第一篇：兒科二甲復審資料
兒科保護個人隱私措施
兒科抗生素合理使用制度
一、確定為病毒性疾病或未明確病毒性疾病的病人，不使用抗生素。
二、發(fā)熱原因不明者在弄清病原學診斷前，不宜使用抗生素，以免影響臨床癥狀得出現(xiàn)和病原體的檢處。
三、對于細菌感染的患者，應用抗生素前，應做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果指導合理使用抗生素，對于特別嚴重的細菌感染者，可按臨床表現(xiàn)估計的病原菌選擇抗生素。
四、盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素，特別是注意避免青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類抗生素的局部應用。
五、盡量避免抗生素聯(lián)合應用藥，使用必須有嚴格指征，抗生素應用的指征是指在單用一種抗生素不能控制的嚴重感染、混合感染、頑固性感染等，以二聯(lián)為宜。
六、抗生素的使用應注意配伍禁忌及合理用藥。
七、嚴格控制抗生素的預防使用，禁止無針對性的以廣譜抗生素作為預防感染的手段。
八、為預防抗生素發(fā)生過敏反應，在使用青霉素類、頭孢菌
素類前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)過敏試驗，氨基糖甙類除有特殊指征，一般使用前不做過敏試驗。
兒科維護患者權益的措施
為貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護患者的合法權益，增進醫(yī)患間的信任和理解，構建和諧的醫(yī)患關系，推進文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本措施如下：
1、制定維護與尊重患者權益的相關制度和服務規(guī)范。醫(yī)患溝通制度、遵守保護患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風俗習慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權利及義務告知書、任縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法。告知患者監(jiān)護人，患者近乎人有醫(yī)療權、知情權、決定權、隱私權、申訴權。
2、患者監(jiān)護人對病情、預后、醫(yī)療有知情權，患者有選擇和同意治療計劃的權利。在入院72小時、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者監(jiān)護人溝通談話并簽署意見。
3、履行告知義務必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關診療施術者負責，必要時由上級醫(yī)師負責，并在病歷中記錄。
4、在高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手負責履行書面知情同意手續(xù)。
5、特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行。
6.明確告知患者監(jiān)護人在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應及時記錄并由處置主持人確認。
7.為了監(jiān)督、保障告知義務的落實，將維護患者和家屬權益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。
8、定期對醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓。通過主任查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權益認識的知曉程度和落實情況。
兒科急診重癥病人的院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運措施
急危重癥患者病情復雜，常需到其他科室接受進一步的檢查、診斷、治療，在轉(zhuǎn)運途中可能因病情不穩(wěn)定、監(jiān)測治療設備限制和人員不足以及責任心不強等因素，致使患者危險事件的發(fā)生率極高。為了提高急診危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運，特制定措施如下：
一、轉(zhuǎn)運前的準備 1 正確評估病情
危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運其收益和風險是并存的，無論轉(zhuǎn)運前或是轉(zhuǎn)運中都要進行風險評估。重癥患者的轉(zhuǎn)運可發(fā)生神經(jīng)、呼吸、心血管系統(tǒng)不同程度的并發(fā)癥，以及管道脫開、藥物延遲給予等。急診護士與主管醫(yī)生一起充分評估轉(zhuǎn)運的可行性，評估內(nèi)容包括患者的生命體征、用藥情況、途中可能出現(xiàn)的安全隱患等，如生命體征不穩(wěn)定而又必須進行診斷或治療時，由主管醫(yī)生隨同，并做好充分準備。有利于掌握較好的轉(zhuǎn)送時機，提高搶救成功率。同時應把轉(zhuǎn)運中風險告知患者及家屬，使家屬有思想準備，以建立醫(yī)患互動、風險共擔的新型醫(yī)患關系，減少醫(yī)療護理糾紛。接收科室準備
決定轉(zhuǎn)運后，在轉(zhuǎn)運前10 分鐘電話通知相關科室，并交代需要的特殊準備（如氧氣設備，呼吸機、監(jiān)護儀、硬板床、微量注射泵），急診患者優(yōu)先檢查等。電話通知應急電梯在規(guī)定時間地點內(nèi)待命轉(zhuǎn)運患者，以縮短時間，降低意外發(fā)生率。專職轉(zhuǎn)運的醫(yī)護小組
在危重患者的轉(zhuǎn)運過程中，由經(jīng)驗豐富的搶救室醫(yī)生、護士及護工等人員組成。對參與轉(zhuǎn)運的護理人員應有具體嚴格要求。提高轉(zhuǎn)運中存在的潛在風險的識別能力，更新危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運觀念，要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法制觀念，防范由于法制觀念不強所造成的護理風險事件（如危重患者由護生護送等）。轉(zhuǎn)運前充分準備和預處理
4.1 病人的預處理 轉(zhuǎn)運前通過風險評估，準備好必要的急救設備并進行轉(zhuǎn)運前預處理，有助于降低途中突發(fā)性死亡事件的發(fā)生，杜絕護理安全隱患。意識清醒的患者，做好解釋工作，給予心理安慰，取得患者配合。對高風險的危重患者進行預處理是保障轉(zhuǎn)運安全的重要措施。如轉(zhuǎn)運前清除氣道內(nèi)分泌物，解決支氣管及喉頭痙攣;有舌后墜者可放置口咽通氣管;嘔吐患者，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢;躁動患者明確病因，采用止痛、導尿、降壓、鎮(zhèn)靜等方法，必要時上約束帶，防止墜車。用留置針建立1 條以上的靜脈通路，失血患者建立2 條以上18 號以上靜脈留置通路。檢查各種管道是否通暢，各連接處是否緊密，并妥善固定防止滑脫，清空尿袋。
4.2 儀器設備及急救藥品的準備 保證轉(zhuǎn)運時各種儀器設備性能良好，是保證轉(zhuǎn)運成功的重要因素。檢查各種轉(zhuǎn)運中應用儀器蓄電池情況，保證電量充足，根據(jù)具體情況攜帶搶救藥品或便攜式呼吸機。對于嚴重缺氧者，可攜帶氧氣袋及呼吸氣囊，必要時用小氧氣筒供氧，保證充足的氧氣供給。根據(jù)不同的病種及病情輕重，備好氣管插管盒，相應的急救藥物如腎上腺素、阿托品、多巴胺、可拉明、洛貝林、利多卡因等，以便途中患者病情變化時，及時給藥搶救治療。護士在轉(zhuǎn)運準備過程中，保持有條不紊，動作熟練，并實施心理護理，使患者和家屬有安全感，安靜配合治療和護理。
二、轉(zhuǎn)運途中的護理
2.1 搬運手法正確
如遇有脊柱、脊髓損傷或疑似損傷傷員，不可隨意搬運或扭曲其脊柱部，搬運時順應傷病員脊柱或軀干軸線，滾身移至硬擔架上,一般為仰臥位，有鏟式擔架搬運則更為理想[。轉(zhuǎn)運時拉起床欄，或采用約束帶交叉固定。保持安全舒適的轉(zhuǎn)運體位，過床，推車要平穩(wěn)，避免劇烈震蕩。
2.2 密切觀察患者病情變化
轉(zhuǎn)運中，護士應全程陪同，始終站在患者頭側(cè)，嚴密觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、脈搏等生命體征變化，如顱腦損傷昏迷的患者，途中重點觀察瞳孔的變化及對光反射，同時注意有無嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；外傷及骨折出血要注意觀察傷口包扎敷料滲透情況，骨折固定肢體的血液循環(huán)情況；內(nèi)出血患者有無休克發(fā)生，結(jié)合簡單易行的體格檢查綜合分析，以大致了解患者循環(huán)功能及外周臟器灌注情況，如患者脈率、脈搏強度、肢端末梢溫度及毛細血管的再循環(huán)時間等；對神志清楚的患者定時進行簡短對話以判斷意識的改變，意識障礙患者通過隨身攜帶手電筒隨時了解瞳孔變化。注意觀察患者胸廓起伏、面色、有無躁動、氣管插管與呼吸機的連接是否完好、各種引流管避免脫管、堵管。做好應急處理，生命體征異常及時處理，轉(zhuǎn)運途中突然出現(xiàn)呼吸心搏
驟停，立即就地搶救，同時呼叫附近醫(yī)務人員協(xié)助，做好轉(zhuǎn)運中記錄，記錄內(nèi)容包括患者的各項監(jiān)測指標數(shù)值、意識活動狀態(tài)、檢查或治療期間情況及轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生意外的救治等
三、做好交接管理
到達目的地，護送人員與病房護士一起將患者搬至病床，做好給氧，監(jiān)護、管道、生命體征的詳細交接班，交接班內(nèi)容采用專門設計的轉(zhuǎn)運記錄卡，包括患者轉(zhuǎn)運前的生命體征、用藥情況。初步診斷、各管道在位情況、液體出入量、雙方交接人員簽名等。
兒科醫(yī)療不良事件報告制度
為了更好的保障的保障患者的安全，減少醫(yī)療不良事件，特制訂我科醫(yī)療不良事件報告制度。本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。
一、報告的范圍
根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為6類：
1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。
2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。
3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。
4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。
5、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。
6、其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。
二、接收報告部門
1、醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務科，已有糾紛苗頭的上報安全醫(yī)療辦。
2、護理不良事件上報護理部。
3、感染相關不良事件上報院感科。
4、藥品不良事件上報藥劑科。
5、器械不良事件上報設備科。
6、設施不良事件上報總務后勤科。
7、服務及行風不良事件上報紀檢辦。
8、安全不良事件上報保衛(wèi)科。
三、報告形式
（一）書面報告。護理不良事件報告按護理部規(guī)定執(zhí)行。
（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。
四、報告內(nèi)容
1、不良事件受累及患者身份資料
2、不良事件發(fā)生時間段
3、不良事件類型
4、患者目前狀態(tài)
五、分析、反饋、制度整改措施
職能科室在接到報告后應及時組織對不良事件的調(diào)查及核實，核實情況上報院領導，根據(jù)分管領導指示，積極制定整改措施，限期整改，消除隱患。
兒科危重病人搶救登記報告制度
一、搶救危重病人應按照病情的嚴重程度和復雜情況決定搶救組織工作。所有參加人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要緊張、有序、有條不紊。
二、要及時、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準確記錄執(zhí)行時間；因搶救危重患者而不能及時書寫記錄，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。
三、下達口頭醫(yī)囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑等，護士必須復述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空袋等用后要集中放在一起，暫行保留，以便備查。
四、新人院或突發(fā)的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科、護理部（總值班），并填寫病危通知單，一式二份，分別交給病人家屬，另一份貼在病人病歷上。
搶救結(jié)果及時反饋給醫(yī)務科和護理部，并認真做好總結(jié)，以提高救治水平。
兒科醫(yī)療事故防范措施
第一章 總則
第一條 依據(jù)中華人民共和國《醫(yī)療事故處理條例》及我院有關規(guī)定制定本預案。
第二條 兒科醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、本院的規(guī)章制度和診療護理規(guī)范及常規(guī)，避免發(fā)生醫(yī)療事故。
第三條 發(fā)生醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛時，應當按本措施的規(guī)定及時妥善處理。
第四條 本措施由科主任負責監(jiān)督實施。
第二章 科室醫(yī)療糾紛處理的設置及其職責。第五條 科室設置醫(yī)療糾紛處理負責人，負責人為魯平花、王娟彥。第六條 醫(yī)療糾紛處理負責人的職責：
㈠接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛;㈡對發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為，及時采取措施，并向醫(yī)務科、主管院長匯報;㈢發(fā)生的醫(yī)療事故或違反《條例》規(guī)定的責任人提出相應的處罰意見;患者知情權的告知 第一節(jié) 告知原則
第七條 醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應當將患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險如實告知患者。涉及的內(nèi)容需要患者簽字的，患者應當簽署《病員告知委托書》。
第八條 醫(yī)務人員應當努力提高業(yè)務水平，對病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的告知應當力求全面而準確，避免因嚴重告知不當而導致醫(yī)療糾紛。
第二節(jié)被告知對象
第九條 對入院病人和門診病人，應當直接告知患者的監(jiān)護人，并有患者監(jiān)護人簽署的《病情告知委托書》，并作詳細記錄。第十條 對于必須緊急采取高風險的搶救性醫(yī)療措施的患者，患者本人無法進行意思表示或為未成年人，且無親屬或與親屬無法聯(lián)系的，醫(yī)院在進行搶救措施的同時應當請示主管的衛(wèi)生行政部門。第十一條 經(jīng)授權的被告知對象可以是多人，但應當約定第一監(jiān)護人的簽字均有法律效力。第三節(jié) 告知方式
第十二條 告知方式有口頭告知、書面告知和見證告知三種。第十三條 口頭告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的告知。第十四條 書面告知包括門診告示、急診告示、留觀須知、住院須知、病歷記錄等醫(yī)院單方面出據(jù)的書面告知內(nèi)容及有監(jiān)護人簽字的各種醫(yī)療法律文書。對醫(yī)療診治措施及其風險以書面告知為主。
第十五條 見證告知是指第三人在場見證的告知方式，當醫(yī)院有告知義務但監(jiān)護人拒絕在書面告知文書上簽字的情況出現(xiàn)時可以適用。
第四節(jié) 病情告知
第十六條 醫(yī)務人員在診治過程中應當將患者的病情如實告知監(jiān)護人。
第十七條 對于患者不知情的惡性腫瘤等嚴重病情的告知，醫(yī)務人員應當采取合適的告知方式，以避免對監(jiān)護人產(chǎn)生不利后果。第十八條 患者或監(jiān)護人對告知過程中的醫(yī)療疑問及咨詢，醫(yī)務人員應當給予及時解答，解答過程應當耐心細致，態(tài)度友善，醫(yī)務人員不得以任何借口拒絕回答問題或?qū)颊呒捌溆H屬態(tài)度粗暴。
第十九條 醫(yī)務人員應當將重要病情的告知情況在病歷中作記錄；危重病情的告知必須有被告知對象的監(jiān)護人簽字。第五節(jié) 非手術診治措施的風險告知
第二十條 非手術診治措施是指對人體組織器官無直接器械創(chuàng)傷為主的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。第二十一條 藥物不良反應的告知。
㈠ 對可能引起嚴重不良反應的藥物，醫(yī)務人員應當履行告知義
務，并在門急診病歷或住院志中作記載。
㈡ 對于藥典規(guī)定要做皮膚過敏試驗的藥物，醫(yī)務人員應當詳細詢問患者的藥物過敏史，并在病歷中做記錄。
㈢ 患者門急診或出院配藥，藥房對所配藥物必須附藥物說明書，禁止給患者配無包裝及無藥物說明書的藥物。㈣ 其它情況。
第二十二條 下列物理診治措施應當預先對患者進行告知： ㈠ 可能引起不良后果的各種物理牽引措施；
㈡ 可能引起不良后果的各種物理手法推拿按摩措施；
㈢ 其它可能引起不良后果的各種物理診治措施。
第二十三條 對費用昂貴的自費的治療措施、藥物及醫(yī)療用品等應當告知患者監(jiān)護人。
第二十四條 應當根據(jù)需要制定非手術診治的醫(yī)療措施及風險告知書，在獲得被告知對象的監(jiān)護人同意并簽字確認后采取診治措施。
第三章 診療過程中醫(yī)療事故的預防
第二十五條 建立健全醫(yī)務人員的值班及交接班制度； 嚴格執(zhí)行值班及交接班制度，嚴禁值班人員脫崗。
第二十六條 建立健全疾病會診制度、復雜疑難及死亡病例討論制度；醫(yī)務人員在診療過程中遇到非本科室疾病或復雜疑難病例時，應當及時請相關科室會診或舉行復雜疑難病例討論會；會診及復雜疑難病例討論應當及時，不得延誤患者的診療時機。第二十七條 對患者實施的診療護理措施應當符合權威的診療護理規(guī)范和常規(guī)的原則； 當對診療措施存在分歧時，主管醫(yī)師應當及時請示上級醫(yī)師或組織討論。
第二十八條 對患者實施的重要診療措施，主管醫(yī)師應當具有相應的資質(zhì)或臨床經(jīng)驗；
嚴禁在醫(yī)院實習的醫(yī)護人員在無上級醫(yī)師或護師（士）指導的情況下單獨為患者采取診療及護理措施。
第二十九條 科室必須使用醫(yī)院統(tǒng)一供應的藥物和醫(yī)療用品用具；
嚴禁醫(yī)務人員擅自使用非醫(yī)院供應的藥物和醫(yī)療用品用具； 對于必須使用但醫(yī)院沒有的藥物和醫(yī)療用品用具，醫(yī)務人員應當請示科主任，由科主任負責處理。第三十條 病歷書寫。
㈠ 醫(yī)務人員應當嚴格按照病歷書寫規(guī)范如實書寫病歷；
㈡ 嚴禁用涂改液、刮刀等用品涂改病歷；嚴禁偽造病歷；嚴禁
銷毀病歷；
㈢ 病歷中涉及診療措施、不良反應的描述、醫(yī)療風險告知等客觀事實部分出現(xiàn)筆誤的，應當及時重新書寫；不能重新書寫的，應當在保持筆誤部分字跡清晰的情況下加蓋更正印記并作更正說明；
㈣ 病歷中涉及病情分析、會診意見、討論意見等主觀意見部分出現(xiàn)錯誤，上級醫(yī)師可以在病歷上直接作錯誤更正；
㈤ 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
兒科四合理制度
為解決“看病難、看病貴”的問題，兒科結(jié)合“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的管理原則，特制定如下制度：
一、合理檢查
臨床醫(yī)師在開具臨床檢查項目申請單時，要根據(jù)患者病情、診斷趨向，合理選擇檢查項目，并按實際檢查的項目收取費用，避免“捆綁式檢查”。醫(yī)務人員嚴格掌握各種大型設備檢查適應癥，提高陽性檢查率。對以在門診檢查臨床檢驗、心電圖、B超、X線、CT、MRI以及各種內(nèi)窺鏡檢查等項目的檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)收入住院者，嚴禁入院后重復檢查。
二、合理治療
以縮短平均住院日為切入點，制定合理的治療方案，加強基礎醫(yī)療質(zhì)量管理，認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、?？茣\制度、請示報告制度等日常醫(yī)療工作制度和各項臨床操作技術規(guī)范、常規(guī)，提高三日確診率；落實醫(yī)院感染管理有效措施，控制醫(yī)院內(nèi)感染率，提高醫(yī)院感染控制效果；認真開展適宜、高效、穩(wěn)定的技術項目，針對每個住院病人的臨床表現(xiàn)及時制定和修改合理的治療方案，努力提高醫(yī)院綜合技術水平和療效。
三、合理用藥
合理設定臨床用藥“紅線”，從嚴監(jiān)管臨床用藥，努力降低患者醫(yī)藥費。合理用藥中，抗生素的合理使用是其重點，嚴格實行抗生素分級管理。門診處方用藥可以使用國產(chǎn)藥物的禁止使用進口藥物，能使用低檔藥的不用高檔藥，抗菌用藥以單用為主，堅決杜絕大處方，醫(yī)生處方原則上不得超過3日量，最多不得超過7日量。及時檢查醫(yī)生處方及診斷用藥的合理性，發(fā)現(xiàn)問題及時進行處理，使醫(yī)生用藥、治療的監(jiān)督體系更加完善。一旦發(fā)現(xiàn)問題，嚴肅執(zhí)行責任追究制度，堅決做到越線必究。
四、合理收費
財務收支、核算、收費工作納入財務部門統(tǒng)一管理，各科室不準有財務或現(xiàn)金收支關系，認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療服務價格手冊》，嚴格收費監(jiān)督管理，嚴格按照標準收費，禁止自立項目收費、重復收費、分解收費和超標準收費。全面推行醫(yī)療費用清單制度，做好醫(yī)療服務價格的明碼標價，自覺接受患者和社會監(jiān)督。
兒科醫(yī)療安全管理方案
一、經(jīng)常組織各種形式的醫(yī)療安全教育，結(jié)合院內(nèi)外醫(yī)療糾紛情況，組織科室學習討論。
二、嚴格遵守《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》，不得有任何違反操作常規(guī)的醫(yī)療行為，注意理論和操作技能的提高。
三、嚴格執(zhí)行查對制度，避免造成輸液及用藥差錯。
四、住院及留觀病人不得私自離院，以免造成其他意外。
五、在沒有保障措施情況下，不得讓危重病人到輔助科室接受檢查，必要時做好搶救準備工作，慎重前往。
六、堅持首診醫(yī)師及三級醫(yī)師負責制，接診醫(yī)師不得怠慢和推諉病人。
七、嚴格執(zhí)行會診制度，預約會診時會診醫(yī)師應及時前往。
八、各級醫(yī)務人員必須具備高度責任心，按時、按級巡視病房，隨時掌握病人的病情變化。
兒科醫(yī)療安全管理制度
一、嚴把義務人員職業(yè)準入關，嚴禁未取得兩證（資格證、執(zhí)業(yè)證）或未注冊的醫(yī)護人員及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)。
二、醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)活動中必須嚴格遵守國家法律法規(guī)，各項診療操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和專業(yè)技術水平。
三、醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。
四、積極參加醫(yī)院“三基培訓”和其他相關業(yè)務培訓，積極參加繼續(xù)醫(yī)學教育，不斷提高自身素質(zhì)和專業(yè)技術水平。
五、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風、牢記醫(yī)務人員“五不準”規(guī)定。
六、尊重病人的知情權和隱身權，努力做好醫(yī)患溝通。
七、切實做到“合理檢查、合理用藥、合理治療”，認真執(zhí)行相關管理規(guī)定。
八、對實習人員的管理，嚴禁以任何理由讓進修實習人員獨立執(zhí)業(yè)。
九、加強工作紀律，嚴禁上班時間從事與工作無關的活動
十、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療核心制度和其他相關規(guī)定，確保病人醫(yī)療安全。
十一、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失和醫(yī)療事故，必須按本科相關規(guī)定及時逐級報告。
十二、科室醫(yī)療服務安全管理小組對全科醫(yī)療安全工作進行分析、講評，對醫(yī)療缺陷提出整改措施。
兒科質(zhì)量控制管理工作計劃
一、認清形勢，統(tǒng)一思想，堅定信心努力完成各項工作 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無論從管理、服務、還是追求質(zhì)量給我們均提出更高更嚴要求，認清形勢，統(tǒng)一思想，樹個人形象，樹科室形象，樹科室品牌，從自身做起，高標準、嚴要求，樹立“院興我榮，院衰我恥”思想，靠精湛的技術和優(yōu)質(zhì)的服務來贏得患者滿意，全科上下團結(jié)一心，增強凝聚力，堅定信心，努力完成各項任務，給全縣人民群眾交一份滿意的答卷。
二、轉(zhuǎn)變服務理念，強化服務意識
始終堅持以人為本的管理方式，開展人性化服務，加強醫(yī)患、醫(yī)護之間的溝通；醫(yī)護人員做到新入院病人熱情接待，徹底消除生、冷、硬及無人應答現(xiàn)象，堅持首診負責制，一般病人力爭在5分鐘內(nèi)對病
情診斷明確，30分鐘內(nèi)輸上液體，危重病人立刻處理，5分鐘內(nèi)輸上液體，主管醫(yī)生或護士，護送危重病人檢查。
三、完善各種規(guī)章制度，成立各種管理組織
按照醫(yī)院管理年活動要求及醫(yī)院安排，熟悉15種核心制度，首診醫(yī)師負責制，病案書寫、討論、會診、危重病人搶救制度人手一冊。成立①醫(yī)療質(zhì)量管理小組②醫(yī)療安全小組③急救應急小組④病案管理小組⑤科感控制小組⑥單病種質(zhì)量管理小組，科主任全盤負責，護士長積極配合，人人盡職盡責，做好各自工作。
四、抓醫(yī)療質(zhì)量, 提高綜合能力
醫(yī)療文件書寫，從病歷抓起，以衛(wèi)生廳病歷書寫手冊為準則，科主任、二線醫(yī)生對所管的病人心中有數(shù)，堅持每日三次查房制度，對新入院病人一一過目，消除潛在隱患，嚴格各種操作制度及會診制度，加強與患者溝通，簽寫好每一份知情同意書及特殊檢查、治療協(xié)議書，查房后及時簽字。抓危重病人搶救及疑難病人診斷與治療，科主任親自抓危重病人搶救及疑難病人診斷治療3日診斷不清，要進行科內(nèi)討論。
五、抓醫(yī)療安全不放松，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生
科主任為科室安全責任人，本著對同志負責，科室與每個同志簽好安全責任書，責任明確，安全措施到位，增強防范意識，認真落實醫(yī)療制度和診療規(guī)范、知情同意書，等各種程序執(zhí)行到位，并每月對醫(yī)療安全進行一次自查，將不安全因素,消滅在萌芽狀態(tài),杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。
六、開展新項目，拓寬服務范圍
爭取購買小兒喉鏡，在1年內(nèi)讓每名醫(yī)生掌握氣管插管技術；開展新生兒疾病篩查和早教。
七、完善考核方案，體現(xiàn)多勞多得
科室將醫(yī)療質(zhì)量，安全服務，醫(yī)德作風，工作業(yè)績均拉入考核之中，科室按
1、技術職務；
2、工作年限；
3、工作能力三方面結(jié)合制定考核方案，分配按5年以下，10年以下檔次；
4、獎勤罰懶，a、對無故推諉拒收病人，發(fā)現(xiàn)1次扣30-50元，b、與患者發(fā)生爭吵無論對與錯，扣當事人10-20元，造成惡劣影響者扣除當月獎金c、對一般差錯一次扣5-10元，重大差錯扣除當月獎金。d、發(fā)生糾紛及投訴科主任根據(jù)事實情節(jié)具體決定處罰金額，對科室名譽造成影響即當月獎金，e發(fā)生醫(yī)療事故，當事人承擔一定賠償，金額并扣除對當月獎金
八、勤儉節(jié)約，反對鋪張浪費
科室材料由護士長親自抓管，建立帳目，有進有出，任何人不得私自向他人外借或者送人，科室?guī)つ壳宄ㄆ诠?。爭收?jié)支，才有效益。
兒科科務公開制度
實行兒科科務公開的目的是保障科室內(nèi)部管理工作透明，民主和內(nèi)部管理信息公開，以及對服務對象公開相應的服務信息。此項工作的開展，有利于改善科室內(nèi)部人員，醫(yī)患之間的溝通與理解，增強監(jiān)督，改進工作。為此特制定如下：
一、涉及職工利益的重大問題，包括職工教育培訓，職工福利分配，科室內(nèi)部分配情況及收入情況，綜合目標管理措施及學科建設，科研立項的申報，學術會議，學術交流活動等情況以及
獎懲結(jié)果。
二、科室服務規(guī)范，嚴格按照收費標準收費，不多收費、也不漏收費，對住院病人實行費用“一日清單”制度。
三、在病人就診疾病情況、治病原則、醫(yī)療費用，通過科室醫(yī)患通細則向病人說明，并交代。
四、在病房設置患者意見本，公開接受患者的批評意見。
五、公示服務投訴信箱和投訴咨詢電話。
六、嚴格公開程序、公開時間、做到常規(guī)性工作定期公開，階段行工作逐個公開，臨時性工作隨時公開。
醫(yī)療質(zhì)量管理檢查制度
一、目的
通過定期對全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。
二、適用范圍
院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標準，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結(jié)、反饋，提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤復查。
三、職責
第二篇：兒科二甲復審匯報
兒科二甲復審匯報
我科在這次二甲復審中，在院領導及各科室指導下，圓滿完成了任務，得到了工作肯定及認可。
一 亮點：
1.各種資料準備齊全。
2.能突出工作優(yōu)勢。
3.專家所提出的問題，包括優(yōu)勢病種，臨床結(jié)論，中藥方劑，中醫(yī)基礎病理，各醫(yī)生回答正確，全面。，二不是：
1.總是準備病理討論格式不規(guī)范。
2.三級醫(yī)師查房，中醫(yī)指導內(nèi)容偏差，對臨床缺乏指導性。
3.優(yōu)勢病種未能編寫鑒別診斷，優(yōu)化總結(jié)不能從臨床分型，辯證論治進行優(yōu)化，使病歷的總結(jié)分析缺乏理論依據(jù)。
4.臨床結(jié)論實際有病情評估，在評論中未完全評論。
第三篇：兒科二甲復審檢查項目
兒科急診重癥病人的院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運措施
急危重癥患者病情復雜，常需到其他科室接受進一步的檢查、診斷、治療，在轉(zhuǎn)運途中可能因病情不穩(wěn)定、監(jiān)測治療設備限制和人員不足以及責任心不強等因素，致使患者危險事件的發(fā)生率極高。為了提高急診危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運，特制定措施如下：
一、轉(zhuǎn)運前的準備 1 正確評估病情
危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運其收益和風險是并存的，無論轉(zhuǎn)運前或是轉(zhuǎn)運中都要進行風險評估。重癥患者的轉(zhuǎn)運可發(fā)生神經(jīng)、呼吸、心血管系統(tǒng)不同程度的并發(fā)癥，以及管道脫開、藥物延遲給予等。急診護士與主管醫(yī)生一起充分評估轉(zhuǎn)運的可行性，評估內(nèi)容包括患者的生命體征、用藥情況、途中可能出現(xiàn)的安全隱患等，如生命體征不穩(wěn)定而又必須進行診斷或治療時，由主管醫(yī)生隨同，并做好充分準備。有利于掌握較好的轉(zhuǎn)送時機，提高搶救成功率。同時應把轉(zhuǎn)運中風險告知患者及家屬，使家屬有思想準備，以建立醫(yī)患互動、風險共擔的新型醫(yī)患關系，減少醫(yī)療護理糾紛。接收科室準備
決定轉(zhuǎn)運后，在轉(zhuǎn)運前10 分鐘電話通知相關科室，并交代需要的特殊準備（如氧氣設備，呼吸機、監(jiān)護儀、硬板床、微量注射泵），急診患者優(yōu)先檢查等。電話通知應急電梯在規(guī)定時間地點內(nèi)待命轉(zhuǎn)運患者，以縮短時間，降低意外發(fā)生率。專職轉(zhuǎn)運的醫(yī)護小組
在危重患者的轉(zhuǎn)運過程中，由經(jīng)驗豐富的搶救室醫(yī)生、護士及護工等人員組成。對參與轉(zhuǎn)運的護理人員應有具體嚴格要求。提高轉(zhuǎn)運中存在的潛在風險的識別能力，更新危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運觀念，要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法制觀念，防范由于法制觀念不強所造成的護理風險事件（如危重患者由護生護送等）。轉(zhuǎn)運前充分準備和預處理
4.1 病人的預處理 轉(zhuǎn)運前通過風險評估，準備好必要的急救設備并進行轉(zhuǎn)運前預處理，有助于降低途中突發(fā)性死亡事件的發(fā)生，杜絕護理安全隱患。意識清醒的患者，做好解釋工作，給予心理安慰，取得患者配合。對高風險的危重患者進行預處理是保障轉(zhuǎn)運安全的重要措施。如轉(zhuǎn)運前清除氣道內(nèi)分泌物，解決支氣管及喉頭痙攣;有舌后墜者可放置口咽通氣管;嘔吐患者，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢;躁動患者明確病因，采用止痛、導尿、降壓、鎮(zhèn)靜等方法，必要時上約束帶，防止墜車。用留置針建立1 條以上的靜脈通路，失血患者建立2 條以上18 號以上靜脈留置通路。檢查各種管道是否通暢，各連接處是否緊密，并妥善固定防止滑脫，清空尿袋。
4.2 儀器設備及急救藥品的準備 保證轉(zhuǎn)運時各種儀器設備性能良好，是保證轉(zhuǎn)運成功的重要因素。檢查各種轉(zhuǎn)運中應用儀器蓄電池情況，保證電量充足，根據(jù)具體情況攜帶搶救藥品或便攜式呼吸機。對于嚴重缺氧者，可攜帶氧氣袋及呼吸氣囊，必要時用小氧氣筒供氧，保證充足的氧氣供給。根據(jù)不同的病種及病情輕重，備好氣管插管盒，相應的急救藥物如腎上腺素、阿托品、多巴胺、可拉明、洛貝林、利多卡因等，以便途中患者病情變化時，及時給藥搶救治療。護士在轉(zhuǎn)運準備過程中，保持有條不紊，動作熟練，并實施心理護理，使患者和家屬有安全感，安靜配合治療和護理。
二、轉(zhuǎn)運途中的護理
2.1 搬運手法正確
如遇有脊柱、脊髓損傷或疑似損傷傷員，不可隨意搬運或扭曲其脊柱部，搬運時順應傷病員脊柱或軀干軸線，滾身移至硬擔架上,一般為仰臥位，有鏟式擔架搬運則更為理想[。轉(zhuǎn)運時拉起床欄，或采用約束帶交叉固定。保持安全舒適的轉(zhuǎn)運體位，過床，推車要平穩(wěn)，避免劇烈震蕩。
2.2 密切觀察患者病情變化
轉(zhuǎn)運中，護士應全程陪同，始終站在患者頭側(cè)，嚴密觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、脈搏等生命體征變化，如顱腦損傷昏迷的患者，途中重點觀察瞳孔的變化及對光反射，同時注意有無嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；外傷及骨折出血要注意觀察傷口包扎敷料滲透情況，骨折固定肢體的血液循環(huán)情況；內(nèi)出血患者有無休克發(fā)生，結(jié)合簡單易行的體格檢查綜合分析，以大致了解患者循環(huán)功能及外周臟器灌注情況，如患者脈率、脈搏強度、肢端末梢溫度及毛細血管的再循環(huán)時間等；對神志清楚的患者定時進行簡短對話以判斷意識的改變，意識障礙患者通過隨身攜帶手電筒隨時了解瞳孔變化。注意觀察患者胸廓起伏、面色、有無躁動、氣管插管與呼吸機的連接是否完好、各種引流管避免脫管、堵管。做好應急處理，生命體征異常及時處理，轉(zhuǎn)運途中突然出現(xiàn)呼吸心搏驟停，立即就地搶救，同時呼叫附近醫(yī)務人員協(xié)助，做好轉(zhuǎn)運中記錄，記錄內(nèi)容包括患者的各項監(jiān)測指標數(shù)值、意識活動狀態(tài)、檢查或治療期間情況及轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生意外的救治等
三、做好交接管理
到達目的地，護送人員與病房護士一起將患者搬至病床，做好給氧，監(jiān)護、管道、生命體征的詳細交接班，交接班內(nèi)容采用專門設計的轉(zhuǎn)運記錄卡，包括患者轉(zhuǎn)運前的生命體征、用藥情況。初步診斷、各管道在位情況、液體出入量、雙方交接人員簽名等。
兒科醫(yī)療不良事件報告制度
為了更好的保障的保障患者的安全，減少醫(yī)療不良事件，特制訂我科醫(yī)療不良事件報告制度。本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。
一、報告的范圍
根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為6類：
1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。
2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。
3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。
4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。
5、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。
6、其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。
二、接收報告部門
1、醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務科，已有糾紛苗頭的上報安全醫(yī)療辦。
2、護理不良事件上報護理部。
3、感染相關不良事件上報院感科。
4、藥品不良事件上報藥劑科。
5、器械不良事件上報設備科。
6、設施不良事件上報總務后勤科。
7、服務及行風不良事件上報紀檢辦。
8、安全不良事件上報保衛(wèi)科。
三、報告形式
（一）書面報告。護理不良事件報告按護理部規(guī)定執(zhí)行。
（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。
四、報告內(nèi)容
1、不良事件受累及患者身份資料
2、不良事件發(fā)生時間段
3、不良事件類型
4、患者目前狀態(tài)
五、分析、反饋、制度整改措施
職能科室在接到報告后應及時組織對不良事件的調(diào)查及核實，核實情況上報院領導，根據(jù)分管領導指示，積極制定整改措施，限期整改，消除隱患。
兒科危重病人搶救登記報告制度
一、搶救危重病人應按照病情的嚴重程度和復雜情況決定搶救組織工作。所有參加人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要緊張、有序、有條不紊。
二、要及時、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準確記錄執(zhí)行時間；因搶救危重患者而不能及時書寫記錄，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。
三、下達口頭醫(yī)囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑等，護士必須復述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空袋等用后要集中放在一起，暫行保留，以便備查。
四、新人院或突發(fā)的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科、護理部（總值班），并填寫病危通知單，一式二份，分別交給病人家屬，另一份貼在病人病歷上。
搶救結(jié)果及時反饋給醫(yī)務科和護理部，并認真做好總結(jié)，以提高救治水平。
兒科醫(yī)療事故防范措施
第一章 總則
第一條 依據(jù)中華人民共和國《醫(yī)療事故處理條例》及我院有關規(guī)定制定本預案。
第二條 兒科醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、本院的規(guī)章制度和診療護理規(guī)范及常規(guī)，避免發(fā)生醫(yī)療事故。
第三條 發(fā)生醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛時，應當按本措施的規(guī)定及時妥善處理。
第四條 本措施由科主任負責監(jiān)督實施。
第二章 科室醫(yī)療糾紛處理的設置及其職責。第五條 科室設置醫(yī)療糾紛處理負責人，負責人為魯平花、王娟彥。第六條 醫(yī)療糾紛處理負責人的職責：
㈠接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛;㈡對發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為，及時采取措施，并向醫(yī)務科、主管院長匯報;㈢發(fā)生的醫(yī)療事故或違反《條例》規(guī)定的責任人提出相應的處罰意見;患者知情權的告知 第一節(jié) 告知原則
第七條 醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應當將患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險如實告知患者。涉及的內(nèi)容需要患者簽字的，患者應當簽署《病員告知委托書》。
第八條 醫(yī)務人員應當努力提高業(yè)務水平，對病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的告知應當力求全面而準確，避免因嚴重告知不當而導致醫(yī)療糾紛。
第二節(jié)被告知對象
第九條 對入院病人和門診病人，應當直接告知患者的監(jiān)護人，并有患者監(jiān)護人簽署的《病情告知委托書》，并作詳細記錄。第十條 對于必須緊急采取高風險的搶救性醫(yī)療措施的患者，患者本人無法進行意思表示或為未成年人，且無親屬或與親屬無法聯(lián)系的，醫(yī)院在進行搶救措施的同時應當請示主管的衛(wèi)生行政部門。第十一條 經(jīng)授權的被告知對象可以是多人，但應當約定第一監(jiān)護人的簽字均有法律效力。第三節(jié) 告知方式
第十二條 告知方式有口頭告知、書面告知和見證告知三種。
第十三條 口頭告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的告知。第十四條 書面告知包括門診告示、急診告示、留觀須知、住院須知、病歷記錄等醫(yī)院單方面出據(jù)的書面告知內(nèi)容及有監(jiān)護人簽字的各種醫(yī)療法律文書。對醫(yī)療診治措施及其風險以書面告知為主。
第十五條 見證告知是指第三人在場見證的告知方式，當醫(yī)院有告知義務但監(jiān)護人拒絕在書面告知文書上簽字的情況出現(xiàn)時可以適用。
第四節(jié) 病情告知
第十六條 醫(yī)務人員在診治過程中應當將患者的病情如實告知監(jiān)護人。
第十七條 對于患者不知情的惡性腫瘤等嚴重病情的告知，醫(yī)務人員應當采取合適的告知方式，以避免對監(jiān)護人產(chǎn)生不利后果。第十八條 患者或監(jiān)護人對告知過程中的醫(yī)療疑問及咨詢，醫(yī)務人員應當給予及時解答，解答過程應當耐心細致，態(tài)度友善，醫(yī)務人員不得以任何借口拒絕回答問題或?qū)颊呒捌溆H屬態(tài)度粗暴。
第十九條 醫(yī)務人員應當將重要病情的告知情況在病歷中作記錄；危重病情的告知必須有被告知對象的監(jiān)護人簽字。第五節(jié) 非手術診治措施的風險告知
第二十條 非手術診治措施是指對人體組織器官無直接器械創(chuàng)傷為主的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。第二十一條 藥物不良反應的告知。
㈠ 對可能引起嚴重不良反應的藥物，醫(yī)務人員應當履行告知義務，并在門急診病歷或住院志中作記載。
㈡ 對于藥典規(guī)定要做皮膚過敏試驗的藥物，醫(yī)務人員應當詳細詢問患者的藥物過敏史，并在病歷中做記錄。
㈢ 患者門急診或出院配藥，藥房對所配藥物必須附藥物說明書，禁止給患者配無包裝及無藥物說明書的藥物。㈣ 其它情況。
第二十二條 下列物理診治措施應當預先對患者進行告知： ㈠ 可能引起不良后果的各種物理牽引措施；
㈡ 可能引起不良后果的各種物理手法推拿按摩措施；
㈢ 其它可能引起不良后果的各種物理診治措施。
第二十三條 對費用昂貴的自費的治療措施、藥物及醫(yī)療用品等應當告知患者監(jiān)護人。
第二十四條 應當根據(jù)需要制定非手術診治的醫(yī)療措施及風險告
知書，在獲得被告知對象的監(jiān)護人同意并簽字確認后采取診治措施。
第三章 診療過程中醫(yī)療事故的預防
第二十五條 建立健全醫(yī)務人員的值班及交接班制度； 嚴格執(zhí)行值班及交接班制度，嚴禁值班人員脫崗。
第二十六條 建立健全疾病會診制度、復雜疑難及死亡病例討論制度；醫(yī)務人員在診療過程中遇到非本科室疾病或復雜疑難病例時，應當及時請相關科室會診或舉行復雜疑難病例討論會；會診及復雜疑難病例討論應當及時，不得延誤患者的診療時機。第二十七條 對患者實施的診療護理措施應當符合權威的診療護理規(guī)范和常規(guī)的原則； 當對診療措施存在分歧時，主管醫(yī)師應當及時請示上級醫(yī)師或組織討論。
第二十八條 對患者實施的重要診療措施，主管醫(yī)師應當具有相應的資質(zhì)或臨床經(jīng)驗；
嚴禁在醫(yī)院實習的醫(yī)護人員在無上級醫(yī)師或護師（士）指導的情況下單獨為患者采取診療及護理措施。
第二十九條 科室必須使用醫(yī)院統(tǒng)一供應的藥物和醫(yī)療用品用具；
嚴禁醫(yī)務人員擅自使用非醫(yī)院供應的藥物和醫(yī)療用品用具； 對于必須使用但醫(yī)院沒有的藥物和醫(yī)療用品用具，醫(yī)務人員應當請示科主任，由科主任負責處理。第三十條 病歷書寫。
㈠ 醫(yī)務人員應當嚴格按照病歷書寫規(guī)范如實書寫病歷；
㈡ 嚴禁用涂改液、刮刀等用品涂改病歷；嚴禁偽造病歷；嚴禁銷毀病歷；
㈢ 病歷中涉及診療措施、不良反應的描述、醫(yī)療風險告知等客觀事實部分出現(xiàn)筆誤的，應當及時重新書寫；不能重新書寫的，應當在保持筆誤部分字跡清晰的情況下加蓋更正印記并作更正說明；
㈣ 病歷中涉及病情分析、會診意見、討論意見等主觀意見部分出現(xiàn)錯誤，上級醫(yī)師可以在病歷上直接作錯誤更正；
㈤ 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
兒科四合理制度
為解決“看病難、看病貴”的問題，兒科結(jié)合“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的管理原則，特制定如下制度：
一、合理檢查
臨床醫(yī)師在開具臨床檢查項目申請單時，要根據(jù)患者病情、診斷趨向，合理選擇檢查項目，并按實際檢查的項目收取費用，避免“捆綁式檢查”。醫(yī)務人員嚴格掌握各種大型設備檢查適應癥，提高陽性檢查率。對以在門診檢查臨床檢驗、心電圖、B超、X線、CT、MRI以及各種內(nèi)窺鏡檢查等項目的檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)收入住院者，嚴禁入院后重復檢查。
二、合理治療
以縮短平均住院日為切入點，制定合理的治療方案，加強基礎醫(yī)療質(zhì)量管理，認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、?？茣\制度、請示報告制度等日常醫(yī)療工作制度和各項臨床操作技術規(guī)范、常規(guī)，提高三日確診率；落實醫(yī)院感染管理有效措施，控制醫(yī)院內(nèi)感染率，提高醫(yī)院感染控制效果；認真開展適宜、高效、穩(wěn)定的技術項目，針對每個住院病人的臨床表現(xiàn)及時制定和修改合理的治療方案，努力提高醫(yī)院綜合技術水平和療效。
三、合理用藥
合理設定臨床用藥“紅線”，從嚴監(jiān)管臨床用藥，努力降低患者醫(yī)藥費。合理用藥中，抗生素的合理使用是其重點，嚴格實行抗生素分級管理。門診處方用藥可以使用國產(chǎn)藥物的禁止使用進口藥物，能使用低檔藥的不用高檔藥，抗菌用藥以單用為主，堅決杜絕大處方，醫(yī)生處方原則上不得超過3日量，最多不得超過7日量。及時檢查醫(yī)生處方及診斷用藥的合理性，發(fā)現(xiàn)問題及時進行處理，使醫(yī)生用藥、治療的監(jiān)督體系更加完善。一旦發(fā)現(xiàn)問題，嚴肅執(zhí)行責任追究制度，堅決做到越線必究。
四、合理收費
財務收支、核算、收費工作納入財務部門統(tǒng)一管理，各科室不準有財務或現(xiàn)金收支關系，認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療服務價格手冊》，嚴格收費監(jiān)督管理，嚴格按照標準收費，禁止自立項目收費、重復收費、分解收費和超標準收費。全面推行醫(yī)療費用清單制度，做好醫(yī)療服務價格的明碼標價，自覺接受患者和社會監(jiān)督。
兒科醫(yī)療安全管理方案
一、經(jīng)常組織各種形式的醫(yī)療安全教育，結(jié)合院內(nèi)外醫(yī)療糾紛情況，組織科室學習討論。
二、嚴格遵守《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》，不得有任何違反操作常規(guī)的醫(yī)療行為，注意理論和操作技能的提高。
三、嚴格執(zhí)行查對制度，避免造成輸液及用藥差錯。
四、住院及留觀病人不得私自離院，以免造成其他意外。
五、在沒有保障措施情況下，不得讓危重病人到輔助科室接受檢查，必要時做好搶救準備工作，慎重前往。
六、堅持首診醫(yī)師及三級醫(yī)師負責制，接診醫(yī)師不得怠慢和推諉病人。
七、嚴格執(zhí)行會診制度，預約會診時會診醫(yī)師應及時前往。
八、各級醫(yī)務人員必須具備高度責任心，按時、按級巡視病房，隨時掌握病人的病情變化。
兒科醫(yī)療安全管理制度
一、嚴把義務人員職業(yè)準入關，嚴禁未取得兩證（資格證、執(zhí)業(yè)證）或未注冊的醫(yī)護人員及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)。
二、醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)活動中必須嚴格遵守國家法律法規(guī)，各項診療操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和專業(yè)技術水平。
三、醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。
四、積極參加醫(yī)院“三基培訓”和其他相關業(yè)務培訓，積極參加繼續(xù)醫(yī)學教育，不斷提高自身素質(zhì)和專業(yè)技術水平。
五、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風、牢記醫(yī)務人員“五不準”規(guī)定。
六、尊重病人的知情權和隱身權，努力做好醫(yī)患溝通。
七、切實做到“合理檢查、合理用藥、合理治療”，認真執(zhí)行相關管理規(guī)定。
八、對實習人員的管理，嚴禁以任何理由讓進修實習人員獨立執(zhí)業(yè)。
九、加強工作紀律，嚴禁上班時間從事與工作無關的活動
十、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療核心制度和其他相關規(guī)定，確保病人醫(yī)療安全。
十一、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失和醫(yī)療事故，必須按本科相關規(guī)定及時逐級報告。
十二、科室醫(yī)療服務安全管理小組對全科醫(yī)療安全工作進行分析、講評，對醫(yī)療缺陷提出整改措施。
兒科質(zhì)量控制管理工作計劃
一、認清形勢，統(tǒng)一思想，堅定信心努力完成各項工作 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無論從管理、服務、還是追求質(zhì)量給我們均提出更高更嚴要求，認清形勢，統(tǒng)一思想，樹個人形象，樹科室形象，樹科室品牌，從自身做起，高標準、嚴要求，樹立“院興我榮，院衰我恥”思想，靠精湛的技術和優(yōu)質(zhì)的服務來贏得患者滿意，全科上下團結(jié)一心，增強凝聚力，堅定信心，努力完成各項任務，給全縣人民群眾交一份滿意的答卷。
二、轉(zhuǎn)變服務理念，強化服務意識
始終堅持以人為本的管理方式，開展人性化服務，加強醫(yī)患、醫(yī)護之間的溝通；醫(yī)護人員做到新入院病人熱情接待，徹底消除生、冷、硬及無人應答現(xiàn)象，堅持首診負責制，一般病人力爭在5分鐘內(nèi)對病情診斷明確，30分鐘內(nèi)輸上液體，危重病人立刻處理，5分鐘內(nèi)輸上液體，主管醫(yī)生或護士，護送危重病人檢查。
三、完善各種規(guī)章制度，成立各種管理組織
按照醫(yī)院管理年活動要求及醫(yī)院安排，熟悉15種核心制度，首診醫(yī)師負責制，病案書寫、討論、會診、危重病人搶救制度人手一冊。成立①醫(yī)療質(zhì)量管理小組②醫(yī)療安全小組③急救應急小組④病案管理小組⑤科感控制小組⑥單病種質(zhì)量管理小組，科主任全盤負責，護士長積極配合，人人盡職盡責，做好各自工作。
四、抓醫(yī)療質(zhì)量, 提高綜合能力
醫(yī)療文件書寫，從病歷抓起，以衛(wèi)生廳病歷書寫手冊為準則，科主任、二線醫(yī)生對所管的病人心中有數(shù)，堅持每日三次查房制度，對新入院病人一一過目，消除潛在隱患，嚴格各種操作制度及會診制度，加強與患者溝通，簽寫好每一份知情同意書及特殊檢查、治療協(xié)議書，查房后及時簽字。抓危重病人搶救及疑難病人診斷與治療，科主任親
自抓危重病人搶救及疑難病人診斷治療3日診斷不清，要進行科內(nèi)討論。
五、抓醫(yī)療安全不放松，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生
科主任為科室安全責任人，本著對同志負責，科室與每個同志簽好安全責任書，責任明確，安全措施到位，增強防范意識，認真落實醫(yī)療制度和診療規(guī)范、知情同意書，等各種程序執(zhí)行到位，并每月對醫(yī)療安全進行一次自查，將不安全因素,消滅在萌芽狀態(tài),杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。
六、開展新項目，拓寬服務范圍
爭取購買小兒喉鏡，在1年內(nèi)讓每名醫(yī)生掌握氣管插管技術；開展新生兒疾病篩查和早教。
七、完善考核方案，體現(xiàn)多勞多得
科室將醫(yī)療質(zhì)量，安全服務，醫(yī)德作風，工作業(yè)績均拉入考核之中，科室按
1、技術職務；
2、工作年限；
3、工作能力三方面結(jié)合制定考核方案，分配按5年以下，10年以下檔次；
4、獎勤罰懶，a、對無故推諉拒收病人，發(fā)現(xiàn)1次扣30-50元，b、與患者發(fā)生爭吵無論對與錯，扣當事人10-20元，造成惡劣影響者扣除當月獎金c、對一般差錯一次扣5-10元，重大差錯扣除當月獎金。d、發(fā)生糾紛及投訴科主任根據(jù)事實情節(jié)具體決定處罰金額，對科室名譽造成影響即當月獎金，e發(fā)生醫(yī)療事故，當事人承擔一定賠償，金額并扣除對當月獎金
八、勤儉節(jié)約，反對鋪張浪費
科室材料由護士長親自抓管，建立帳目，有進有出，任何人不得私自向他人外借或者送人，科室?guī)つ壳宄ㄆ诠?。爭收?jié)支，才有效益。
兒科科務公開制度
實行兒科科務公開的目的是保障科室內(nèi)部管理工作透明，民主和內(nèi)部管理信息公開，以及對服務對象公開相應的服務信息。此項工作的開展，有利于改善科室內(nèi)部人員，醫(yī)患之間的溝通與理解，增強監(jiān)督，改進工作。為此特制定如下：
一、涉及職工利益的重大問題，包括職工教育培訓，職工福利分配，科室內(nèi)部分配情況及收入情況，綜合目標管理措施及學科建設，科研立項的申報，學術會議，學術交流活動等情況以及獎懲結(jié)果。
二、科室服務規(guī)范，嚴格按照收費標準收費，不多收費、也不漏收費，對住院病人實行費用“一日清單”制度。
三、在病人就診疾病情況、治病原則、醫(yī)療費用，通過科室醫(yī)患通細則向病人說明，并交代。
四、在病房設置患者意見本，公開接受患者的批評意見。
五、公示服務投訴信箱和投訴咨詢電話。
六、嚴格公開程序、公開時間、做到常規(guī)性工作定期公開，階段行工作逐個公開，臨時性工作隨時公開。
醫(yī)療質(zhì)量管理檢查制度
一、目的
通過定期對全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。
二、適用范圍
院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標準，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結(jié)、反饋，提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤復查。
三、職責
檢查小組每季度按各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標準，對各相關科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)、反饋。
四、工作程序
1.醫(yī)務科制定各科室醫(yī)療質(zhì)量項目指標。
2.醫(yī)療質(zhì)量檢查考核小組每季度定期對各相關科室進行一次全面檢查考核，并檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動情況。
3.檢查考核結(jié)果評定與總結(jié)
(1)對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認真進行研究，并根據(jù)具體情況制定相應的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由醫(yī)務科總結(jié)反饋到各科室，并匯總?cè)和▓蟆?/p>
(2)獎懲辦法依據(jù)《醫(yī)院效益工資考核分配辦法》。(3)凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按《基本醫(yī)療管理制度》、國務院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》及《衛(wèi)生部關于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問題的說明》中的有關規(guī)定，另行處理。院內(nèi)則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進行。
第四篇：二甲復審應知應會資料
二甲迎評資料匯編
醫(yī)務科 2015.03
目 錄
等級醫(yī)院評審相關政策 等級醫(yī)院評方法 員工如何應對檢查 醫(yī)務人員重點記憶的內(nèi)容 醫(yī)療規(guī)范及法律法規(guī)
二甲評審現(xiàn)場可能訪談的內(nèi)容
第一章 等級醫(yī)院評審相關政策
一、等級醫(yī)院評審的概念
醫(yī)療機構等級評審是指對醫(yī)療機構的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術活動。通過周期評審，引導醫(yī)院進行科學化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。
二、等級醫(yī)院評審機構及成員
醫(yī)療機構等級評審委員會是評審醫(yī)療機構等級的專門機構，由衛(wèi)生、財政、物價、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實行主任委員領導下的民主評議制。
三、等級醫(yī)院評審的目的和意義
（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。
（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務、保障病人權益。
（三）醫(yī)務人員層面：搭建技術平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。
第二章 等級醫(yī)院評審方法（追蹤法）
一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學方法、先知后行、持續(xù)改進。
二、以前的重點是質(zhì)量控制，2012醫(yī)院評審標準重點關注質(zhì)量改進。
三、新的關注點：(1)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務水平；（2）強調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；（3）質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的應用；（4）持續(xù)質(zhì)量改進。
四、方法：追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。
五、追蹤檢查法的操作：（1）追蹤患者、專項管理系統(tǒng)；
事件改進情況等。
第三章 員工如何應對檢查
一、如何應對檢查者得提問：
1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。
2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。
3.在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。
二、如何應對評審專家的文件審查：
1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。
3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。
4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。
三、迎檢準備中對全院職工的要求（必須掌握項目）1.牢記本人崗位職責。2.牢記本人崗位相關制度。
3.熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法。
4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。
5.參加值班者（含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。6.接受對領導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復蘇技術。11.全員正確掌握六步洗手法。
8、圍手術期管理措施到位。
9、麻醉工作程序規(guī)范，術前準備充分，麻醉意外處理及時，輸血合理，麻醉復蘇實施全程觀察。
四、如何提高患者用藥的安全性？
1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補充、核查和多余藥品的處理均應有相應的規(guī)范和記錄。
2、毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，符合法規(guī)要求與行政規(guī)章規(guī)定，嚴格管理和登記。
3、病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴格各自分類分開放置。
4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標志。
5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標志醒目。
6、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都有嚴格核對程序并認真遵循。
7、在開具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關警示標識醒目。
8、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。
9、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。
10、藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。
五、完善醫(yī)務人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施：
（一）認真落實醫(yī)患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔憂多，信任少，敏感和有爭議的問題，以科學為基礎進行有效溝通。
（二）住院醫(yī)師接診病人后認真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等告知病人，并計入病程記錄。
（三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應對措施，將內(nèi)容計入病程記錄、并簽字。
（四）認真落實高風險環(huán)節(jié)簽字制度
1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術同意書等，向病人告之內(nèi)容要全面，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者及家屬簽字。
2、對高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權、同意權，同時也要尊重病人的拒絕權。病人明確表示不同意的手術和操作，原則上不做。
3、住院病人不準請假離院回家。
（五）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重復背誦述，執(zhí)行時護士、醫(yī)生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規(guī)用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后應準確記錄。
六、對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可使用。
七、衛(wèi)生部關于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項要求”的內(nèi)容
1、要切實加強醫(yī)德醫(yī)風建設。良好的醫(yī)德醫(yī)風是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強醫(yī)德醫(yī)風建設。
4、需要使用設備或耗材的，醫(yī)務人員應為患者提供設備和材料的相關信息。讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有唯一對應性，以及和相應費用的對應性。
5、藥物治療時，醫(yī)務人員應告知患者用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權，并邀請患者參與用藥時的查對。
6、護士在進行護理和心理服務時，應告知患者護理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。
7、鼓勵患者在就診前向醫(yī)務人員提出洗手要求。
8、醫(yī)務人員應引導患者在就診時提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質(zhì)量與安全的重要性。
9、對兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，醫(yī)務人員應采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒的活動。
10、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動的知識。
十一、患者有哪些權益？
人格受尊重權、診療服務知情同意權、醫(yī)療服務選擇權、隱私權、生命權、醫(yī)療資訊獲得權、醫(yī)生診療行為被告知權、投訴權、民族習慣和宗教信仰受尊重權。
十二、入院談話要求
由住院首診醫(yī)師完成。首診醫(yī)師接診病人后，應簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語言進行溝通。
十三、保護患者隱私制度
1、隱私權是患者的合法權益，護理人員在工作中有義務維護患者的隱私權，為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護性醫(yī)療。醫(yī)務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。
2、患者告知護理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權要求護理人員為其保密，醫(yī)護人員要履行為其保守秘密的義務，不得在任何場所、任何時候向外泄露。
3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護患者的自尊，樹立良好的職業(yè)道德形象。
4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談論，最大限度保護病人不受傷害。
5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產(chǎn)生的不良后果，注意保護病人不受心理上的刺激。
6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務配合家屬對其保守與疾病相關的秘密，以避免病人產(chǎn)生精神負擔及心理壓力，影響治療效果。
十四、保護患者隱私措施
為使患者的隱私得到切實保護，醫(yī)務人員應當做到以下幾點：
1、醫(yī)務人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。
2、醫(yī)務人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。
3、對特殊疾病的病人，醫(yī)務人員床頭交接時不應交接醫(yī)療診斷，應為患者保守醫(yī)密。
4、對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫(yī)務人員或家屬陪伴。
5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。
6、為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門。
7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。
5、當患者的宗教和民族活動已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時，醫(yī)務人員應做好勸導工作，勸導過程注意方式方法，避免粗暴干涉。
十九、我院預約復診的流程
1、門診預約復診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復診——登記患者資料及復診時間——復診前一天電話通知——掛號交費——預約成功。
2、出院患者預約復診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復診——患者到護士站預約——登記復診醫(yī)生及復診時間——復診前三天電話通知——預約成功
二十、門、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預案
1、當發(fā)生突發(fā)意外情況時，及時上報醫(yī)務科或行政總值班。聽從醫(yī)務科或院總值班的指揮，統(tǒng)一組織有關人員到現(xiàn)場進行援救。
2、門診各科要每天安排好突發(fā)意外情況備班人員，全體人員在接到醫(yī)院總值班通知后，立即到醫(yī)院或指定地點參加救治工作。
3、各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準備工作，保證各搶救程序進展順利。
4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當發(fā)生突發(fā)意外情況接到命令后，相關科室必須在10分鐘之內(nèi)到達搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業(yè)患者收入病房。科室之間不得以任何理由推諉病人。
5、有專人負責醫(yī)療器械及急救藥品，搶救所用的醫(yī)療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。
6、醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話：白天報告醫(yī)務科、夜間及周末報告行政總值班。
7、急診室和各科門診，要定期進行對“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓和演練，同時要有明確的記錄。
二十一、我院急診綠色通道救治范圍
1、急性腦血管?。毙阅X出血或急性大面積腦梗塞）
2、急性心血管疾病（急性心力衰竭、嚴重心律失常、高血壓危象、急性心肌梗塞等）；
3、嚴重呼吸困難（急性左心衰、哮喘持續(xù)狀態(tài)、氣管異物、自發(fā)性或損傷性氣胸、肺栓塞等）；
4、急性大出血疾?。ù罂妊?、上消化道大出血、子宮功能性大出血、凝血機制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）；
5、急腹癥（需緊急手術的）；
6、急性休克、昏迷；
7、嚴重急性中毒；
8、抽搐、癲癇持續(xù)狀態(tài)
9、其他經(jīng)專家認定屬于急診搶救范圍的病情。二
十二、我院危重患者搶救制度
1、對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。
2、搶救工作應由值班醫(yī)生、科主任、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫(yī)務科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟來源者）須立即報告醫(yī)務科、護理部及分管院長。
3、在搶救過程中，應按規(guī)定做好各項搶救記錄，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。
4、各科應有搶救室、搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨
方可轉(zhuǎn)院，并按出院辦理手續(xù)。
2、病人轉(zhuǎn)院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規(guī)定復印相關客觀診療資料。
3、病情較重的病人轉(zhuǎn)院時，應派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉(zhuǎn)院。二
十七、醫(yī)囑查對制度的內(nèi)容
1、微機錄入后應做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。
2、醫(yī)囑需醫(yī)生下達護士核對后方可執(zhí)行。對可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。
3、一般情況下，醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時補開書面醫(yī)囑。
4、指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時間并簽名。
5、醫(yī)囑需班班核對，每周總查對兩次。
6、護士長定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對情況。
二十八、服藥、注射、輸液查對制度的內(nèi)容
1、服藥、注射和輸液前必須嚴格三查七對。
2、備藥前要檢查藥品有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者不得使用。
3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。發(fā)藥時應協(xié)助病人服下后，方可離開。
4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復核對，執(zhí)行后保留安瓿；同時使用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。
5、注射、發(fā)藥時必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。
6、重整后的注射單、服藥單，需經(jīng)兩人核對。二
十九、輸血查對制度的內(nèi)容
１、采集配血標本前需將貼好標簽的試管連同臨床輸血申請單攜至病人處，當面核對床號、姓名、標本聯(lián)號、輸血史，無誤后才能采血。
２、病區(qū)內(nèi)同時有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進行。
３、送血標本和取血必須由醫(yī)生、護士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執(zhí)行交接、查對、登記手續(xù)。
４、取血時必須和輸血科工作人員共同查對報告單上病人的姓名、床號、住院號、血型及供血員姓名、血型、血袋號和核對交叉試驗結(jié)果，確實無誤后方可取血。
５、取血時應查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。
６、取回后，必須二人再次核對無誤后簽名方可執(zhí)行。
７、輸血前在床旁，再次核對床號、姓名、詢問輸血史，確認無誤后，方可輸入，并懸掛血型標記牌。
８、開始輸血時速度宜慢，床邊觀察10分鐘后方可離去。在輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應，如有反應應立即停止輸血，一邊做相應處理，一邊通知血庫重新檢驗交叉配血。輸血完畢后保留血袋24小時備查。三
十、手術室查對制度的內(nèi)容
1、接病人時，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術名稱、術前用藥。
2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。
1否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。
在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。
記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。三
十九、臨床科室的“危急值”報告程序
1、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。
2、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結(jié)果與臨床相符，應在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。
3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關診療措施。
4、臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。四
十、醫(yī)療安全（不良）事件定義
醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和設備、公共設施、后勤保障、治安和其他事件。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進行及時處理、定期分析，提出防范措施。四
十一、醫(yī)療安全（不良）事件上報原則
1．主動性：醫(yī)護人員應積極主動地向主管部門報告顯性或隱性的醫(yī)療安全（不良）事件。2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護人員，不給予責任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的醫(yī)護人員給予獎勵。
3．保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。四
十二、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別
1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。
2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。
3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。
4、輔助檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。
5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。
6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。
7、其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。四
十三、醫(yī)療安全（不良）事件主管部門及職責
質(zhì)控辦：負責每月統(tǒng)一收集、核查全院各職能部門受理的醫(yī)療安全（不良）事件，對匯集的不良事件和安全隱患信息進行分析，發(fā)布警示信息，提出防范措施；定期組織對員工進行不良事
3四
十九、接待患者投訴注意事項
1、妥善接待投訴的患者并對患者的投訴表示接受。
2、邀請投訴者到投訴接待室坐下。
3、仔細耐心聽取投訴者的訴說，保持目光接觸，并將投訴記錄成書面的文件。
4、重復投訴者的投訴內(nèi)容，無論什么原因，應先向投訴者道歉。
5、如果投訴者要求見院長，應該找比自己高一級職位的同事來處理。
6、盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。
7、如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫(yī)院將要采取的步驟和可能花費的時間。
8、表示對投訴者的感謝，感謝他為醫(yī)院帶來的經(jīng)驗，幫助醫(yī)院改善不足。
9、將投訴過程記入《渦陽縣人民醫(yī)院投訴受理登記表》，以便日后跟蹤服務，總結(jié)經(jīng)驗。五
十、重大投訴的范疇：
1、嚴重醫(yī)療質(zhì)量問題，并已造成不良后果者；或雖未造成不良后果，但引起患者極大的不滿，造成惡劣影響者；
2、患者直接向媒體、上級行政部門進行投訴者；
3、服務態(tài)度惡劣，惡語傷人，甚至與患者爭吵引起的投訴；
4、嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風規(guī)定造成的投訴；
5、非醫(yī)療因素導致的不良后果（如患者滑倒致骨折、觸電、自殺）；
6、由于醫(yī)務人員過錯造成經(jīng)濟賠償?shù)耐对V。五
十一、醫(yī)療事故的定義
是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。五
十二、醫(yī)療事故的分級
根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；
二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。
五
十三、手術安全核對如何進行？目的是什么？
（1）手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作；（2）手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。五
十四、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程
（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。
5六
十一、院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？ 普通會診：24小時；急會診10分鐘。六
十二、術前討論的病例選擇
1、所有在院接受擇期手術治療的患者一般都要經(jīng)過術前討論會診。術前討論分科內(nèi)術前討論會診、院內(nèi)術前討論會診。
2、有以下情況的必須進行術前討論：
（1）
三、四級手術，危重、疑難、致殘、病情較復雜、重要器官摘除、截肢、預計術后出現(xiàn)并發(fā)癥風險較高的手術及65歲以上患者。
（2）屬于本科室開展的新型手術項目，或開展較少，預后難以確定的手術。（3）未確定病變性質(zhì)的探查手術或術中可能改變術式的手術。（4）患者一般狀況差，或涉及多個臟器疾病的手術。（5）確定需要院內(nèi)專家組或全院會診、外請專家的手術。（6）屬于本科室少見病種或罕見病種的手術。（7）有教學、科研意義的手術。
（8）部分特殊患者，因社會需要或特殊原因提請術前討論的手術。六
十三、多學科診療會診范疇
下列情況必須申請醫(yī)務科組織院內(nèi)多學科綜合會診：
1、臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重患者；
2、特殊需要或患者病情危重、復雜，需要三個或三個以上學科共同參與診治。
3、惡性腫瘤患者；
4、擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；
5、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例；
6、已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。六
十四、加強醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的“四重點”管理工作內(nèi)容
1、不斷加強急診科、手術科室等“重點部門”的質(zhì)量管理工作。
2、不斷加強以新入院患者、急危重癥患者、特殊患者為重點的“重點患者”管理。
3、切實加強以有創(chuàng)診療、臨床用血等診療環(huán)節(jié)為重點的“重點環(huán)節(jié)”質(zhì)量管理工作。
4、加強對節(jié)假日、夜間等特殊時間斷的“重點時間”質(zhì)量管理工作。六
十五、處方書寫必須符合下列規(guī)則：
（一）處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。
（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>
（三）處方一般用鋼筆或藍色或藍黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。
（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。
（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。
（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；
（四）需要使用稀缺資源；
（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。七
十一、立即停止醫(yī)療技術臨床應用的情形：
1、該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；
2、從事該項醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用；
3、發(fā)生與該項醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果；
4、該項醫(yī)療技術存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；
5、該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷；
6、該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切；
7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。七
十二、醫(yī)療技術損害處置步驟
1、立即消除致害因素
2、迅速采取補救措施
3、盡快報告有關領導
4、組織會診協(xié)同搶救
5、迅速收集并妥善保管有關原始證據(jù)
6、加強溝通，及時反饋
7、積極配合，聽從指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)
8、及時報告衛(wèi)生行政主管部門
9、全面檢查、總結(jié)教訓
10、做好醫(yī)療事故技術鑒定或應訴準備
11、維護醫(yī)療秩序保護醫(yī)院設施
12、加強藥品等器材的評估
七
十三、醫(yī)療技術風險預警的目的及范圍
1、目的：及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，加強預警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。
2、范圍：醫(yī)療服務過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預警監(jiān)控范圍。七
十四、我院新技術的界定范圍：
（一）使用新試劑的診斷項目；
（二）開展三類以上醫(yī)療技術的項目；
（三）創(chuàng)傷性的診斷和治療項目；
（五）使用產(chǎn)生高能射線設備的診斷和治療項目；
（六）其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術項目。七
十五、高風險技術操作的許可授權范圍：
93、妥善安排好加床患者需要的各種物品
4、保證好加床患者的醫(yī)護人員配備
5、加快床位周轉(zhuǎn)
6、嚴格規(guī)范診療行為
7、及時進行輔助檢查 八
十二、患者病情分級： 一級：（瀕危病人）
1.病人情況：有生命危險。生命體征不穩(wěn)定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、急性中毒及老年復合傷。2.處理：進入綠色通道和搶救室。
3.目標反應時間：即刻。每個病人都應在目標反應時間內(nèi)得到治療。二級：（危重病人）
1.病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴重骨折、突發(fā)劇烈頭痛、腹痛持續(xù)36小時以上、開發(fā)性創(chuàng)傷、兒童高熱等。2.處理：診室優(yōu)先就診。
3.目標反應時間：<10分鐘。即在10分鐘內(nèi)給予處理，能在目標反應時間內(nèi)處理95％的病人。三級：（急癥病人）
1.病人情況：生命體征尚穩(wěn)定，急性癥狀持續(xù)不能緩解的病人。如高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等。
2.處理：候診區(qū)候診。
3.目標反應時間：<15分鐘。能在目標反應時間內(nèi)處理90％病人。四級：（非急癥病人）
1.病人情況：病情不會轉(zhuǎn)差的非急診患者。2.處理：可在急診候診或去門診候診。
3.目標反應時間：<30分鐘。能在目標反應時間內(nèi)處理90％病人。八
十三、急診服務區(qū)依據(jù)功能結(jié)構，應科學劃分為幾區(qū)？
（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于一級和二級病人處置，快速評估和初始評化穩(wěn)定。
（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于三級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考濾提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)：即四級病人診療區(qū)。八
十四、我院在實施雙向轉(zhuǎn)診中的職責
l、負責向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)居民推薦醫(yī)院專家，承擔社區(qū)醫(yī)療顧問。
2、負責接診社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)診的患者，使轉(zhuǎn)診患者得到及時、有效的診治。
3、社區(qū)衛(wèi)生服務中心如遇急重癥患者，根據(jù)病情，將病人轉(zhuǎn)我院急診，以保證及時、有效的搶救治療，急診科任何醫(yī)務人員不得延誤及推委病人。急診科負責雙向轉(zhuǎn)診首次接診工作,并認真填寫《雙向轉(zhuǎn)診登記表》,可以追蹤到患者，便于隨訪。
4、根據(jù)病情，醫(yī)院認定確能轉(zhuǎn)回社區(qū)的病人，轉(zhuǎn)出科室把關，科室應安排副主任醫(yī)師以
（六）獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇；
（七）對所在機構的醫(yī)療、預防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機構的民主管理。
九
十、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中必須履行哪些義務？
（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范；
（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務；
（三）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；
（四）努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平；
（五）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。
九
十一、醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的哪些病歷資料？
門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九
十二、醫(yī)療機構不得提出會診邀請的情形：
（一）會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質(zhì)的；
（二）本單位的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；
（三）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；
（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
九
十三、醫(yī)療機構應當在１２小時內(nèi)向縣衛(wèi)局報告哪些醫(yī)療過失行為？
（一）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；
（二）導致３人以上人身損害后果；
（三）國務院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。九
十四、醫(yī)療事故處理途徑有哪些？
醫(yī)患雙方共同協(xié)商解決；（2）衛(wèi)生行政部門調(diào)解；（3）向法院起訴。九
十五、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應當如何處理？
（1）醫(yī)患雙方應當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構保管；（2）需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定；（3）疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。
九
十六、患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的的處理方式？ 應當在患者死亡后４８小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。
九
十七、何謂醫(yī)療儀器的兩級保養(yǎng)制度？
答：分為一級保養(yǎng)由科室設備管理員完成每周一次，二級保養(yǎng)由設備管理員和器械科工程師完成三月一次。
九
十八、生命支持類、特種設備類和大型設備安全巡查周期是多少？ 答：三個月巡檢一次。
第五章 相關醫(yī)療規(guī)范及法律法規(guī)
39、六步洗手法是什么？
答：（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。
10、洗手的指征？
答：（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；
（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；
（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；
（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后；（6）進入或離開病房前；（7）處理藥物或配餐前。
11、手消毒指征？
答：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；
（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。
12、何謂醫(yī)務人員的職業(yè)暴露？發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程？
答：職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員以及有關工作人員在從事臨床醫(yī)療及相關工作的過程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。
13、依據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定，醫(yī)療廢物分為幾類？容器標記及顏色？
答：醫(yī)療廢物分為五類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物。容器標記及顏色：“感染性廢物”黃色，“病理性廢物”黃色，“銳器”黃色，“放射性藥物性廢物”紅色，“化學性廢物”黃色。感染性廢物應置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物應置防滲漏、耐刺容器內(nèi)密封運送，送醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點。
14、利器傷損傷后報告及用藥程序？
答：利器傷發(fā)生后→局部處理→急診科就診→填寫銳器傷上報表→報感染辦→到預防保健科注射疫苗。
15、開展臨床新技術項目需經(jīng)哪個部門審批？
答：醫(yī)務科組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審批，新技術項目涉及倫理問題的均需經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會論證。
16、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》何時施行？抗菌藥物分為哪三級？
答：自2012年8月1日起施行?？咕幬锓譃槿墸悍窍拗剖褂眉?、限制使用級與特殊使用級。
5照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。②醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中須履行下列義務：
（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范；
（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務；
（三）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；
（四）努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平；
（五）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。
24、《醫(yī)療廢物管理條例》①是哪年頒發(fā)的？②其作用是什么？③什么是醫(yī)療廢物？④醫(yī)療廢物分為幾類以及如何分袋處理？
答：①《醫(yī)療廢物管理條例》已經(jīng)2003年6月4日國務院第十次常務會議通過，自公布之日起施行。
②為了加強醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康。
③醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關活動產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。
醫(yī)療廢物分類目錄，由國務院衛(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護行政主管部門共同制定、公布。醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)療廢物集中處置單位，應當依照《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》的規(guī)定，執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。
醫(yī)療廢物集中處置，對醫(yī)療廢物進行登記，登記內(nèi)容應當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。④感染性（黃色袋）、藥物性（黃色袋）、病理性（黃色袋）、損傷性（利器盒）、化學性（黃色袋）、放射性物質(zhì)（紅色袋）。、25、《醫(yī)療事故處理條例》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③醫(yī)療事故是指？④處理醫(yī)療事故的原則是什么？⑤醫(yī)療事故分為幾級？
答：①《醫(yī)療事故處理條例》自2002年9月1日起施行。
②作用：為了正確處理醫(yī)療事故，保護患者和醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，制定本條例。
③醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。
④處理醫(yī)療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。⑤根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；
二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。
26、衛(wèi)生部、公安部關于維護醫(yī)療機構秩序，打擊醫(yī)鬧不良行為的情形：
（一）在醫(yī)療機構焚燒紙錢、擺設靈堂、擺放花圈、違規(guī)停尸、聚眾滋事的；
（二）在醫(yī)療機構內(nèi)尋釁滋事的；
7②為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。③醫(yī)院感染的重點部門：感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。
33、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③什么是醫(yī)師外出會診？
答：①《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》自2005年7月1日起施行。
②為規(guī)范醫(yī)療機構之間醫(yī)師會診行為，促進醫(yī)學交流與發(fā)展，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，保護患者、醫(yī)師、醫(yī)療機構的合法權益。
③醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機構批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。
34、《醫(yī)師資格考試暫行辦法》①是哪年頒布的？②醫(yī)師資格考試分為？③考試類別為？④考試方式為？
答：①1999年7月6日頒布。
②醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。
③考試類別分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生四類。④考試方式分為實踐技能考試和醫(yī)學綜合筆試。
35、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》①是哪年頒布的？②其作用是什么？ 答：①2006年2月28日發(fā)布。
②作用：有效預防、及時控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其危害，指導和規(guī)范各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處理工作，最大程度地減少突發(fā)公共衛(wèi)生事件對公眾健康造成的危害，保障公眾身心健康與生命安全。
36、《病歷書寫基本規(guī)范》①是哪年頒布的？②病歷是指？③病歷書寫是指？ 答：①2010年3月1日頒布。
②病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
③病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
37、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》①是哪年施行的？②其中的臨床用血是指什么？③醫(yī)療機構臨床用血的原則是什么？ 答：①2012年8月1日施行。②臨床用血是指全血和成份血。
③醫(yī)療機構臨床用血應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。醫(yī)療機構臨床用血，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。
38、“急診綠色通道”內(nèi)容是什么？ 答：及時、安全、便捷、有效。
39、衛(wèi)生部醫(yī)德規(guī)范的內(nèi)容是什么？
答：（1）救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。（2）尊重病人的人格與權利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應一視同
三 患者安全
28.5名醫(yī)護人員→患者身份識別（標識）制度規(guī)定
門診及住院患者→醫(yī)護人員實施診治時是否陳述患者（你）的名字？
29.1)至少5名醫(yī)護、藥劑師→有關開具醫(yī)囑和澄清有疑問醫(yī)囑流程的規(guī)定。2)至少3名醫(yī)護人員：緊急情況下口頭醫(yī)囑管理規(guī)定與流程 30.1)危急值（定義）：是指這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)或疾病有重要的變化，需要臨床醫(yī)護人員緊急采取及時，有效的治療措施，否則，可能失去最佳的搶救機會，甚至出現(xiàn)嚴重后果。所以將表示可能危及生命的試驗數(shù)值稱為危急值。2)訪談：危急值報告發(fā)出與接獲科室（相關科室各2人）→相關制度和流程
危急值管理項目表 : 31.訪談：手術科室（至少6名醫(yī)護人員）→手術部位標識制度與流程
實地查看：3位手術患者手術部位標識
32.訪談：手術科室醫(yī)護各3人、麻醉師各2人→手術“三步安全核查”
實地查看：手術安全核查表，手術風險評估及相關記錄等
33.1)名詞：手衛(wèi)生→醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。
手衛(wèi)生設施→用于洗手與消毒的設施。包括洗手池、水龍頭、流動
水、清潔劑、干手用品.手消毒劑等。
2)手衛(wèi)生依從性→監(jiān)測五點：接觸患者前后,接觸患者周圍環(huán)境，如：
床單位后,接觸患者血液、體液等后,無菌操作前應該進行而未進行手衛(wèi)生 的比例 3)現(xiàn)場查看：至少6名醫(yī)院職工（醫(yī)護、醫(yī)技、后勤、行政管理等）→手
衛(wèi)生（6步洗手法）
34.訪談：醫(yī)生、護士、醫(yī)技和藥劑人員至少各2人
麻醉、精神、放射、醫(yī)療用毒性藥品使用管理制度和程序
35.訪談：門急診、醫(yī)生、護士及藥師各3名 處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對
制度及程序
36.抽查考核：藥物配伍禁忌
37.訪談：至少4名病區(qū)醫(yī)護人員→患者風險評估（跌倒、墜床、壓瘡等）相關制度及防范處置程序
（名詞：
1、高危患者
2、住院患者風險評估
3、壓瘡）
38.訪談：醫(yī)護、醫(yī)技、行政、后勤等各2人→醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
及流程。﹝名詞：醫(yī)療安全（不良）事件﹞
39.訪談：職能部門、科室主任╱護士等各2名→重大不安全事件原因分析 40.1)抽查考核：（至少5名醫(yī)護人員）→患者患者參與醫(yī)療安全
關于醫(yī)務人員履行告知，引導患者參與醫(yī)療安全活動責任與義務針對患者病情向患者及其親屬提供相應的健康教育，并提出供選擇的診療方案→主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動 2)訪談：門診、住院患者及其親屬各2名---患者參與醫(yī)療活動知曉內(nèi)容
四 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
41.訪談： 1)3個科室主任→科室質(zhì)量與安全管理重點，措施與改進成效 2)各級各類人員崗位職責
42.訪談：科主任→醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核方案內(nèi)容，科室突出問題，如何反饋與改進
43.抽查：參加2個科室早交班了解交班制度、疑難、死亡討論、術前討論等核心制度落實情況 44.訪談：2~4個醫(yī)療管理制度（履蓋本院醫(yī)療全過程）
45.訪談：任一員工→主要風險制定的相應制度，流程，預案或規(guī)范
46.訪談：1)醫(yī)、護、員工及管理人員→“患者安全目標”相關內(nèi)容，要求知曉
率100％
2)5名員工：考核員工的患者安全服務意識
47.訪談：科主任→應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動（PDCA方法）
3、相關制度的培訓與考核 65.抽查：10份手術中用血病歷
（三）傳染病管理相關內(nèi)容 66.訪談：門、病房醫(yī)生各2名 1）傳染病疫情報告制度與流程。2）分級防護規(guī)定與措施 3）職業(yè)暴露應急預案和處置流程
67.訪談：4個科室各1名醫(yī)生、1名護士、1名保潔員
――醫(yī)療廢物分類和處理、注意事項
68.實地查看： 1）傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)（門診部）
2）抽查：內(nèi)、兒、感染、急診、門診日志和出入院登記的傳染病30例，與網(wǎng)絡直報系統(tǒng)核對，報告率為100% 69.訪談：2名醫(yī)護人員對傳染病知識、上報、處理及職業(yè)防護知曉情況。70.抽查：5名醫(yī)護人員考核傳染病防治知識與技能、傳染病處置流程
（四）中醫(yī)管理相關內(nèi)容
71.1）中醫(yī)科醫(yī)務人員2名：中醫(yī)科工作制度／高位職責／診療規(guī)范／質(zhì)控工
作本院中醫(yī)特色病種、方案、相關專利等。
2）中醫(yī)門診和病房護理人員：中醫(yī)護理常規(guī)和操作流程給，體現(xiàn)中醫(yī)特色
3）中藥房工作人員：中藥質(zhì)量管理相關制度／不良反應監(jiān)測／煎藥室工作（有無外包業(yè)務）
（五）藥事管理相關內(nèi)容
72.抽查3-5個科室或病區(qū)：備用藥品是否專人管理，高危藥品警示標識 73.訪談：醫(yī)、護、藥師各一名：①特殊藥品的三項，“五?！惫芾碇贫取＂凇疤?/p>
殊藥品”的應急預案。74.訪談：急診、手術室及2個科室負責人:急救等備用藥品管理和使用制度，具 體執(zhí)行情況，管理措施
75.訪談：醫(yī)生、護士各1名→有需要召回的藥品品種，是否知曉處置流程
（如立即停用，與藥劑科聯(lián)系等）
76.訪談：1）護士對患者用藥過程中的反應如何記錄并與醫(yī)師溝通？ 2）護士用藥前有無知情告知，給藥時是否按時發(fā)藥并說明用法？ 77.訪談：門診、病房藥師“四查十對”執(zhí)行情況
78.訪談：門診病人3名→發(fā)藥后是否有用藥指導及注意事項 79.訪談：5名醫(yī)師―抗菌藥物分級管理及臨床應用管理制度
（并追蹤內(nèi)、外、婦、兒各1名病人的抗生素使用情況）80.訪談：2名醫(yī)師、2名藥師、醫(yī)務科／藥劑科負責人各1名 81.―抗菌藥物處方權及調(diào)劑資格管理制度授權程序
（六）輸血管理相關知識：
82.訪談：輸血科1人、醫(yī)生、護士各3人①輸血相關法律、法規(guī)、制度及流程
②輸血不良反應處理規(guī)范／流程③應急用血預案（院總值班及相關負責人）④用血與輸血管理流程⑤采集血標本的流程⑥輸血適應癥（合理用血）83.個案追蹤：5份輸血病例
（七）病案管理相關內(nèi)容
84.訪談：1）門診、急診、住院醫(yī)生各1名，有關規(guī)范書寫病歷的知識
2）病案室及醫(yī)護人員：住院病歷復印管理及病案借閱管理規(guī)定 3）臨床醫(yī)師各3名：《病歷書寫基本規(guī)范》主要內(nèi)容（三基培訓）
4）醫(yī)護人員3名：“住院病歷首頁”各項信息（醫(yī)院相關制度規(guī)定）
五 護理管理與持續(xù)改進
第五篇：二甲復審責任書
Xxx人民醫(yī)院
二甲復審目標責任書
根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)實施細則》要求及我院工作安排，醫(yī)院二甲等級復審（以下簡稱復審）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必須將此項工作列為重點提上工作日程。為確保醫(yī)院順利通過復審驗收，特制訂本目標責任書，具體內(nèi)容如下：
一、目標任務
2014內(nèi)完成二甲復審準備工作。
二、工作要求
1、各臨床科室成立復審工作小組，科室主任和護士長分別是醫(yī)療和護理的第一負責人，盡全力保證本科室順利通過復審工作。醫(yī)院其他科室（如職能、醫(yī)技、門診等）負責人為本科室復審工作小組組長，保證本科室順利通過復審工作。
2、各科室要認真組織學習河北省《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，逐條對比，凡涉及本科室的條款，應按《評審標準》相應類別要求做好自查整改及資料的收集，做好評審支撐材料準備工作。
3、科室要認真執(zhí)行、落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度。
4、針對醫(yī)務管理涉及考核內(nèi)容比重較大的問題，我們要做到全面梳理完善各項規(guī)章制度、應急預案、工作流程。
5、抓好單病種、臨床路徑、抗菌藥物、圍手術期、醫(yī)療投訴、不良事件、病案質(zhì)量管理等重點工作。
6、理順好急診綠色通道；急危重癥患者管理；檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；患者安全目標的管理；入、出院（轉(zhuǎn)科）管理等重點環(huán)節(jié)。
7、采取列清單、個案追蹤法模擬檢查，注重醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作。
8、要針對醫(yī)院管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，花大力氣、下大決心，堅決整改到位。
9、各職能科室要對自己管理的科室進行檢查、督查，提出反饋意見，限期整改，以達到持續(xù)改進的目的。
10、全員迎檢，全員參與。堅決服從復審辦公室工作安排，及時如期、按質(zhì)按量完成復審辦公室布置的各項具體工作任務。
三、問責
1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的要對責任人實施勸離等措施。
2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，對科室負責人誡勉談話。
3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關規(guī)定處理外，當年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先。
4、對復審工作持相反態(tài)度的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作進度及嚴重后果者，給予全院通報批評，科主任、護士長實行一票否決并追究責任。
5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核中取消一切評優(yōu)、評先資格。
四、獎勵政策
在此項工作成績突出的科室和個人，給予一定的物質(zhì)獎勵及政策獎勵。
院
長：
目標責任科室科主任：
目標責任人護士：
日期：
日期：
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