第一篇：院感存在問(wèn)題

1.1醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)控制醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識(shí)不足[1]。首先，表現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識(shí)，常以工作忙為借口，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過(guò)問(wèn)醫(yī)院感染管理工作。一是，不重視醫(yī)院感染硬件設(shè)備建設(shè)?；鶎俞t(yī)院基礎(chǔ)條件差，資金不足，消毒滅菌設(shè)施簡(jiǎn)陋，消毒滅菌質(zhì)量難以保證，醫(yī)源性感染隱患較大。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識(shí)的單薄，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在著硬件設(shè)施簡(jiǎn)陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問(wèn)題。二是，不重視專(zhuān)門(mén)的醫(yī)院感染控制科的建設(shè)。部分基層醫(yī)院均未建立醫(yī)院感染控制科，有的設(shè)在醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，有的甚至掛靠在醫(yī)療預(yù)防科，沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的定位，隸屬關(guān)系不明確。醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員配置普遍較少，有的醫(yī)院甚至無(wú)專(zhuān)職人員管理，是由一名兼職人員負(fù)責(zé)，而且學(xué)歷低，對(duì)控制醫(yī)院內(nèi)感染和消毒滅菌知識(shí)缺乏了解，醫(yī)院未建立感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，人員配置及監(jiān)管方面不力，沒(méi)有開(kāi)展醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。三是，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度過(guò)于陳舊，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行修訂，或者雖有制度卻不執(zhí)行。有的醫(yī)院連續(xù)兩年沒(méi)有召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，感染管理委員會(huì)形同虛設(shè)，管理職能難以發(fā)揮。

其次，普通醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作觀(guān)念差，自我防護(hù)意識(shí)較差[2]。醫(yī)院盛裝無(wú)菌物品的容器無(wú)滅菌標(biāo)識(shí)，未注明物品名稱(chēng)，無(wú)滅菌日期、有效期、無(wú)責(zé)任人簽名。對(duì)使用中消毒劑、滅菌劑未開(kāi)展監(jiān)測(cè)，盛裝消毒劑容器未定期滅菌更換。有些器械物品雖然達(dá)到消毒滅菌要求，但由于容器未定期清潔消毒滅菌更換，導(dǎo)致再污染情況嚴(yán)重。部分口腔科和胃鏡室醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識(shí)缺乏，在診療前后洗手不規(guī)范或干脆不洗手。部分醫(yī)院沒(méi)有為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護(hù)用品，如防護(hù)眼罩和防護(hù)面具等。部分醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防護(hù)眼罩和防護(hù)面具等，忽視自身的防護(hù)，注射、采血均不能做到一人一帶一巾。

1.2醫(yī)院感染監(jiān)控不足

首先，缺乏通用的醫(yī)院感染監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)僅適用終末，不適用醫(yī)院感染形成過(guò)程和環(huán)節(jié)。全院統(tǒng)一籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)不能體現(xiàn)各部門(mén)、各專(zhuān)業(yè)的特殊性和個(gè)性特點(diǎn)，監(jiān)控時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不能對(duì)號(hào)人座，對(duì)科室工作無(wú)指導(dǎo)性、方向性、針對(duì)性差，每次檢查雷同問(wèn)題突出，醫(yī)院感染問(wèn)題無(wú)改進(jìn)，效果不明顯。

其次，缺乏對(duì)醫(yī)院感染過(guò)程的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)已不再只是追求監(jiān)測(cè)科室資料的數(shù)量，而是重視監(jiān)測(cè)資料的質(zhì)量。常規(guī)監(jiān)測(cè)是在充分準(zhǔn)備的情況下，即消毒后，操作前采樣，雖然監(jiān)測(cè)結(jié)果令人滿(mǎn)意，但卻不是日常醫(yī)院消毒工作的真實(shí)反映。對(duì)此，應(yīng)堅(jiān)持嚴(yán)格的醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核，將重點(diǎn)放在醫(yī)院感染形成的過(guò)程和環(huán)節(jié)上，根據(jù)臨床中的反饋信息，不斷完善醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核內(nèi)容，注重醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實(shí)。

最后，沒(méi)有做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的反饋和統(tǒng)計(jì)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)大都沒(méi)有很好地利用監(jiān)測(cè)資料，僅將資料整理后歸檔保存，未對(duì)資料認(rèn)真分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并進(jìn)行反饋、整改。

1.3醫(yī)院感染管理人才缺乏

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分感染管理人員素質(zhì)較低，對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)掌握不夠。其中的主要問(wèn)題是管理人員的業(yè)務(wù)水平難以滿(mǎn)足醫(yī)院感染管理工作的需要，有許多醫(yī)院的感染管理人員是由不同專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)行而來(lái)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，而且由于多種原因?qū)I(yè)隊(duì)伍很不穩(wěn)定。這必然導(dǎo)致醫(yī)院感染管理工作效率低，應(yīng)急能力差......感染管理；問(wèn)題及整改措施 醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達(dá)的當(dāng)今已成為一門(mén)學(xué)科，在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護(hù)理管理步入了同一高度。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，感染管理成為醫(yī)院管理的重要組成部分，并擁有“一票否決”的效力。在對(duì)本地區(qū)12所縣級(jí)醫(yī)院的檢查和等級(jí)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)以下共性問(wèn)題并提出相應(yīng)整改措施。存在的問(wèn)題

1.1 管理組織與制度欠缺

1.1.1 領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)感染管理認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，沒(méi)有感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，個(gè)別雖然建有感染委員會(huì)，但是成員組成不合理，且不能履行職責(zé)。

1.1.2 專(zhuān)職人員少或無(wú)，專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低下

大部分醫(yī)院有兼職人員，無(wú)上崗證，無(wú)院外培訓(xùn)記錄，甚至不清楚專(zhuān)職人員的工作范疇和工作職責(zé)，不能起到督導(dǎo)作用。

1.1.3 科室無(wú)感染管理小組，無(wú)小組職責(zé)。

1.2 各項(xiàng)制度不全面

12所醫(yī)院基本都有消毒隔離制度，但各重點(diǎn)部門(mén)的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。

1.3 培訓(xùn)記錄缺如

12所醫(yī)院僅1所醫(yī)院有院外、院內(nèi)培訓(xùn)記錄且實(shí)際培訓(xùn)。

1.4 各項(xiàng)監(jiān)測(cè)不全面或非常態(tài)

僅5所醫(yī)院有紫外線(xiàn)日常監(jiān)測(cè)，2所醫(yī)院有環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，2所醫(yī)院有病例回顧性監(jiān)測(cè)，但缺乏長(zhǎng)效機(jī)制和常態(tài)管理。

1.5 消毒液的使用

個(gè)別醫(yī)院仍使用國(guó)家禁用的本醫(yī)院配制的不符要求的消毒液。無(wú)消毒液的日常監(jiān)測(cè)及染菌量監(jiān)測(cè)。

1.6 醫(yī)療廢物的管理

12所醫(yī)院均有焚燒爐，能自行處置本院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，7所醫(yī)院的醫(yī)療廢物能分類(lèi)回收，僅1所醫(yī)療廢物的收集包裝達(dá)到要求且登記符合要求；其余5所醫(yī)院的醫(yī)療廢物不分類(lèi)。

1.7 科室布局 大部分醫(yī)院的產(chǎn)房、手術(shù)室等重點(diǎn)科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃分不明確，供應(yīng)室人流、物流均逆流，洗手設(shè)施不符合要求。

1.8 消毒隔離措施

6所醫(yī)院為醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室配備了動(dòng)態(tài)消毒機(jī)及紫外線(xiàn)燈，但無(wú)紫外線(xiàn)燈管強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)，且個(gè)別醫(yī)院的紫外線(xiàn)燈的安裝不合要求。

整改措施

2.1 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的重視

根據(jù)2006年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，院長(zhǎng)或主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)為感染委員會(huì)的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。

2.2 建立健全并完善各項(xiàng)管理組織與制度

建立和落實(shí)制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實(shí)可行的各項(xiàng)制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會(huì)—感染管理專(zhuān)職人員—感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，責(zé)任到人。

2.3 感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)

感染管理科是全院感染管理的專(zhuān)職人員，而感染管理小組成員是科室的專(zhuān)職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

2.4 堅(jiān)持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)

積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。

2.5 全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督

醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門(mén)，感染科專(zhuān)職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無(wú)菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機(jī)構(gòu)健全，制度完善，措施得力，縣級(jí)基層醫(yī)院的感染管理一定會(huì)走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險(xiǎn)鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩。

我院門(mén)診部院感存在問(wèn)題和整改措施

10月8日，前往院參觀(guān)學(xué)習(xí)，對(duì)照我們自己，差距很大，感觸最深的是信息化管理水平非常高，院感報(bào)卡及檢查、抗生素管理均已采用電腦處理，院感專(zhuān)職人員主要從事重點(diǎn)部門(mén)的院感管理、目標(biāo)性檢測(cè)、生物學(xué)檢測(cè)以及流行病學(xué)的調(diào)查，這次三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架是由他們制定，針對(duì)我院情況主要存在以下問(wèn)題： 內(nèi)鏡室日常管理未能達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范要求。院感監(jiān)測(cè)未能達(dá)到規(guī)范要求。3 未能全面開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。急診室搶救室未設(shè)置單間，洗手設(shè)施不規(guī)范。5 介入室區(qū)域設(shè)置不合理。6 多重耐藥病人的處理不規(guī)范。整改措施： 加快供應(yīng)室一體化建設(shè)。加快信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使院感監(jiān)測(cè)能達(dá)到規(guī)范要求。3 人員盡快到位，熟悉基本工作后，開(kāi)始全面目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。對(duì)急診室進(jìn)行調(diào)整，改建洗手設(shè)施。5 介入室重新設(shè)置，分流病人。6 嚴(yán)格按照規(guī)范處置多重耐藥病人。護(hù)理 文書(shū)書(shū)寫(xiě) 存在問(wèn)題 原因分析 整改措施

護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀(guān)察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則

（1）符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求。

（2）符合臨床基本診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。

（3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

（4）有利于客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀(guān)資料。

（5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。

（6）規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的意義［1，2］

2.1 評(píng)估病人 護(hù)士可得到病人病情變化、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問(wèn)題和制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施，也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。

2.2 調(diào)查研究 完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，同時(shí)也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料。

2.3 教學(xué)資料 一份完整的護(hù)理記錄可使護(hù)生看到護(hù)理理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好資料。

2.4 考核依據(jù) 護(hù)理文書(shū)可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平，是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料之一。

2.5 法律依據(jù) 護(hù)理文書(shū)具有法律效力，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。

目前護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題

3.1 體溫單存在的問(wèn)題（1）點(diǎn)不圓、線(xiàn)不直、連線(xiàn)錯(cuò)誤。（2）體溫單頁(yè)面不整潔，刀刮、涂改較多。（3）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對(duì)病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來(lái)推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒(méi)有繪制30min后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有一次絀脈的繪制。（4）項(xiàng)目填寫(xiě)不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過(guò)敏史、大小便、體重未及時(shí)填寫(xiě)、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計(jì)量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。

3.2 醫(yī)囑單存在的問(wèn)題（1）臨時(shí)醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3）臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)簽為皮試結(jié)果時(shí)間，而不是做皮試時(shí)間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時(shí)間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如長(zhǎng)期醫(yī)囑“吸氧”；臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。

3.3 護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題（1）首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的沒(méi)有過(guò)敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無(wú)壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語(yǔ)使用不規(guī)范。語(yǔ)句不通順，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，隨意縮減字，如 “言語(yǔ)不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢(mèng)多” 等。（3）記錄不客觀(guān)。記錄中存在主觀(guān)推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫(xiě)“腹痛 ” 卻沒(méi)有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫(xiě)“ 嘔吐 ” 但無(wú)嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀(guān)反映病人的真實(shí)情況。（4）護(hù)理記錄不及時(shí)、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時(shí)記錄，或病情變化時(shí)只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒(méi)有進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，沒(méi)有采用“問(wèn)題-處理-效果”三段式的方法記錄。如患者入院時(shí)“頭暈”，而后再無(wú)頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無(wú)效果評(píng)價(jià)，且第二天早晨交班時(shí)才記錄。（5）記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。護(hù)士沒(méi)有親自去觀(guān)察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書(shū)寫(xiě)；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護(hù)理級(jí)別記錄。（7）護(hù)理記錄泛化，無(wú)專(zhuān)科特點(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反映不出專(zhuān)科特點(diǎn)，缺乏有價(jià)值的東西，記錄中沒(méi)有體現(xiàn)出觀(guān)察要點(diǎn)。如腦出血患者沒(méi)有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無(wú)觀(guān)察視力情況的記錄等等。（8）沒(méi)有轉(zhuǎn)換語(yǔ)。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無(wú)出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說(shuō)明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無(wú)觀(guān)察記錄。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的原因分析

4.1 醫(yī)護(hù)之間缺少溝通 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，造成書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

4.2習(xí)慣代替了合法性 如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺(jué)得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。4.3 病情觀(guān)察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀(guān)察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。

4.4 護(hù)士法制觀(guān)念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí) 沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

4.5 責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

4.6 部分護(hù)理人員素質(zhì)低下 護(hù)士觀(guān)察病人的能力以及書(shū)寫(xiě)水平參差不齊，不能客觀(guān)、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀(guān)察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施

5.1 轉(zhuǎn)變觀(guān)念，增強(qiáng)法律意識(shí) 護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。

5.2 醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

5.3 加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀(guān)察病情的能力

5.4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。

5.5 加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過(guò)程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀(guān)事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀(guān)臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

5.6 做你所寫(xiě)，寫(xiě)你所做

院感工作整改措施

一、規(guī)范無(wú)菌物品的消毒

1.按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2.規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；

3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個(gè)泡盤(pán)，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過(guò)程中的。

二、規(guī)范消毒液的使用和配制

各類(lèi)消毒劑濃度必須每日定時(shí)更換監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴(yán)格掌握空氣及物品的消毒滅菌時(shí)間

1.2%堿性戊二醛滅菌物品時(shí)，浸泡時(shí)間為10小時(shí)。

2.一次性無(wú)菌用物開(kāi)包必須注明時(shí)間、日期、開(kāi)包人，24小時(shí)內(nèi)使用，否則重新滅 菌。

3.各類(lèi)滅菌容器及瓶每周更換2次。

4.1:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時(shí)，浸泡時(shí)間為30分鐘。

5.高壓滅菌嚴(yán)格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監(jiān)測(cè)，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。6.治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線(xiàn)消毒，時(shí)間為30-60分鐘，每2月 監(jiān)測(cè)一次，均有記錄。

7.每月對(duì)各個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。

四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)的管理

1.規(guī)范重點(diǎn)部門(mén)的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位；2.注重病區(qū)的終末消毒；

3.注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排； 4.進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)

1.重點(diǎn)部門(mén)備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩。2.進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理

1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

2.如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。

七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理

1.進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí)（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2.防止醫(yī)療廢物外泄； 3.加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測(cè)。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)

1.制度 與培訓(xùn)(5分)① 有醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)無(wú)制度扣1分，落實(shí)不好不得分 ② 感染管理工作指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每月質(zhì)量考核一次 無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)扣2 分，缺一次質(zhì)量考核記錄扣1分

③ 每季度組織科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識(shí)并考試，掌 握器械消毒及個(gè)人防護(hù)知識(shí)

缺一次記錄扣1分，提問(wèn)不清楚扣2分/次

2.布局 與環(huán)境

(15分)① 布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確 3 區(qū)域劃分不明確扣1分，流程不合理扣1分

② 有流動(dòng)洗手設(shè)施及設(shè)備并規(guī)范洗手 無(wú)流動(dòng)洗手設(shè)施扣2分，不規(guī)范洗手扣2分

③ 治療室、換藥室、處置室每日進(jìn)行清潔、消毒；每日定時(shí)通風(fēng)或者進(jìn)行空氣凈化；每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次 徹底的清潔、消毒。各室保潔措施不落實(shí)扣2分/項(xiàng) ④ 地面清潔，每日濕式清掃2次。拖布按區(qū)分開(kāi)使用，標(biāo)識(shí)明顯 地面不潔扣1分/處，拖布不分開(kāi)使用不得分，無(wú)標(biāo)識(shí)扣1分/個(gè)

3.個(gè)人 防護(hù)

(5分)① 工作時(shí)衣帽整潔，不戴手飾，不留長(zhǎng)指甲，進(jìn)行各 種操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴口罩，診間嚴(yán)格洗手或消毒手。穿戴不全或不潔扣1 分/人，不及時(shí)更換扣2分。戴手飾扣1分/人，留長(zhǎng)指甲扣1 分/人，診間不按規(guī)范進(jìn)行手處理扣2分/次。

② 清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。一項(xiàng)不符合要求扣2分/人

4.消毒滅菌(40)① 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程和消毒隔離制度 10 詢(xún)問(wèn)與實(shí)地查看，一項(xiàng)不符合要求扣5分

② 無(wú)菌物品必須“一人一用一滅菌” 5 措施不到位扣2分/項(xiàng) ③ 各種物品消毒方法合理消毒物品處置不合理扣5分 ④ 抽出的藥液、靜脈輸液開(kāi)啟不超過(guò)2小時(shí)；溶媒不超過(guò)24小時(shí)，最好采用小包裝一次性使用。3 違反無(wú)菌操作原則4分/人次，導(dǎo)管更換不及時(shí)扣2分，因?qū)Ч茏o(hù)理管理不到位導(dǎo)致醫(yī)院感染扣10分/人次 ⑤ 碘酒、酒精等中效消毒劑每周更換二次，容器滅菌2次，無(wú)菌儲(chǔ)槽等容器打開(kāi)使用不超過(guò)24小時(shí)。一項(xiàng)不符合要求扣2分/人

⑥ 無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜。常用的無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌槽(盒)內(nèi)的物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。3 一項(xiàng)不符合要求扣2分/人

⑦ 治療車(chē)上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的治療車(chē)應(yīng)配有手消毒劑。一項(xiàng)不符合要求扣2分/人

⑧ 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理，不得進(jìn)入換約室。一項(xiàng)不符合要求扣2分/人

⑨ 手術(shù)病人HBV、HCV陽(yáng)性者術(shù)前必須在病歷和手術(shù)通知單注明，以便加強(qiáng)消毒隔離措施。發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分5.抗生 素管理(5分)加強(qiáng)抗生素管理及耐藥性監(jiān)測(cè)，送檢率達(dá)標(biāo)。5 不合理應(yīng)用、合理配伍不得分，配制時(shí)間超過(guò)2小時(shí)扣2分，送檢率不達(dá)標(biāo)扣2分

6.病房管理

(10分)① 應(yīng)濕式清掃，堅(jiān)持一床一套一巾，用后消毒 現(xiàn)場(chǎng)查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分

② 病員服、床單、被套等每周至少更換一次，遇有特殊情況及時(shí)更換，發(fā)現(xiàn)傳染病人，按相應(yīng)的隔離原則處理。發(fā)現(xiàn)一件臟或污染扣1分，混住不得分，隔離措施不到位扣2分/例 ③ 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須 進(jìn)行終未處理，傳染病人床單元按相應(yīng)的終未處理原則進(jìn)行。一項(xiàng)或一人做不到扣2分

7.一次性用品管理(5分)

一次性醫(yī)療用品各項(xiàng)標(biāo)識(shí)清晰、齊全，管理規(guī)范，在有效期內(nèi)使用 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。產(chǎn)品無(wú)標(biāo)識(shí)不得分，標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣2分，過(guò)期扣2分/件

8.監(jiān)測(cè)

(10分)①，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，床位醫(yī)生認(rèn)真填寫(xiě)報(bào)告表，做到不漏報(bào)漏報(bào)一例扣1分

②對(duì)使用中的消毒劑按規(guī)定進(jìn)行濃度和微生物污染監(jiān)測(cè)。查看記錄，不符合要求扣2分，無(wú)記錄不得分

③ 每月對(duì)空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒/滅菌劑等監(jiān)測(cè)一次。查閱資料，未落實(shí)不得，方法不正確扣3分

8.醫(yī)療 廢物管理(5分)① 醫(yī)療廢物分類(lèi)及處置方式規(guī)范，專(zhuān)用包裝物、容器 標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)符合國(guó)家規(guī)定管理要求。醫(yī)療廢物分類(lèi)無(wú)標(biāo)識(shí)扣2分，不分類(lèi)扣2分，銳器處置不規(guī)范扣2分，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放扣2分，一次性醫(yī)療用品使用后不毀形不得分 ② 醫(yī)療廢物必須當(dāng)日與醫(yī)療廢物管理部門(mén)(人員)交接，嚴(yán)格交接程序，規(guī)范登記 2 不符合要求不得分，記錄不規(guī)范扣1分/一處

六、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)

存在問(wèn)題：

1、體溫單未記錄過(guò)敏藥物。

2、臨時(shí)用藥護(hù)理單未記錄及反饋，無(wú)追蹤記錄。

缺陷分析：

1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。

2、護(hù)士書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，檢查不仔細(xì)。

3、護(hù)士長(zhǎng)督查不到位。

整改措施：

1、護(hù)士長(zhǎng)每天檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

2、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育。

3、要求護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范書(shū)寫(xiě)，寫(xiě)后及時(shí)檢查。

第二篇：院感存在問(wèn)題

院感方面

1、胃鏡室、供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、細(xì)菌室布局不合理，不符合規(guī)范要求:（胃鏡室：洗消間與診療室共用同一診室；供應(yīng)室：功能不齊全，無(wú)清洗間，無(wú)污物通道；口腔科：口腔科器械清洗不符合規(guī)范要求，無(wú)水槍氣槍?zhuān)皇中g(shù)室：腔鏡清洗間與污物處置室共用一室；細(xì)菌室：布局不合理，無(wú)三區(qū)劃分，未開(kāi)展工作。）

整改措施：上述科室上報(bào)整改方案，院感辦負(fù)責(zé)審核，匯報(bào)院方。責(zé)任人：涉及科室負(fù)責(zé)人

2、醫(yī)院綜合性監(jiān)測(cè)未開(kāi)展。整改措施：院感辦開(kāi)展綜合性監(jiān)測(cè)。責(zé)任人：高艷

3、對(duì)重點(diǎn)科室感染監(jiān)測(cè)未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，感染監(jiān)測(cè)工作未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

整改措施：院感辦對(duì)重點(diǎn)科室定期開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并定期分析。責(zé)任人：高艷

4、手衛(wèi)生設(shè)施不完善，無(wú)干手設(shè)施，手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)。

整改措施：院感辦統(tǒng)計(jì)完善手衛(wèi)生設(shè)施，向相關(guān)科室配置干手設(shè)施，統(tǒng)一培訓(xùn)手衛(wèi)生知識(shí)，并考核。責(zé)任人：高艷

5、未開(kāi)展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作。

整改措施：院感辦與檢驗(yàn)科探索開(kāi)展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工 作思路，制定方案，并試行。責(zé)任人：高艷 馮治斌

第三篇：重點(diǎn)科室院感存在的問(wèn)題2015

重點(diǎn)科室及重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染存在的問(wèn)題和建議整改措施

一、存在的問(wèn)題

1.新生兒洗澡用物未體現(xiàn)一嬰一用。

2.新生兒所需的母乳無(wú)消毒設(shè)備，奶粉品牌雜亂無(wú)章，不利于統(tǒng)一管理。3.消毒新生兒使用后奶嘴的消毒劑無(wú)名稱(chēng)及配比濃度的標(biāo)識(shí)說(shuō)明。4.多耐藥的新生兒無(wú)標(biāo)識(shí)。5.ICU多耐藥的患者未全部貼標(biāo)識(shí)。6.一次性注射器有反復(fù)使用的現(xiàn)象。7.無(wú)菌溶液無(wú)開(kāi)瓶日期及時(shí)間。8.呼吸機(jī)消毒管理存在漏洞。

8.麻醉導(dǎo)管及面罩未一人一用一消毒。10.快速高壓滅菌鍋消毒記錄無(wú)鍋號(hào)登記。11.層流手術(shù)間回風(fēng)口清潔記錄不規(guī)范。12.洗手設(shè)施為非手觸式不符合規(guī)范要求。

13.產(chǎn)房空氣消毒機(jī)無(wú)消毒時(shí)間的記錄，無(wú)濾網(wǎng)更換的記錄。14.胃鏡、喉鏡、膀胱鏡未納入統(tǒng)一管理。

15.內(nèi)鏡室的空氣消毒機(jī)清潔不到位存有灰塵。且根據(jù)面積計(jì)算消毒機(jī)數(shù)量不足。16.內(nèi)鏡室存放碘伏的容器未注明配制及開(kāi)瓶日期、時(shí)間。17.口腔科門(mén)診的工作臺(tái)面存有污垢未做清潔消毒處理。18.個(gè)別醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)未戴帽子、護(hù)目鏡。19.口腔科門(mén)診使用的無(wú)菌沖洗液存在過(guò)期使用現(xiàn)象。

二、建議整改措施

1.新生兒科護(hù)士長(zhǎng)反應(yīng)，洗澡池使用過(guò)程中存在一些問(wèn)題，至今未啟用新生兒洗澡間。建議后勤部門(mén)盡快與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，改建洗澡間設(shè)施，規(guī)范新生兒洗澡間的使用。

2.對(duì)于新生兒需要的母乳的消毒，建議科室配備巴氏消毒柜。3.再次強(qiáng)調(diào)一次性用品不能重復(fù)使用，無(wú)菌溶液應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)使用。4.對(duì)于短期使用的呼吸機(jī)應(yīng)懸掛標(biāo)識(shí)，以備及時(shí)消毒。5.建議將不符合規(guī)范的所有洗手設(shè)施，改為非手觸式。

6.關(guān)于空氣消毒機(jī)建議各科室根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求，記錄消毒機(jī)使用的時(shí)間，濾網(wǎng)清潔更換的時(shí)間，并及時(shí)記錄。

7.建議加強(qiáng)口腔科門(mén)診的管理，增強(qiáng)無(wú)菌操作觀(guān)念。

8.建議為口腔科門(mén)診的工作人員購(gòu)置護(hù)目鏡，防止職業(yè)暴露。9.建議將胃鏡、喉鏡、膀胱鏡納入統(tǒng)一管理。

三、關(guān)于多耐藥患者的管理流程建議

1.科室建立多耐藥管理病歷夾，粘貼多耐藥標(biāo)識(shí)。

2.病歷夾的號(hào)碼采用不固定方式，根據(jù)患者的床號(hào)隨時(shí)粘貼，患者痊愈后將床號(hào)取下，病歷夾備用。

3.在病例車(chē)的固定位置粘貼多耐藥標(biāo)識(shí)，將病歷夾插入病例車(chē)內(nèi)備用。4.在多耐藥患者的床頭懸掛多耐藥標(biāo)識(shí)。5.嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。6.規(guī)范使用抗生素。

感染管理處 2015、02、02

第四篇：控感系統(tǒng)存在的問(wèn)題

控感系統(tǒng)存在的問(wèn)題

1、科室上報(bào)院感無(wú)提示。右下角的標(biāo)志反復(fù)提示的是一個(gè)問(wèn)題，無(wú)法消除。

2、控感科不能查看胃鏡室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果。

3、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的單位不準(zhǔn)確，胃鏡室監(jiān)測(cè)正常范圍均無(wú)單位。腎病科透析用水跟治療室的空氣正常范圍無(wú)單位。腫瘤科衛(wèi)生手、治療室的空氣無(wú)單位。泌尿科、神二科衛(wèi)生手無(wú)單位。神一科安爾碘無(wú)單位。急診科ICU病房與監(jiān)護(hù)室空氣單位不準(zhǔn)確。呼吸重癥醫(yī)學(xué)科ICU病房空氣單位不準(zhǔn)確。肛腸科采樣標(biāo)本里無(wú)腸鏡，監(jiān)測(cè)類(lèi)別內(nèi)鏡應(yīng)分為消毒內(nèi)鏡和滅菌內(nèi)鏡，不應(yīng)該在滅菌內(nèi)鏡里分滅菌與消毒。采樣標(biāo)本里消毒劑無(wú)臨床使用的吉爾碘。

4、院內(nèi)感染提示符合的不準(zhǔn)確。存在院內(nèi)感染的病歷沒(méi)有提示。

5、院內(nèi)感染上報(bào)顯示全部審核后，仍存在未審核的。

6、感染病例監(jiān)測(cè)上報(bào)提示太晚。（例如：神一科病人李明聯(lián)，6月5號(hào)出院，7月7日才提示）

7、抗菌藥物使用里按用藥目的統(tǒng)計(jì)不顯示。

8、按手術(shù)操作分類(lèi)統(tǒng)計(jì)不顯示。手術(shù)感染率按切口分類(lèi)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確。

9、多耐科室日感染率不準(zhǔn)確。

10、ICU感染率按科室統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確。

11、侵入性感染監(jiān)測(cè)無(wú)法打印。

第五篇：我院門(mén)診部院感存在問(wèn)題和整改措施

我院門(mén)診部院感存在問(wèn)題和整改措施

月8日，前往山大二院參觀(guān)學(xué)習(xí)，對(duì)照我們自己，差距很大，感觸最深的是信息化管理水平非常高，院感報(bào)卡及檢查、抗生素管理均已采用電腦處理，院感專(zhuān)職人員主要從事重點(diǎn)部門(mén)的院感管理、目標(biāo)性檢測(cè)、生物學(xué)檢測(cè)以及流行病學(xué)的調(diào)查，這次三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架是由他們制定，針對(duì)我院情況主要存在以下問(wèn)題： 內(nèi)鏡室日常管理未能達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范要求。2 院感監(jiān)測(cè)未能達(dá)到規(guī)范要求。3 未能全面開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。急診室搶救室未設(shè)置單間，洗手設(shè)施不規(guī)范。5 介入室區(qū)域設(shè)置不合理。6 多重耐藥病人的處理不規(guī)范。整改措施： 加快供應(yīng)室一體化建設(shè)。加快信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使院感監(jiān)測(cè)能達(dá)到規(guī)范要求。3 人員盡快到位，熟悉基本工作后，開(kāi)始全面目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。對(duì)急診室進(jìn)行調(diào)整，改建洗手設(shè)施。5 介入室重新設(shè)置，分流病人。6 嚴(yán)格按照規(guī)范處置多重耐藥病人。