第一篇：院感辦二甲檢查工作匯報(bào)

院感辦二甲檢查工作匯報(bào)

好的方面：

1、院感的制度、職責(zé)較齊全、完整。

2、手術(shù)室的院感控制較好，布局、流程較合理。消毒、隔離措施較到位。

3、血透室的布局合理，工作人員的安排較合理。

4、醫(yī)療廢棄物暫存點(diǎn)落實(shí)較好。

存在不足：

1、未開(kāi)展細(xì)菌耐藥菌的監(jiān)測(cè)，未建立細(xì)菌室。未開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

2、對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目未進(jìn)行監(jiān)管，如插管、導(dǎo)尿等。

3、內(nèi)鏡室：購(gòu)置氣槍，對(duì)隔離病人要分機(jī)分槽進(jìn)行操作。并進(jìn)行乙肝表抗的篩查。

4、手術(shù)室：腹腔鏡器械的清洗要購(gòu)置氣槍、水槍，并要求三槽的器械清洗池。對(duì)腔鏡器械的滅菌要購(gòu)置低溫滅菌器。

5、供應(yīng)室：要求三槽的器械清洗池。未開(kāi)展生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

6、要求全院使用一次性的紗布?jí)K。

整改措施：

1、申請(qǐng)建立細(xì)菌室，開(kāi)展生物學(xué)監(jiān)測(cè)。按要求開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

2、按要求對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管。

3、內(nèi)鏡室申請(qǐng)購(gòu)置氣槍，并進(jìn)行乙肝篩查。要求醫(yī)院對(duì)醫(yī)生嚴(yán)格要

求，對(duì)行胃鏡檢查的病人一律進(jìn)行乙肝篩查，并對(duì)隔離病人進(jìn)行隔離操作。

4、手術(shù)室申請(qǐng)購(gòu)置氣槍和水槍，并購(gòu)置三槽的器械清洗池，腔鏡器械的滅菌要購(gòu)置低溫滅菌器。

5、供應(yīng)室申請(qǐng)購(gòu)置三槽器械清洗池，并申請(qǐng)生物學(xué)監(jiān)測(cè)（請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)與有關(guān)部門協(xié)商）。

6、申請(qǐng)購(gòu)置一次性紗布?jí)K供全院使用。（請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)對(duì)采購(gòu)部進(jìn)行要求）

院感辦

2013-1-19

第二篇：院感辦檢查常見(jiàn)問(wèn)題

院感辦檢查常見(jiàn)問(wèn)題

存在問(wèn)題

? 醫(yī)療廢棄物交接無(wú)記錄（病房人員、運(yùn)送人員）原因分析

1、醫(yī)療廢棄物交接不規(guī)范；

2、工作人員責(zé)任心差 整改措施

1、嚴(yán)格醫(yī)療廢棄物交接程序并及時(shí)簽字

2、增強(qiáng)工作責(zé)任心 ? 紫外線監(jiān)測(cè)記錄不完整 原因分析

1、紫外線消毒監(jiān)測(cè)記錄不規(guī)范；

2、更換紫外線燈管不及時(shí) 整改措施

1、規(guī)范記錄方法并及時(shí)記錄

2、更換紫外線燈管并記錄監(jiān)測(cè)強(qiáng)度

? 醫(yī)療廢棄物混放/分類不清 原因分析

1、個(gè)別醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療廢棄物分類概念不清；

2、個(gè)別人員圖方便，隨意放 整改措施

1、全科人員強(qiáng)化醫(yī)療廢棄物分類的學(xué)習(xí)

2、按要求將醫(yī)療廢棄物分類放置落實(shí)到實(shí)處 ? 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)未按計(jì)劃執(zhí)行/未掌握 原因分析

1、病人多，工作忙，忘了學(xué)習(xí)

2、對(duì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)重視不夠、流于形式 整改措施

1、加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)重要性的認(rèn)識(shí)，2、制定可行的學(xué)習(xí)計(jì)劃已達(dá)到良好的學(xué)習(xí)效果 ? 消毒液監(jiān)測(cè)記錄不全（酒精等）原因分析

對(duì)監(jiān)測(cè)記錄重視不夠、工作懈怠 整改措施

要求各班盡到工作職責(zé)，及時(shí)記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果 ?

微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果粘貼不及時(shí)

原因分析

對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)粘貼重視不夠、工作懈怠 整改措施

要求各班盡到工作職責(zé)，及時(shí)粘貼監(jiān)測(cè)結(jié)果 ? 無(wú)菌物品過(guò)期 原因分析

無(wú)菌觀念差，工作懈怠，責(zé)任心差 加強(qiáng)無(wú)菌觀念，增強(qiáng)責(zé)任心。整改措施

每日檢查無(wú)菌物品滅菌日期，對(duì)過(guò)期物品及時(shí)進(jìn)行滅菌處理。? 環(huán)境衛(wèi)生差/地面、臺(tái)面雜亂 原因分析 責(zé)任心差、工作懈怠，未及時(shí)清理。整改措施

增強(qiáng)責(zé)任心、及時(shí)清理。? 空氣消毒機(jī)清理不及時(shí) 原因分析

院內(nèi)感染重視不夠、責(zé)任分工不清 整改措施

指定責(zé)任人、對(duì)空氣消毒機(jī)進(jìn)行定期清理 ? 安爾碘無(wú)開(kāi)啟時(shí)間 原因分析

無(wú)菌觀念差，對(duì)消毒液使用不規(guī)范 整改措施

規(guī)范使用消毒液，注明開(kāi)啟時(shí)間 ? 微生物學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)菌物品超標(biāo) 原因分析

采樣方法不規(guī)范：未燒瓶口、放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 整改措施

規(guī)范采樣方法、及時(shí)送檢（重新采樣后監(jiān)測(cè)結(jié)果合格）?

感染性廢物收集袋無(wú)標(biāo)識(shí)/包裝方法不正確 原因分析

收集方法不規(guī)范、隨意性強(qiáng) 整改措施 規(guī)范收集方法：及時(shí)收集、包裝嚴(yán)實(shí)、標(biāo)識(shí)清楚、嚴(yán)格交接 ? 換藥室無(wú)菌鑷子更換不及時(shí)超過(guò)4小時(shí) 原因分析 無(wú)菌觀念差 整改措施

加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌物品使用原則。? 醫(yī)生操作時(shí)未戴口罩、帽子、個(gè)人防護(hù)不到位 原因分析

無(wú)菌觀念差、對(duì)個(gè)人防護(hù)重要性認(rèn)識(shí)不夠 整改措施

加強(qiáng)無(wú)菌觀念、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程 ? 換藥室碘酒球罐、酒精罐過(guò)期 原因分析

無(wú)菌觀念差、對(duì)換藥室消毒物品管理不完善 整改措施

加強(qiáng)無(wú)菌觀念，完善消毒物品管理、責(zé)任到人 ?

微生物學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌 原因分析

洗手液裝置使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、未更換 整改措施

1、一次性使用洗手液，每周更換

2、增加每日通風(fēng)次數(shù)

3、做好地面、物表消毒工作 ? 損傷性廢物容器內(nèi)容物過(guò)滿/收集不及時(shí) 原因分析

預(yù)想節(jié)省銳器盒、減少開(kāi)支、未及時(shí)收集 整改措施

按規(guī)定要求及時(shí)收集廢物 ? 紫外線監(jiān)測(cè)記錄方法未改正 原因分析

對(duì)紫外線監(jiān)測(cè)記錄新方法不清楚 整改措施

重新規(guī)范紫外線監(jiān)測(cè)記錄方法并按要求記錄 ? 消毒液監(jiān)測(cè)試紙過(guò)期 原因分析

對(duì)消毒液監(jiān)測(cè)重要性重視不夠，整改措施

使用有效試紙并隨時(shí)檢查監(jiān)測(cè)試紙有效期 ? 無(wú)菌鑷子無(wú)開(kāi)啟時(shí)間 原因分析

無(wú)菌觀念差，未按無(wú)菌操作規(guī)程操作

整改措施

加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程 ? 用后布類放置不合理 原因分析 無(wú)菌觀念差，未按規(guī)定放置各類物品 整改措施

嚴(yán)格換藥室區(qū)域劃分，按要求放置各類物品 ? 治療室用后針頭散落地面 原因分析

工作隨意性強(qiáng)，安全意識(shí)差 整改措施

加強(qiáng)安全防范意識(shí)，認(rèn)真處理用后針頭 ? 損傷性銳器盒封閉不嚴(yán) 原因分析

損傷性銳器盒使用不規(guī)范 整改措施

規(guī)范損傷性銳器盒使用方法

第三篇：二甲辦工作制度

二甲辦工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全院二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建日常工作的組織協(xié)調(diào)和工作調(diào)度；

2、制定全院二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求；起草二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建重要文稿發(fā)文；負(fù)責(zé)二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作分工、匯總、分析、通報(bào)等材料的起草工作；

3、負(fù)責(zé)二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作所需資料的收集、整理、歸檔；

4、定期向二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)創(chuàng)建工作;

5、負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)、指導(dǎo)各職能科室和臨床科室完成二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建任務(wù)，并定期督查二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建進(jìn)展情況；

6、負(fù)責(zé)二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他任務(wù)；

7、熱情接待全院各科室及部門咨詢，提供響應(yīng)政策、信息服務(wù)。

二甲辦工作制度

為確保創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院工作順利開(kāi)展，創(chuàng)建工作高效、有序的進(jìn)行，特制訂本制度。

1.在創(chuàng)建辦主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院的各項(xiàng)工作。2．做好創(chuàng)建工作計(jì)劃和安排、處理創(chuàng)建工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。3．應(yīng)認(rèn)真履行創(chuàng)建工作職責(zé)，及時(shí)協(xié)調(diào)、處理創(chuàng)建工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。

4.應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，提高創(chuàng)建工作的協(xié)調(diào)溝通能力。5．創(chuàng)建辦工作人員精誠(chéng)協(xié)作，團(tuán)結(jié)合作，分工不分家，共同攻堅(jiān)克難。

6．應(yīng)服從領(lǐng)導(dǎo)安排，集中精力駐辦工作。

7．嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，履行請(qǐng)假制度。堅(jiān)守工作崗位，不遲到、不早退，上班期間不玩游戲，不上網(wǎng)聊天，外出主動(dòng)說(shuō)明去向，保持通信聯(lián)絡(luò)暢通。

8．記錄工作日志，對(duì)工作中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)。堅(jiān)持每周例會(huì)制度。每周五上10：30召開(kāi)辦公室工作例會(huì)，創(chuàng)建辦全體人員匯報(bào)本周工作完成情況以及下周的工作安排。

9．做好創(chuàng)建資料的管理工作。對(duì)創(chuàng)建工作中的各種文件材料實(shí)行專人保管，并登記造冊(cè)，一律不得外借，對(duì)電子文件、影像資料不得私自拷貝外傳。

第四篇：二甲辦崗位職責(zé)

二甲辦工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全院二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建日常工作的組織協(xié)調(diào)和工作調(diào)度；

2、制定全院二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求；起草二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建重要文稿發(fā)文；負(fù)責(zé)二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作分工、匯總、分析、通報(bào)等材料的起草工作；

3、負(fù)責(zé)二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作所需資料的收集、整理、歸檔；

4、定期向二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)創(chuàng)建工作（半月）；

5、負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)、指導(dǎo)各職能科和臨床科室完成二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建任務(wù)，并定期督查二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建進(jìn)展情況；

6、負(fù)責(zé)二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他任務(wù)；

7、熱情接待全院各科室及部門咨詢，提供響應(yīng)政策、信息

服務(wù)。

二甲辦工作制度

為確保創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院工作順利開(kāi)展，創(chuàng)建工作高效、有序的進(jìn)行，特制訂本制度。1.在創(chuàng)建辦主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院的各項(xiàng)工作。2．做好創(chuàng)建工作計(jì)劃和安排、處理創(chuàng)建工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。3．應(yīng)認(rèn)真履行創(chuàng)建工作職責(zé)，及時(shí)協(xié)調(diào)、處理創(chuàng)建工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。4.應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，提高創(chuàng)建工作的協(xié)調(diào)溝通能力。5．創(chuàng)建辦工作人員精誠(chéng)協(xié)作，團(tuán)結(jié)合作，分工不分家，共同攻堅(jiān)克難。6．應(yīng)服從領(lǐng)導(dǎo)安排，集中精力駐辦工作。7．嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，履行請(qǐng)假制度。堅(jiān)守工作崗位，不遲到、不早退，上班期間不玩游戲，不上網(wǎng)聊天，外出主動(dòng)說(shuō)明去向，保持通信聯(lián)絡(luò)暢通。8．記錄工作日志，對(duì)工作中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)。堅(jiān)持每周例會(huì)制度。每周五上10：30召開(kāi)辦公室工作例會(huì)，創(chuàng)建辦全體人員匯報(bào)本周工作完成情況以及下周的工作安排。9．做好創(chuàng)建資料的管理工作。對(duì)創(chuàng)建工作中的各種文件材料實(shí)行專人保管，并登記造冊(cè)，一律不得外借，對(duì)電子文件、影像資料不得私自拷貝外傳。二甲辦

二甲辦副主任職責(zé)

1、在創(chuàng)建辦主任的指導(dǎo)下開(kāi)展工作，認(rèn)真完成創(chuàng)建辦各項(xiàng)工作。

2、負(fù)責(zé)全院三甲醫(yī)院創(chuàng)建日常工作的組織協(xié)調(diào)和工作調(diào)度。嚴(yán)格執(zhí)行與創(chuàng)建工作有關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)保障工作。

3、根據(jù)工作計(jì)劃與方案保質(zhì)保量完成各項(xiàng)任務(wù)。

4、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門負(fù)責(zé)將創(chuàng)建辦工作組織實(shí)施，及時(shí)總結(jié)、反饋和整改。

5、負(fù)責(zé)做好各部門創(chuàng)建工作的反饋、信息收集報(bào)送工作。

6、做好領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

7、熱情接待全院各科室及部門的咨詢，提供響應(yīng)政策、信息服務(wù)。按時(shí)完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。篇二：二甲醫(yī)院崗位職責(zé)

第一部分 委員會(huì)工作職責(zé)

質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作職責(zé)

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)。委員會(huì)主任由院長(zhǎng)擔(dān)任，日常工作由醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院消防安全管理委員會(huì)、醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)、臨床路徑管理委員會(huì)、醫(yī)療爭(zhēng)議鑒定管理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)。

3、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)督促各管理委員會(huì)按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。

4、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)聽(tīng)取各委員會(huì)工作報(bào)告，及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問(wèn)題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。

5、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)督導(dǎo)管理職能部門制定質(zhì)量管理方案和實(shí)施的指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋等質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、設(shè)備、后勤保障等質(zhì)量實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管。

6、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)建立建全管理職能部門質(zhì)量協(xié)調(diào)機(jī)制。持續(xù)推進(jìn)質(zhì)量與安全管理工作，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。

7、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年召開(kāi)一次會(huì)議，協(xié)調(diào)各管理委員的工作，研究提高醫(yī)院質(zhì)量和安全管理目標(biāo)及計(jì)劃。

醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)工作職責(zé) 1.負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，指導(dǎo)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2.負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的監(jiān)督、檢查、考評(píng)工作，決定獎(jiǎng)懲。3.審定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以及指導(dǎo)院內(nèi)其它醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量專業(yè)委員會(huì)的工作。

4.審定醫(yī)院各項(xiàng)重大技術(shù)攻關(guān)課題以及審定醫(yī)院科研立項(xiàng)，并責(zé)成職能部門具體落實(shí)。5.組織貫徹落實(shí)上級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的各種質(zhì)量、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行監(jiān)督檢查。6.醫(yī)療安全具體工作由各職能科室各行其責(zé)，醫(yī)療、護(hù)理方面由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)；藥品安全由藥劑科負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染由院感科負(fù)責(zé)。7.各職能科室按各自的職責(zé)范圍和規(guī)定認(rèn)真進(jìn)行檢查、監(jiān)督、管理，并做好工作記錄。發(fā)現(xiàn)安全方面的重大問(wèn)題要認(rèn)真總結(jié)，找出問(wèn)題的根源，并制定出最終的解決方案，避免問(wèn)題再次出現(xiàn)。解決不了的及時(shí)向醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)匯報(bào)。8.研究解決醫(yī)院安全組織機(jī)構(gòu)的變動(dòng)，器械、機(jī)械設(shè)備、安全設(shè)施等方面重大隱患的整改，重大事故的處理。處理情況依據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度，并視責(zé)任科室、責(zé)任人的事實(shí)、態(tài)度，提出行政處理、治安處罰、法律懲處等意見(jiàn)。9.一般每季度召開(kāi)一次例會(huì)。

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)工作職責(zé) 1.根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，制定本院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用各種管理制度以及風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。

2.制定本院手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)、麻醉分級(jí)管理制度和再授權(quán)制度。3.制定本院醫(yī)療技術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)行。4.負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)、麻醉、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的醫(yī)師資質(zhì)審核、評(píng)價(jià)，并進(jìn)行審批、備案。5.負(fù)責(zé)對(duì)新技術(shù)的開(kāi)展進(jìn)行審核，對(duì)新技術(shù)的科學(xué)性、安全性、可行性、效益性進(jìn)行評(píng)估，然后進(jìn)行審批，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行審批、備案。6.監(jiān)督、檢查手術(shù)及麻醉醫(yī)師是否有越級(jí)操作行為，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，并監(jiān)督實(shí)施情況。7.負(fù)責(zé)修訂、補(bǔ)充、完善各項(xiàng)制度的落實(shí)。8.負(fù)責(zé)召集委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，分析和討論醫(yī)院技術(shù)管理中存在的問(wèn)題。9.對(duì)因醫(yī)療技術(shù)管理不當(dāng)造成的醫(yī)療事故、隱患、差錯(cuò)，認(rèn)真進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)和措施。對(duì)確因技術(shù)不成熟造成的不良情況發(fā)生，委員會(huì)可以考慮是否停止此項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的繼續(xù)開(kāi)展。

醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作職責(zé) 1.審核涉及人體的藥品臨床試驗(yàn)、醫(yī)療新技術(shù)、新儀器設(shè)備、器官移植、醫(yī)療輔助生育與基因工程以及其他涉及醫(yī)務(wù)科技行為的項(xiàng)目，是否符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求。2.審核臨床科研、教學(xué)醫(yī)療或其成果的醫(yī)學(xué)倫理道德問(wèn)題。3.定期審查和監(jiān)視上述項(xiàng)目的醫(yī)務(wù)科技行為，審查上述情況/條件下所出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件。

4.通知沒(méi)有預(yù)見(jiàn)的安全問(wèn)題，并監(jiān)督缺陷的整改。5.進(jìn)行有關(guān)醫(yī)德國(guó)際原則、政策法規(guī)、道德規(guī)范的咨詢，組織專題培訓(xùn)班或研討會(huì)。

醫(yī)師定期考核管理委員會(huì)職責(zé) 1.負(fù)責(zé)本院醫(yī)師定期考核的日常監(jiān)督管理工作。2.擬定醫(yī)師考核工作制度，制定考核方案。3.對(duì)醫(yī)師定期考核工作進(jìn)行指導(dǎo)和考核結(jié)果評(píng)定，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。4.確定醫(yī)師考核人員名單，并需要進(jìn)入的程序。5.研究解決醫(yī)師定期考核工作中的重大問(wèn)題。

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé) 1.護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)是我院護(hù)理質(zhì)量的最高咨詢機(jī)構(gòu)。

2.定期開(kāi)展質(zhì)量教育，負(fù)責(zé)護(hù)理人員培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立病人至上，質(zhì)量第一的觀點(diǎn)。樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)護(hù)理工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證護(hù)理安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。3.負(fù)責(zé)判定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。審校護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。4.建立護(hù)理質(zhì)量保證體系，定期對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查和評(píng)價(jià)。5.掌握科室治療、護(hù)理等護(hù)理質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。6.對(duì)重大護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。7.定期向全院通報(bào)重大護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé) 1.在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作。2.定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見(jiàn)和建議。3.根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)以及提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫(xiě)好、用好病案的要求。4.組織各種形式的病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書(shū)寫(xiě)和管理經(jīng)驗(yàn)。5.制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實(shí)施。6.在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)和管理質(zhì)量的不斷提高。

7.定期聽(tīng)取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長(zhǎng)提出病案管理工作報(bào)告。

藥事管理與藥物治療委員會(huì)工作職責(zé) 1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本院有關(guān)藥事管理與藥學(xué)工作的規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。2.制定本院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。3.按照有關(guān)臨床診療指南、臨床路徑、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和藥品說(shuō)明書(shū)等合理使用藥物，對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，監(jiān)測(cè)、評(píng)估本院藥物使用情況，提出干預(yù)改進(jìn)措施，推動(dòng)臨床合理用藥。4.分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)。及時(shí)調(diào)查本院醫(yī)療用藥中的重大問(wèn)題和藥療事故，提出解決辦法。5.建立新藥遴選制度，審核新特藥、臨時(shí)購(gòu)藥，負(fù)責(zé)組織評(píng)價(jià)新老藥物療效與不良反應(yīng)，提出淘汰品種意見(jiàn)。6.督查、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。7.負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)，向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。

8.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)生抗菌藥物使用權(quán)限。9.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)日常工作由藥劑科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。10.討論和審定藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的工作計(jì)劃，并督促組織實(shí)施。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作職責(zé) 1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施； 2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)選派專家或與建筑設(shè)計(jì)者一同對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)；

3.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)； 4.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素的甄別以及所采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任； 5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案，及時(shí)改進(jìn)工作流程和進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。6.根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)；

7.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

臨床輸血管理委員會(huì)工作職責(zé)篇三：二甲醫(yī)院后勤人員職責(zé)

后勤人員職責(zé)

醫(yī)院保安隊(duì)長(zhǎng)職責(zé)

一、在物業(yè)管理處的領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)定不移地執(zhí)行醫(yī)院的方針政策，認(rèn)真落實(shí)科室的工作要求，以身作則，帶領(lǐng)保安員做好醫(yī)院全面的治安、消防防范和醫(yī)療秩序維護(hù)工作。

二、安排全體保安員上班班次，實(shí)行二十四小時(shí)防范。確定平時(shí)工作重點(diǎn)，根據(jù)上級(jí)要求和任務(wù)，制定工作計(jì)劃，完善保安隊(duì)伍建設(shè)。

三、熟悉和加強(qiáng)各種設(shè)備的使用和維護(hù)。充分發(fā)揮設(shè)備的優(yōu)勢(shì)，確保各種設(shè)備安全使用。

四、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)，處理問(wèn)題客觀公正，解決問(wèn)題及時(shí)、果斷，做好隊(duì)伍的表率。

五、努力學(xué)習(xí)文化知識(shí)和業(yè)務(wù)知識(shí)，不斷提高管理水平，增強(qiáng)自身素質(zhì)，為領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)好參謀和助手作用。

六、團(tuán)結(jié)同事，工作積極主動(dòng)，鼓勵(lì)和發(fā)揮保安員的工作積極性和能動(dòng)性，與時(shí)俱進(jìn)，提高保安隊(duì)伍的整體服務(wù)素質(zhì)。

七、自覺(jué)接受領(lǐng)導(dǎo)的考核，和群眾、保安員的監(jiān)督，認(rèn)真聽(tīng)取各方意見(jiàn)，不斷完善各項(xiàng)工作。

八、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，保守機(jī)密，時(shí)刻保持高度警惕，增強(qiáng)防范意識(shí)，處處為單位和集體著想。

保安組長(zhǎng)工作職責(zé)

一、在醫(yī)院及物業(yè)管理處保衛(wèi)組保安隊(duì)長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本組日常各項(xiàng)的工作和管理，安排各組員的工作崗位，根據(jù)醫(yī)院的要求和任務(wù)，統(tǒng)籌規(guī)劃、確定目標(biāo)，制定小組計(jì)劃和實(shí)施辦法，明確責(zé)任輕重，妥善解決問(wèn)題，確保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

二、堅(jiān)決服從醫(yī)院及物業(yè)管理處命令，自覺(jué)維護(hù)小組團(tuán)結(jié)，模范執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，以身作則，帶領(lǐng)全體組員共同做好治安防范和消防管理工作。

三、加強(qiáng)對(duì)組員的管理和考核，保證規(guī)章制度的有效實(shí)施和組織紀(jì)律的貫徹執(zhí)行，落實(shí)治安巡邏和消防巡查職責(zé)，強(qiáng)化請(qǐng)示報(bào)告制度。

四、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)，多聽(tīng)取組員意見(jiàn)，從大局出發(fā)，時(shí)時(shí)處處維護(hù)保安隊(duì)伍的良好形象。

五、如實(shí)做好各項(xiàng)記錄，做到反映問(wèn)題準(zhǔn)確及時(shí)、處理問(wèn)題客觀公正、解決問(wèn)題迅速果斷。

六、組長(zhǎng)休假或探親前妥善安排組內(nèi)工作，并指定一人代理組長(zhǎng)職責(zé)。

七、努力學(xué)習(xí)文化知識(shí)和保安業(yè)務(wù)，不斷提高管理水平，增強(qiáng)自身素質(zhì)，為領(lǐng)導(dǎo)決策當(dāng)好參謀和助手。

八、保安組每年對(duì)組長(zhǎng)考核一次，表現(xiàn)優(yōu)秀給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，不稱職者免職。

保安員工作職責(zé)

一、保安隊(duì)是醫(yī)院安全保衛(wèi)工作的基層組織，是維護(hù)醫(yī)院內(nèi)部治安和消防管理的重要力量。為規(guī)范和健全保安隊(duì)的組織和管理，保證醫(yī)院正常的醫(yī)療、工作秩序，防止治安刑事案件和火災(zāi)事故的發(fā)生，特制定本職責(zé)。

二、做好治安防范、加強(qiáng)治安巡邏，密切注意和掌握值守崗位情況，落實(shí)各項(xiàng)防范措施，預(yù)防治安案件的發(fā)生。

三、堅(jiān)持消防巡查并做好巡查記錄，保持高度警惕、增強(qiáng)防火意識(shí)，及時(shí)、勇敢、冷靜、正確處理火險(xiǎn)隱患。

四、對(duì)重要部位、要害部門實(shí)施重點(diǎn)防護(hù)，通過(guò)日常巡邏掌握治安情況和消防現(xiàn)狀，列出重點(diǎn)，有針對(duì)性開(kāi)展工作。

五、堅(jiān)守工作崗位，按照保衛(wèi)工作的總體要求，根據(jù)問(wèn)題的不同性質(zhì)和程度進(jìn)行前期預(yù)防和事后處理，做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)，反應(yīng)迅速，措施得當(dāng)，處置有力。

六、定期參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，熟知各種應(yīng)急流程，熟練掌握各種滅火器材、通訊設(shè)施、監(jiān)控設(shè)備的使用和一般維護(hù)。

七、落實(shí)防火防盜措施，妥善處理突發(fā)事件，若發(fā)生治安案件或消防隱患，在處理的同時(shí)要及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。

八、做好門診前大院及醫(yī)院后門的車輛管理，禁止無(wú)關(guān)人員和車輛進(jìn)入限制區(qū)域。

九、完成上級(jí)交辦的其他臨時(shí)性任務(wù)。

停車場(chǎng)組長(zhǎng)職責(zé)

一、在醫(yī)院總務(wù)械材科及物業(yè)管理處的領(lǐng)導(dǎo)下，及物業(yè)管理處保安隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)停車場(chǎng)范圍的車輛停放、收費(fèi)等工作。

二、努力學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握信息動(dòng)態(tài)，率先垂范，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

三、以身作則，團(tuán)結(jié)同事，堅(jiān)持原則，秉公辦事，共同搞好隊(duì)伍建設(shè)。

四、經(jīng)常檢查督促車場(chǎng)工作崗位落實(shí)，并做好當(dāng)班記錄。

五、熟練掌握車場(chǎng)操作規(guī)程，對(duì)突發(fā)事件及時(shí)處理，并向主管匯報(bào)。

六、按時(shí)查班，指導(dǎo)各崗位人員的操作，做好崗前教育。

七、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，經(jīng)常檢查本隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量和工作效率，嚴(yán)防工作事故。

八、組織本隊(duì)人員學(xué)習(xí)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)和教育，提高政治素質(zhì)和技術(shù)水平，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

九、做好車場(chǎng)內(nèi)各項(xiàng)防盜、防火防事故等安全工作，實(shí)行24小時(shí)巡邏，維護(hù)院內(nèi)及各車場(chǎng)的交通秩序。

十、每月做好當(dāng)班記錄，每月進(jìn)行工作人員考評(píng)，做好下月工作計(jì)劃。

總務(wù)械材科工作職責(zé)

一、全面負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備管理工作。

二、負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、論證、使用、賠償、報(bào)廢工作。

三、負(fù)責(zé)大型醫(yī)療設(shè)備收益率的統(tǒng)計(jì)工作。

四、醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收工作。

五、醫(yī)療設(shè)備的保養(yǎng)、維護(hù)、校驗(yàn)、計(jì)量等工作。

六、醫(yī)療設(shè)備資料的整理、歸檔、輸機(jī)等管理工作

七、負(fù)責(zé)醫(yī)院房產(chǎn)的維修、分配使用、新建、擴(kuò)建工程的組織工作。

八、負(fù)責(zé)水、電、汽的維修和管理。

九、負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生清潔管理工作。

十、負(fù)責(zé)醫(yī)院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。

十一、負(fù)責(zé)飯?zhí)霉芾怼?/p>

總務(wù)械材科科主任職責(zé)



二、負(fù)責(zé)組織全院醫(yī)療儀器設(shè)備、器械、衛(wèi)生材料、日常用品的采購(gòu)、供應(yīng)、管理，以及全院醫(yī)療儀器設(shè)備、器械的維修工作，保證醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、預(yù)防工作的順利進(jìn)行。

一、在院長(zhǎng)(分管院長(zhǎng))領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)本科各項(xiàng)工作。

三、審查院內(nèi)各科室提出的醫(yī)療儀器設(shè)備、器械的書(shū)面申請(qǐng)購(gòu)置計(jì)劃，并組織有關(guān)人員匯編、制定采購(gòu)計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)審批后實(shí)施。

四、了解、檢查各科室對(duì)醫(yī)療器械的需要、使用和管理的情況，做好合理供應(yīng)和調(diào)配工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。

五、組織有關(guān)人員對(duì)購(gòu)入的國(guó)內(nèi)外貴重儀器設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)收、鑒定工作，并建立貴重儀器管理和使用制度，督促使用人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，發(fā)揮儀器的應(yīng)有效能。

六、負(fù)責(zé)本科室的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握本科人員的工作、思想情況，做好思想工作，并向院長(zhǎng)提出就本科人員的晉升、獎(jiǎng)懲意見(jiàn)

七、建立和健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定工人計(jì)劃，組織實(shí)施、檢查督促，不斷改進(jìn)工人選，提高服務(wù)質(zhì)量。

總務(wù)械材科副主任職責(zé)

在主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，按分工要求履行主任職責(zé)的相應(yīng)部分，負(fù)責(zé)總務(wù)后勤方面工作。

維修人員職責(zé)

一、遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，講文明禮貌。

二、負(fù)責(zé)全醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的驗(yàn)收（萬(wàn)元以上設(shè)備的建檔）、保養(yǎng)、維修、報(bào)廢鑒定、定期檢修。各種設(shè)備檢測(cè)的跟進(jìn)工作，建筑設(shè)施的維修聯(lián)系。

三、堅(jiān)守崗位，執(zhí)行每日巡查制度，深入臨床，聽(tīng)取科室的有關(guān)意見(jiàn)或建議，及時(shí)反饋給科主任，加強(qiáng)科室之間的溝通工作。

四、做好維修記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：設(shè)備使用科室、設(shè)備名稱、維修項(xiàng)目及維修價(jià)格。單次維修價(jià)格≥1000元的，應(yīng)向科主任匯報(bào)并通知設(shè)備使用科室打申請(qǐng)維修報(bào)告經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。

五、對(duì)科研、醫(yī)療、教學(xué)、護(hù)理急需使用的器械維修，必須及時(shí)聯(lián)系有關(guān)專業(yè)維修公司進(jìn)行維修，避免影響臨床正常工作。

六、嚴(yán)格控制維修費(fèi)用，做到詢價(jià)、議價(jià)，降低維修成本。

七、愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，修舊利廢，勵(lì)行節(jié)約。

八、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

總務(wù)械材科監(jiān)督巡查組工作職責(zé)

一、熟悉醫(yī)院各科室部門的方位和基本配置、具體情況。

二、做好與各科室部門的主任、護(hù)長(zhǎng)的溝通工作，聽(tīng)取其對(duì)反映出來(lái)的問(wèn)題具體要求，督促相關(guān)班組采取積極措施。

三、監(jiān)督巡查過(guò)程中，遇到重大問(wèn)題時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確的向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并提出建設(shè)性的處理意見(jiàn)。

四、貫徹上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指示和指令，完成上級(jí)交給的各項(xiàng)任務(wù)

電工電梯空調(diào)維修組工作人員職責(zé)

一、在醫(yī)院總務(wù)械材科及物業(yè)管理處工程部的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院供電線路、電源、電氣等設(shè)備的檢查、維修、更換、保養(yǎng)等工作，保證醫(yī)院的正常供電，并每日下科室查房一次。

二、堅(jiān)持崗位，執(zhí)行24小時(shí)值班制，嚴(yán)格操作規(guī)程，注意安全，保重質(zhì)量，按時(shí)完成任務(wù)，節(jié)約用料，愛(ài)護(hù)工具，做到領(lǐng)料有據(jù)，用料有去向。

三、負(fù)責(zé)全院電費(fèi)的查表登記等工作，并按時(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)（月報(bào)或季報(bào)）。

四、電梯維護(hù)人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)處理，對(duì)事故萌芽性問(wèn)題，不能及時(shí)處理的，但又可以稍緩處理的，要繼續(xù)進(jìn)行觀察，監(jiān)視其發(fā)展情況，所有發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及其處理經(jīng)過(guò)，做好電梯維保記錄。電梯在作定期維護(hù)檢修和加油時(shí)，不得載客和裝貨。同時(shí)在廳門處懸掛檢修停用牌示，禁止非工作人員進(jìn)入檢修區(qū)域內(nèi)。維護(hù)和檢修電梯時(shí)，必須設(shè)置監(jiān)護(hù)人員。

五、空調(diào)維護(hù)人員要認(rèn)真做好巡視、檢修記錄，接科室報(bào)修電話后，及時(shí)安排維修人員進(jìn)行處理。

六、電話線路維修人員要做好醫(yī)院電話及電話線路的維修工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，掌握醫(yī)院電話線路分布情況，定期保養(yǎng)檢修設(shè)備，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除隱患，保障通信聯(lián)絡(luò)的暢通。保證電話設(shè)備的正常運(yùn)行。根據(jù)醫(yī)院安排，安裝、移動(dòng)電話，對(duì)私自挪動(dòng)電話者加以制止，凡不聽(tīng)從者報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)處理。

維修組工作人員職責(zé)

一、在醫(yī)院總務(wù)械材科及物業(yè)管理處工程部的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院水、及水管、水龍頭、洗盆等的檢查、維修、更換、保養(yǎng)管理工作，保證醫(yī)院的正常供水。并每日下科室查房一次。

二、堅(jiān)守崗位，執(zhí)行24小時(shí)值班制，嚴(yán)格操作規(guī)程，注意安全，保證質(zhì)量，按時(shí)完成任務(wù)，節(jié)約用料，愛(ài)護(hù)工具，做到領(lǐng)料有據(jù)，用料有去向。

三、負(fù)責(zé)全院水表查表登記等工作，并按時(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)（月報(bào)或 季報(bào)）。

四、并做好工作場(chǎng)所的清潔衛(wèi)生，物品陳放要整齊，落實(shí)防火安全措施。

中心供氧、中央吸引工作人員職責(zé)

一、在醫(yī)院總務(wù)械材科及物業(yè)管理處工程部的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行24小時(shí)明班輪值制，持證 上崗，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)和操作規(guī)程、注意觀察儀表的變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)。

二、認(rèn)真做好工作室內(nèi)各種儀器的日常檢修、保養(yǎng)和防護(hù)工作、填寫(xiě)記錄并制定計(jì)劃，定期檢修。

三、嚴(yán)格交接班制度，交班前應(yīng)做好一切交班的工作，接班者應(yīng)認(rèn)真檢查機(jī)器運(yùn)行情況，并做好工作場(chǎng)所的清潔衛(wèi)生，物品陳放整齊。

四、每次進(jìn)氧氣，負(fù)責(zé)驗(yàn)收工作并做好批號(hào)的核對(duì)、填寫(xiě)購(gòu)置臺(tái)賬。洗衣房工作人員職責(zé)

一、在醫(yī)院總務(wù)械材科及物業(yè)管理處的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院被服、工作服等的收發(fā)，并與相關(guān)的洗滌公司做好交接工作，監(jiān)督洗滌公司的工作質(zhì)量，并按規(guī)格要求折疊，按時(shí)下收、下送。

二、嚴(yán)格執(zhí)行各類被服的消毒、隔離制度，分開(kāi)存放，保證質(zhì)量、衛(wèi)生、整潔。

三、嚴(yán)格執(zhí)行交收手續(xù)，防止差錯(cuò)或丟失，各類被服要分類存放，方便取用，未印字新制品一律不交換。

四、愛(ài)護(hù)公物，修舊利廢，節(jié)約用電、水、氣、肥皂、洗衣粉及其他材料。

五、加強(qiáng)對(duì)洗衣機(jī)、烘干機(jī)、消毒池等設(shè)備的管理，嚴(yán)防燒損被服，做好工作場(chǎng)所的清潔衛(wèi)生，物品陳放要整齊，做好防火、防盜工作。

太平間工作人員職責(zé)

一、在醫(yī)務(wù)辦及物業(yè)管理處保安部的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)太平間內(nèi)的日常管理工作。

二、保持室內(nèi)外清潔、通風(fēng)，定期清潔消毒。

三、殯儀館領(lǐng)取尸體時(shí)要認(rèn)真核對(duì)死亡卡片，防止差錯(cuò)。尸體接走后及時(shí)清洗消毒鋪位。

四、遇有過(guò)期未火化尸體，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)辦主管領(lǐng)導(dǎo)處理，如有無(wú)主尸體，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)辦協(xié)調(diào)處理。

五、做好尸體防腐工作，經(jīng)常檢查存放尸體室內(nèi)溫度、通風(fēng)狀況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即報(bào)告。

六、按照太平間管理制度，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不準(zhǔn)向死者家屬勒索抬價(jià)。

污水處理工作人員職責(zé)

一、遵守院規(guī)，服從安排，盡職盡責(zé)。做到安全操作，文明生產(chǎn)。

二、熟悉本院污水的工作流程，掌握本院污水處理設(shè)施的操作技術(shù)，按照操作規(guī)程處理，使污水處理后能達(dá)標(biāo)排放。

三、有事需離開(kāi)本崗位時(shí)，要向有關(guān)負(fù)責(zé)人匯報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)并安排人員接班后方可離開(kāi)。

四、交班前要為下一班做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，交班時(shí)要告知接班人設(shè)施的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，以保證設(shè)施的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

五、經(jīng)常檢查處理材料（藥物）儲(chǔ)備情況，并及時(shí)向主管部門報(bào)告，以便及時(shí)安排購(gòu)買補(bǔ)充。

六、密切注意設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，如自己不能處理時(shí)要馬上向主管部門報(bào)告。

七、每天進(jìn)行監(jiān)測(cè)并做好記錄，記錄時(shí)要認(rèn)真負(fù)責(zé)，如實(shí)填寫(xiě)，嚴(yán)禁弄虛作假。

八、一旦出現(xiàn)污染事故要及時(shí)處理，防止事故擴(kuò)大。保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，并馬上向主管部門報(bào)篇四：二甲評(píng)審實(shí)施方案 ****醫(yī)院

二甲醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案

醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行的綜合評(píng)價(jià)。我院在1996年順利通過(guò)了第一輪二甲醫(yī)院評(píng)審工作。近年來(lái)，醫(yī)院加強(qiáng)科學(xué)管理，各項(xiàng)工作取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。根據(jù)“陜西省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于印發(fā)《陜西省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（評(píng)審）工作方案（2015年版）》的通知”（陜衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]80號(hào)）精神，經(jīng)醫(yī)院院務(wù)會(huì)研究決定，從即日起正式啟動(dòng)我院二甲評(píng)審工作。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動(dòng)起來(lái)，團(tuán)結(jié)一心，嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》，加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善制度建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)綜合實(shí)力，把各項(xiàng)工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實(shí)?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》的標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)公益性有明顯進(jìn)步，持續(xù)推

進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，不斷提升患者滿意度。通過(guò)等級(jí)評(píng)審工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，有力推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭(zhēng)以優(yōu)異成績(jī)一次性通過(guò)二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審。

三、組織保證（領(lǐng)導(dǎo)小組及成員名單見(jiàn)附件）

1、評(píng)審工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位的請(qǐng)示、協(xié)調(diào)、運(yùn)作。

3、評(píng)審辦公室在醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院二甲評(píng)審的具體工作，制定實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核，收集整理、匯總分析資料信息，作好上下反饋。

4、評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)行政管理及文化建設(shè)組、醫(yī)療感控組、醫(yī)技醫(yī)保組、護(hù)理組、安保后勤組、統(tǒng)計(jì)

監(jiān)測(cè)組等6個(gè)工作組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》，按照二甲評(píng)審工作實(shí)施方案，認(rèn)真做好自查、整改、實(shí)施、評(píng)價(jià)等工作。

5、各職能部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)。加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。

6、全院各科室要成立科室工作小組，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的相關(guān)資料、應(yīng)知應(yīng)會(huì)等準(zhǔn)備工作，積極做好迎評(píng)工作。

7、全院共產(chǎn)黨員、共青團(tuán)員、業(yè)務(wù)骨干要在評(píng)審工作中起模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為迎接二甲評(píng)審工作做出貢獻(xiàn)。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)等各種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審”的濃厚氛圍。

9、醫(yī)院二甲評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略措施。

10、醫(yī)院二甲評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組要適時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生主管部門匯報(bào)工作進(jìn)展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2015年4月22日-30日）

1、醫(yī)院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，宣講二甲評(píng)審工作對(duì)我院發(fā)展的重要意義，制定實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

2、各職能科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室管理職能，逐條對(duì)比梳理，落實(shí)措施，做好自身及分管科室的評(píng)審工作。

3、全院各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，召開(kāi)會(huì)議，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，做好宣傳發(fā)動(dòng)，提高認(rèn)識(shí)，按要求逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療安全及科室管理工作。

（二）自查自糾階段（2015年5月1日-6月30日）

1、各職能部門、各科室根據(jù)評(píng)審工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，對(duì)得分項(xiàng)目要做到不丟分，每分必爭(zhēng)。

2、醫(yī)院將分專業(yè)組進(jìn)行數(shù)次全院性自查考評(píng)，并對(duì)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)獎(jiǎng)懲。每次考評(píng)重點(diǎn)關(guān)注上次考評(píng)工作的扣分項(xiàng)的整改情況和持續(xù)改進(jìn)措施。

3、評(píng)審辦公室收集、整理全套自查資料，上報(bào)醫(yī)院二甲評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向市評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)材料。

三、實(shí)施階段（2015年7月1日-2017年12月31日）

1、各職能部門要加強(qiáng)檢查考核。各職能科室要按照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每天有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度，抓緊抓好落實(shí)各項(xiàng)工作。

2、各科室要加強(qiáng)工作落實(shí)。各科室、各部門要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)，確保評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)。（1）各科室的工作小組要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成，各科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值，需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見(jiàn)建議及時(shí)報(bào)職能部門及分管院領(lǐng)導(dǎo)。

（2）各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，積極開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

3、醫(yī)院二甲評(píng)審辦公室要按照標(biāo)準(zhǔn)，定期組織全面督導(dǎo)檢查，并作好評(píng)審匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。

4、對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確限定整改時(shí)間。篇五：創(chuàng)二甲思路 創(chuàng)建二甲醫(yī)院中評(píng)審資料制作的思路：

【摘要】二甲醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)計(jì)委評(píng)審組對(duì)醫(yī)院總體質(zhì)量的量化評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，體現(xiàn)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的評(píng)價(jià)與監(jiān)控，并形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)的發(fā)展機(jī)制，新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審注重運(yùn)用追蹤方法學(xué)來(lái)開(kāi)展檢查，該評(píng)審理念要求科室側(cè)重在“做”的過(guò)程中體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)但無(wú)論是醫(yī)院迎評(píng)成果的表達(dá)，還是學(xué)科特色的彰顯，都需要臺(tái)帳資料的支撐臺(tái)帳資料貫穿于pdca整個(gè)過(guò)程，資料制作和管理是二甲創(chuàng)建的基礎(chǔ)的工作，也是展示成果和持續(xù)改進(jìn)的主要方式。

“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，而作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要指標(biāo)之一的二甲評(píng)審材料，是醫(yī)院各項(xiàng)工作是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求的有力證明，也直接反映了醫(yī)院的管理水平的高低。新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審注重運(yùn)用追蹤方法學(xué)來(lái)開(kāi)展檢查，該評(píng)審理念要求科室側(cè)重在“做”的過(guò)程中體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。這表面上似乎淡化了對(duì)醫(yī)院材料準(zhǔn)備的要求。然而無(wú)論是醫(yī)院迎評(píng)成果的表達(dá)，還是學(xué)科特色的彰顯，都需要臺(tái)帳資料的支撐；同時(shí)，追蹤檢查、回溯性分析的源頭也需要各種制度、規(guī)范、管理記錄等臺(tái)帳資料的佐證。此外，臺(tái)帳資料貫穿于pdca整個(gè)過(guò)程，是可“觸摸”、“可視化”的持續(xù)改進(jìn)痕跡。因此，資料準(zhǔn)備在醫(yī)院評(píng)審中是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此，構(gòu)建醫(yī)院二甲評(píng)審材料在醫(yī)院二甲創(chuàng)建中顯得尤為重要。通過(guò)反復(fù)深入學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，領(lǐng)會(huì)有關(guān)評(píng)審文件精神，查閱網(wǎng)上相關(guān)的資料，把構(gòu)建醫(yī)院二甲評(píng)審資料過(guò)程的思路作一簡(jiǎn)單的梳理。

構(gòu)建醫(yī)院二甲評(píng)審資料的整體步驟和方法。

一、評(píng)審資料的主要依據(jù)

來(lái)源于衛(wèi)生部《二級(jí)綜醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012版)》，《各科室建設(shè)與管理指南》、《各科室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ws/t》、《各科室急救管理辦法》、《各科室急危重癥收住標(biāo)準(zhǔn)》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》、《輸血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管基本規(guī)定》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《統(tǒng)計(jì)法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

二、評(píng)審資料目錄的編制

主要包括各科室的基礎(chǔ)資料目錄和二甲辦公室的醫(yī)院評(píng)審資料目錄?？剖业馁Y料目錄主要為各科室提供一套操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的收集資料索引。如臨床科室人員構(gòu)成花名冊(cè)、工作計(jì)劃、工作總結(jié)、科室培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)教學(xué)計(jì)劃、人才培養(yǎng)計(jì)劃、各種制度、崗位職責(zé)、各種流程、預(yù)案、技術(shù)水平、實(shí)施情況、制度落實(shí)的記錄、整改成效、科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等?？傊剖夷夸浺蟊M量基礎(chǔ)、系統(tǒng)、完整，體現(xiàn)質(zhì)量控制螺旋式上升。作為醫(yī)院評(píng)審資料目錄，按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)c、b、a類指標(biāo)要求制定，c類指標(biāo)目錄按基礎(chǔ)指標(biāo)，b類指標(biāo)目錄按必達(dá)指標(biāo)，a類指標(biāo)經(jīng)努力可達(dá)到。目錄則分解成行政、臨床、醫(yī)技、綜合4大塊、18盒分別承裝。

三、評(píng)審資料建立和收集

由于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)檔案材料有細(xì)致明確的要求，以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌。二甲辦對(duì)各科室上交的評(píng)審材料，要求內(nèi)容詳實(shí)完整，門類齊全。同時(shí)為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)。如對(duì)科研成果、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表、病歷、院務(wù)會(huì)議紀(jì)錄、總值班記錄等評(píng)審材料一律要求提供原件;對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用a4紙，提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處;提供照片和光盤(pán)等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說(shuō)明。將匯集的全部評(píng)審材料按檔案管理要求進(jìn)行處置，并根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識(shí)和組卷。盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記，盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次按序存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。文檔材料：1.歸檔及運(yùn)行病歷質(zhì)量。特別是重點(diǎn)病種和重點(diǎn)手術(shù)病歷，急危重、疑難、死亡病歷，醫(yī)療糾紛病歷，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病歷，非預(yù)期再次手術(shù)病歷，住院超過(guò)30天患者病歷，輸血病歷，單病種、臨床路徑病歷，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病歷，多重耐藥菌感染病歷，實(shí)施人工材料植入、置換手術(shù)病歷。2.醫(yī)療質(zhì)量及安全管理記錄本：不能流于形式，總結(jié)分析和改進(jìn)效果必須要有數(shù)據(jù)集材料支撐作為基礎(chǔ)。重點(diǎn)記錄科室管理與安全控制指標(biāo)和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)（科室各種運(yùn)行指標(biāo)和檢測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)不僅僅有數(shù)據(jù)資料、提倡增加表單及圖表形式說(shuō)相應(yīng)指標(biāo)的變化規(guī)律）；對(duì)科室質(zhì)量自查和檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；針對(duì)數(shù)據(jù)指標(biāo)變化和存在問(wèn)題提出的改進(jìn)措施以及措施的落實(shí)情況改進(jìn)效果跟蹤評(píng)價(jià)。3.病歷一級(jí)質(zhì)控記錄本：內(nèi)容要真實(shí)、有內(nèi)涵，能體現(xiàn)對(duì)病歷質(zhì)量的管理和控制，杜絕流于形式。4.疑難

病例討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；要求確屬疑難病例者必須討論，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教學(xué)查房病例代替，但要注明為教學(xué)查房病例；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平。5.死亡病例討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；每例死亡患者必須由死亡討論；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平，主持人小結(jié)要有3個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容（診斷是否明確、診療搶救過(guò)程是否符合規(guī)范、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)）。6.術(shù)前討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平，主持人小結(jié)要有以下重點(diǎn)內(nèi)容（手術(shù)指征是否明確、手術(shù)方案及術(shù)中可能出現(xiàn)意外的防范、術(shù)后注意事項(xiàng)）。7.醫(yī)生交接班記錄本：交班內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、要有針對(duì)性，表現(xiàn)出對(duì)患者的高度責(zé)任心；手術(shù)/操作的患者一定要交接手術(shù)/操作是否順利，需要嚴(yán)密注意的事項(xiàng)。出現(xiàn)意外的要具體交代。8.科研教學(xué)（含人才培養(yǎng)計(jì)劃和實(shí)施、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）記錄本：內(nèi)容包括科研教學(xué)相關(guān)制度，科室科研立項(xiàng)、成果，發(fā)表論文，進(jìn)修學(xué)習(xí)，院內(nèi)、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)、進(jìn)修教學(xué)等內(nèi)容。其中學(xué)習(xí)培訓(xùn)要涵蓋三基培訓(xùn)、診療規(guī)范培訓(xùn)、法律法規(guī)培訓(xùn)、制度職責(zé)培訓(xùn)等內(nèi)容。每位醫(yī)生的記錄內(nèi)容要和科室存檔的資料相符；院內(nèi)組織的各種學(xué)習(xí)可代替科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。各種培訓(xùn)的原始資料（培訓(xùn)課件、簽到表、考卷、考試成績(jī)、效果評(píng)價(jià)等）可另行分類保存。9.會(huì)診登記本：急危重?fù)尵鹊怯洷?、危急值登記本、醫(yī)療不良事件登記本、患者隨訪登記本、門診日志、出入院登記本科室簡(jiǎn)介、發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和總結(jié)（年、半年、季度、月）、三基培訓(xùn)考核（每季度要有理論、技能培訓(xùn)和考核）人員資質(zhì)（科室人員名單、資格證、執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格復(fù)印件；排班表整理和資質(zhì)審查；

醫(yī)療文書(shū)簽名的資質(zhì)審查；手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作等各種分級(jí)授權(quán)管理）的材料醫(yī)院及科室制訂的各種法律法規(guī)、制度職責(zé)、規(guī)范指南、流程、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)等 科室各種上報(bào)材料（住院超過(guò)30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、重大手術(shù)、外請(qǐng)會(huì)診手術(shù)、院內(nèi)感染、不良事件等）科室留存清單及資料、職能部門的各種檢查整改資料的反饋記錄、對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員的履職情況有考評(píng)資料

四、評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)走訪、追蹤（個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤）、查看（設(shè)施設(shè)備安全訪查、其他不確定檢查其中現(xiàn)場(chǎng)檢查占60——70%，資料查閱占30%-40%）、考試、模擬、演練等形式對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力進(jìn)行綜合評(píng)判，除去21項(xiàng)單項(xiàng)否決外，評(píng)分累加。反映醫(yī)院當(dāng)前水平，甲等醫(yī)院必須達(dá)到 ： 基本標(biāo)準(zhǔn)36條核心條款 pdca則是醫(yī)院不斷進(jìn)步的內(nèi)在機(jī)制。體現(xiàn)在資料上則是持續(xù)改進(jìn)。其次，監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)庫(kù)羅列計(jì)數(shù)計(jì)量資料，圖表形式表達(dá)其變化趨勢(shì)，pdca等管理工具表示其整改有成效。

第五篇：創(chuàng)二甲院感工作方案

共青城市人民醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院

醫(yī)院感染管理工作方案

醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。為了提升醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力，迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)審核標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，特制定本院感工作實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想：

根據(jù)江西省二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，并與《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等醫(yī)院感染規(guī)章制度相結(jié)合。

二、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)方案：

（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

1、將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作計(jì)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，健全醫(yī)院感染管理組織體系。臨床醫(yī)技各科室成立本科室院感小組，在科主任或護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟的完成本科室的院感工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。（請(qǐng)各科室在4月7日之前將小組名單交至辦公室，統(tǒng)一匯總下發(fā)。）

2、由職能部門制定相應(yīng)的規(guī)章制度預(yù)防與控制醫(yī)院感染，科室院感小組負(fù)責(zé)制定本科室本部門的院感管理相關(guān)制度。并要求醫(yī)院感染管理人員熟知相關(guān)制度工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)；全體員工熟知本部門本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。

3、院科兩級(jí)管理組織分別對(duì)本院及本部門的院感工作及制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并定期召開(kāi)專題會(huì)議，對(duì)院感管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改進(jìn)措施，完善相關(guān)工作資料。

（二）開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

1、由職能部門制定全院院感培訓(xùn)工作計(jì)劃，每季度召開(kāi)一次院感培訓(xùn)，有計(jì)劃、教材、總結(jié)；每年進(jìn)行兩次考核，有考核記錄，并將考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。

2、各科室結(jié)合實(shí)際制定本科室本部門的院感培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織學(xué)習(xí)考核，并有文字記錄。努力提高全體醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染的知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。

（三）開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素。

1、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。要求臨床醫(yī)師熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，改變醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)上報(bào)意識(shí)。

2、根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》要求，每季度對(duì)相關(guān)部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，重點(diǎn)科室特殊情況加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。并定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)反饋給科室。同時(shí)每年開(kāi)展一次現(xiàn)患率調(diào)查，并及時(shí)上報(bào)。

3、因我院重癥監(jiān)護(hù)病和新生兒病房還未啟用，此項(xiàng)監(jiān)測(cè)還未開(kāi)展。并在今年四月份起逐步落實(shí)每一個(gè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)的開(kāi)展，如手術(shù)部位感染、抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥性及手衛(wèi)生等監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

4、對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的具體控制措施及監(jiān)測(cè)是我院院感的薄弱環(huán)節(jié)，一直未開(kāi)展，這要求多部門與職能部門共同協(xié)調(diào)將此項(xiàng)工作逐步開(kāi)展。

5、做好醫(yī)院感染暴發(fā)的控制、報(bào)告、流程、處理預(yù)案。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，持續(xù)實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)

1、落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)的宣教、培訓(xùn)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手與手消毒效果。

2、職能部門、科室定期或不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、改進(jìn)。

（五）實(shí)施多重耐藥菌的控制管理規(guī)范與程序，監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。因我院的實(shí)際情況，一直未開(kāi)展耐藥菌的監(jiān)測(cè)，但這是勢(shì)在必行的，現(xiàn)要求微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床科室共同協(xié)作，將耐藥菌監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展起來(lái)，要求臨床科室增加送檢率，微生物實(shí)驗(yàn)室定期公布全院前五位感染細(xì)菌譜及其耐藥菌，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供依據(jù)。

（六）指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

1、藥事管理組織對(duì)臨床抗菌藥物的使用進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期反饋、督導(dǎo)、整改，追蹤與評(píng)價(jià)，并有相關(guān)的措施、方案及記錄。

2、落實(shí)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用規(guī)定，住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%以上，科室要對(duì)落實(shí)情況存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施，職能部門與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改措施。

（七）消毒隔離工作的管理。

1、完善更新全院及不同部門的消毒與隔離工作制度，加強(qiáng)培訓(xùn)，由多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問(wèn)題與缺陷分析，總 結(jié)，提出改進(jìn)措施；職能部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行及時(shí)整改。

2、有滿足消毒要求的合格 的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑，為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。

3、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室及相關(guān)科室的清洗消毒滅菌制度齊全、操作流程符合規(guī)范、監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，并有文字記錄。職能部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。

（八）做好對(duì)醫(yī)療廢物處理的監(jiān)管與指導(dǎo)工作

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，按照《醫(yī)療廢物分類目錄》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類處置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)讓、買賣。

2、及時(shí)將貯存的醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物集中處置單位處置，做好記錄、登記。

3、為醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存等工作人員配備必要的防護(hù)用品。

（九）有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-2009）開(kāi) 展監(jiān)測(cè)工作并記錄，定期發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。按上級(jí)部門要求及時(shí)上報(bào)我院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，比較分析，尋找促進(jìn)醫(yī)院感染管理水平提高的具體措施。