第一篇：醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)下的護(hù)理質(zhì)量管理的探討

醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)下的護(hù)理質(zhì)量管理的探討

【摘 要】目的：醫(yī)院等級評審是衡量醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段，是全方位、多角度涵蓋各層次的評價體系，本文探討了醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)下的護(hù)理質(zhì)量管理。方法：根據(jù)等級評審條款制定出護(hù)理質(zhì)量管理方案，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理管理模式確立目標(biāo)和方向。效果評價：已在我院實(shí)施，效果良好，值得推廣。

【中圖分類號】R193.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）05-2740-02

為全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理行業(yè)整體服務(wù)水平和服務(wù)能力護(hù)理管理即是用科學(xué)的護(hù)理理念，強(qiáng)化護(hù)理管理內(nèi)涵建設(shè)，是依法對護(hù)理服務(wù)、護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的系統(tǒng)管理[2]因此提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)是護(hù)理管理工作的主要目標(biāo)和任務(wù)，為保證護(hù)理質(zhì)量水平，做到監(jiān)管有力，我院護(hù)理部建立護(hù)士崗位責(zé)任制，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理服務(wù)，實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，其中對重點(diǎn)科室包括急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房等，由經(jīng)驗(yàn)豐富且具有高級職稱的護(hù)理人員分別負(fù)責(zé)，在重點(diǎn)部門負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上，主動對照標(biāo)準(zhǔn)，完成自我檢查，發(fā)現(xiàn)差距、自我糾正、不斷完善的循環(huán)過程中，取得了良好效果?，F(xiàn)將我院在標(biāo)準(zhǔn)解讀、流程銜接、安全管理、人員培訓(xùn)等方面的認(rèn)知探討如下： 根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)及條款逐條逐句進(jìn)行解讀：成立護(hù)理管理組織，定期專題研究護(hù)理管理工作實(shí)施目標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的缺陷與潛在的問題。將醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)作為標(biāo)志性文件下發(fā)，要求各科室選一名技術(shù)骨干作為評審內(nèi)審員，負(fù)責(zé)評審臺賬的管理，護(hù)理部對科室護(hù)理資料進(jìn)行分類，全院統(tǒng)一格式、統(tǒng)一記錄、統(tǒng)一印刷，將所有資料歸類裝冊、裝盒，盒和資料夾側(cè)面打印對應(yīng)標(biāo)題，醫(yī)院院徽及序號，每文件冊的第一頁打印詳細(xì)目錄，各種資料定點(diǎn)、定位存放，特別是自評或內(nèi)審期。由于重點(diǎn)科室專業(yè)性強(qiáng)，標(biāo)準(zhǔn)中條款分布廣、配套文件多，科室間可相互借鑒的內(nèi)容少，為護(hù)理管理帶來難度，因此，我們要求各層級護(hù)理管理者對照標(biāo)準(zhǔn)逐條解讀。對其中的內(nèi)容逐一進(jìn)行梳理學(xué)習(xí)，對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)討論，對理解不一致或模糊不清的條款做筆記標(biāo)識，同時找出需解決的問題，向上級醫(yī)院及專家請教。此外科室間互相討論，達(dá)成內(nèi)外管理的協(xié)調(diào)性和有序性，重點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)執(zhí)行同一評審標(biāo)準(zhǔn)，因此需要醫(yī)務(wù)科和每位工作人員對標(biāo)準(zhǔn)的理解達(dá)成統(tǒng)一，為此，科主任和護(hù)士長在對標(biāo)準(zhǔn)有一定認(rèn)知的基礎(chǔ)上，與迎評辦、醫(yī)務(wù)科、院感辦等部門就各科室的評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理層面的專題討論，定期召開協(xié)調(diào)會，對協(xié)作執(zhí)行、共同執(zhí)行的條款進(jìn)行逐一分解，以保證對科室的指導(dǎo)準(zhǔn)確。在較好地掌握標(biāo)準(zhǔn)后，科主任與科室評審小組成員對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)討論學(xué)習(xí)，并對需要持續(xù)改進(jìn)和新增的內(nèi)容做好書面記錄，其結(jié)果經(jīng)護(hù)理部研究后，反饋至迎評辦，把評審標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為工作制度與流程，護(hù)士長及科室內(nèi)審員管理文檔匯編，護(hù)理部根據(jù)工作實(shí)際，結(jié)合相關(guān)內(nèi)容規(guī)范文檔內(nèi)容，主要包括：（1）下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度匯編，應(yīng)急管理制度匯編，綜合管理制度匯編，綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則，護(hù)士條例，臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版），護(hù)理部文件與工作安排，安全管理手冊，?？茦I(yè)務(wù)管理手冊，教學(xué)手冊等等（2）護(hù)理工作記錄：質(zhì)量控制記錄本，危急值記錄本，急救藥品登記本，出院患者登記及回訪本等；（3）重點(diǎn)科室?？苾?nèi)容：如新生兒手冊內(nèi)增加新生兒沐浴安全管理制度，供應(yīng)室增加突發(fā)公共衛(wèi)生事件滅菌物品應(yīng)急預(yù)案等。護(hù)理部組織小組成員對護(hù)理制度和護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程及對開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)進(jìn)行修訂、審核并定稿，最終由迎評辦匯編成冊，下發(fā)到各科室，供臨床護(hù)士參考學(xué)習(xí)。組織培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理人員工作行為。在醫(yī)院評審現(xiàn)場調(diào)查過程中，評審專家把主要精力用于評估醫(yī)療服務(wù)的直接提供者或監(jiān)護(hù)者是如何提供醫(yī)療服務(wù)的。因此，在重視臺賬、完善資料的基礎(chǔ)上，科主任護(hù)士長進(jìn)行分層、分線梳理，制定培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。培訓(xùn)內(nèi)容包括：

1、學(xué)習(xí)與評審相關(guān)的管理理論

2、落實(shí)科室規(guī)章制度、?？谱o(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等。科主任護(hù)士長每天跟蹤臨床工作進(jìn)展和培訓(xùn)效果，以達(dá)到整體提高的目標(biāo)要求。評審標(biāo)準(zhǔn)從多側(cè)面檢查醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作，各章節(jié)的要求均與護(hù)理工作息息相關(guān)。護(hù)理部成員和科室護(hù)士長制定綜合內(nèi)審檢查標(biāo)準(zhǔn)，串聯(lián)各章節(jié)內(nèi)容，涵蓋與護(hù)理相關(guān)的所有內(nèi)容，對核心條款和自評條款進(jìn)行重點(diǎn)細(xì)化，努力做到條款結(jié)合，最大可能地集中綜合管理組、醫(yī)療管理組、護(hù)理管理組等所能查到的問題，形成自上而下和自下而上改進(jìn)相結(jié)合的工作思路，設(shè)計(jì)多形式、多層級的?？苹圆榱鞒獭Ｔ谧x懂、理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵與評審要點(diǎn)的基礎(chǔ)上，護(hù)理部及科室分別設(shè)計(jì)自查計(jì)劃方案，兩級自查標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)要求一致，并制定詳細(xì)的自查流程。護(hù)理部完成第一輪自查后，迎評辦主任將問題反饋給科室并要求下次檢查重點(diǎn)是持續(xù)改進(jìn)的效果，在完成科室自查后，迎評辦主任再次牽頭與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、質(zhì)控辦等一起聯(lián)合檢查，從不同角度進(jìn)行自查，有效避免了標(biāo)準(zhǔn)遺漏和理解的偏差。其他重點(diǎn)科室遵循同樣的方法，將工作制度與流程轉(zhuǎn)換為工作人員的自覺行為。手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量安全管理。在迎評過程中，各科室根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不斷細(xì)化、強(qiáng)化和進(jìn)一步完善了服務(wù)流程鏈的銜接。主要完成：

1、修訂手術(shù)患者、危重患者、新生兒轉(zhuǎn)科交接單，完善綠色通道七種病種的臨床路徑

2、交接環(huán)節(jié)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士完成，增加了與患者及家屬溝通的內(nèi)容，落實(shí)患者身份識別、交接班、查對等核心制度，使工作銜接更緊密無疏漏，同時強(qiáng)化了合作意識，消除了科室間以及職能交叉或職責(zé)不清造成的推諉，為患者提供了更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

3、注重實(shí)施人性化的護(hù)理服務(wù)，培訓(xùn)每位護(hù)士的護(hù)理評估能力，執(zhí)行醫(yī)院護(hù)理評估制度和流程，除執(zhí)行跌倒、壓瘡、疼痛等常規(guī)評估外，新增了專業(yè)評估內(nèi)容，如手術(shù)室患者壓瘡風(fēng)險評估、急癥創(chuàng)傷評估、危重癥分級評估等，針對評估結(jié)果，提出問題，密切觀察患者病情，給醫(yī)生提供有價值的醫(yī)療信息，有效提高了護(hù)理質(zhì)量，降低了醫(yī)療風(fēng)險。提高?？谱o(hù)理水平，優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍素質(zhì)。在迎評過程中，護(hù)理部按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》完善護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程；依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，依據(jù)各重點(diǎn)科室建設(shè)管理指南和消毒技術(shù)規(guī)范補(bǔ)充管理制度，根據(jù)護(hù)士能力分級合理調(diào)配護(hù)理人力資源，嚴(yán)格規(guī)范培訓(xùn)。實(shí)施危重患者護(hù)理，護(hù)理人員必須具備危重患者護(hù)理常規(guī)搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等專業(yè)技能，護(hù)理人員必須經(jīng)過理論和技術(shù)培訓(xùn)，方可進(jìn)行危重患者的護(hù)理。如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理人員。

在醫(yī)院等級評審過程中，護(hù)理部根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際需要修訂完善了護(hù)理質(zhì)量管理評價體系、各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和各級各類人員、崗位的職責(zé)。切實(shí)做到職責(zé)明確、制度健全，因此醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)為進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理管理模式確立了目標(biāo)和方向，全面提升了護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣紅，楊曉麗.JCI醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下的護(hù)理質(zhì)量管理I-J].上海護(hù)理，2012，12（4）：88-92.[2] 張宗久.中國醫(yī)院評審實(shí)務(wù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：27.[3] 趙升田，許守剛，賈紅英.我院接受衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審試點(diǎn)工作的實(shí)踐與體會[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（6）：473-475.[4] 朱美花，葉志弘，陳肖敏，等.我院通過實(shí)施JCI認(rèn)證工作改進(jìn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（12）：913―916.

第二篇：等級醫(yī)院評審護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)參考

等級醫(yī)院評審護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)參考

完善護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)、科學(xué)計(jì)算各種質(zhì)量數(shù)據(jù)

中國護(hù)理之聲李冰整理，僅供參考！

一、醫(yī)療質(zhì)量概念：

醫(yī)療質(zhì)量是指“醫(yī)療服務(wù)增加人群與個人所期望的健康結(jié)果

方面所達(dá)到的程度，以及醫(yī)療服務(wù)于現(xiàn)有專業(yè)實(shí)施的移致程度。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1、指標(biāo)是否直接反應(yīng)或影響患者的診療結(jié)果

2、是否反應(yīng)了患者、政府和社會所關(guān)注的問題

3、指標(biāo)的變化是否與醫(yī)療服務(wù)管理直接相關(guān)，4、改善服務(wù)管理能否正面影響該指標(biāo)的變化。

5、統(tǒng)計(jì)該指標(biāo)多個數(shù)據(jù)是否可得

6、指標(biāo)所提供信息的價值是否大于收集、統(tǒng)計(jì)和報告所付出的成本。

醫(yī)療護(hù)理指標(biāo)，除標(biāo)準(zhǔn)要求的，還可以根據(jù)本醫(yī)院、本科室的特點(diǎn)，提出更適合的質(zhì)量指標(biāo)！

二、傳統(tǒng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)：達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)

以下評價指標(biāo)是否還保留，根據(jù)醫(yī)院的需要及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性、真實(shí)性，以及與上年統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對比。

1、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%.95分

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%.90分

3、特、一級護(hù)理合理率≥90%.90分

4、五種護(hù)理表格書寫合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%.100分

7、護(hù)理在職教育理論平均》 80分80分

8、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)《1%

9、年嚴(yán)重護(hù)理差錯事故發(fā)生數(shù)≤1.10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0.11、一人一針一管執(zhí)行率100%.合格率的計(jì)算：

急救管理質(zhì)量(標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)×100％

二、新等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的標(biāo)準(zhǔn)：

現(xiàn)階段應(yīng)根據(jù)醫(yī)院及科室特點(diǎn)建立的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

以下指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)按每年或每季度比上階段發(fā)生率降低的百分比為質(zhì)量指標(biāo)，而非據(jù)對的發(fā)生率。

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：

1．,手術(shù)病人：

手術(shù)安全核查（手術(shù)部位及治療身份再確認(rèn)）、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、手術(shù)病人深靜脈血栓發(fā)生率、骨折發(fā)生率、人工氣道意外脫出、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程異物遺留發(fā)生率、手術(shù)室物品標(biāo)識錯誤、手衛(wèi)生合格率

2.重癥病人：

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率--是否根據(jù)病情抬高床頭等措施。

中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率---無菌操作及管理

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率--無菌操作與盡早拔管

重癥患者壓瘡發(fā)生率---合理的醫(yī)療和護(hù)理措施

人工氣道脫出例數(shù)---直接影響生命，要高度重視

重病人住院天數(shù)與比例

3.一般病人管理：

跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、跌倒、墜床、壓瘡評估干預(yù)率、身份識別與給藥錯誤發(fā)生率、不正常脫管發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、手衛(wèi)生符合率、特殊用藥管理合格率、危急值報告執(zhí)行率、不良事件分析管理合格率、緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行率、導(dǎo)管及導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率、自殺風(fēng)險干預(yù)率及效果、疼痛評估干預(yù)率、院內(nèi)感染率、靜脈外滲率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指標(biāo)：

護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、管理流程及效果、各科室護(hù)士每日工作時數(shù)、直接護(hù)理病人時數(shù)、護(hù)士離職率、護(hù)士能力分層管理指標(biāo)

三、2011版醫(yī)院質(zhì)量評價與患者安全臨床指標(biāo)體系

一）住院患者安全類指標(biāo)

1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度

*住院患者壓瘡發(fā)生率與嚴(yán)重程度

分子：患者入院前一處或多處（1—4級褥瘡）季度

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分母：住院患者例數(shù)

*自家庭入住時有壓瘡的分子：自家中入住急性照護(hù)有一處或多處壓瘡的患者人次

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分母：住院患者例數(shù)

*發(fā)生院內(nèi)一級褥瘡：

分子：入住急性照護(hù)患者有一處或多處一級壓瘡的患者人次

分母1：入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2：住院患者例數(shù)（季度）

*住院患者發(fā)生局部壓瘡統(tǒng)計(jì)

骶尾椎骨處壓瘡發(fā)生率：

分子：在同一次住院期間發(fā)生骶尾椎骨處所有級數(shù)壓瘡的患者人次

分母1:入院時評估屬高風(fēng)險患者住院總床日數(shù)（季度）

分母2：住院總床日數(shù)（季度）

如：坐骨處、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮膚乳癌、圍產(chǎn)期、偏癱截肢、脊柱裂、缺氧性腦癱等

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度

*住院患者跌倒與原因：

分子：病歷中友記錄的跌倒例數(shù)

分母1：入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2：住院人日數(shù)

*因患者健康狀況而造成跌倒比例:

分子:因患者健康狀況而造成跌倒事件數(shù)

分母1:入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

*因治療藥物或麻醉反應(yīng)而造成跌倒

分子: 因治療藥物或麻醉反應(yīng)而造成跌倒事件數(shù)

分母1:入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

跌倒傷害嚴(yán)重程度:

例:因環(huán)境因數(shù)而造成跌倒比率跌倒傷害程度再次跌倒比例

分子:有記錄的跌倒傷害嚴(yán)重程度1級—3級

分母1;入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒傷害患者事件數(shù)

3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出)發(fā)生率

4.產(chǎn)傷發(fā)生率

5.因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率

6.輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率

7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率

8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率

二、重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

(一)非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率%

分子:單位時間內(nèi)24/48小時重返重癥監(jiān)護(hù)科例數(shù)

分母: 單位時間內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)科轉(zhuǎn)出的例數(shù)

(二)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防率千分

ICU患者在使用呼吸機(jī)下抬高床頭部>30度的日數(shù)(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)

(三)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率‰

ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)

ICU所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)X1000

(四)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰

(五)導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰

ICU留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的例數(shù)

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)

(六)重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率(APACHE II評分)%

(七)重癥患者壓瘡發(fā)生率(APACHE II評分)%

同一危重患者的發(fā)生壓創(chuàng)人數(shù)

—————————————x100

同一危重患者的總?cè)藬?shù)

(八)各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%

(九)人工氣道脫出例數(shù)

單位時間內(nèi)ICU發(fā)生的人工氣道脫出總例數(shù)

第三篇：醫(yī)院等級評審必備資料(護(hù)理部分節(jié)選)

醫(yī)院等級評審必備資料（節(jié)選的護(hù)理部分）

十一、護(hù)理

（一）護(hù)理管理組織體系

1、四項(xiàng)內(nèi)容 護(hù)理分級管理

責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4張/人 整體護(hù)理 優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程

2、崗位說明書

3、制定實(shí)施方案

4、制定個性化護(hù)理計(jì)劃

5、科室對落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查1次，并對問題有改進(jìn)措施。

※

6、護(hù)理部對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。

（二）護(hù)理人員資源管理

1、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

※

2、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

3、實(shí)行彈性調(diào)配。

※

4、有績效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。

（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

1、有質(zhì)量科追溯機(jī)制

2、實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)?！?/p>

3、提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服務(wù)?！?/p>

4、建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。

5、有3年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。

6、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。

7、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護(hù)理人員知曉率100%

8、有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。

9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%

10、患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高。

（四）護(hù)理安全管理

1、有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！?/p>

2、有主動報告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

※

3、有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。

4、有護(hù)理風(fēng)險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起／100張床／年。

5、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。

（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

1、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

2、有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

3、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

4、其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測和改進(jìn)效果評價的記錄。

第四篇：二甲醫(yī)院的等級評審標(biāo)準(zhǔn)

二甲醫(yī)院的等級評審標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是審定二級醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線者才能參加等級評審。

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)具有與二級醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。7.必須配備具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。

二、醫(yī)院功能與任務(wù)

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

對社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。

2.開展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場急救，迅速組織配套的急救隊(duì)伍接收成批病員進(jìn)行院內(nèi)急救。3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。

（二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作

1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。

2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。

3.能承擔(dān)省或市級科研項(xiàng)目。

（三）指導(dǎo)基層

與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術(shù)，解決疑難問題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)、人員、制度、措施、實(shí)施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理 必備的有： 1.行政管理組織

2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織 3.護(hù)理管理組織 4.財(cái)務(wù)管理組織 5.總務(wù)保障組織

6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織 7.必備委員會

（二）制度管理

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂一整套切實(shí)可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應(yīng)包括：

1.醫(yī)院工作制度

2.各級各類人員崗位責(zé)任制 3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程 4.職工繼續(xù)教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。2.有遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃，季度安排和完成計(jì)劃的進(jìn)度、指標(biāo)、措施、步 驟、以及檢查總結(jié)。.醫(yī)院有各項(xiàng)行政管理工作制度，并組織實(shí)施。必備的制度有：各項(xiàng)會議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進(jìn)工作。

（四）醫(yī)療管理

1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。

2.制訂切實(shí)可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實(shí)可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、院內(nèi)感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。

6.非國家認(rèn)定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。

（五）護(hù)理管理

按《護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)及評審辦法》的有關(guān)要求管理。

（六）教學(xué)、科研管理 教學(xué)：

1.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。

2.有切實(shí)可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。

5.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進(jìn)行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。

2.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。4.院內(nèi)各部門提供的信息應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計(jì)量管理

根據(jù)《中華人民共和國計(jì)量法》，醫(yī)院必須加強(qiáng)計(jì)量工作管理。

1.有負(fù)責(zé)計(jì)量管理工作的部門或人員。2.建立有關(guān)計(jì)量管理制度，主要包括：（1）計(jì)量管理辦法。(2)計(jì)量人員崗位責(zé)任制。（3）計(jì)量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計(jì)量單位。

4.在用強(qiáng)制檢定計(jì)量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。

（九）財(cái)務(wù)管理

1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。

2.設(shè)有專（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行明碼標(biāo)價，接受群眾監(jiān)督。

3.會計(jì)憑證、帳簿、報表符合會計(jì)制度。4.建立會計(jì)檔案和管理制度。

5.有健全的財(cái)會監(jiān)督制度，對違反財(cái)經(jīng)、物價紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時嚴(yán)肅處理。

（十）審計(jì)管理

1.設(shè)有與財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)相平行的審計(jì)機(jī)構(gòu)或者職級相應(yīng)的審計(jì)人員，人員編制合理，并具有一定的審計(jì)專業(yè)知識。

2.對財(cái)務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動實(shí)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督。3.對資金財(cái)產(chǎn)的安全、完整以及各項(xiàng)內(nèi)部控制制度的健全、有效，進(jìn)行監(jiān)督檢查。

4.經(jīng)常檢查、評估資金、財(cái)產(chǎn)的使用效益并提出改進(jìn)建議。5.無重大損失浪費(fèi)、貪污盜竊和嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)法規(guī)事件。

（十一）設(shè)備管理

1.有健全的管理組織，實(shí)行計(jì)劃管理。2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進(jìn)貨要驗(yàn)收，使用有專人保管。

3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。

（十二）總務(wù)管理

1.有健全的總務(wù)管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。2.一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。

3.主動、及時為全院各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護(hù)車配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫(yī)院的新建、改建和擴(kuò)建，要經(jīng)過可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。

2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計(jì)要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。

3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。4.醫(yī)院舊建筑有維修計(jì)劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。

四、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

（二）有院、科兩級質(zhì)量管理組織。

（三）質(zhì)量管理的重點(diǎn)是：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。

（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進(jìn)方案。

（五）院內(nèi)感染控制

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確無菌技術(shù)操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。

7.現(xiàn)場檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.具有強(qiáng)有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行研究分析總結(jié)。

4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴(yán)格實(shí)行崗前教育制度。

第五篇：國家衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

國家衛(wèi)生部

醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)是我國醫(yī)院實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理的客觀依據(jù)。實(shí)施醫(yī)院分級管理，可加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機(jī)制，完善各級醫(yī)院功能，健全、鞏固三級醫(yī)療預(yù)防體系，更好地發(fā)揮整體效應(yīng)，達(dá)到充分合理利用有限衛(wèi)生資源，促進(jìn)科技發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務(wù)。同時還可調(diào)動各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院管理體制的一項(xiàng)重大改革。

《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》是從我國的實(shí)際情況出發(fā)，以現(xiàn)代科學(xué)管理的理論指導(dǎo)，總結(jié)我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動的經(jīng)驗(yàn)，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京醫(yī)科大學(xué)等單位經(jīng)過充分調(diào)查研究和論證起草的?，F(xiàn)將有關(guān)問題說明如下：

1.各級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)：本標(biāo)準(zhǔn)是各級醫(yī)院都必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)院開業(yè)資格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。基本標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)考核評定，與分等標(biāo)準(zhǔn)考核打分分開。如達(dá)不到“基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請開業(yè)的醫(yī)院則不予批準(zhǔn)。

2.各級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。

3.評審判定標(biāo)準(zhǔn)：在數(shù)學(xué)模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫(yī)院按所得總分的分?jǐn)?shù)段來評定等次。

甲等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)900分以上（含900分）。

乙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)750分至899分。

丙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核在749分以下。（含749分）

三級特等醫(yī)院除達(dá)到三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)外，還必須達(dá)到醫(yī)院所必備的條件。

4.醫(yī)院評審申請書：是醫(yī)院向評審委員會申請的必備手續(xù)，也是評審委員會認(rèn)定醫(yī)院評審資格的主要依據(jù)。要求各醫(yī)院必須嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是地逐項(xiàng)填寫、申報。

5.標(biāo)準(zhǔn)的其他有關(guān)附件：是標(biāo)準(zhǔn)的具體指標(biāo)，要求和考核檢查要點(diǎn)等的說明。

這次所形成的《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標(biāo)準(zhǔn)提出修訂意見，使之逐步完善。

衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級醫(yī)院）標(biāo)準(zhǔn)

一級醫(yī)院是直接向具有一定人口（≤10萬）的社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是在我國實(shí)施初級衛(wèi)生保健，實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目標(biāo)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

一級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是審定一級醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線才能參加等級評審。

基本標(biāo)準(zhǔn)包括以下七個方面：

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)具有與一級醫(yī)院功能、任務(wù)及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。

1.病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。

2.病房每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定要求（見附件六）。

3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶1-1.4。

5.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。）

二、醫(yī)院功能與任務(wù)

一級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。

（一）預(yù)防保健

1.做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，包括計(jì)劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛(wèi)生防疫部門指導(dǎo)下，實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。

2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。

3.做好計(jì)劃生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。

4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

（二）醫(yī)療服務(wù)

1.完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn)行急、重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。

2.向群眾普及急救知識與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。

3.根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。

（三）衛(wèi)生行政管理

1.在當(dāng)?shù)卣蜕霞壭l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制定和實(shí)施社區(qū)的初級衛(wèi)生規(guī)劃。

2.配合有關(guān)部門動員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。

3.貫徹執(zhí)行國家各種衛(wèi)生法規(guī)，對社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實(shí)行監(jiān)督管理。

4.負(fù)責(zé)村級衛(wèi)生組織和個體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的制度、措施、監(jiān)督、考核與評價。有人分工負(fù)責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。

（一）必備制度

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂和嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，主要包括：

1.醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。

2.各級各類人員崗位責(zé)任制。

3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。

4.職工繼續(xù)教育制度。

（二）信息管理

1.按衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度（試行）》的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。

2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。

3.有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。

（三）財(cái)務(wù)管理

1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氊?cái)會人員。

2.會計(jì)憑證、帳薄、報表符合會計(jì)制度。

3.建立會計(jì)檔案和管理制度。

4.會計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全，嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)、物價紀(jì)律，不準(zhǔn)亂收費(fèi)。

（四）設(shè)備管理.設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進(jìn)行管理。

2.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。

3.對重要設(shè)備建立的檔案。

(五)總務(wù)管理

1.一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。

2.主動、及時為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供應(yīng)，各種設(shè)施及時維修。

（六）建筑管理

1.醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計(jì)劃。

2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。

四、質(zhì)量管理

（一）有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全逐級質(zhì)量保證體系。

（二）有全院質(zhì)量管理方案，并認(rèn)真落實(shí)。

（三）院內(nèi)感染的控制：

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案。

3.建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定。

4.有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施。

7.消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2.具有思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。

3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，開展和堅(jiān)持崗位前教育制度。

4.建立群眾監(jiān)督制度。

5.根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定。

6.有健全的廉潔行醫(yī)措施。

六、醫(yī)院安全

1.建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負(fù)責(zé)。

2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。

3.有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。

4.配備必要的消防設(shè)備。

5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

6.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。

七、醫(yī)院環(huán)境.重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé)。

2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。

3.重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。

4.對污物、污水進(jìn)行無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。

6.手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

一級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是一級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。

一、科室設(shè)置

科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實(shí)際需要適應(yīng)。

1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。

2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗(yàn)室（檢驗(yàn)中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計(jì)室、圖書室等。

3.行政科室：設(shè)置院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財(cái)務(wù)、后勤工作等）。

4.預(yù)防保健（科）室：設(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。

二、人員配備

要達(dá)到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表：

各 種 人 員

行政工勤人員%

衛(wèi)生技術(shù)人員%

其 中 各 類 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員

中西醫(yī)師（士）%

護(hù)理%

檢驗(yàn)%

放射%

藥劑%

其它%

15-20

80-85 38 38 4 4 8 8

其中分工從事預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25%以上。

三、技術(shù)水平

技術(shù)建設(shè)要從實(shí)際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護(hù)服務(wù)?；疽螅?/p>

（一）醫(yī)療

1.急診醫(yī)療：

對社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時應(yīng)診（包括出診）。

2.內(nèi)、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。

能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理。

掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。

3.外科、婦產(chǎn)科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。

能開展一般上腹部手術(shù)。

能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。

4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。

開展防盲、防齲、防聾工作。

5.中醫(yī)科：

能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。

開展針灸、按摩等。

6.護(hù)理

熟練掌握各種疾病的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。

做好病房管理和分級護(hù)理，正確書寫五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄）。

7.醫(yī)技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)和部分生化檢驗(yàn)。

（檢驗(yàn)中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）

能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預(yù)防保健

1.能開展計(jì)劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

2.能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)技術(shù)。

3.能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。

（三）教學(xué)

1.能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)行培訓(xùn)。

2.能接受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。

四、醫(yī)院管理

1.院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。

2.醫(yī)院有長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實(shí)施步驟。

3.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%。

4.社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作，配備統(tǒng)計(jì)人員掌握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方?。┑膭討B(tài)資料，及時分析和提出對策；按規(guī)定及時準(zhǔn)確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，逐步按國際疾病分類（ICD）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標(biāo)準(zhǔn)書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

五、主要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。

六、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%

2.手術(shù)前后診斷符合率≥95%

3.門診轉(zhuǎn)診率≤20%

4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

7.住院病人轉(zhuǎn)院率≤3%

8.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0

10.院內(nèi)感染率≤3%

11.無菌手術(shù)切口感染率≤1%

12.一人一針一管執(zhí)行率100%

13.常規(guī)器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護(hù)理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 0

23.設(shè)備利用率≥80%

24.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

25.0～7歲兒童建卡率 農(nóng)村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農(nóng)村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農(nóng)村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農(nóng)村≥60% 城市≥90%

32.圍產(chǎn)兒死亡率 農(nóng)村≤20% 城市≤90%

33.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產(chǎn)后訪視率農(nóng)村≥70% 城市≥80%

36.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥80%

39.一級護(hù)理合格率≥80%

一級醫(yī)院分等判定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院應(yīng)對其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進(jìn)行自我評價，并制定改進(jìn)措施。地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量按本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院外評價。根據(jù)評審結(jié)果將一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三個等次。一、一級甲等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達(dá)到900分及以上。

二、一級乙等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)成績尚好，其科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等綜合水平經(jīng)考核檢查達(dá)750-899分。

三、一級丙等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)有一定成績，基本標(biāo)準(zhǔn)考核合格，但與分等標(biāo)準(zhǔn)要求尚有較大差距。經(jīng)綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的改進(jìn)措施和發(fā)展規(guī)劃。

二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

二級醫(yī)院是向多個社區(qū)（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是三級醫(yī)療衛(wèi)生體系中的中間層次。

特別要說明的是，在“三級甲等”上面又出現(xiàn)了一個更高的級別——“三級特等”！由衛(wèi)生部審批，好像是需要三甲醫(yī)院有全國領(lǐng)先的特色診療才能申請，很難。北京一些醫(yī)院達(dá)到“三特”,如:北京協(xié)和醫(yī)院,解放軍總院(301醫(yī)院),三級特等才是最好的醫(yī)院!