第一篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)自查報(bào)告

正鑲白旗蒙醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)自查報(bào)告

為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，有效控制細(xì)菌耐藥性，確保我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)自治區(qū)、盟、旗相關(guān)文件精神，以及我院制定的專項(xiàng)整治方案，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下。

建立健全組織機(jī)構(gòu)：成立以院長為組長的專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，成員為分管業(yè)務(wù)的副院長以及各臨床科室主任、藥庫以及藥房組長。

按照專項(xiàng)整治活動(dòng)時(shí)間安排，如期組織領(lǐng)導(dǎo)小組成員以及臨床醫(yī)生進(jìn)行了宣傳發(fā)動(dòng)工作，并強(qiáng)調(diào)了規(guī)范使用抗菌藥物的重要性以及實(shí)際臨床意義。并對(duì)上半年的藥占比進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，對(duì)超出藥占比的當(dāng)事醫(yī)生按制度做了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，同時(shí)藥事委員會(huì)以及藥房對(duì)處方用藥實(shí)施雙向監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。特別是對(duì)超出藥物使用采取叫停。

總體自查情況如下：

1、各科室對(duì)我院的抗菌藥物的各項(xiàng)組織管理制度、實(shí)施方案組織學(xué)習(xí)力度不夠，抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)沒有控制在規(guī)定范圍內(nèi)。

2、我院個(gè)別醫(yī)生對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的內(nèi)容含糊不清，沒有嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》使用抗菌藥物。

3、對(duì)超常使用抗菌藥物的，及時(shí)給予停止使用。

4、在本次的抗菌藥物臨床使用檢查中，住院患者抗菌藥物使用率為超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)控制。

5、抗菌藥物使用基本合理，個(gè)別存在半衰期較短的抗菌藥物藥物用法用量不規(guī)范。

三、整改措施：

1、切實(shí)發(fā)揮我院藥事管理委員會(huì)及抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)小組的作用；明確院長為全院抗菌藥物合理應(yīng)用工作的第一責(zé)任人，各臨床科主任為科室抗菌藥物合理應(yīng)用工作的主要負(fù)責(zé)人，進(jìn)一步完善抗菌藥物管理制度，對(duì)抗菌素使用情況進(jìn)行分析、討論，并制定切實(shí)可行的工作措施。

2、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用全員培訓(xùn)；

3、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)，要求科室加強(qiáng)組織對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，達(dá)到人人知曉。

4、嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度，保證在最短時(shí)間內(nèi)抗菌藥物臨床使用的各項(xiàng)指標(biāo)在規(guī)定范圍內(nèi)。

正鑲白旗蒙醫(yī)院 二〇一三年八月十九日

第二篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)自查報(bào)告

長寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)自查報(bào)告

為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院以及轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生站和醫(yī)療站抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，有效控制細(xì)菌耐藥性，確保我院醫(yī)以及轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療站和衛(wèi)生站醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)省、市、縣相關(guān)文件精神，以及我院制定的專項(xiàng)整治方案，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下。

建立健全組織機(jī)構(gòu)：成立以院長為組長的專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，成員為分管業(yè)務(wù)的副院長以及各臨床科室主任、藥庫以及藥房組長。

按照專項(xiàng)整治活動(dòng)時(shí)間安排，如期組織領(lǐng)導(dǎo)小組成員以及臨床醫(yī)生和各醫(yī)療衛(wèi)生站進(jìn)行了宣傳發(fā)動(dòng)工作，并強(qiáng)調(diào)了規(guī)范使用抗菌藥物的重要性以及實(shí)際臨床意義。并對(duì)上半年的藥占比進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，對(duì)超出藥占比的當(dāng)事醫(yī)生按制度做了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，同時(shí)藥事委員會(huì)以及藥房對(duì)處方用藥實(shí)施雙向監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。特別是對(duì)超出藥物使用采取叫停。

2011年8月，我院特邀請(qǐng)惠州市第一人民醫(yī)院專家對(duì)我院抽查的門診處方進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果做了認(rèn)真的統(tǒng)計(jì)和公布?？傮w自查情況如下：

1、各科室對(duì)我院的抗菌藥物的各項(xiàng)組織管理制度、實(shí)施方案組織學(xué)習(xí)力度不夠，抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)沒有控制在規(guī)定范圍內(nèi)。

2、我院個(gè)別醫(yī)生對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的內(nèi)容含糊不清，沒有嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》使用抗菌藥物。

3、對(duì)超常使用抗菌藥物的，及時(shí)給予停止使用。

4、在本次的抗菌藥物臨床使用檢查中，住院患者抗菌藥物使用率為超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)控制。

5、抗菌藥物使用基本合理，個(gè)別存在半衰期較短的抗菌藥物藥物用法用量不規(guī)范。

三、整改措施：

1、切實(shí)發(fā)揮我院藥事管理委員會(huì)及抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)小組的作用；明確院長為全院抗菌藥物合理應(yīng)用工作的第一責(zé)任人，各臨床科主任為科室抗菌藥物合理應(yīng)用工作的主要負(fù)責(zé)人，進(jìn)一步完善抗菌藥物管理制度，對(duì)抗菌素使用情況進(jìn)行分析、討論，并制定切實(shí)可行的工作措施。

2、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用全員培訓(xùn)；

3、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)，要求科室加強(qiáng)組織對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，達(dá)到人人知曉。

4、嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度，保證在最短時(shí)間內(nèi)抗菌藥物臨床使用的各項(xiàng)指標(biāo)在規(guī)定范圍內(nèi)。

長寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2011-10-18

第三篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作自查報(bào)告

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作自查報(bào)告

根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作的通知》文件精神，我院積極組織開展了做好抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作的自查，現(xiàn)將自查結(jié)果總結(jié)如下：

1、臨床醫(yī)師能嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥，禁忌癥，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，選擇敏感的副作用小的抗菌素。

2、臨床醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物是，應(yīng)根據(jù)患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥。

3、臨床醫(yī)師可根據(jù)患者癥狀、體征及血尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，患者的發(fā)病情況，發(fā)病場(chǎng)所，原發(fā)病灶，基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。

4、禁止無針對(duì)性地、以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段。

5、杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)，不準(zhǔn)以任何形式將藥品處方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。

6、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。

南崗子衛(wèi)生院

第四篇：2011醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案

關(guān)于做好全院《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》的通知 各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，確?；颊哂盟幇踩?，根據(jù)省衛(wèi)生廳《湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》的要求，經(jīng)院長辦公會(huì)討論決定，從2011年起到2013年，在全院開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)?，F(xiàn)將《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織貫徹實(shí)施，并將有關(guān)整治情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。

二〇一一年五月二十八日

附件：2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案

附件

2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證患者用藥安全，根據(jù)省衛(wèi)生廳《湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》的要求，制定本工作方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施。圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

為保障工作方案的順利實(shí)施，特成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組。

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：李孟雄 李慧

成 員：李茂坤 吳 波 徐 莉 程駿章 楊繼元 劉 進(jìn)

段昌奉 劉 偉 邢 程

職 責(zé)：

1、負(fù)責(zé)全院抗菌藥物專項(xiàng)整治工作及長效管理機(jī)制建設(shè)；

2、負(fù)責(zé)全院抗菌藥物培訓(xùn)及考核工作；

3、負(fù)責(zé)上級(jí)部門文件精神的傳達(dá)、工作情況的對(duì)外通報(bào)。

（二）工作小組 組 長：李茂坤

副組長：吳 波 徐 莉 程駿章 楊繼元

成 員：孫亞凌 徐傳新 林發(fā)魁 高愛煜 楊 蓉 王 岱

李立華 候 宏 陳 蘭 黃 剛 陳順琴 張 欣 李 薇 范 文 蔡新宇 潘 暉 楊學(xué)新 田興德

秘 書：孫亞凌 徐傳新 工作小組下設(shè)三個(gè)專項(xiàng)工作組：

1、藥品購銷管理組 組 長：吳 波 副組長：徐傳新

成 員：徐傳新 戴 助 張先平王 健 陳順琴 楊 蓉 職 責(zé)：

（1）按照衛(wèi)生部規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物嚴(yán)格控制品規(guī)數(shù)量，清理不符合規(guī)定的抗菌藥物品種，醫(yī)院原則上保留不超過50種；

（2）嚴(yán)格按照招標(biāo)采購程序采購抗菌藥物，將醫(yī)院的抗菌藥物采購目錄向省廳備案；

（3）制定臨時(shí)一次性采購管理程序，嚴(yán)格控制抗菌藥物的臨時(shí)采購數(shù)量。

2、臨床應(yīng)用與監(jiān)測(cè)組 組 長：李茂坤 副組長：孫亞凌

成 員：蔡新宇 李立華 徐傳新 侯 宏 王玉璟 張 欣

李 薇 范 文

職 責(zé)：

（1）制定本單位“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)工作實(shí)施細(xì)則”、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與檢查辦法，并負(fù)責(zé)實(shí)施；

（2）監(jiān)督臨床抗菌藥物分級(jí)管理工作的實(shí)施。負(fù)責(zé)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的檢查匯總，定期分析并公布結(jié)果，通報(bào)全院，以降低抗菌藥物使用比率，遏制不合理用藥；

（3）每月統(tǒng)計(jì)全院各科抗菌藥物消耗．量及使用類別、劑型，按規(guī)定對(duì)某些抗菌藥物實(shí)行限制性使用；

（4）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)：重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)；

（5）每月對(duì)臨床科室進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理質(zhì)量的量化考核，考核結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)考核；

（6）組織臨床資深專家參與抗菌藥物應(yīng)用專題討論會(huì)、危重疑難病例用藥會(huì)診、專題查房等；

（7）定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的知識(shí)培訓(xùn)及考核；（8）匯總統(tǒng)計(jì)全院抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)數(shù)據(jù)，為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。

3、監(jiān)督宣傳組 組 長：徐 莉 副組長：林發(fā)魁

成 員：楊 蓉 李立華 王 岱 陳 蘭 黃 剛 鄧明艷

田興德 王玉璟

職 責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)全院抗菌藥物專項(xiàng)整治各階段工作的監(jiān)督；（2）負(fù)責(zé)全院抗菌藥物專項(xiàng)整治工作的廣泛宣傳；

（3）負(fù)責(zé)合理使用抗菌藥物宣傳手冊(cè)、展板等宣傳材料的制作。

四、活動(dòng)范圍

全院各診療科室，重點(diǎn)是臨床科室。

五、重點(diǎn)內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。

院長是醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一負(fù)責(zé)人，醫(yī)院將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的主要內(nèi)容納入工作日程，建立、健全抗菌藥物臨床管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

科室主任是科內(nèi)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人。醫(yī)院與科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任、責(zé)任醫(yī)生綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，并將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入科室和個(gè)人績(jī)效考核、臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系，提高指標(biāo)權(quán)重。

（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。

醫(yī)院對(duì)科室和醫(yī)生的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，包括：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。

醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科、臨床微生物室等相關(guān)科室，配備專職或兼職的感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。

醫(yī)院藥師管理委員會(huì)切實(shí)履行指導(dǎo)院內(nèi)合理用藥的工作職能，開展

以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理應(yīng)用教育、培訓(xùn)和監(jiān)督工作，按“非限制性使用”、“限制性使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定，完善抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。

試行臨床藥師制，健全工作制度，推動(dòng)責(zé)任落實(shí)，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物治療過程中的作用，制定臨床藥師直接參與指導(dǎo)臨床藥物治療和圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理制度和流程，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作，審核用藥醫(yī)囑或處方。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。

醫(yī)院對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，全院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)?？咕幬锊少從夸洠òú少徔咕幬锏钠贩N、劑型和規(guī)格）要向省衛(wèi)生廳備案。

確因臨床工作需要需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，經(jīng)省衛(wèi)生廳審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請(qǐng)并詳細(xì)說明理由，執(zhí)行省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)的抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。

因特殊感染患者治療需求需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購由臨床科室提出申請(qǐng)，說明申請(qǐng)購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。

醫(yī)院將進(jìn)一步落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度、臨床藥師制度、抗菌藥物分級(jí)使用管理制度、抗菌藥物處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警、干預(yù)制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

（七）切實(shí)做好合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與評(píng)估。

醫(yī)院利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性監(jiān)測(cè)報(bào)告和趨勢(shì)分析；分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、違規(guī)銷售以及

頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。

醫(yī)院建立院內(nèi)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，并積極與省級(jí)和國家級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)聯(lián)通，加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥情況的監(jiān)測(cè)、預(yù)警和干預(yù)措施。督促各科室準(zhǔn)確上報(bào)數(shù)據(jù)，杜絕遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)現(xiàn)象，自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督。

醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。

醫(yī)院將舉辦執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師的抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

培訓(xùn)過程中要重點(diǎn)突出對(duì)《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，合理使用抗菌藥物。

（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。

醫(yī)院組織醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。并將處方點(diǎn)評(píng)制度與抗菌藥物臨床使用情況相結(jié)合，納入醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，推動(dòng)醫(yī)師合理用藥、規(guī)范診療。建立不合理用藥警示談話、通報(bào)和公示制度。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，將合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。

對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物的處方權(quán)。限制處方權(quán)后仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（十一）建立抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體系。

對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，醫(yī)院視其情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用等處理，對(duì)構(gòu)成犯罪的，移交司法部門依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，視情形給予警告，限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

（十二）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動(dòng)。

醫(yī)院通過宣傳單、宣傳欄等方式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識(shí)。在門診設(shè)立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識(shí)的宣傳，提高全社會(huì)合理使用抗菌藥物的認(rèn)知度和參與度。

六、活動(dòng)時(shí)間

（一）自查自糾（5-6月份）。

診療科室尤其是臨床科室根據(jù)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作安排，加強(qiáng)科室抗菌藥物管理，認(rèn)真排查梳理本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題并及時(shí)整改，制定科室的相關(guān)工作計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。醫(yī)院將對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量和安全事件的人員嚴(yán)肅處理。

（二）督導(dǎo)檢查（7-10月份）。

按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署和要求，結(jié)合2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動(dòng)，醫(yī)院將按照方案每月開展對(duì)各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)檢查，對(duì)臨床科室進(jìn)行重點(diǎn)抽查，嚴(yán)肅處理抽查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題。

（三）總結(jié)交流（11月份）。

2011年11月底前，醫(yī)院組織全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)，通報(bào)督導(dǎo)檢查情況，部署2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，并向市衛(wèi)生局報(bào)送書面材料。

（四）持續(xù)改進(jìn)和鞏固提高（2012年-2013年）。

醫(yī)院及各相關(guān)科室將根據(jù)2011年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步鞏固提高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行持續(xù)整改，建立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理的長效機(jī)制。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

控制抗菌藥物耐藥性是2011年世界衛(wèi)生日的主題。合理應(yīng)用抗菌藥物，既是保障患者得到最佳療效、減少耐藥株、降低醫(yī)院感染率，實(shí)現(xiàn)安全有效經(jīng)濟(jì)合理用藥的基本要求，又是緩解群眾“看病貴”問題的重要措施。各科室要建立“科主任”負(fù)責(zé)制，制定工作計(jì)劃，落實(shí)工作責(zé)任，確保專項(xiàng)治理行動(dòng)取得實(shí)效。

（二）突出重點(diǎn)，務(wù)求實(shí)效。

各科室要根據(jù)本方案，明確科內(nèi)責(zé)任分工、活動(dòng)安排、工作重點(diǎn)。要結(jié)合本?？瓶咕幬锱R床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。通過完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

（三）獎(jiǎng)懲結(jié)合，建立機(jī)制。

醫(yī)院將加大處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和不合理用藥預(yù)警監(jiān)測(cè)工作，全面梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中存在的問題，制定違規(guī)處理程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)，定期考核評(píng)估。把合理用藥情況納入醫(yī)師考核檔案，并于醫(yī)師晉升、職稱評(píng)聘掛鉤。

醫(yī)院將對(duì)科室及醫(yī)師抗菌藥物使用量、使用率、使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名和公示，樹立合理用藥的典范，對(duì)推進(jìn)合理使用抗菌藥物做出突出成績(jī)的科室和先進(jìn)個(gè)人要通報(bào)表揚(yáng)，對(duì)工作不力、執(zhí)行規(guī)定不嚴(yán)的科室和個(gè)人要嚴(yán)肅查處，逐步建立長效監(jiān)管機(jī)制。

第五篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

蒲縣人民醫(yī)院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)《山西省衛(wèi)生廳2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案》（晉衛(wèi)醫(yī)政?2011?40號(hào)）有關(guān)要求，和全市衛(wèi)生工作會(huì)議精神，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過開展全縣抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。

三、組織管理

成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)組，院長親自掛帥，召開專門會(huì)議，把抗菌藥物臨床應(yīng)用作為日常工作的抓手，建立監(jiān)管機(jī)制和分析評(píng)價(jià)制度。

四、主要內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。院長是本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽定抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。同時(shí)要將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系。

（二）定期對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)管理。每季度對(duì)抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等臨床應(yīng)用情況開展統(tǒng)計(jì)、公示、評(píng)價(jià)。

（三）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。

（四）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù) 量，抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療衛(wèi)生單位需使用本單位采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購由臨床科室提出申請(qǐng)，說明申請(qǐng)購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過后，由藥劑科臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序不得超過5次，如果超過5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄，調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

（五）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

（六）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，3 仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析本單位及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)?？h人民醫(yī)院要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國、全省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國、全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

五、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開展。

（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。結(jié)合本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫(yī)院

抗菌藥物專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)組

組 長：陳姚濟(jì)（院長 主治醫(yī)師）副組長：田慧琴（副院長 副主任醫(yī)師）

劉蒲強(qiáng)（副院長 主治醫(yī)師）

張建平（副院長 副主任醫(yī)師）

賀智龍（院長助理 主治醫(yī)師）

成 員：周文龍（醫(yī)務(wù)科主任）

張東紅（院感科主任）

梁吉平（藥劑科主任）

張彥青（門診部主任）

郭志剛（內(nèi)科主任 主治醫(yī)師）

郭 芳（心內(nèi)科主任 主治醫(yī)師）

鄧養(yǎng)正（外科主任 主治醫(yī)師）席福才（骨科主任 主治醫(yī)師）云玉玲（婦產(chǎn)科副主任 主治醫(yī)師）曹蒲芳（兒科主任 副主任醫(yī)師）任愛萍（中醫(yī)科主任 主任醫(yī)師）郭顯云（眼耳鼻喉科主任 主治醫(yī)師）鄧梅青（口腔科主任 醫(yī)師）張并林（麻醉科主任 主治醫(yī)師）張蒲平（ICU主任 主治醫(yī)師）閆迎春（急診科主任 副主任醫(yī)師）

領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，辦公室主任由賀智龍兼任，具體負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的日常監(jiān)管工作。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫(yī)院 抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書

為貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào))等文件精神，進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定我院抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，各科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，向院長及全院職工承諾并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

一、各科室必須認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)抗菌藥物合理使用的法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，主要有《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神精神管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。積極推進(jìn)科室臨床合理使用抗菌藥物，將抗菌藥物專項(xiàng)整治工作與創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)、“三好一滿意”活動(dòng)等緊密結(jié)合起來。

二、科室應(yīng)認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，各級(jí)醫(yī)師不得超越權(quán)限使用抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限1天用量。

三、科室必須保證抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。

四、手術(shù)科室嚴(yán)格抗菌藥物的控制預(yù)防性使用：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者 預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

五、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行權(quán)限管理制度，凡停用、更換、聯(lián)合使用抗菌藥物的必須在病程記錄里詳細(xì)記載說明，必要時(shí)要有科主任的簽字。

六、我院將積極組織開展抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)及抗菌藥物使用通報(bào)制度，對(duì)存在不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象，嚴(yán)加考核，整改落實(shí)，并記錄在案作為職稱晉升、評(píng)先選優(yōu)的重要考核指標(biāo)；藥劑科將發(fā)現(xiàn)的不合理使用抗菌藥物情況報(bào)醫(yī)務(wù)科，作為醫(yī)療質(zhì)量分析記錄的主要內(nèi)容。

藥事部門將定期對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師處方、醫(yī)囑不少于50份。

定期公布合理使用抗菌藥物前10名醫(yī)師和不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師。

七、相關(guān)責(zé)任

對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室和醫(yī)師，視情節(jié)給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理。

對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，主治醫(yī)師以上人員降低一級(jí)抗菌藥物使用權(quán)6個(gè)月（即副主任醫(yī)師以上暫停特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)，主治醫(yī)師暫停限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)），醫(yī)師暫停抗菌藥物處方權(quán)3個(gè)月；上述醫(yī)師恢復(fù)抗菌藥物處方權(quán)后再次出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消所有抗菌藥物處方權(quán)1年。

院長： 科主任：

2011年 月 日 2011年 月 日