影像科科務(wù)會(huì)討論研究，進(jìn)一步落實(shí)學(xué)習(xí)了2015年山東省醫(yī)學(xué)影像研究所刊發(fā)的《醫(yī)學(xué)影像診療規(guī)范》和《醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)規(guī)范》指南。并規(guī)定每周四下午16:00進(jìn)行集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)，制定張琳為教學(xué)秘書(shū)，負(fù)責(zé)組織人員講課與學(xué)習(xí)。要求各位成員嚴(yán)格落實(shí)診療標(biāo)準(zhǔn)，有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。

效果評(píng)價(jià)：短期統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性率分別為DR50.7%，MR77.7%。均符合二級(jí)醫(yī)院陽(yáng)性率低位要求。

2、衛(wèi)生應(yīng)急演練項(xiàng)目不足，以往參加衛(wèi)生應(yīng)急工作機(jī)會(huì)偏少、實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)不足；衛(wèi)生應(yīng)急物品及裝備不系統(tǒng)，層級(jí)不明確。建議應(yīng)急辦與業(yè)務(wù)管理部門(mén)密切協(xié)作，在院級(jí)層面上合理安排應(yīng)急演練，應(yīng)急演練與業(yè)務(wù)訓(xùn)練相結(jié)合；對(duì)應(yīng)急物資按照應(yīng)急事件的規(guī)模分層級(jí)準(zhǔn)備。

整改措施：根據(jù)要求，制定了2016放射衛(wèi)生應(yīng)急演練科目計(jì)劃表，基本上每季度一次應(yīng)急訓(xùn)練課堂，并要求參加人員人人考核，人人達(dá)到熟練級(jí)別。同時(shí)制定了2016年應(yīng)急設(shè)備的采購(gòu)計(jì)劃與已上報(bào)院委會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)職能部門(mén)要求梳理應(yīng)急層級(jí)制度的劃分和落實(shí)。

效果評(píng)價(jià)：及時(shí)根據(jù)要求進(jìn)行整改，并制定了計(jì)劃和落實(shí)每個(gè)人具體負(fù)責(zé)事項(xiàng)。起到趁熱打鐵的效果，人人能夠自覺(jué)遵守并積極響應(yīng)。由于時(shí)間緊迫，還不能夠形成明顯成果。

3、放射科無(wú)移動(dòng)拍片設(shè)備，不能提供床邊急診拍片服務(wù)，建議盡快引進(jìn)移動(dòng)數(shù)字拍片設(shè)備（DR），滿(mǎn)足臨床與患者需求。

整改措施：根據(jù)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指示及時(shí)提出了購(gòu)買(mǎi)移動(dòng)式DR設(shè)備的計(jì)劃。由于時(shí)間緊迫，現(xiàn)已經(jīng)處于待處理階段，還不能夠表現(xiàn)出來(lái)。

效果評(píng)價(jià)：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收獲”，評(píng)審精神始終在路上。

4、人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)不合理，影像診斷人員不足，不能按規(guī)定設(shè)置專(zhuān)業(yè)組。建議盡快引進(jìn)影像診斷人才，同時(shí)整合醫(yī)院現(xiàn)有資源，完善醫(yī)學(xué)影像診斷專(zhuān)業(yè)建制及影像診斷醫(yī)師知識(shí)的全面性。

整改措施：按照每臺(tái)設(shè)備應(yīng)配備人員測(cè)算共需醫(yī)技護(hù)工作人員17人?，F(xiàn)有人員12名，已向院委會(huì)申請(qǐng)引進(jìn)人才5名要求。

效果評(píng)價(jià)：醫(yī)療人才短缺是社會(huì)存在的共同問(wèn)題。由于時(shí)間緊迫，引進(jìn)人才計(jì)劃已在路上。

5、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，影像描述部位不明確，影像描述與影像診斷不銜接，建議加強(qiáng)影像質(zhì)控管理，強(qiáng)化質(zhì)量?jī)?nèi)涵。整改措施：2016年1月22日下午通過(guò)影像科科務(wù)會(huì)討論研究，進(jìn)一步落實(shí)學(xué)習(xí)了2015年山東省醫(yī)學(xué)影像研究所刊發(fā)的《醫(yī)學(xué)影像診療規(guī)范》和《醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)規(guī)范》指南。并規(guī)定每周四下午16:00進(jìn)行集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)，制定張琳為教學(xué)秘書(shū)，負(fù)責(zé)組織人員講課與學(xué)習(xí)。要求各位成員嚴(yán)格落實(shí)診療標(biāo)準(zhǔn)，有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)強(qiáng)化了影像質(zhì)控管理內(nèi)涵學(xué)習(xí)。

效果評(píng)價(jià)：短期抽樣20份報(bào)告檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單書(shū)寫(xiě)明顯規(guī)范很多，明確部位影像描述，達(dá)到描述與影像診斷一致的要求。

放射科 2016-2-5

第五篇：二甲醫(yī)院評(píng)審資料

二甲醫(yī)院評(píng)審資料 一依法執(zhí)業(yè)管理 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書(shū)復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 者不能單獨(dú)排班）。4.臨床診療指南：統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)、印刷？ 5.臨床技術(shù)操作規(guī)范：統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)、印刷？ 二．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2.專(zhuān)項(xiàng)管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書(shū)寫(xiě)、抗菌藥物管理等）：《規(guī) 章制度和崗位職責(zé)匯編》 3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料 4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等 5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度 三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類(lèi)質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范 3．科室手術(shù)分級(jí)管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度等 四.醫(yī)療安全管理 1．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)文件、科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本 9．差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來(lái)發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范

2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄 4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本 8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料 3．成武縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料 4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）5.科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開(kāi)展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi)生廳衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法