第一篇：兒科二甲復(fù)審資料

兒科保護個人隱私措施

兒科抗生素合理使用制度

一、確定為病毒性疾病或未明確病毒性疾病的病人，不使用抗生素。

二、發(fā)熱原因不明者在弄清病原學(xué)診斷前，不宜使用抗生素，以免影響臨床癥狀得出現(xiàn)和病原體的檢處。

三、對于細菌感染的患者，應(yīng)用抗生素前，應(yīng)做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)合理使用抗生素，對于特別嚴(yán)重的細菌感染者，可按臨床表現(xiàn)估計的病原菌選擇抗生素。

四、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素，特別是注意避免青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類抗生素的局部應(yīng)用。

五、盡量避免抗生素聯(lián)合應(yīng)用藥，使用必須有嚴(yán)格指征，抗生素應(yīng)用的指征是指在單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染、混合感染、頑固性感染等，以二聯(lián)為宜。

六、抗生素的使用應(yīng)注意配伍禁忌及合理用藥。

七、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用，禁止無針對性的以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段。

八、為預(yù)防抗生素發(fā)生過敏反應(yīng)，在使用青霉素類、頭孢菌

素類前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)過敏試驗，氨基糖甙類除有特殊指征，一般使用前不做過敏試驗。

兒科維護患者權(quán)益的措施

為貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護患者的合法權(quán)益，增進醫(yī)患間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，推進文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本措施如下：

1、制定維護與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范。醫(yī)患溝通制度、遵守保護患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權(quán)利及義務(wù)告知書、任縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法。告知患者監(jiān)護人，患者近乎人有醫(yī)療權(quán)、知情權(quán)、決定權(quán)、隱私權(quán)、申訴權(quán)。

2、患者監(jiān)護人對病情、預(yù)后、醫(yī)療有知情權(quán)，患者有選擇和同意治療計劃的權(quán)利。在入院72小時、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者監(jiān)護人溝通談話并簽署意見。

3、履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關(guān)診療施術(shù)者負責(zé)，必要時由上級醫(yī)師負責(zé)，并在病歷中記錄。

4、在高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負責(zé)履行書面知情同意手續(xù)。

5、特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行。

6.明確告知患者監(jiān)護人在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應(yīng)及時記錄并由處置主持人確認。

7.為了監(jiān)督、保障告知義務(wù)的落實，將維護患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。

8、定期對醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)。通過主任查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權(quán)益認識的知曉程度和落實情況。

兒科急診重癥病人的院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運措施

急危重癥患者病情復(fù)雜，常需到其他科室接受進一步的檢查、診斷、治療，在轉(zhuǎn)運途中可能因病情不穩(wěn)定、監(jiān)測治療設(shè)備限制和人員不足以及責(zé)任心不強等因素，致使患者危險事件的發(fā)生率極高。為了提高急診危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運，特制定措施如下：

一、轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備 1 正確評估病情

危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運其收益和風(fēng)險是并存的，無論轉(zhuǎn)運前或是轉(zhuǎn)運中都要進行風(fēng)險評估。重癥患者的轉(zhuǎn)運可發(fā)生神經(jīng)、呼吸、心血管系統(tǒng)不同程度的并發(fā)癥，以及管道脫開、藥物延遲給予等。急診護士與主管醫(yī)生一起充分評估轉(zhuǎn)運的可行性，評估內(nèi)容包括患者的生命體征、用藥情況、途中可能出現(xiàn)的安全隱患等，如生命體征不穩(wěn)定而又必須進行診斷或治療時，由主管醫(yī)生隨同，并做好充分準(zhǔn)備。有利于掌握較好的轉(zhuǎn)送時機，提高搶救成功率。同時應(yīng)把轉(zhuǎn)運中風(fēng)險告知患者及家屬，使家屬有思想準(zhǔn)備，以建立醫(yī)患互動、風(fēng)險共擔(dān)的新型醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療護理糾紛。接收科室準(zhǔn)備

決定轉(zhuǎn)運后，在轉(zhuǎn)運前10 分鐘電話通知相關(guān)科室，并交代需要的特殊準(zhǔn)備（如氧氣設(shè)備，呼吸機、監(jiān)護儀、硬板床、微量注射泵），急診患者優(yōu)先檢查等。電話通知應(yīng)急電梯在規(guī)定時間地點內(nèi)待命轉(zhuǎn)運患者，以縮短時間，降低意外發(fā)生率。專職轉(zhuǎn)運的醫(yī)護小組

在危重患者的轉(zhuǎn)運過程中，由經(jīng)驗豐富的搶救室醫(yī)生、護士及護工等人員組成。對參與轉(zhuǎn)運的護理人員應(yīng)有具體嚴(yán)格要求。提高轉(zhuǎn)運中存在的潛在風(fēng)險的識別能力，更新危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運觀念，要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法制觀念，防范由于法制觀念不強所造成的護理風(fēng)險事件（如危重患者由護生護送等）。轉(zhuǎn)運前充分準(zhǔn)備和預(yù)處理

4.1 病人的預(yù)處理 轉(zhuǎn)運前通過風(fēng)險評估，準(zhǔn)備好必要的急救設(shè)備并進行轉(zhuǎn)運前預(yù)處理，有助于降低途中突發(fā)性死亡事件的發(fā)生，杜絕護理安全隱患。意識清醒的患者，做好解釋工作，給予心理安慰，取得患者配合。對高風(fēng)險的危重患者進行預(yù)處理是保障轉(zhuǎn)運安全的重要措施。如轉(zhuǎn)運前清除氣道內(nèi)分泌物，解決支氣管及喉頭痙攣;有舌后墜者可放置口咽通氣管;嘔吐患者，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢;躁動患者明確病因，采用止痛、導(dǎo)尿、降壓、鎮(zhèn)靜等方法，必要時上約束帶，防止墜車。用留置針建立1 條以上的靜脈通路，失血患者建立2 條以上18 號以上靜脈留置通路。檢查各種管道是否通暢，各連接處是否緊密，并妥善固定防止滑脫，清空尿袋。

4.2 儀器設(shè)備及急救藥品的準(zhǔn)備 保證轉(zhuǎn)運時各種儀器設(shè)備性能良好，是保證轉(zhuǎn)運成功的重要因素。檢查各種轉(zhuǎn)運中應(yīng)用儀器蓄電池情況，保證電量充足，根據(jù)具體情況攜帶搶救藥品或便攜式呼吸機。對于嚴(yán)重缺氧者，可攜帶氧氣袋及呼吸氣囊，必要時用小氧氣筒供氧，保證充足的氧氣供給。根據(jù)不同的病種及病情輕重，備好氣管插管盒，相應(yīng)的急救藥物如腎上腺素、阿托品、多巴胺、可拉明、洛貝林、利多卡因等，以便途中患者病情變化時，及時給藥搶救治療。護士在轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備過程中，保持有條不紊，動作熟練，并實施心理護理，使患者和家屬有安全感，安靜配合治療和護理。

二、轉(zhuǎn)運途中的護理

2.1 搬運手法正確

如遇有脊柱、脊髓損傷或疑似損傷傷員，不可隨意搬運或扭曲其脊柱部，搬運時順應(yīng)傷病員脊柱或軀干軸線，滾身移至硬擔(dān)架上,一般為仰臥位，有鏟式擔(dān)架搬運則更為理想[。轉(zhuǎn)運時拉起床欄，或采用約束帶交叉固定。保持安全舒適的轉(zhuǎn)運體位，過床，推車要平穩(wěn)，避免劇烈震蕩。

2.2 密切觀察患者病情變化

轉(zhuǎn)運中，護士應(yīng)全程陪同，始終站在患者頭側(cè)，嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、脈搏等生命體征變化，如顱腦損傷昏迷的患者，途中重點觀察瞳孔的變化及對光反射，同時注意有無嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；外傷及骨折出血要注意觀察傷口包扎敷料滲透情況，骨折固定肢體的血液循環(huán)情況；內(nèi)出血患者有無休克發(fā)生，結(jié)合簡單易行的體格檢查綜合分析，以大致了解患者循環(huán)功能及外周臟器灌注情況，如患者脈率、脈搏強度、肢端末梢溫度及毛細血管的再循環(huán)時間等；對神志清楚的患者定時進行簡短對話以判斷意識的改變，意識障礙患者通過隨身攜帶手電筒隨時了解瞳孔變化。注意觀察患者胸廓起伏、面色、有無躁動、氣管插管與呼吸機的連接是否完好、各種引流管避免脫管、堵管。做好應(yīng)急處理，生命體征異常及時處理，轉(zhuǎn)運途中突然出現(xiàn)呼吸心搏

驟停，立即就地搶救，同時呼叫附近醫(yī)務(wù)人員協(xié)助，做好轉(zhuǎn)運中記錄，記錄內(nèi)容包括患者的各項監(jiān)測指標(biāo)數(shù)值、意識活動狀態(tài)、檢查或治療期間情況及轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生意外的救治等

三、做好交接管理

到達目的地，護送人員與病房護士一起將患者搬至病床，做好給氧，監(jiān)護、管道、生命體征的詳細交接班，交接班內(nèi)容采用專門設(shè)計的轉(zhuǎn)運記錄卡，包括患者轉(zhuǎn)運前的生命體征、用藥情況。初步診斷、各管道在位情況、液體出入量、雙方交接人員簽名等。

兒科醫(yī)療不良事件報告制度

為了更好的保障的保障患者的安全，減少醫(yī)療不良事件，特制訂我科醫(yī)療不良事件報告制度。本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

一、報告的范圍

根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為6類：

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

5、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。

6、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。

二、接收報告部門

1、醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務(wù)科，已有糾紛苗頭的上報安全醫(yī)療辦。

2、護理不良事件上報護理部。

3、感染相關(guān)不良事件上報院感科。

4、藥品不良事件上報藥劑科。

5、器械不良事件上報設(shè)備科。

6、設(shè)施不良事件上報總務(wù)后勤科。

7、服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報紀(jì)檢辦。

8、安全不良事件上報保衛(wèi)科。

三、報告形式

（一）書面報告。護理不良事件報告按護理部規(guī)定執(zhí)行。

（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。

四、報告內(nèi)容

1、不良事件受累及患者身份資料

2、不良事件發(fā)生時間段

3、不良事件類型

4、患者目前狀態(tài)

五、分析、反饋、制度整改措施

職能科室在接到報告后應(yīng)及時組織對不良事件的調(diào)查及核實，核實情況上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)指示，積極制定整改措施，限期整改，消除隱患。

兒科危重病人搶救登記報告制度

一、搶救危重病人應(yīng)按照病情的嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。所有參加人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認真，分工協(xié)作。搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要緊張、有序、有條不紊。

二、要及時、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間；因搶救危重患者而不能及時書寫記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。

三、下達口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑等，護士必須復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空袋等用后要集中放在一起，暫行保留，以便備查。

四、新人院或突發(fā)的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科、護理部（總值班），并填寫病危通知單，一式二份，分別交給病人家屬，另一份貼在病人病歷上。

搶救結(jié)果及時反饋給醫(yī)務(wù)科和護理部，并認真做好總結(jié)，以提高救治水平。

兒科醫(yī)療事故防范措施

第一章 總則

第一條 依據(jù)中華人民共和國《醫(yī)療事故處理條例》及我院有關(guān)規(guī)定制定本預(yù)案。

第二條 兒科醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、本院的規(guī)章制度和診療護理規(guī)范及常規(guī)，避免發(fā)生醫(yī)療事故。

第三條 發(fā)生醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛時，應(yīng)當(dāng)按本措施的規(guī)定及時妥善處理。

第四條 本措施由科主任負責(zé)監(jiān)督實施。

第二章 科室醫(yī)療糾紛處理的設(shè)置及其職責(zé)。第五條 科室設(shè)置醫(yī)療糾紛處理負責(zé)人，負責(zé)人為魯平花、王娟彥。第六條 醫(yī)療糾紛處理負責(zé)人的職責(zé)：

㈠接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務(wù)，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛;㈡對發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為，及時采取措施，并向醫(yī)務(wù)科、主管院長匯報;㈢發(fā)生的醫(yī)療事故或違反《條例》規(guī)定的責(zé)任人提出相應(yīng)的處罰意見;患者知情權(quán)的告知 第一節(jié) 告知原則

第七條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險如實告知患者。涉及的內(nèi)容需要患者簽字的，患者應(yīng)當(dāng)簽署《病員告知委托書》。

第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)努力提高業(yè)務(wù)水平，對病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的告知應(yīng)當(dāng)力求全面而準(zhǔn)確，避免因嚴(yán)重告知不當(dāng)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

第二節(jié)被告知對象

第九條 對入院病人和門診病人，應(yīng)當(dāng)直接告知患者的監(jiān)護人，并有患者監(jiān)護人簽署的《病情告知委托書》，并作詳細記錄。第十條 對于必須緊急采取高風(fēng)險的搶救性醫(yī)療措施的患者，患者本人無法進行意思表示或為未成年人，且無親屬或與親屬無法聯(lián)系的，醫(yī)院在進行搶救措施的同時應(yīng)當(dāng)請示主管的衛(wèi)生行政部門。第十一條 經(jīng)授權(quán)的被告知對象可以是多人，但應(yīng)當(dāng)約定第一監(jiān)護人的簽字均有法律效力。第三節(jié) 告知方式

第十二條 告知方式有口頭告知、書面告知和見證告知三種。第十三條 口頭告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的告知。第十四條 書面告知包括門診告示、急診告示、留觀須知、住院須知、病歷記錄等醫(yī)院單方面出據(jù)的書面告知內(nèi)容及有監(jiān)護人簽字的各種醫(yī)療法律文書。對醫(yī)療診治措施及其風(fēng)險以書面告知為主。

第十五條 見證告知是指第三人在場見證的告知方式，當(dāng)醫(yī)院有告知義務(wù)但監(jiān)護人拒絕在書面告知文書上簽字的情況出現(xiàn)時可以適用。

第四節(jié) 病情告知

第十六條 醫(yī)務(wù)人員在診治過程中應(yīng)當(dāng)將患者的病情如實告知監(jiān)護人。

第十七條 對于患者不知情的惡性腫瘤等嚴(yán)重病情的告知，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)采取合適的告知方式，以避免對監(jiān)護人產(chǎn)生不利后果。第十八條 患者或監(jiān)護人對告知過程中的醫(yī)療疑問及咨詢，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)給予及時解答，解答過程應(yīng)當(dāng)耐心細致，態(tài)度友善，醫(yī)務(wù)人員不得以任何借口拒絕回答問題或?qū)颊呒捌溆H屬態(tài)度粗暴。

第十九條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將重要病情的告知情況在病歷中作記錄；危重病情的告知必須有被告知對象的監(jiān)護人簽字。第五節(jié) 非手術(shù)診治措施的風(fēng)險告知

第二十條 非手術(shù)診治措施是指對人體組織器官無直接器械創(chuàng)傷為主的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。第二十一條 藥物不良反應(yīng)的告知。

㈠ 對可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)履行告知義

務(wù)，并在門急診病歷或住院志中作記載。

㈡ 對于藥典規(guī)定要做皮膚過敏試驗的藥物，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)詳細詢問患者的藥物過敏史，并在病歷中做記錄。

㈢ 患者門急診或出院配藥，藥房對所配藥物必須附藥物說明書，禁止給患者配無包裝及無藥物說明書的藥物。㈣ 其它情況。

第二十二條 下列物理診治措施應(yīng)當(dāng)預(yù)先對患者進行告知： ㈠ 可能引起不良后果的各種物理牽引措施；

㈡ 可能引起不良后果的各種物理手法推拿按摩措施；

㈢ 其它可能引起不良后果的各種物理診治措施。

第二十三條 對費用昂貴的自費的治療措施、藥物及醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)告知患者監(jiān)護人。

第二十四條 應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要制定非手術(shù)診治的醫(yī)療措施及風(fēng)險告知書，在獲得被告知對象的監(jiān)護人同意并簽字確認后采取診治措施。

第三章 診療過程中醫(yī)療事故的預(yù)防

第二十五條 建立健全醫(yī)務(wù)人員的值班及交接班制度； 嚴(yán)格執(zhí)行值班及交接班制度，嚴(yán)禁值班人員脫崗。

第二十六條 建立健全疾病會診制度、復(fù)雜疑難及死亡病例討論制度；醫(yī)務(wù)人員在診療過程中遇到非本科室疾病或復(fù)雜疑難病例時，應(yīng)當(dāng)及時請相關(guān)科室會診或舉行復(fù)雜疑難病例討論會；會診及復(fù)雜疑難病例討論應(yīng)當(dāng)及時，不得延誤患者的診療時機。第二十七條 對患者實施的診療護理措施應(yīng)當(dāng)符合權(quán)威的診療護理規(guī)范和常規(guī)的原則； 當(dāng)對診療措施存在分歧時，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時請示上級醫(yī)師或組織討論。

第二十八條 對患者實施的重要診療措施，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的資質(zhì)或臨床經(jīng)驗；

嚴(yán)禁在醫(yī)院實習(xí)的醫(yī)護人員在無上級醫(yī)師或護師（士）指導(dǎo)的情況下單獨為患者采取診療及護理措施。

第二十九條 科室必須使用醫(yī)院統(tǒng)一供應(yīng)的藥物和醫(yī)療用品用具；

嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員擅自使用非醫(yī)院供應(yīng)的藥物和醫(yī)療用品用具； 對于必須使用但醫(yī)院沒有的藥物和醫(yī)療用品用具，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)請示科主任，由科主任負責(zé)處理。第三十條 病歷書寫。

㈠ 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范如實書寫病歷；

㈡ 嚴(yán)禁用涂改液、刮刀等用品涂改病歷；嚴(yán)禁偽造病歷；嚴(yán)禁

銷毀病歷；

㈢ 病歷中涉及診療措施、不良反應(yīng)的描述、醫(yī)療風(fēng)險告知等客觀事實部分出現(xiàn)筆誤的，應(yīng)當(dāng)及時重新書寫；不能重新書寫的，應(yīng)當(dāng)在保持筆誤部分字跡清晰的情況下加蓋更正印記并作更正說明；

㈣ 病歷中涉及病情分析、會診意見、討論意見等主觀意見部分出現(xiàn)錯誤，上級醫(yī)師可以在病歷上直接作錯誤更正；

㈤ 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

兒科四合理制度

為解決“看病難、看病貴”的問題，兒科結(jié)合“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的管理原則，特制定如下制度：

一、合理檢查

臨床醫(yī)師在開具臨床檢查項目申請單時，要根據(jù)患者病情、診斷趨向，合理選擇檢查項目，并按實際檢查的項目收取費用，避免“捆綁式檢查”。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握各種大型設(shè)備檢查適應(yīng)癥，提高陽性檢查率。對以在門診檢查臨床檢驗、心電圖、B超、X線、CT、MRI以及各種內(nèi)窺鏡檢查等項目的檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)收入住院者，嚴(yán)禁入院后重復(fù)檢查。

二、合理治療

以縮短平均住院日為切入點，制定合理的治療方案，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、?？茣\制度、請示報告制度等日常醫(yī)療工作制度和各項臨床操作技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，提高三日確診率；落實醫(yī)院感染管理有效措施，控制醫(yī)院內(nèi)感染率，提高醫(yī)院感染控制效果；認真開展適宜、高效、穩(wěn)定的技術(shù)項目，針對每個住院病人的臨床表現(xiàn)及時制定和修改合理的治療方案，努力提高醫(yī)院綜合技術(shù)水平和療效。

三、合理用藥

合理設(shè)定臨床用藥“紅線”，從嚴(yán)監(jiān)管臨床用藥，努力降低患者醫(yī)藥費。合理用藥中，抗生素的合理使用是其重點，嚴(yán)格實行抗生素分級管理。門診處方用藥可以使用國產(chǎn)藥物的禁止使用進口藥物，能使用低檔藥的不用高檔藥，抗菌用藥以單用為主，堅決杜絕大處方，醫(yī)生處方原則上不得超過3日量，最多不得超過7日量。及時檢查醫(yī)生處方及診斷用藥的合理性，發(fā)現(xiàn)問題及時進行處理，使醫(yī)生用藥、治療的監(jiān)督體系更加完善。一旦發(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)肅執(zhí)行責(zé)任追究制度，堅決做到越線必究。

四、合理收費

財務(wù)收支、核算、收費工作納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，各科室不準(zhǔn)有財務(wù)或現(xiàn)金收支關(guān)系，認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療服務(wù)價格手冊》，嚴(yán)格收費監(jiān)督管理，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收費，禁止自立項目收費、重復(fù)收費、分解收費和超標(biāo)準(zhǔn)收費。全面推行醫(yī)療費用清單制度，做好醫(yī)療服務(wù)價格的明碼標(biāo)價，自覺接受患者和社會監(jiān)督。

兒科醫(yī)療安全管理方案

一、經(jīng)常組織各種形式的醫(yī)療安全教育，結(jié)合院內(nèi)外醫(yī)療糾紛情況，組織科室學(xué)習(xí)討論。

二、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》，不得有任何違反操作常規(guī)的醫(yī)療行為，注意理論和操作技能的提高。

三、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，避免造成輸液及用藥差錯。

四、住院及留觀病人不得私自離院，以免造成其他意外。

五、在沒有保障措施情況下，不得讓危重病人到輔助科室接受檢查，必要時做好搶救準(zhǔn)備工作，慎重前往。

六、堅持首診醫(yī)師及三級醫(yī)師負責(zé)制，接診醫(yī)師不得怠慢和推諉病人。

七、嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，預(yù)約會診時會診醫(yī)師應(yīng)及時前往。

八、各級醫(yī)務(wù)人員必須具備高度責(zé)任心，按時、按級巡視病房，隨時掌握病人的病情變化。

兒科醫(yī)療安全管理制度

一、嚴(yán)把義務(wù)人員職業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，嚴(yán)禁未取得兩證（資格證、執(zhí)業(yè)證）或未注冊的醫(yī)護人員及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)。

二、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，各項診療操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平。

三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責(zé)。

四、積極參加醫(yī)院“三基培訓(xùn)”和其他相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，不斷提高自身素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平。

五、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、牢記醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”規(guī)定。

六、尊重病人的知情權(quán)和隱身權(quán)，努力做好醫(yī)患溝通。

七、切實做到“合理檢查、合理用藥、合理治療”，認真執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)定。

八、對實習(xí)人員的管理，嚴(yán)禁以任何理由讓進修實習(xí)人員獨立執(zhí)業(yè)。

九、加強工作紀(jì)律，嚴(yán)禁上班時間從事與工作無關(guān)的活動

十、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療核心制度和其他相關(guān)規(guī)定，確保病人醫(yī)療安全。

十一、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失和醫(yī)療事故，必須按本科相關(guān)規(guī)定及時逐級報告。

十二、科室醫(yī)療服務(wù)安全管理小組對全科醫(yī)療安全工作進行分析、講評，對醫(yī)療缺陷提出整改措施。

兒科質(zhì)量控制管理工作計劃

一、認清形勢，統(tǒng)一思想，堅定信心努力完成各項工作 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無論從管理、服務(wù)、還是追求質(zhì)量給我們均提出更高更嚴(yán)要求，認清形勢，統(tǒng)一思想，樹個人形象，樹科室形象，樹科室品牌，從自身做起，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，樹立“院興我榮，院衰我恥”思想，靠精湛的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來贏得患者滿意，全科上下團結(jié)一心，增強凝聚力，堅定信心，努力完成各項任務(wù)，給全縣人民群眾交一份滿意的答卷。

二、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，強化服務(wù)意識

始終堅持以人為本的管理方式，開展人性化服務(wù)，加強醫(yī)患、醫(yī)護之間的溝通；醫(yī)護人員做到新入院病人熱情接待，徹底消除生、冷、硬及無人應(yīng)答現(xiàn)象，堅持首診負責(zé)制，一般病人力爭在5分鐘內(nèi)對病

情診斷明確，30分鐘內(nèi)輸上液體，危重病人立刻處理，5分鐘內(nèi)輸上液體，主管醫(yī)生或護士，護送危重病人檢查。

三、完善各種規(guī)章制度，成立各種管理組織

按照醫(yī)院管理年活動要求及醫(yī)院安排，熟悉15種核心制度，首診醫(yī)師負責(zé)制，病案書寫、討論、會診、危重病人搶救制度人手一冊。成立①醫(yī)療質(zhì)量管理小組②醫(yī)療安全小組③急救應(yīng)急小組④病案管理小組⑤科感控制小組⑥單病種質(zhì)量管理小組，科主任全盤負責(zé)，護士長積極配合，人人盡職盡責(zé)，做好各自工作。

四、抓醫(yī)療質(zhì)量, 提高綜合能力

醫(yī)療文件書寫，從病歷抓起，以衛(wèi)生廳病歷書寫手冊為準(zhǔn)則，科主任、二線醫(yī)生對所管的病人心中有數(shù)，堅持每日三次查房制度，對新入院病人一一過目，消除潛在隱患，嚴(yán)格各種操作制度及會診制度，加強與患者溝通，簽寫好每一份知情同意書及特殊檢查、治療協(xié)議書，查房后及時簽字。抓危重病人搶救及疑難病人診斷與治療，科主任親自抓危重病人搶救及疑難病人診斷治療3日診斷不清，要進行科內(nèi)討論。

五、抓醫(yī)療安全不放松，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生

科主任為科室安全責(zé)任人，本著對同志負責(zé)，科室與每個同志簽好安全責(zé)任書，責(zé)任明確，安全措施到位，增強防范意識，認真落實醫(yī)療制度和診療規(guī)范、知情同意書，等各種程序執(zhí)行到位，并每月對醫(yī)療安全進行一次自查，將不安全因素,消滅在萌芽狀態(tài),杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

六、開展新項目，拓寬服務(wù)范圍

爭取購買小兒喉鏡，在1年內(nèi)讓每名醫(yī)生掌握氣管插管技術(shù)；開展新生兒疾病篩查和早教。

七、完善考核方案，體現(xiàn)多勞多得

科室將醫(yī)療質(zhì)量，安全服務(wù)，醫(yī)德作風(fēng)，工作業(yè)績均拉入考核之中，科室按

1、技術(shù)職務(wù)；

2、工作年限；

3、工作能力三方面結(jié)合制定考核方案，分配按5年以下，10年以下檔次；

4、獎勤罰懶，a、對無故推諉拒收病人，發(fā)現(xiàn)1次扣30-50元，b、與患者發(fā)生爭吵無論對與錯，扣當(dāng)事人10-20元，造成惡劣影響者扣除當(dāng)月獎金c、對一般差錯一次扣5-10元，重大差錯扣除當(dāng)月獎金。d、發(fā)生糾紛及投訴科主任根據(jù)事實情節(jié)具體決定處罰金額，對科室名譽造成影響即當(dāng)月獎金，e發(fā)生醫(yī)療事故，當(dāng)事人承擔(dān)一定賠償，金額并扣除對當(dāng)月獎金

八、勤儉節(jié)約，反對鋪張浪費

科室材料由護士長親自抓管，建立帳目，有進有出，任何人不得私自向他人外借或者送人，科室?guī)つ壳宄ㄆ诠?。爭收?jié)支，才有效益。

兒科科務(wù)公開制度

實行兒科科務(wù)公開的目的是保障科室內(nèi)部管理工作透明，民主和內(nèi)部管理信息公開，以及對服務(wù)對象公開相應(yīng)的服務(wù)信息。此項工作的開展，有利于改善科室內(nèi)部人員，醫(yī)患之間的溝通與理解，增強監(jiān)督，改進工作。為此特制定如下：

一、涉及職工利益的重大問題，包括職工教育培訓(xùn)，職工福利分配，科室內(nèi)部分配情況及收入情況，綜合目標(biāo)管理措施及學(xué)科建設(shè)，科研立項的申報，學(xué)術(shù)會議，學(xué)術(shù)交流活動等情況以及

獎懲結(jié)果。

二、科室服務(wù)規(guī)范，嚴(yán)格按照收費標(biāo)準(zhǔn)收費，不多收費、也不漏收費，對住院病人實行費用“一日清單”制度。

三、在病人就診疾病情況、治病原則、醫(yī)療費用，通過科室醫(yī)患通細則向病人說明，并交代。

四、在病房設(shè)置患者意見本，公開接受患者的批評意見。

五、公示服務(wù)投訴信箱和投訴咨詢電話。

六、嚴(yán)格公開程序、公開時間、做到常規(guī)性工作定期公開，階段行工作逐個公開，臨時性工作隨時公開。

醫(yī)療質(zhì)量管理檢查制度

一、目的

通過定期對全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。

二、適用范圍

院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結(jié)、反饋，提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤復(fù)查。

三、職責(zé)

第二篇：兒科二甲復(fù)審匯報

兒科二甲復(fù)審匯報

我科在這次二甲復(fù)審中，在院領(lǐng)導(dǎo)及各科室指導(dǎo)下，圓滿完成了任務(wù)，得到了工作肯定及認可。

一 亮點：

1.各種資料準(zhǔn)備齊全。

2.能突出工作優(yōu)勢。

3.專家所提出的問題，包括優(yōu)勢病種，臨床結(jié)論，中藥方劑，中醫(yī)基礎(chǔ)病理，各醫(yī)生回答正確，全面。，二不是：

1.總是準(zhǔn)備病理討論格式不規(guī)范。

2.三級醫(yī)師查房，中醫(yī)指導(dǎo)內(nèi)容偏差，對臨床缺乏指導(dǎo)性。

3.優(yōu)勢病種未能編寫鑒別診斷，優(yōu)化總結(jié)不能從臨床分型，辯證論治進行優(yōu)化，使病歷的總結(jié)分析缺乏理論依據(jù)。

4.臨床結(jié)論實際有病情評估，在評論中未完全評論。

第三篇：兒科二甲復(fù)審檢查項目

兒科急診重癥病人的院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運措施

急危重癥患者病情復(fù)雜，常需到其他科室接受進一步的檢查、診斷、治療，在轉(zhuǎn)運途中可能因病情不穩(wěn)定、監(jiān)測治療設(shè)備限制和人員不足以及責(zé)任心不強等因素，致使患者危險事件的發(fā)生率極高。為了提高急診危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運，特制定措施如下：

一、轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備 1 正確評估病情

危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運其收益和風(fēng)險是并存的，無論轉(zhuǎn)運前或是轉(zhuǎn)運中都要進行風(fēng)險評估。重癥患者的轉(zhuǎn)運可發(fā)生神經(jīng)、呼吸、心血管系統(tǒng)不同程度的并發(fā)癥，以及管道脫開、藥物延遲給予等。急診護士與主管醫(yī)生一起充分評估轉(zhuǎn)運的可行性，評估內(nèi)容包括患者的生命體征、用藥情況、途中可能出現(xiàn)的安全隱患等，如生命體征不穩(wěn)定而又必須進行診斷或治療時，由主管醫(yī)生隨同，并做好充分準(zhǔn)備。有利于掌握較好的轉(zhuǎn)送時機，提高搶救成功率。同時應(yīng)把轉(zhuǎn)運中風(fēng)險告知患者及家屬，使家屬有思想準(zhǔn)備，以建立醫(yī)患互動、風(fēng)險共擔(dān)的新型醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療護理糾紛。接收科室準(zhǔn)備

決定轉(zhuǎn)運后，在轉(zhuǎn)運前10 分鐘電話通知相關(guān)科室，并交代需要的特殊準(zhǔn)備（如氧氣設(shè)備，呼吸機、監(jiān)護儀、硬板床、微量注射泵），急診患者優(yōu)先檢查等。電話通知應(yīng)急電梯在規(guī)定時間地點內(nèi)待命轉(zhuǎn)運患者，以縮短時間，降低意外發(fā)生率。專職轉(zhuǎn)運的醫(yī)護小組

在危重患者的轉(zhuǎn)運過程中，由經(jīng)驗豐富的搶救室醫(yī)生、護士及護工等人員組成。對參與轉(zhuǎn)運的護理人員應(yīng)有具體嚴(yán)格要求。提高轉(zhuǎn)運中存在的潛在風(fēng)險的識別能力，更新危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運觀念，要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法制觀念，防范由于法制觀念不強所造成的護理風(fēng)險事件（如危重患者由護生護送等）。轉(zhuǎn)運前充分準(zhǔn)備和預(yù)處理

4.1 病人的預(yù)處理 轉(zhuǎn)運前通過風(fēng)險評估，準(zhǔn)備好必要的急救設(shè)備并進行轉(zhuǎn)運前預(yù)處理，有助于降低途中突發(fā)性死亡事件的發(fā)生，杜絕護理安全隱患。意識清醒的患者，做好解釋工作，給予心理安慰，取得患者配合。對高風(fēng)險的危重患者進行預(yù)處理是保障轉(zhuǎn)運安全的重要措施。如轉(zhuǎn)運前清除氣道內(nèi)分泌物，解決支氣管及喉頭痙攣;有舌后墜者可放置口咽通氣管;嘔吐患者，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢;躁動患者明確病因，采用止痛、導(dǎo)尿、降壓、鎮(zhèn)靜等方法，必要時上約束帶，防止墜車。用留置針建立1 條以上的靜脈通路，失血患者建立2 條以上18 號以上靜脈留置通路。檢查各種管道是否通暢，各連接處是否緊密，并妥善固定防止滑脫，清空尿袋。

4.2 儀器設(shè)備及急救藥品的準(zhǔn)備 保證轉(zhuǎn)運時各種儀器設(shè)備性能良好，是保證轉(zhuǎn)運成功的重要因素。檢查各種轉(zhuǎn)運中應(yīng)用儀器蓄電池情況，保證電量充足，根據(jù)具體情況攜帶搶救藥品或便攜式呼吸機。對于嚴(yán)重缺氧者，可攜帶氧氣袋及呼吸氣囊，必要時用小氧氣筒供氧，保證充足的氧氣供給。根據(jù)不同的病種及病情輕重，備好氣管插管盒，相應(yīng)的急救藥物如腎上腺素、阿托品、多巴胺、可拉明、洛貝林、利多卡因等，以便途中患者病情變化時，及時給藥搶救治療。護士在轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備過程中，保持有條不紊，動作熟練，并實施心理護理，使患者和家屬有安全感，安靜配合治療和護理。

二、轉(zhuǎn)運途中的護理

2.1 搬運手法正確

如遇有脊柱、脊髓損傷或疑似損傷傷員，不可隨意搬運或扭曲其脊柱部，搬運時順應(yīng)傷病員脊柱或軀干軸線，滾身移至硬擔(dān)架上,一般為仰臥位，有鏟式擔(dān)架搬運則更為理想[。轉(zhuǎn)運時拉起床欄，或采用約束帶交叉固定。保持安全舒適的轉(zhuǎn)運體位，過床，推車要平穩(wěn)，避免劇烈震蕩。

2.2 密切觀察患者病情變化

轉(zhuǎn)運中，護士應(yīng)全程陪同，始終站在患者頭側(cè)，嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、脈搏等生命體征變化，如顱腦損傷昏迷的患者，途中重點觀察瞳孔的變化及對光反射，同時注意有無嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；外傷及骨折出血要注意觀察傷口包扎敷料滲透情況，骨折固定肢體的血液循環(huán)情況；內(nèi)出血患者有無休克發(fā)生，結(jié)合簡單易行的體格檢查綜合分析，以大致了解患者循環(huán)功能及外周臟器灌注情況，如患者脈率、脈搏強度、肢端末梢溫度及毛細血管的再循環(huán)時間等；對神志清楚的患者定時進行簡短對話以判斷意識的改變，意識障礙患者通過隨身攜帶手電筒隨時了解瞳孔變化。注意觀察患者胸廓起伏、面色、有無躁動、氣管插管與呼吸機的連接是否完好、各種引流管避免脫管、堵管。做好應(yīng)急處理，生命體征異常及時處理，轉(zhuǎn)運途中突然出現(xiàn)呼吸心搏驟停，立即就地搶救，同時呼叫附近醫(yī)務(wù)人員協(xié)助，做好轉(zhuǎn)運中記錄，記錄內(nèi)容包括患者的各項監(jiān)測指標(biāo)數(shù)值、意識活動狀態(tài)、檢查或治療期間情況及轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生意外的救治等

三、做好交接管理

到達目的地，護送人員與病房護士一起將患者搬至病床，做好給氧，監(jiān)護、管道、生命體征的詳細交接班，交接班內(nèi)容采用專門設(shè)計的轉(zhuǎn)運記錄卡，包括患者轉(zhuǎn)運前的生命體征、用藥情況。初步診斷、各管道在位情況、液體出入量、雙方交接人員簽名等。

兒科醫(yī)療不良事件報告制度

為了更好的保障的保障患者的安全，減少醫(yī)療不良事件，特制訂我科醫(yī)療不良事件報告制度。本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

一、報告的范圍

根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為6類：

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

5、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。

6、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。

二、接收報告部門

1、醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務(wù)科，已有糾紛苗頭的上報安全醫(yī)療辦。

2、護理不良事件上報護理部。

3、感染相關(guān)不良事件上報院感科。

4、藥品不良事件上報藥劑科。

5、器械不良事件上報設(shè)備科。

6、設(shè)施不良事件上報總務(wù)后勤科。

7、服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報紀(jì)檢辦。

8、安全不良事件上報保衛(wèi)科。

三、報告形式

（一）書面報告。護理不良事件報告按護理部規(guī)定執(zhí)行。

（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。

四、報告內(nèi)容

1、不良事件受累及患者身份資料

2、不良事件發(fā)生時間段

3、不良事件類型

4、患者目前狀態(tài)

五、分析、反饋、制度整改措施

職能科室在接到報告后應(yīng)及時組織對不良事件的調(diào)查及核實，核實情況上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)指示，積極制定整改措施，限期整改，消除隱患。

兒科危重病人搶救登記報告制度

一、搶救危重病人應(yīng)按照病情的嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。所有參加人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認真，分工協(xié)作。搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要緊張、有序、有條不紊。

二、要及時、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間；因搶救危重患者而不能及時書寫記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。

三、下達口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑等，護士必須復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空袋等用后要集中放在一起，暫行保留，以便備查。

四、新人院或突發(fā)的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科、護理部（總值班），并填寫病危通知單，一式二份，分別交給病人家屬，另一份貼在病人病歷上。

搶救結(jié)果及時反饋給醫(yī)務(wù)科和護理部，并認真做好總結(jié)，以提高救治水平。

兒科醫(yī)療事故防范措施

第一章 總則

第一條 依據(jù)中華人民共和國《醫(yī)療事故處理條例》及我院有關(guān)規(guī)定制定本預(yù)案。

第二條 兒科醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、本院的規(guī)章制度和診療護理規(guī)范及常規(guī)，避免發(fā)生醫(yī)療事故。

第三條 發(fā)生醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛時，應(yīng)當(dāng)按本措施的規(guī)定及時妥善處理。

第四條 本措施由科主任負責(zé)監(jiān)督實施。

第二章 科室醫(yī)療糾紛處理的設(shè)置及其職責(zé)。第五條 科室設(shè)置醫(yī)療糾紛處理負責(zé)人，負責(zé)人為魯平花、王娟彥。第六條 醫(yī)療糾紛處理負責(zé)人的職責(zé)：

㈠接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務(wù)，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛;㈡對發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為，及時采取措施，并向醫(yī)務(wù)科、主管院長匯報;㈢發(fā)生的醫(yī)療事故或違反《條例》規(guī)定的責(zé)任人提出相應(yīng)的處罰意見;患者知情權(quán)的告知 第一節(jié) 告知原則

第七條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險如實告知患者。涉及的內(nèi)容需要患者簽字的，患者應(yīng)當(dāng)簽署《病員告知委托書》。

第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)努力提高業(yè)務(wù)水平，對病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的告知應(yīng)當(dāng)力求全面而準(zhǔn)確，避免因嚴(yán)重告知不當(dāng)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

第二節(jié)被告知對象

第九條 對入院病人和門診病人，應(yīng)當(dāng)直接告知患者的監(jiān)護人，并有患者監(jiān)護人簽署的《病情告知委托書》，并作詳細記錄。第十條 對于必須緊急采取高風(fēng)險的搶救性醫(yī)療措施的患者，患者本人無法進行意思表示或為未成年人，且無親屬或與親屬無法聯(lián)系的，醫(yī)院在進行搶救措施的同時應(yīng)當(dāng)請示主管的衛(wèi)生行政部門。第十一條 經(jīng)授權(quán)的被告知對象可以是多人，但應(yīng)當(dāng)約定第一監(jiān)護人的簽字均有法律效力。第三節(jié) 告知方式

第十二條 告知方式有口頭告知、書面告知和見證告知三種。

第十三條 口頭告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的告知。第十四條 書面告知包括門診告示、急診告示、留觀須知、住院須知、病歷記錄等醫(yī)院單方面出據(jù)的書面告知內(nèi)容及有監(jiān)護人簽字的各種醫(yī)療法律文書。對醫(yī)療診治措施及其風(fēng)險以書面告知為主。

第十五條 見證告知是指第三人在場見證的告知方式，當(dāng)醫(yī)院有告知義務(wù)但監(jiān)護人拒絕在書面告知文書上簽字的情況出現(xiàn)時可以適用。

第四節(jié) 病情告知

第十六條 醫(yī)務(wù)人員在診治過程中應(yīng)當(dāng)將患者的病情如實告知監(jiān)護人。

第十七條 對于患者不知情的惡性腫瘤等嚴(yán)重病情的告知，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)采取合適的告知方式，以避免對監(jiān)護人產(chǎn)生不利后果。第十八條 患者或監(jiān)護人對告知過程中的醫(yī)療疑問及咨詢，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)給予及時解答，解答過程應(yīng)當(dāng)耐心細致，態(tài)度友善，醫(yī)務(wù)人員不得以任何借口拒絕回答問題或?qū)颊呒捌溆H屬態(tài)度粗暴。

第十九條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將重要病情的告知情況在病歷中作記錄；危重病情的告知必須有被告知對象的監(jiān)護人簽字。第五節(jié) 非手術(shù)診治措施的風(fēng)險告知

第二十條 非手術(shù)診治措施是指對人體組織器官無直接器械創(chuàng)傷為主的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。第二十一條 藥物不良反應(yīng)的告知。

㈠ 對可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，并在門急診病歷或住院志中作記載。

㈡ 對于藥典規(guī)定要做皮膚過敏試驗的藥物，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)詳細詢問患者的藥物過敏史，并在病歷中做記錄。

㈢ 患者門急診或出院配藥，藥房對所配藥物必須附藥物說明書，禁止給患者配無包裝及無藥物說明書的藥物。㈣ 其它情況。

第二十二條 下列物理診治措施應(yīng)當(dāng)預(yù)先對患者進行告知： ㈠ 可能引起不良后果的各種物理牽引措施；

㈡ 可能引起不良后果的各種物理手法推拿按摩措施；

㈢ 其它可能引起不良后果的各種物理診治措施。

第二十三條 對費用昂貴的自費的治療措施、藥物及醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)告知患者監(jiān)護人。

第二十四條 應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要制定非手術(shù)診治的醫(yī)療措施及風(fēng)險告

知書，在獲得被告知對象的監(jiān)護人同意并簽字確認后采取診治措施。

第三章 診療過程中醫(yī)療事故的預(yù)防

第二十五條 建立健全醫(yī)務(wù)人員的值班及交接班制度； 嚴(yán)格執(zhí)行值班及交接班制度，嚴(yán)禁值班人員脫崗。

第二十六條 建立健全疾病會診制度、復(fù)雜疑難及死亡病例討論制度；醫(yī)務(wù)人員在診療過程中遇到非本科室疾病或復(fù)雜疑難病例時，應(yīng)當(dāng)及時請相關(guān)科室會診或舉行復(fù)雜疑難病例討論會；會診及復(fù)雜疑難病例討論應(yīng)當(dāng)及時，不得延誤患者的診療時機。第二十七條 對患者實施的診療護理措施應(yīng)當(dāng)符合權(quán)威的診療護理規(guī)范和常規(guī)的原則； 當(dāng)對診療措施存在分歧時，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時請示上級醫(yī)師或組織討論。

第二十八條 對患者實施的重要診療措施，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的資質(zhì)或臨床經(jīng)驗；

嚴(yán)禁在醫(yī)院實習(xí)的醫(yī)護人員在無上級醫(yī)師或護師（士）指導(dǎo)的情況下單獨為患者采取診療及護理措施。

第二十九條 科室必須使用醫(yī)院統(tǒng)一供應(yīng)的藥物和醫(yī)療用品用具；

嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員擅自使用非醫(yī)院供應(yīng)的藥物和醫(yī)療用品用具； 對于必須使用但醫(yī)院沒有的藥物和醫(yī)療用品用具，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)請示科主任，由科主任負責(zé)處理。第三十條 病歷書寫。

㈠ 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范如實書寫病歷；

㈡ 嚴(yán)禁用涂改液、刮刀等用品涂改病歷；嚴(yán)禁偽造病歷；嚴(yán)禁銷毀病歷；

㈢ 病歷中涉及診療措施、不良反應(yīng)的描述、醫(yī)療風(fēng)險告知等客觀事實部分出現(xiàn)筆誤的，應(yīng)當(dāng)及時重新書寫；不能重新書寫的，應(yīng)當(dāng)在保持筆誤部分字跡清晰的情況下加蓋更正印記并作更正說明；

㈣ 病歷中涉及病情分析、會診意見、討論意見等主觀意見部分出現(xiàn)錯誤，上級醫(yī)師可以在病歷上直接作錯誤更正；

㈤ 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

兒科四合理制度

為解決“看病難、看病貴”的問題，兒科結(jié)合“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的管理原則，特制定如下制度：

一、合理檢查

臨床醫(yī)師在開具臨床檢查項目申請單時，要根據(jù)患者病情、診斷趨向，合理選擇檢查項目，并按實際檢查的項目收取費用，避免“捆綁式檢查”。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握各種大型設(shè)備檢查適應(yīng)癥，提高陽性檢查率。對以在門診檢查臨床檢驗、心電圖、B超、X線、CT、MRI以及各種內(nèi)窺鏡檢查等項目的檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)收入住院者，嚴(yán)禁入院后重復(fù)檢查。

二、合理治療

以縮短平均住院日為切入點，制定合理的治療方案，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、?？茣\制度、請示報告制度等日常醫(yī)療工作制度和各項臨床操作技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，提高三日確診率；落實醫(yī)院感染管理有效措施，控制醫(yī)院內(nèi)感染率，提高醫(yī)院感染控制效果；認真開展適宜、高效、穩(wěn)定的技術(shù)項目，針對每個住院病人的臨床表現(xiàn)及時制定和修改合理的治療方案，努力提高醫(yī)院綜合技術(shù)水平和療效。

三、合理用藥

合理設(shè)定臨床用藥“紅線”，從嚴(yán)監(jiān)管臨床用藥，努力降低患者醫(yī)藥費。合理用藥中，抗生素的合理使用是其重點，嚴(yán)格實行抗生素分級管理。門診處方用藥可以使用國產(chǎn)藥物的禁止使用進口藥物，能使用低檔藥的不用高檔藥，抗菌用藥以單用為主，堅決杜絕大處方，醫(yī)生處方原則上不得超過3日量，最多不得超過7日量。及時檢查醫(yī)生處方及診斷用藥的合理性，發(fā)現(xiàn)問題及時進行處理，使醫(yī)生用藥、治療的監(jiān)督體系更加完善。一旦發(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)肅執(zhí)行責(zé)任追究制度，堅決做到越線必究。

四、合理收費

財務(wù)收支、核算、收費工作納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，各科室不準(zhǔn)有財務(wù)或現(xiàn)金收支關(guān)系，認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療服務(wù)價格手冊》，嚴(yán)格收費監(jiān)督管理，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收費，禁止自立項目收費、重復(fù)收費、分解收費和超標(biāo)準(zhǔn)收費。全面推行醫(yī)療費用清單制度，做好醫(yī)療服務(wù)價格的明碼標(biāo)價，自覺接受患者和社會監(jiān)督。

兒科醫(yī)療安全管理方案

一、經(jīng)常組織各種形式的醫(yī)療安全教育，結(jié)合院內(nèi)外醫(yī)療糾紛情況，組織科室學(xué)習(xí)討論。

二、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》，不得有任何違反操作常規(guī)的醫(yī)療行為，注意理論和操作技能的提高。

三、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，避免造成輸液及用藥差錯。

四、住院及留觀病人不得私自離院，以免造成其他意外。

五、在沒有保障措施情況下，不得讓危重病人到輔助科室接受檢查，必要時做好搶救準(zhǔn)備工作，慎重前往。

六、堅持首診醫(yī)師及三級醫(yī)師負責(zé)制，接診醫(yī)師不得怠慢和推諉病人。

七、嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，預(yù)約會診時會診醫(yī)師應(yīng)及時前往。

八、各級醫(yī)務(wù)人員必須具備高度責(zé)任心，按時、按級巡視病房，隨時掌握病人的病情變化。

兒科醫(yī)療安全管理制度

一、嚴(yán)把義務(wù)人員職業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，嚴(yán)禁未取得兩證（資格證、執(zhí)業(yè)證）或未注冊的醫(yī)護人員及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)。

二、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，各項診療操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平。

三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責(zé)。

四、積極參加醫(yī)院“三基培訓(xùn)”和其他相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，不斷提高自身素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平。

五、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、牢記醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”規(guī)定。

六、尊重病人的知情權(quán)和隱身權(quán)，努力做好醫(yī)患溝通。

七、切實做到“合理檢查、合理用藥、合理治療”，認真執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)定。

八、對實習(xí)人員的管理，嚴(yán)禁以任何理由讓進修實習(xí)人員獨立執(zhí)業(yè)。

九、加強工作紀(jì)律，嚴(yán)禁上班時間從事與工作無關(guān)的活動

十、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療核心制度和其他相關(guān)規(guī)定，確保病人醫(yī)療安全。

十一、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失和醫(yī)療事故，必須按本科相關(guān)規(guī)定及時逐級報告。

十二、科室醫(yī)療服務(wù)安全管理小組對全科醫(yī)療安全工作進行分析、講評，對醫(yī)療缺陷提出整改措施。

兒科質(zhì)量控制管理工作計劃

一、認清形勢，統(tǒng)一思想，堅定信心努力完成各項工作 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無論從管理、服務(wù)、還是追求質(zhì)量給我們均提出更高更嚴(yán)要求，認清形勢，統(tǒng)一思想，樹個人形象，樹科室形象，樹科室品牌，從自身做起，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，樹立“院興我榮，院衰我恥”思想，靠精湛的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來贏得患者滿意，全科上下團結(jié)一心，增強凝聚力，堅定信心，努力完成各項任務(wù)，給全縣人民群眾交一份滿意的答卷。

二、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，強化服務(wù)意識

始終堅持以人為本的管理方式，開展人性化服務(wù)，加強醫(yī)患、醫(yī)護之間的溝通；醫(yī)護人員做到新入院病人熱情接待，徹底消除生、冷、硬及無人應(yīng)答現(xiàn)象，堅持首診負責(zé)制，一般病人力爭在5分鐘內(nèi)對病情診斷明確，30分鐘內(nèi)輸上液體，危重病人立刻處理，5分鐘內(nèi)輸上液體，主管醫(yī)生或護士，護送危重病人檢查。

三、完善各種規(guī)章制度，成立各種管理組織

按照醫(yī)院管理年活動要求及醫(yī)院安排，熟悉15種核心制度，首診醫(yī)師負責(zé)制，病案書寫、討論、會診、危重病人搶救制度人手一冊。成立①醫(yī)療質(zhì)量管理小組②醫(yī)療安全小組③急救應(yīng)急小組④病案管理小組⑤科感控制小組⑥單病種質(zhì)量管理小組，科主任全盤負責(zé)，護士長積極配合，人人盡職盡責(zé)，做好各自工作。

四、抓醫(yī)療質(zhì)量, 提高綜合能力

醫(yī)療文件書寫，從病歷抓起，以衛(wèi)生廳病歷書寫手冊為準(zhǔn)則，科主任、二線醫(yī)生對所管的病人心中有數(shù)，堅持每日三次查房制度，對新入院病人一一過目，消除潛在隱患，嚴(yán)格各種操作制度及會診制度，加強與患者溝通，簽寫好每一份知情同意書及特殊檢查、治療協(xié)議書，查房后及時簽字。抓危重病人搶救及疑難病人診斷與治療，科主任親

自抓危重病人搶救及疑難病人診斷治療3日診斷不清，要進行科內(nèi)討論。

五、抓醫(yī)療安全不放松，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生

科主任為科室安全責(zé)任人，本著對同志負責(zé)，科室與每個同志簽好安全責(zé)任書，責(zé)任明確，安全措施到位，增強防范意識，認真落實醫(yī)療制度和診療規(guī)范、知情同意書，等各種程序執(zhí)行到位，并每月對醫(yī)療安全進行一次自查，將不安全因素,消滅在萌芽狀態(tài),杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

六、開展新項目，拓寬服務(wù)范圍

爭取購買小兒喉鏡，在1年內(nèi)讓每名醫(yī)生掌握氣管插管技術(shù)；開展新生兒疾病篩查和早教。

七、完善考核方案，體現(xiàn)多勞多得

科室將醫(yī)療質(zhì)量，安全服務(wù)，醫(yī)德作風(fēng)，工作業(yè)績均拉入考核之中，科室按

1、技術(shù)職務(wù)；

2、工作年限；

3、工作能力三方面結(jié)合制定考核方案，分配按5年以下，10年以下檔次；

4、獎勤罰懶，a、對無故推諉拒收病人，發(fā)現(xiàn)1次扣30-50元，b、與患者發(fā)生爭吵無論對與錯，扣當(dāng)事人10-20元，造成惡劣影響者扣除當(dāng)月獎金c、對一般差錯一次扣5-10元，重大差錯扣除當(dāng)月獎金。d、發(fā)生糾紛及投訴科主任根據(jù)事實情節(jié)具體決定處罰金額，對科室名譽造成影響即當(dāng)月獎金，e發(fā)生醫(yī)療事故，當(dāng)事人承擔(dān)一定賠償，金額并扣除對當(dāng)月獎金

八、勤儉節(jié)約，反對鋪張浪費

科室材料由護士長親自抓管，建立帳目，有進有出，任何人不得私自向他人外借或者送人，科室?guī)つ壳宄?，定期公布。爭收?jié)支，才有效益。

兒科科務(wù)公開制度

實行兒科科務(wù)公開的目的是保障科室內(nèi)部管理工作透明，民主和內(nèi)部管理信息公開，以及對服務(wù)對象公開相應(yīng)的服務(wù)信息。此項工作的開展，有利于改善科室內(nèi)部人員，醫(yī)患之間的溝通與理解，增強監(jiān)督，改進工作。為此特制定如下：

一、涉及職工利益的重大問題，包括職工教育培訓(xùn)，職工福利分配，科室內(nèi)部分配情況及收入情況，綜合目標(biāo)管理措施及學(xué)科建設(shè)，科研立項的申報，學(xué)術(shù)會議，學(xué)術(shù)交流活動等情況以及獎懲結(jié)果。

二、科室服務(wù)規(guī)范，嚴(yán)格按照收費標(biāo)準(zhǔn)收費，不多收費、也不漏收費，對住院病人實行費用“一日清單”制度。

三、在病人就診疾病情況、治病原則、醫(yī)療費用，通過科室醫(yī)患通細則向病人說明，并交代。

四、在病房設(shè)置患者意見本，公開接受患者的批評意見。

五、公示服務(wù)投訴信箱和投訴咨詢電話。

六、嚴(yán)格公開程序、公開時間、做到常規(guī)性工作定期公開，階段行工作逐個公開，臨時性工作隨時公開。

醫(yī)療質(zhì)量管理檢查制度

一、目的

通過定期對全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。

二、適用范圍

院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結(jié)、反饋，提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤復(fù)查。

三、職責(zé)

檢查小組每季度按各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，對各相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)、反饋。

四、工作程序

1.醫(yī)務(wù)科制定各科室醫(yī)療質(zhì)量項目指標(biāo)。

2.醫(yī)療質(zhì)量檢查考核小組每季度定期對各相關(guān)科室進行一次全面檢查考核，并檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動情況。

3.檢查考核結(jié)果評定與總結(jié)

(1)對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認真進行研究，并根據(jù)具體情況制定相應(yīng)的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由醫(yī)務(wù)科總結(jié)反饋到各科室，并匯總?cè)和▓蟆?/p>

(2)獎懲辦法依據(jù)《醫(yī)院效益工資考核分配辦法》。(3)凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按《基本醫(yī)療管理制度》、國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》及《衛(wèi)生部關(guān)于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問題的說明》中的有關(guān)規(guī)定，另行處理。院內(nèi)則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進行。

第四篇：二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會資料

二甲迎評資料匯編

醫(yī)務(wù)科 2015.03

目 錄

等級醫(yī)院評審相關(guān)政策 等級醫(yī)院評方法 員工如何應(yīng)對檢查 醫(yī)務(wù)人員重點記憶的內(nèi)容 醫(yī)療規(guī)范及法律法規(guī)

二甲評審現(xiàn)場可能訪談的內(nèi)容

第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策

一、等級醫(yī)院評審的概念

醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進行科學(xué)化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。

二、等級醫(yī)院評審機構(gòu)及成員

醫(yī)療機構(gòu)等級評審委員會是評審醫(yī)療機構(gòu)等級的專門機構(gòu)，由衛(wèi)生、財政、物價、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評議制。

三、等級醫(yī)院評審的目的和意義

（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。

（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。

（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。

第二章 等級醫(yī)院評審方法（追蹤法）

一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進。

二、以前的重點是質(zhì)量控制，2012醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)重點關(guān)注質(zhì)量改進。

三、新的關(guān)注點：(1)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；（2）強調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；（3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用；（4）持續(xù)質(zhì)量改進。

四、方法：追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。

五、追蹤檢查法的操作：（1）追蹤患者、專項管理系統(tǒng)；

事件改進情況等。

第三章 員工如何應(yīng)對檢查

一、如何應(yīng)對檢查者得提問：

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。

二、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：

1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。

3.檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。

三、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求（必須掌握項目）1.牢記本人崗位職責(zé)。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。

3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進的方法。

4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

5.參加值班者（含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。6.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握六步洗手法。

8、圍手術(shù)期管理措施到位。

9、麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，輸血合理，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察。

四、如何提高患者用藥的安全性？

1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。

2、毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，符合法規(guī)要求與行政規(guī)章規(guī)定，嚴(yán)格管理和登記。

3、病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類分開放置。

4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。

5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標(biāo)志醒目。

6、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都有嚴(yán)格核對程序并認真遵循。

7、在開具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識醒目。

8、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。

9、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。

10、藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。

五、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施：

（一）認真落實醫(yī)患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔(dān)憂多，信任少，敏感和有爭議的問題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進行有效溝通。

（二）住院醫(yī)師接診病人后認真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等告知病人，并計入病程記錄。

（三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對措施，將內(nèi)容計入病程記錄、并簽字。

（四）認真落實高風(fēng)險環(huán)節(jié)簽字制度

1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術(shù)同意書等，向病人告之內(nèi)容要全面，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者及家屬簽字。

2、對高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)和操作，原則上不做。

3、住院病人不準(zhǔn)請假離院回家。

（五）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背誦述，執(zhí)行時護士、醫(yī)生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規(guī)用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

六、對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可使用。

七、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項要求”的內(nèi)容

1、要切實加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

4、需要使用設(shè)備或耗材的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對操作有所了解，以確認設(shè)備及耗材和患者身份具有唯一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費用的對應(yīng)性。

5、藥物治療時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。

6、護士在進行護理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知患者護理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。

7、鼓勵患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。

8、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者在就診時提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

9、對兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標(biāo)識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒的活動。

10、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動的知識。

十一、患者有哪些權(quán)益？

人格受尊重權(quán)、診療服務(wù)知情同意權(quán)、醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)、隱私權(quán)、生命權(quán)、醫(yī)療資訊獲得權(quán)、醫(yī)生診療行為被告知權(quán)、投訴權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰受尊重權(quán)。

十二、入院談話要求

由住院首診醫(yī)師完成。首診醫(yī)師接診病人后，應(yīng)簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語言進行溝通。

十三、保護患者隱私制度

1、隱私權(quán)是患者的合法權(quán)益，護理人員在工作中有義務(wù)維護患者的隱私權(quán)，為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護性醫(yī)療。醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實施者，同時也是病人隱私的保護者。

2、患者告知護理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權(quán)要求護理人員為其保密，醫(yī)護人員要履行為其保守秘密的義務(wù)，不得在任何場所、任何時候向外泄露。

3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護患者的自尊，樹立良好的職業(yè)道德形象。

4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談?wù)?，最大限度保護病人不受傷害。

5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產(chǎn)生的不良后果，注意保護病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務(wù)配合家屬對其保守與疾病相關(guān)的秘密，以避免病人產(chǎn)生精神負擔(dān)及心理壓力，影響治療效果。

十四、保護患者隱私措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點：

1、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

2、醫(yī)務(wù)人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

3、對特殊疾病的病人，醫(yī)務(wù)人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。

4、對異性患者實施隱私處處置時，應(yīng)有異性醫(yī)務(wù)人員或家屬陪伴。

5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。

6、為患者處置時要拉簾或關(guān)閉治療室的門。

7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。

5、當(dāng)患者的宗教和民族活動已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好勸導(dǎo)工作，勸導(dǎo)過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十九、我院預(yù)約復(fù)診的流程

1、門診預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診——登記患者資料及復(fù)診時間——復(fù)診前一天電話通知——掛號交費——預(yù)約成功。

2、出院患者預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診——患者到護士站預(yù)約——登記復(fù)診醫(yī)生及復(fù)診時間——復(fù)診前三天電話通知——預(yù)約成功

二十、門、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案

1、當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況時，及時上報醫(yī)務(wù)科或行政總值班。聽從醫(yī)務(wù)科或院總值班的指揮，統(tǒng)一組織有關(guān)人員到現(xiàn)場進行援救。

2、門診各科要每天安排好突發(fā)意外情況備班人員，全體人員在接到醫(yī)院總值班通知后，立即到醫(yī)院或指定地點參加救治工作。

3、各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準(zhǔn)備工作，保證各搶救程序進展順利。

4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況接到命令后，相關(guān)科室必須在10分鐘之內(nèi)到達搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業(yè)患者收入病房。科室之間不得以任何理由推諉病人。

5、有專人負責(zé)醫(yī)療器械及急救藥品，搶救所用的醫(yī)療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關(guān)人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。

6、醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話：白天報告醫(yī)務(wù)科、夜間及周末報告行政總值班。

7、急診室和各科門診，要定期進行對“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓(xùn)和演練，同時要有明確的記錄。

二十一、我院急診綠色通道救治范圍

1、急性腦血管病（急性腦出血或急性大面積腦梗塞）

2、急性心血管疾?。毙孕牧λソ摺?yán)重心律失常、高血壓危象、急性心肌梗塞等）；

3、嚴(yán)重呼吸困難（急性左心衰、哮喘持續(xù)狀態(tài)、氣管異物、自發(fā)性或損傷性氣胸、肺栓塞等）；

4、急性大出血疾?。ù罂妊?、上消化道大出血、子宮功能性大出血、凝血機制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）；

5、急腹癥（需緊急手術(shù)的）；

6、急性休克、昏迷；

7、嚴(yán)重急性中毒；

8、抽搐、癲癇持續(xù)狀態(tài)

9、其他經(jīng)專家認定屬于急診搶救范圍的病情。二

十二、我院危重患者搶救制度

1、對危重患者，應(yīng)做到詳細詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。

2、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)生、科主任、護士長負責(zé)組織和指揮，并將病情及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟來源者）須立即報告醫(yī)務(wù)科、護理部及分管院長。

3、在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項搶救記錄，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。

4、各科應(yīng)有搶救室、搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨

方可轉(zhuǎn)院，并按出院辦理手續(xù)。

2、病人轉(zhuǎn)院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規(guī)定復(fù)印相關(guān)客觀診療資料。

3、病情較重的病人轉(zhuǎn)院時，應(yīng)派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉(zhuǎn)院。二

十七、醫(yī)囑查對制度的內(nèi)容

1、微機錄入后應(yīng)做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。

2、醫(yī)囑需醫(yī)生下達護士核對后方可執(zhí)行。對可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。

3、一般情況下，醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時補開書面醫(yī)囑。

4、指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時間并簽名。

5、醫(yī)囑需班班核對，每周總查對兩次。

6、護士長定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對情況。

二十八、服藥、注射、輸液查對制度的內(nèi)容

1、服藥、注射和輸液前必須嚴(yán)格三查七對。

2、備藥前要檢查藥品有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。發(fā)藥時應(yīng)協(xié)助病人服下后，方可離開。

4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，執(zhí)行后保留安瓿；同時使用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。

5、注射、發(fā)藥時必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。

6、重整后的注射單、服藥單，需經(jīng)兩人核對。二

十九、輸血查對制度的內(nèi)容

１、采集配血標(biāo)本前需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請單攜至病人處，當(dāng)面核對床號、姓名、標(biāo)本聯(lián)號、輸血史，無誤后才能采血。

２、病區(qū)內(nèi)同時有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進行。

３、送血標(biāo)本和取血必須由醫(yī)生、護士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執(zhí)行交接、查對、登記手續(xù)。

４、取血時必須和輸血科工作人員共同查對報告單上病人的姓名、床號、住院號、血型及供血員姓名、血型、血袋號和核對交叉試驗結(jié)果，確實無誤后方可取血。

５、取血時應(yīng)查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。

６、取回后，必須二人再次核對無誤后簽名方可執(zhí)行。

７、輸血前在床旁，再次核對床號、姓名、詢問輸血史，確認無誤后，方可輸入，并懸掛血型標(biāo)記牌。

８、開始輸血時速度宜慢，床邊觀察10分鐘后方可離去。在輸血全過程中都必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如有反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，一邊做相應(yīng)處理，一邊通知血庫重新檢驗交叉配血。輸血完畢后保留血袋24小時備查。三

十、手術(shù)室查對制度的內(nèi)容

1、接病人時，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

1否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。

在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。三

十九、臨床科室的“危急值”報告程序

1、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。

2、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。

3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。

4、臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。四

十、醫(yī)療安全（不良）事件定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和設(shè)備、公共設(shè)施、后勤保障、治安和其他事件。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進行及時處理、定期分析，提出防范措施。四

十一、醫(yī)療安全（不良）事件上報原則

1．主動性：醫(yī)護人員應(yīng)積極主動地向主管部門報告顯性或隱性的醫(yī)療安全（不良）事件。2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護人員，不給予責(zé)任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的醫(yī)護人員給予獎勵。

3．保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。四

十二、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助檢查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。

6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。

7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。四

十三、醫(yī)療安全（不良）事件主管部門及職責(zé)

質(zhì)控辦：負責(zé)每月統(tǒng)一收集、核查全院各職能部門受理的醫(yī)療安全（不良）事件，對匯集的不良事件和安全隱患信息進行分析，發(fā)布警示信息，提出防范措施；定期組織對員工進行不良事

3四

十九、接待患者投訴注意事項

1、妥善接待投訴的患者并對患者的投訴表示接受。

2、邀請投訴者到投訴接待室坐下。

3、仔細耐心聽取投訴者的訴說，保持目光接觸，并將投訴記錄成書面的文件。

4、重復(fù)投訴者的投訴內(nèi)容，無論什么原因，應(yīng)先向投訴者道歉。

5、如果投訴者要求見院長，應(yīng)該找比自己高一級職位的同事來處理。

6、盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。

7、如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫(yī)院將要采取的步驟和可能花費的時間。

8、表示對投訴者的感謝，感謝他為醫(yī)院帶來的經(jīng)驗，幫助醫(yī)院改善不足。

9、將投訴過程記入《渦陽縣人民醫(yī)院投訴受理登記表》，以便日后跟蹤服務(wù)，總結(jié)經(jīng)驗。五

十、重大投訴的范疇：

1、嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量問題，并已造成不良后果者；或雖未造成不良后果，但引起患者極大的不滿，造成惡劣影響者；

2、患者直接向媒體、上級行政部門進行投訴者；

3、服務(wù)態(tài)度惡劣，惡語傷人，甚至與患者爭吵引起的投訴；

4、嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定造成的投訴；

5、非醫(yī)療因素導(dǎo)致的不良后果（如患者滑倒致骨折、觸電、自殺）；

6、由于醫(yī)務(wù)人員過錯造成經(jīng)濟賠償?shù)耐对V。五

十一、醫(yī)療事故的定義

是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。五

十二、醫(yī)療事故的分級

根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

五

十三、手術(shù)安全核對如何進行？目的是什么？

（1）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作；（2）手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。五

十四、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程

（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

5六

十一、院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？ 普通會診：24小時；急會診10分鐘。六

十二、術(shù)前討論的病例選擇

1、所有在院接受擇期手術(shù)治療的患者一般都要經(jīng)過術(shù)前討論會診。術(shù)前討論分科內(nèi)術(shù)前討論會診、院內(nèi)術(shù)前討論會診。

2、有以下情況的必須進行術(shù)前討論：

（1）

三、四級手術(shù)，危重、疑難、致殘、病情較復(fù)雜、重要器官摘除、截肢、預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險較高的手術(shù)及65歲以上患者。

（2）屬于本科室開展的新型手術(shù)項目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)。（3）未確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)。（4）患者一般狀況差，或涉及多個臟器疾病的手術(shù)。（5）確定需要院內(nèi)專家組或全院會診、外請專家的手術(shù)。（6）屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)。（7）有教學(xué)、科研意義的手術(shù)。

（8）部分特殊患者，因社會需要或特殊原因提請術(shù)前討論的手術(shù)。六

十三、多學(xué)科診療會診范疇

下列情況必須申請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)多學(xué)科綜合會診：

1、臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重患者；

2、特殊需要或患者病情危重、復(fù)雜，需要三個或三個以上學(xué)科共同參與診治。

3、惡性腫瘤患者；

4、擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；

5、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；

6、已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。六

十四、加強醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的“四重點”管理工作內(nèi)容

1、不斷加強急診科、手術(shù)科室等“重點部門”的質(zhì)量管理工作。

2、不斷加強以新入院患者、急危重癥患者、特殊患者為重點的“重點患者”管理。

3、切實加強以有創(chuàng)診療、臨床用血等診療環(huán)節(jié)為重點的“重點環(huán)節(jié)”質(zhì)量管理工作。

4、加強對節(jié)假日、夜間等特殊時間斷的“重點時間”質(zhì)量管理工作。六

十五、處方書寫必須符合下列規(guī)則：

（一）處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）處方一般用鋼筆或藍色或藍黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。七

十一、立即停止醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的情形：

1、該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；

2、從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；

3、發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；

4、該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；

5、該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；

6、該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；

7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。七

十二、醫(yī)療技術(shù)損害處置步驟

1、立即消除致害因素

2、迅速采取補救措施

3、盡快報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)

4、組織會診協(xié)同搶救

5、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)

6、加強溝通，及時反饋

7、積極配合，聽從指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)

8、及時報告衛(wèi)生行政主管部門

9、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)

10、做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備

11、維護醫(yī)療秩序保護醫(yī)院設(shè)施

12、加強藥品等器材的評估

七

十三、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警的目的及范圍

1、目的：及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，加強預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。

2、范圍：醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。七

十四、我院新技術(shù)的界定范圍：

（一）使用新試劑的診斷項目；

（二）開展三類以上醫(yī)療技術(shù)的項目；

（三）創(chuàng)傷性的診斷和治療項目；

（五）使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項目；

（六）其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項目。七

十五、高風(fēng)險技術(shù)操作的許可授權(quán)范圍：

93、妥善安排好加床患者需要的各種物品

4、保證好加床患者的醫(yī)護人員配備

5、加快床位周轉(zhuǎn)

6、嚴(yán)格規(guī)范診療行為

7、及時進行輔助檢查 八

十二、患者病情分級： 一級：（瀕危病人）

1.病人情況：有生命危險。生命體征不穩(wěn)定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、急性中毒及老年復(fù)合傷。2.處理：進入綠色通道和搶救室。

3.目標(biāo)反應(yīng)時間：即刻。每個病人都應(yīng)在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)得到治療。二級：（危重病人）

1.病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴(yán)重骨折、突發(fā)劇烈頭痛、腹痛持續(xù)36小時以上、開發(fā)性創(chuàng)傷、兒童高熱等。2.處理：診室優(yōu)先就診。

3.目標(biāo)反應(yīng)時間：<10分鐘。即在10分鐘內(nèi)給予處理，能在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)處理95％的病人。三級：（急癥病人）

1.病人情況：生命體征尚穩(wěn)定，急性癥狀持續(xù)不能緩解的病人。如高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等。

2.處理：候診區(qū)候診。

3.目標(biāo)反應(yīng)時間：<15分鐘。能在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)處理90％病人。四級：（非急癥病人）

1.病人情況：病情不會轉(zhuǎn)差的非急診患者。2.處理：可在急診候診或去門診候診。

3.目標(biāo)反應(yīng)時間：<30分鐘。能在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)處理90％病人。八

十三、急診服務(wù)區(qū)依據(jù)功能結(jié)構(gòu)，應(yīng)科學(xué)劃分為幾區(qū)？

（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于一級和二級病人處置，快速評估和初始評化穩(wěn)定。

（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于三級病人，原則上按照時間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考濾提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)：即四級病人診療區(qū)。八

十四、我院在實施雙向轉(zhuǎn)診中的職責(zé)

l、負責(zé)向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)居民推薦醫(yī)院專家，承擔(dān)社區(qū)醫(yī)療顧問。

2、負責(zé)接診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的患者，使轉(zhuǎn)診患者得到及時、有效的診治。

3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如遇急重癥患者，根據(jù)病情，將病人轉(zhuǎn)我院急診，以保證及時、有效的搶救治療，急診科任何醫(yī)務(wù)人員不得延誤及推委病人。急診科負責(zé)雙向轉(zhuǎn)診首次接診工作,并認真填寫《雙向轉(zhuǎn)診登記表》,可以追蹤到患者，便于隨訪。

4、根據(jù)病情，醫(yī)院認定確能轉(zhuǎn)回社區(qū)的病人，轉(zhuǎn)出科室把關(guān)，科室應(yīng)安排副主任醫(yī)師以

（六）獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇；

（七）對所在機構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機構(gòu)的民主管理。

九

十、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中必須履行哪些義務(wù)？

（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；

（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；

（三）關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；

（四）努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平；

（五）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。

九

十一、醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的哪些病歷資料？

門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

九

十二、醫(yī)療機構(gòu)不得提出會診邀請的情形：

（一）會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

（二）本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；

（三）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

九

十三、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在１２小時內(nèi)向縣衛(wèi)局報告哪些醫(yī)療過失行為？

（一）導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；

（二）導(dǎo)致３人以上人身損害后果；

（三）國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。九

十四、醫(yī)療事故處理途徑有哪些？

醫(yī)患雙方共同協(xié)商解決；（2）衛(wèi)生行政部門調(diào)解；（3）向法院起訴。九

十五、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)當(dāng)如何處理？

（1）醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；（2）需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定；（3）疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場。

九

十六、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的的處理方式？ 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后４８小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。

九

十七、何謂醫(yī)療儀器的兩級保養(yǎng)制度？

答：分為一級保養(yǎng)由科室設(shè)備管理員完成每周一次，二級保養(yǎng)由設(shè)備管理員和器械科工程師完成三月一次。

九

十八、生命支持類、特種設(shè)備類和大型設(shè)備安全巡查周期是多少？ 答：三個月巡檢一次。

第五章 相關(guān)醫(yī)療規(guī)范及法律法規(guī)

39、六步洗手法是什么？

答：（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。

10、洗手的指征？

答：（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后；（6）進入或離開病房前；（7）處理藥物或配餐前。

11、手消毒指征？

答：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

12、何謂醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露？發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程？

答：職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員以及有關(guān)工作人員在從事臨床醫(yī)療及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。

13、依據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定，醫(yī)療廢物分為幾類？容器標(biāo)記及顏色？

答：醫(yī)療廢物分為五類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物。容器標(biāo)記及顏色：“感染性廢物”黃色，“病理性廢物”黃色，“銳器”黃色，“放射性藥物性廢物”紅色，“化學(xué)性廢物”黃色。感染性廢物應(yīng)置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物應(yīng)置防滲漏、耐刺容器內(nèi)密封運送，送醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點。

14、利器傷損傷后報告及用藥程序？

答：利器傷發(fā)生后→局部處理→急診科就診→填寫銳器傷上報表→報感染辦→到預(yù)防保健科注射疫苗。

15、開展臨床新技術(shù)項目需經(jīng)哪個部門審批？

答：醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審批，新技術(shù)項目涉及倫理問題的均需經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會論證。

16、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》何時施行？抗菌藥物分為哪三級？

答：自2012年8月1日起施行?？咕幬锓譃槿墸悍窍拗剖褂眉墶⑾拗剖褂眉壟c特殊使用級。

5照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。②醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中須履行下列義務(wù)：

（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；

（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；

（三）關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；

（四）努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平；

（五）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。

24、《醫(yī)療廢物管理條例》①是哪年頒發(fā)的？②其作用是什么？③什么是醫(yī)療廢物？④醫(yī)療廢物分為幾類以及如何分袋處理？

答：①《醫(yī)療廢物管理條例》已經(jīng)2003年6月4日國務(wù)院第十次常務(wù)會議通過，自公布之日起施行。

②為了加強醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康。

③醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

醫(yī)療廢物分類目錄，由國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護行政主管部門共同制定、公布。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置單位，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》的規(guī)定，執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。

醫(yī)療廢物集中處置，對醫(yī)療廢物進行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。④感染性（黃色袋）、藥物性（黃色袋）、病理性（黃色袋）、損傷性（利器盒）、化學(xué)性（黃色袋）、放射性物質(zhì)（紅色袋）。、25、《醫(yī)療事故處理條例》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③醫(yī)療事故是指？④處理醫(yī)療事故的原則是什么？⑤醫(yī)療事故分為幾級？

答：①《醫(yī)療事故處理條例》自2002年9月1日起施行。

②作用：為了正確處理醫(yī)療事故，保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本條例。

③醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

④處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。⑤根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

26、衛(wèi)生部、公安部關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序，打擊醫(yī)鬧不良行為的情形：

（一）在醫(yī)療機構(gòu)焚燒紙錢、擺設(shè)靈堂、擺放花圈、違規(guī)停尸、聚眾滋事的；

（二）在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)尋釁滋事的；

7②為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。③醫(yī)院感染的重點部門：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。

33、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③什么是醫(yī)師外出會診？

答：①《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》自2005年7月1日起施行。

②為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)師會診行為，促進醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，保護患者、醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益。

③醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。

34、《醫(yī)師資格考試暫行辦法》①是哪年頒布的？②醫(yī)師資格考試分為？③考試類別為？④考試方式為？

答：①1999年7月6日頒布。

②醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。

③考試類別分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生四類。④考試方式分為實踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試。

35、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》①是哪年頒布的？②其作用是什么？ 答：①2006年2月28日發(fā)布。

②作用：有效預(yù)防、及時控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其危害，指導(dǎo)和規(guī)范各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理工作，最大程度地減少突發(fā)公共衛(wèi)生事件對公眾健康造成的危害，保障公眾身心健康與生命安全。

36、《病歷書寫基本規(guī)范》①是哪年頒布的？②病歷是指？③病歷書寫是指？ 答：①2010年3月1日頒布。

②病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

③病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

37、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》①是哪年施行的？②其中的臨床用血是指什么？③醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的原則是什么？ 答：①2012年8月1日施行。②臨床用血是指全血和成份血。

③醫(yī)療機構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。醫(yī)療機構(gòu)臨床用血，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。

38、“急診綠色通道”內(nèi)容是什么？ 答：及時、安全、便捷、有效。

39、衛(wèi)生部醫(yī)德規(guī)范的內(nèi)容是什么？

答：（1）救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。（2）尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同

三 患者安全

28.5名醫(yī)護人員→患者身份識別（標(biāo)識）制度規(guī)定

門診及住院患者→醫(yī)護人員實施診治時是否陳述患者（你）的名字？

29.1)至少5名醫(yī)護、藥劑師→有關(guān)開具醫(yī)囑和澄清有疑問醫(yī)囑流程的規(guī)定。2)至少3名醫(yī)護人員：緊急情況下口頭醫(yī)囑管理規(guī)定與流程 30.1)危急值（定義）：是指這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)或疾病有重要的變化，需要臨床醫(yī)護人員緊急采取及時，有效的治療措施，否則，可能失去最佳的搶救機會，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后果。所以將表示可能危及生命的試驗數(shù)值稱為危急值。2)訪談：危急值報告發(fā)出與接獲科室（相關(guān)科室各2人）→相關(guān)制度和流程

危急值管理項目表 : 31.訪談：手術(shù)科室（至少6名醫(yī)護人員）→手術(shù)部位標(biāo)識制度與流程

實地查看：3位手術(shù)患者手術(shù)部位標(biāo)識

32.訪談：手術(shù)科室醫(yī)護各3人、麻醉師各2人→手術(shù)“三步安全核查”

實地查看：手術(shù)安全核查表，手術(shù)風(fēng)險評估及相關(guān)記錄等

33.1)名詞：手衛(wèi)生→醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

手衛(wèi)生設(shè)施→用于洗手與消毒的設(shè)施。包括洗手池、水龍頭、流動

水、清潔劑、干手用品.手消毒劑等。

2)手衛(wèi)生依從性→監(jiān)測五點：接觸患者前后,接觸患者周圍環(huán)境，如：

床單位后,接觸患者血液、體液等后,無菌操作前應(yīng)該進行而未進行手衛(wèi)生 的比例 3)現(xiàn)場查看：至少6名醫(yī)院職工（醫(yī)護、醫(yī)技、后勤、行政管理等）→手

衛(wèi)生（6步洗手法）

34.訪談：醫(yī)生、護士、醫(yī)技和藥劑人員至少各2人

麻醉、精神、放射、醫(yī)療用毒性藥品使用管理制度和程序

35.訪談：門急診、醫(yī)生、護士及藥師各3名 處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對

制度及程序

36.抽查考核：藥物配伍禁忌

37.訪談：至少4名病區(qū)醫(yī)護人員→患者風(fēng)險評估（跌倒、墜床、壓瘡等）相關(guān)制度及防范處置程序

（名詞：

1、高?；颊?/p>

2、住院患者風(fēng)險評估

3、壓瘡）

38.訪談：醫(yī)護、醫(yī)技、行政、后勤等各2人→醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

及流程。﹝名詞：醫(yī)療安全（不良）事件﹞

39.訪談：職能部門、科室主任╱護士等各2名→重大不安全事件原因分析 40.1)抽查考核：（至少5名醫(yī)護人員）→患者患者參與醫(yī)療安全

關(guān)于醫(yī)務(wù)人員履行告知，引導(dǎo)患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任與義務(wù)針對患者病情向患者及其親屬提供相應(yīng)的健康教育，并提出供選擇的診療方案→主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動 2)訪談：門診、住院患者及其親屬各2名---患者參與醫(yī)療活動知曉內(nèi)容

四 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

41.訪談： 1)3個科室主任→科室質(zhì)量與安全管理重點，措施與改進成效 2)各級各類人員崗位職責(zé)

42.訪談：科主任→醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核方案內(nèi)容，科室突出問題，如何反饋與改進

43.抽查：參加2個科室早交班了解交班制度、疑難、死亡討論、術(shù)前討論等核心制度落實情況 44.訪談：2~4個醫(yī)療管理制度（履蓋本院醫(yī)療全過程）

45.訪談：任一員工→主要風(fēng)險制定的相應(yīng)制度，流程，預(yù)案或規(guī)范

46.訪談：1)醫(yī)、護、員工及管理人員→“患者安全目標(biāo)”相關(guān)內(nèi)容，要求知曉

率100％

2)5名員工：考核員工的患者安全服務(wù)意識

47.訪談：科主任→應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動（PDCA方法）

3、相關(guān)制度的培訓(xùn)與考核 65.抽查：10份手術(shù)中用血病歷

（三）傳染病管理相關(guān)內(nèi)容 66.訪談：門、病房醫(yī)生各2名 1）傳染病疫情報告制度與流程。2）分級防護規(guī)定與措施 3）職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案和處置流程

67.訪談：4個科室各1名醫(yī)生、1名護士、1名保潔員

――醫(yī)療廢物分類和處理、注意事項

68.實地查看： 1）傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)（門診部）

2）抽查：內(nèi)、兒、感染、急診、門診日志和出入院登記的傳染病30例，與網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)核對，報告率為100% 69.訪談：2名醫(yī)護人員對傳染病知識、上報、處理及職業(yè)防護知曉情況。70.抽查：5名醫(yī)護人員考核傳染病防治知識與技能、傳染病處置流程

（四）中醫(yī)管理相關(guān)內(nèi)容

71.1）中醫(yī)科醫(yī)務(wù)人員2名：中醫(yī)科工作制度／高位職責(zé)／診療規(guī)范／質(zhì)控工

作本院中醫(yī)特色病種、方案、相關(guān)專利等。

2）中醫(yī)門診和病房護理人員：中醫(yī)護理常規(guī)和操作流程給，體現(xiàn)中醫(yī)特色

3）中藥房工作人員：中藥質(zhì)量管理相關(guān)制度／不良反應(yīng)監(jiān)測／煎藥室工作（有無外包業(yè)務(wù)）

（五）藥事管理相關(guān)內(nèi)容

72.抽查3-5個科室或病區(qū)：備用藥品是否專人管理，高危藥品警示標(biāo)識 73.訪談：醫(yī)、護、藥師各一名：①特殊藥品的三項，“五?！惫芾碇贫取＂凇疤?/p>

殊藥品”的應(yīng)急預(yù)案。74.訪談：急診、手術(shù)室及2個科室負責(zé)人:急救等備用藥品管理和使用制度，具 體執(zhí)行情況，管理措施

75.訪談：醫(yī)生、護士各1名→有需要召回的藥品品種，是否知曉處置流程

（如立即停用，與藥劑科聯(lián)系等）

76.訪談：1）護士對患者用藥過程中的反應(yīng)如何記錄并與醫(yī)師溝通？ 2）護士用藥前有無知情告知，給藥時是否按時發(fā)藥并說明用法？ 77.訪談：門診、病房藥師“四查十對”執(zhí)行情況

78.訪談：門診病人3名→發(fā)藥后是否有用藥指導(dǎo)及注意事項 79.訪談：5名醫(yī)師―抗菌藥物分級管理及臨床應(yīng)用管理制度

（并追蹤內(nèi)、外、婦、兒各1名病人的抗生素使用情況）80.訪談：2名醫(yī)師、2名藥師、醫(yī)務(wù)科／藥劑科負責(zé)人各1名 81.―抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑資格管理制度授權(quán)程序

（六）輸血管理相關(guān)知識：

82.訪談：輸血科1人、醫(yī)生、護士各3人①輸血相關(guān)法律、法規(guī)、制度及流程

②輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范／流程③應(yīng)急用血預(yù)案（院總值班及相關(guān)負責(zé)人）④用血與輸血管理流程⑤采集血標(biāo)本的流程⑥輸血適應(yīng)癥（合理用血）83.個案追蹤：5份輸血病例

（七）病案管理相關(guān)內(nèi)容

84.訪談：1）門診、急診、住院醫(yī)生各1名，有關(guān)規(guī)范書寫病歷的知識

2）病案室及醫(yī)護人員：住院病歷復(fù)印管理及病案借閱管理規(guī)定 3）臨床醫(yī)師各3名：《病歷書寫基本規(guī)范》主要內(nèi)容（三基培訓(xùn)）

4）醫(yī)護人員3名：“住院病歷首頁”各項信息（醫(yī)院相關(guān)制度規(guī)定）

五 護理管理與持續(xù)改進

第五篇：二甲復(fù)審責(zé)任書

Xxx人民醫(yī)院

二甲復(fù)審目標(biāo)責(zé)任書

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實施細則》要求及我院工作安排，醫(yī)院二甲等級復(fù)審（以下簡稱復(fù)審）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必須將此項工作列為重點提上工作日程。為確保醫(yī)院順利通過復(fù)審驗收，特制訂本目標(biāo)責(zé)任書，具體內(nèi)容如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

2014內(nèi)完成二甲復(fù)審準(zhǔn)備工作。

二、工作要求

1、各臨床科室成立復(fù)審工作小組，科室主任和護士長分別是醫(yī)療和護理的第一負責(zé)人，盡全力保證本科室順利通過復(fù)審工作。醫(yī)院其他科室（如職能、醫(yī)技、門診等）負責(zé)人為本科室復(fù)審工作小組組長，保證本科室順利通過復(fù)審工作。

2、各科室要認真組織學(xué)習(xí)河北省《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》，逐條對比，凡涉及本科室的條款，應(yīng)按《評審標(biāo)準(zhǔn)》相應(yīng)類別要求做好自查整改及資料的收集，做好評審支撐材料準(zhǔn)備工作。

3、科室要認真執(zhí)行、落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度。

4、針對醫(yī)務(wù)管理涉及考核內(nèi)容比重較大的問題，我們要做到全面梳理完善各項規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、工作流程。

5、抓好單病種、臨床路徑、抗菌藥物、圍手術(shù)期、醫(yī)療投訴、不良事件、病案質(zhì)量管理等重點工作。

6、理順好急診綠色通道；急危重癥患者管理；檢驗標(biāo)本的采集以及臨床危急值報告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；患者安全目標(biāo)的管理；入、出院（轉(zhuǎn)科）管理等重點環(huán)節(jié)。

7、采取列清單、個案追蹤法模擬檢查，注重醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作。

8、要針對醫(yī)院管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，提出具體明確的整改目標(biāo)，堅持重在整改、重在落實的原則，花大力氣、下大決心，堅決整改到位。

9、各職能科室要對自己管理的科室進行檢查、督查，提出反饋意見，限期整改，以達到持續(xù)改進的目的。

10、全員迎檢，全員參與。堅決服從復(fù)審辦公室工作安排，及時如期、按質(zhì)按量完成復(fù)審辦公室布置的各項具體工作任務(wù)。

三、問責(zé)

1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的要對責(zé)任人實施勸離等措施。

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，對科室負責(zé)人誡勉談話。

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當(dāng)年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先。

4、對復(fù)審工作持相反態(tài)度的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作進度及嚴(yán)重后果者，給予全院通報批評，科主任、護士長實行一票否決并追究責(zé)任。

5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標(biāo)考核中取消一切評優(yōu)、評先資格。

四、獎勵政策

在此項工作成績突出的科室和個人，給予一定的物質(zhì)獎勵及政策獎勵。

院

長：

目標(biāo)責(zé)任科室科主任：

目標(biāo)責(zé)任人護士：

日期：

日期：