第一篇：2018質(zhì)檢站資質(zhì)復(fù)評(píng)審工作情況匯報(bào)

夯實(shí)基礎(chǔ) 加強(qiáng)管理

切實(shí)履行好糧食質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)職能 ——***糧油產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)站復(fù)審工作情況匯報(bào)

2018年7月17日

尊敬的各位專家評(píng)委：

首先歡迎到我站進(jìn)行檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定復(fù)評(píng)審工作。下面我就本站的基本情況及2015年以來(lái)工作開(kāi)展情況做一簡(jiǎn)要匯報(bào)，不妥之處，敬請(qǐng)指正。

***糧油產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)站2007年通過(guò)國(guó)家糧食局考核，成為國(guó)家掛牌成立的第二批區(qū)域性糧食質(zhì)量監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，是***轄區(qū)內(nèi)唯一一家糧油專業(yè)質(zhì)檢機(jī)構(gòu)。“十二五”期間，由國(guó)家糧食局和自治區(qū)財(cái)政共同投資460萬(wàn)元，配套建設(shè)完善實(shí)驗(yàn)室水、電、氣條件，試劑及樣品存放、溫濕控制、“三廢”處理、應(yīng)急處理等，截止2016年7月底，已完成投資277.85萬(wàn)元，其中設(shè)備投資167.85萬(wàn)元，土建投資110萬(wàn)元。檢驗(yàn)站于2007年5月取得實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定證書，隨后又于2011年和2015年進(jìn)行了資質(zhì)復(fù)審并進(jìn)行了擴(kuò)項(xiàng)，取得自治區(qū)技術(shù)監(jiān)督局計(jì)量認(rèn)證證書，具有糧食類、食品類的檢驗(yàn)資質(zhì)。目前擁有11個(gè)實(shí)驗(yàn)室，檢化驗(yàn)設(shè)備88臺(tái)套，工作人員8人，其中全額撥款事業(yè)單位編制3人。

一、充分認(rèn)識(shí)質(zhì)檢工作重要性，準(zhǔn)確定位質(zhì)檢機(jī)構(gòu)工作 **自古就是**的商埠重地，也是引黃灌區(qū)傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)的精華地帶，更是全區(qū)糧食加工企業(yè)相對(duì)集中，糧食流通相對(duì)活躍的地區(qū)。目前，全市有糧油加工企業(yè)205家，其中具備統(tǒng)計(jì)規(guī)模的加工企業(yè)33家。2017年全市糧食經(jīng)營(yíng)量達(dá)978507噸，糧食年加工量65萬(wàn)噸，占全區(qū)糧食加工量的60%以上，年加工產(chǎn)值達(dá)44億元。隨著糧食產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，我市糧食質(zhì)檢機(jī)構(gòu)不僅擔(dān)負(fù)著為政府依法管糧，為糧食質(zhì)量監(jiān)管提供技術(shù)支撐的重任，同時(shí)也為發(fā)展現(xiàn)代糧食物流產(chǎn)業(yè)，引導(dǎo)糧食種植結(jié)構(gòu)調(diào)整、品質(zhì)優(yōu)化和產(chǎn)銷銜接，促進(jìn)農(nóng)民增產(chǎn)增收、糧食經(jīng)營(yíng)和加工企業(yè)增效，起到了紐帶和橋梁作用。在標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量信息、咨詢、檢測(cè)、鑒定等方面為政府、糧食生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和消費(fèi)者提供高水平、全方位、有信服力的服務(wù)。為此，我們?cè)谑褰ㄔO(shè)基礎(chǔ)上，精心編制方案，十三五期間，抓住國(guó)家實(shí)施“中國(guó)好糧油”的有利時(shí)機(jī)，借船出海，申報(bào)落實(shí)項(xiàng)目資金640.2萬(wàn)元，配強(qiáng)配齊各種檢化驗(yàn)設(shè)備，發(fā)揮好質(zhì)檢機(jī)構(gòu)在糧食質(zhì)量監(jiān)管方面的技術(shù)支撐和保障作用，最終使我市技術(shù)、行政、執(zhí)法三位一體的監(jiān)管發(fā)揮出最大效能。

二、準(zhǔn)確把控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，全面提升質(zhì)量管理和人員素質(zhì) 為了進(jìn)一步提升質(zhì)檢對(duì)社會(huì)的服務(wù)能力，我們注重對(duì)實(shí)驗(yàn)室實(shí)施有效的質(zhì)量控制，按照《實(shí)驗(yàn)室評(píng)審準(zhǔn)則》和《食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》的要求及認(rèn)定條件，對(duì)質(zhì)量管理體系文件進(jìn)行了全面轉(zhuǎn)版，針對(duì)新增的要素，編寫了相應(yīng)的程序文件，形成了一套由《質(zhì)量手冊(cè)》、《程序文件》、《作業(yè)指導(dǎo)書》、《記錄表格》組成的新版質(zhì)量體系文件，涵蓋了《評(píng)審準(zhǔn)則》的 《作業(yè)指導(dǎo)書》。同時(shí)合理設(shè)置機(jī)構(gòu)，明 確責(zé)任分工，建立了人員技術(shù)檔案、儀器設(shè)備檔案、標(biāo)準(zhǔn)（方法）授控管理、檢驗(yàn)報(bào)告檔案、內(nèi)審和管理評(píng)審材料、實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證和比對(duì)試驗(yàn)結(jié)果等一系列質(zhì)量體系運(yùn)行檔案管理系統(tǒng)。做到從人員培訓(xùn)計(jì)劃到實(shí)施，計(jì)量器具的采購(gòu)入庫(kù)到使用管理，量值溯源計(jì)劃到儀器檢定臺(tái)帳、作業(yè)指導(dǎo)書以及記錄表格的制定填寫等始終按照質(zhì)量體系文件規(guī)定執(zhí)行，確保了檢測(cè)工作規(guī)范運(yùn)行；制定了“科學(xué)、公正、準(zhǔn)確、滿意、持續(xù)改進(jìn)”的質(zhì)量方針和“檢驗(yàn)項(xiàng)目的完成率達(dá)到100%、檢驗(yàn)報(bào)告的合格率達(dá)到98%以上、客戶申訴處理率達(dá)到100%”的質(zhì)量目標(biāo)；按照《設(shè)施和環(huán)境條件控制程序》的要求，妥善保管標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)及易燃易爆、有毒有害化學(xué)試劑，保證實(shí)驗(yàn)室安全及試劑的有效性；按照《樣品的抽取和處理程序》進(jìn)行樣品的抽取、運(yùn)輸、接收、外置、保護(hù)、存儲(chǔ)、保留及清理，保證樣品的真實(shí)可靠；按質(zhì)量方針的要求及《結(jié)果報(bào)告控制程序》的規(guī)定，力求出具的檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，使其合格率達(dá)到98%以上；每年按計(jì)劃進(jìn)行內(nèi)部審核和管理評(píng)審，對(duì)審核中的不符合項(xiàng)進(jìn)行了跟蹤審核驗(yàn)證，制定了糾正預(yù)防措施，提出了改進(jìn)目標(biāo)，質(zhì)量管理體系在39個(gè)程序文件支撐下運(yùn)行良好；按照質(zhì)量控制程序的要求制定質(zhì)量控制計(jì)劃，經(jīng)常組織人員、設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行技術(shù)比對(duì)，積極參加省級(jí)糧食行政主管部門的培訓(xùn)和人員技術(shù)比對(duì)驗(yàn)證培訓(xùn)活動(dòng)，并多次參加國(guó)家、自治區(qū)和有關(guān)部門舉辦的內(nèi)審員培訓(xùn)，增長(zhǎng)知識(shí)、開(kāi)闊視野、努力提高檢測(cè)水平，確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確度和有效性；2015年以來(lái)，外派培訓(xùn)29人次，內(nèi)訓(xùn)35期175人次，現(xiàn)有高級(jí)技師一名，高級(jí)糧油檢驗(yàn)員2名，助理工程師2名，實(shí)習(xí)研究員1名，2名技術(shù)人員被遴選進(jìn)入“**優(yōu)質(zhì)糧食工程”建設(shè)項(xiàng)目專家?guī)臁?/p>

三、扎實(shí)做好質(zhì)量檢測(cè)，積極拓寬服務(wù)領(lǐng)域

（一）拓寬社會(huì)化服務(wù)的廣度和深度。發(fā)揮技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，協(xié)助聯(lián)合**公司與江南大學(xué)，在全國(guó)率先建立了**亞麻籽產(chǎn)品暨蛋白科學(xué)研究院士工作站，有效形成了科研與產(chǎn)品互動(dòng)，吸收與創(chuàng)新并舉的發(fā)展新路子，推動(dòng)了產(chǎn)學(xué)研的深度融合。重視對(duì)企業(yè)市場(chǎng)前景進(jìn)行調(diào)查分析和預(yù)測(cè)，引導(dǎo)產(chǎn)品與市場(chǎng)有機(jī)對(duì)接，真正起到引領(lǐng)種植，服務(wù)“三農(nóng)”的目的，提升助農(nóng)增收的服務(wù)水平：全市每年僅通過(guò)質(zhì)檢引導(dǎo)訂單收購(gòu)糧油30萬(wàn)噸左右，助農(nóng)增收9000萬(wàn)元左右。堅(jiān)持對(duì)***轄區(qū)的糧油收購(gòu)及加工企業(yè)委托的樣品進(jìn)行免費(fèi)檢驗(yàn)，2015年以來(lái)，共計(jì)檢驗(yàn)樣品300余份，為企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)銷售提供可靠依據(jù)。積極為企業(yè)新產(chǎn)品研發(fā)提供技術(shù)和人員支持。除**院士工作站亞麻籽油新產(chǎn)品外，先后參與完成了**公司枸杞掛面、**公司精品糧油加工O2O、**公司新產(chǎn)品研發(fā)、**公司電商平臺(tái)4個(gè)科技推廣項(xiàng)目。實(shí)現(xiàn)社會(huì)化服務(wù)效能最大化，助推我市糧油產(chǎn)品升級(jí)提質(zhì)增效。

（二）堅(jiān)持開(kāi)展收獲糧食質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)?？朔藛T少、任務(wù)重的困難，堅(jiān)持關(guān)口前移，把好糧食收購(gòu)環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。針對(duì)小麥、水稻、玉米等主要品種，組織開(kāi)展新收獲糧食質(zhì)量調(diào)查、品質(zhì)測(cè)報(bào)和質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)區(qū)域覆蓋全市五縣（市、區(qū)）49個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和**市、**市各縣（市、區(qū)）。僅2017年檢測(cè)樣品1292份，獲得技術(shù)參數(shù)10000多個(gè)。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)制度，加強(qiáng)對(duì)收購(gòu)入庫(kù)糧食的質(zhì)量檢驗(yàn)，建立糧食質(zhì)量檔案，有效防止不符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的糧 4 食流入市場(chǎng)，從源頭上堵塞糧食質(zhì)量安全漏洞。

（三）做好政策性糧油質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)。先后開(kāi)展了庫(kù)存糧食質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)，應(yīng)急成品糧質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)及市級(jí)儲(chǔ)備原糧質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)，共扦取檢驗(yàn)樣品356份，獲得數(shù)據(jù)5464個(gè)。做好稻谷重金屬監(jiān)測(cè)，2015年以來(lái)共監(jiān)測(cè)樣品1000余份，獲得技術(shù)參數(shù)4000余個(gè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，建立完善了儲(chǔ)備糧油和軍供糧油質(zhì)量檔案，針對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)通報(bào)相關(guān)單位，責(zé)令限期整改，并跟蹤檢查整改落實(shí)情況，確保政策性糧油質(zhì)量不出紕漏。

四、存在的問(wèn)題

（一）檢測(cè)能力存在一定差距。隨著農(nóng)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的深入，糧油企業(yè)越來(lái)越重視 “綠色、有機(jī)、無(wú)公害”的產(chǎn)品研發(fā)，企業(yè)送樣較頻繁，加之**市、**市業(yè)務(wù)的劃轉(zhuǎn)，我站承擔(dān)的檢測(cè)任務(wù)日趨繁重。受編制影響，專業(yè)檢測(cè)人員少，糧油檢測(cè)項(xiàng)目不全是我站當(dāng)前存在的突出問(wèn)題，由于缺少大型精密儀器，對(duì)一些糧油標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生項(xiàng)目的檢測(cè)尚不能全部覆蓋。

（二）實(shí)驗(yàn)室體系管理存在一定的薄弱環(huán)節(jié)。隨著檢測(cè)任務(wù)的增加，一些配套管理制度尚不完善，機(jī)制體制不夠健全，實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行存在一定的盲點(diǎn)和漏洞。如《程序文件》中關(guān)于《公正和誠(chéng)信程序》內(nèi)容覆蓋面不夠 ；檢驗(yàn)原始記錄簽字不齊全，有漏簽現(xiàn)象；《程序文件》中關(guān)于《檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制程序》不健全，未按時(shí)更新等。

（三）專業(yè)技能培訓(xùn)力度不夠。雖然近年來(lái)組織開(kāi)展了多次專業(yè)培訓(xùn)，但由于專業(yè)技術(shù)人員少，檢驗(yàn)任務(wù)重，給實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部有序管理和規(guī)范運(yùn)行帶來(lái)一定影響，專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

實(shí)驗(yàn)室管理工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期性、系統(tǒng)性、經(jīng)常性的工作，我站將以這次檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)復(fù)審為契機(jī)，查找自身不足，突出問(wèn)題導(dǎo)向，繼續(xù)查漏補(bǔ)缺，進(jìn)一步完善質(zhì)檢體系運(yùn)行管理，使之系統(tǒng)化，標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化，使我站的質(zhì)檢工作百尺竿頭更進(jìn)一步。

第二篇：實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定復(fù)評(píng)審整改報(bào)告

實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定（復(fù)）評(píng)審整改報(bào)告

編制人： 審核人： 批準(zhǔn)人：

**********公司

二0一二年五月十六日

觀察員

評(píng)審組長(zhǎng)：

目 錄

一、評(píng)審情況…………………………………………………………………………………(1)

二、整改項(xiàng)描述………………………………………………………………………………(2)

三、整改情況及整改措施……………………………………………………………………(2)

四、整改完成情況……………………………………………………………………………(8)

五、整改措施及完成情況列表………………………………………………………………(11)

附件1: 4.1.5 試驗(yàn)室防止商業(yè)賄賂措施 ………………………………………(14)附件2： 4.1.10 2012試驗(yàn)室質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃………………………………………(17)附件3： 4.5 服務(wù)方評(píng)價(jià)表 ……………………………………………………(19)附件4： 4.7 申訴和投訴處理單 ………………………………………………(26)附件5： 4.9 設(shè)備使用記錄 ……………………………………………………(29)附件6： 5.2.3第2格 試驗(yàn)室添置了急救箱 ……………………………………(34)附件7： 5.2.3第3格 水質(zhì)試驗(yàn)室安裝了洗眼器 ………………………………(36)附件8: 5.3.3 文件發(fā)放登記表 ………………………………………………(39)附件9： 5.4.2第1格 干燥箱貼上了停用標(biāo)識(shí) …………………………………(41)附件10： 5.7.1 2012年試驗(yàn)室質(zhì)控計(jì)劃 ………………………………………(43)附件11: 5.8.1 2012—010報(bào)告中的“pH”，“標(biāo)準(zhǔn)溶液有效數(shù)字已修正” ………………………………(46)附件12： 5.8.1第2格 氯化鋇“10%”已改為“100g/L” ………………………(51)附件13: 5.2.1 試驗(yàn)室建立了獨(dú)立的天平室 ……………………………………(53)

整改報(bào)告

一、評(píng)審情況

按照**************的安排部署，由****************評(píng)審組長(zhǎng)的2位專家組成的評(píng)審組，依據(jù)《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》，于2012年4月12日對(duì)我試驗(yàn)室進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定復(fù)查評(píng)審的現(xiàn)場(chǎng)審查。

經(jīng)過(guò)兩天的評(píng)審，評(píng)審組認(rèn)為我試驗(yàn)室基本符合實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則各項(xiàng)要求，具備申請(qǐng)承檢的2大類31項(xiàng)參數(shù)范圍內(nèi)的檢測(cè)能力，評(píng)審結(jié)論為“基本符合”。

評(píng)審過(guò)程中，評(píng)審組對(duì)試驗(yàn)室?guī)啄陙?lái)開(kāi)展的試驗(yàn)工作和內(nèi)部質(zhì)量體系管理活動(dòng)等方面的做法和成效給予充分肯定，對(duì)試驗(yàn)室質(zhì)量體系建設(shè)、實(shí)驗(yàn)室管理等方面存在的一些不足和缺陷提出了一些寶貴的意見(jiàn)和建議，最后提出12項(xiàng)“基本符合”，1項(xiàng)“不符合”項(xiàng)，其他條款均為“符合”或“不適用”。并提出對(duì)13個(gè)缺陷項(xiàng)的具體條款，試驗(yàn)室應(yīng)于2012年5月30日前提交評(píng)審組“整改報(bào)告”以及整改的證明材料和有關(guān)的影像等證件，經(jīng)評(píng)審組長(zhǎng)審查確認(rèn)后，評(píng)審有關(guān)的材料一并報(bào)省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局審批。

二、整改項(xiàng)描述

在這次評(píng)審中評(píng)審組提出12項(xiàng)“基本符合”，1項(xiàng)“不符合”項(xiàng)，此13個(gè)缺陷項(xiàng)的具體條款如下：

4.1.5 未建立預(yù)防商業(yè)賄賂措施 4.1.10 2012年質(zhì)量監(jiān)督有實(shí)施，無(wú)計(jì)劃 4.5 無(wú)2012年*********8 4.7 未建立申訴和投訴記錄表；

4.9 天平、固結(jié)儀使用記錄無(wú)樣品編號(hào)信息； 5.2.3第2格 無(wú)急救箱；

5.2.3第3格 水質(zhì)試驗(yàn)室未安裝洗眼器； 5.3.3 在用標(biāo)準(zhǔn)未受控管理；

5.4.2第1格 YHW-2A干燥箱未貼停用標(biāo)識(shí)； 5.7.1 無(wú)2012年質(zhì)控計(jì)劃；

5.8.1 2012-010報(bào)告中“pH”表述不正確，標(biāo)準(zhǔn)溶液有效數(shù)字不正確；

5.8.1第2格 10%氯化鋇為非法定計(jì)量單位。不符合項(xiàng)：

5.2.1 未建立獨(dú)立的天平室。

三、整改情況及整改措施

1、整改情況

⑴ 深入分析原因，落實(shí)責(zé)任到人。

現(xiàn)場(chǎng)復(fù)評(píng)審一結(jié)束，我試驗(yàn)室即于5月2日召開(kāi)實(shí)驗(yàn)室 現(xiàn)場(chǎng)復(fù)評(píng)審一結(jié)束，我試驗(yàn)室即于5月2日召開(kāi)實(shí)驗(yàn)室 全體人員會(huì)議，對(duì)評(píng)審組在評(píng)審中提出的13個(gè)缺陷項(xiàng)和整改意見(jiàn)，試驗(yàn)室認(rèn)真對(duì)待努力整改，逐條深入分析原因、修改、補(bǔ)充和完善，有針對(duì)性地制訂出整改計(jì)劃和整改要求，并分解落實(shí)到試驗(yàn)室各部門和具體責(zé)任人。⑵ 認(rèn)真梳理制定措施，確保按時(shí)保質(zhì)完成。

試驗(yàn)室各部門根據(jù)整改計(jì)劃和要求，組織技術(shù)力量制定具體整改措施，抓緊時(shí)間查漏補(bǔ)缺。質(zhì)量負(fù)責(zé)人及時(shí)組織質(zhì)量監(jiān)督員對(duì)整改措施的實(shí)施過(guò)程和時(shí)效性進(jìn)行跟蹤，對(duì)責(zé)任部門提交的整改結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證和有效性評(píng)價(jià)。

2、整改措施

根據(jù)評(píng)審組的要求，對(duì)評(píng)審組提出的12項(xiàng)“基本符合”，1個(gè)“不符合”項(xiàng)，已在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成了整改，具體措施和整改結(jié)果如下： 基本符合項(xiàng)整改：

⑴ 需整改條款號(hào)：4.1.5 問(wèn)題描述：未建立預(yù)防商業(yè)賄賂措施

原因分析：對(duì)《評(píng)審準(zhǔn)則》和管理體系文件學(xué)習(xí)不到位，未能正確理解文件控制要求。

整改措施：質(zhì)量負(fù)責(zé)人組織大家學(xué)習(xí)評(píng)審準(zhǔn)則，領(lǐng)會(huì)控制要點(diǎn)，綜合試驗(yàn)室的實(shí)際情況，詳細(xì)制定防止商業(yè)賄賂措施。⑵ 需整改條款號(hào)：4.1.10

整改完畢后，試驗(yàn)室將進(jìn)一步強(qiáng)化試驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制體系建設(shè)和質(zhì)量體系規(guī)范運(yùn)行，提高實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)工作的公正性、準(zhǔn)確性，試驗(yàn)室組織全體人員深入學(xué)習(xí)《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》和試驗(yàn)室制定的質(zhì)量體系文件，嚴(yán)格按照《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》有關(guān)規(guī)定要求進(jìn)行規(guī)范運(yùn)作，長(zhǎng)效管理，推動(dòng)試驗(yàn)室各項(xiàng)工作的深入開(kāi)展。

評(píng)審期間，評(píng)審組專家對(duì)我試驗(yàn)室提出了許多寶貴的意見(jiàn)和建議，對(duì)我們質(zhì)量體系的運(yùn)行提供了很多幫助，在此，對(duì)評(píng)審組給我們工作上的指導(dǎo)表示感謝！

五、整改措施及完成情況列表

試驗(yàn)室的整改項(xiàng)、措施及完成情況見(jiàn)下表：

第三篇：實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定復(fù)評(píng)審審查報(bào)告

實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定復(fù)評(píng)審審查

整 改 報(bào) 告

編制人：劉剛

審核人：王亮一

簽發(fā)人：陳磊

連云港市蘇港汽車綜合性能檢測(cè)中心

二○一二年八月二十日

省評(píng)審組的各位領(lǐng)導(dǎo)和專家于2012年7月26日～27日根據(jù)《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》的要求對(duì)我中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核復(fù)評(píng)審。根據(jù)實(shí)際復(fù)評(píng)審情況，指出了六點(diǎn)不足需要改進(jìn)完善。

評(píng)審過(guò)程中，評(píng)審組對(duì)中心的檢測(cè)工作和內(nèi)部管理體系管理活動(dòng)等方面的做法和成效給予充分肯定，對(duì)中心管理體系建設(shè)、實(shí)驗(yàn)室管理等方面存在的一些不符合準(zhǔn)則要求的方面給予了明示。我單位全體員工充分認(rèn)識(shí)到我們的所為，有一些方面不符合實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則的要求，這次評(píng)審組給我們明示后，我們?nèi)珕T努力，對(duì)于評(píng)審組提出的不符合項(xiàng)/觀察項(xiàng)進(jìn)行了認(rèn)真糾正，同時(shí)提出了糾正措施，并認(rèn)真落實(shí)，使之行之有效?，F(xiàn)整改工作已基本完成，特報(bào)告如下。

一、強(qiáng)化責(zé)任，任務(wù)到人。

現(xiàn)場(chǎng)復(fù)評(píng)審一結(jié)束，我中心即于7月27日下午召開(kāi)公司全體人員會(huì)議，將評(píng)審組在評(píng)審中提出的缺陷項(xiàng)目和整改意見(jiàn)，逐條深入分析原因，有針對(duì)性地制訂出整改計(jì)劃和整改要求，并分解落實(shí)到具體責(zé)任人，同時(shí)明確整改完成期限。7月30日中心又召開(kāi)會(huì)議對(duì)整改情況進(jìn)一步進(jìn)行研究部署和落實(shí)。

二、集中精力，認(rèn)真梳理，確保每一項(xiàng)整改都按時(shí)保質(zhì)完成。

根據(jù)整改計(jì)劃和要求，組織技術(shù)力量制定具體整改措施，抓緊時(shí)間查漏補(bǔ)缺。質(zhì)量負(fù)責(zé)人及時(shí)組織質(zhì)量監(jiān)督員對(duì)整改措施的實(shí)施過(guò)程和時(shí)效性進(jìn)行跟蹤，對(duì)責(zé)任人提交的整改結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證和有效性評(píng)價(jià)。

根據(jù)評(píng)審組的要求，對(duì)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的6個(gè)不符合項(xiàng)/觀察項(xiàng)，已在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成了整改，整改結(jié)果滿足《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》的有關(guān)規(guī)定，并報(bào)評(píng)審組長(zhǎng)確認(rèn)。具體內(nèi)容和整改結(jié)果如下：

1、需整改章條號(hào)：5.1.4⑴問(wèn)題表述：未對(duì)新上崗人員按準(zhǔn)則的要求實(shí)施監(jiān)督。⑵整改計(jì)劃：由綜合辦公室負(fù)責(zé)，技術(shù)負(fù)責(zé)人協(xié)助，對(duì)新上崗人員集中培訓(xùn)考核，以及對(duì)現(xiàn)場(chǎng)操作的熟練程度進(jìn)行觀察，于8月3日前完成監(jiān)督要求。

⑶整改措施：由綜合辦公室安排監(jiān)督員對(duì)新上崗人員進(jìn)行監(jiān)督，從檢測(cè)現(xiàn)場(chǎng)觀察新上崗人員的操作過(guò)程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、操作步驟，檢測(cè)方法等方面進(jìn)行。

⑷整改結(jié)果：2012年8月3日完成考核監(jiān)督。對(duì)新上崗人員按準(zhǔn)則的要求實(shí)施了監(jiān)督，上崗人員達(dá)到了上崗要求。

2、需整改章條號(hào)：5.2.6

⑴問(wèn)題表述：現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)區(qū)域未有路試車輛檢測(cè)通道指示標(biāo)志、安全警示標(biāo)識(shí)。

⑵整改計(jì)劃：由綜合辦公室負(fù)責(zé)，安全科組織人員協(xié)助，于8月4日前完成對(duì)路試車道重新劃線、噴字，并加裝安全警示標(biāo)識(shí)。

⑶整改措施：由辦公室組織人員加裝安全標(biāo)識(shí)和噴寫指示標(biāo)志。同時(shí)對(duì)安全負(fù)責(zé)人進(jìn)行了批評(píng)，要求安全負(fù)責(zé)人加強(qiáng)安全知識(shí)學(xué)習(xí)，同時(shí)要求對(duì)站內(nèi)安全檢查要及時(shí)到位。

⑷整改結(jié)果：2012年8月4日全部完成到位。路試車輛檢測(cè)通道指示標(biāo)志、安全警示標(biāo)識(shí)制作安裝完成，符合要求。

3、需整改章條號(hào)：5.3.3（1）

⑴問(wèn)題表述：現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)排氣污染物測(cè)量作業(yè)規(guī)程是GB14761.6-1993標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有按標(biāo)準(zhǔn)GB18285-2005及時(shí)更新。

⑵整改計(jì)劃：由辦公室負(fù)責(zé)，質(zhì)量負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人協(xié)助，于8月15日前完成對(duì)作業(yè)指導(dǎo)書按照最新版進(jìn)行重新印刷修訂。

⑶整改措施：經(jīng)質(zhì)量負(fù)責(zé)人申請(qǐng)，把新版本作業(yè)指導(dǎo)書提供給印刷公司進(jìn)行重新修訂印刷，要求相關(guān)負(fù)責(zé)人加強(qiáng)責(zé)任心，避免以后出現(xiàn)同樣的錯(cuò)誤。

⑷整改結(jié)果：作業(yè)指導(dǎo)書按照最新標(biāo)準(zhǔn)修訂完成。作業(yè)指導(dǎo)書引用標(biāo)準(zhǔn)為最新標(biāo)準(zhǔn)。

4、需整改章條號(hào)：5.4.6

⑴問(wèn)題表述：東部分站檢測(cè)儀器設(shè)備未進(jìn)行狀態(tài)標(biāo)識(shí)。⑵整改計(jì)劃：綜合辦公室負(fù)責(zé)，計(jì)量設(shè)備科和東部分站負(fù)責(zé)人協(xié)助，于8月5日前組織人員對(duì)檢定合格后的所有設(shè)

備貼上有效標(biāo)識(shí)。

⑶整改措施：由計(jì)量設(shè)備科組織人員，對(duì)檢定合格后的所有設(shè)備貼上有效三色標(biāo)識(shí)。辦公室要求相關(guān)負(fù)責(zé)人加強(qiáng)評(píng)審準(zhǔn)則的理解和學(xué)習(xí)，并且組織人員參加省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局組織的內(nèi)審員培訓(xùn)，以加強(qiáng)質(zhì)量體系的監(jiān)督。

⑷整改結(jié)果：2012年8月5日對(duì)檢定合格后的所有設(shè)備都貼上有效標(biāo)識(shí)。檢測(cè)儀器設(shè)備狀態(tài)標(biāo)識(shí)到位。

5、需整改章條號(hào)：5.5.3（2）

⑴問(wèn)題表述：未能提供有效期內(nèi)花紋深度尺、輪胎氣壓表檢定證書。

⑵整改計(jì)劃：由綜合辦公室負(fù)責(zé)，計(jì)量設(shè)備科協(xié)助，于8月15日前負(fù)責(zé)將檢測(cè)設(shè)備送連云港市計(jì)量測(cè)試所進(jìn)行檢定，并取得檢定證書。

⑶整改措施：由計(jì)量設(shè)備科負(fù)責(zé)將檢測(cè)設(shè)備送連云港市計(jì)量測(cè)試所進(jìn)行檢定。綜合辦公室要求相關(guān)負(fù)責(zé)人把所有檢測(cè)設(shè)備的檢定有效期制作一個(gè)表格，以便引起充分注意，并且要求負(fù)責(zé)人加強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)即將到期的檢測(cè)設(shè)備及時(shí)提出檢定申請(qǐng)。

⑷整改結(jié)果：儀器經(jīng)連云港市計(jì)量測(cè)試所進(jìn)行檢定，于2012年8月13日完成檢定，并取得檢定證書。

6、需整改章條號(hào)：5.8.1（2）

⑴問(wèn)題表述：檢測(cè)報(bào)告中制動(dòng)力單位daN為非法定計(jì)量

單位。

⑵整改計(jì)劃：由技術(shù)質(zhì)量室負(fù)責(zé)，與軟供應(yīng)商聯(lián)系，對(duì)控制軟件進(jìn)行修正，于7月30日前完成修改。

⑶整改措施：向軟件提供商提出問(wèn)題，要求軟件提供商修改軟件，把檢測(cè)報(bào)告中制動(dòng)力單位改為標(biāo)準(zhǔn)單位。同時(shí)要求相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)計(jì)量單位，以及對(duì)GB7258的學(xué)習(xí)。并且要求相關(guān)負(fù)責(zé)人加強(qiáng)對(duì)軟件供應(yīng)商提供的產(chǎn)品進(jìn)行認(rèn)真審查，杜絕此類現(xiàn)象的發(fā)生。

⑷整改結(jié)果：軟件供應(yīng)商對(duì)軟件修改后，檢測(cè)報(bào)告中的計(jì)量單位全部使用了法定計(jì)量單位。

三、整改結(jié)果

從7月27日～8月18日，我中心針對(duì)評(píng)審組專家提出的整改項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真研究，及時(shí)制定整改計(jì)劃，并對(duì)整改情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，目前已全部整改到位。為進(jìn)一步強(qiáng)化中心內(nèi)部質(zhì)量管理體系建設(shè)和質(zhì)量體系規(guī)范運(yùn)行，提高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作的公正性、準(zhǔn)確性，今后中心將進(jìn)一步組織全體人員深入學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則和中心制定的管理體系文件，嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則有關(guān)規(guī)定要求進(jìn)行規(guī)范運(yùn)作，長(zhǎng)效管理，推動(dòng)中心各項(xiàng)工作的深入開(kāi)展。

第四篇：復(fù)評(píng)審資料范文

醫(yī)院復(fù)評(píng)審資料目錄

院辦資料

1．醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略或中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（含人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃），措施落實(shí)

2．醫(yī)院工作計(jì)劃（有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施，中醫(yī)對(duì)口支援工作，發(fā)展重點(diǎn)專科、學(xué)科和加強(qiáng)人才培養(yǎng)的具體措施、明確的資金投入，中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃）(前3年資料)3.對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施，措施落實(shí)情況(前3年資料)。

4．對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（人員比例、中藥人員比例、中藥處方比例，中藥飲片處方比例等）定期考核、分析。（至少每年一次）

5．醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。

6．科室綜合考核目標(biāo)（有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高療效的相關(guān)指標(biāo)）?！?7．實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中

8．中醫(yī)對(duì)口支援工作，鼓勵(lì)措施（將對(duì)口支援工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有專門部門和專人負(fù)責(zé)，開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流，建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，并開(kāi)展會(huì)診工作）(前3年資料)9．人員配備（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中藥人員、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、主要職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室負(fù)責(zé)人比例≥60%）

10．院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人、科主任經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)（上人事檔案及相關(guān)證明材料）。11．醫(yī)院重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制 12．制定師承教育計(jì)劃和具體措施(前3年資料)13．以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作

14．中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)資料、技術(shù)檔案（中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、三基”培訓(xùn)、非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)）臨床科室資料

1．臨床科室設(shè)置符合要求（臨床科室≥5個(gè)、醫(yī)技科室≥3個(gè)）、科室命名規(guī)范★ 2．科室人員結(jié)構(gòu)合理，門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施符合要求 3．開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量？

4．上級(jí)醫(yī)師查房記錄中有上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄 5．病例討論中有中醫(yī)內(nèi)容（5份討論病例）6．三級(jí)醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求

7．2個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案（方案實(shí)施情況及療效的分析、總結(jié)和評(píng)估，難點(diǎn)分析，方案優(yōu)化）★，醫(yī)師掌握診療方案，得到應(yīng)用

8．手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案并應(yīng)用(抽5份手術(shù)病歷)

9．至少2個(gè)以上科室實(shí)施中醫(yī)臨床路徑，制定實(shí)施方案（中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案同一病種？），并在臨床中得到應(yīng)用

10．定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)

11．病歷書寫：入院記錄四診資料完整，首次病程記錄、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性 12．中醫(yī)方藥記錄格式、處方格式及書寫符合要求（抽近1年10份歸檔病歷、20張門診飲片處方）

13．使用中成藥（含中藥注射劑）有記錄、辨證正確，處方符合要求（抽近1年10份歸檔病歷、20張中成藥處方）

14．中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師“三基”現(xiàn)場(chǎng)考核（科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）15．中醫(yī)診療設(shè)備配置達(dá)8類、20種，抽查3種設(shè)備使用情況

16．開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40種，門診非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10%★（查上醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等）。

17．設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)≥50%，門診必設(shè)中醫(yī)綜合治療區(qū)。

18．醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種，★門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%、占門診人次的比例≥50%。重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

1．地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。?個(gè)，床位數(shù)≥20張，按照要求配備中醫(yī)診療設(shè)備 2．中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人符合要求（在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職）3．?？频闹嗅t(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%（10份運(yùn)行病歷或10份門診病歷）。

4．中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率≥70%。（上資料）（如何統(tǒng)計(jì)，怎樣可算中醫(yī)治療），門診量、出院人數(shù)逐年增加

5．制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃（3年資料）、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施及措施落實(shí)情況（3年資料，可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）。

6．確定優(yōu)勢(shì)病種（居本專科收治病種前列、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)明顯，療效突出）。7．2個(gè)以上本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案（療效分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)）★

8．有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。提供原始跟師記錄、論文等繼承工作材料

9．名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專科臨床中得到應(yīng)用（查代表性2份病歷）10．有3項(xiàng)以上?？萍夹g(shù)及特色療法及其操作規(guī)范 11．?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃并實(shí)施 中藥藥事管理

1．對(duì)臨床使用中藥定期進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)（每年2次以上，前3年資料）

2．中藥房設(shè)置（有中藥飲片庫(kù)房、調(diào)劑室，中成藥庫(kù)房、調(diào)劑室，周轉(zhuǎn)庫(kù)，中藥煎藥室）3．中藥房設(shè)備、人員配備（中藥房負(fù)責(zé)人中應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上的人員）。4．以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃(前2年資料)

5．中藥飲片采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃，供應(yīng)商資質(zhì)檔案，對(duì)供應(yīng)商定期評(píng)估記錄★ 6．中藥飲片驗(yàn)收管理制度、驗(yàn)收記錄完整

7．中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，設(shè)施條件完善、養(yǎng)護(hù)記錄。

8．毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理（實(shí)行雙人雙鎖、處方調(diào)劑符合規(guī)定）9．中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范、嚴(yán)格復(fù)核（復(fù)核率100%），每劑重量誤差±5%以內(nèi) 10．積極使用小包裝中藥飲片（不少于300種）11．煎藥室布局合理、設(shè)備設(shè)施完善

12．有工作制度、設(shè)備操作程序，開(kāi)展質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作 13．定期消毒、有清潔規(guī)程，有消毒記錄和每日清潔記錄 14．煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求

15．中藥飲片調(diào)劑給付符合規(guī)定（有關(guān)規(guī)定是什么？）

16．有臨床藥師參與中藥藥物治療，提供中藥咨詢服務(wù)（有咨詢窗口、咨詢記錄）17．中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，有記錄 18．定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，公布評(píng)價(jià)結(jié)果（3年資料）

19.對(duì)患者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育（前3年資料）中醫(yī)護(hù)理 1．落實(shí)《中醫(yī)護(hù)理工作指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中），并落實(shí)。2．護(hù)理管理部門職能和管理人員職責(zé)明確。

3．護(hù)理人員與實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。

4．護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃、定期考核（查技術(shù)檔案）5．★科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng) 6．開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，記錄完整

7．護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)機(jī)制（有會(huì)議記錄，至少每年1次）8．制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施（不少于2個(gè)）

9．開(kāi)展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)（如何做？）10．入院評(píng)估等資料中體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容（抽2份相關(guān)記錄）

11．護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作（考2名護(hù)士）12．能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)（考2名護(hù)士）中醫(yī)藥文化建設(shè)

1．貫徹執(zhí)行相關(guān)文件的會(huì)議記錄（3分）

2．制定醫(yī)院的中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案并組織實(shí)施（3分）3．醫(yī)院宗旨（3分）、發(fā)展戰(zhàn)略（3分）、院訓(xùn)（4分）

4．醫(yī)師的診療行為規(guī)范（6分）、員工的言語(yǔ)儀表規(guī)范（3分）、有特定禮儀（3分）5．體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，并培訓(xùn)（4分）

6．醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)（庭院建設(shè)，門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊，中藥候藥區(qū)）（宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)）“治未病”服務(wù)

1．中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃中有“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo) 2．制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施并實(shí)施

3．有提供“治未病”服務(wù)的平臺(tái)（健康狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢、健康干預(yù)等功能）4．人員配備（專職醫(yī)護(hù)人員≥4人，中醫(yī)類別人員≥70%，有一名高年資中醫(yī)類別主治醫(yī)師）設(shè)備配置

5．有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范

6．規(guī)范提供“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理，收集、整理健康管理數(shù)據(jù) 7．開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估

8．提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）

9．積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項(xiàng)

綜合服務(wù)能力

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

1．符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員和設(shè)備）★ 2．診療環(huán)境符合要求（有飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施，明顯、易懂的標(biāo)識(shí)，保護(hù)患者隱私的設(shè)施和措施）。

3．支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施（圩日不休息）4．患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn) 5．制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程

6．評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)

7．有急危重癥的“綠色通道”，重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，急危重癥優(yōu)先診治規(guī)定 8．保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的制度（30分鐘內(nèi)會(huì)診）9．公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

10．保障患者或其近親屬知情權(quán)和參?；颊咧橥鈾?quán)利的制度

11．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，有專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，有處理投訴記錄 12．為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等服務(wù)

13．創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)劃和具體措施，禁煙的標(biāo)識(shí)醒目 應(yīng)急管理

1．專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理，定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，無(wú)傳染病漏報(bào) 2．有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的職責(zé)和流程 3．各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)（相關(guān)人員知曉）4．成立應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（院長(zhǎng)是第一責(zé)任人）。

5．院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門間協(xié)調(diào)機(jī)制、協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人 6．有應(yīng)急隊(duì)伍，職責(zé)明確

7．建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定各類應(yīng)急預(yù)案

8．有應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，開(kāi)展培訓(xùn)，相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能（抽查3名）9．開(kāi)展各類預(yù)案應(yīng)急演練和傳染病爆發(fā)的綜合演練（每年）臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

1．承擔(dān)培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才的任務(wù)，有制度、培訓(xùn)方案及措施

2．承擔(dān)中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)（有制度、培訓(xùn)資料、名單、課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等）3．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，4．鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研的制度和辦法及經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展相關(guān)的調(diào)查研究 患者安全

1．有患者身份標(biāo)識(shí)制度，施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理(歸檔病歷5份, 病歷信息不準(zhǔn)確每份扣0.6分)

2．★查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份（如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等）3．急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間轉(zhuǎn)科交接登記制度，交接程序和身份識(shí)別措施，交接記錄

4．使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。

5．★手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程(抽查5份記錄)6．手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程、規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度

7．建立“危急值”報(bào)告、管理制度與工作流程，“危急值”項(xiàng)目表 8．“危急值”處理記錄（訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人）9．醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度和工作流程

10．患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程 11．壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范 醫(yī)療質(zhì)量

1．建立醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，科主任為科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)人）2．質(zhì)量管理組織健全（醫(yī)院質(zhì)量與安全管理、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題

3．醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，有考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)，考核評(píng)價(jià)記錄 4．指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理，管理資料完整，有統(tǒng)一的審批、管理流程 5．制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理

6．應(yīng)用新技術(shù)報(bào)批，二、三類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用情況報(bào)告 7．

二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案 8．醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理

9．新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（包括立項(xiàng)、論證、審批等），新技術(shù)檔案資料完整 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1．檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要 2．委托服務(wù)應(yīng)簽署委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款

3．提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘、生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。4．實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程、有安全記錄，開(kāi)展安全培訓(xùn) 5．進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程

6．個(gè)人防護(hù)符合要求，有職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、處置登記及隨訪記錄 7．各種消毒記錄、定期監(jiān)控 8．化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度

9．廢棄物、廢水處理流程或登記記錄 10．開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)工作

11．檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)（臨檢≤30分鐘，生化、免疫≤1個(gè)工作日，微生物≤4個(gè)工作日），格式規(guī)范，經(jīng)審核并雙簽字（抽查10份報(bào)告單）

12．有質(zhì)量與安全管理小組，管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo) 13．POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)記錄，院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn) 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1．取得《放射診療許可證》，提供24小時(shí)急診影像服務(wù) 2．設(shè)備設(shè)施、人員配備符合要求（科主任為主治醫(yī)師以上）

3．緊急意外搶救預(yù)案，必要的搶救藥品、器材，與科室緊急呼救與支援的機(jī)制及流程 4．規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制記錄 5．設(shè)備定期校正和維護(hù)記錄

6．開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，有評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施

7．出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程符合要求，執(zhí)行審核制度（抽5份報(bào)告）8．有重點(diǎn)病例隨訪制度，定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)

9．設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估 10．受檢者和工作人員防護(hù)措施完善 手術(shù)治療管理

1．制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理 2．病情評(píng)估和術(shù)前討論制度、手術(shù)治療計(jì)劃或方案（抽查近1年3份手術(shù)病歷）3．有手術(shù)知情同意制度并落實(shí)

4．重大手術(shù)報(bào)告審批制度及需報(bào)告手術(shù)目錄，并執(zhí)行

5．急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道

6．手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范（抽3份手術(shù)病歷）7．手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成 8．術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查規(guī)定與流程，送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制 麻醉治療管理

1．制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制 2．麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上技術(shù)任職資格

3．麻醉前病情評(píng)估和討論制度，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、制訂麻醉計(jì)劃（3份手術(shù)病歷）4．有麻醉前的知情同意制度并實(shí)施，麻醉過(guò)程中意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范 5．執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉過(guò)程記錄完善（抽近1年3份病歷）6．麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程并執(zhí)行（抽近1年3份病歷）感染性疾病管理

1．傳染病防治與醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，有培訓(xùn) 2．落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，疫情報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確 3．醫(yī)務(wù)人員消毒與防護(hù)用品符合標(biāo)準(zhǔn)、措施適宜 4．醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范

5．有傳染病報(bào)告制度、責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，疫情報(bào)告部門和專職人員、進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 6．傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)、傳染病處置演練、預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢 輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 1．與供血單位簽訂供血協(xié)議，應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障（需與縣醫(yī)院簽？）2．臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）（前3年資料）

3．執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定[血型及感染篩查]，簽署“輸血治療知情同意書” 4．輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定

5．血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度

6．輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度和流程，輸血全過(guò)程記錄于病歷中

7．控制輸血嚴(yán)重危害（輸血感染、輸血不良反應(yīng)）的方案，實(shí)施情況記錄（不良反應(yīng)調(diào)查）8．輸血申請(qǐng)登記、用血報(bào)批制度，大量用血（超過(guò)10U）報(bào)批審核 9．輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度、實(shí)施記錄 10．緊急用血預(yù)案

11．輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度（ABO正反定型、RhD、交叉配血、感染篩查）12．開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)（前3年資料）。醫(yī)院感染管理

1．設(shè)置獨(dú)立的院感管理部門，職責(zé)明確，負(fù)責(zé)人具有中級(jí)以上，定期召開(kāi)會(huì)議 2．相關(guān)規(guī)章制度，監(jiān)督檢查及記錄，持續(xù)改進(jìn)措施

3．醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育（前3年資料，考核2人）

4．專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性、全院綜合性監(jiān)測(cè)，有監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告 5．開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施 6．重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求

7．醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案

8．手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查（記錄）

9．多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)(前3年資料)10．多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制 11．預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)（查記錄）

12．全院及重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）消毒與隔離制度

13．消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求

14．消毒供應(yīng)中心操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告 15．建立院感監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄

16．定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，提出改進(jìn)建議 17．按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息 病歷（案）質(zhì)量管理

1．設(shè)置病案科/室，由從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上人員負(fù)責(zé)病案科/室，配備相應(yīng)的設(shè)施 2．保存門、急診患者基本信息（至少包括姓名、就診日期、科別），為急診留觀患者建立病歷

3．住院患者有姓名索引系統(tǒng)，患者病案號(hào)是唯一的。

4．住院病歷3日歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄(前3年資料)5．制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，無(wú)丙級(jí)病歷 6．制定病歷書寫質(zhì)控管理制度，有檢查記錄

7．建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師

8．制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施(前3年資料)9．對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼（采用國(guó)際疾病、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類）10．建立出院病案信息查詢功能，首頁(yè)信息全部錄入 藥事管理

1．有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，供應(yīng)商資質(zhì)齊全 2．“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備 3．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，控制措施和記錄，4．有高危藥品目錄及統(tǒng)一警示標(biāo)志。

5．名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示

6．有麻醉、精神、放射性藥品，醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度 7．“麻、精”藥品實(shí)行（三級(jí)管理和）“五專”管理

8．存放于急診科、急救室（車）、手術(shù)室的急救等備用藥品管理和使用制度，領(lǐng)用、補(bǔ)充流程

9．（病房不需要使用的藥品）退藥的相關(guān)規(guī)定，退藥有記錄

10．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，簽字或簽章與留樣一致

11．處方合格（查50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張）、3份使用麻醉藥的門診病歷）12．有醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度、實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。13．定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)

14．★設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確，開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核 15．將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理 16．制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、分級(jí)管理制度并落實(shí)

17．抗菌藥物使用率門診≤20%，住院≤60%，Ⅰ類切口（≤2小時(shí)）預(yù)防性使用率≤30%。18．有抗菌藥物采購(gòu)目錄并備案，目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)制度與程序

19．藥品不良反應(yīng)及藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序、報(bào)告記錄，調(diào)查、處理程序 護(hù)理質(zhì)量管理

1．護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施目標(biāo)管理，各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確，并實(shí)行考核 2．逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案

3．實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，有分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)

4．護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符 5．各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、執(zhí)行方案

6．有分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容（考核2名護(hù)士）7．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄

8．主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，提出整改建議（每月1次）9．★有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，保障制度、措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制 10．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥30% 11．整體護(hù)理實(shí)施方案，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)（考核3名護(hù)士）

12．有危重患者護(hù)理常規(guī)，措施到位，記錄規(guī)范（查1名危重患者護(hù)理情況）13．手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄

14．消毒供應(yīng)室規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的規(guī)定、措施，質(zhì)控記錄 醫(yī)院管理

1．取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，變更及時(shí)，診療項(xiàng)目與登記內(nèi)容一致，經(jīng)校驗(yàn) 2．在登記范圍內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)，有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度 3．★制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè) 4．信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和工作計(jì)劃、措施落實(shí)情況（前3年資料）5．成立信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有專職機(jī)構(gòu)或人員，定期召開(kāi)會(huì)議 6．有相關(guān)管理制度、建立協(xié)調(diào)機(jī)制

7．有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）及逐步完善的計(jì)劃和措施 8．制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理 9．有安全監(jiān)管記錄，系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)記錄

10．建立經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度

11．制定成本核算制度、實(shí)施方案和流程，設(shè)專（兼）職成本核算員，建立科室成本核算 12．建立價(jià)格公示制度、并及時(shí)更新價(jià)格公示

13．建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范、有自查及收費(fèi)投訴記錄

14．藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程，審批程序規(guī)范，有主管部門對(duì)招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)行全程管理 15．成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定工作制度、人員崗位職責(zé)

16．設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新、資產(chǎn)處置制度與措施，會(huì)議記錄 17．醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證制度與決策程序，裝備檔案管理制度與完整的檔案資料 18．保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的管理制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制 19．★急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持在待用狀態(tài)、有裝備監(jiān)管記錄

20．高值耗材采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理（管理制度與程序），有采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告

21．“三重一大”（重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用）事項(xiàng)經(jīng)集體討論、集體決策，并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示

22．醫(yī)院信息公開(kāi)工作制度與程序，公開(kāi)信息，有院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄 23．在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作，公開(kāi)內(nèi)容符合要求，有投訴信箱 24．職工參與院務(wù)公開(kāi)，有相關(guān)記錄，有職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)的資料

25．制定患者滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，定期開(kāi)展（至少每年一次）患者滿意度測(cè)評(píng) 26．對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，提出改進(jìn)措施

重點(diǎn)考察內(nèi)容

1．臨床路徑的實(shí)施，中醫(yī)診療方案的制訂、實(shí)施 2．如何設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)（室）3．是否要搞兩個(gè)以上重點(diǎn)?？?4．名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作

5．中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度、員工手冊(cè)

6．中醫(yī)預(yù)防保健工作（獨(dú)立設(shè)科？）、要什么設(shè)備 7．如何建立健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)，如何開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估

8．中醫(yī)對(duì)口支援工作，鼓勵(lì)措施（將對(duì)口支援工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有專門部門和專人負(fù)責(zé)，開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流，建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，并開(kāi)展會(huì)診工作）(前3年資料)

第五篇：復(fù)評(píng)審準(zhǔn)備工作

×××××××檢測(cè)中心

復(fù)評(píng)審準(zhǔn)備工作

×××××××檢測(cè)中心是在××××年××月××日通過(guò)中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)初次評(píng)審、××月份獲得CNAS認(rèn)可資格的。CNAS是國(guó)際實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可合作組織（LIAC）和亞太地區(qū)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可合作組織（APLAC）多邊互認(rèn)協(xié)議成員。具有CNAS認(rèn)可資格實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)報(bào)告不但國(guó)內(nèi)認(rèn)可，在國(guó)際上也被互認(rèn)。國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，是國(guó)家最高權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)一個(gè)單位實(shí)驗(yàn)室技術(shù)能力和管理水平的正式承認(rèn)，是目前實(shí)驗(yàn)室管理及檢測(cè)技術(shù)水平的最高標(biāo)志。CNAS實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可證書的有效期為三年，每年要進(jìn)行監(jiān)審，三年必須進(jìn)行換證復(fù)審。近幾個(gè)月來(lái)，檢測(cè)中心一直圍繞本中心復(fù)評(píng)審開(kāi)始一系列的準(zhǔn)備工作。

一、資料完善和上報(bào)工作：

重新編制本中心的質(zhì)量手冊(cè)和程序文件的編制工作；重新編制本中心相關(guān)新的儀器設(shè)備的操作規(guī)程、新標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)規(guī)范等文件；重新核對(duì)整理實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)配置表；提交復(fù)評(píng)審所需的資料等等。

二、中心開(kāi)展自查工作：

1、經(jīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的資料進(jìn)行抽查，我實(shí)驗(yàn)室的儀器設(shè)備管理制度齊全、措施得當(dāng)，能夠按規(guī)定實(shí)施，儀器設(shè)備技術(shù)狀態(tài)良好，能夠按計(jì)劃進(jìn)行核查和檢定、校準(zhǔn)。

2、實(shí)驗(yàn)室環(huán)境能夠滿足檢測(cè)要求，特別是對(duì)溫度、濕度有特殊要求的區(qū)域。

3、經(jīng)查看資料和現(xiàn)場(chǎng)考核，我單位樣品管理制度完善，標(biāo)示清楚，流轉(zhuǎn)過(guò)程記錄詳實(shí)齊全。通過(guò)對(duì)我室新來(lái)人員的考核，個(gè)別人員對(duì)樣品管理程序不熟練，針對(duì)這種情況，我室進(jìn)行了多次培訓(xùn)和演練，現(xiàn)已全部熟練掌握。

4、經(jīng)過(guò)對(duì)我室所簽訂合同進(jìn)行檢查，合同內(nèi)容基本能按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，內(nèi)容齊全，且經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)審。

通過(guò)本次自查活動(dòng)，我室認(rèn)識(shí)到管理活動(dòng)中存在不少問(wèn)題并得以糾正，為提高我室管理水平起到了促進(jìn)作用。同事質(zhì)量監(jiān)督管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期性、系統(tǒng)性、經(jīng)常性的工作，我室將在今后的工作中經(jīng)常性開(kāi)展自查自糾活動(dòng)，從而不斷向更高水平的質(zhì)量方向邁進(jìn)。