第一篇：復(fù)評(píng)審準(zhǔn)備工作

×××××××檢測(cè)中心

復(fù)評(píng)審準(zhǔn)備工作

×××××××檢測(cè)中心是在××××年××月××日通過(guò)中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)初次評(píng)審、××月份獲得CNAS認(rèn)可資格的。CNAS是國(guó)際實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可合作組織（LIAC）和亞太地區(qū)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可合作組織（APLAC）多邊互認(rèn)協(xié)議成員。具有CNAS認(rèn)可資格實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)報(bào)告不但國(guó)內(nèi)認(rèn)可，在國(guó)際上也被互認(rèn)。國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，是國(guó)家最高權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)一個(gè)單位實(shí)驗(yàn)室技術(shù)能力和管理水平的正式承認(rèn)，是目前實(shí)驗(yàn)室管理及檢測(cè)技術(shù)水平的最高標(biāo)志。CNAS實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可證書(shū)的有效期為三年，每年要進(jìn)行年度監(jiān)審，三年必須進(jìn)行換證復(fù)審。近幾個(gè)月來(lái)，檢測(cè)中心一直圍繞本中心復(fù)評(píng)審開(kāi)始一系列的準(zhǔn)備工作。

一、資料完善和上報(bào)工作：

重新編制本中心的質(zhì)量手冊(cè)和程序文件的編制工作；重新編制本中心相關(guān)新的儀器設(shè)備的操作規(guī)程、新標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)規(guī)范等文件；重新核對(duì)整理實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)配置表；提交復(fù)評(píng)審所需的資料等等。

二、中心開(kāi)展自查工作：

1、經(jīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的資料進(jìn)行抽查，我實(shí)驗(yàn)室的儀器設(shè)備管理制度齊全、措施得當(dāng)，能夠按規(guī)定實(shí)施，儀器設(shè)備技術(shù)狀態(tài)良好，能夠按計(jì)劃進(jìn)行核查和檢定、校準(zhǔn)。

2、實(shí)驗(yàn)室環(huán)境能夠滿足檢測(cè)要求，特別是對(duì)溫度、濕度有特殊要求的區(qū)域。

3、經(jīng)查看資料和現(xiàn)場(chǎng)考核，我單位樣品管理制度完善，標(biāo)示清楚，流轉(zhuǎn)過(guò)程記錄詳實(shí)齊全。通過(guò)對(duì)我室新來(lái)人員的考核，個(gè)別人員對(duì)樣品管理程序不熟練，針對(duì)這種情況，我室進(jìn)行了多次培訓(xùn)和演練，現(xiàn)已全部熟練掌握。

4、經(jīng)過(guò)對(duì)我室所簽訂合同進(jìn)行檢查，合同內(nèi)容基本能按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，內(nèi)容齊全，且經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)審。

通過(guò)本次自查活動(dòng)，我室認(rèn)識(shí)到管理活動(dòng)中存在不少問(wèn)題并得以糾正，為提高我室管理水平起到了促進(jìn)作用。同事質(zhì)量監(jiān)督管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期性、系統(tǒng)性、經(jīng)常性的工作，我室將在今后的工作中經(jīng)常性開(kāi)展自查自糾活動(dòng)，從而不斷向更高水平的質(zhì)量方向邁進(jìn)。

第二篇：復(fù)評(píng)審資料范文

醫(yī)院復(fù)評(píng)審資料目錄

院辦資料

1．醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略或中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（含人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃），措施落實(shí)

2．醫(yī)院工作計(jì)劃（有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施，中醫(yī)對(duì)口支援工作，發(fā)展重點(diǎn)專科、學(xué)科和加強(qiáng)人才培養(yǎng)的具體措施、明確的資金投入，中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃）(前3年資料)3.對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施，措施落實(shí)情況(前3年資料)。

4．對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（人員比例、中藥人員比例、中藥處方比例，中藥飲片處方比例等）定期考核、分析。（至少每年一次）

5．醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。

6．科室綜合考核目標(biāo)（有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高療效的相關(guān)指標(biāo)）?！?7．實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中

8．中醫(yī)對(duì)口支援工作，鼓勵(lì)措施（將對(duì)口支援工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有專門(mén)部門(mén)和專人負(fù)責(zé)，開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流，建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，并開(kāi)展會(huì)診工作）(前3年資料)9．人員配備（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中藥人員、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、主要職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床科室負(fù)責(zé)人比例≥60%）

10．院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人、科主任經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)（上人事檔案及相關(guān)證明材料）。11．醫(yī)院重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制 12．制定師承教育計(jì)劃和具體措施(前3年資料)13．以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作

14．中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)資料、技術(shù)檔案（中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、三基”培訓(xùn)、非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)）臨床科室資料

1．臨床科室設(shè)置符合要求（臨床科室≥5個(gè)、醫(yī)技科室≥3個(gè)）、科室命名規(guī)范★ 2．科室人員結(jié)構(gòu)合理，門(mén)診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施符合要求 3．開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量？

4．上級(jí)醫(yī)師查房記錄中有上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄 5．病例討論中有中醫(yī)內(nèi)容（5份討論病例）6．三級(jí)醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求

7．2個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案（方案實(shí)施情況及療效的分析、總結(jié)和評(píng)估，難點(diǎn)分析，方案優(yōu)化）★，醫(yī)師掌握診療方案，得到應(yīng)用

8．手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案并應(yīng)用(抽5份手術(shù)病歷)

9．至少2個(gè)以上科室實(shí)施中醫(yī)臨床路徑，制定實(shí)施方案（中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案同一病種？），并在臨床中得到應(yīng)用

10．定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)

11．病歷書(shū)寫(xiě)：入院記錄四診資料完整，首次病程記錄、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性 12．中醫(yī)方藥記錄格式、處方格式及書(shū)寫(xiě)符合要求（抽近1年10份歸檔病歷、20張門(mén)診飲片處方）

13．使用中成藥（含中藥注射劑）有記錄、辨證正確，處方符合要求（抽近1年10份歸檔病歷、20張中成藥處方）

14．中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師“三基”現(xiàn)場(chǎng)考核（科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）15．中醫(yī)診療設(shè)備配置達(dá)8類、20種，抽查3種設(shè)備使用情況

16．開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40種，門(mén)診非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10%★（查上醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等）。

17．設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)≥50%，門(mén)診必設(shè)中醫(yī)綜合治療區(qū)。

18．醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種，★門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥30%、占門(mén)診人次的比例≥50%。重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

1．地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。?個(gè)，床位數(shù)≥20張，按照要求配備中醫(yī)診療設(shè)備 2．中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人符合要求（在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職）3．?？频闹嗅t(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%（10份運(yùn)行病歷或10份門(mén)診病歷）。

4．中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率≥70%。（上資料）（如何統(tǒng)計(jì)，怎樣可算中醫(yī)治療），門(mén)診量、出院人數(shù)逐年增加

5．制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃（3年資料）、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施及措施落實(shí)情況（3年資料，可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）。

6．確定優(yōu)勢(shì)病種（居本?？剖罩尾》N前列、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)明顯，療效突出）。7．2個(gè)以上本專科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案（療效分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)）★

8．有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。提供原始跟師記錄、論文等繼承工作材料

9．名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專科臨床中得到應(yīng)用（查代表性2份病歷）10．有3項(xiàng)以上?？萍夹g(shù)及特色療法及其操作規(guī)范 11．?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃并實(shí)施 中藥藥事管理

1．對(duì)臨床使用中藥定期進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)（每年2次以上，前3年資料）

2．中藥房設(shè)置（有中藥飲片庫(kù)房、調(diào)劑室，中成藥庫(kù)房、調(diào)劑室，周轉(zhuǎn)庫(kù)，中藥煎藥室）3．中藥房設(shè)備、人員配備（中藥房負(fù)責(zé)人中應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上的人員）。4．以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃(前2年資料)

5．中藥飲片采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃，供應(yīng)商資質(zhì)檔案，對(duì)供應(yīng)商定期評(píng)估記錄★ 6．中藥飲片驗(yàn)收管理制度、驗(yàn)收記錄完整

7．中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，設(shè)施條件完善、養(yǎng)護(hù)記錄。

8．毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理（實(shí)行雙人雙鎖、處方調(diào)劑符合規(guī)定）9．中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范、嚴(yán)格復(fù)核（復(fù)核率100%），每劑重量誤差±5%以內(nèi) 10．積極使用小包裝中藥飲片（不少于300種）11．煎藥室布局合理、設(shè)備設(shè)施完善

12．有工作制度、設(shè)備操作程序，開(kāi)展質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作 13．定期消毒、有清潔規(guī)程，有消毒記錄和每日清潔記錄 14．煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求

15．中藥飲片調(diào)劑給付符合規(guī)定（有關(guān)規(guī)定是什么？）

16．有臨床藥師參與中藥藥物治療，提供中藥咨詢服務(wù)（有咨詢窗口、咨詢記錄）17．中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，有記錄 18．定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，公布評(píng)價(jià)結(jié)果（3年資料）

19.對(duì)患者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育（前3年資料）中醫(yī)護(hù)理 1．落實(shí)《中醫(yī)護(hù)理工作指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中），并落實(shí)。2．護(hù)理管理部門(mén)職能和管理人員職責(zé)明確。

3．護(hù)理人員與實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。

4．護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃、定期考核（查技術(shù)檔案）5．★科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng) 6．開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，記錄完整

7．護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)制（有會(huì)議記錄，至少每年1次）8．制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施（不少于2個(gè)）

9．開(kāi)展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)（如何做？）10．入院評(píng)估等資料中體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容（抽2份相關(guān)記錄）

11．護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作（考2名護(hù)士）12．能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)（考2名護(hù)士）中醫(yī)藥文化建設(shè)

1．貫徹執(zhí)行相關(guān)文件的會(huì)議記錄（3分）

2．制定醫(yī)院的中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案并組織實(shí)施（3分）3．醫(yī)院宗旨（3分）、發(fā)展戰(zhàn)略（3分）、院訓(xùn)（4分）

4．醫(yī)師的診療行為規(guī)范（6分）、員工的言語(yǔ)儀表規(guī)范（3分）、有特定禮儀（3分）5．體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，并培訓(xùn)（4分）

6．醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)（庭院建設(shè)，門(mén)診走廊、候診區(qū)和住院部走廊，中藥候藥區(qū)）（宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)）“治未病”服務(wù)

1．中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃中有“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo) 2．制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施并實(shí)施

3．有提供“治未病”服務(wù)的平臺(tái)（健康狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢、健康干預(yù)等功能）4．人員配備（專職醫(yī)護(hù)人員≥4人，中醫(yī)類別人員≥70%，有一名高年資中醫(yī)類別主治醫(yī)師）設(shè)備配置

5．有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范

6．規(guī)范提供“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理，收集、整理健康管理數(shù)據(jù) 7．開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估

8．提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）

9．積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項(xiàng)

綜合服務(wù)能力

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

1．符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員和設(shè)備）★ 2．診療環(huán)境符合要求（有飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施，明顯、易懂的標(biāo)識(shí)，保護(hù)患者隱私的設(shè)施和措施）。

3．支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診的措施（圩日不休息）4．患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn) 5．制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程

6．評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)

7．有急危重癥的“綠色通道”，重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，急危重癥優(yōu)先診治規(guī)定 8．保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的制度（30分鐘內(nèi)會(huì)診）9．公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

10．保障患者或其近親屬知情權(quán)和參?；颊咧橥鈾?quán)利的制度

11．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，有專門(mén)部門(mén)，公布投訴地點(diǎn)及方式，有處理投訴記錄 12．為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等服務(wù)

13．創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)劃和具體措施，禁煙的標(biāo)識(shí)醒目 應(yīng)急管理

1．專門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)傳染病管理，定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，無(wú)傳染病漏報(bào) 2．有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的職責(zé)和流程 3．各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)（相關(guān)人員知曉）4．成立應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（院長(zhǎng)是第一責(zé)任人）。

5．院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制、協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人 6．有應(yīng)急隊(duì)伍，職責(zé)明確

7．建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定各類應(yīng)急預(yù)案

8．有應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，開(kāi)展培訓(xùn)，相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能（抽查3名）9．開(kāi)展各類預(yù)案應(yīng)急演練和傳染病爆發(fā)的綜合演練（每年）臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

1．承擔(dān)培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才的任務(wù)，有制度、培訓(xùn)方案及措施

2．承擔(dān)中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)（有制度、培訓(xùn)資料、名單、課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等）3．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，4．鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研的制度和辦法及經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展相關(guān)的調(diào)查研究 患者安全

1．有患者身份標(biāo)識(shí)制度，施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理(歸檔病歷5份, 病歷信息不準(zhǔn)確每份扣0.6分)

2．★查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份（如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等）3．急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間轉(zhuǎn)科交接登記制度，交接程序和身份識(shí)別措施，交接記錄

4．使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。

5．★手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程(抽查5份記錄)6．手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程、規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度

7．建立“危急值”報(bào)告、管理制度與工作流程，“危急值”項(xiàng)目表 8．“危急值”處理記錄（訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人）9．醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度和工作流程

10．患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程 11．壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范 醫(yī)療質(zhì)量

1．建立醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，科主任為科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)人）2．質(zhì)量管理組織健全（醫(yī)院質(zhì)量與安全管理、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題

3．醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，有考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)，考核評(píng)價(jià)記錄 4．指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理，管理資料完整，有統(tǒng)一的審批、管理流程 5．制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理

6．應(yīng)用新技術(shù)報(bào)批，二、三類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用情況報(bào)告 7．

二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案 8．醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理

9．新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（包括立項(xiàng)、論證、審批等），新技術(shù)檔案資料完整 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1．檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要 2．委托服務(wù)應(yīng)簽署委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款

3．提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘、生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。4．實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程、有安全記錄，開(kāi)展安全培訓(xùn) 5．進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程

6．個(gè)人防護(hù)符合要求，有職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、處置登記及隨訪記錄 7．各種消毒記錄、定期監(jiān)控 8．化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度

9．廢棄物、廢水處理流程或登記記錄 10．開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)工作

11．檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)（臨檢≤30分鐘，生化、免疫≤1個(gè)工作日，微生物≤4個(gè)工作日），格式規(guī)范，經(jīng)審核并雙簽字（抽查10份報(bào)告單）

12．有質(zhì)量與安全管理小組，管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo) 13．POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)記錄，院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn) 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1．取得《放射診療許可證》，提供24小時(shí)急診影像服務(wù) 2．設(shè)備設(shè)施、人員配備符合要求（科主任為主治醫(yī)師以上）

3．緊急意外搶救預(yù)案，必要的搶救藥品、器材，與科室緊急呼救與支援的機(jī)制及流程 4．規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制記錄 5．設(shè)備定期校正和維護(hù)記錄

6．開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，有評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施

7．出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程符合要求，執(zhí)行審核制度（抽5份報(bào)告）8．有重點(diǎn)病例隨訪制度，定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)

9．設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估 10．受檢者和工作人員防護(hù)措施完善 手術(shù)治療管理

1．制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理 2．病情評(píng)估和術(shù)前討論制度、手術(shù)治療計(jì)劃或方案（抽查近1年3份手術(shù)病歷）3．有手術(shù)知情同意制度并落實(shí)

4．重大手術(shù)報(bào)告審批制度及需報(bào)告手術(shù)目錄，并執(zhí)行

5．急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道

6．手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范（抽3份手術(shù)病歷）7．手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成 8．術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查規(guī)定與流程，送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制 麻醉治療管理

1．制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制 2．麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上技術(shù)任職資格

3．麻醉前病情評(píng)估和討論制度，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、制訂麻醉計(jì)劃（3份手術(shù)病歷）4．有麻醉前的知情同意制度并實(shí)施，麻醉過(guò)程中意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范 5．執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉過(guò)程記錄完善（抽近1年3份病歷）6．麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程并執(zhí)行（抽近1年3份病歷）感染性疾病管理

1．傳染病防治與醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，有培訓(xùn) 2．落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，疫情報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確 3．醫(yī)務(wù)人員消毒與防護(hù)用品符合標(biāo)準(zhǔn)、措施適宜 4．醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范

5．有傳染病報(bào)告制度、責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，疫情報(bào)告部門(mén)和專職人員、進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 6．傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)、傳染病處置演練、預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢 輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 1．與供血單位簽訂供血協(xié)議，應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障（需與縣醫(yī)院簽？）2．臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）（前3年資料）

3．執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定[血型及感染篩查]，簽署“輸血治療知情同意書(shū)” 4．輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定

5．血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度

6．輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度和流程，輸血全過(guò)程記錄于病歷中

7．控制輸血嚴(yán)重危害（輸血感染、輸血不良反應(yīng)）的方案，實(shí)施情況記錄（不良反應(yīng)調(diào)查）8．輸血申請(qǐng)登記、用血報(bào)批制度，大量用血（超過(guò)10U）報(bào)批審核 9．輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度、實(shí)施記錄 10．緊急用血預(yù)案

11．輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度（ABO正反定型、RhD、交叉配血、感染篩查）12．開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)（前3年資料）。醫(yī)院感染管理

1．設(shè)置獨(dú)立的院感管理部門(mén)，職責(zé)明確，負(fù)責(zé)人具有中級(jí)以上，定期召開(kāi)會(huì)議 2．相關(guān)規(guī)章制度，監(jiān)督檢查及記錄，持續(xù)改進(jìn)措施

3．醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育（前3年資料，考核2人）

4．專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性、全院綜合性監(jiān)測(cè)，有監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告 5．開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施 6．重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求

7．醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案

8．手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查（記錄）

9．多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)(前3年資料)10．多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制 11．預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)（查記錄）

12．全院及重點(diǎn)部門(mén)（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）消毒與隔離制度

13．消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求

14．消毒供應(yīng)中心操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告 15．建立院感監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄

16．定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，提出改進(jìn)建議 17．按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息 病歷（案）質(zhì)量管理

1．設(shè)置病案科/室，由從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上人員負(fù)責(zé)病案科/室，配備相應(yīng)的設(shè)施 2．保存門(mén)、急診患者基本信息（至少包括姓名、就診日期、科別），為急診留觀患者建立病歷

3．住院患者有姓名索引系統(tǒng)，患者病案號(hào)是唯一的。

4．住院病歷3日歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄(前3年資料)5．制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理目標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，無(wú)丙級(jí)病歷 6．制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度，有檢查記錄

7．建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師

8．制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施(前3年資料)9．對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼（采用國(guó)際疾病、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類）10．建立出院病案信息查詢功能，首頁(yè)信息全部錄入 藥事管理

1．有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，供應(yīng)商資質(zhì)齊全 2．“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備 3．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，控制措施和記錄，4．有高危藥品目錄及統(tǒng)一警示標(biāo)志。

5．名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示

6．有麻醉、精神、放射性藥品，醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度 7．“麻、精”藥品實(shí)行（三級(jí)管理和）“五專”管理

8．存放于急診科、急救室（車(chē)）、手術(shù)室的急救等備用藥品管理和使用制度，領(lǐng)用、補(bǔ)充流程

9．（病房不需要使用的藥品）退藥的相關(guān)規(guī)定，退藥有記錄

10．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，簽字或簽章與留樣一致

11．處方合格（查50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張）、3份使用麻醉藥的門(mén)診病歷）12．有醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度、實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。13．定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)

14．★設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確，開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核 15．將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理 16．制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、分級(jí)管理制度并落實(shí)

17．抗菌藥物使用率門(mén)診≤20%，住院≤60%，Ⅰ類切口（≤2小時(shí)）預(yù)防性使用率≤30%。18．有抗菌藥物采購(gòu)目錄并備案，目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)制度與程序

19．藥品不良反應(yīng)及藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序、報(bào)告記錄，調(diào)查、處理程序 護(hù)理質(zhì)量管理

1．護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施目標(biāo)管理，各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確，并實(shí)行考核 2．逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案

3．實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，有分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)

4．護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符 5．各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、執(zhí)行方案

6．有分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容（考核2名護(hù)士）7．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄

8．主管部門(mén)對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，提出整改建議（每月1次）9．★有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，保障制度、措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制 10．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥30% 11．整體護(hù)理實(shí)施方案，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)（考核3名護(hù)士）

12．有危重患者護(hù)理常規(guī)，措施到位，記錄規(guī)范（查1名危重患者護(hù)理情況）13．手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄

14．消毒供應(yīng)室規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的規(guī)定、措施，質(zhì)控記錄 醫(yī)院管理

1．取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，變更及時(shí)，診療項(xiàng)目與登記內(nèi)容一致，經(jīng)校驗(yàn) 2．在登記范圍內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)，有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度 3．★制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè) 4．信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和工作計(jì)劃、措施落實(shí)情況（前3年資料）5．成立信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有專職機(jī)構(gòu)或人員，定期召開(kāi)會(huì)議 6．有相關(guān)管理制度、建立協(xié)調(diào)機(jī)制

7．有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）及逐步完善的計(jì)劃和措施 8．制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理 9．有安全監(jiān)管記錄，系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)記錄

10．建立經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度

11．制定成本核算制度、實(shí)施方案和流程，設(shè)專（兼）職成本核算員，建立科室成本核算 12．建立價(jià)格公示制度、并及時(shí)更新價(jià)格公示

13．建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范、有自查及收費(fèi)投訴記錄

14．藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程，審批程序規(guī)范，有主管部門(mén)對(duì)招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)行全程管理 15．成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，制定工作制度、人員崗位職責(zé)

16．設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新、資產(chǎn)處置制度與措施，會(huì)議記錄 17．醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證制度與決策程序，裝備檔案管理制度與完整的檔案資料 18．保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的管理制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制 19．★急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持在待用狀態(tài)、有裝備監(jiān)管記錄

20．高值耗材采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理（管理制度與程序），有采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告

21．“三重一大”（重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用）事項(xiàng)經(jīng)集體討論、集體決策，并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示

22．醫(yī)院信息公開(kāi)工作制度與程序，公開(kāi)信息，有院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄 23．在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作，公開(kāi)內(nèi)容符合要求，有投訴信箱 24．職工參與院務(wù)公開(kāi)，有相關(guān)記錄，有職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)的資料

25．制定患者滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，定期開(kāi)展（至少每年一次）患者滿意度測(cè)評(píng) 26．對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，提出改進(jìn)措施

重點(diǎn)考察內(nèi)容

1．臨床路徑的實(shí)施，中醫(yī)診療方案的制訂、實(shí)施 2．如何設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)（室）3．是否要搞兩個(gè)以上重點(diǎn)專科 4．名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作

5．中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度、員工手冊(cè)

6．中醫(yī)預(yù)防保健工作（獨(dú)立設(shè)科？）、要什么設(shè)備 7．如何建立健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)，如何開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估

8．中醫(yī)對(duì)口支援工作，鼓勵(lì)措施（將對(duì)口支援工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有專門(mén)部門(mén)和專人負(fù)責(zé)，開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流，建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，并開(kāi)展會(huì)診工作）(前3年資料)

第三篇：壓力管道評(píng)審準(zhǔn)備工作

審核準(zhǔn)備工作

1、壓力管道安裝GB1（PE）、GB2（2）、GC2級(jí)。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

2、壓力管道安裝現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審：

⑴安裝（工程）批號(hào)是完成工程（GB1(PE)、GB2（2）、GC2級(jí)、工程資料、拍片、監(jiān)檢等）。

3、原材料堆放整齊、分類清楚、標(biāo)識(shí)清楚。

4、原材料檢驗(yàn)記錄要規(guī)范填寫(xiě)。材料質(zhì)保書(shū)蓋好材料確認(rèn)章同時(shí)簽字。（原材料供應(yīng)單位：必須是合格供方名單上生產(chǎn)企業(yè)。鋼制無(wú)縫鋼管、鍛件、管件、法蘭、閥門(mén)、膨脹節(jié)、標(biāo)準(zhǔn)件等必須要有特種設(shè)備制造許可證的企業(yè)）（原材料質(zhì)保書(shū)合格供方單位蓋質(zhì)檢原公章、復(fù)印件無(wú)效）（焊材質(zhì)保書(shū)）（供方名單、采購(gòu)計(jì)劃、供方質(zhì)量保證調(diào)查、采購(gòu)合同等）

5、工程所有安裝過(guò)程控制記錄，檢驗(yàn)記錄填寫(xiě)完整規(guī)范。

6、安裝現(xiàn)場(chǎng)整理清潔、堆放整齊、標(biāo)識(shí)清楚。

7、材料批號(hào)（編號(hào)）、安裝（工程）批號(hào)（編號(hào)）一定要有可追溯性。

8、受檢工程的合同按照（工程）標(biāo)準(zhǔn)簽訂。

9、倉(cāng)庫(kù)原材料整理材料質(zhì)保書(shū)，檢驗(yàn)記錄。

10、公司員工的勞動(dòng)合同簽訂，社保相關(guān)材料，工資發(fā)放表（日期2015.1～目前）

11、安裝設(shè)備、安裝檢測(cè)設(shè)施一定滿足壓力管道安裝許可規(guī)則。

12、產(chǎn)品相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)整理齊全。（最新版標(biāo)準(zhǔn)）

13、建立技術(shù)資料、文件資料、工程歸檔，焊工檔案、檔案室。

14、焊接工藝評(píng)定（試件標(biāo)識(shí)清楚）

15、檢驗(yàn)、試驗(yàn)區(qū)域標(biāo)識(shí)清楚（合格品區(qū)、不合格品區(qū)、待檢品區(qū)）

16、焊材庫(kù)（焊接是工程主要工序，應(yīng)當(dāng)有專用的焊接材料庫(kù)，有確保焊接材料濕度、溫度符合要求的吸濕機(jī)設(shè)備；應(yīng)當(dāng)有焊接材料烘干設(shè)備3臺(tái)，適應(yīng)制造需要的焊條保溫桶。（吸濕機(jī)、溫濕表、烘箱、保溫桶、相關(guān)記錄）

17、焊接試焊室

（1）試件的保管（登記臺(tái)帳，存放在柜子中、試件標(biāo)識(shí)清楚）

（2）焊接工藝評(píng)定資料（材料、焊接位置、產(chǎn)品（試件）材料規(guī)格）。（檢查是否遺漏項(xiàng)目）

（3）焊接通用工藝卡。（根據(jù)安裝工程編制）

（4）現(xiàn)場(chǎng)焊接樣品準(zhǔn)備常規(guī)的產(chǎn)品。（評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)焊工考試）（5）焊條的規(guī)格要齊全并與現(xiàn)場(chǎng)的一致。（6）焊接試驗(yàn)室：配備焊機(jī)、試樣存放框

18、評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)焊接工考試，準(zhǔn)備好理論、實(shí)際考試。

19、檢測(cè)設(shè)備、安裝監(jiān)控設(shè)施（市計(jì)量檢驗(yàn)所檢定合格證書(shū)）20、檢驗(yàn)、試驗(yàn)區(qū)域標(biāo)識(shí)清楚（合格品區(qū)、不合格品區(qū)、待檢品區(qū)）

21、安裝工程現(xiàn)場(chǎng)不能有焊條隨便擺放。

22、焊接工藝評(píng)定試件理化檢測(cè)委托機(jī)構(gòu)必須有資質(zhì)單位（簽訂分包協(xié)議）

23、工程焊接的無(wú)損檢測(cè)委托機(jī)構(gòu)必須有資質(zhì)單位（簽訂分包協(xié)議）

24、工程圖紙?jiān)O(shè)計(jì)單位委托設(shè)計(jì)必須有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)（簽訂分包協(xié)議）

25、原特種設(shè)備安裝許可證上產(chǎn)品（GB1（PE）、GB2（2）、GC2）所有進(jìn)貨檢驗(yàn)記錄、材料質(zhì)量證明書(shū)（蓋材料確認(rèn)章），安裝過(guò)程控制記錄，檢驗(yàn)記錄、成品檢驗(yàn)、合格證（質(zhì)量證明書(shū)）填寫(xiě)完整規(guī)范。（日期：2011年取證以后～目前《抽查例年安裝工程檔案》，按月歸檔或合同歸檔）（以上安裝工程（產(chǎn)品）的訂貨合同或特檢院監(jiān)檢報(bào)告）

26、設(shè)備臺(tái)賬、日常維護(hù)保養(yǎng)記錄、維修計(jì)劃、檔案等。

27、計(jì)量器具臺(tái)賬、（檢定合格證）檔案等。

28、員工能力評(píng)定表、檔案、培訓(xùn)等。

第四篇：CNAS監(jiān)督評(píng)審和復(fù)評(píng)審

監(jiān)督評(píng)審和復(fù)評(píng)審

監(jiān)督評(píng)審

1、定義

CNAS為驗(yàn)證獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室是否持續(xù)地符合認(rèn)可條件而在認(rèn)可有效期內(nèi)安排的定期或不定期的評(píng)審。

2、目的

監(jiān)督評(píng)審的目的是為了證實(shí)獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室在認(rèn)可有效期內(nèi)持續(xù)地符合認(rèn)可要求，并保證在認(rèn)可規(guī)則和認(rèn)可準(zhǔn)則修訂后，能夠及時(shí)實(shí)施納入質(zhì)量體系。所有獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室均須接受CNAS的監(jiān)督評(píng)審；監(jiān)督評(píng)審中如發(fā)現(xiàn)獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室不能持續(xù)符合認(rèn)可條件時(shí)，CNAS應(yīng)要求其限期采取糾正措施，情況嚴(yán)重時(shí)可立即予以暫停、撤銷認(rèn)可。

3、定期監(jiān)督評(píng)審、不定期監(jiān)督評(píng)審及日常監(jiān)督 1）定期監(jiān)督評(píng)審

獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室應(yīng)在認(rèn)可批準(zhǔn)后的12個(gè)月內(nèi)，接受CNAS安排的第一次定期監(jiān)督評(píng)審，以后每隔最長(zhǎng)18個(gè)月、12個(gè)月應(yīng)接受第二、第三次定期監(jiān)督評(píng)審。

①定期監(jiān)督評(píng)審的范圍可以是認(rèn)可領(lǐng)域以及認(rèn)可要求的全部或部分內(nèi)容。②在認(rèn)可有效期內(nèi)的定期監(jiān)督評(píng)審應(yīng)覆蓋獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可的全部領(lǐng)域和CNAS的全部認(rèn)可要求。

③對(duì)多地點(diǎn)的獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室，每次監(jiān)督應(yīng)覆蓋所有地點(diǎn)。

④定期監(jiān)督評(píng)審不需要獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室提出申請(qǐng)，有關(guān)評(píng)審要求和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審程序與初次認(rèn)可相同。

⑤監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)不符合時(shí)，被評(píng)審方在明確整改要求后應(yīng)擬訂并實(shí)施糾正措施計(jì)劃，糾正措施完成期限一般為二個(gè)月，對(duì)影響檢測(cè)、校準(zhǔn)和檢查結(jié)果的嚴(yán)重不符合，應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)完成。

⑥實(shí)驗(yàn)室的擴(kuò)項(xiàng)評(píng)審應(yīng)盡可能與定期監(jiān)督評(píng)審結(jié)合進(jìn)行。

⑦在實(shí)施定期監(jiān)督評(píng)審時(shí)，應(yīng)考慮前一次監(jiān)督的結(jié)果、參加能力驗(yàn)證的情況，尤其是能力驗(yàn)證結(jié)果不滿意時(shí)的糾正措施實(shí)施情況。2）不定期監(jiān)督評(píng)審

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以下情況時(shí)，CNAS可隨時(shí)安排不定期監(jiān)督評(píng)審或不定期的訪問(wèn)。

①獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室如發(fā)生下列變化（應(yīng)在變更后一個(gè)月內(nèi)以書(shū)面形式通知CNAS）：

a)獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室的名稱、地址、法律地位發(fā)生變化。

b)獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室的組織機(jī)構(gòu)、高級(jí)管理和技術(shù)人員、授權(quán)簽字人發(fā)生變更。

c)認(rèn)可范圍內(nèi)的重要試驗(yàn)設(shè)備、環(huán)境、檢測(cè)、校準(zhǔn)、檢查工作范圍及檢測(cè)項(xiàng)目發(fā)生重大改變。

d)其它可能影響其認(rèn)可范圍內(nèi)業(yè)務(wù)活動(dòng)和體系運(yùn)行的變更。②CNAS的認(rèn)可要求變化。

③CNAS認(rèn)為需要對(duì)投訴、其他情況反映進(jìn)行調(diào)查時(shí)。3）日常監(jiān)督

日常監(jiān)督包括現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督評(píng)審和其他監(jiān)督活動(dòng)。① 就與認(rèn)可有關(guān)的事宜詢問(wèn)獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室。② 審查獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室就認(rèn)可覆蓋的范圍所做的聲明。

③要求獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室提供文件和記錄（如審核報(bào)告、用于驗(yàn)證獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室服務(wù)有效性的內(nèi)部質(zhì)量控制結(jié)果、投訴記錄、管理評(píng)審記錄）。

④監(jiān)視獲準(zhǔn)認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室的表現(xiàn)（如參加能力驗(yàn)證的結(jié)果）。

4、監(jiān)督評(píng)審的重點(diǎn)

定期監(jiān)督主要評(píng)價(jià)被評(píng)審實(shí)驗(yàn)室與認(rèn)可規(guī)則、認(rèn)可準(zhǔn)則、已認(rèn)可技術(shù)能力的持續(xù)符合性，執(zhí)行能力驗(yàn)證政策的情況，實(shí)驗(yàn)室變更情況，上次評(píng)審發(fā)現(xiàn)的不符合是否采取有效的糾正措施、上次評(píng)審的觀察項(xiàng)等。復(fù)評(píng)審

1、定義

獲得認(rèn)可的認(rèn)證機(jī)構(gòu)要求延長(zhǎng)認(rèn)可資格時(shí)，在認(rèn)可證書(shū)有效期終止前6個(gè)月向CNAS重新提出書(shū)面認(rèn)可申請(qǐng)。

2、目的

為了證實(shí)組織的質(zhì)量管理體系持續(xù)滿足標(biāo)準(zhǔn)的要求，且質(zhì)量管理體系得到了很好的實(shí)施和保持。決定是否換發(fā)證書(shū)。

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3、復(fù)評(píng)審重點(diǎn)

復(fù)評(píng)審相當(dāng)于重新進(jìn)行一次“初審”。所以，初審重點(diǎn)也即復(fù)評(píng)審重點(diǎn)。①質(zhì)量保證體系運(yùn)行，包括體系文件的宣貫覆蓋率、原始記錄填寫(xiě)是否完整、能力驗(yàn)證、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、《質(zhì)量手冊(cè)》和《程序文件》的操作性和針對(duì)性、標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的標(biāo)示信息等。

②標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程的更新、宜貫、培訓(xùn)，包括標(biāo)準(zhǔn)的查新、標(biāo)準(zhǔn)的受控情況、非標(biāo)方法的確認(rèn)等。

③儀器設(shè)備及檔案管理，包括設(shè)備檔案信息是否完整、檢定和校準(zhǔn)體系文件是否完整、設(shè)備的唯一性標(biāo)示、設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)記錄等。

④試驗(yàn)檢測(cè)硬件環(huán)境，包括廢液處理、防止儀器交叉影響措施、安全措施等。⑤樣品管理、試驗(yàn)檢測(cè)記錄與報(bào)告、人員等。

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第五篇：迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作

臨床科主任迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作說(shuō)明

一、思想準(zhǔn)備：

1、要高度重視本次評(píng)審。我院成為新一輪三級(jí)甲等醫(yī)院勢(shì)在必 行，因此，科主任要熟知和領(lǐng)會(huì)“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中 第三章和第四章等相關(guān)內(nèi)容，逐條對(duì)照本科室工作，找出差距，提出 計(jì)劃，明確工作目標(biāo)，做到心中有數(shù)。

2、做好隨時(shí)迎接評(píng)審的準(zhǔn)備。雖然具體評(píng)審時(shí)間未定，但根據(jù) 上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)講話精神得知，一旦確定評(píng)審時(shí)間后可能就是急的，沒(méi)有較 多時(shí)間去準(zhǔn)備，因此要只爭(zhēng)朝夕、緊鑼密鼓做好迎檢準(zhǔn)備，對(duì)影響評(píng) 審成績(jī)而本科室不能解決的問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告。

二、資料準(zhǔn)備：

1、相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程。共 性的制度、規(guī)范和流程由醫(yī)務(wù)部主持制定，?？频挠上嚓P(guān)科主任組織 完成。

2、醫(yī)療文書(shū)。

3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄（質(zhì)量控制活動(dòng)記錄）

三、工作準(zhǔn)備

1、適應(yīng)本次評(píng)審方式，有的放矢做好準(zhǔn)備。

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司 2011 年版 “三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南” 可以看出，本次評(píng)審方式有：查資料、追蹤患者、訪談工作人員并回 答各類相關(guān)問(wèn)題（考核）、檢查病歷、調(diào)查住院患者或家屬及工作人 員、巡視醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施等，總之，評(píng)審組將通過(guò)各種方式獲得相關(guān) 信息。本次評(píng)審不是“紙上談兵” 而是從提供的資料中切入，以追，蹤的方式進(jìn)行檢查評(píng)審，包括：住院患者追蹤、特定病種（單病種質(zhì) 量監(jiān)測(cè)規(guī)定的病種）追蹤、醫(yī)院感染管理追蹤、臨床用藥追蹤（重點(diǎn) 是合理使用抗菌素）、危重癥管理追蹤。例如住院患者追蹤：評(píng)審員 從住院一覽表中，選擇住院一周以上的患者，追蹤檢查對(duì)該患者從入 院到出院的整個(gè)治療服務(wù)過(guò)程，其中涉及到哪個(gè)臨床、醫(yī)技部門(mén)就檢 查到哪里，追蹤內(nèi)容包括：

（1）、與相關(guān)工作人員一起回顧病歷。

（2）、回顧該患者評(píng)估、診斷、治療計(jì)劃制訂與審核的過(guò)程，了 解如何為患者制定最佳的診療計(jì)劃∕方案，包括：①患者評(píng)估與再評(píng) 估；②選擇患者進(jìn)入“臨床路徑”的過(guò)程；③落實(shí)醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑的情況；④診療 行為是否規(guī)范； ⑤對(duì)疑難、危重、惡性腫瘤患者實(shí)行多學(xué)科綜合診療）。

（3）、直接觀察對(duì)病人的服務(wù)。

（4）、觀察醫(yī)技檢查項(xiàng)目應(yīng)用適宜性、計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程。

（5）、觀察給藥流程（抗菌藥物規(guī)范使用、腸道外營(yíng)養(yǎng)額規(guī)范使 用、激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用、腫瘤化學(xué)診療等特殊藥物的 規(guī)范使用）。

（6）、觀察感染控制問(wèn)題。（7）、觀察診治計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程。

（8）、討論質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中 學(xué)到了什么，做了什么，如基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。

（9）、如何形成和使用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診 療質(zhì)量。（10）、觀察影響安全的問(wèn)題及工作人員在減少風(fēng)險(xiǎn)中所承擔(dān)的角 色。（11）、訪談病人或家屬。關(guān)注治療服務(wù)的進(jìn)程，如核實(shí)、確認(rèn)在 追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。(12)、檢查急診管理和考察患者流動(dòng)問(wèn)題?；颊吡鲃?dòng)問(wèn)題同樣在 輔助科室及其他患者服務(wù)單元可能被追蹤。如患者需要輸血，檢查者 可訪問(wèn)血庫(kù)。

(13)、檢查者還可能抽查 2-3 份其他額外病歷，以確認(rèn)已經(jīng)確定 的問(wèn)題。檢查者可能要求相關(guān)工作人員協(xié)助其回顧病歷。根據(jù)情況下 列標(biāo)準(zhǔn)可能被使用于指導(dǎo)病歷的選擇：

①、相似或同一診斷或檢查。②、病人即將出院。

③、同一診斷但不同主管醫(yī)生。④、同一檢查但不同地方。⑤、同年齡或同性別。⑥、住院時(shí)間長(zhǎng)短。（14）、訪談工作人員。

（15）、檢查者到達(dá)某一病房服務(wù)區(qū)域，想要訪談的工作人員正好 在忙而需要等待時(shí)，檢查者可能會(huì)巡查病房，追蹤某一項(xiàng)目，觀察治 療、服務(wù)等。

2、認(rèn)真扎實(shí)做好迎檢準(zhǔn)備，重點(diǎn)做好以下幾方面工作：

（1）、狠抓相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范、流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。目前，雖然已建立和完善了各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范和流程等，但評(píng)審時(shí)不 僅檢查有沒(méi)有這方面文字資料，更重要的是檢查是否落實(shí)到位。評(píng)審 員將在個(gè)案追蹤過(guò)程中，以提問(wèn)、觀察、甚至具體操作等各種方式檢 查相關(guān)制度、規(guī)范等的實(shí)際運(yùn)用情況，如不能熟練掌握并落實(shí)在醫(yī)療 工作中，很容易被評(píng)審員發(fā)現(xiàn)，從而給醫(yī)院造成不良影響，因此科主 任要組織好本科室人員對(duì)相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和預(yù)案等的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，要人人過(guò)關(guān)，并重點(diǎn)做好落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，發(fā) 現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，確保相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 落實(shí)到位。

（2）、嚴(yán)格按規(guī)范使用抗菌素、激素類藥物和血液制劑，并按規(guī) 范記錄于病歷中。

（3）、認(rèn)真做好臨床路徑工作。相關(guān)科室有臨床路徑實(shí)施小組，并履行相應(yīng)職責(zé)，有臨床路徑實(shí)施病種目錄、路徑文本，醫(yī)護(hù)人員知 曉本科室相關(guān)臨床路徑工作流程。使符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率 ≥50%，入組完成率≥70%

（4）、做好單病種質(zhì)量管理。有單病種目錄和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，單 病種管理達(dá)標(biāo)（評(píng)審員通過(guò)單病種個(gè)案追蹤檢查落實(shí)情況）。

（5）、嚴(yán)格把住病歷質(zhì)量關(guān)。本次評(píng)審除了通過(guò)患者追蹤檢查方 式對(duì)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行深層次評(píng)價(jià)外，再由評(píng)審員從選定病種 ICD10 編碼的順序，隨機(jī)抽取病歷 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、運(yùn)行 5 份，“單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)”規(guī)定的病例中選擇住院一周以上的患 者病歷。因此，科主任要加強(qiáng)對(duì)本科室病歷質(zhì)量的檢查，保證運(yùn)行和 出科病歷本本達(dá)標(biāo)，絕不能有僥幸心理。病歷檢查重點(diǎn)是：

①、衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》落實(shí)情況。

②、醫(yī)院核心制度落實(shí)情況。重點(diǎn)檢查以下幾方面：a.制度落實(shí) 的時(shí)限性，病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的 時(shí)限性要求。b.病歷形式的規(guī)范性。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的 部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。c.病歷內(nèi)容的完整性。涉及核 心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表 述清楚。

③、對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。重點(diǎn)檢查以 下幾個(gè)方面：a.針對(duì)病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病 程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討 論。b.病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情 轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論 和評(píng)估。c.針對(duì)病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng) 有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對(duì)藥物治療效果、病情變化的分 析、討論和評(píng)估。d.重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病歷中反映抗菌藥物分級(jí)使用管理制 度落實(shí)情況，以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力 度。

病歷評(píng)價(jià)方式：可能由醫(yī)院、臨床科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士 在評(píng)審員指導(dǎo)下進(jìn)行自查和擬定病歷等級(jí)，再由評(píng)審員與醫(yī)院、臨床 科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士共同復(fù)合，認(rèn)定病歷評(píng)價(jià)等級(jí)，并 逐份提出改進(jìn)意見(jiàn)。

（6）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療工作?？浦魅我?強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量、核心制度及診療規(guī)范等落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題有反饋、分析、改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)；要落實(shí)患者安全 目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄、分析和積極應(yīng)對(duì)措施；要做好 本科室人員的培訓(xùn)及考核（“三基三嚴(yán)”、核心制度、診療規(guī)范、預(yù)案、質(zhì)量與安全目標(biāo)等，可根據(jù)情況每周或每月一次），持續(xù)改進(jìn)本科室 醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。

（7）有完善的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等工作記錄。今年新建立的 “科室質(zhì)量控制管理工作記錄”符合“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”中的 4.5.7.1 和 4.1.1.3 等條款，如能按要求做好質(zhì)量管理工作，并將所做的工作記 錄下來(lái)，將使醫(yī)療管理提高到一個(gè)新的水平。與此同時(shí)，醫(yī)生交接班 記錄、危重病人記錄和術(shù)前討論記錄等（幾大本），既是保證醫(yī)療質(zhì) 量的有力措施，又是落實(shí)核心制度的真實(shí)體現(xiàn)，故應(yīng)認(rèn)真做好記錄。（8）、盡早組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”中 要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容（具體內(nèi)容近日下發(fā)），并不斷地督促 和考核，力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)。

等級(jí)辦 2012.4.6