第一篇：一級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理評審標(biāo)準(zhǔn)

一級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理評審標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)療管理

1、要建立健全的醫(yī)療管理組織，要制定相應(yīng)的工作制度，要有人員配備花名冊，要有院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療工作情況的記錄。

2、要有年度計劃和總結(jié)，制定切實(shí)可行的長遠(yuǎn)規(guī)劃，并有具體實(shí)施情況記錄。

3、有相應(yīng)的醫(yī)療診療常規(guī)、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握《病歷書寫規(guī)范》和《疾病診療常規(guī)》。

4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)，要有培訓(xùn)情況和考核記錄，要制定出各級業(yè)務(wù)人員繼續(xù)教育制度和進(jìn)修計劃，全部建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案，檔案內(nèi)容包括：履歷、學(xué)歷、資格證、職稱證、職務(wù)、論文、繼續(xù)教育等。

5、加強(qiáng)門、急診管理，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。并有相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況記錄。

6、改善服務(wù)態(tài)度，方便患者就醫(yī)。要設(shè)立便民措施、如候診椅、開水等，要了解門診病人對門診服務(wù)工作的滿意情況（要求滿意度大于85％）。

7、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測管理制度，成立輸血管理委員會，制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>50％）。

二、信息管理

要建立信息管理制度，配備綜合信息人員，按規(guī)定及時準(zhǔn)確地完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，開展病案管理與統(tǒng)計工作，逐步按ICD－10進(jìn)行管理。

訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書期刊。

對社區(qū)的初級衛(wèi)生保健信息、人群健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用等信息進(jìn)行管理、掌握社區(qū)的人口、疾病、死亡的動態(tài)資料，尤其是社區(qū)各種傳染病的發(fā)生情況，及時分析、制定相應(yīng)的防治計劃、措施及對策。建立傳染病登記報告制度

三.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

1、要建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會。要列出各成員名單，制定各委員會職責(zé)、工作制度，作出工作計劃、實(shí)施方案、活動記錄及實(shí)施效果和總結(jié)等。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會要重點(diǎn)對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

2、堅持各級醫(yī)師查房制度、各種病例討論制度、會診制度、交接班制度等。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、及時、完整、準(zhǔn)確，要有重點(diǎn)、有分析，要注重內(nèi)涵質(zhì)量，提高診斷準(zhǔn)確率，要完整記錄各級醫(yī)師查房內(nèi)容和會診、搶救、討論意見等。

3、增強(qiáng)全體人員的醫(yī)療安全意識，高度重視醫(yī)療安全。要認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定防范措施，杜絕醫(yī)療事故隱患，建立醫(yī)療事故登記、報告制度。

4、嚴(yán)格交接班制度，堅守崗位。危重病人要床旁交接、并有記錄可查。

5、實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，要分析其實(shí)施的安全性、有效性、適宜性，在醫(yī)療活動中要注意患方的知情、告知、同意等執(zhí)行情況。

四.技術(shù)水平

（一）、臨床科室

（二）、醫(yī)技科室

（一）、臨床科室

1、急診醫(yī)療：包括急診室設(shè)備、人員組成、開展院前急救情況，對社區(qū)內(nèi)急診病人24小時出診情況，現(xiàn)場急救能力，要求對循環(huán)、呼吸、腎衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步診斷和急救處理，并負(fù)責(zé)做好轉(zhuǎn)診工作。要求寫出院前和急診搶救記錄。衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識和應(yīng)急能力，平時進(jìn)行模擬訓(xùn)練。

2、內(nèi)、兒科：

① 能對常見病，多發(fā)病作出正確診斷及處理 ②對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理

③掌握傳染病的診治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運(yùn)。

3、外科；

①能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運(yùn)等處理。

②能對急腹癥作出臨床診斷和及時、正確的處理，開展普外科的一般手術(shù)。

4、婦產(chǎn)科；

①能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn)科的處理，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)，②提供計劃生育指導(dǎo)服務(wù)，掌握計劃生育四項(xiàng)技術(shù)。③實(shí)行住院分娩，嚴(yán)格消毒接生。④具有鑒別高危妊娠和及時轉(zhuǎn)診的能力。

5、五官科：

①能診斷和治療常見病和部分急癥。②開展初級口腔，眼保健工作。

6、中醫(yī)科：

①能辨正施治內(nèi)、外、婦、兒的常見病。②開展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治療工作。

以上各科的技術(shù)項(xiàng)目要建立登記薄，通過抽查一定數(shù)量的病歷來了解各科的技術(shù)水平。隨機(jī)提問醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)知識的了解情況。

（二）、醫(yī)技科室 1．放射科 2．醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 3．功能檢查科 4．營養(yǎng)科 1．放射科 ①胃腸鋇餐檢查 ②口服與靜脈膽系造影 ③一般透視、攝影 ④床旁照相 2．醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 ①血液學(xué)常規(guī)檢驗(yàn) ②ABO血型鑒定 ③交叉配血試驗(yàn) ④凝血系列檢查 ⑤尿常規(guī)檢驗(yàn) ⑥尿妊娠試驗(yàn) ⑦糞便常規(guī)檢驗(yàn)

⑧必要的生化檢驗(yàn)，如血清總蛋白及白蛋白測定，血糖測定，二氧化碳結(jié)合力，血清鉀、鈉測定，血清尿素測定，血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT、GPT）測定。

⑨常見寄生蟲病檢查

⑩常見傳染病的血清學(xué)檢查（如：肥達(dá)式反應(yīng)）

⑾血清甲肝、乙型五項(xiàng)、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查 ⑿細(xì)菌學(xué)涂片檢查

⒀應(yīng)開展室內(nèi)監(jiān)控，參加室內(nèi)質(zhì)評 3．功能檢查科

①心電圖檢查及正確診斷 ②B型超聲診斷，鑒別診斷檢查 4．營養(yǎng)科 ①治療膳食 ②能配置混合奶

了解各科人員執(zhí)業(yè)資格，考查儀器、設(shè)備、試劑等。檢查各科報告單、涂片質(zhì)量，查技術(shù)項(xiàng)目登記情況，實(shí)地考察醫(yī)技人員操作能力。

統(tǒng)計指標(biāo)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥85％

2、術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率≥90％

3、病床使用率≥60％

4、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次

5、平均住院日≤6天

6、門診處方書寫合格率≥98％

7、門診病歷書寫合格率≥90％

8、住院病歷書寫合格率≥95％

9、甲級X光片率≥30％ 10、0－7歲兒童建卡率100％

11、預(yù)防接種率≥90％，新生兒乙肝疫苗接種率100％

12、圍產(chǎn)兒死亡率≤10％（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20％）

13、產(chǎn)前檢查率≥95％，產(chǎn)后訪視率80％（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70％）

14、完成指令性任務(wù)100％

15、急救物品完好率100％

16、法定傳染病漏報率０

17、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)０

18、成分輸血率≥50％

第二篇：一級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)內(nèi)容

一、中心組織結(jié)構(gòu) 文檔資料：

（1）中心組織架構(gòu)圖和崗位職責(zé)。

（2）中心主任定期召開聯(lián)席會議的會議記錄、紀(jì)要。

（3）中心管理人員參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)記錄。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)訪談醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層管理人員，了解對管理職責(zé)的知曉情況。

二、質(zhì)量管理

（1）中心主任辦公會會議紀(jì)要。（2）中心質(zhì)量管理委員會名單。

（3）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議紀(jì)要、工作記錄及實(shí)例。（4）中心醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）訪談院長，了解履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職能的情況。

三、培訓(xùn)

組織全院性醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育培訓(xùn)的相關(guān)資料，培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等。

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室的醫(yī)師和護(hù)士，了解醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育培訓(xùn)的情況。

三、考核和整改措施

檢查考核表和工作中存在哪些問題，如何解決的。（周會月會有問題有解決方法）中心醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，質(zhì)量管理工具、措施實(shí)施的工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實(shí)例。

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)訪談醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人、內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室主任，了解應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的情況。

四、行政管理規(guī)章制度

1．醫(yī)院管理組織架構(gòu)圖和崗位職責(zé)，以及院領(lǐng)導(dǎo)分工的相關(guān)資料。2．職能部門獨(dú)立設(shè)置并正常運(yùn)轉(zhuǎn)，有明確的職責(zé)及分工； 3．有完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善；

檢查辦法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）中心最近一次修訂完善規(guī)章制度的工作記錄、印發(fā)的相關(guān)文件。

（3）訪談中心員工

五、核心制度檢查

文檔資料：

（1）中心醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（17項(xiàng)）。

（2）中心落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的工作記錄、工作總結(jié)和實(shí)例。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)訪談內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)科室的負(fù)責(zé)人，了解核心制度內(nèi)涵，以及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)情況。了解醫(yī)療質(zhì)量管理與控制職責(zé)的知曉情況。

六、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度

中心開展雙向轉(zhuǎn)診工作的相關(guān)制度、服務(wù)流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實(shí)例。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

七、醫(yī)療糾紛

建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險制度，認(rèn)真 落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制。文檔資料：

（1）中心投訴及醫(yī)療糾紛管理的相關(guān)制度及處理流程。

（2）醫(yī)院第三方調(diào)解制度。

（3）中心醫(yī)療責(zé)任保險投保制度及投保、報險的相關(guān)資料。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

實(shí)地查看：

（1）專門部門或?qū)Ｈ私y(tǒng)一受理、處理投訴、投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制的實(shí)際情況。

（2）投訴接待室，配置錄音錄像設(shè)備設(shè)施的實(shí)際情況。（3）隨機(jī)訪談2名職能部門工作人員，了解“首訴負(fù)責(zé)制”、職能部門處置投訴職責(zé)的知曉情況。

八、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度

醫(yī)院是否建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程； 文檔資料：

醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診工作的相關(guān)制度、服務(wù)流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實(shí)例。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

九、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度

醫(yī)院制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)；

文檔資料：

醫(yī)院“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果（考核記錄和考卷）和培訓(xùn)工作記錄、培訓(xùn)總結(jié)等相關(guān)資料。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)訪談門診、急診、臨床科室、醫(yī)技科室各2名醫(yī)務(wù)人員，了解對“三基三嚴(yán)”基本內(nèi)容的知曉情況。

（3）實(shí)地考核2名急診科醫(yī)師使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)確和熟練程度。

十、急救設(shè)備 文檔資料：

醫(yī)院急救搶救和生命支持類醫(yī)療設(shè)備的配置清單和維護(hù)保養(yǎng)記錄。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）實(shí)地查看醫(yī)療設(shè)備數(shù)量與配置清單的符合情況。（3）實(shí)地查看急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)療設(shè)備使用狀態(tài)的實(shí)際情況。

十一、急救藥品

文檔資料：

（1）醫(yī)院急救等備用藥品管理和使用、定期檢查的制度和搶救車藥品的管理制度。

（2）醫(yī)院藥劑科和各相關(guān)科室急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單。檢查方法：（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)病區(qū)，了解急救備用藥品目錄及數(shù)量清單、藥品備用；搶救車藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式、統(tǒng)一標(biāo)識，以及搶救車中的高危藥品的警示標(biāo)識情況。

（3）訪談內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)病區(qū)負(fù)責(zé)急救藥品的管理人員，了解相關(guān)制度知曉和實(shí)施情況。

（4）隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)病區(qū)月度急救等備用藥品質(zhì)量檢查記錄。

十二、醫(yī)技科室

提高醫(yī)技科室工作效率；提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)；檢驗(yàn)科室內(nèi)、室間質(zhì)控規(guī)定、流程

文檔資料：

醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)技科室工作效率，提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。檢驗(yàn)科室內(nèi)、室間質(zhì)控規(guī)定、流程、記錄。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

實(shí)地查看檢查結(jié)果查詢服務(wù)的實(shí)際情況。

十三、維護(hù)患者的合法權(quán)益

維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。文檔資料：（1）醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的相關(guān)管理制度。

（2）醫(yī)院相關(guān)管理部門對醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的督導(dǎo)檢查工作記錄或工作總結(jié)。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）查閱2份術(shù)后患者病歷，了解是否記錄術(shù)者及麻醉師訪視患者的相關(guān)資料。

（3）查閱2份輸血患者病歷，了解是否記錄醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的相關(guān)資料。

（4）查閱2份涉及特殊檢查、特殊治療的患者病歷，了解是否有書面告知的相關(guān)資料。

（5）訪視2名患者或其近親屬，了解對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的知曉程度。

十四、建立醫(yī)患溝通制度，建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。文檔資料：（1）醫(yī)院醫(yī)患溝通的相關(guān)工作制度，包括醫(yī)患溝通的內(nèi)容、形式和工作記錄等。

（2）醫(yī)院服務(wù)滿意度調(diào)查問卷的統(tǒng)計結(jié)果。

（3）醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。

檢查方法：

（1）查閱上述相關(guān)文檔資料。

（2）隨機(jī)訪談2名醫(yī)師，了解醫(yī)患溝通技巧的掌握情況。

十五、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為

嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療;文檔資料：

（1）醫(yī)院規(guī)范診療行為的相關(guān)規(guī)定。

（2）醫(yī)院關(guān)于檢查類大型醫(yī)療設(shè)備的檢查陽性率指標(biāo)及相關(guān)資料。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)抽查醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、CT、超聲檢查單各2張，了解患者癥狀與所進(jìn)行的檢查相適應(yīng)性的情況。

十六、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》以及各類專業(yè)技術(shù)規(guī)范制定相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；

文檔資料：

（1）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度。

（2）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案。（3）醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄。

（4）醫(yī)院手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理的相關(guān)工作制度。

（5）醫(yī)院落實(shí)手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理工作制度的具體措施、工作記錄、工作總結(jié)等。

（6）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)行準(zhǔn)入的相關(guān)規(guī)定及工作流程。（7）醫(yī)院準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)目錄及準(zhǔn)入的相關(guān)資料。

（8）醫(yī)院對準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)管理的具體措施、工作記錄和工作總結(jié)。檢查方法：

查閱上述文檔資料。

十七、醫(yī)療安全防范處理。

1、建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；

2、建立臨床“危急值”報告制度，對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估；

3、制定和執(zhí)行患者身份識別、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度和流程；

查閱上述文檔資料。

第三篇：2016醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

一、內(nèi)科系列（適合于內(nèi)

一、內(nèi)

二、兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對十五項(xiàng)核心制度的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。

2、科主任和護(hù)士長是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的責(zé)任人，加強(qiáng)對科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。

3、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求：按山東省病歷書寫基本規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集真實(shí)、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷應(yīng)符合《國際疾病分類》要求。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計劃。應(yīng)有較強(qiáng)的邏輯推理性，診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級醫(yī)師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應(yīng)≥90%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。

6、出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無缺項(xiàng)，診斷符合率應(yīng)>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級醫(yī)師查房指

導(dǎo)應(yīng)及時到位。治療方案應(yīng)安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

8、各科室制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。

9、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時使用。

10、醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗菌素，按抗菌素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。

12、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項(xiàng)檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項(xiàng)目的必要性有說明，對主要檢查項(xiàng)目結(jié)果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴(yán)格按醫(yī)保和新農(nóng)合規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者經(jīng)患者同意并簽字后方可使用。

15、科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結(jié)。

二、手術(shù)科室(適合外科、婦科手術(shù)科室的一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn))（在達(dá)到內(nèi)科系列15條外）

1、各科主任對是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的責(zé)任人。嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范管理，加強(qiáng)科內(nèi)人員基本功訓(xùn)練。

2、病歷書寫按規(guī)范要求在規(guī)定的時間內(nèi)完成，做到內(nèi)容完整、真實(shí)、診斷治療合理，各種知情同意告知書填寫合理，簽字程序完備。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。

一、二線值班運(yùn)行體制合理可靠。

4、診斷明確的擇期手術(shù)，在入院72小時內(nèi)進(jìn)行，病人入院后及時完善各種術(shù)前相關(guān)檢查，在病情需要的檢查項(xiàng)目上不得出現(xiàn)盲區(qū)，以免出現(xiàn)誤診或漏診。一般手術(shù)病人術(shù)前檢查項(xiàng)應(yīng)有：血、糞、尿、常規(guī)、胸部X線(透視或拍片)、心電圖、“兩對半”、肝、腎功、血糖、“凝血四項(xiàng)”、輸血前感染疾病篩查。根據(jù)病情必要時做超聲學(xué)檢查及心肺、肝腎等進(jìn)一步檢查和CT檢查。

5、嚴(yán)格手術(shù)審批制度，科主任按醫(yī)院下發(fā)的《各級醫(yī)師手術(shù)等級規(guī)定》嚴(yán)格手術(shù)審批，急診情況在積極術(shù)前準(zhǔn)備的同時上報科主任批準(zhǔn)，重大高風(fēng)險手術(shù)，新開展手術(shù)需經(jīng)主管院長批準(zhǔn)，手術(shù)應(yīng)由科主任或高年資，經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師以上職稱人員主刀。無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

6、對每例手術(shù)病人必須嚴(yán)格術(shù)前論證，擇期中等以上手術(shù)必須術(shù)前討論，應(yīng)有討論記錄，制定圍手術(shù)期的管理方案，對入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會診。入院診斷和出院診斷符合率≥90%，確保手術(shù)前后診斷符合≥95%。

7、認(rèn)真作好術(shù)前小結(jié)記錄，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：病情特點(diǎn)，診斷要點(diǎn)，手術(shù)指征，擬行手術(shù)名稱和手術(shù)方式，術(shù)中注意事項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉選擇方式，手術(shù)人員，手術(shù)日期。做到：術(shù)前診斷準(zhǔn)確，診斷過程合理，嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)式合理，麻醉方式合理，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)中查對制度落實(shí)到位，手術(shù)、麻醉、輸血及有風(fēng)險的治療應(yīng)告知患者，讓患者知情同意并簽字，對每例手術(shù)每次要做輸血前感染疾病篩查，術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥處理及時合理等。

8、結(jié)合各科特點(diǎn)，制定應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件搶救工作預(yù)案和搶救工作流程圖。

9、搶救設(shè)備完好，藥品齊備，定期清理及增補(bǔ)，專人負(fù)責(zé)隨

時保證工作需要。

10、換藥室、治療室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)范，空氣、物品和消毒液及器械監(jiān)測符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，污染區(qū)與無菌區(qū)應(yīng)界線明顯。

三、產(chǎn)科：（應(yīng)具內(nèi)科系列、手術(shù)科室上述標(biāo)準(zhǔn)外）

1、科主任、護(hù)士長是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的責(zé)任人，帶領(lǐng)全科嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范管理，加強(qiáng)科內(nèi)人員的培養(yǎng)。

2、嚴(yán)格按《醫(yī)院產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》依法規(guī)范產(chǎn)科服務(wù)，使產(chǎn)科建設(shè)、人員準(zhǔn)入、房屋標(biāo)準(zhǔn)、功能任務(wù)、科室建設(shè)、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)、必備藥品、診療設(shè)備等達(dá)到達(dá)標(biāo)規(guī)定。

3、業(yè)務(wù)管理上健全工作制度、工作職責(zé)、搶救程序、產(chǎn)科登記，規(guī)范產(chǎn)婦及新生兒病歷書寫，嚴(yán)格按規(guī)范記錄各種醫(yī)療文件。

4、產(chǎn)房管理，嚴(yán)格按產(chǎn)房10條規(guī)范要求工作，包括崗位職責(zé)及產(chǎn)婦、新生兒救治護(hù)理和業(yè)務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求及院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)要求等。

5、母嬰同室管理按8條要求，包括母嬰同室設(shè)置條件，實(shí)行產(chǎn)、兒科醫(yī)生雙查房制度，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，新生兒用品一用一消毒，認(rèn)真辦理新生兒交接手續(xù)，病房定期消毒處理及監(jiān)測，要求記錄資料完整。

6、實(shí)施下列技術(shù)服務(wù)并有診療常規(guī)，要求醫(yī)護(hù)人員必需熟悉診療常規(guī)的運(yùn)用。

1）產(chǎn)科危重病人的監(jiān)護(hù)、處理技術(shù)：

1心、腦、肺復(fù)蘇?！?心力哀竭的搶救?！?急性心率失常的搶救?！?各種休克的搶救?！?呼吸衰竭的搶救?！?羊水栓塞的搶救?！?產(chǎn)科出血的搶救。○

8子癇的搶救?！?水、電解質(zhì)紊亂的早期治療?！?0DIC的搶救。○2）熟練掌握胎兒疾病診斷和監(jiān)護(hù)技術(shù)：

1先天缺陷的產(chǎn)前診斷?！?宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷?！?胎兒生長發(fā)育及成熟度監(jiān)測?！?宮內(nèi)缺氧的監(jiān)測?！?）熟練掌握和運(yùn)用產(chǎn)程處理技術(shù)：

1各種難產(chǎn)診治技術(shù)?！?產(chǎn)科出血防治技術(shù)?！?軟產(chǎn)道損傷處理技術(shù)?！?）孕期保健技術(shù)：

1孕產(chǎn)期保健及產(chǎn)后康復(fù)。○2孕產(chǎn)婦營養(yǎng)指導(dǎo)及咨詢技術(shù)。○3高危妊娠監(jiān)測及處理（MICU）技術(shù)?！?）終止妊娠技術(shù)。6）新生兒疾病篩查技術(shù)。

7）新生兒窒息復(fù)蘇及合并癥的搶救及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)（NICU)。

7、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1）危重孕產(chǎn)婦搶救成功率＞95%。2）院內(nèi)子癇發(fā)生率＜0.1%。3）滯產(chǎn)發(fā)生率為零。4）產(chǎn)后出血率＜1%。5）子宮破裂發(fā)生率為零。6）Ⅲ度會陰撕裂發(fā)生率為零。7）會陰側(cè)切＜30%。8）院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率＞80%。9）剖宮產(chǎn)率＜30%。

10）手術(shù)前后診斷符合率＞90%。11）入出院診斷符合率＞90%。12）手術(shù)前后診斷符合率＞95%。13）無菌切口甲級愈合診斷符合率＞97%。14）住院產(chǎn)婦死亡率＜0.02%。15）新生兒死亡率＜0.5%。16）圍產(chǎn)兒死亡率＜1%。17）院內(nèi)感染率＜8%。

18）無菌手術(shù)切口感染率＜0.5%； 19）醫(yī)療事故發(fā)生率為零。

四、手術(shù)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、科主任、護(hù)士長應(yīng)是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的責(zé)任人，要加強(qiáng)管理，工作一絲不茍，在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理上嚴(yán)格把關(guān)。

2、手術(shù)室感染管理：

1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無菌手術(shù)感染率＜0.5%。2）有嚴(yán)格的消毒隔離制度并貫徹執(zhí)行。

3）傳染病及特殊感染應(yīng)安排在特定手術(shù)間，做好終末消毒。4）定期對手術(shù)室、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物表及無菌物品進(jìn)行監(jiān)測，要求各種監(jiān)測達(dá)國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

5）限制非手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室，人流、物流合理。6）手術(shù)室環(huán)境、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)到國家衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。

3、手術(shù)室內(nèi)部管理：

1）環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理規(guī)范。嚴(yán)格區(qū)分潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識。

2）嚴(yán)格崗位責(zé)任制和查對制度，做到分工明確，責(zé)任到人。3）工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認(rèn)真，一絲不茍，操作規(guī)范敏捷，做好手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對手術(shù)室工作的滿意度≥90%。

4）有對突發(fā)事件的防范措施和處理預(yù)案，并有落實(shí)情況記錄。

5）物品器械管理做到專人負(fù)責(zé)，分類放置，標(biāo)志醒目，定期清點(diǎn)，達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

6）器械護(hù)士能熟練配合于術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持器械臺及手術(shù)區(qū)清潔、整齊、干燥，認(rèn)真做好查對工作，妥善保管和交送病理標(biāo)本，建立登記簽字手續(xù)，防止丟失。

7）巡回護(hù)士，根據(jù)病情及手術(shù)步驟做好物品準(zhǔn)備，保證及時供應(yīng)，性能良好，能準(zhǔn)確主動的配合手術(shù)及搶救工作，術(shù)后協(xié)助器械護(hù)士做好器械、敷料清點(diǎn)工作，并清潔、整理、補(bǔ)充手術(shù)間的用物。

8）手術(shù)室質(zhì)量應(yīng)符合山東省手術(shù)室管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

五、口腔科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

達(dá)到內(nèi)科、手術(shù)科室一般標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)作好院內(nèi)感染控制管理，通過質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)口腔科達(dá)標(biāo)。

口腔科感染控制方案：（張玉友負(fù)責(zé)）

1）嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)口腔科醫(yī)院感染特點(diǎn)，為有效預(yù)防血源性及非血源性疾病傳播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，嚴(yán)格按國家衛(wèi)生部口腔科達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求，規(guī)范管理和工作。

2）工作人員接診患者時，必須戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要時配戴防護(hù)鏡。

3）診療室每日定時通風(fēng)，保持空氣新鮮和環(huán)境潔凈，每日用紫外線消毒一次，工作臺用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周對診療室進(jìn)行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭桌面、門窗，然后進(jìn)行空氣消毒，并每月對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、器械等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，使其各項(xiàng)指標(biāo)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

4）進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。

5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過程中注意做好個人防護(hù)工作。

6）使用的消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證批件》，在有效期內(nèi)使用，并嚴(yán)格監(jiān)測濃度。

7）使用的醫(yī)療器械必須有衛(wèi)計委頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證批件》和藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊許可證》。

六、急診科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

（適用各科急診入院病人管理）在完成內(nèi)科系統(tǒng)15條一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上還要做到：

1、有嚴(yán)格的時間觀念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動、周到。

2、有嚴(yán)格的崗位職責(zé)和規(guī)章制度，不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治，急診危重病人就診5分鐘之內(nèi)救治到位。

3、有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責(zé)。

4、急診科對常見急診病種，結(jié)合本院特點(diǎn)制定急癥搶救預(yù)案及中西醫(yī)結(jié)合救治預(yù)案，并做到熟練掌握運(yùn)用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下?lián)尵炔∪说母鞣N操作技能。

5、各種搶救工作病歷資料記錄及時、真實(shí)，內(nèi)容完整。遇到傳染病時做好消毒隔離和防治上報工作?？剖矣袘?yīng)對疫情流行處理預(yù)案。

6、急救藥品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態(tài)，合格率100%，做到“五定”(定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。

7、對需要觀察病情的患者做到“四及時”（巡回及時、發(fā)現(xiàn)病情變化及時、報告醫(yī)生及時、搶救處理及時），基礎(chǔ)護(hù)理按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。

8、急診出診做到動作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時、熟練，接交病人資料完整。

9、急診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范。

10、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，熟練掌握心腦肺復(fù)蘇，心臟起搏除顫技術(shù)，呼吸機(jī)使用及氣管插管技術(shù)，人工下胃管及導(dǎo)尿技術(shù)及其它內(nèi)科急診搶救操作技術(shù)。

七、醫(yī)技科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)技質(zhì)量要做到：

1、檢查前詳細(xì)閱讀申請單，查對驗(yàn)收標(biāo)本校對部位。

2、各檢查、檢驗(yàn)登記本、項(xiàng)目填寫齊全、完整、簽名清楚。

3、無菌操作，消毒隔離嚴(yán)密。

4、資料檔案，登記本報告存根保留完整、備查。

5、各種檢查、檢驗(yàn)報告單字跡清楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名。

6、臨檢、免疫、血液單檢驗(yàn)要結(jié)合實(shí)際，建立切實(shí)可靠的質(zhì)量控制方法。

7、建立手術(shù)病人隨訪登記，B超診斷符合率≥90%，放射科診斷與手術(shù)診斷符合率≥95%，甲級片≥40%，廢片＜3%。

檢驗(yàn)科：

1、科主任是科室質(zhì)量的責(zé)任人，帶領(lǐng)科室全體同志做好質(zhì)量管理工作，豎持抓緊科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平，開展新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目，密切配合臨床一線工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和制度。各種制度包括：工作、急診、安全、控感、質(zhì)量管理、試劑管理、繼續(xù)教育及差錯事故登記等項(xiàng)，嚴(yán)格制度管理，實(shí)驗(yàn)室使用符合國家有關(guān)管理規(guī)定的儀器和試劑。

3、科室有操作手冊，制定的工作手冊應(yīng)有實(shí)際操作性，內(nèi)容應(yīng)規(guī)范、科學(xué)。對檢驗(yàn)與臨床不符或檢測結(jié)果明顯意外異常要做好復(fù)查核準(zhǔn)工作。

4、有差錯事故登記，有檢驗(yàn)質(zhì)控管理專職人員及質(zhì)控工作方案，有質(zhì)控工作記錄，總結(jié)評價及整改意見。

5、明確急診、平診各種報告時限，并按時完成，滿足臨床診

斷需要。

6、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求各科意見，做好改建工作。嚴(yán)格實(shí)行儀器、試劑及新開展項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，保證質(zhì)量，定期檢測儀器，做好核校工作。

7、按時參加省、市疾控中心的室間質(zhì)控，并按醫(yī)院規(guī)定，配合感染辦做好院內(nèi)科室間質(zhì)控，嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)。

8、報告單填報規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)報告，審核簽發(fā)登記建檔制度。

輸血科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：（檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)管理）

1、為了臨床患者安全、高效、科學(xué)應(yīng)用血液成分，各臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

2、輸血申請必須具有主治醫(yī)師以上職稱或下級醫(yī)師完成后須由上級醫(yī)師審核簽字，嚴(yán)把輸血指征，并向患者或家屬告知輸血潛在的風(fēng)險，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，申請醫(yī)師必須認(rèn)真完整填寫輸血申請單項(xiàng)目。

3、領(lǐng)取或接收血液、血液成分后，要認(rèn)真檢查核對驗(yàn)收，外觀檢查合格、血袋密閉良好、標(biāo)簽填寫項(xiàng)目齊全清楚、包裝合格、數(shù)量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，以防止血液污染。

4、采集配血血樣，必須由執(zhí)業(yè)護(hù)士執(zhí)行，實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士不得進(jìn)行。明確病人用血申請，核對病人信息，規(guī)范采血過程，正確完整的血樣標(biāo)識，正確進(jìn)行護(hù)理記錄。

5、血樣的送檢必須由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對并簽字。

6、血型鑒定人員必須具有責(zé)任心強(qiáng)技術(shù)好的專業(yè)人員，對患者血樣必須進(jìn)行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗體篩查試驗(yàn)，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)記錄簽字。

7、交叉配血試驗(yàn)必須按照操作規(guī)程及要求進(jìn)行配血，實(shí)行雙

人雙配互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，填寫配血試驗(yàn)結(jié)果并簽字。

8、取血人員必須為醫(yī)護(hù)人員，同時與輸血人員共同核對確認(rèn)申請單、配血單信息及檢查血液質(zhì)量，經(jīng)確認(rèn)無誤后雙方簽字。

9、輸血前必須有兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認(rèn)無誤后將血液送到床邊準(zhǔn)備輸血，并再次進(jìn)行床前最終核對病人信息，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。

10、輸血過程應(yīng)先慢后快，密切監(jiān)護(hù)輸血全過程，輸血完畢后，記錄輸血過程并由輸血護(hù)士簽字，有輸血反應(yīng)者，按輸血反應(yīng)流程處理。

11、認(rèn)真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴(yán)防與輸血有關(guān)的傳染病發(fā)生和傳播。

12、大力宣傳和推廣使用成分輸血，逐步提高血液成分輸注在臨床中的比例。

13、必須使用有衛(wèi)生行政部門正式批準(zhǔn)文號，符合質(zhì)量要求的血型試劑、診斷試劑、一次性注射器、輸血器和血袋。

14、臨床輸血有關(guān)資料要記錄需保存10年備查。醫(yī)學(xué)影像（超聲科、放射科、CT室）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：

1、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的責(zé)任人，帶領(lǐng)全科人員努力工作，保證質(zhì)量，豎持科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)人才，臺帳齊全，記錄規(guī)范。

2、科內(nèi)工作制度健全，密切和臨床配合，不推諉病人，接待患者熱情、耐心、細(xì)致、無投訴。

3、實(shí)行24小時值班制和集體閱片制度(急診例外)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，要求甲級X線片達(dá)90%。

5、認(rèn)真做好核對制度的落實(shí)，查對患者、科室，檢查目的、部位等，按照部位報告規(guī)范、診斷合理，做到不漏診、誤診。

6、嚴(yán)格質(zhì)控，科內(nèi)設(shè)質(zhì)控組織，專人負(fù)責(zé)，有質(zhì)控工作記錄及評價總結(jié)，有整改方案，建立差錯事故登記。

7、安全生產(chǎn)，規(guī)范操作，建立機(jī)械維護(hù)，檢查與應(yīng)急，保障制度和環(huán)境與防護(hù)達(dá)標(biāo)評價。

8、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求意見和建議，不斷改進(jìn)工作。攝影圖片評定標(biāo)準(zhǔn)：

A級：編號準(zhǔn)確，位置適中，曝光準(zhǔn)確，渾度、對比度、增益、控制各項(xiàng)調(diào)節(jié)及沖洗溫度，時間恰當(dāng)，無偽影，圖像清晰，可制版者。

B級：按甲級片要求，各項(xiàng)條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達(dá)到一般診斷要求者。

C級：圖像清晰度較差，但尚可提供臨床診斷者。D級：圖像質(zhì)量不能達(dá)到診斷要求者。（若出現(xiàn)D級圖片，將按規(guī)定扣分。）

圖像質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)：

A級：圖像清晰，位置適中，解剖標(biāo)記準(zhǔn)確，圖紙清潔，可以制版。

B級：圖像清晰，位置適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙清潔，可以采樣制版。

C級：圖像欠清晰，位置欠適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙清潔，尚能達(dá)到診斷要求。

D級：圖像欠清晰，位置不適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙不清潔，不能做診斷。（若出現(xiàn)D級片，按規(guī)定扣分。）

放射科攝片質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)：

A級：

1、位置正確；

2、對比度清晰度良好；

3、無污染劃損，可制版；

4、鉛字號碼、日期完整，無錯號，排列整齊，與被照的主要部位無重疊；

5、影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，提供滿意的診斷依據(jù)。

B級：在A級片5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，有一項(xiàng)不符，則定為B級片。C級：在A級片5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，兩項(xiàng)以上不符，則定為C級片。A、B、C均為可診斷(合格)片。

D級廢片)由于技術(shù)不良造成不能作為診斷依據(jù)的片定為廢片。

八、藥劑科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、藥劑科主任是科室質(zhì)量管理責(zé)任人，帶領(lǐng)全科做好質(zhì)量管理工作，科室質(zhì)量管理落實(shí)到位，科主任臺帳齊全，記錄規(guī)范。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《毒麻藥品管理辦法》和《精神類藥品管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行藥品及醫(yī)療耗材準(zhǔn)入管理。

3、以病人為中心，服務(wù)于臨床，保證臨床用藥需要。開展經(jīng)常性調(diào)查了解工作和臨床始終保持零距離。

4、經(jīng)常監(jiān)督臨床合理用藥情況，評估和分析藥品不良反應(yīng)，積極向臨床提供藥品信息，接待臨床用藥咨詢。

5、嚴(yán)把臨床用藥質(zhì)量關(guān)，細(xì)心審查臨床用藥是否規(guī)范，堵絕不合理用藥現(xiàn)象。

6、定期對藥品進(jìn)行全面檢查，保證藥品質(zhì)量。

7、建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，及時登記上報。

8、建立藥房查對制度，實(shí)行責(zé)任迫究制，處方合格率≥90%，發(fā)藥差錯率為0，發(fā)藥查對患者姓名、用法、用量，并交待注意事項(xiàng)，配備專人進(jìn)行用藥咨詢。

9、健全科內(nèi)質(zhì)控組織，并經(jīng)常開展工作，工作記錄完整。

10、配合質(zhì)量檢查，檢查處方質(zhì)量，并定期統(tǒng)計上報。

山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院

2016年1月

第四篇：一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)

一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

（征求意見稿）

目 錄

第一章 患者安全.........................................................2

一、確立查對制度，識別患者身份.......................................2

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟.................2

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯.........3

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求.......................3

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全.....................................3

六、臨床“危急值”報告制度...........................................4

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生...........................4

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生...........................................4

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件.....................................4

十、患者參與醫(yī)療安全.................................................4 第二章 醫(yī)院服務(wù).........................................................5

一、醫(yī)療服務(wù)可及和連續(xù)性.............................................5

二、維護(hù)患者與家屬的權(quán)利.............................................5

三、患者的診療與護(hù)理.................................................6

四、麻醉和外科治療（開展手術(shù)的醫(yī)院必選）............................7

五、患者與家屬的教育.................................................8 第三章 醫(yī)院管理.........................................................8

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理...................................................8

二、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理...........................................9

三、藥品管理和使用..................................................10

四、感染預(yù)防與控制管理..............................................10

五、人員資格與教育管理..............................................11

六、設(shè)施管理與安全管理..............................................12

七、病案與信息的管理................................................13 第四章 統(tǒng)計指標(biāo)........................................................13

一、資源配臵。......................................................13

二、工作質(zhì)量。......................................................14

三、工作效率。......................................................14

四、患者負(fù)擔(dān)。......................................................14

五、資產(chǎn)運(yùn)營。......................................................14 各類一級醫(yī)院，能為所在區(qū)域居民提供常見病多發(fā)病的全科或?qū)？圃\療（急診、門診、住院）服務(wù)，公立醫(yī)院應(yīng)按照政府指令和要求承擔(dān)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)。設(shè)臵符合本地“衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃”及衛(wèi)生部“一級綜合或?qū)？漆t(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部條款的要求，初評醫(yī)院為取得許可正式執(zhí)業(yè)3年以上。

第一章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡等2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）完善關(guān)鍵流程（如急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的工具，重點(diǎn)是新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（如腕帶）。

（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及 時補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（開展手術(shù)的醫(yī)院必選）

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程并嚴(yán)格執(zhí)行。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程并嚴(yán)格執(zhí)行。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由 轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評價制度。

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)療服務(wù)可及和連續(xù)性

（一）醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的診療需求和本院的功能任務(wù)及醫(yī)療資源情況（能力與設(shè)施等）來決定患者是接受門診服務(wù)、或緊急救治、或接受住院治療、或轉(zhuǎn)往他院。

（二）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（三）患者在院治療的各個階段，應(yīng)明確一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的治療。

（四）有制度和程序來規(guī)范住院患者、門診患者的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診或出院過程。

（五）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，就診的環(huán)境清潔、舒適、安全，候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識，有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和措施。

（六）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益。

二、維護(hù)患者與家屬的權(quán)利

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī) 療方案等，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。

（三）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

（四）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

三、患者的診療與護(hù)理

（一）由具有法定資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士按照制度、程序和病情評估/診斷結(jié)果，為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）患者的診療與護(hù)理服務(wù)應(yīng)用疾病診療與護(hù)理規(guī)范、臨床路徑和抗菌藥物臨床應(yīng)用指南等，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、護(hù)理和使用藥物及醫(yī)療器械的行為。

（三）由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規(guī)范會診管理，明確院內(nèi)會診職責(zé)，提高會診質(zhì)量和時效。

（五）臨床檢驗(yàn)服務(wù)及時可靠，由具有資質(zhì)的衛(wèi)技人員按照操作規(guī)范、使用合格的設(shè)備及試劑，及時提供基本的臨床檢驗(yàn)服務(wù)結(jié)果，滿足臨床需要。

（六）醫(yī)學(xué)影像等服務(wù)及時可靠安全，由具有資質(zhì)的衛(wèi)技人員按照操作規(guī)范、使用合格的設(shè)備及制劑，及時提供基本的醫(yī)學(xué)影像等服務(wù)（X線攝片、超聲、心電圖等）結(jié)果，滿足臨床需要，安全防護(hù)措施到位。

（七）為出院患者提供較詳細(xì)的出院小結(jié)和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（八）護(hù)理人員配設(shè)與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理。

（九）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，進(jìn)行質(zhì)量與安全管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

四、麻醉和外科治療（開展手術(shù)的醫(yī)院必選）

（一）依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目的“一級技術(shù)”框架內(nèi)，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入和授權(quán)管理制度。

（二）實(shí)行患者術(shù)前病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂手術(shù)與麻醉方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）有急診手術(shù)管理措施，醫(yī)院建立手術(shù)報告審批制度，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。

（六）實(shí)施手術(shù)安全核查，將手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

五、患者與家屬的教育

（一）為本服務(wù)區(qū)域居民提供健康教育、健康咨詢（如疾病預(yù)防、營養(yǎng)指導(dǎo)、安全用藥、康復(fù)運(yùn)動等）多種形式的公益性社會活動。

（二）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。

（三）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

第三章 醫(yī)院管理

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院；按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)和發(fā)布醫(yī)療廣告。

（二）醫(yī)院與中層管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，并遵守適用的法律和法規(guī)履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。

（三）院長負(fù)責(zé)組織制定醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃與計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

（四）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動，及時修訂完善醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

（五）由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)，不使用未經(jīng)衛(wèi)生行部門批準(zhǔn)的診療技術(shù)及已經(jīng)廢止診療技術(shù)。

（六）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)。

（七）公立醫(yī)院應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門指令、醫(yī)療資源與能力，承擔(dān)相關(guān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，并符合其規(guī)定的要求；并不提供特需服務(wù)。

（八）公立醫(yī)院應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門指令，承擔(dān)培訓(xùn)基層衛(wèi)生服務(wù)人員任務(wù)。

（九）制訂和實(shí)施應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對可能發(fā)生的社區(qū)突發(fā)事件、傳染病、自然災(zāi)害等其他災(zāi)害。

（十）對委托服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。

二、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理

（一）院長與科室領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制定與實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并確定其在重點(diǎn)工作中的責(zé)任。

（二）制定與實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）衛(wèi)生技術(shù)人員堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”與“心肺復(fù)蘇”培訓(xùn)與考核;至少每二年一次組織考核。

（四）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見病多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文 件，實(shí)施教育培訓(xùn)。

（五）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

（六）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、藥品管理和使用

（一）在醫(yī)院功能任務(wù)及衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目的框架內(nèi)，設(shè)臵藥劑科以及配臵藥學(xué)人員，建立醫(yī)院藥事管理組織。

（二）在衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的基本藥品目錄框架內(nèi)，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑及保障供應(yīng)。

（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。

（四）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等進(jìn)行管理，要求醫(yī)師、藥師、護(hù)士合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（五）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。

四、感染預(yù)防與控制管理

（一）至少有一名或多名專（兼）職衛(wèi)生技術(shù)人員監(jiān)管醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作；這些人員通過教育、培訓(xùn)、實(shí)踐和考核獲得監(jiān)管感染預(yù)防與控制的資格；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能為其提供足夠資源支持感染預(yù)防與 控制工作的實(shí)施。

（二）依據(jù)其參與醫(yī)療服務(wù)的程度對職工、醫(yī)生、患者（或其家屬）及其他人員提供感染預(yù)防與控制培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

（四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（五）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)療廢棄物處理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合感染管理要求。

（六）在需要時，按照“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)”的要求獲得并正確使用手套、口罩、護(hù)目鏡等其它用品。

五、人員資格與教育管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和臨床服務(wù)的需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（執(zhí)照、教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)歷）的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）每個員工接受崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育保持或提高各自的技能和知識水平。

（四）貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的 要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

六、設(shè)施管理與安全管理

（一）醫(yī)院遵守有關(guān)法律、法規(guī)實(shí)施設(shè)施管理與安全檢查，用制度與流程保障患者、家屬、來訪者和員工在安全可靠的硬件環(huán)境中提供或接受診療服務(wù)。

（二）至少一名或多名有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療環(huán)境、設(shè)施相關(guān)風(fēng)險管理項(xiàng)目的規(guī)劃和實(shí)施。

（三）具有高危物品儲存和使用制度與流程，按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處理醫(yī)療廢物。

（四）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。

（五）實(shí)施醫(yī)療設(shè)備定期檢查、調(diào)試和維護(hù)程序，并記錄結(jié)果。有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

（六）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。

（七）教育和培訓(xùn)所有員工，使其知曉在為患者提供安全有效的醫(yī)療設(shè)施工作中所承擔(dān)的職責(zé)。

（八）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。

七、病案與信息的管理

（一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性，加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性。

（二）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3 對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免泄露患者隱私。

（四）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。

（五）建立本服務(wù)區(qū)域居民的健康檔案信息系統(tǒng)。

（六）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。

第四章 統(tǒng)計指標(biāo)

一、資源配臵。

1.實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。

3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

二、工作質(zhì)量。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。4.年住院患者死亡，年自動出院例數(shù)。5.年住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù) 6.年住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7.年急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。8.本服務(wù)區(qū)域年入戶或出診服務(wù)例次。9.本服務(wù)區(qū)域年接受健康教育指導(dǎo)人次。10.本服務(wù)區(qū)域年預(yù)防接種人次。

三、工作效率。

1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。

4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。5.本社區(qū)居民建立健康檔案比例。

四、患者負(fù)擔(dān)。

1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

五、資產(chǎn)運(yùn)營。1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.人員經(jīng)費(fèi)支出/百元業(yè)務(wù)收入。5.資產(chǎn)負(fù)債率。6.固定資產(chǎn)總值。

7.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

第五篇：國家衛(wèi)生部一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2010

國家衛(wèi)生部一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2010-05-06 14:00 醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)是我國醫(yī)院實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理的客觀依據(jù)。實(shí)施醫(yī)院分級管理，可加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機(jī)制，完善各級醫(yī)院功能，健全、鞏固三級醫(yī)療預(yù)防體系，更好地發(fā)揮整體效應(yīng)，達(dá)到充分合理利用有限衛(wèi)生資源，促進(jìn)科技發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務(wù)。同時還可調(diào)動各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院管理體制的一項(xiàng)重大改革。

《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》是從我國的實(shí)際情況出發(fā)，以現(xiàn)代科學(xué)管理的理論指導(dǎo)，總結(jié)我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動的經(jīng)驗(yàn)，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京醫(yī)科大學(xué)等單位經(jīng)過充分調(diào)查研究和論證起草的?，F(xiàn)將有關(guān)問題說明如下：

1.各級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)：本標(biāo)準(zhǔn)是各級醫(yī)院都必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)院開業(yè)資格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)?；緲?biāo)準(zhǔn)單獨(dú)考核評定，與分等標(biāo)準(zhǔn)考核打分分開。如達(dá)不到“基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請開業(yè)的醫(yī)院則不予批準(zhǔn)。

2.各級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。

3.評審判定標(biāo)準(zhǔn)：在數(shù)學(xué)模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫(yī)院按所得總分的分?jǐn)?shù)段來評定等次。甲等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)900分以上（含900分）。乙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)750分至899分。

丙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核在749分以下。（含749分）

三級特等醫(yī)院除達(dá)到三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)外，還必須達(dá)到醫(yī)院所必備的條件。.醫(yī)院評審申請書：是醫(yī)院向評審委員會申請的必備手續(xù)，也是評審委員會認(rèn)定醫(yī)院評審資格的主要依據(jù)。要求各醫(yī)院必須嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是地逐項(xiàng)填寫、申報。

5.標(biāo)準(zhǔn)的其他有關(guān)附件：是標(biāo)準(zhǔn)的具體指標(biāo)，要求和考核檢查要點(diǎn)等的說明。

這次所形成的《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標(biāo)準(zhǔn)提出修訂意見，使之逐步完善。衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級醫(yī)院）標(biāo)準(zhǔn)

一級醫(yī)院是直接向具有一定人口（≤10萬）的社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是在我國實(shí)施初級衛(wèi)生保健，實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目標(biāo)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是審定一級醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線才能參加等級評審?；緲?biāo)準(zhǔn)包括以下七個方面：

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)具有與一級醫(yī)院功能、任務(wù)及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。

1.病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。2.病房每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶1-1.4。

5.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。）

二、醫(yī)院功能與任務(wù) 一級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。

（一）預(yù)防保健

1.做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛(wèi)生防疫部門指導(dǎo)下，實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。3.做好計劃生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。

4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

（二）醫(yī)療服務(wù)

1.完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn)行急、重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。2.向群眾普及急救知識與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。3.根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。

（三）衛(wèi)生行政管理

1.在當(dāng)?shù)卣蜕霞壭l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制定和實(shí)施社區(qū)的初級衛(wèi)生規(guī)劃。2.配合有關(guān)部門動員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。3.貫徹執(zhí)行國家各種衛(wèi)生法規(guī)，對社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實(shí)行監(jiān)督管理。

4.負(fù)責(zé)村級衛(wèi)生組織和個體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的制度、措施、監(jiān)督、考核與評價。有人分工負(fù)責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。

（一）必備制度

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂和嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，主要包括：

1.醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。2.各級各類人員崗位責(zé)任制。3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。4.職工繼續(xù)教育制度。

（二）信息管理

1.按衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度（試行）》的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。3.有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。

（三）財務(wù)管理

1.設(shè)有財務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氊敃藛T。

2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。3.建立會計檔案和管理制度。

4.會計監(jiān)督審計制度健全，嚴(yán)格遵守財經(jīng)、物價紀(jì)律，不準(zhǔn)亂收費(fèi)。

（四）設(shè)備管理 1.設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進(jìn)行管理。

2.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。3.對重要設(shè)備建立的檔案。(五)總務(wù)管理

1.一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。2.主動、及時為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供應(yīng)，各種設(shè)施及時維修。

（六）建筑管理

1.醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。

四、質(zhì)量管理

（一）有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全逐級質(zhì)量保證體系。

（二）有全院質(zhì)量管理方案，并認(rèn)真落實(shí)。

（三）院內(nèi)感染的控制：

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。2.有全院性控制感染方案。

3.建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定。

4.有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施。7.消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實(shí)施。2.具有思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。

3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。4.建立群眾監(jiān)督制度。

5.根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定。6.有健全的廉潔行醫(yī)措施。

六、醫(yī)院安全

1.建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負(fù)責(zé)。2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。

3.有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。4.配備必要的消防設(shè)備。

5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

6.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。

七、醫(yī)院環(huán)境.重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé)。2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。

3.重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。4.對污物、污水進(jìn)行無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。6.手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

一級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是一級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。

一、科室設(shè)置

科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實(shí)際需要適應(yīng)。

1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。

2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗(yàn)室（檢驗(yàn)中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計室、圖書室等。3.行政科室：設(shè)置院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務(wù)、后勤工作等）。4.預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。

二、人員配備

要達(dá)到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表： 各 種 人 員

行政工勤人員15-20 % 衛(wèi)生技術(shù)人員80-85 % 其 中 各 類 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 中西醫(yī)師（士）38% 護(hù)理38 % 檢驗(yàn)4% 放射4% 藥劑8 % 其它8% 其中分工從事預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25%以上。

三、技術(shù)水平

技術(shù)建設(shè)要從實(shí)際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護(hù)服務(wù)?；疽螅?/p>

（一）醫(yī)療 1.急診醫(yī)療：

對社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時應(yīng)診（包括出診）。2.內(nèi)、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。

能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理。掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。3.外科、婦產(chǎn)科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。能開展一般上腹部手術(shù)。能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。開展防盲、防齲、防聾工作。5.中醫(yī)科：

能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。開展針灸、按摩等。6.護(hù)理

熟練掌握各種疾病的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。

做好病房管理和分級護(hù)理，正確書寫五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄）。7.醫(yī)技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)和部分生化檢驗(yàn)。（檢驗(yàn)中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預(yù)防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。2.能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計劃生育四項(xiàng)技術(shù)。

3.能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。

（三）教學(xué)

1.能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)行培訓(xùn)。2.能接受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。

四、醫(yī)院管理

1.院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。2.醫(yī)院有長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實(shí)施步驟。3.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%。

4.社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度≥80%。5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫(yī)院統(tǒng)計工作，配備統(tǒng)計人員掌握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方?。┑膭討B(tài)資料，及時分析和提出對策；按規(guī)定及時準(zhǔn)確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，逐步按國際疾病分類（ICD）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標(biāo)準(zhǔn)書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

五、主要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。

六、各項(xiàng)統(tǒng)計指標(biāo)

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85% 2.手術(shù)前后診斷符合率≥95% 3.門診轉(zhuǎn)診率≤20%

4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

7.住院病人轉(zhuǎn)院率≤3%

8.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0 10.院內(nèi)感染率≤3%

11.無菌手術(shù)切口感染率≤1%

12.一人一針一管執(zhí)行率100%

13.常規(guī)器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護(hù)理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 0

23.設(shè)備利用率≥80%

24.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

25.0～7歲兒童建卡率 農(nóng)村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農(nóng)村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農(nóng)村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農(nóng)村≥60% 城市≥90%

32.圍產(chǎn)兒死亡率 農(nóng)村≤20% 城市≤90%

33.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產(chǎn)后訪視率農(nóng)村≥70% 城市≥80%

36.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥80%

39.一級護(hù)理合格率≥80%

一級醫(yī)院分等判定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院應(yīng)對其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進(jìn)行自我評價，并制定改進(jìn)措施。地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量按本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院外評價。根據(jù)評審結(jié)果將一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三個等次。

一、一級甲等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達(dá)到900分及以上。二、一級乙等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)成績尚好，其科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等綜合水平經(jīng)考核檢查達(dá)750-899分。

三、一級丙等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)有一定成績，基本標(biāo)準(zhǔn)考核合格，但與分等標(biāo)準(zhǔn)要求尚有較大差距。經(jīng)綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的改進(jìn)措施和發(fā)展規(guī)劃