第一篇：二甲醫(yī)院評審門診部工作改進方案

我院創(chuàng)“二甲醫(yī)院”評審門診部工作匯報

“二甲醫(yī)院”達標創(chuàng)等是醫(yī)院在功能、任務(wù)、規(guī)模以及管理水平、質(zhì)量水平和技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。我院“二甲醫(yī)院” 達標創(chuàng)等工作啟動以來，在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和職能科室的大力支持下，門診部已召集相關(guān)科室質(zhì)控人員學(xué)習(xí)政策、分解任務(wù)、落實細則到責(zé)任科室。近幾個月來，經(jīng)過多次走訪門診部各科室，并與主任、護士長、質(zhì)控人員討論，收集了一部分資料信息，感覺責(zé)任重大，壓力也很大。為有效推進我院“二甲醫(yī)院”達標創(chuàng)等工作，特將創(chuàng)“二甲醫(yī)院”門診部的工作做了一些分析，向領(lǐng)導(dǎo)匯報。

一、加強管理、跟進督促

1.成立門診管理工作小組

成立門診管理工作小組，該小組是在主管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下由門診部主任、門診護士長、各門診科室負責(zé)人參與，旨在共同做好門診的管理和服務(wù)工作，提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷推進門診改進工作。同時，根據(jù)“二甲醫(yī)院”評審的門診相關(guān)條款，希望能夠盡快實現(xiàn)可行性運作，共同管理和督促門診各部門高效、高質(zhì)量完成二甲評審工作。

2.組織相關(guān)人員培訓(xùn)

根據(jù)“二甲醫(yī)院”復(fù)審細則和相關(guān)工作的要求，門診部通過組織全門診各科室進行應(yīng)急預(yù)案演練，同時不定期對某些門診科室進行內(nèi)審，督促各科室不斷完善相關(guān)工作，包括建立組織、設(shè)備配置，特別是門診各項培訓(xùn)、考核以及各項流程的改進等工作。隨著創(chuàng)二甲工作的后續(xù)推進，相關(guān)的各項培訓(xùn)和考核將陸續(xù)展開。

3.跟進落實

現(xiàn)在我院門診醫(yī)生出診管理和停替診制度執(zhí)行情況暫未規(guī)范。門診部逐步加強了門診各項制度的落實管理，特別是出診制度方面。同時門診部與社會服務(wù)部配合逐步完善滿意度調(diào)查工作，每月、每季度由客服部向門診部反饋患者滿意度調(diào)查結(jié)果，由門診部分析后，向各科室反饋并提出整改建議，逐步提高患者滿意度，該項工作在不斷完善，并配合“二甲醫(yī)院”復(fù)審標準細則，規(guī)范溝通流程，形成長效機制。

二、目前門診部工作存在的不足

目前，門診部工作仍有很多不足，如：部門權(quán)責(zé)不夠清晰；人力嚴重缺乏；各部門權(quán)責(zé)不明、缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)；門診專科專治紊亂，門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總體水平不高；各項服務(wù)流程和制度不完善、改進而且執(zhí)行力差；門診部與各職能科室和臨床科室溝通有待加強；不少門診部職責(zé)工作開展不足，制度和流程優(yōu)化推進緩慢等。因此，需要在“二甲醫(yī)院”創(chuàng)建同時推進各項工作，通過找出不足，持續(xù)改進，不斷提高門診的管理和服務(wù)工作。

三、門診工作中長期改進方案

1.明晰職責(zé)，打造團隊

目前我院門診的導(dǎo)診、分診、掛號、投訴接待等由社會服務(wù)部完成，門診醫(yī)生停替診、出診，醫(yī)技科室診療服務(wù)，由各科室自行來完成。而門診部由于人力以及職責(zé)未完全明晰等原因，未能在上述工作方面進行很好的監(jiān)督或管理，造成很多工作未能較好的開展，出現(xiàn)權(quán)責(zé)交叉而又工作不到位的問題。因此，解決門診部工作流程執(zhí)行不到位、服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量不夠高、工作紀律需提高等諸多問題的關(guān)鍵是盡快明晰各部門的權(quán)責(zé)，解決門診部人力嚴重不足和門診管理服務(wù)人員架構(gòu)紊亂的問題，打造團結(jié)、進取和高效的門診工作團隊。

2.搭建門診管理新架構(gòu)，提升服務(wù)水平

門診部對門診各科室的管理實行的是平行管理和區(qū)域性管理模式，負責(zé)對門診范圍內(nèi)的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤進行全面管理和提供服務(wù)。目前我院未成立門診工作領(lǐng)導(dǎo)小組，所以有些工作開展進度緩慢。如何提高門診管理工作小組的工作效率，提高各成員的工作積極性和工作與服務(wù)水平，發(fā)揮出團隊的潛力，在整個門診管理工作，包括日常管理、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、工作紀律管理、學(xué)科建設(shè)等方面發(fā)揮作用，是近期需要解決的問題。

3.布置門診新格局、完善門診流程

完成上述兩點整改措施，將使我院門診管理架構(gòu)基本改造完畢，形成門診管理新格局，在此基礎(chǔ)上，不斷進行調(diào)整、完善。根據(jù)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的相關(guān)制度和流程對門診各部門進行管理，不僅可以降低管理工作難度、提高效率，而且能發(fā)揮各成員的主觀能動性，不斷實現(xiàn)創(chuàng)新，不斷完善對門診服務(wù)各相關(guān)流程和環(huán)節(jié)工作的監(jiān)控和改進，促進門診服務(wù)質(zhì)量不斷提升。

4.多部門聯(lián)動促進專科專治

我院在?？茖Ｖ畏矫嬉恢惫芾聿坏轿唬湓蚴嵌喾矫娴?。如：各學(xué)科交叉現(xiàn)象的存在、績效分配方案、質(zhì)控監(jiān)督力度不夠、導(dǎo)診分診不準確等。專科專治落實不到位，將嚴重影響我院各學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療安全管理工作。因此，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、門診和經(jīng)管辦等多部門一起對該問題進行徹底、持續(xù)的整治管理工作非常必要。

科學(xué)、全面、合理、高效的管理是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有力保證。嚴格執(zhí)行醫(yī)院門診部工作規(guī)章制度，不斷提高管理質(zhì)量和管理效率，對推進我院“二甲醫(yī)院”達標創(chuàng)等工作具有重要的意義。門診部與醫(yī)政科、質(zhì)控辦、社會服務(wù)部及總務(wù)科齊抓共管，堅持以病人為中心，加強對門診各科室的監(jiān)督、管理和服務(wù)，明確門診部管理職責(zé)，加強門診管理規(guī)范，不斷改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這樣才能更好地服務(wù)患者，服務(wù)臨床，服務(wù)社會。

第二篇：二甲醫(yī)院評審

二甲醫(yī)院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？

5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等

5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術(shù)準入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項目申報資料（風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）

5.科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目）(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學(xué)習(xí)計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥

物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計劃、總結(jié)、目標管理1．院科兩級目標責(zé)任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告；科室目標管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù) 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構(gòu)示意圖

4．科務(wù)會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 4．便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫(yī)院評審標準3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核

3．實習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第三篇：二甲醫(yī)院門診部復(fù)審實施方案

門診部二甲復(fù)審實施方案和步驟

一、實施方案

（一）門診各科室成立二甲復(fù)審小組，明確復(fù)審中的工作任務(wù)，確保各項復(fù)審工作落到實處。

（二）醫(yī)院二甲復(fù)審，處處都是評審范圍，事事都是評審內(nèi)容，人人都是評審對象。門診各科室主任要積極多次召開科室會議，使本科職工認識到二甲復(fù)審工作的重要性，增強自覺性，從而為二甲復(fù)審奠定堅實的基礎(chǔ)。

（三）認真學(xué)習(xí)《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》中有關(guān)本科室的各類指標。科室負責(zé)人及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會標準，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學(xué)習(xí)講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請有關(guān)專家來院進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，有的放矢的做好各項準備工作。

（四）各科室按照《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》中要求逐條梳理認真理解，科室主任就是責(zé)任人,按照“誰主管、誰負責(zé)、講實效、重實績”的原則實行目標、責(zé)任追究制管理，要求各各科室主任切實肩負起“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時組織實施，確保各自科室有計劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進醫(yī)院二甲復(fù)審工作。

（五）各科室根據(jù)評審細則，詳細制定出切實可行的階段性目標上報門診部和醫(yī)院，門診部加強督促檢查，隨時收集各方意見，及時向分管院長匯報。并不斷的進行自查，出現(xiàn)問題或不足及時整改，對于未能按期完成階段性目標任務(wù)的科室和個人將全院通報批評，并對責(zé)任人給予處罰。

二、實施步驟

（一）2月1-2月11日

科室成立二甲復(fù)審小組，學(xué)習(xí)《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》，分解任務(wù)，落實責(zé)任。

（二）2月11日-2月25日

召開科室會議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭達到人人掌握標準。

（三）2月25日-3月4日

各科室根據(jù)評審細則要求，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標上報門診部和醫(yī)院。

（四）3月3-3月18日 全面規(guī)范

1、建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理組織和質(zhì)控小組

2、完善各項管理制度和崗位職責(zé)

3、制定各種規(guī)范操作規(guī)程

4、落實各項應(yīng)急預(yù)案和危急值報告程序

5、上報門診部統(tǒng)一整理裝訂、印發(fā)。

（五）3月18日-4月29日 全面實施階段

1、各科室按照制度與規(guī)范要求，全面開展二甲復(fù)審準備

2、詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、科室及時匯報，加強督導(dǎo)檢查、定期通報。

（六）4月29-5月12日 自查階段

1、門診部組織相應(yīng)人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現(xiàn)的問題，及時上報醫(yī)院

3、下發(fā)整改通知

（七）5月12日-6月31日整改階段

各科室根據(jù)整改通知全面整改，然后接受醫(yī)院初評，并根據(jù)初評結(jié)果再進行整改。

第四篇：二甲醫(yī)院評審資料

二甲醫(yī)院評審資料 一依法執(zhí)業(yè)管理 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 者不能單獨排班）。4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？ 5.臨床技術(shù)操作規(guī)范：統(tǒng)一購買、印刷？ 二．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī) 章制度和崗位職責(zé)匯編》 3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料 4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等 5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度 三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范 3．科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等 四.醫(yī)療安全管理 1．醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件、科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本 9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范

2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本 8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術(shù)準入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料 3．成武縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料 4.科室臨床新技術(shù)新項目申報資料（風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）5.科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi)生廳衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目）(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法

第五篇：二甲醫(yī)院評審體會

經(jīng)過幾個月的努力，二級甲等醫(yī)院的評審工作終于結(jié)束了，經(jīng)過這次的評審，無論是診療護理質(zhì)量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。

為了這次等級醫(yī)院評審，我們認真整理的相關(guān)資料，對以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規(guī)范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設(shè)、以評審促發(fā)展的目的。

二甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個部門的各個崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

幾個月的“二甲評審”準備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護士長，他們的付出更具有挑戰(zhàn)性。面對紛繁復(fù)雜的事務(wù)，怎么合理安排工作，怎么激發(fā)調(diào)動全科室人員積極主動的參與，既保證醫(yī)療護理工作的安全運行，又能如期保證質(zhì)量做好檢查準備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠遺留在我們心中，讓我們?nèi)W(xué)習(xí)。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領(lǐng)導(dǎo)認真研究，周密安排，對照標準，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了！當(dāng)我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫(yī)院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

二甲評審結(jié)束了，但在創(chuàng)二甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多……?！霸号d我榮，院衰我恥，我們堅信：任何的收獲都會有代價，通過我們大家的努力，一定會創(chuàng)造實現(xiàn)我們的院景——二級甲等醫(yī)院！

婦科：范雪竹