第一篇：建立臨床病理質(zhì)控機制的意義

建立臨床病理質(zhì)量控制機制的意義

1.1 病理科設(shè)置 全市設(shè)置病理科(室)的醫(yī)院共120余家。其中三級醫(yī)院30家；二級醫(yī)院90家。

1.2 存在的主要問題

1.2.1 人員編制不足，結(jié)構(gòu)不合理 據(jù)83家醫(yī)院統(tǒng)計：醫(yī)師222名(高級50名、中級96名、初級76名)，技術(shù)員176名(高級0名、中級24名、初級88名、技士64名)。主要問題：①診斷人員：僅少數(shù)有中專學(xué)歷或檢驗系畢業(yè)，年齡脫節(jié)；②技術(shù)人員：基本上由檢驗、醫(yī)士或護理專業(yè)等人員改行，師徒方式傳授，無上崗培訓(xùn)和進修制度。1.2.2 設(shè)備陳舊，工作用房簡陋

1.2.3 病理診斷和技術(shù)綜合質(zhì)量差 67家二甲以上醫(yī)院綜合質(zhì)量好的僅占30%，用中性福爾馬林液進行固定的單位為“0”，開展特殊染色及免疫組化的單位占83.1%。2 質(zhì)控中心成立后采取的措施及質(zhì)控效果

2.1 抓基礎(chǔ)規(guī)范和技能考核、不斷提高病理技術(shù)和診斷綜合質(zhì)量

2.1.1 制定保證各醫(yī)院病理質(zhì)量的最基本和必須遵循的措施 規(guī)定必須采用10%中性福爾馬林液為標(biāo)本固定液，開展常規(guī)HE切片、特殊染色和免疫組化檢查質(zhì)量，統(tǒng)一快速診斷書寫規(guī)范及常規(guī)病理報告時間(5個工作日)，建立疑難病例討論制度。

2.1.2 定期質(zhì)量檢查與考核 每年1～2次全面檢查，考核內(nèi)容量化指標(biāo)，現(xiàn)場考核。①質(zhì)控后各項技術(shù)指標(biāo)：中性福爾馬林固定1996年26.2%(11/42)，1997年91.0%(61/67)，1998年100%(68/68)，1999年已不再列入檢查內(nèi)容。特殊染色：1997年未開展7.5%，1998年未開展占1.5%，1999年未開展為0。常規(guī)切片優(yōu)良率：1998年95%，1999年100%。②病理報告書寫規(guī)范優(yōu)良率：1998年95%，1999年100%。③快速(術(shù)中快速及冷凍切片)報告：除兒童醫(yī)院及市傳染病總院因特殊原因外，64家醫(yī)院均已開展；除個別疑難病例外，時間均在規(guī)定的30 min內(nèi)。④常規(guī)報告：除因重取或作特殊檢查等原因外，100%能在5個工作日內(nèi)發(fā)出。⑤疑難病例討論：除傳染病總院1家以外，均能每月進行一次。⑥全市病理技術(shù)和診斷綜合質(zhì)量：診斷符合率均能達到規(guī)定要求，無明顯漏、誤診現(xiàn)象。優(yōu)秀率：1995年37%，1996年52%，1997年70%，1998年80%，1999年77%。1999年浙、皖、滬二省一市病理技術(shù)切片比賽，上海榮獲個人第一名。

2.1.3 基礎(chǔ)設(shè)施大大改善 已有約30家醫(yī)院病理科用房得以改善，并新添了大量病理設(shè)備。見表1，2。

表1 1995～1998年新添病理設(shè)備 名

稱 數(shù)量(臺)占現(xiàn)有設(shè)備(%)冷凍切片機 35 51 石蠟切片機 55 49 自動脫水機 21 46 自動包埋機 8 100 圖像分析儀 99 100 超薄切片機 2 100 硬組織切片機 1 100 自動染色機 2 100 雙筒顯微鏡 110 45 表2 1999年新添病理設(shè)備 名

稱 數(shù)量(臺)冷凍切片機 7 石蠟切片機 20 自動脫水機 10 自動包埋機 4 圖像分析儀 10 快速組織處理儀 1 多頭顯微鏡 2 細(xì)胞離心機 1 雙筒顯微鏡 21 2.2 開展技術(shù)員上崗培訓(xùn) 每期3個月：理論學(xué)習(xí)1個月，實習(xí)2個月。根據(jù)病理技術(shù)的特殊性，編寫了上崗培訓(xùn)教學(xué)大綱。第一期已培訓(xùn)人員16名，第二期將于今年10月舉辦。2.3 其他

2.3.1 協(xié)同上海醫(yī)學(xué)會病理?？莆瘑T會加強上海市疑難病理診斷咨詢中心工作。2.3.2 配合上海醫(yī)學(xué)會病理?？莆瘑T會完善上海市病理讀片會，加強對病理醫(yī)師的繼續(xù)教育。

2.3.3 加強國際及滬港間學(xué)術(shù)交流。3 上海市醫(yī)院病理科設(shè)置基本要求 3.1 工作人員學(xué)歷 二級醫(yī)院(下同)三級醫(yī)院(下同)*診斷醫(yī)師需醫(yī)學(xué)院(校)本科或以上 *診斷醫(yī)師需醫(yī)學(xué)院(校)本科或以上 *技術(shù)人員需中專或以上，持證上崗 *技術(shù)人員需中?；蛞陨?，持證上崗 *主任由高年資主治醫(yī)師或以上擔(dān)任 *主任由副主任醫(yī)師或以上擔(dān)任 3.2 工作人員構(gòu)成

*診斷醫(yī)師與技術(shù)人員為1∶1 *診斷醫(yī)師與技術(shù)人員為1∶1 *工勤人員1名 *工勤人員1～2名

*教學(xué)與科研人員按任務(wù)配備 3.3 工作人員報告簽發(fā)

*具有相當(dāng)學(xué)歷，從事病理工作2年以上(碩士1年以上)，并在市級綜合醫(yī)院進修1年，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)病理質(zhì)控中心考核合格者。

*具有相當(dāng)學(xué)歷，從事病理工作2年以上(碩士1年以上)，并在市級綜合醫(yī)院進修1年，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)病理質(zhì)控中心考核合格者。3.4 科室用房

*診斷室：有條件者設(shè)主任室 *診斷室：需設(shè)主任室

*技術(shù)室：組織處理，切片、染色等，至少兩間房，并具有良好的通風(fēng)設(shè)備

*技術(shù)室：組織處理、切片、染色、免疫組化及其它新技術(shù)等，并具有良好的通風(fēng)設(shè)備 *巨檢室：需有自來水、良好的通風(fēng)、熱水器等設(shè)備 *巨檢室：需有自來水、良好的通風(fēng)、熱水器等設(shè)備 *資料室：申請單、蠟塊、切片存放櫥 *資料室：申請單、蠟塊、切片存放櫥

*標(biāo)本存放室：有分格存放櫥及標(biāo)本陳列櫥 *標(biāo)本存放室：有分格存放櫥及標(biāo)本陳列櫥 *尸體解剖室：一間

*獨立尸體解剖房：同時應(yīng)配有淋浴房

*學(xué)術(shù)活動室：一間 3.5 基本設(shè)備 *巨檢室：

熱水、排風(fēng)器、污水處理、消毒設(shè)備、空調(diào) *巨檢室： 熱水、排風(fēng)器、污水處理、消毒設(shè)備、空調(diào)

*技術(shù)室：高質(zhì)量石蠟切片機、冷凍切片機、脫水機、一次性刀片或磨刀機、恒溫箱、烤箱、冰箱、離心機等，并具有排毒、排氣、消毒設(shè)備 *技術(shù)室：高質(zhì)量石蠟切片機、冷凍切片機、全自動脫水(封閉式)，一次性刀片或磨刀機、恒溫箱、烤箱、冰箱、離心機(最好為細(xì)胞器)等，并具有排毒、排氣、消毒設(shè)備 *資料室、標(biāo)本室：放置資料及標(biāo)本存放櫥 *資料室、標(biāo)本室：放置資料及標(biāo)本存放櫥

*診斷室：診斷醫(yī)師每人一臺雙筒帶光源顯微鏡?？剖覒?yīng)配置電腦及圖象傳輸設(shè)備

*診斷室：診斷醫(yī)師每人一臺雙筒帶光源顯微鏡。科室內(nèi)應(yīng)配置多頭示教鏡及顯微攝影設(shè)備。同時應(yīng)有電腦及圖象傳輸設(shè)備 *解剖室：有必要的解剖、消毒設(shè)備

解剖室：有必要的解剖、消毒及淋浴設(shè)備 3.6 開展項目

*常規(guī)石蠟切片、冷凍切片 *常規(guī)石蠟切片、冷凍切片 *細(xì)胞學(xué)檢查 *細(xì)胞學(xué)檢查

*特殊染色或免疫組化

*特殊染色、免疫組化、科研及其它新技術(shù) *新生兒尸檢等 *成人尸檢等 4 幾點體會

4.1 質(zhì)量控制應(yīng)由政府職能部門領(lǐng)導(dǎo)和支持 上海市衛(wèi)生局對新成立每一質(zhì)控中心撥開辦費15萬元(一個專業(yè)只成立一個質(zhì)控中心)；以后每年撥經(jīng)費5萬元。

4.2 質(zhì)量控制應(yīng)從基礎(chǔ)工作抓起 工作規(guī)范應(yīng)是該行業(yè)必須達到的最低標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 質(zhì)量控制是一項系統(tǒng)工程 應(yīng)分階段進行，逐步提高，質(zhì)量檢查必須堅持不懈。下一步將重點抓內(nèi)涵質(zhì)量，并相應(yīng)調(diào)整質(zhì)量考核內(nèi)容。4.4 質(zhì)量控制中心人員應(yīng)有一定的權(quán)威性和責(zé)任感 4.5 質(zhì)控不應(yīng)成為病理科工作的對立面

4.6 制訂病理科設(shè)置基本要求 由于以下問題：①二甲以上醫(yī)院病理科仍存在人員結(jié)構(gòu)、培訓(xùn)及設(shè)備不足等問題；②二乙醫(yī)院病理診斷質(zhì)量需進一步提高，人員結(jié)構(gòu)問題更多，因此有必要為各級醫(yī)院病理科工作人員、科室用房、基本設(shè)備、開展項目等制訂出基本要求。

作者單位：施達仁（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院病理科 200032）

第二篇：上海病理質(zhì)控手冊大綱

上 海 市 臨 床 病 理 質(zhì) 控 手 冊

上海市臨床病理質(zhì)量控制中心

二00五年五月

前 言

臨床病理檢驗，又稱臨床病理活體組織檢查，其主要任務(wù)是解決某些疾病的診斷，特別是腫瘤性疾病的診斷，它是臨床醫(yī)師制訂治療方案和估計預(yù)后的主要依據(jù)，在各級醫(yī)院得到了廣泛的應(yīng)用。隨著高科技的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)日新月異，由于B超、CT、ECT和MRI等先進影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，加上一些特異性生化指標(biāo)的檢測，對疾病的診斷，特別是對腫瘤疾病的診斷率有了很大的提高，但是要對疾病的性質(zhì)作出明確診斷，特別是作出腫瘤的良、惡性的診斷，目前仍依靠病理診斷。

由于臨床病理診斷的責(zé)任重大，直接關(guān)系到患者的切身利益及治療方案的選擇和確定。因此要求從事臨床病理檢驗的醫(yī)技人員必須具有高度的責(zé)任感，對每一個標(biāo)本檢驗必須認(rèn)真、慎重和細(xì)致，對病理檢驗中的每個環(huán)節(jié)都需加以認(rèn)真核對，對檢驗工作中的各個環(huán)節(jié)絕不可以粗枝大葉，草率從事，以免事故發(fā)生。

為進一步加強對本市臨床病理檢驗的管理，確保臨床病理質(zhì)量，上海市臨床病理質(zhì)量控制中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市臨床病理的現(xiàn)狀、存在的主要問題和發(fā)展趨勢，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，組織有關(guān)專家制訂了《上海市臨床病理質(zhì)量控制手冊》（以下簡稱《質(zhì)控手冊》）。

《質(zhì)控手冊》不僅作為本市醫(yī)院從事臨床病理檢驗醫(yī)技人員的行為準(zhǔn)則，而且是本市臨床病理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

《質(zhì)控手冊》在編寫過程中，得到上海市臨床病理質(zhì)量控制中心有關(guān)專家的支持和幫助，在此表示感謝。上海市衛(wèi)生局醫(yī)政處

目 錄

第一章 總 則 第二章 臨床病理檢驗操作常規(guī) 第一節(jié) 常規(guī)病理學(xué)檢查

一、組織病理學(xué)檢驗

（一）標(biāo)本驗收登記

（二）標(biāo)本的巨檢、取材和記錄

（三）組織切片制作

（四）光學(xué)顯微鏡檢查

（五）病理學(xué)診斷

（六）病理診斷報告的書寫

（七）上級主管醫(yī)師對病理診斷的復(fù)核

二、細(xì)胞病理學(xué)檢驗

（一）細(xì)胞標(biāo)本的驗收和采集

（二）細(xì)胞病理學(xué)診斷和報告的書寫

第二節(jié) 特殊病理學(xué)檢查

一、冷凍切片

（一）概述

（二）應(yīng)用范圍

（三）冷凍切片制片

（四）冷凍切片診斷

（五）冷凍切片診斷報告

二、特殊染色

（一）對技術(shù)人員的要求

（二）對病理醫(yī)師的要求

三、免疫組織化學(xué)染色

（一）對技術(shù)人員的要求

（二）對病理醫(yī)師的要求

四、尸體解剖

（一）有關(guān)尸體解剖的條例

（二）尸體解剖的注意事項

第三節(jié) 病理學(xué)會診

第三章 規(guī)章制度和崗位職責(zé)

一、規(guī)章制度

（一）病理技術(shù)人員行為規(guī)范

（二）病理醫(yī)師行為規(guī)范

(三)病理科貴重儀器設(shè)備的使用維修制度(四〕資料管理制度

（五）劇毒品和易爆物品管理制度

二、崗位職責(zé)

（一〕病理科主任職責(zé)（二〕病理科主管醫(yī)師職責(zé)

（三）病理科醫(yī)師職責(zé)

（四）病理科技術(shù)員職責(zé)

附 件 附件一：上海市醫(yī)院病理科（室）設(shè)置基本要求 附件二：術(shù)中快速冷凍切片病理檢查患方知情同意書 附件三：常規(guī)石蠟制片質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

第一章 總 則

一、為提高病理學(xué)診斷質(zhì)量，促進臨床工作，規(guī)范病理工作人員日常醫(yī)療行為，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和中華醫(yī)學(xué)會《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的精神，結(jié)合上海市醫(yī)院病理科的特點，制定本手冊。

二、從事臨床病理檢查的單位必須是由上海市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)，非醫(yī)療機構(gòu)不得從事與患者利益密切相關(guān)的臨床病理檢查業(yè)務(wù)。

三、從事臨床病理檢查的科室設(shè)置應(yīng)達到上海市臨床病理質(zhì)量控制中心所規(guī)定的基本要求（見附件一）。

四、臨床病理醫(yī)師必須具有醫(yī)學(xué)院校本科以上（含本科）的學(xué)歷。取得上海市頒發(fā)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，從事病理診斷工作4年以上（研究生學(xué)歷者為2年以上），其中二級以下（含二級）醫(yī)院的病理醫(yī)師必須在三級醫(yī)院進修一年。方可獨立簽發(fā)病理診斷報告。

五、從事臨床病理檢查工作的技術(shù)人員必須經(jīng)過專門的培訓(xùn)，經(jīng)過考試合格，方可獨立操作。

六、從事臨床病理檢查的醫(yī)技人員必須切實履行各自的職責(zé)。

第二章 臨床病理檢查操作常規(guī)

第一節(jié) 常規(guī)病理學(xué)檢查

一、組織病理學(xué)檢查

（一）標(biāo)本驗收和登記

1.認(rèn)真核對每一例申請單和送檢標(biāo)本及其標(biāo)志是否一致。包括姓名、性別、年齡、住院號、床號、送檢科室和日期，患者臨床病史和其它檢查（檢驗、影像學(xué)）結(jié)果、手術(shù)所見以及臨床診斷、取材部位及標(biāo)本件數(shù)。并仔細(xì)核對病理檢查申請單所注明的標(biāo)本是否與實物相符，如不符時應(yīng)立即與送檢醫(yī)師聯(lián)系，并在申請單上注明。

2.送檢醫(yī)師必須將原始標(biāo)本完整送檢。標(biāo)本干涸、嚴(yán)重自溶或腐敗者，應(yīng)與送檢醫(yī)師聯(lián)系后予以退回，對送檢醫(yī)師將一份標(biāo)本分送兩家醫(yī)院病理科或以上者，應(yīng)拒絕接收。對標(biāo)本較小，難以制作切片或其它可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況，應(yīng)予送檢醫(yī)師說明或不予接收。

3.核對病理檢查申請單中的重要項目，未填寫或漏填寫，應(yīng)立即與送檢科室聯(lián)系或退回重填。4.核對無誤后簽收，并對符合規(guī)定的標(biāo)本進行編號登記。

5.驗收后的標(biāo)本應(yīng)添加新鮮配制的4％中性甲醛固定液（10％中性福爾馬林），對較大標(biāo)本應(yīng)切 開后浸泡固定，對空腔臟器應(yīng)剪開沖洗后浸泡固定。

6.病理科應(yīng)建立與送檢方交接申請單和標(biāo)本的手續(xù)制度。具體交接方法由各醫(yī)院自行制定。7.病理科驗收人員應(yīng)在已驗收的申請單上簽名并注明驗收日期，及時、準(zhǔn)確編號（病理檢驗號），并逐項錄入活檢標(biāo)本登記簿或計算機內(nèi)。

8.病理申請單、活檢登記簿、放置標(biāo)本容器、石蠟包埋塊（蠟塊）和切片的病理檢驗號必須完全一致。

（二）標(biāo)本的巨檢、取材和記錄

1.標(biāo)本的肉眼檢查（巨檢）和切取組織塊（取材）由病理醫(yī)師承擔(dān)，記錄由技術(shù)人員負(fù)責(zé)。2.肉眼觀察前，必須詳細(xì)了解病理檢查申請單上填寫的簡要病史，手術(shù)范圍及手術(shù)所見，標(biāo)本的采取部位和檢查要求，并再次核對標(biāo)本，包括編號、患者姓名、住院號及床號等內(nèi)容。如有疑問，應(yīng)暫行擱置，盡快查明原因，確保無誤后，再行巨檢和取材。

3.標(biāo)本的巨檢和取材必須按照有關(guān)的操作規(guī)范進行（如：中華醫(yī)學(xué)會編著《臨床技術(shù)操作規(guī)范》病理學(xué)分冊及中華醫(yī)學(xué)會上海分會、上海市衛(wèi)生局編著《醫(yī)療護理常規(guī)》病理學(xué)部分）。4.每次取材后，刀具、臺面和地面等要清洗干凈，防止污染。

5.巨檢和取材后的剩余標(biāo)本應(yīng)按取材日期有序地妥善保存，剩余標(biāo)本保存期不短于1個月或病理學(xué)診斷報告書發(fā)出后二周。

6.取材后剩余的病理標(biāo)本屬于污染源，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理。

（三）組織切片制作

1.負(fù)責(zé)制片的病理技術(shù)人員在接收組織塊及病理檢查申請單后，應(yīng)仔細(xì)核對所取組織塊的編號是否與申請單上所記錄的相同，如有不符，應(yīng)立即與有關(guān)的巨檢病理醫(yī)師聯(lián)系。

2.常規(guī)病理制片應(yīng)按照操作規(guī)范進行，保證切片質(zhì)量，要求甲級片率≥85％（見附件二）。3.制片過程出現(xiàn)意外(如機械故障等非人為因素)，應(yīng)及時與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系并報告病理科主任，積極采取補救措施。

4.制片完成后，應(yīng)再次在顯微鏡下復(fù)核，清點組織塊與記錄是否相符。5.內(nèi)腔鏡和穿刺活檢需連切10片以上。

6.常規(guī)制片應(yīng)在取材后2個工作日內(nèi)完成。不含需脫鈣、脫脂等特殊處理的標(biāo)本。

（四）光學(xué)顯微鏡檢查

1.病理醫(yī)師收到切片后，應(yīng)核對切片是否與申請單記錄相符，閱片時應(yīng)注意切片內(nèi)容是否與送檢組織相符，如發(fā)現(xiàn)不符應(yīng)立即查對。

2.閱片前應(yīng)詳細(xì)閱讀病理檢查申請單上的每項內(nèi)容，不詳時應(yīng)與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系，復(fù)核肉眼觀察所見，必要時將殘留的標(biāo)本取出再行觀察，確定是否補充取材。3.閱片時力求做到全面而仔細(xì)，不要遺漏任何部分，必要時請上級醫(yī)師復(fù)查、會診。

4.對不能立即診斷的病例，應(yīng)暫緩報告，待特殊染色、免疫組化、電鏡和分子生物學(xué)檢測后再行決定，必要時送呈科內(nèi)討論或送出會診（費用計入醫(yī)療用費），期間應(yīng)向送檢醫(yī)師申明推遲報告的原因，發(fā)初步病理報告或發(fā)延遲病理報告。

（五）病理學(xué)診斷

1.病理醫(yī)師所作的病理診斷應(yīng)盡量客觀反映疾病的性質(zhì)，避免漏診和誤診。

2.病理診斷應(yīng)密切聯(lián)系臨床，參考影像學(xué)檢查和有關(guān)生化檢測，有時還需參考有關(guān)文獻。3.如患者曾做過病理檢查，應(yīng)抽調(diào)切片或向制片單位借調(diào)切片加以對照。所作病理診斷如與原病理診斷不同，需二位具有高級職稱病理醫(yī)師復(fù)片。

4.為提高病理診斷水平，病理醫(yī)師應(yīng)通過各種途徑，不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

（六）病理診斷報告的書寫

1.病理診斷報告書是重要的醫(yī)療文件，報告中的各項內(nèi)容均應(yīng)準(zhǔn)確填寫，字跡清楚，盡可能電腦打印，報告書上不得有任何形式的涂改。病理診斷報告書由病理醫(yī)師本人親筆簽署。2.病理診斷報告書的基本內(nèi)容：

① 患者基本情況：病理號、姓名、性別、年齡、住院號/門診號、床位號、送檢日期、報告日期。② 巨檢和鏡下病變要點描述（一般性病變和細(xì)小標(biāo)本可酌情簡述或省略）。3.病理學(xué)診斷的基本表述：

Ⅰ類：取材部位、疾病名稱、病變性質(zhì)明確和基本明確的病理學(xué)診斷。

Ⅱ類：不能完全肯定疾病名稱、病變性質(zhì)，或是對于擬診的疾病名稱、病變性質(zhì)有所保留的病理學(xué)診斷意向，可在擬診疾病/病變名稱之前冠以諸如病變“符合為”、“考慮為”、“傾向為”、“提示為”、“可能為”、“疑為”、“不能排除（除外）”之類的詞語。

Ⅲ類：取材切片所顯示的病變不足以診斷為某種疾病（即不能做出Ⅰ類或Ⅱ類病理學(xué)診斷），只能進行病變的形態(tài)描述。

Ⅳ類：送檢標(biāo)本因過于細(xì)小、破碎、固定不當(dāng)、自溶、嚴(yán)重擠壓（變形）、被燒灼、干涸等，無法做出病理學(xué)診斷。

4.病理診斷報告書應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例（如脫鈣標(biāo)本等）除外。5.嚴(yán)禁出具假病理診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理診斷學(xué)報告書。

（七）上級主管醫(yī)師對病理診斷的復(fù)核

1.由能獨立出具病理診斷報告的醫(yī)師對切片進行初檢，并親筆署名。遇到疑難病例時，由上級主管醫(yī)師進行復(fù)診。2.上級主管醫(yī)師核對復(fù)診病例的病理診斷報告書后，簽署全名。

二、細(xì)胞病理學(xué)檢查

（一）細(xì)胞標(biāo)本的驗收和采集

1.細(xì)胞學(xué)標(biāo)本種類包括脫落細(xì)胞涂片、組織印片和壓片、針吸穿刺物涂片。

2.驗收送檢標(biāo)本時應(yīng)仔細(xì)核對細(xì)胞學(xué)檢查申請單和標(biāo)本，按組織病理學(xué)檢查項下規(guī)定，對細(xì)胞學(xué)檢查申請單和標(biāo)本進行驗收和登記。

3.穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集必須由受過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員（細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師）操作，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌消毒制度。

（二）細(xì)胞病理學(xué)診斷和報告的書寫

1.從事細(xì)胞病理學(xué)診斷的醫(yī)師必須是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

2.細(xì)胞學(xué)診斷也可按肯定性（Ⅰ類）、意向性（Ⅱ類）、技術(shù)性（Ⅲ類）和無法作出（Ⅳ類）診斷四類。報告應(yīng)盡量采用診斷性名稱，如有可能還應(yīng)說明類型，不宜采用數(shù)字式分級診斷。3.細(xì)胞病理學(xué)診斷有一定的局限性，陰性結(jié)果并不能否定病變的存在。4.不能確診時，可提請再次送檢，或請外院會診，必要時進一步做活組織檢查。5.細(xì)胞病理診斷報告書應(yīng)在2個工作日內(nèi)發(fā)出。疑難病例和特殊病例除外。

第二節(jié) 特殊病理學(xué)檢查

一、冷凍切片

（一）概述

2.術(shù)中冷凍切片病理學(xué)檢查是臨床醫(yī)師在實施手術(shù)過程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進行的緊急會診,需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作。冷凍切片會診具有較大的局限性和誤診的可能性.3.臨床醫(yī)師術(shù)前應(yīng)向患者和(或)患者受權(quán)人說明冰凍活檢的意義和局限性,取得患方知情和理解.患方應(yīng)在《術(shù)中快速冷凍切片病理檢查患方知情同意書》簽署意見和全名。（見附件三）

（二）應(yīng)用范圍

臨床醫(yī)師申請術(shù)中冷凍切片會診，必須符合冷凍切片指征，并應(yīng)于手術(shù)日前與病理診斷醫(yī)師取得聯(lián)系。

冷凍切片指征為： 1.確定病變的性質(zhì)，是否為腫瘤或非腫瘤性疾患，若為腫瘤則進一步確定良性、惡性或交界性。2.了解腫瘤的播散情況，尤其是確定區(qū)域性淋巴結(jié)有無腫瘤轉(zhuǎn)移或鄰近臟器有無浸潤。3.明確手術(shù)切緣情況，是否殘留腫瘤組織。

4.手術(shù)中幫助辨認(rèn)組織，如甲狀旁腺、輸卵管、輸精管及異位組織等。

5.取新鮮組織供特殊檢查或特殊研究需要。如：組織化學(xué)或免疫組織化學(xué)檢測、電鏡、免疫熒光標(biāo)記以及分子生物學(xué)檢測等。

以下情況不適宜開展術(shù)中冰凍會診：

1.組織過?。z材直徑<0.2cm者），影響冰凍后常規(guī)取材，如乳腺管內(nèi)乳頭狀瘤。2.骨和脂肪等組織。

3.淋巴結(jié)增生性病變，需要確定良惡性者。

4.涉及截肢或范圍廣泛的根治手術(shù)標(biāo)本，理應(yīng)在術(shù)前通過活檢等手段加以確診。5.術(shù)前易于進行常規(guī)活檢（如胃粘膜、腸粘膜）組織。

6.主要依據(jù)核分裂象計數(shù)或組織形態(tài)難以作出判斷生物學(xué)行為的腫瘤，如胃腸道間質(zhì)瘤，某些甲狀腺濾泡性腫瘤等。

7.已知具有傳染性的標(biāo)本，如結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病等。

（三）冷凍切片制片

1.由專職技術(shù)員負(fù)責(zé)，應(yīng)在工作前1小時開機預(yù)冷，調(diào)節(jié)好冷凍室溫度（一般在-20℃左右），使之處于備用狀態(tài)。

2.冷凍切片要求在15分鐘內(nèi)出片。

（四）冷凍切片診斷

1.負(fù)責(zé)冷凍切片診斷的病理醫(yī)師，應(yīng)了解冷凍切片申請單上提供的病史和手術(shù)所見，術(shù)前是否做過病理檢查等，一般應(yīng)在手術(shù)日前一天到病房詳閱病史、各種檢查項目和（或）檢查患者。2.取材由負(fù)責(zé)冷凍切片診斷的病理醫(yī)師進行，應(yīng)做到全面而仔細(xì)，要求對所送標(biāo)本作連續(xù)剖面。防止遺漏微小病灶。

3.冷凍切片診斷的結(jié)果僅作為手術(shù)中治療選擇的參考，不能作為最終病理診斷，最后的病理診斷必需根據(jù)石蠟切片作出。

4.對于難以作出明確診斷的病例，例如交界性腫瘤，病變不典型，送檢組織不適宜等，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。

（五）冷凍切片診斷報告

1.采用書面冷凍切片診斷報告書形式，為防止誤聽和誤傳，禁止采用口頭或電話報告方式。2.冷凍切片診斷報告書上應(yīng)注明從標(biāo)本接收到發(fā)出報告的時間，如9:00 AM-9:20AM。3.冷凍切片診斷報告的時間要求為：單件標(biāo)本在接收標(biāo)本后30分鐘之內(nèi)，同一病例標(biāo)本件數(shù)為2件或以上者，依次類推。

4.冷凍切片診斷報告書由病理醫(yī)師簽署全名后發(fā)出。

二、特殊染色

（一）對技術(shù)人員的要求

1.特殊染色是一項特殊的病理技術(shù)，必須由經(jīng)過培訓(xùn)的技術(shù)員負(fù)責(zé)，要求熟悉相關(guān)標(biāo)本特殊染色方法。

2.特殊染色用白片的質(zhì)量要求等同常規(guī)HE切片。

3.特殊染色過程中及染色后所產(chǎn)生的致污染性液體應(yīng)專門回收和處理，嚴(yán)禁隨處傾倒。4.理想的特殊染色結(jié)果為陽性部位反應(yīng)明顯，而背景清晰，兩者形成鮮明的對比。

（二）對病理醫(yī)師的要求

1.病理醫(yī)師應(yīng)對外科病理學(xué)診斷中常用的特殊染色方法及其應(yīng)用范圍和評判標(biāo)準(zhǔn)十分熟悉，對特殊染色的選擇必須做到有的放矢。

2.特殊染色系輔助性檢查，其結(jié)果不能作為最終診斷，必須結(jié)合光鏡形態(tài)和其他各項輔助性檢查。

三、免疫組織化學(xué)染色

（一）對技術(shù)人員的要求

1.免疫組織化學(xué)染色是一項特殊的病理技術(shù)，必須由經(jīng)過培訓(xùn)的技術(shù)員負(fù)責(zé)，人員必須熟悉免疫組織化學(xué)的基本原理，并能熟練操作免疫組織化學(xué)染色過程中的基本技術(shù)。

2.為防止假陽性和假陰性，所有的免疫組織化學(xué)標(biāo)記均應(yīng)建立陽性對照和陰性對照實驗。3.送免疫組化標(biāo)記染色用白片的質(zhì)量要求等同常規(guī)HE切片。

4.免疫組織化學(xué)染色過程中及染色后所產(chǎn)生的致污染性液體應(yīng)專門回收和處理，嚴(yán)禁隨處傾倒。5.理想的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果為陽性反應(yīng)定位準(zhǔn)確，而背景清晰，兩者形成鮮明的對比。

（二）對病理醫(yī)師的要求

1.病理醫(yī)師必須掌握免疫組織化學(xué)的原理，并熟悉免疫組織化學(xué)染色過程的基本技術(shù)。2.病理醫(yī)師應(yīng)對外科病理學(xué)診斷中常用的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物及其應(yīng)用范圍和評判標(biāo)準(zhǔn)十分熟悉，對標(biāo)記物的選擇必須做到有的放矢。

3.正確判斷免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，并明確陽性細(xì)胞的具體類型。4.免疫組織化學(xué)染色系輔助性檢查，其結(jié)果不能作為最終診斷，必須結(jié)合其他光鏡形態(tài)和其他各項輔助性檢查。

四、尸體解剖

（一）有關(guān)尸體解剖的條例

1.施行尸體解剖必須遵照國家有關(guān)規(guī)定受理。

2.解剖的尸體必須經(jīng)過臨床醫(yī)師進行死亡鑒定和簽署死亡證明。

3.當(dāng)前，除死者生前有遺囑或家屬愿供解剖者，以及職業(yè)中毒、烈性傳染病或集體中毒死亡等特殊情況外，施行尸體解剖必須事先取得家屬和（或）單位負(fù)責(zé)人的同意，并簽署尸體解剖同意書，在報經(jīng)醫(yī)院主管部門批準(zhǔn)后方可進行。

4.尸體解剖需要對有關(guān)臟器全部或部分取出進行病理學(xué)檢查，必須向死者家屬和（或）單位負(fù)責(zé)人說明，并在尸體解剖同意書中予以確認(rèn)，以免日后產(chǎn)生糾紛。

5.從事臨床病理檢查的病理醫(yī)師只承擔(dān)臨床常規(guī)性尸體解剖，涉及醫(yī)療糾紛或刑事案件的尸體解剖，必須嚴(yán)格按照上海市的有關(guān)規(guī)定到指定的醫(yī)學(xué)院?；蚍ㄡt(yī)部門進行。

（二）尸體解剖的注意事項

1.尸體解剖應(yīng)在死亡后48小時或死亡后尸體冷凍7天之內(nèi)進行。2.開展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸檢記錄。

3.正式的病理解剖報告應(yīng)在一個月內(nèi)發(fā)出，并于尸檢后2個月內(nèi)召開臨床病理討論會。4.有關(guān)尸體解剖的標(biāo)本及各項資料均應(yīng)專門保管。

第三節(jié) 病理學(xué)會診

1.病理科應(yīng)定期舉行科內(nèi)病理學(xué)會診或讀片討論會。2.加強臨床－病理會診。

3.一般應(yīng)由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理學(xué)會診。

4.接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)《病理學(xué)會診咨詢意見書》，并在該意見書上寫明：“病理醫(yī)師個人會診咨詢意見，僅供原病理學(xué)診斷的病理醫(yī)師參考?！庇勺龀鲈±韺W(xué)診斷的病理醫(yī)師自行決定是否采納病理會診咨詢意見和采納程度。做出原診斷的病理科應(yīng)將《病理學(xué)會診咨詢意見書》的原件或其復(fù)印件粘附于有關(guān)患者的病理檢查記錄單上，一并歸檔。5.加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會診咨詢意見書》中予以說明，并向患者進行適當(dāng)解釋。

6.對病理診斷時間較為長久的病例的診斷，應(yīng)考慮到做出原診斷時期的診斷病理學(xué)理論、技術(shù)水平、相關(guān)病變或疾病的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和原診斷病理科當(dāng)時的客觀條件。7.有條件的病理科可開展遠(yuǎn)程病理會診。

第三章 規(guī)章制度和崗位職責(zé)

在各級醫(yī)療機構(gòu)從事臨床病理檢查的醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》等法律法規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行下列規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

一、規(guī)章制度

（一）病理技術(shù)人員行為規(guī)范

1.熱愛專業(yè)，忠于職守，盡心盡職為病員服務(wù)。

2.準(zhǔn)時到崗到位，不在上班時間從事與本職工作無關(guān)的事情。3.努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷更新知識，積極開發(fā)和增加病理新技術(shù)。4.愛護儀器，精心保養(yǎng)、熟悉性能，嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程。5.互相尊重，互相團結(jié)，努力提高服務(wù)質(zhì)量。

（二）病理醫(yī)師行為規(guī)范

1.熱愛專業(yè)，忠于職守，盡心盡職為病員服務(wù)。

2.準(zhǔn)時到崗到位，不在上班時間從事與本職工作無關(guān)的事情。3.急病人所急，幫助病人排憂解難。

4.刻苦鉆研，虛心好學(xué)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)，團結(jié)協(xié)作，互相尊重，相互支持。5.廉潔行醫(yī)，自覺抵制和糾正行業(yè)不正之風(fēng)。6.涉及醫(yī)療保密事宜，應(yīng)遵循國家相關(guān)法律和法規(guī)。7.加強與臨床醫(yī)師聯(lián)系，及時認(rèn)真地，準(zhǔn)確地書寫病理報告。

（三）病理科貴重儀器設(shè)備的使用維修制度

1.萬元以上的儀器設(shè)備屬貴重儀器和設(shè)備，必須由專人領(lǐng)用，并有指定人員使用和保養(yǎng)。2.大項設(shè)備引進必須經(jīng)過科室領(lǐng)導(dǎo)小組集體討論，由科主任簽字，設(shè)備科采購，做到賬、卡、物相符。

3.科室所有設(shè)備均不能私自借用或挪用，如需調(diào)撥必須通過科室負(fù)責(zé)人與設(shè)備科負(fù)責(zé)人共同協(xié)商才能進行。

（四）資料管理制度

1.各類病理資料是重要的醫(yī)療文件，應(yīng)分類排列和存放，并制作病理診斷索引卡，盡量采用電腦 進行檔案管理，并逐漸將以往病理資料輸入電腦，確保資料的完整性。

2.各類病理資料及其記載登記簿均不能外借，其它科室醫(yī)務(wù)人員查閱和抄摘有關(guān)資料需經(jīng)病理科科主任同意。

3.以石蠟包埋形式保存的組織塊，應(yīng)按順序排列和存放，并定期檢查，防霉防蟲防鼠。4.常規(guī)病理切片、冷凍切片、特殊染色切片、免疫組織化學(xué)染色切片、會診切片和各種讀片會切片，均應(yīng)分類、按序存放，以便查找復(fù)片。

5.外單位如需借閱切片，應(yīng)辦理借片手續(xù)，憑借會診單位的借片單出借，借片時收取一定金額的押金費，還片時如數(shù)歸還，借出單位應(yīng)出具病理診斷報告或其復(fù)印件，會診單位要填寫會診意見，并登記備案。借出切片應(yīng)盡早如數(shù)歸還，切片破損，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金。

6.蠟塊原則上不外借出，如會診單位為診斷需要，而原切片又無法保證質(zhì)量以致影響診斷時應(yīng)予借出，借出蠟塊應(yīng)付押金，借用單位切片在重新切片時，應(yīng)注意保留剩余組織，用畢后及時歸還存檔。

7.病理切片和蠟塊以及細(xì)胞學(xué)檢查陽性涂片保存時間：門診患者為送檢后15年；住院患者為送檢后30年。

（五）劇毒品和易爆物品管理制度 1.原藥管理

1)一切原藥必須由雙人雙鎖妥善管理，建立帳冊，使“進、耗、存”清楚，帳物相符，做到合理使用，防止變質(zhì)和浪費積壓。

2)一切原藥按公安部門規(guī)定進行采購和運送，設(shè)置專柜，安全儲藏。2.試劑配制

1)配制檢查用試劑時，需雙人進行配制，并登記使用原藥的日期、數(shù)量等有關(guān)內(nèi)容。2)所有配制試劑的用具，需按規(guī)定處理后再進行清洗。3)所有原藥使用后立即交付管理人員安放原處。

二、崗位職責(zé)

（一）病理科主任職責(zé)

1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。2.制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。

3.督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確。4.參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。

5.參加會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進工作。6.督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統(tǒng)計工作。

（二）病理科主管醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，具體幫助和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作。

2.著重承擔(dān)重要的病理檢查，審查疑難的病理檢查報告，參加會診、教學(xué)、科研工作。3.其他職責(zé)同與病理科醫(yī)師同。

(三）病理科醫(yī)師職責(zé)

1.在病理科主任和主管醫(yī)師的指導(dǎo)下工作。

2.負(fù)責(zé)組織病理檢查工作，認(rèn)真做出病理診斷和發(fā)出報告，發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請示上級主管醫(yī)師。3.擔(dān)負(fù)一定的科研和教學(xué)任務(wù)，做好進修人員和實習(xí)人員的培訓(xùn)。4.參加臨床病理討論會，做好討論記錄。

5.認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防事故差錯。

（三）病理科技術(shù)員職責(zé)

1.在病理科主任和醫(yī)師指導(dǎo)下進行工作。

2.按操作常規(guī)進行病理切片和染色，保證制片質(zhì)量。

3.協(xié)助醫(yī)師進行科研工作，負(fù)責(zé)臨床病理討論會前的準(zhǔn)備工作。4.負(fù)責(zé)病理標(biāo)本、資料的保管和積累，做好登記、統(tǒng)計工作。5.負(fù)責(zé)藥品、器材、染料的申領(lǐng)和保管。

附件一

上海市醫(yī)院病理科（室）設(shè)置基本要求

二甲和三級醫(yī)院必須設(shè)置病理科。二甲以下醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院自身情況確定是否設(shè)立病理科。為保證醫(yī)院病理科的病理技術(shù)和診斷質(zhì)量，除年工作量原則上不少于1000例以外，對工作人員、科室用房、基本設(shè)置必須符合以下基本要求。

一、工作人員

1.病理醫(yī)師必須具有醫(yī)學(xué)院校本科或以上學(xué)歷，從事病理工作4年以上（碩士2年以上），取得上海市衛(wèi)生局頒發(fā)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，其中二級以下（含二級）醫(yī)院的病理醫(yī)師必須在三級醫(yī)院進修一年。市病理質(zhì)控中心在本市三級醫(yī)院內(nèi)，成立若干培訓(xùn)基地，承擔(dān)二級以下（含二級）4院新進病理科醫(yī)師和醫(yī)技人員的培訓(xùn)工作。培訓(xùn)結(jié)束后考試合格發(fā)給合格證書。新進工作人員的培訓(xùn)合格證書擁有情況逐步納入病理科質(zhì)控督察范圍。2.病理技術(shù)人員必須具有中專或以上學(xué)歷，經(jīng)過專門的培訓(xùn)和考核。

3.教學(xué)工作可由病理醫(yī)師兼任，從事科研工作的人員按科室具體情況及其所承擔(dān)的任務(wù)配備。4.病理醫(yī)師與技術(shù)人員的比例宜為1:1。

二、科室用房及基本設(shè)備

取決于醫(yī)院床位數(shù)、外檢量、科研和教學(xué)任務(wù)等方面。工作用房應(yīng)包括： 1.巨檢室 應(yīng)配備巨檢臺、冷熱水、排風(fēng)器、污水處理、消毒設(shè)備和空調(diào)。2.標(biāo)本存放室 應(yīng)配備標(biāo)本存放櫥。

3.切片室 應(yīng)配備石蠟切片機、冰凍切片機、脫水機、組織包埋機、一次性刀片或磨刀機、恒溫箱、烤箱、冰箱和空調(diào)等，并具有排毒和排氣設(shè)備。4.特殊染色室 應(yīng)配備實驗臺、烘箱、恒溫箱、冰箱和試劑柜。5.免疫組化室 應(yīng)配備實驗臺、微波爐、電飯鍋和冰箱。

6.細(xì)胞室 應(yīng)配備離心機、烘箱、冰箱、檢查椅／床、細(xì)胞涂片儲存柜和空調(diào)。

7.診斷室* 病理醫(yī)師每人擁有一臺雙筒電光源顯微鏡，配備電腦和打印機，科室應(yīng)配置雙頭和或多頭示教顯微鏡，以及顯微攝影設(shè)備。8.資料室 應(yīng)配備切片和資料儲存柜，電腦及打印機。9.學(xué)術(shù)會議室* 配備多媒體系統(tǒng)。

10.研究室* 建議有條件的設(shè)置（如分子病理室）。

11.尸體解剖室 根據(jù)各單位具體情況另外設(shè)置，應(yīng)建立獨立的尸體解剖室，應(yīng)配備必要的解剖專用器具，以及良好的通風(fēng)、污水處理、消毒和淋浴設(shè)施。

* 二級醫(yī)院可不配置教學(xué)顯微鏡、顯微攝影設(shè)備和多媒體系統(tǒng)，也可不設(shè)置學(xué)術(shù)會議室和研究室

附件二

上海市___________醫(yī)院

術(shù)中快速冷凍切片病理檢查患方知情同意書

姓

名

性

別

年

齡

婚否

職業(yè)

住院號

門診號

科

病室

床

術(shù)中快速冷凍切片病理檢查是將手術(shù)中切取送檢的病變組織，速凍后制成切片在顯微鏡下進行組織學(xué)觀察。其目的是初步確定病變性質(zhì)或確定手術(shù)切緣等情況，為臨床醫(yī)生確定術(shù)中治療方案提供參考意見。但由于冷凍制片取材局限，時間短，同時在冷凍切片時因低溫冷凍，使組織和細(xì)胞變異性較大，致使冷凍切片診斷的準(zhǔn)確性受到限制。因此，現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下：

1．單件標(biāo)本冷凍切片診斷需要在30分鐘內(nèi)完成，復(fù)件標(biāo)本依此類推。

2．對于部分難以作出明確診斷的病例，允許延遲診斷，或等待石蠟切片報告。

3．由于取材的局限性，有時冷凍切片結(jié)果可能與最后常規(guī)石蠟切片報告不一致。

4．冷凍切片快速病理檢查僅作為臨床手術(shù)治療的參考，不能作為最終病理診斷。最后的病理診斷需要根據(jù)石蠟切片作出。

以上情況提請患者和家屬仔細(xì)閱讀并理解后再簽字，并有權(quán)選擇是否做手術(shù)中冷凍切片檢查?；颊吆突蚣覍匍喿x并理解后卻拒絕簽字者，病理醫(yī)生可以拒絕為患者作術(shù)中快速冷凍切片病理檢查。

主管醫(yī)師已向我詳細(xì)交待了術(shù)中快速冷凍切片病理檢查的重要性及其注意事項，并且我已仔細(xì)閱讀上述條款并準(zhǔn)確理解其中含義，同意接受術(shù)中冷凍切片快速病理檢查。如術(shù)中冷凍切片快速病理檢查結(jié)果同最后常規(guī)病理結(jié)果不一致，導(dǎo)致治療方案及治療結(jié)果變化，承諾不以此為由追究病理醫(yī)生和醫(yī)院的責(zé)任，且不以此為由拒付醫(yī)療費。

簽字人：

聯(lián)系電話：

簽字人與患者關(guān)系：

(備注：如患者對自己所患疾病己知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進行保密，則由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字。患者親屬或被授權(quán)委托人應(yīng)提供患者本人簽署授權(quán)委托證明書。)

****年**月**日

附件三

常規(guī)石蠟制片質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi) 容

切片組織完整性和內(nèi)鏡、內(nèi)鏡、穿刺標(biāo)本切面數(shù)≥10面

，厚薄均勻 切片厚度3～5um標(biāo)準(zhǔn)分 10

扣 分

稍不完整扣1-3分，組織不完整扣4-10分;未切滿10個面扣5分

厚薄不均扣3-5分，組織細(xì)胞重疊影響診斷扣6-10分

切片無刀痕，無裂隙

有刀痕不影響診斷扣2分，影響診斷扣5分，有裂隙不影響診斷扣2分，影響診斷扣5分。

切片平坦，無皺褶及折疊 切片無污染物 無氣泡，無膠液外溢 透明度好

細(xì)胞核與漿染色對比清晰 切片無松散，裱片位置適當(dāng)

切片整潔，標(biāo)簽字跡端正 貼牢，編號清晰

以上切片評分合計90以上為甲級片（優(yōu)），75-89分為乙級片（良），60-74分為丙級片（基本合格），< 60分為丁級片（不合格）。

切片不整潔扣3分，字跡不端正扣4分，不貼牢扣3分 10 10 10 10 10

有皺褶或折疊各扣2分，影響診斷各扣5分。有污染扣5分，污染影響診斷扣6-10分 有氣泡扣5分，樹膠溢出扣5分 透明度差扣l-3分，組織模糊扣7-10分 染色灰扣5分，紅藍(lán)對比不清晰扣5分 裱片不當(dāng)扣5分，蠟片散開扣5分

第三篇：如何建立質(zhì)控隊伍

如何解決科室質(zhì)控難點——第一篇“真實性”

原創(chuàng)：cbt醫(yī)院質(zhì)控助手6月30日科室質(zhì)控小組是醫(yī)院最基礎(chǔ)的質(zhì)量管理組織，科室質(zhì)控工作的好壞是患者能夠直接體會到的，醫(yī)院任何質(zhì)量管理組織，不論是醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，還是質(zhì)量管理部門，所采取的措施，都是以科室質(zhì)控的持續(xù)改進為中心?？剖屹|(zhì)控才是醫(yī)院質(zhì)量管理中的最直接、最基礎(chǔ)，也是最關(guān)鍵的一環(huán)。

很多質(zhì)控人在日常質(zhì)量檢查中，會發(fā)現(xiàn)科室質(zhì)控存在這樣或者那樣的問題，如質(zhì)控內(nèi)容不全、沒有質(zhì)控記錄、未開質(zhì)控會議、檢查結(jié)果沒有得到有效整改等。我也是長期從事醫(yī)院質(zhì)量管理工作的人員，為了提高科室質(zhì)控活動的效能，曾經(jīng)采取過很多措施，甚至匯總了18個月的檢查結(jié)果進行分析，通過“二八定律”找出主要問題，運用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖等方法分析主要原因，最終得出一個非常簡單的結(jié)論：科室質(zhì)控記錄不真實。我認(rèn)為這是我們質(zhì)量管理工作中最突出的問題，也是最難以解決的問題、難點。

那怎么解決這個“真實性”的問題？強化培訓(xùn)、公示問題、績效掛鉤等，這些措施必須采取，但是效果可以說并不是特別理想。譬如，科室質(zhì)控工作與月度績效掛鉤后，科室每個月的質(zhì)控活動記錄非常全面，但是整改效果并不好，因為這些記錄并不是真實的。雖然不真實，但是還沒辦法進行處罰，因為材料是全的，你怎么能證明記錄是不真實的。

鑒于這種情況，個人認(rèn)為只有一種辦法解決這個“真實性”的問題，修訂《科室質(zhì)控小組活動管理辦法》，分管領(lǐng)導(dǎo)組織質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、院感等部門，每人負(fù)責(zé)2-3個科室，每月參加科室質(zhì)控小組會議。這是迫不得己的辦法，但也是釜底抽薪的辦法。這種辦法一方面能夠讓科室質(zhì)控活動提高效能，另一方面也能夠讓管理服務(wù)部門的人真正的深入到科室（病區(qū)）中去。

如何解決科室質(zhì)控難點—第二篇“科主任如何抓好科室質(zhì)量管理工作”

cbt醫(yī)院質(zhì)控助手7月2日相信很多科主任在日常工作中，想抓好科室質(zhì)量，但是往往有心無力，因為大部分時間都被門診、手術(shù)、會診、科研、會議等所占用。那科主任如何在繁忙的工作中，做好科室的質(zhì)量管理工作？

科主任做好科室管理工作攏共分三步：

第一步，選好質(zhì)控員。質(zhì)控員就是質(zhì)量控制專員，英文名quality control，簡稱QC。他（她）是科室質(zhì)控工作的核心力量。因此，一定要選擇責(zé)任心強、業(yè)務(wù)能力強的人員擔(dān)當(dāng)，同時，也要像培養(yǎng)接班人一樣來培養(yǎng)質(zhì)控員。質(zhì)控員不能是“應(yīng)聲蟲”，領(lǐng)導(dǎo)讓干什么就干什么，讓說什么就說什么，這種質(zhì)控員沒有任何主動性，當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)不在的時候，他就“放羊了”。質(zhì)控員要能夠及時督促主任和科室其他人員做好科室質(zhì)控工作，這一點很重要。

(質(zhì)控員要像“斷水流大師兄”，玩笑)

第二步，分好責(zé)任?？剖屹|(zhì)量管理工作不是科室主任和質(zhì)控員一兩個人能夠完成的，必須科室所有人都參與?？浦魅伟迅黜椯|(zhì)控工作分工，落實責(zé)任，例如張三負(fù)責(zé)危急值管理，每月檢查危急值登記和病歷里的記錄，是否處理及時，記錄完善；李四負(fù)責(zé)院感管理；王五負(fù)責(zé)病歷檢查等等。

第三步，開好科室質(zhì)控會議?？剖屹|(zhì)控會議是科主任做好科室質(zhì)量管理工作的抓手，科主任不能親自抓的工作，都需要從科室質(zhì)控會議上了解?？浦魅翁苋菀淄涢_會，這時候科室質(zhì)控會議要充分發(fā)揮質(zhì)控員的能動性，及時督促和提醒科主任。會上，科室成員要分別匯報各自質(zhì)控工作，質(zhì)控員重點匯報指標(biāo)控制情況，科主任根據(jù)匯報情況，了解科室的質(zhì)量管理工作，落實獎懲，提出整改措施和責(zé)任人，明確下月工作質(zhì)控重點。

科主任選好質(zhì)控員、分好責(zé)任，每個月只要開一個簡短的質(zhì)控會議，就能夠抓好科室質(zhì)量管理工作。一天8小時工作時間，一個月24天工作日192小時，而這個簡短的小會議可能僅僅1小時，用這1小時能夠全面了解和抓好科室質(zhì)量管理。如何解決科室質(zhì)控難點—第三篇“質(zhì)控員如何做好科室質(zhì)控工作”

原創(chuàng)：cbt醫(yī)院質(zhì)控助手7月3日科室質(zhì)控員作為科室質(zhì)量管理工作的核心力量，要想做好質(zhì)控工作并不是一件簡單的事情。那么如何發(fā)揮好“斷水流大師兄”（不明白的可看“如何解決科室質(zhì)控難點—第二篇”）的作用，做好科室質(zhì)控工作？

首先，質(zhì)控員要明確“大師兄”的地位。質(zhì)控員作為質(zhì)量控制專員，“一人之上，萬人之下”

應(yīng)該是被主任重點培養(yǎng)的對象?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量的第一責(zé)任人，質(zhì)控員作為主任的質(zhì)量管理助手，應(yīng)該把質(zhì)量管理作為日常工作，把督促科室主任和科室其他成員做好質(zhì)控工作作為日常工作。

其次，質(zhì)控員要了解院內(nèi)質(zhì)控相關(guān)制度。醫(yī)院對科室質(zhì)控工作有什么要求，本科室各項質(zhì)控指標(biāo)是多少，各項檢查標(biāo)準(zhǔn)是怎么扣分的，檢查結(jié)果是怎么與績效掛鉤的？這些都需要質(zhì)控員熟知。如果找不到這些文件，請及時與醫(yī)院的質(zhì)控辦（質(zhì)管辦）索要，不給就。

三，質(zhì)控員要會運用質(zhì)量管理工具。日常質(zhì)控工作中，可能并不會用到多么復(fù)雜的工具，但至少要會用魚骨圖分析原因，會用曲線圖、柱狀圖分析趨勢、分析同期對比。要想直觀的看出各項質(zhì)量指標(biāo)的情況，這些簡單的工具必須會用。

會用么

第四、質(zhì)控員要會主持科室質(zhì)控會議。質(zhì)控員不要指望科室主任組織召開質(zhì)控會議，一是他（她）會經(jīng)常忘；二是他（她）會把質(zhì)控會開成病例討論會或者工作部署會。

質(zhì)控員要時刻督促和提醒主任，“咱科要開質(zhì)控會了，您如果不能主持，我來主持吧，您只需要參會，強調(diào)和安排下月質(zhì)控計劃和重點”。我想主任應(yīng)該不會拒絕。

至于如何主持，根據(jù)日常工作情況，整理以下內(nèi)容以下內(nèi)容供參考。

當(dāng)然，限于篇幅，對于質(zhì)控員工作的介紹并不全面，個人觀點，僅供參考。

圖片源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請私信聯(lián)系刪除。

如何解決科室質(zhì)控難點—第四篇“管理部門如何抓好質(zhì)量管理”

原創(chuàng)：cbt醫(yī)院質(zhì)控助手7月4日管理部門的質(zhì)量管理工作其實并不存在多少難點，唯一的難點在于管理部門自己想不想做。（這里不介紹如何治療“懶癌”，因為懶。）

這里只介紹管理部門如何抓好質(zhì)量管理工作。

一、計劃。管理部門要想抓好這項工作，首先要制定計劃，這個計劃至少要包括質(zhì)量管理工作計劃、檢查標(biāo)準(zhǔn)、控制指標(biāo)、檢查方案等。這個步驟關(guān)鍵點在于適時更新。

曾經(jīng)在一家醫(yī)院參觀，發(fā)現(xiàn)他們使用的檢查方案、檢查標(biāo)準(zhǔn)、控制指標(biāo)仍用的前幾年的。難道每年醫(yī)院的計劃都一樣么，每年的質(zhì)量控制重點也都一樣么？

二、執(zhí)行。執(zhí)行就比較簡單了，按照計劃和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行就好了。關(guān)鍵點在于工作人員“懶的程度”。

三、反饋。反饋是指管理部門要把每月的質(zhì)量指標(biāo)控制情況、檢查情況及時匯總反饋給業(yè)務(wù)科室。又曾經(jīng)在一家醫(yī)院（可能是同一家）參觀，業(yè)務(wù)科室想要了解自己科室指標(biāo)控制情況和管

。這個步驟的關(guān)鍵理部門的檢查結(jié)果，必須要到各部門去求取點在于信息公示，便于業(yè)務(wù)科室應(yīng)用。

四、總結(jié)追蹤。很多管理部門在檢查完、反饋完之后，基本就結(jié)束了。“已經(jīng)反饋給業(yè)務(wù)科室了，整改不整改，管不了”。這里面其實有很多東西可以總結(jié)，到底是因為我們的計劃、標(biāo)準(zhǔn)不合理，還是業(yè)務(wù)科室純粹不拿管理部門當(dāng)回事。

這都需要從總結(jié)追蹤里分析出來，相應(yīng)的采取措施。這個步驟的關(guān)鍵點在于恒心，抓住問題不放手。

五、整改提高。這個步驟與第一步“計劃”對接，根據(jù)檢查和整改情況，適時調(diào)整計劃、標(biāo)準(zhǔn)等。這就是我們常掛嘴邊的，讓我們一起喊出來

如何解決科室質(zhì)控難點—第六篇“管理部門如何做好本科室質(zhì)控”

原創(chuàng)：cbt醫(yī)院質(zhì)控助手7月6日 質(zhì)量管理的目的是持續(xù)改進質(zhì)量，業(yè)務(wù)科室需要持續(xù)改進質(zhì)量，管理部門當(dāng)然也需要持續(xù)改進工作質(zhì)量。從上期的調(diào)查結(jié)果來看：

17人幫助填寫了小問卷，雖然數(shù)據(jù)量不大，但是也非常感謝。

其中16人是管理部門工作人員，1人不知道自己部門的定位（可能確實存在這種情況）；14人認(rèn)為管理部門應(yīng)該做自己

7人認(rèn)為本單位管理部門不做自科室的質(zhì)控，3人認(rèn)為小編找抽：身質(zhì)控，8人認(rèn)為本單位管理部門有做或不做的，2人認(rèn)為本單位管理部門做自身質(zhì)控。從小調(diào)查來看，雖然目前管理部門的科室質(zhì)控現(xiàn)狀不樂觀，但大部分管理人員還是認(rèn)為管理部門應(yīng)該做科室質(zhì)控。

那本期就結(jié)合小編工作經(jīng)驗和教訓(xùn)，簡單介紹一下管理部門如何做本科室的質(zhì)控工作。

一、科主任如何做

首先，選擇質(zhì)控員。和業(yè)務(wù)部門一樣，質(zhì)控員一定要選擇有責(zé)任心、有能力的人擔(dān)任，要把質(zhì)控員作為重點培養(yǎng)對象，否則質(zhì)控員。如果實在選不出來，或者整個部門就一個人，科主任請自覺擔(dān)任質(zhì)控員。

其次，擬定科室質(zhì)控內(nèi)容。本科室的質(zhì)控內(nèi)容一定要科主任自己擬定，不能選擇一個質(zhì)控員后，把所有工作都扔給他（她），他（她）會懵圈的。

因為科室工作質(zhì)量的第一責(zé)任人是科主任，本月度想提高哪方面的工作質(zhì)量，或者服務(wù)質(zhì)量，科主任必須先明確。第三，把工作扔給質(zhì)控員。

二、質(zhì)控員如何做

首先，完善制度、流程和表格。雖然是科室內(nèi)部工作，但是也要形成一定的規(guī)范?！翱剖覂?nèi)控管理制度”至少要明確質(zhì)控的內(nèi)容、流程和相關(guān)表格（越簡單越好）等。

其次，落實質(zhì)控任務(wù)。

1、每月底對本月的工作計劃進行梳理，對尚未完成的督促完成，對無法完成的，匯總原因；

2、每月選擇一項日常工作進行重點總結(jié)分析，提出整改措施，例如，培訓(xùn)工作，總結(jié)一段時間的培訓(xùn)，分析一下培訓(xùn)效果和存在的問題，提出進一步整改的意見和措施。質(zhì)控員在完成質(zhì)控工作的同時，能進一步全面掌握科室工作，也能逐步提高查找問題、分析問題、解決問題的能力。

第三、督促主任召開會議。建議管理部門的科室質(zhì)控會議與科務(wù)會盡量一起召開，以提高效率。

會議流程：

1、質(zhì)控員匯報月計劃完成情況及相關(guān)建議；

2、科室其他成員匯報月度工作完成情況及下步計劃；

3、質(zhì)控員匯報本月一項日常工作的重點總結(jié)分析和改進建議；

4、科主任根據(jù)匯報情況，結(jié)合醫(yī)院其他會議內(nèi)容，總結(jié)強調(diào)并安排下月工作任務(wù)。

如何解決質(zhì)控難點—第七篇“醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會如何做好質(zhì)量管理工作”

原創(chuàng)：cbt醫(yī)院質(zhì)控助手7月9日 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的最高組織，工作如何開展，是我們質(zhì)控人員最難以把握的。下面就醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會如何做好質(zhì)量管理工作，簡單介紹一下：

一、傳統(tǒng)工作方式：

通過會議的方式來部署、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理相關(guān)問題，這是目前很多醫(yī)院采用的工作方式。一般來講，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會一年至少召開兩次會議，年初會議聽取各質(zhì)量管理委員會上年工作總結(jié)，審計通過本質(zhì)量管理計劃、指標(biāo)、制度和方案等；年中會議督促各質(zhì)量管理委員會的工作，協(xié)調(diào)相關(guān)問題，審議相關(guān)制度；次年初會議聽取各質(zhì)量管理委員會上年工作總結(jié)，審議通過本質(zhì)量管理計劃、指標(biāo)、制度和方案等……。

這種工作方式中規(guī)中矩，大部分醫(yī)院基本都能做到。

二、創(chuàng)新工作方式：在傳統(tǒng)工作方式的基礎(chǔ)上，提出以下幾點創(chuàng)新方式。

1、人員創(chuàng)新。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的委員里，高級、中級、初級的人員分別占一定比例（比例自己把握）。原因在于：a.這是一個委員會，并不是專家組，不需要全部都是專家；b.專家很忙，經(jīng)常參加不了會議；c.中級、初級更了解醫(yī)院最基層的工作，年輕人更有活力；d.這樣更能調(diào)動全院各層次人員參與質(zhì)量安全工作的積極性和主動性。

2、拓展會議。把報告、總結(jié)、計劃、審議等和培訓(xùn)有機結(jié)合，拓展會議內(nèi)容。畢竟不是所有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和專家都是質(zhì)量管理行家。

3、重點改進。各質(zhì)量管理委員會在年初會議上，選擇1-2項需要重點改進的難點作為課題，采取措施持續(xù)改進，年底向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會提交課題報告，并形成相應(yīng)管理論文。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會怎么抓好醫(yī)院質(zhì)量管理，我們質(zhì)控人可以提建議，但主要還是取決于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對于質(zhì)量管理的關(guān)注程度。

以上，是小編個人的一點淺見。如有其它好的建議，希望能夠在關(guān)注后，留言交流。

如何解決質(zhì)控難點—第八篇“全員參與質(zhì)量管理”

原創(chuàng)：成寶濤醫(yī)院質(zhì)控助手1周前20世紀(jì)90年代以來，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)在引進全面質(zhì)量管理理念后，工作效率得以提高，工作流程更加順暢，患者和員工的滿意度也得到不同程度的提升。但是，國內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)院質(zhì)量管理以局部碎片化管理為主，尚未形成從醫(yī)院整體層面出發(fā)，建立系統(tǒng)性、科學(xué)性的全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，TQM的方法學(xué)還有待進一步完善。

醫(yī)院全面質(zhì)量管理要求的是全方位、全過程、全員參與的“三全理念”。然而，對于醫(yī)院來講，目前采取的全員參與質(zhì)量管理的措施并不是很多。

1、自控。醫(yī)院每個人對自己的工作進行事前、事中、事后的控制，確保準(zhǔn)確、及時。

2、科室質(zhì)控?？剖覂?nèi)部每個人都有自己的分工，對科室部分工作督促檢查，進行質(zhì)量控制。

3、不良事件。對于醫(yī)院來講，不良事件管理是一項非常重要的工作，也是全員參與醫(yī)院質(zhì)量管理的一項重要措施。

4、隨手拍。這是一項針對不良事件管理工作的有效補充。建立隨手拍微信群，醫(yī)院全員都可以在發(fā)現(xiàn)隱患的時候，隨手拍照發(fā)到微信群，群主進行分工督促整改。畢竟有很多人不喜歡報不良事件，認(rèn)為填表比較麻煩，發(fā)發(fā)牢騷比較容易。

以上是小編能夠想到的一些全員參與質(zhì)量管理的措施。您是否有其他措施，歡迎關(guān)注后，直接留言給小編。

如何解決質(zhì)控難點—第九篇“科室專項質(zhì)控負(fù)責(zé)人如何開展質(zhì)控”

原創(chuàng)：cbt醫(yī)院質(zhì)控助手1周前

科室質(zhì)控工作有一個長期存在，也較為普遍的問題，科室專項質(zhì)控負(fù)責(zé)人（科室內(nèi)部分工負(fù)責(zé)各項質(zhì)控工作的人）不會做專項質(zhì)控。

一、外在表現(xiàn)：

在科室召開質(zhì)控會議時，科室專項質(zhì)控負(fù)責(zé)人僅簡單匯報該項工作，不做任何分析，不提任何建議。例如：

1、危急值，僅匯報上月接收危急值20例，都是什么危急值，至于危急值處理的及時與否，病歷是否記錄完善，是否存在漏處理、漏記錄的現(xiàn)象都沒有涉及；

2、三日確診率，僅匯報上月三日確診率**%，（達到）未達到醫(yī)院的要求，至于哪幾例沒有三日確診，是否疑難，是否會診了，都不涉及。

二、原因分析：

1、第一種情況認(rèn)為這項工作是給科主任或質(zhì)控員做的，幫他們干活沒啥動力。

2、第二種情況認(rèn)為質(zhì)控是挑本科室其他成員的毛病，容易造成關(guān)系緊張。

3、第三種情況認(rèn)為醫(yī)院和科主任對科室專項質(zhì)控負(fù)責(zé)人如何質(zhì)控沒有做出具體要求。

4、第四種情況純粹是不會，這種應(yīng)該很少。

5、第五種情況會是會，就是不做，因為懶。

三、問題解決：

下面舉例子簡單說明介紹一下科室專項質(zhì)控負(fù)責(zé)人如何開展質(zhì)控。

1、三日確診率。上月三日確診率96%，科室質(zhì)控員首先應(yīng)找到上月三日未確診的病例（找不到的給主管部門要，因涉及隱私，具體病例可能無法公示），查看未確診原因，是病歷書寫問題，還是確屬疑難，疑難病例是否會診了等。其次，及時與主管醫(yī)師或上級醫(yī)師溝通整改。最后，在科室質(zhì)控會議上匯報該項工作情況、整改情況和建議。

2、危急值?？剖覍ｍ椯|(zhì)控負(fù)責(zé)人首先查看本月危急值登記本（系統(tǒng)），登記是否全面，再查看對應(yīng)病歷，是否都及時處理并記錄。其次，查看一下主管部門檢查結(jié)果，是否扣分了，是否扣錯了（扣錯了找回來）。第三，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)人員溝通整改。最后，在科室質(zhì)控會議上匯報該項工作情況、管理部門檢查情況、整改情況和建議。

當(dāng)然，如果科室專項質(zhì)控負(fù)責(zé)人所分工的工作都沒問題，那就簡單了。三日確診率100%沒問題，危急值本月接收到5項，分別是哪幾個，處理及時，記錄完善。匯報完畢。

如何解決質(zhì)控難點—第十篇“出院隨訪容易忽略的一類患者”

原創(chuàng)：cbt醫(yī)院質(zhì)控助手4天前 隨訪是指醫(yī)院對曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其他的方式，進行定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者康復(fù)的一種觀察方法。通過隨訪可以提高醫(yī)院醫(yī)前及醫(yī)后服務(wù)水平，同時方便醫(yī)生對病人進行跟蹤觀察，掌握第一手資料以進行統(tǒng)計分析、積累經(jīng)驗，同時也有利于醫(yī)學(xué)科研工作的開展和醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)水平的提高，從而更好地為患者服務(wù)。

隨訪是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療、科研、教學(xué)的需要，與診治后的病人保持聯(lián)系或要求病人定期來醫(yī)院復(fù)查，對病人的疾病療效、發(fā)展?fàn)顩r繼續(xù)進行追蹤觀察所做的工作，又稱作隨診(follow up)。簡單地說，就是在診治后，對病人繼續(xù)追蹤、查訪。

以上為360百科搜索的，就這么任性。重視隨訪的醫(yī)院，都能夠做到對所有患者進行隨訪，甚至也能夠?qū)μ囟ú》N患者（介入、疼痛、日間手術(shù)、精神殘障等）開展特色隨訪。

但是這里容易忽略一類患者，就是自動出院患者?；颊咦詣映鲈旱脑蛴泻芏?，包括病房環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通、治療效果、經(jīng)濟收入、家庭矛盾、轉(zhuǎn)院治療、放棄治療等。這其中很多原因是科室總結(jié)分析的。當(dāng)認(rèn)真對自動出院患者進行隨訪時，醫(yī)院和科室會發(fā)現(xiàn)很多可以改進的地方。

第四篇：法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理工作匯報

法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理兩專業(yè)

半年工作匯報

支隊長辦公會：

刑科所法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理兩專業(yè)經(jīng)過多年發(fā)展，通過幾代人共同努力，正逐步走向規(guī)范化建設(shè)。多年來一直以熱情、及時服務(wù)一線實戰(zhàn)單位，獲得良好評價。隨著2010年法醫(yī)人員工作的調(diào)整，目前僅有三名正式法醫(yī)人員。在這種情況下，法醫(yī)人員仍頂著巨大壓力，任勞任怨。截止六月底，共出具傷情鑒定100余份，傷殘等臨床法醫(yī)學(xué)鑒定270余份，尚有各類鑒定50余份未發(fā)，總計420余份。各種尸體檢驗52具，尸體檢報告?，F(xiàn)場勘查15次，非工作時間出現(xiàn)場5次，同時參加各類值班備勤，如長期參加反扒、治安巡邏、交通高峰期參加治安維護，夜間治安設(shè)卡等。法醫(yī)人員平均每周就要出具鑒定書，檢驗尸體具，這么大的工作量，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出公安部規(guī)定的法醫(yī)人員人均年辦案不得超過100-120起的好幾倍！

法醫(yī)人員一方面克服人員嚴(yán)重不足，事情繁重的現(xiàn)實，無怨無悔埋頭苦干，但又深感憂慮。因為超額的工作量帶來的直接負(fù)面效應(yīng)就是事情積壓，不能及時發(fā)放鑒定書，易引起當(dāng)事人不滿。鑒定質(zhì)量控制粗糙。再則，根據(jù)公安部規(guī)范化實驗室建設(shè)和地級市實驗室儀器配備要求，兩專業(yè)亦有較

大差距，在發(fā)展上存在許多困難。亟待解決的問題有：

一、損傷檢驗儀器急需補充

如對于目前損傷鑒定存在較大爭議的聽力問題、視力問題，本所法醫(yī)對傷者提供的鑒定材料只能進行簡單的審核，對其可靠性無法予以甄別。

沒有固定檢驗損傷情況的基本設(shè)備，如照相機、攝像機、談話錄音設(shè)備等。

對于尸體的骨折檢驗，無便攜式X光機可用，只能依靠檢查者捫診，不能作客觀檢查；對其內(nèi)臟的損傷，也無便攜式B超機可用，只能憑經(jīng)驗籠統(tǒng)下胸腹部損傷的結(jié)論。

二、未建立有效的專家顧問制度

過去針對疑難復(fù)雜的鑒定，若需解決其中專門性的問題，都是以通過熟人關(guān)系或他人介紹，才能向市人民醫(yī)院、市職工總醫(yī)院等單位的有關(guān)專家進行咨詢；但這也僅限于咨詢，因為咨詢專家是不提供書面的專家咨詢意見等證明材料的。

三、案件商請制度未建立

過去針對疑難復(fù)雜的鑒定，邀請市檢察院、區(qū)檢察院及外地專家會診，只是電話聯(lián)系，沒有正規(guī)的函件，專家來會診也僅限于案件討論，不出具正式的專家會診意見書。

四、辦公地點人員混亂，人員安全得不到保障、鑒定材料得不到妥善保管

現(xiàn)法醫(yī)鑒定門診部各類鑒定材料一起堆放，無專人保管鑒定材料；且社會閑雜人員及無關(guān)人員隨意出入，級易造成鑒定材料丟失和產(chǎn)生糾紛矛盾。

六、再學(xué)習(xí)再培訓(xùn)落后

長期以來，再學(xué)習(xí)、再培訓(xùn)落后，法醫(yī)人員只是啃在學(xué)校的老本，憑經(jīng)驗辦事。對新知識、新技能只能聽說了解，有些甚至都不能聽到，就更談不上掌握了。法醫(yī)專業(yè)人員陷于一般的日常性工作，泛泛而為，無創(chuàng)造性思維，提不出獨到見解，攻堅克難的本領(lǐng)不足。

七、法醫(yī)專業(yè)人員不能固守專業(yè)崗位，荒廢專業(yè)

法醫(yī)人員工作量巨大，還要不停參加各種大量非專業(yè)活動，其精力必然分散。專業(yè)人員不能固守專業(yè)崗位，必然荒廢專業(yè)，更不用說檢驗水平快速提高，整個法醫(yī)隊伍發(fā)展壯大了。

以上匯報不足的地方。懇請領(lǐng)導(dǎo)批評指正！

第五篇：臨床一級質(zhì)控會議記錄

10月11日骨科一級質(zhì)控會議情況通報

2017年10月11日下午17:30分,院領(lǐng)導(dǎo)班子成員及部分職能科室主任參加了骨科質(zhì)控小組活動會議,現(xiàn)將情況通報如下:

一、骨科質(zhì)控會議內(nèi)容(科內(nèi)全員參加、有會議議題): 1.科主任通報9月科室整體運行情況(出入院人次、平均住院日、工作量、藥占比、人次均費用等)。

2.對骨科9月收住病種、手術(shù)級別匯總分析。

3.通報科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況；對運行、終木病歷問題進行分類匯總分析；對9月病歷書寫優(yōu)秀的***醫(yī)師,提議獎勵200元。4.對9月抗菌藥物使用情況進行匯總。

5.護士長通報科內(nèi)護理質(zhì)量、院感管理、三必“6S”管理等情況。6.臨床路徑管理員對9月臨床路徑管理情況進行匯總分析,并提出改進措施。

7.質(zhì)控結(jié)果與績效考核掛鉤。

8.開展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)準(zhǔn)備情況(因時間關(guān)系未匯報)

二、科室質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題：(一)、醫(yī)療質(zhì)量：

1、病案首頁:診斷未標(biāo)明左或右16例、手術(shù)級別填寫錯誤9例、未填寫血型3例、未填寫病理診斷2例。

2、病歷:未詳細(xì)描述傷口情況5例、診新不全面1例。

3、病程記錄:未記錄、分析輔助檢查結(jié)果(X線片、細(xì)菌培養(yǎng))8例、首次病程記錄未記錄進入臨床路徑管理5例、術(shù)后首次病程記錄注意事項錯誤5例、會診記錄未記錄或不規(guī)范3例、未按要求書寫上級醫(yī)師查房記錄2例、術(shù)后發(fā)熱未記錄2例；病程記錄存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象。

4、手術(shù)記錄:未記錄清點器械情況15例、無手術(shù)起止時間2例。

5、輸血記錄:術(shù)后首次病程記錄及手術(shù)記錄未注明血型4例、未填寫輸血前九項化驗檢査結(jié)果1例。

6、溝通告知:無授權(quán)委托書36例、未簽署重點監(jiān)控藥品使用同意書8例。

7、出院醫(yī)囑:出院醫(yī)囑簡單(無康復(fù)訓(xùn)練、未告知拆線時間)3例。

8、重要輔助檢查:骨折內(nèi)固定術(shù)后未開具X線片檢查1例。(二)、臨床路徑管理：

1、出院167人次,符合進入臨床路徑管理59例,病種覆蓋率35.33%進入37例,入組率62.71%；出現(xiàn)變異36例,變異率97%；完成100%。納入路徑管理與出院人數(shù)之比不不達示(22.16%)；入組率不達標(biāo)。(三)、藥事管理 1、9月藥占比9.98%。

2、國基藥使用比例57.32%、省基藥9.83%,合計67.15%。

3、住院患者抗菌藥物使用率47.1%(達標(biāo))、送檢率12.8%(不達標(biāo))。

4、抗菌藥物超過4天以上的69例,最長16天；其中:內(nèi)固定取出5例(最長7天)、骨折切復(fù)內(nèi)固定35例、外傷清創(chuàng)縫合18例、肌腱斷裂縫合7例、其他4例；屬合理應(yīng)用31例(45%),不合理38例(55%)。(四)、臨床用血:見二.（一）.5(五)、醫(yī)療水平：

1、收治病種以創(chuàng)傷為主,骨病、骨腫瘤病種極少。

2、三、四手術(shù)比率低(50.52%),四級手術(shù)僅1例。

3、關(guān)節(jié)及近關(guān)節(jié)手術(shù)少(18例)(六)、護理質(zhì)量：

1、優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量有待提高,責(zé)任護士不知曉患者信息；患者不知曉責(zé)任護士、醫(yī)師姓名；患者頭發(fā)亂、指甲過長、床單凌亂。

2、護士對應(yīng)急預(yù)案流程掌握不全面(七)、院感管理：

1、醫(yī)生手衛(wèi)生依從性差。

2、醫(yī)生換藥有不不戴口罩、帽子現(xiàn)象。(八)、“三必6S”管理:

1、病房環(huán)境衛(wèi)生情況差。

2、護士更衣室地面物品品擺放亂。

三、整改指施:

1、組織認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》(利用每日早會時間),加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)管,檢查結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤,同類問題連續(xù)出現(xiàn)加重處罰。

2、嚴(yán)格執(zhí)行落實醫(yī)療核心制度,規(guī)范醫(yī)療行為,強化風(fēng)險意識,對病人或家屬做有效的溝通告知。

3、學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施細(xì)則》,下周請藥學(xué)室人員到科室進行合理用藥檢查督導(dǎo)。

4、提高認(rèn)識,轉(zhuǎn)變觀念,對符合進入臨床路徑管理的病例必須納入路徑管理,提高入組率；組織科內(nèi)根據(jù)收治的病種制定新的病種路徑版本,擴大路徑病種覆蓋面；修訂骨科路徑表單,使之更便于管理。

5、請院感辦到科室進行院感檢查指導(dǎo)、培訓(xùn)。

6、每周四上午定為科內(nèi)大查房時間,提前由醫(yī)療質(zhì)量管理員篩選出典型病例。

7、每周五下午為科室衛(wèi)生日,并進行檢查,結(jié)果納入績效考核。

四、院領(lǐng)導(dǎo)點評: 1.為建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理體系,不讓科室質(zhì)控小組活動流于形式,要求質(zhì)控科牽頭,指導(dǎo)全院各料質(zhì)控小組,根據(jù)本料實際情況制定一級質(zhì)量控制方案,方案應(yīng)包括:工作計劃、監(jiān)測指標(biāo)、控制目標(biāo)、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等內(nèi)容,科室每月召開一次質(zhì)控小組會議,對上月質(zhì)控活動進行科內(nèi)反饋。各項質(zhì)控工作及質(zhì)控流程要形成長效機制。

2.科室每月質(zhì)控小組會議應(yīng)對本科醫(yī)療、護理、院感、藥事、臨床路徑、繼續(xù)教育、勞動紀(jì)律、設(shè)備管理、“三必6S”管理、安全管理等整體運行情況進行全方位點評,內(nèi)容涵蓋要全面、綜合性要強。3.科室質(zhì)控小組會議反問題必須具體到人,包括存在問題的當(dāng)事人有無整改?有無對其整改后的跟蹤記錄?具體處罰措施、有無與個人績效掛鉤?都要詳細(xì)、真實記錄并反饋給科內(nèi)所有人員。科室管理不能“失之于寬、失之于軟”,科主任及護士長一定要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。4.對于運行及終末病歷的質(zhì)控檢查結(jié)果,要有明確的獎懲措施，質(zhì)控小組會議不僅要點評存在缺陷的病歷,而且對于優(yōu)秀病歷也要進行科內(nèi)展示,認(rèn)真學(xué)習(xí)。

5.對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療護理核心制度等方面的核心內(nèi)容,應(yīng)作為科內(nèi)一級質(zhì)量控制的“高壓線”,對于過線的醫(yī)護人員進行嚴(yán)從重處罰,并有記錄。

6.對科內(nèi)存在的共性問題要進行縱向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果評價。整改措施不能泛泛而談、要有具體的整改方案及整改時限,不能避重就輕、淺嘗輒止。

7.科內(nèi)對醫(yī)護人員的一級質(zhì)控檢查結(jié)果必須與當(dāng)月績效掛鉤,并有記錄。實現(xiàn)各科室一級質(zhì)控結(jié)果院級應(yīng)用,人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部、監(jiān)察室對全院醫(yī)護人員在職稱晉升、干部提拔、年終評先時,要調(diào)閱科內(nèi)一級質(zhì)控結(jié)果進行應(yīng)用。

8.科室主任不僅是科室學(xué)術(shù)帶頭人,更是科室醫(yī)療質(zhì)量安全第一責(zé)任人,肩負(fù)著領(lǐng)導(dǎo)科室發(fā)展的重任,要解放思想、拓展思路,以二甲創(chuàng)建為抓手,提升科室管理水平,提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平,促進科室整體實力上臺階。

質(zhì)控科 2017年10月12日