第一篇：75歲以上肺結(jié)核合并慢性疾病患者雙重督導(dǎo)管理探討

75歲以上肺結(jié)核合并慢性疾病患者雙重督導(dǎo)管理探討

作者：顧裕，趙鑫泉，王永革，王彩蘭 作者單位：上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海200435 【摘要】 目的 探討高齡肺結(jié)核合并慢性疾病的個(gè)體化治療及雙重督導(dǎo)管理模式的有效性和安全性。方法 對(duì)43例75歲以上肺結(jié)核患者(雙重管理組)，在標(biāo)準(zhǔn)方案和符合化療機(jī)制的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情、用藥史、藥物不良反應(yīng)、藥敏結(jié)果、合并疾病等，選用個(gè)體化抗結(jié)核聯(lián)合用藥。在對(duì)結(jié)核病進(jìn)行督導(dǎo)用藥的同時(shí)對(duì)合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓及心腦血管疾病者從健康教育、合理用藥、定期復(fù)查等方面進(jìn)行雙重督導(dǎo)管理。以2002、2003年42例未進(jìn)行雙重督導(dǎo)管理的75歲以上肺結(jié)核患者資料作對(duì)照(對(duì)照組)。結(jié)果 雙重管理組合并慢性疾病38例，在治療過(guò)程中因惡性腫瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例,治愈率92.11%;治愈療程5～12個(gè)月〔平均(8.21 2.13)個(gè)月〕;對(duì)照組合并慢性疾病35例,腦血管疾病死亡2例，惡性腫瘤死亡2例，冠心病死亡1例，未愈2例，拒絕治療2例，治愈率74.29%,治愈療程5～12個(gè)月〔平均(7.84 2.15)個(gè)月〕。2組比較，雙重管理組治愈率提高(P 0.05)，而療程無(wú)顯著差異(P 0.05)。藥物不良反應(yīng)雙重管理組31.58%、對(duì)照組57.14%，2組比較有顯著差異(P 0.05)。結(jié)論 75歲以上高齡肺結(jié)核合并慢性疾病的個(gè)體化治療和雙重督導(dǎo)管理，提高了治療的效果和安全性?！娟P(guān)鍵詞】 結(jié)核，肺;老年;管理;合并疾病

An approach to dual management of over-75-years-old lung tuberculosis patients with chronic diseases GU Yu, ZHAO Xingquan, WANG Yongge, WANG Cailan Department of Respiration，Shanghai Zhabei District Shibei Hospital, Shanghai 200443, China Abstract : Objective To explore the safety and efficacy of dual management and individualized treatment of elder tuberculosis patients with chronic diseases.Methods 43 cases of lung tuberculosis over 75 years old were enrolled in the study as dual management group.Individualized therapy was given on the basis of standard regime according to the patient s condition and treatment history, such as side effects, drug resistance test and combined diseases.During the period of directly observed treatment short-course(DOTS), the combined chronic diseases, such as diabetes, COPD, hypertension and cardiovascular and cerebrovascular diseases were also treated.The dual management included health education, regular treatment and periodic follow-up, etc.Another 42 cases of old tuberculosis were taken as control.Results In the dual management group(n=38), 1 patient died of cancer, 1 died of pulmonary infection, 1 failed the care.The cure rate was 92.11% and the course averaged 5-12(8.21 2.13)months.In the control group(n=35), 2 patients died of cerebrovascular disease, 2 died of cancer, 1 died of coronary heart disease, 2 failed the care, 2 refused treatment.The cure rate was 74.29%, the course averaged 5-12(7.84 2.15)months.The difference in cure rate was significant between the two groups(P 0.05).The incidence of side effects was also lower in the dual management group(31.58% vs 57.14%, P 0.05).Conclusion Dual management and individualization of treatment will improve efficacy and safety in elder patient with lung tuberculosis and chronic diseases.Key words : tuberculosis, lung;senile;management;combined disease 隨著人口老齡化，老年肺結(jié)核有高齡趨勢(shì)，該年齡層老人多合并糖尿病、慢性阻塞性肺

疾病(COPD)、高血壓等慢性疾病，而且這些慢性疾病絕大多數(shù)已不能治愈，將伴隨患者的余生。多數(shù)高齡肺結(jié)核患者每天都必須面對(duì)雙重疾病給軀體、精神、日常生活帶來(lái)的各種困難，并由此使結(jié)核病的治療常陷入困境。針對(duì)高齡肺結(jié)核患者特點(diǎn)，我們對(duì)75歲以上肺結(jié)核患者制定個(gè)體化治療方案，并嘗試結(jié)核病防治兼顧慢性病防治的管理形式，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料和方法 1.1 一般資料

2004年1月至2006年12月我院結(jié)核病防治科(結(jié)防科)診治的75歲以上肺結(jié)核患者43例(雙重管理組)，男28例，女15例，年齡75～91歲，平均(80.4 4.54)歲。以2002、2003年未進(jìn)行雙重督導(dǎo)管理的42例75歲以上肺結(jié)核患者資料作對(duì)照(對(duì)照組)，男19例，女13例，年齡75～93歲，平均(81.2 4.31)歲。2組性別及年齡無(wú)顯著性差異(P 0.05)。1.2 肺結(jié)核分型和病灶范圍

雙重管理組中繼發(fā)性肺結(jié)核38例(主要是浸潤(rùn)型)，結(jié)核性胸膜炎5例。結(jié)核病灶范圍1～2個(gè)肺野27例(62.79%)，3個(gè)肺野16例(37.21%)，有空洞14例(32.56%)。繼發(fā)性肺結(jié)核患者痰結(jié)核菌涂片檢查和培養(yǎng)陽(yáng)性(簡(jiǎn)稱：菌陽(yáng))者20例(52.63%)，多藥耐藥1例。對(duì)照組繼發(fā)性肺結(jié)核38例(主要是浸潤(rùn)型)，結(jié)核性胸膜炎4例。結(jié)核病灶范圍1～2個(gè)肺野26例(61.90%)，3個(gè)肺野16例(38.10%)，有空洞13例(30.95%),繼發(fā)性肺結(jié)核菌陽(yáng)20例(52.63%)，多藥耐藥1例。復(fù)治患者雙重管理組9例(20.00%)，對(duì)照組9例(21.43%)。2組肺結(jié)核分型和病變范圍及空洞無(wú)顯著性差異(P 0.05)，痰菌陽(yáng)性率無(wú)顯著性差異(P 0.05)。1.3 雙重管理組與對(duì)照組合并慢性疾病比較

見表1。表1 雙重管理組與對(duì)照組合并慢性疾病情況(略)以上糖尿病診斷符合中國(guó)糖尿病防治指南[1];高血壓病診斷符合2004年中國(guó)高血壓病診治指南[2];COPD的診斷符合慢性阻塞性肺疾病診治指南[3];冠心病診斷按照病史、心電圖、超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影等綜合診斷，并排除風(fēng)濕性心臟病、心肌病等其他心臟疾病;腦血管疾病的診斷按照病史及頭顱CT檢查等綜合診斷。雙重管理組合并慢性病者38例(84.45%)，其中菌陽(yáng)18例;對(duì)照組合并慢性病者35例(83.33%)，其中菌陽(yáng)16例;2組合并慢性病比較均無(wú)顯著性差異(P 0.05)。1.4 方法

1.4.1 雙重管理組個(gè)體化治療方案的形成規(guī)則和管理

原則上不偏離肺結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)化療方案，在符合化療機(jī)制的基礎(chǔ)上結(jié)防科醫(yī)師與內(nèi)科醫(yī)師共同合議抗結(jié)核個(gè)體化治療方案。在常規(guī)肺結(jié)核病歸口管理、督導(dǎo)用藥和隨訪復(fù)查的同時(shí)兼顧慢性疾病管理。

1.4.2 合并2型糖尿病的雙重督導(dǎo)管理

①抗結(jié)核藥物選擇也是在標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，但比一般肺結(jié)核更要注意觀察藥物的不良反應(yīng)?？菇Y(jié)核療程要適當(dāng)延長(zhǎng)。②根據(jù)空腹血糖、肺結(jié)核病變范圍、是否有空洞等情況選用胰島素和降糖藥。對(duì)于病變 2個(gè)肺野、沒(méi)有空洞、血糖 11.1 mmol/L的患者可選用降糖藥治療，包括胰島素促泌劑、胰島素增敏劑、-糖苷酶抑制劑等。肺結(jié)核病變范圍與血糖有一項(xiàng)沒(méi)達(dá)到上述要求者，要選用胰島素治療，胰島素的用量計(jì)算參考單純性的糖尿病。③在量化飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)放寬飲食控制，主要是適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。④高齡患者血糖控制目標(biāo)：空腹血糖 8.4 mmol/L，餐后血糖 11.1 mmol/L。1.4.3 合并COPD的雙重督導(dǎo)管理

①開展戒煙、呼吸功能鍛煉、飲食營(yíng)養(yǎng)等健康教育。②給予中藥扶正固本及增加免疫功能的治療。③抗結(jié)核治療要更注意患者的肝、腎功能，如出現(xiàn)繼發(fā)感染征象要及時(shí)、積極地抗感染治療。④酌情給予止咳、化痰、改善通氣及低流量吸氧等治療。1.4.4 結(jié)核病合并高血壓病的雙重督導(dǎo)管理

①開展飲食調(diào)整(適當(dāng)限鈉，增加蔬菜、水果攝入)、鼓勵(lì)患者適當(dāng)戶外活動(dòng)等健康教育。②高血壓病患者腎功能受損及尿酸增高者較多，在抗結(jié)核中要慎用氨基糖苷類和吡嗪酰胺類藥物。關(guān)注治療期間腎功能、血尿酸濃度、胃腸道反應(yīng)等變化。③高血壓病治療要在全面評(píng)估患者總危險(xiǎn)譜后，判斷患者所屬危險(xiǎn)程度制定治療方案。收縮壓緩慢降至150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，降壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可放寬至3個(gè)月之內(nèi);舒張壓控制在80～90 mmHg以下，慎重用藥、分步達(dá)標(biāo)。對(duì)可能引起咳嗽反應(yīng)的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類中的藥品需慎用。④兼顧心、腦血管疾病的治療和康復(fù)。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

各組之間的計(jì)數(shù)資料比較用 2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用 s表示，組間顯著性檢驗(yàn)用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)： =0.05。2 結(jié) 果

2.1 雙重管理組的治療和管理情況2002、2003年75歲以上肺結(jié)核的管理，主要是針對(duì)肺結(jié)核的督導(dǎo)用藥和隨訪復(fù)查，而合并糖尿病、高血壓患者均在內(nèi)科或相應(yīng)專科門診治療和隨訪，在治療藥物不變的情況下，有時(shí)在結(jié)防科就診時(shí)一起配藥，均缺少慢性疾病防治的專業(yè)指導(dǎo)和管理;COPD穩(wěn)定期也均缺少防治管理，急性發(fā)作時(shí)在結(jié)防科進(jìn)行抗感染、止咳、化痰等治療。雙重管理組合并糖尿病、高血壓、COPD患者均能接受肺結(jié)核管理兼顧慢性疾病的指導(dǎo)和管理。2.2 治療結(jié)果

75歲以上肺結(jié)核合并慢性疾病按照本方案管理的患者38例，在治療過(guò)程中因惡性腫瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例(菌陽(yáng)患者，1年后因肺結(jié)核死亡)，治愈35例(92.11%)，治愈療程5～12個(gè)月〔平均(8.21 2.31)個(gè)月〕。對(duì)照組有合并慢性疾病的患者35例，在治療過(guò)程中因腦血管疾病死亡2例，惡性腫瘤死亡2例，冠心病死亡1例，菌陽(yáng)未愈2例,拒絕治療2例，治愈26例(74.29%)，治愈療程5～13個(gè)月〔平均(7.84 2.15)個(gè)月〕。2組治愈率比較有顯著性差異(P 0.05)，而療程比較無(wú)顯著差異(P 0.05)。2.3 雙重管理組與對(duì)照組抗結(jié)核治療不良反應(yīng)比較

見表2。表2 雙重管理組與對(duì)照組抗結(jié)核治療不良反應(yīng)比較(略)血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)2 正常值上限時(shí)即可認(rèn)為有肝功能損害，胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐等。雙重管理組肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、藥疹等不良反應(yīng)病例數(shù)均少于對(duì)照組，2組合計(jì)病例數(shù)比較有顯著性差異(P 0.05)。3 討 論

由于老年人口比例逐年增加，以及老年肺結(jié)核的診斷和治療難度較大，老年肺結(jié)核患病率已高居各年齡組之首，成為肺結(jié)核重要傳染源，也是肺結(jié)核防治的重點(diǎn)人群[4]。1997年全國(guó)第1次肺結(jié)核流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患病率和涂片結(jié)核菌陽(yáng)性率隨年齡增大逐步升高，65歲達(dá)高峰。有資料報(bào)道[5]，老年肺結(jié)核的疫情沒(méi)有得到有效控制，按每隔10年時(shí)間向后推移5歲，我國(guó)老年肺結(jié)核已趨向高齡化。

75歲以上肺結(jié)核患者身體功能差，合并慢性疾病多，主要合并疾病有高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、COPD等，并且病情較重。因此，該組患者常需要在抗結(jié)核治療的同時(shí)進(jìn)行降血壓、控制血糖、強(qiáng)心、利尿、抗感染等治療，對(duì)抗結(jié)核藥物副作用敏感，很難完成療程長(zhǎng)而又必須完成的抗結(jié)核治療。根據(jù)上海1996～2000年高齡肺結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查，高齡肺結(jié)核患者拒治率高、治愈率低、死亡率高，需要采用個(gè)體化治療方案和加強(qiáng)管理[6]。近年來(lái)，糖尿病防治指南、高血壓防治指南、COPD防治指南相繼出臺(tái)并不斷完善，對(duì)上述疾病的規(guī)范診治和管理起到了積極推進(jìn)作用，由此也為高齡肺結(jié)核患者合并慢性疾病雙重督導(dǎo)管理的研究打下了基礎(chǔ)。我國(guó)根據(jù)WHO推薦的化療方案[7]結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，制定了我國(guó)結(jié)核病防治指南[8]。我們按照該指南的要求，本組病例在符合化療原則的基礎(chǔ)上，根

據(jù)一般情況、病情、用藥史、痰菌藥敏結(jié)果、合并慢性疾病情況等選用敏感、有效、副作用少的聯(lián)合用藥，并按照各慢性病防治指南結(jié)合患者的個(gè)體情況，開展結(jié)核病與合并慢性疾病的雙重督導(dǎo)管理，盡可能地減少疾病間和疾病用藥治療中的相互影響。由此，患者抗結(jié)核治療依從性增加，治愈率提高，特別是抗結(jié)核治療不良反應(yīng)的減少與對(duì)照組相比有顯著性差異。肺結(jié)核合并慢性疾病的雙重督導(dǎo)管理，使高齡肺結(jié)核防治模式得以改進(jìn)，解決了一些該年齡層患者過(guò)去在治療和管理方面難以處理的困惑。通過(guò)嘗試，使該組人群結(jié)核病防治的安全性和有效性有了提高，改善了患者的生活質(zhì)量，在當(dāng)今老年社會(huì)具有一定的推廣價(jià)值。然而，作為結(jié)核病歸口管理的定點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)防科醫(yī)師的綜合能力需要進(jìn)一步提高，各?？浦g的協(xié)作需要更加密切，還需要與所屬區(qū)域的疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相互合作，不斷完善雙重督導(dǎo)管理模式。

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第二篇：艾滋病合并肺結(jié)核患者的護(hù)理

艾滋病合并肺結(jié)核患者的護(hù)理

摘要：艾滋病合并肺結(jié)核雙重感染是一種死亡率高、危害性大的疾病。針對(duì)此疾病，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，包括心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理及健康教育等問(wèn)題應(yīng)引起高度重視，旨在調(diào)動(dòng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,提高病人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將艾滋病合并肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)和護(hù)理措施進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：艾滋?。环谓Y(jié)核；雙重感染；護(hù)理艾滋病患者由于免疫力降低,容易并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染。全球近4000萬(wàn) HIV/AIDS 患者中約有 30%合并結(jié)核桿菌感染,而結(jié)核病是艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)性感染之一，一般約占艾滋病患者的20%~50%, 艾滋病患者1/3死于結(jié)核病[1，2]。艾滋病與結(jié)核病雙重感染,兩者相互作用,相互影響, 加劇了病情惡化，嚴(yán)重者可迅速導(dǎo)致死亡。結(jié)核病和艾滋病雙重感染成為全球極其緊迫的公共衛(wèi)生問(wèn)題，因此,做好患者的護(hù)理,對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量，有效預(yù)防艾滋病和肺結(jié)核的傳播與蔓延意義重大。

1艾滋病與肺結(jié)核之間的關(guān)系

1.1 HIV對(duì)結(jié)核桿菌感染的影響HIV 主要感染和殺滅 CD4+T 淋巴細(xì)胞，并使其功能下降，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞抑制結(jié)核菌的能力降低，故HIV感染者易患結(jié)核病[3]。HIV感染也會(huì)加速結(jié)核的進(jìn)展,主要機(jī)理是在抗結(jié)核免疫力中重要的CD4細(xì)胞在HIV感染后明顯減少,使機(jī)體對(duì)MTB殺傷力顯著下降,MTB大量繁殖而發(fā)病。合并肺結(jié)核的HIV感染者在結(jié)核病變部位HIV復(fù)制也顯示增強(qiáng)[4]。

1.2肺結(jié)核（TB）對(duì)于HIV感染的影響結(jié)核感染可以促進(jìn)HIV侵入,加快其復(fù)制,縮短從無(wú)癥狀感染期到AIDS期和死亡的時(shí)間[5]。機(jī)體感染結(jié)核菌后,可誘導(dǎo)r-干擾素(IFN-r),白細(xì)胞介素1(IL-1), IL-2,腫瘤壞死因子(TNF)等因子的釋放,同時(shí)HIV/TB患者血中A-TNF水平為單純HIV感染者的31倍, 結(jié)核菌細(xì)胞壁的主要成份阿拉伯甘露糖(LAM)是HIV復(fù)制的有力誘導(dǎo)劑,這些因素可增強(qiáng)和加速HIV的復(fù)制[6]。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理對(duì)于艾滋病合并肺結(jié)核患者,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者不同的性格特點(diǎn)、文化水平、社會(huì)背景、提供不同的心理安慰和心理支持, 利用自己專業(yè)性的溝通技巧，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。主動(dòng)向患者介紹病情和檢查治療的目的,堅(jiān)定其治療信心,這對(duì)患者的生存時(shí)間及生命質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用[7]。

2.2消毒隔離將患者安置于單間或同類患者同室，保持房間和床位的清潔，加強(qiáng)消毒病房，定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新和適宜的溫、濕度，物品專用。物體表面、地面、墻壁、室內(nèi)家具等每天使用 0.2% 次氯酸鈉或 0.1% 次氯酸鈣擦拭消毒 5min 2遍;被血液、體液污染的被使用“84”消毒液浸泡后再清洗，患者痰液、嘔吐物、排泄物用 20% 含氯石灰攪勻消毒。每個(gè)患者發(fā)痰杯,不得直接面對(duì)他人咳嗽,打噴嚏應(yīng)用手帕或紙巾掩住口鼻,以防傳染他人[8]。

2.3基礎(chǔ)護(hù)理①皮膚護(hù)理：因長(zhǎng)期發(fā)熱、消瘦、營(yíng)養(yǎng)差、抵抗力下降等原因，易并發(fā)皮膚感染，所以要做好皮膚護(hù)理，可采用1:5000的高錳酸鉀溫水濕敷,或用溫水清洗后用白熾燈照射,以促進(jìn)滲出物及炎癥吸收。定時(shí)翻身，保持皮膚清潔，防止發(fā)生皮膚感染及褥瘡等并發(fā)癥。給予溫水擦浴2次/d,保持皮膚清潔、干燥,穿干凈寬松棉織衣服。皮膚干燥者可涂石蠟油保持濕潤(rùn)[9]。②口腔護(hù)理:口腔護(hù)理可減少口腔感染的發(fā)生并給患者帶來(lái)舒適感。用生理鹽水進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理2次/d，同時(shí)觀察口腔黏膜及舌苔的變化。發(fā)生舌炎、牙齲炎而引起的口腔黏膜破潰,用0.02%呋喃西林含漱30min,4次/d?？谇话装哒衬さ哪钪榫腥?可先用生理鹽水擦拭后再涂上克富唑或酮康唑軟膏；口腔真菌感染者，用1％～4％碳酸氫鈉溶液漱口，局部使用 1％甲紫水溶液。③腹瀉的護(hù)理:應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬要飲用清潔水,飯前、便后要洗手,食物要新鮮干凈,不食發(fā)餿飯菜,對(duì)長(zhǎng)期腹瀉的患者，每天給予口服適量的淡鹽水或糖鹽水，以保持體內(nèi)水、電解質(zhì)的平衡[10]。

2.4飲食護(hù)理艾滋病和結(jié)核病都是慢性消耗性疾病。為滿足患者抗病毒、抗細(xì)菌感染引起的高代謝要求,護(hù)理人員首先要評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況,根據(jù)不同的身體情況,指導(dǎo)患者合理飲食。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低纖維素、低脂肪飲食，注意少食多餐。指導(dǎo)患者多食雞蛋、牛奶、瘦肉、花生、新鮮蔬菜和水果，并要根據(jù)患者的病情變化及具體情況給予個(gè)性化飲食,如高熱腹瀉患者給予清淡食物,水腫嚴(yán)重患者給予限制食物中的鹽量及飲水量等，不能進(jìn)食者給予靜脈補(bǔ)液。

2.5用藥護(hù)理抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療可以有效延緩艾滋病的進(jìn)展，也是目前治療的首選藥物。它可以延長(zhǎng)患者生命并且改善和提高其生活質(zhì)量，但前提是需長(zhǎng)期堅(jiān)持并終身服用。艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)，用藥多，療程長(zhǎng)，藥物不良反應(yīng)增多，直接影響到患者的服藥依從性。患者的依從性對(duì)于治療效果具有決定性作用。為了更好地加強(qiáng)患者對(duì)藥物的依從性，我們對(duì)其實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，用藥前，向患者解釋用藥過(guò)程可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，提高他們的認(rèn)知能力，使他們配合好臨床治療，定期觀察測(cè)定肝功能，強(qiáng)調(diào)定時(shí)、定量、按醫(yī)囑服藥的重要性，切忌自行停藥或減藥，從而達(dá)到滿意的療效。指導(dǎo)患者自我觀察身體的變化，如有不適癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.6健康教育結(jié)核病治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,艾滋病需終身長(zhǎng)期服藥治療。藥物不良反應(yīng)隨時(shí)有可能發(fā)生，指導(dǎo)家屬做好服藥的督導(dǎo)，定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、胸部X 線片或 CT、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰菌檢查等。及時(shí)向患者的家庭成員及周圍的朋友進(jìn)行艾滋病和結(jié)核病的知識(shí)宣教，使人們充分認(rèn)識(shí)到艾滋病在親朋好友中除了性傳播及血液感染外，彼此之間的傳播幾率幾乎為零，同時(shí)養(yǎng)成不隨地吐痰，不開放咳嗽的習(xí)慣，以防傳染[11]。

艾滋病合并肺結(jié)核是嚴(yán)重危及人類生存的問(wèn)題。因此，為了早期發(fā)現(xiàn)、早期治療艾滋病合并肺結(jié)核雙重感染，應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行HIV 抗體初篩檢測(cè)和結(jié)核分枝桿菌實(shí)驗(yàn)室檢查。同時(shí)，護(hù)理方面應(yīng)引起足夠重視，給予患者全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，并根據(jù)患者的個(gè)性特征，制定和實(shí)施人性化的護(hù)理措施，對(duì)艾滋病合并肺結(jié)核的傳播和蔓延具有重要的意義。但就目前具體的護(hù)理工作情況，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該病諸多方面的研究和創(chuàng)新，更為深入地探索，使艾滋病并發(fā)肺結(jié)核的臨床護(hù)理操作技術(shù)能更加科學(xué)。

參考文獻(xiàn)：

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第三篇：1例晚期肝硬化合并糖尿病、肺結(jié)核患者的護(hù)理

內(nèi)容摘要： 【關(guān)鍵詞】 肝硬化;糖尿病;肺結(jié)核;臨床護(hù)理;體會(huì)

晚期肝硬化是由各種原因引起的以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為主的慢性進(jìn)行性肝病。臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，具有不可逆性，是危害人類健康的常見病、多發(fā)病。晚期肝硬化合并糖尿病、肺結(jié)核患者病情更加復(fù)雜，治療 相互矛盾、并發(fā)癥多，2009年8月我科收治1例晚期肝硬化合并糖尿病、肺結(jié)核的患者，經(jīng)治療及悉心護(hù)理，患者于2009年9月病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化;糖尿病;肺結(jié)核;臨床護(hù)理;體會(huì)

臨床資料

患者男，55歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰1年加重1個(gè)月，鞏膜黃染10天，于2009年8月9日收住本科?；颊呙嫔薨?，慢性病容，面部有毛細(xì)血管擴(kuò)張，有蜘蛛痣，鞏膜深度黃染，腹部高度隆起，腹壁靜脈曲張，雙下肢重度水腫，主訴精神疲倦，胃納一般，有腹脹，進(jìn)食后加重，伴有咳嗽，咳白色黏液痰。既往史：有酒精性肝硬化病史10余年，有6年糖尿病病史，痰涂片找抗酸桿菌(+++)。查胸部ct示：左側(cè)肺野見斑點(diǎn)、斑片狀密度增高陰影，邊界欠清，左上肺見一空洞，內(nèi)有一小結(jié)節(jié)軟組織密度灶?？紤]：繼發(fā)型肺結(jié)核(-)/上0中下。腹部超聲示：腹腔內(nèi)大量積液。血常規(guī)：白細(xì)胞15.84×109/l，中性分葉核粒細(xì)胞0.71，紅細(xì)胞3.49×1012/l，血紅蛋白96.9 g/l，血小板106×109/l。肝功能：白蛋白18.39 g/l，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶102.03 u/l，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶98.83 u/l，總膽紅素98.74 μmol/l，直接膽紅素47.79 μmol/l，間接膽紅素59.95 μmol/l。隨機(jī)血糖16.2 mmol/l，予護(hù)肝、退黃、控制血糖、利尿、補(bǔ)充白蛋白、抗結(jié)核、抗感染及飲食治療后，血常規(guī)、肝功能及血糖均明顯趨于正常，腹部超聲提示腹腔內(nèi)無(wú)積水，病情好轉(zhuǎn)予出院。

護(hù)理

2.1 病情觀察(1)消化道出血的預(yù)防和護(hù)理。上消化道出血是由于晚期肝硬化門靜脈壓增高導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張，胃腸道淤血，加上藥物或食物刺激可導(dǎo)致上消化道出血，發(fā)病急，失血量大，病情兇險(xiǎn)，常引起出血性休克和肝性腦病，誘發(fā)多器官功能不全。一旦發(fā)生上消化道出血時(shí)：囑患者絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息;密切觀察生命體征及病情變化，記錄出入量，觀察嘔吐物及排便情況，按醫(yī)囑給予止血藥。(2)腹水是晚期肝硬化最突出的臨床癥狀?；颊叱霈F(xiàn)腹水時(shí)由于腹內(nèi)壓增高可發(fā)生臍疝，膈肌被抬高可出現(xiàn)呼吸困難、心悸等不適癥狀[1]。囑患者取半臥位,使膈肌下降,增加肺活量,以減輕呼吸困難;每日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下測(cè)量腹圍、血壓、體重、記錄尿量，動(dòng)態(tài)觀察腹水消長(zhǎng)及利尿劑是否恰當(dāng)重要指標(biāo)。(3)肝性腦病。臨床上以出現(xiàn)精神障礙、行為失常和意識(shí)改變?yōu)橹鞯囊幌盗芯裆窠?jīng)癥狀為特征。經(jīng)常巡視，多與患者交談，注意患者有無(wú)反常的冷漠或欣快，理解力和近期記憶的減退，精神失常(哭泣、喊叫、當(dāng)眾便溺)，以及撲擊樣震顫等，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察此類行為的出現(xiàn)，以便及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，使病情得到及時(shí)處理。(4)低血糖反應(yīng)。當(dāng)患者出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓感，伴四肢無(wú)力、惡心、心悸、頭暈，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時(shí)，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。(5)皮膚護(hù)理。腹部膨隆，皮膚繃緊發(fā)亮、變薄，很容易擦傷引起感染，注意保持皮膚清潔和完整性，下肢水腫，用棉墊或水墊墊于受壓部位，以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)。

2.2 心理護(hù)理 晚期肝硬化、糖尿病、肺結(jié)核均為慢性傳染病，病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期服藥，患者易產(chǎn)生悲觀、焦慮、消沉、抑郁等情緒。應(yīng)根據(jù)患者的情況制訂相應(yīng)的心理護(hù)理對(duì)策，并有組織、有計(jì)劃地進(jìn)行肝硬化、肺結(jié)核、糖尿病的科普知識(shí)宣傳 教育，同時(shí)使用語(yǔ)言技巧，取得與患者的情感溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。有針對(duì)性地進(jìn)行心理干預(yù)和支持性心理治療，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高社會(huì)認(rèn)知能力，幫助患者取得良好的社會(huì)支持，從而消除和降低不良情緒反應(yīng)[2]?；颊呷朐汉笫紫冉o予一個(gè)安全、舒適的環(huán)境，多巡視患者，經(jīng)常與患者溝通，及時(shí)了解患者的心情，避免患者產(chǎn)生不良情緒。爭(zhēng)取家屬的配合，告知其情緒、言行的好壞直接影響患者心情，保持良好的心理狀況，積極配合治療，有效地提高治療效果。

第四篇：定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程

定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程

根據(jù)《指南》和衛(wèi)生部發(fā)布的3個(gè)肺結(jié)核病臨床路徑（2012年版）要求，規(guī)范診斷、治療、管理肺結(jié)核患者。

（一）肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn) 1．檢查對(duì)象

（1）肺結(jié)核可疑癥狀者

咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀。

（2）密切接觸者

對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的家庭成員、同學(xué)、同事和鄰居等有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者進(jìn)行結(jié)核病檢查。2．問(wèn)診

對(duì)初診患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低熱、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退等癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間，既往史（結(jié)核病史、結(jié)核病用藥史、肝腎病史等），是否已在其他地區(qū)登記和治療，與肺結(jié)核患者密切接觸史等內(nèi)容。

已診斷為肺結(jié)核患者時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)患者是否在疾控中心（結(jié)防所或防疫站、CDC、定點(diǎn)醫(yī)院等）治療過(guò)，是否服用過(guò)板式藥品或其他抗結(jié)核藥品，治療是否超過(guò)1個(gè)月，治療效果如何等。

對(duì)推薦或轉(zhuǎn)診來(lái)的患者要詢問(wèn)診療經(jīng)過(guò)、診斷結(jié)果和治療情況，并保存其推薦信或轉(zhuǎn)診單。

門診醫(yī)生對(duì)接診的肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行胸部X線檢查及痰涂片檢查，并按照我省結(jié)核病患者診療減免政策給予補(bǔ)償。3．填寫初診患者登記本

凡初次就診的患者都要在《初診患者登記本》上登記?！冻踉\患者登記本》由門診接診人員填寫。

（二）肺結(jié)核患者診斷 1．肺結(jié)核診斷依據(jù)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《指南》和原衛(wèi)生部發(fā)布的3個(gè)肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）要求進(jìn)行診斷。2．肺結(jié)核診斷流程

（1）對(duì)肺結(jié)核可疑者應(yīng)進(jìn)行如下檢查：

①痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；

②痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；

③胸片；必要時(shí)肺CT。

（2）根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。

①疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。

②臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。③確診病例

ⅰ痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核。凡符合下列3項(xiàng)之一者為痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加1分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

ⅱ僅培陽(yáng)肺結(jié)核。同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者為僅培陽(yáng)肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

ⅲ肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。

（3）通過(guò)以上檢查仍無(wú)法確診者，可進(jìn)行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：

①結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）； ②結(jié)核抗原、抗體檢測(cè);③胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）;④支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者）;⑤痰結(jié)核桿菌定量PCR;⑥肺組織活檢。

（4）痰涂片檢查的登記

①鏡檢結(jié)果，應(yīng)及時(shí)記錄在化驗(yàn)報(bào)告單和《痰涂片檢查登記本》上。

②痰涂片化驗(yàn)單應(yīng)包括痰標(biāo)本的性狀。陰性結(jié)果應(yīng)填記“陰性”不得以“-”或“（-）”表示。

③300個(gè)視野內(nèi)僅見1～8條抗酸桿菌者，應(yīng)在報(bào)告單上注明條數(shù)，醫(yī)生可結(jié)合胸片進(jìn)行判斷。必要時(shí)再取標(biāo)本復(fù)查證實(shí)，仍見1～8條抗酸桿菌/300個(gè)視野，該病例可確診為涂陽(yáng)患者。標(biāo)本應(yīng)在送檢48小時(shí)內(nèi)報(bào)告結(jié)果。（５）診斷及分類

①診斷分類：按照2001年國(guó)家結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫。原發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為Ⅰ）血行播散性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為Ⅲ）結(jié)核性胸膜炎（簡(jiǎn)寫為Ⅳ）其他肺外結(jié)核（簡(jiǎn)寫為Ⅴ）

注：如果是單獨(dú)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填寫；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ合并Ⅳ、Ⅴ填寫合并Ⅳ或Ⅴ。只對(duì)初治的Ⅳ、Ⅴ型患者進(jìn)行登記，復(fù)治的Ⅳ、Ⅴ型患者不重新進(jìn)行登記。

肺結(jié)核的記錄方法為：病型＋部位，如“III”型兩上肺結(jié)核寫為：III上/上（分子為右肺，分母為左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。②治療分類：

ⅰ初治：有下列情況之一者為初治：從未因結(jié)核病應(yīng)用或試用過(guò)抗結(jié)核藥物治療的患者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者（登記分類以治療開始時(shí)為準(zhǔn)）；不規(guī)則化療未滿1 個(gè)月的患者。

ⅱ復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的患者；初治失敗和復(fù)發(fā)患者。③登記分類 ⅰ新患者：從未應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療不足一個(gè)月（因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療除外）或首次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，并從未在疾控中心登記過(guò)的肺結(jié)核患者。

ⅱ復(fù)發(fā)：指過(guò)去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認(rèn)為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者。

ⅲ返回：指疾控中心確診的患者治療≥1個(gè)月，中斷治療≥２個(gè)月后再次到疾控中心接受治療的患者。

ⅳ初治失?。盒峦筷?yáng)患者治療第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂 片檢查陽(yáng)性的患者。ⅴ其他：除上述4項(xiàng)以外的患者，包括其他初治和其他復(fù)治。④痰菌分類

ⅰ涂陰：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陰性。ⅱ涂陽(yáng)：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陽(yáng)性。

ⅲ菌陽(yáng)痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。⑤耐多藥肺結(jié)核的診斷依據(jù)

ⅰ臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無(wú)臨床癥狀。

ⅱ體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無(wú)體征。ⅲ影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。

ⅳ痰液檢查：藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。⑥涂陰肺結(jié)核診斷程序

ⅰ涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和臨床醫(yī)生聯(lián)合病案討論確認(rèn)，必要時(shí)請(qǐng)涂陰診斷小組會(huì)診后診斷；

ⅱ對(duì)暫時(shí)不能確診而疑似炎癥的患者可進(jìn)行診斷性抗生素治療（一般觀察2周）或使用其他檢查方法進(jìn)一步確診，此類患者可暫不在“結(jié)核病患者登記本”中登記。診斷性抗生素治療不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯抗結(jié)核活性的藥物；

ⅲ對(duì)經(jīng)抗生素治療仍懷疑患有活動(dòng)性肺結(jié)核的患者可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，推薦使用初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案，一般治療1～2月。此類患者可登記在“結(jié)核病患者登記本”中，如最后否定診斷，應(yīng)變更診斷。三）肺結(jié)核患者的登記、報(bào)告

結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院診斷的肺結(jié)核患者的登記、報(bào)告和轉(zhuǎn)診均按照國(guó)家《傳染病報(bào)告法》的規(guī)定并符合《指南》的要求。1．患者登記（1）登記責(zé)任人

患者的主管醫(yī)生（或科室指定人員）負(fù)責(zé)分管患者的登記，醫(yī)務(wù)科（或其他指定科室）負(fù)責(zé)全院患者登記工作的質(zhì)量。（2）登記對(duì)象

結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院所有診斷治療的活動(dòng)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者均為登記對(duì)象；此外，下列患者應(yīng)進(jìn)行重新登記：

①本院已登記，丟失并中斷治療≥2個(gè)月后重新返回治療的初治肺結(jié)核患者；

②初治失敗的肺結(jié)核患者；

③涂陰轉(zhuǎn)為涂陽(yáng)的肺結(jié)核患者；

④疾控中心登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者。

以上登記對(duì)象均應(yīng)使用《結(jié)核患者登記本》進(jìn)行登記，以便全面掌握定點(diǎn)醫(yī)院患者的治療管理信息，對(duì)結(jié)核患者總體治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比、總結(jié)和分析，確保結(jié)核患者的規(guī)范治療和管理。

（3）登記要求

①填寫完整。符合國(guó)家規(guī)劃指南要求，免費(fèi)治療的肺結(jié)核患者的填寫內(nèi)容必須完整，其中包括：初診檢查結(jié)果（含痰菌及影像）和診斷；痰菌隨訪檢查結(jié)果（初治患者2月末、5月末、6月末，復(fù)治患者為2月末、5月末、8月末；2月末痰菌檢查結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)在3月末加查1次）；患者轉(zhuǎn)歸情況，包括治愈、完成療程、死亡(結(jié)核、非結(jié)核)、失敗、丟失、其他（誤診、不良反應(yīng)、拒治、轉(zhuǎn)入耐多藥治療）。

②每次隨訪檢查結(jié)果（含療效、是否間斷治療、有何毒副反應(yīng)及肝功能和影像學(xué)檢查結(jié)果等）應(yīng)詳細(xì)記錄在病案上并將痰檢結(jié)果記錄在《結(jié)核患者登記本》上。

③患者隨訪復(fù)查時(shí)必須按要求進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查，確實(shí)無(wú)痰的患者，可在病程記錄或痰檢報(bào)告單上注明“無(wú)痰”字樣，不進(jìn)行痰檢，完成療程臨床診斷治愈的按照“完成療程”轉(zhuǎn)歸。2．疫情報(bào)告

（1）責(zé)任報(bào)告人

結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院感染科（或醫(yī)院指定的其他科室）為責(zé)任科室，科室主任負(fù)責(zé)疫情報(bào)告工作并指定責(zé)任報(bào)告人。（2）報(bào)告時(shí)限

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病法》規(guī)定和國(guó)家結(jié)核病控制中心有關(guān)要求，在完成確診檢查后24小時(shí)內(nèi)，對(duì)于所診斷的確診病例、臨床診斷病例均實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院不允許上報(bào)疑似病例。（3）信息錄入

結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)肺結(jié)核患者（含確診病例和臨床診斷病例）直接進(jìn)行結(jié)核病管理信息系統(tǒng)（即網(wǎng)絡(luò)專報(bào)）的信息報(bào)告，不再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（四）肺結(jié)核的化學(xué)治療

定點(diǎn)醫(yī)院必須嚴(yán)格按照《指南》的有關(guān)要求為肺結(jié)核患者提供規(guī)范化、全療程的肺結(jié)核化學(xué)治療。1．化療方案

推薦使用國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，其中對(duì)于初、復(fù)治方案所使用的一線藥品是免費(fèi)的。①初治（涂陽(yáng)和涂陰）肺結(jié)核：2HRZE/4HR。

②復(fù)治（涂陽(yáng)）肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗(yàn)結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整治療方案。③新確診肺外結(jié)核：2HRZS(E)/10HRE或3HRZ S(E)/9HRE。④耐藥、耐多藥結(jié)核病

耐H：2RZE/7RE或2RES/10RE 耐HS：2HRZES/1HRZE/6RE 耐HE或HS：3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O)耐HR：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP 耐HRE，耐或不耐S: 3THO(或Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)未獲得藥敏結(jié)果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或： 3THOEZSM(AK/KM/CPM)18THOE(P)全球基金推薦的耐多藥肺結(jié)核患者治療方案：

6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（5）注意事項(xiàng)

①對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

②特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

③在進(jìn)行化療的同時(shí)，可針對(duì)患者并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行治療。④患者出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時(shí)就診，并給予正確處置。2．治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)。①初、復(fù)治肺結(jié)核

ⅰ治愈：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果呈陰性，其中1次是治療末。

ⅱ完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無(wú)痰檢結(jié)果。ⅲ結(jié)核死亡：活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。

ⅳ非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。ⅴ失?。和筷?yáng)肺結(jié)核患者治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽(yáng)性(或后續(xù)培養(yǎng)陽(yáng)性者)的患者（培養(yǎng)結(jié)果未取得前使用原化療方案）。新涂陰肺結(jié)核患者治療時(shí)間超過(guò)8周,治療過(guò)程中任何一次痰涂片陽(yáng)性，均為初治失?。恢委煏r(shí)間不超過(guò)8周, 痰涂片轉(zhuǎn)為陽(yáng)性不判定為“失敗”，應(yīng)使用原方案繼續(xù)治療。對(duì)治療失敗的病例應(yīng)另行制定化療方案實(shí)施規(guī)范治療，并重新登記、報(bào)告。

ⅵ丟失：肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中中斷治療超過(guò)兩個(gè)月，或由疾控中心轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無(wú)信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。（2）耐（多）藥肺結(jié)核

①治愈：符合下列條件之一者：

ⅰ患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30天；

ⅱ患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，僅有一次痰培養(yǎng)陽(yáng)性，而這次陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。

②完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果（即在治療的最后12個(gè)月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次），不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。③失?。悍舷铝袟l件之一者：

ⅰ治療的最后12個(gè)月5次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽(yáng)性； ⅱ治療最后的3次培養(yǎng)中有任何一次是陽(yáng)性；

ⅲ臨床決定提前中止治療者（因?yàn)椴涣挤磻?yīng)或治療無(wú)效）。④丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上。⑤遷出：患者轉(zhuǎn)診到另一個(gè)登記報(bào)告的機(jī)構(gòu)。

⑥死亡：在治療過(guò)程中患者由于任何原因發(fā)生的死亡。

五）患者治療管理

采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案后，實(shí)施有效的治療管理是化療成敗的關(guān)鍵。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)積極有效地落實(shí)患者的治療管理工作，確?；颊吣芤?guī)律治療。1．對(duì)門診患者的管理（1）定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的化療方案，為確診活動(dòng)性肺結(jié)核患者提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品治療。告知患者定期到定點(diǎn)醫(yī)院取藥，每次取藥不超過(guò)一個(gè)月的藥量；

（2）及時(shí)記錄患者治療期間的取藥、檢查等信息，定期更新病案及網(wǎng)絡(luò)專報(bào)信息；（3）隨時(shí)掌握患者治療信息，一旦發(fā)現(xiàn)患者有中斷治療現(xiàn)象，要及時(shí)與當(dāng)?shù)丶部刂行倪M(jìn)行聯(lián)系，督促其按時(shí)取藥并繼續(xù)接受治療；

（4）對(duì)患者及其家屬開展結(jié)核病知識(shí)健康教育。

2、對(duì)住院患者的管理

（1）患者住院期間由其所在病房醫(yī)生負(fù)責(zé)承擔(dān)督導(dǎo)管理工作；（2）根據(jù)治療方案督促其按時(shí)服藥，定期查痰檢查等；（3）患者治療期間用藥和檢查情況等有關(guān)信息報(bào)送至醫(yī)院結(jié)核病信息管理員（結(jié)核病門診），由其及時(shí)將信息資料錄入專報(bào)系統(tǒng)。

（4）住院患者出院后的治療管理：對(duì)未完成療程的出院患者在出院時(shí)，病房醫(yī)生要開具轉(zhuǎn)診三聯(lián)單，交給結(jié)核病門診醫(yī)生，并將患者轉(zhuǎn)送到結(jié)核病門診繼續(xù)接受治療。

第五篇：對(duì)肺結(jié)核患者面對(duì)面督導(dǎo)化療效果觀察

對(duì)肺結(jié)核患者面對(duì)面督導(dǎo)化療效果觀察

【摘要】 全程督導(dǎo)化療是治療結(jié)核病的有效方法，筆者因地制宜，充分利用村醫(yī)生的力量，強(qiáng)化培訓(xùn)，強(qiáng)化督導(dǎo)管理，使農(nóng)村結(jié)核病人初診服藥率明顯提高，復(fù)治病人堅(jiān)持復(fù)藥率也大大提高，減少了復(fù)治病人，減少了耐藥菌株，控制了傳染源、減少了死亡和發(fā)病，保護(hù)了人民群眾的身體健康。

【關(guān)健詞】 全程督導(dǎo)化療；管理；效果

目前結(jié)核病在農(nóng)村患病率還是比較高的,已成為農(nóng)村因病致貧、因病返貧的重要因素。國(guó)家十分重視結(jié)核病的防治工作，實(shí)施了結(jié)核病控制項(xiàng)目，目的是迅速恢復(fù)病人工作、生活能力，保證病人獲得最高的治愈率，作為鄉(xiāng)衛(wèi)生院，對(duì)結(jié)核病患者實(shí)行全程督導(dǎo)是我們的責(zé)任，也是決定阻斷結(jié)核病傳染的關(guān)健，2007～2009年我們對(duì)全鎮(zhèn)發(fā)生的47例結(jié)核病患者開展了全面督導(dǎo)化療工作，取得了良好的效果?，F(xiàn)分析介紹一下?；颊呋厩闆r

47例患者中，男性27例，女性20例；年齡最大的73歲，最小的21歲；分布在全鎮(zhèn)18個(gè)村莊；39例是因?yàn)榭人詴r(shí)間長(zhǎng)到市疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科檢查確診，8例是因?yàn)椴槠渌膊r(shí)確診；用藥全部采用《中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目》要求的治療方案進(jìn)行治療。督導(dǎo)化療的具體作法

2.1 培訓(xùn)工作

積極參加市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)防癆知識(shí)，認(rèn)真掌握結(jié)核病疫情動(dòng)態(tài)，明確全面督導(dǎo)化療是解決病人不規(guī)律用藥的重要措施，增強(qiáng)責(zé)任感和使命感。

2.2 宣傳工作

認(rèn)真做好防癆知識(shí)宣傳教育工作，我們一是制定了結(jié)核病的健康教育計(jì)劃；二是根據(jù)不同患者制定了結(jié)核病知識(shí)宣傳的原則；三是充分利用張貼各種標(biāo)語(yǔ)、傳單、宣傳手冊(cè)、連環(huán)畫等手段；四是大力宣傳有關(guān)結(jié)核病的發(fā)病、臨床診斷、治療及愈后知識(shí)，使人們意識(shí)到結(jié)核病的重大危害性，以及堅(jiān)持化療的重要性，使人們正確認(rèn)識(shí)結(jié)核病，改變對(duì)結(jié)核病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，充分調(diào)動(dòng)病人治療積極性和自覺性；五是進(jìn)一步做好病人家屬的宣傳教育工作，使他們從各個(gè)方面關(guān)心、愛護(hù)肺結(jié)核病人，不歧視肺結(jié)核病人，從而增強(qiáng)病人與疾病做斗爭(zhēng)的信心。通過(guò)我們有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會(huì)宣傳教育活動(dòng)，達(dá)到促使人們了解結(jié)核病防治知識(shí)，增強(qiáng)自我保健能力，促使人們自覺采納適合于結(jié)核病控制的行為和生活方式，增強(qiáng)個(gè)人和全社會(huì)參與結(jié)核病控制，提高全民整體健康水平。

2.3 設(shè)立專人負(fù)責(zé)

我們單位成立了督導(dǎo)化療小組，負(fù)責(zé)全面的督導(dǎo)化療工作計(jì)劃，落實(shí)本地區(qū)的督導(dǎo)化療工作，明確全面督導(dǎo)化療工作中的具體任務(wù)，要求對(duì)自己負(fù)責(zé)的病人實(shí)行“一管到底”制度，包括掌握每個(gè)結(jié)核病人的堅(jiān)持治療情況，查痰情況及治療效果，定期整理病人資料及時(shí)上報(bào)。

2.4 及時(shí)上報(bào)資料，接受上級(jí)檢查指導(dǎo)

衛(wèi)生院防癆醫(yī)生對(duì)每一個(gè)結(jié)核病患者實(shí)行專人管理，從病人的發(fā)現(xiàn)、報(bào)卡、服藥卡等務(wù)必做到從化療開始到結(jié)束，查痰、胸片、病程記錄等，保持資料的完整性，及時(shí)填寫各種報(bào)表，逐級(jí)上報(bào)；同時(shí)還要隨時(shí)接受上級(jí)部門的檢查督導(dǎo)，確保各項(xiàng)工作順利完成。

2.5 具體的督導(dǎo)化療方法

由于病人居住比較分散，我們?cè)谝粋€(gè)村設(shè)立多個(gè)督導(dǎo)點(diǎn)，由村醫(yī)負(fù)責(zé)，病人可靈活選擇距離居住地較近的治療點(diǎn)，隔日到治療點(diǎn)服藥，醫(yī)務(wù)人員按照每個(gè)病人治療方案和治療日期提前為病人準(zhǔn)備好所用藥品，督導(dǎo)每一個(gè)病人全療程的每一次治療(包括口服藥和注射藥)過(guò)程，并認(rèn)真做好記錄，同時(shí)觀察并詢問(wèn)病人用藥后的不良反應(yīng)，在家中治療的病人，由醫(yī)務(wù)人員定時(shí)送藥到家，看著病人服藥進(jìn)口。當(dāng)病人因故未及時(shí)治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)采取補(bǔ)救措施，進(jìn)一步保證督導(dǎo)化療的連續(xù)性。醫(yī)務(wù)人員定期統(tǒng)計(jì)所負(fù)責(zé)督導(dǎo)的病人治療情況并及時(shí)上報(bào)，在治療過(guò)程中，對(duì)參加治療人員進(jìn)行經(jīng)常性的堅(jiān)持用藥制度，尤其在治療時(shí)間變更或節(jié)假日時(shí)提醒結(jié)核病人下一次治療日期，冠心病的早期癥狀督促病人定期送痰檢查，以考核化療效果。結(jié)果

3.1 考核標(biāo)準(zhǔn)

治療前后效果考核，對(duì)確診病例督導(dǎo)化療前做痰涂片3次，拍胸片、化驗(yàn)肝功能、血常規(guī)、尿常規(guī)，從治療開始到療程結(jié)束，初治病人在治療的2、5、6個(gè)月查痰，復(fù)診病人在2、5、8個(gè)月查痰，治療效果以痰菌為主，涂陽(yáng)病人完成療程，連續(xù)2次涂片陰性，視為痊愈。轉(zhuǎn)貼于http://004km.cn

3.2 47例患者經(jīng)過(guò)治療，痊愈42例，占89.4%，3例轉(zhuǎn)為其它疾病，占6.4%，2 例在治療中死亡，占4.3%。總結(jié)體會(huì)

通過(guò)幾年的實(shí)踐，我們了解全程督導(dǎo)化療的特點(diǎn)是把病人全療程的每一次用藥都置于醫(yī)務(wù)人員的直接觀察之下，從而避免了病人隱蔽的不服藥或不規(guī)律服藥的可能，病人只要有一次不來(lái)服藥，我們都能發(fā)現(xiàn)，并立即采取補(bǔ)救措施，保持了治療的連續(xù)性。到目前為止，全面督導(dǎo)化療管理在切實(shí)保證病人每一次用藥方面優(yōu)于人們?cè)扇∵^(guò)的自服藥措施。

全面督導(dǎo)化療在工作方法上應(yīng)因地制宜，要充分利用村衛(wèi)生醫(yī)生的力量，通過(guò)一定形式的培訓(xùn)，充分發(fā)揮他們?cè)谌娑綄?dǎo)化療中的作用，比較容易為農(nóng)村居民所接受。這一方法在管理上也比較方便，主要依靠農(nóng)村防癆人員，便于了解和掌握情況，這項(xiàng)制度的實(shí)施也起到重視農(nóng)村衛(wèi)生所的作用，衛(wèi)生所發(fā)現(xiàn)可疑癥狀者及時(shí)轉(zhuǎn)診，保證了結(jié)核病患者診斷、治療的及時(shí)。

通過(guò)實(shí)施全面督導(dǎo)化療管理，使農(nóng)村結(jié)核病人初診服藥率明顯提高，復(fù)治病人堅(jiān)持復(fù)藥率也大大提高，對(duì)結(jié)核病人實(shí)行督導(dǎo)化療管理可以高速度地控制傳染源，減少?gòu)?fù)治病人，減少耐藥菌株，從而提高人民的生存質(zhì)量。

全面督導(dǎo)化療管理不僅是一種治療疾病的手段，也是一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生措施，我們要把這項(xiàng)工作堅(jiān)持下去，形成制度化，這樣才能達(dá)到進(jìn)一步降低患病率、控制傳染源、減少死亡和發(fā)病，保護(hù)人民群眾的身體健康。

參考文獻(xiàn)

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