第一篇：病理診斷室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則

病理診斷室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則

一、建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。

二、滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。

三、冷凍切片診斷報告要求副主任醫(yī)師及其以上資質(zhì)人員簽發(fā)。

四、特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

五、經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。

六、院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

七、報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。

八、病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。

九、病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)。

第二篇：遠程病理診斷及質(zhì)控系統(tǒng)功能規(guī)范

遠程病理診斷及質(zhì)控系統(tǒng)功能規(guī)范

（征求意見稿）

第一章 總則

第一條 為加強衛(wèi)生信息化工作的規(guī)范管理，進一步加快衛(wèi)生信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，保證醫(yī)院病理診斷信息系統(tǒng)的質(zhì)量，加強公立醫(yī)院數(shù)字病理信息化的改革，提高基層公立醫(yī)院病理常規(guī)及疑難腫瘤診療的質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療機構(gòu)病理診斷的安全，降低醫(yī)療診斷費用，減輕患者負擔(dān),提高病理診斷準(zhǔn)確率,保障病理質(zhì)控體系的規(guī)范化，特制定《數(shù)字病理遠程診斷及質(zhì)控系統(tǒng)軟件基本功能規(guī)范》。

第二條 制定本規(guī)范的目的是作為數(shù)字病理科遠程診斷系統(tǒng)評審及病理質(zhì)控管理的一個重要依據(jù)。

第三條 本規(guī)范同時為各級醫(yī)院進行數(shù)字病理遠程診斷的指導(dǎo)性文件，用于評價各級醫(yī)院數(shù)字病理遠程診斷水平的基本標(biāo)準(zhǔn)，及數(shù)字病理質(zhì)控的評價標(biāo)準(zhǔn)。

第四條 數(shù)字病理遠程診斷及質(zhì)控系統(tǒng)定義：通過全自動顯微鏡掃描平臺以及掃描與控制軟件系統(tǒng)，將傳統(tǒng)的玻璃切片進行掃描和無縫拼接，生成包括傳統(tǒng)玻璃切片內(nèi)所有信息，即整張全視野的數(shù)字化切片（Whole Slide Imaging, 簡稱WSI），之后，申請會診單位將制成的數(shù)字切片和相關(guān)病例資料打包，通過互聯(lián)網(wǎng)上傳到會診平臺，由申請會診單位指定的國內(nèi)外著名病理專家或者上級醫(yī)院的專家登錄平臺，通過瀏覽器或通過專家客戶端進行數(shù)字切片瀏覽、分析和診斷，并發(fā)送病理咨詢診斷報告。

第五條 效率及準(zhǔn)確率是評判數(shù)字病理遠程診斷與質(zhì)控系統(tǒng)的主要標(biāo)準(zhǔn)，系

統(tǒng)要求遠程專家及時診斷并具有較高的準(zhǔn)確率，從而提高病理診斷準(zhǔn)確率及手術(shù)成功率，并能對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，工作效率，管理水平，為醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟效益和社會效益產(chǎn)生積極的作用。

第六條 數(shù)字病理遠程診斷及質(zhì)控系統(tǒng)是病理信息化在醫(yī)院信息化中的重要組成部分，因此，在系統(tǒng)建設(shè)中，必須有相應(yīng)的組織落實與保證，其中院長重視并親自領(lǐng)導(dǎo)是系統(tǒng)建設(shè)的關(guān)鍵，重視培養(yǎng)自己的技術(shù)骨干隊伍，調(diào)動信息科、病理科及遠程會診與質(zhì)控中心的積極性是系統(tǒng)實施的先決條件。建立數(shù)字病理遠程診斷與質(zhì)控中心必須根據(jù)各級、各類醫(yī)院的具體要求，充分作好需求分析，制定出總體解決方案。

第七條 醫(yī)院在數(shù)字病理遠程診斷與質(zhì)控中心建設(shè)時，應(yīng)根據(jù)自身需求及系統(tǒng)性能/價格比，保證合理的資金投入，這是保證系統(tǒng)建設(shè)成功的必要條件。

第八條 數(shù)字病理遠程診斷與質(zhì)控系統(tǒng)屬于病理科信息化的一個重要組成部分，必須為病理科信息系統(tǒng)提供接口，并進一步為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）系統(tǒng)提供接口。

第九條 數(shù)字病理遠程診斷與質(zhì)控系統(tǒng)具有較強的專業(yè)性，整套系統(tǒng)需要各個環(huán)節(jié)的把握，包括數(shù)字切片的掃描、切片的上傳、專家的診斷水平、會診平臺的完善性及網(wǎng)絡(luò)狀況。據(jù)此要求建設(shè)該系統(tǒng)的廠家需要具備強大的軟硬件自主研發(fā)設(shè)計一體化的開發(fā)能力，完善的會診平臺運營資質(zhì)及擁有國內(nèi)外病理領(lǐng)域的知名病理專家團隊。開發(fā)單位應(yīng)提供該方面的保證，并提供技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)支持與技術(shù)服務(wù)。

第十條 數(shù)字病理遠程診斷與質(zhì)控系統(tǒng)基本要求：全自動顯微鏡硬件及軟件操作系統(tǒng)的選擇要求安全、穩(wěn)定、可靠。軟硬件須具有《中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證》，該系統(tǒng)須通過衛(wèi)生部醫(yī)管司組織的專家鑒定，并具有國家臨床醫(yī)學(xué)試驗以及在國際國內(nèi)學(xué)術(shù)雜志發(fā)表過專

業(yè)論文。

第十一條 數(shù)字病理遠程診斷與質(zhì)控系統(tǒng)開發(fā)應(yīng)提供以下技術(shù)文檔：

1.可行性研究說明 2.總體設(shè)計報告 3.會診流程說明 4.系統(tǒng)測試報告 5.操作使用說明書 6.系統(tǒng)維護手冊

第十二條 本《數(shù)字病理遠程診斷與質(zhì)控軟件基本功能規(guī)范》根據(jù)病理的專業(yè)性及特性將數(shù)字病理遠程診斷系統(tǒng)分為： 1.數(shù)字切片掃描部分； 2.數(shù)字切片助理部分； 3.數(shù)字切片遠程診斷部分； 4.數(shù)字病理質(zhì)控部分

第十三條 各部分功能綜述如下： 1.數(shù)字切片掃描部分：

利用全自動顯微鏡及掃描與控制軟件系統(tǒng)，將常規(guī)的組織玻璃切片進行掃描與無縫拼接，生成全視野的數(shù)字化切片（Whole Slide Imaging, 簡稱WSI）。2.數(shù)字切片助理部分：

可以對數(shù)字切片進行任意瀏覽，任意放大與縮小；可以上下左右自動隨意移動并能改變移動速度；可以進行標(biāo)注，測量長度、周長、面積等，多種方式ROI（感興趣區(qū)域）切片制作功能；具有錄屏錄音等錄制功能。3.數(shù)字切片遠程診斷部分：

可以將數(shù)字切片與相關(guān)病例資料打包；可以指定國內(nèi)外著名病理專家或者上級醫(yī)院專家，并可以將數(shù)字切片和相關(guān)臨床病例資料自動上傳到會診平臺；專家可以登錄會診平臺，通過瀏覽器或通過專家客戶端進行數(shù)字切片瀏覽、分析與診斷，并發(fā)送病理咨詢診斷報告。系統(tǒng)可進行實時遠程會診及數(shù)字切片互聯(lián)網(wǎng)會議, 實現(xiàn)多個專家同時瀏覽同一張數(shù)字切片的某個指定位置（有一個主控操作移動數(shù)字切片），進行數(shù)字病理遠程會診，多人在線交流討論，以及文件及時傳輸；

4.數(shù)字病理質(zhì)控部分：接受質(zhì)控的病理科，應(yīng)當(dāng)將本科室腫瘤病例的切片，全部數(shù)字化，再將病人信息資料以及初步、最終診斷意見全部上傳至質(zhì)控平臺；上一級質(zhì)控中心，按照固定周期對基層提供的診斷資料進行質(zhì)量評價，提出改進措施和進行必要的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)；

第十四條 系統(tǒng)中各部分的詳細功能規(guī)范，詳見各章中的要求。各章中的功能要求屬基本功能，允許系統(tǒng)在此基礎(chǔ)上增加功能。

第二章 數(shù)字切片掃描軟件功能規(guī)范

第一條 數(shù)字病理遠程診斷的基礎(chǔ)在于數(shù)字切片質(zhì)量的高低，一張清晰的數(shù)字切片對于診斷至關(guān)重要，因為對于切片掃描軟件的要求較高。

第二條 數(shù)字切片掃描軟件主要功能如下：

1、工作界面采用浮動式的布局，各窗口可以浮動、固定或者隱藏?？捎捎脩舾鶕?jù)自身使用習(xí)慣和需要，自定義程序的窗口布局形式。

2、系統(tǒng)校準(zhǔn)功能：可以進行視頻校準(zhǔn)、CCD角度偏移校準(zhǔn)、視頻比例校準(zhǔn)、視頻偏移校準(zhǔn)、Z軸空回補償校準(zhǔn)、聚焦參考位置校準(zhǔn)；

3、視頻調(diào)節(jié)功能：可以調(diào)節(jié)視野曝光亮度、背景平衡、白平衡；各個物鏡倍數(shù)下自動曝光能達到合適的亮度，背景平衡和白平衡功能正確，攝像頭成像效果好；

4、創(chuàng)建地圖功能：可以使用鼠標(biāo)右鍵在黑色地圖框中定義地圖掃描范圍，也可以一鍵進行整張切片全地圖掃描，掃描地圖能夠自動切換到最低物鏡倍數(shù)下進行掃描；

5、自動識別組織區(qū)域功能：地圖掃描完成后軟件能根據(jù)切片的灰度值準(zhǔn)確的識別到切片上有組織區(qū)域，識別精度高；

6、創(chuàng)建聚焦模型功能：可以以自動和手動方式創(chuàng)建切片聚焦模型；模型建立完能夠自動啟用，移動觀察大多數(shù)視野的畫面都是清晰的；

7、采集圖像功能：可以將傳統(tǒng)玻璃切片進行掃描、無縫拼接，生成一張全視野的數(shù)字化切片，采集圖像清晰，可杜絕模糊、鋸齒、錯位等現(xiàn)象；智能化跳過空白區(qū)域僅對有組織區(qū)域掃描，掃描速度快（20X下掃描10X10mm只需3分鐘）。提供了 “標(biāo)準(zhǔn)”“高精度”及“多層融合”多種掃描方式。

8、顯微鏡控制功能：通過電腦軟件操作，可以對切片進行上下左右移動，調(diào)焦、切換物鏡等功能；

9、顯微鏡參數(shù)設(shè)置功能：可以設(shè)置各個物鏡倍數(shù)下對應(yīng)X、Y、Z軸的移動速度和燈光值，可以設(shè)置PCI及串口顯微鏡的各項參數(shù)；10、11、顯微鏡配置類型：支持串口和PCI顯微鏡。

ROI圖像采集：可以在低倍全視野掃描圖像上，選擇多處感興趣區(qū)域，在不同高倍率下進行掃描，整個文件存儲空間小，只需從幾MB起，方便儲存、傳輸和交流；畫出子圖大小可以調(diào)節(jié)，可以刪除；采集出來的子圖定位準(zhǔn)確；

12、全自動功能：可以一鍵全自動的進行創(chuàng)建地圖、建立模型、掃描切片操作；并配合自動進片機硬件，可以自動完成出片，掃描，進片，在無人看護的情況，可以完成50張切片自動上下片掃描。

13、位置記憶功能：在移動顯微鏡視野的過程中可以記錄感興趣觀察位置并且能快速地返回曾經(jīng)記錄的位置。14、15、支持熒光VM切片掃描。

DEMO 演示配置功能：可以安裝在任何臺式機或筆記本電腦，在沒有VM硬件的情況下也能運行掃描軟件，以便演示、學(xué)習(xí)和交流。

第三章 數(shù)字切片助理軟件功能規(guī)范

第一條 數(shù)字切片助理軟件必須有具有數(shù)字切片的瀏覽、編輯以及管理等功能。第二條 數(shù)字切片助理軟件主要功能規(guī)范如下：

1、切片管理功能：可以對切片進行打包（打包生成.DS格式）、解包、刪除、重命名、任意模式（按時間、大小、名稱）排序等處理；

2、導(dǎo)出功能：可以導(dǎo)出標(biāo)準(zhǔn)格式圖片（JPEG、JPEG2000），也可以自定義任何區(qū)域?qū)С觯梢詫?dǎo)出TMA圖像；也可以單獨導(dǎo)出ROI信息和標(biāo)注信息。

3、病例信息：可以添加病例信息附件，可以導(dǎo)入任意格式的切片附件文件；

4、標(biāo)注功能：提供箭頭、矩形、橢圓、多邊形標(biāo)注、注釋描述功能，以及長度、面積等數(shù)據(jù)的測量?？梢詫?dǎo)航標(biāo)注信息，并可以對標(biāo)注內(nèi)容進行修改刪除，顯示或隱藏注釋等；

5、切片瀏覽功能：可以對切片進行全屏或無級縮放瀏覽，并提供上下左右自動移動功能。

6、圖像調(diào)節(jié)功能：可以對圖像進行伽嗎因子、對比度、飽和度、紅、綠、藍通道各項參數(shù)的調(diào)節(jié)，使顯示圖像質(zhì)量與色彩能夠接近于真實的圖像。

7、圖像旋轉(zhuǎn)功能：可以對圖像進行各個角度旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)后圖像不會變形。

8、系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置功能：支持用戶自定義視野自動移動速度、比例尺顏色等參數(shù)。

9、保存功能：支持標(biāo)注和圖像調(diào)節(jié)后的存儲操作。10、11、標(biāo)尺功能：可以顯示圖像的比例尺，并可以修改比例尺顏色和移動標(biāo)尺 切片比較功能：可以在將兩張切片同時在同一屏幕下顯示，并進行實時同步對比，對比過程中各自切片所作的圖像注釋及色彩調(diào)節(jié)不會相互影響；

12、錄像功能：可以錄屏錄音，將整個數(shù)字切片操作過程錄制起來，是制作課件、交流文檔的好工具。13、14、截圖功能：可以截取感興趣區(qū)域圖像，并可以將標(biāo)尺同圖片一同拍照。加密解密功能：提供對切片進行狗加密、口令加密、系列號加密及解密切片的功能，操作非常方便，由此提高數(shù)字切片的安全性。

第四章 數(shù)字病理遠程診斷及質(zhì)控系統(tǒng)軟件功能規(guī)范

第一條 數(shù)字病理遠程診斷與質(zhì)控系統(tǒng)軟件分為醫(yī)院端、管理端、專家端。第二條 數(shù)字病理遠程診斷與質(zhì)控系統(tǒng)軟件醫(yī)院端部分主要功能如下：

1、病例資料錄入功能：可進行診斷或會診病例資料錄入，如病人基本信息、臨床病史、大體所見、免疫組化等；

2、上傳切片和附件功能：每個診斷或會診病例可選擇多張切片掃描與上傳；也可以指定相應(yīng)附件上傳；

3、上傳狀態(tài)信息查詢：可查看上傳切片的切片名、路徑、速度、上傳時間以及進度等信息及上傳切片的日志信息。

4、專家選擇：提供豐富的專家資源，可按專家類型和所屬系統(tǒng)選擇專家，可查看專家特長和專家詳細信息。并提供會診咨詢協(xié)議說明，會診信息和費用統(tǒng)計正確。

5、病例管理：可以對病例信息進行查看、編輯、刪除等操作，并可以增加上傳或刪除該病例對應(yīng)的切片和附件。針對待會診、已退回、已完成診斷的病例可以修改后再重新傳給專家會診。

6、同一病例可同時傳給多位專家會診，站點可下載多份診斷報告。

7、專家退回病例功能：在診斷過程中因缺少診斷材料，影像材料或是切片質(zhì)量問題無法診斷的可以由專家端退回到本地。

8、搜索功能：支持姓名、病理號等多種形式的組合查詢。

9、病例統(tǒng)計功能：可以統(tǒng)計專家針對該站點所診斷病例數(shù)及費用信息。

10、送檢醫(yī)院管理：可以填寫送檢醫(yī)院信息（包括醫(yī)院名稱，聯(lián)系人、聯(lián)系電話等），并保存。方便用戶新建病例時進行選取。

11、系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置功能：支持病理號生成規(guī)則設(shè)定，并設(shè)置上傳站點編號、站點密碼和服務(wù)地址等參數(shù)。

12、查看報告功能：支持會診報告的下載查看，并可以將報告保存至本地計算機；

13、打印功能：提供會診報告打印功能，并可以進行打印預(yù)覽、打印設(shè)置。

14、導(dǎo)出功能：可以以XLS方式導(dǎo)出到本地計算機，便于用戶統(tǒng)計和管理已診斷的病例；

第三條 數(shù)字病理遠程診斷與質(zhì)控系統(tǒng)軟件管理端部分主要功能如下：

1、病例管理功能：可以查看各個醫(yī)院站點待診斷的病例、已診斷的病例，可以

查看病例詳情。

2、診斷報表統(tǒng)計功能：可以統(tǒng)計專家針對所有站點在指定時間內(nèi)總共完成診斷的病例數(shù)及費用信息，以及各個分站點在指定時間內(nèi)完成遠程診斷的病例數(shù)，并可以查看病例詳情。

3、導(dǎo)出功能：可以以XLS方式導(dǎo)出到本地計算機，便于用戶統(tǒng)計和管理已診斷的病例；

4、站點管理功能：提供新增站點功能（需填寫站點信息、FTP信息、站點專家及其他信息），并可以對已有的站點進行編輯、修改、刪除等操作。

5、站點設(shè)置功能：可以設(shè)置站點是否“需審核”（如勾選該復(fù)選框，該站點上傳的切片需要進過審核才能傳給會診專家）、是否“禁用”（如勾選該復(fù)選框，則取消改站點的遠程會診資格則），并可以設(shè)置該站點的會診專家數(shù)和單次遠程會診允許上傳切片的最多切片數(shù)。

6、專家管理功能：提供添加專家級別（需填寫專家級別的編號、名稱、費用及備注等信息）和新增專家功能（需填寫用戶信息、專家所屬類型及專家會診站點），并可以對已有的專家信息進行修改、刪除等操作：

7、專家設(shè)置功能：可以設(shè)置專家是否“禁用”（如勾選該復(fù)選框，則取消該專家的遠程會診資格），針對不同醫(yī)院，也可以進行專家列表定制（如在哪些醫(yī)院站點在選擇專家的時候只顯示其感興趣的專家，其他專家信息不顯示）。

8、會診站點專家更換功能。

9、所屬系統(tǒng)管理功能：可以添加專家所屬系統(tǒng)類別，并可以對已有的系統(tǒng)進行修改、刪除等操作；

10、系統(tǒng)參數(shù)配置功能：包括工作參數(shù)修改、數(shù)據(jù)字典維護、用戶權(quán)限控制、操作口令或密碼設(shè)置和修改。

11、數(shù)據(jù)安全性操作、日志管理、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)、故障排除等。第四條 數(shù)字病理遠程診斷與質(zhì)控系統(tǒng)軟件專家端部分主要功能如下：

1、支持短信、郵件提醒功能

2、專家可利用專業(yè)數(shù)字病理遠程會診平臺，通過瀏覽器或?qū)＜铱蛻舳?，即可進行數(shù)字病理遠程診斷或會診，不受時間與空間限制。

3、支持iPad平板電腦瀏覽切片，截圖以及發(fā)送診斷報告功能。

4、ROI切片會診和ROI專家反饋功能。

5、截圖功能：專家診斷或會診過程中，可對數(shù)字切片進行截圖，并對截圖進行說明解釋

6、保存草稿功能。

7、報告預(yù)覽功能。

8、報告標(biāo)題模板字定義設(shè)置功能

9、簽名：填寫完診斷意見，可選擇電子簽名提交病理診斷報告；

10、報告下載或打印功能：系統(tǒng)可自動下載專家診斷報告，并打印

11、退回病例功能：若專家在診斷過程中因缺少診斷材料，比如：因缺少影像材料或因切片質(zhì)量問題而無法診斷的病例，專家端可以將該病例退回到醫(yī)院端，要求補充完整的診斷材料。

第五條 接受質(zhì)控的病理科，應(yīng)當(dāng)將本科室腫瘤病例的切片，通過數(shù)字切片掃描系統(tǒng)數(shù)字化，再將病人信息資料以及初步、最終診斷意見全部上傳至質(zhì)控平臺；上一級質(zhì)控中心，按照固定周期對基層提供的診斷資料進行質(zhì)量評價，提出改進措施和進行必要的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)；

第五章 冰凍切片在線遠程診斷與數(shù)字切片網(wǎng)絡(luò)會議軟件功能規(guī)范

第一條 冰凍切片診斷是病理診斷中的重要組成部分，而基層醫(yī)院病理診斷能力不足，因此冰凍切片特別是疑難冰凍切片在線遠程的及時準(zhǔn)確的病理診斷，為臨床的正確治療提供了重要科學(xué)依據(jù)。

第二條 冰凍切片在線遠程快速診斷軟件主要功能如下：

1、界面：工作界面采用浮動式的布局，各窗口可以浮動、固定或者隱藏?？捎捎脩舾鶕?jù)自身使用習(xí)慣和需要，自定義程序的窗口布局形式。

2、視頻調(diào)節(jié)功能：可以調(diào)節(jié)視野曝光亮度、背景平衡、白平衡；各個物鏡倍數(shù)下自動曝光能達到合適的亮度，背景平衡和白平衡功能正確，攝像頭成像效果好；

3、創(chuàng)建地圖功能，方便導(dǎo)航。

4、顯微鏡控制功能：通過電腦軟件操作，可以對切片進行上下左右移動，調(diào)焦、切換物鏡等功能；

5、位置記憶功能：在移動顯微鏡視野的過程中可以記錄感興趣觀察位置并且能快速地返回曾經(jīng)記錄的位置。

6、服務(wù)端配置：可以設(shè)置服務(wù)器的IP地址、端口號，正確配置服務(wù)端之后，只需點擊的“開/關(guān)服務(wù)端”按鈕，可以正常打開服務(wù)端，等待客戶端的連接。

7、采用P2P穿透技術(shù)和中轉(zhuǎn)服務(wù)器轉(zhuǎn)發(fā)功能，實現(xiàn)不同的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的互通機制。圖像傳輸速度快。

8、遠程在線視頻及通話功能，視頻清晰，通話流暢。

9、實時遙控功能：專家客戶端可遠程實時遙控全自動顯微鏡平臺（可以對遠程顯微鏡上放置的切片進行上下左右移動，調(diào)焦、切換物鏡等操作），遠程觀察玻璃切片圖像，進行實時交流、討論、診斷等，可以對冰凍切片進行快速實時遠程診斷；

10、畫筆功能：可以對切片圖像進行標(biāo)注，并且所作的畫筆標(biāo)注可以傳輸?shù)娇蛻舳?；并可以調(diào)節(jié)畫筆的顏色、畫筆寬度、透明度等參數(shù)，畫筆在隔幾秒鐘后在視頻圖像上會漸漸消失。也提供橡皮擦功能。

11、文件共享功能：客戶端服務(wù)端可以給對方提供共享文件下載，文件共享列表可以顯示提供文件共享的用戶名稱、共享文件名稱、文件大小和下載進度，用戶還可以對文件進行“取消共享”、“下載”和“取消下載”的操作。

12、聊天功能：客戶端服務(wù)端可以進行實時文字對話交流，可以保存聊天記錄功能。

13、消息窗口：可以實時顯示服務(wù)端及客戶端的連接狀態(tài)、控制狀態(tài)、會話信息記錄和文件共享提示信息；

14、客戶端可以隨時請求控制，服務(wù)端可以答應(yīng)請求也可以拒絕請求，服務(wù)端擁有主控權(quán)。

第三條 數(shù)字切片互聯(lián)網(wǎng)會議軟件主要用于疑難病例數(shù)字切片討論，參會人可以進行對數(shù)字切片進行實時討論，并可以同步畫面，進行文字、語音以及

視頻的交流。

第四條 數(shù)字切片互聯(lián)網(wǎng)會議軟件主要功能如下：

1.會議配置功能：可以設(shè)置個人用戶名和遠程中轉(zhuǎn)服務(wù)器的IP地址、端口號。遠程中轉(zhuǎn)服務(wù)器可以設(shè)置多組供選擇。

2.正確配置并且連接上中轉(zhuǎn)服務(wù)器之后，“開始會議”按鈕亮起，服務(wù)端可以創(chuàng)建會議，客戶端可以搜索已存在的會議并加入。

3.安全性：會議可以設(shè)置密碼，加入會議時需要輸入密碼才可以加入。4.提供完整的數(shù)字切片在線實時會診功能，可以隨時查看到數(shù)字切片的每個部位，解決遠程會診單個視野的局限性。5.多人共覽：支持多人連接，多人共覽。

6.同步性：多個專家同時瀏覽同一張數(shù)字切片的某個指定位置（有一個主控操作移動切片），進行遠程會診。

7.采用P2P穿透技術(shù)和中轉(zhuǎn)服務(wù)器轉(zhuǎn)發(fā)功能，實現(xiàn)不同的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的互通機制。圖像傳輸速度快。

8.遠程在線視頻及通話功能，視頻清晰，通話流暢。

9.標(biāo)注功能：可以對切片圖像進行標(biāo)注，并且所作的畫筆標(biāo)注可以傳輸?shù)娇蛻舳?；并可以調(diào)節(jié)標(biāo)注的顏色、畫筆寬度、透明度等參數(shù)。

10.文件共享功能：客戶端服務(wù)端可以給對方提供共享文件下載，文件共享列表可以顯示提供文件共享的用戶名稱、共享文件名稱、文件大小和下載進度，用戶還可以對文件進行“取消共享”、“下載”和“取消下載”的操作。11.聊天功能：客戶端服務(wù)端可以進行實時文字對話交流，并可以修改字體的顏色、大小、字體等參數(shù)。同時可以隨時保存聊天記錄。

12.消息窗口：可以實時顯示服務(wù)端及客戶端的連接狀態(tài)、控制狀態(tài)、會話信息記錄和文件共享提示信息；

13.客戶端可以隨時請求控制，服務(wù)端可以答應(yīng)請求也可以拒絕請求，服務(wù)端擁有主控權(quán)。

第三篇：室內(nèi)質(zhì)控實際操作

室內(nèi)質(zhì)控操作與失控分析

開展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作

質(zhì)控品選擇 儀器校準(zhǔn)

建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

室內(nèi)質(zhì)控的實際操作 設(shè)定靶值：

各實驗室應(yīng)對新批號的質(zhì)控品的各個測定項目自行確定靶值。使用現(xiàn)行的測定方法。

定值質(zhì)控品的標(biāo)定值只能做為確定靶值的參考。

（一般應(yīng)使用穩(wěn)定性較長的質(zhì)控品）

暫定靶值的設(shè)定

新批號的質(zhì)控品與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進行測定。

根據(jù)20或更多獨立批獲得的至少20次質(zhì)控測定結(jié)果，計算出平均數(shù)，作為暫定靶值，作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值。

暫定靶值的設(shè)定

以上暫定靶值作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值進行室內(nèi)質(zhì)控； 一個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20個質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計算累積平均數(shù)（第一個月），以此累積的平均數(shù)做為下一個月質(zhì)控圖的靶值。暫定靶值的設(shè)定 重復(fù)上述操作過程，連續(xù)三至五個月。常用靶值的設(shè)立

以最初20個數(shù)據(jù)和三至五個月在控數(shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計算的累積平均數(shù)作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值。

對個別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的項目，則需不斷調(diào)整靶值。設(shè)定控制限

控制限通常以標(biāo)準(zhǔn)差倍數(shù)表示。

暫定標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定：同暫定靶值的設(shè)定。常用標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定：同常用靶值的設(shè)定。

對于標(biāo)準(zhǔn)差，使用的數(shù)據(jù)量越大，其標(biāo)準(zhǔn)差估計值將更好。

穩(wěn)定性較差的質(zhì)控品

對于不是每天開展的項目、檢測次數(shù)較少或有效期較短的項目可先作“即刻法”質(zhì)控（Crubbs氏法）進行，待累積達20次數(shù)據(jù)后進行常規(guī)控制。

采用Crubbs氏法，只需連續(xù)測定3次，即可對第3次檢驗結(jié)果進行檢驗和控制。

Crubbs氏法具體計算方法

計算出測定結(jié)果（至少3次）的平均值（x）和標(biāo)準(zhǔn)差（s）。計算SI上限值和SI下限值：

Crubbs氏法具體計算方法

將SI上限、SI下限與SI值表（表）中的數(shù)字比較。

Crubbs氏法具體計算方法（1）當(dāng)SI上限和SI

下限

（2）當(dāng)SI上限和SI下限有一值處于n2s~n3s值之間時說明該值在2s?3s范圍，處于“告警”狀態(tài)。Crubbs氏法具體計算方法

（3）當(dāng)SI上限和SI下限有一值> n3s值時說明該值已在3s范圍之外，屬“失控”。數(shù)值處于“告警”和“失控”狀態(tài)應(yīng)舍去，需重新測定該質(zhì)控血清和病人樣品。舍去的只是失控的這次數(shù)值，其它測定值仍可繼續(xù)使用。

質(zhì) 控 規(guī) 則

WESTGARD規(guī)則：目前我們所用新和質(zhì)控系統(tǒng)中所有定量檢測全部用此規(guī)則。

免疫ELISA法用S/CO值。

使用以下規(guī)則，一般可使誤差率控制在2%以內(nèi)。WESTGARD質(zhì)控規(guī)則

１、12S：為警告規(guī)則，提示有一水平質(zhì)控值超出±2S，發(fā)出警告，由隨機或系統(tǒng)誤差引起。

２、13S：失控規(guī)則，提示有一水平質(zhì)控值超出±3S，提示隨機誤差或系統(tǒng)誤差增大造成的失控。

３、22S：失控規(guī)則，是系統(tǒng)誤差，有二種表現(xiàn)①同一個水平的質(zhì)控品連續(xù)2次控制值同方向超出+2S或-2S限值；②在1批檢測中，2個水平的質(zhì)控值同方向超出+2S或-2S限值。

４、R4S：失控規(guī)則，提示隨機誤差增大造成的失控。

①同一個水平的質(zhì)控品連續(xù)2次質(zhì)控值一正一負SD值相距超過4SD的情況。

②在同1批檢測中，兩個水平質(zhì)控值一正一負SD值相距超過4SD的情況。（如：1個水平質(zhì)控品的控制值超出+2S限值，另1個水平控制品超出-2S限值）

５、41S：失控規(guī)則，有連續(xù)4次的控制值超出+1S或-1S限值，是系統(tǒng)誤差。

①1個水平控制品連續(xù)4次控制值超出+1S或-1S限值；

② 2個水平控制品連續(xù)2次控制值同方向超出+1S或-1S限值。６、7 X：失控規(guī)則，有連續(xù)7次控制值在均數(shù)的一側(cè)，是系統(tǒng)誤差，連續(xù)7次質(zhì)控值在均值的一側(cè)。

７、7 T：失控規(guī)則，提示趨勢性變化，屬系統(tǒng)誤引起。質(zhì)控值出現(xiàn)連續(xù)七次逐漸減低或升高的趨勢。

失控判斷流水線：(用12S警告規(guī)則啟動）

失控情況處理

失控情況處理

操作者在測定質(zhì)控時，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應(yīng)填寫失控報告單，報告專業(yè)組長做出是否發(fā)出與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本檢驗報告的決定。

失控信號一旦出現(xiàn)就意味著與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批病人標(biāo)本報告可能作廢。失控情況處理

１、首先要盡量查明導(dǎo)致的原因，然后再隨機挑選出一定比例（例如5%或10%）的患者標(biāo)本進行重新測定，最后根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前測定結(jié)果是否可接受，對失控做出恰當(dāng)?shù)呐袛唷?/p>

２、對判斷為真失控的情況，應(yīng)該在重做質(zhì)控結(jié)果在控以后，對相應(yīng)的所有失控患者標(biāo)本進行重新測定。如失控信號被判斷為假失控時，常規(guī)測定報告可以按原先測定結(jié)果發(fā)出，不必重做。

失控原因分析 １、操作上的失誤 ２、試劑、校準(zhǔn)物失效 ３、質(zhì)控品的失效 ４、儀器維護不良

５、采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍 ６、偶然因素等等。

失控原因查找步驟

１、先回顧整個過程，思考會有哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，然后作出相應(yīng)初步處理。如未找到明顯問題再如下操作。

２、重測同一質(zhì)控品。此步是主要是用以查明人為誤差，每一步都認真仔細得操作，以查明失控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)（在控）。如果重測結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進行下步操作。

３、新開一瓶質(zhì)控品，重測失控項目。如果新開的質(zhì)控血清結(jié)果正常，那么原來那瓶質(zhì)控血清可能過期或在室溫放置時間過長而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進行下一步。

４、進行儀器維護，重測失控項目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換？對儀器進行清洗等維護。另外還要檢查試劑，此時可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進行下一步。５、重新校準(zhǔn)，重測失控項目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。

６、請專家?guī)椭?。如果前五步都未能得到在控結(jié)果，那可能是儀器或試劑的原因，只有和儀器或試劑廠家聯(lián)系請求他們的技術(shù)支援了。

OCV的概念

表示本實驗室在目前最佳條件下某項目所能達到的最好精密度水平。其基本原則是，OCV測定需采用與常規(guī)工作相同的試劑、儀器及檢測方法。

實驗室都用OCV測定來確定本室新開展的一項新項目的精密度，如果數(shù)值偏大，則說明該測定方法可能不穩(wěn)定，不成熟，應(yīng)該盡量避免在本實驗室使用該方法。

RCV的概念

表示本實驗室在目前條件下，常規(guī)工作中某項目檢驗的精密度水平。是室內(nèi)質(zhì)控中靶值和允許誤差范圍確定的依據(jù)。每更換一次質(zhì)控血清批號后，均應(yīng)對新質(zhì)控血清進行RCV測定。一般實驗室的質(zhì)控工作都是以RCV為標(biāo)準(zhǔn)的。

目前國內(nèi)和國際推薦的CV值：

（摘自周新、涂植光主編的全國規(guī)劃教材《臨床生物化學(xué)和生物化學(xué)檢驗(本科)》）

江蘇省臨床化學(xué)推薦化學(xué)RCV：

（摘自《醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范》）

江蘇省臨床化學(xué)推薦化學(xué)RCV（摘自《醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范》）PT<5%，INR<7%，APTT<5%，F(xiàn)bg<7%。WBC<5%，RBC<2%，Hct<3%，Plt<9%。尿液室內(nèi)質(zhì)控判斷規(guī)則 半定量質(zhì)控。

陰陽性判斷錯誤或超出正負一個量級為失控。

每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理

（1）當(dāng)月每個測定項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。（2）當(dāng)月每個測定項目除外失控數(shù)據(jù)后的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

（3）當(dāng)月及以前每個測定項目所有質(zhì)控數(shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的保存

（1）當(dāng)月所有項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)。（2）當(dāng)月所有項目質(zhì)控數(shù)據(jù)的質(zhì)控圖。

（3）所有計算的數(shù)據(jù)(包括平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等)。

（4）當(dāng)月的失控報告單（包括違背哪一項失控規(guī)則，失控原因，采取的糾正措施）。

每月上報的質(zhì)控數(shù)據(jù)圖表

每個月的月末，將當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后，應(yīng)將以下匯總表上報實驗室負責(zé)人：

（1）當(dāng)月所有測定項目質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總表。（2）所有測定項目該月的失控情況匯總表。

室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價 每個月的月末，都要對當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進行評價，查看與以往各月的平均數(shù)之間、標(biāo)準(zhǔn)差之間、變異系數(shù)之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進行修改，并要對質(zhì)控方法重新進行設(shè)計。室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價

在質(zhì)控評價中記錄每月質(zhì)控過程中出現(xiàn)的問題情況。如出現(xiàn)趨勢性、定向變化的原因分析、更換主要檢測元件、進行了重要的保養(yǎng)措施等。

第四篇：上海病理質(zhì)控手冊大綱

上 海 市 臨 床 病 理 質(zhì) 控 手 冊

上海市臨床病理質(zhì)量控制中心

二00五年五月

前 言

臨床病理檢驗，又稱臨床病理活體組織檢查，其主要任務(wù)是解決某些疾病的診斷，特別是腫瘤性疾病的診斷，它是臨床醫(yī)師制訂治療方案和估計預(yù)后的主要依據(jù)，在各級醫(yī)院得到了廣泛的應(yīng)用。隨著高科技的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)日新月異，由于B超、CT、ECT和MRI等先進影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，加上一些特異性生化指標(biāo)的檢測，對疾病的診斷，特別是對腫瘤疾病的診斷率有了很大的提高，但是要對疾病的性質(zhì)作出明確診斷，特別是作出腫瘤的良、惡性的診斷，目前仍依靠病理診斷。

由于臨床病理診斷的責(zé)任重大，直接關(guān)系到患者的切身利益及治療方案的選擇和確定。因此要求從事臨床病理檢驗的醫(yī)技人員必須具有高度的責(zé)任感，對每一個標(biāo)本檢驗必須認真、慎重和細致，對病理檢驗中的每個環(huán)節(jié)都需加以認真核對，對檢驗工作中的各個環(huán)節(jié)絕不可以粗枝大葉，草率從事，以免事故發(fā)生。

為進一步加強對本市臨床病理檢驗的管理，確保臨床病理質(zhì)量，上海市臨床病理質(zhì)量控制中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市臨床病理的現(xiàn)狀、存在的主要問題和發(fā)展趨勢，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，組織有關(guān)專家制訂了《上海市臨床病理質(zhì)量控制手冊》（以下簡稱《質(zhì)控手冊》）。

《質(zhì)控手冊》不僅作為本市醫(yī)院從事臨床病理檢驗醫(yī)技人員的行為準(zhǔn)則，而且是本市臨床病理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

《質(zhì)控手冊》在編寫過程中，得到上海市臨床病理質(zhì)量控制中心有關(guān)專家的支持和幫助，在此表示感謝。上海市衛(wèi)生局醫(yī)政處

目 錄

第一章 總 則 第二章 臨床病理檢驗操作常規(guī) 第一節(jié) 常規(guī)病理學(xué)檢查

一、組織病理學(xué)檢驗

（一）標(biāo)本驗收登記

（二）標(biāo)本的巨檢、取材和記錄

（三）組織切片制作

（四）光學(xué)顯微鏡檢查

（五）病理學(xué)診斷

（六）病理診斷報告的書寫

（七）上級主管醫(yī)師對病理診斷的復(fù)核

二、細胞病理學(xué)檢驗

（一）細胞標(biāo)本的驗收和采集

（二）細胞病理學(xué)診斷和報告的書寫

第二節(jié) 特殊病理學(xué)檢查

一、冷凍切片

（一）概述

（二）應(yīng)用范圍

（三）冷凍切片制片

（四）冷凍切片診斷

（五）冷凍切片診斷報告

二、特殊染色

（一）對技術(shù)人員的要求

（二）對病理醫(yī)師的要求

三、免疫組織化學(xué)染色

（一）對技術(shù)人員的要求

（二）對病理醫(yī)師的要求

四、尸體解剖

（一）有關(guān)尸體解剖的條例

（二）尸體解剖的注意事項

第三節(jié) 病理學(xué)會診

第三章 規(guī)章制度和崗位職責(zé)

一、規(guī)章制度

（一）病理技術(shù)人員行為規(guī)范

（二）病理醫(yī)師行為規(guī)范

(三)病理科貴重儀器設(shè)備的使用維修制度(四〕資料管理制度

（五）劇毒品和易爆物品管理制度

二、崗位職責(zé)

（一〕病理科主任職責(zé)（二〕病理科主管醫(yī)師職責(zé)

（三）病理科醫(yī)師職責(zé)

（四）病理科技術(shù)員職責(zé)

附 件 附件一：上海市醫(yī)院病理科（室）設(shè)置基本要求 附件二：術(shù)中快速冷凍切片病理檢查患方知情同意書 附件三：常規(guī)石蠟制片質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

第一章 總 則

一、為提高病理學(xué)診斷質(zhì)量，促進臨床工作，規(guī)范病理工作人員日常醫(yī)療行為，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和中華醫(yī)學(xué)會《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的精神，結(jié)合上海市醫(yī)院病理科的特點，制定本手冊。

二、從事臨床病理檢查的單位必須是由上海市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)，非醫(yī)療機構(gòu)不得從事與患者利益密切相關(guān)的臨床病理檢查業(yè)務(wù)。

三、從事臨床病理檢查的科室設(shè)置應(yīng)達到上海市臨床病理質(zhì)量控制中心所規(guī)定的基本要求（見附件一）。

四、臨床病理醫(yī)師必須具有醫(yī)學(xué)院校本科以上（含本科）的學(xué)歷。取得上海市頒發(fā)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，從事病理診斷工作4年以上（研究生學(xué)歷者為2年以上），其中二級以下（含二級）醫(yī)院的病理醫(yī)師必須在三級醫(yī)院進修一年。方可獨立簽發(fā)病理診斷報告。

五、從事臨床病理檢查工作的技術(shù)人員必須經(jīng)過專門的培訓(xùn)，經(jīng)過考試合格，方可獨立操作。

六、從事臨床病理檢查的醫(yī)技人員必須切實履行各自的職責(zé)。

第二章 臨床病理檢查操作常規(guī)

第一節(jié) 常規(guī)病理學(xué)檢查

一、組織病理學(xué)檢查

（一）標(biāo)本驗收和登記

1.認真核對每一例申請單和送檢標(biāo)本及其標(biāo)志是否一致。包括姓名、性別、年齡、住院號、床號、送檢科室和日期，患者臨床病史和其它檢查（檢驗、影像學(xué)）結(jié)果、手術(shù)所見以及臨床診斷、取材部位及標(biāo)本件數(shù)。并仔細核對病理檢查申請單所注明的標(biāo)本是否與實物相符，如不符時應(yīng)立即與送檢醫(yī)師聯(lián)系，并在申請單上注明。

2.送檢醫(yī)師必須將原始標(biāo)本完整送檢。標(biāo)本干涸、嚴重自溶或腐敗者，應(yīng)與送檢醫(yī)師聯(lián)系后予以退回，對送檢醫(yī)師將一份標(biāo)本分送兩家醫(yī)院病理科或以上者，應(yīng)拒絕接收。對標(biāo)本較小，難以制作切片或其它可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況，應(yīng)予送檢醫(yī)師說明或不予接收。

3.核對病理檢查申請單中的重要項目，未填寫或漏填寫，應(yīng)立即與送檢科室聯(lián)系或退回重填。4.核對無誤后簽收，并對符合規(guī)定的標(biāo)本進行編號登記。

5.驗收后的標(biāo)本應(yīng)添加新鮮配制的4％中性甲醛固定液（10％中性福爾馬林），對較大標(biāo)本應(yīng)切 開后浸泡固定，對空腔臟器應(yīng)剪開沖洗后浸泡固定。

6.病理科應(yīng)建立與送檢方交接申請單和標(biāo)本的手續(xù)制度。具體交接方法由各醫(yī)院自行制定。7.病理科驗收人員應(yīng)在已驗收的申請單上簽名并注明驗收日期，及時、準(zhǔn)確編號（病理檢驗號），并逐項錄入活檢標(biāo)本登記簿或計算機內(nèi)。

8.病理申請單、活檢登記簿、放置標(biāo)本容器、石蠟包埋塊（蠟塊）和切片的病理檢驗號必須完全一致。

（二）標(biāo)本的巨檢、取材和記錄

1.標(biāo)本的肉眼檢查（巨檢）和切取組織塊（取材）由病理醫(yī)師承擔(dān)，記錄由技術(shù)人員負責(zé)。2.肉眼觀察前，必須詳細了解病理檢查申請單上填寫的簡要病史，手術(shù)范圍及手術(shù)所見，標(biāo)本的采取部位和檢查要求，并再次核對標(biāo)本，包括編號、患者姓名、住院號及床號等內(nèi)容。如有疑問，應(yīng)暫行擱置，盡快查明原因，確保無誤后，再行巨檢和取材。

3.標(biāo)本的巨檢和取材必須按照有關(guān)的操作規(guī)范進行（如：中華醫(yī)學(xué)會編著《臨床技術(shù)操作規(guī)范》病理學(xué)分冊及中華醫(yī)學(xué)會上海分會、上海市衛(wèi)生局編著《醫(yī)療護理常規(guī)》病理學(xué)部分）。4.每次取材后，刀具、臺面和地面等要清洗干凈，防止污染。

5.巨檢和取材后的剩余標(biāo)本應(yīng)按取材日期有序地妥善保存，剩余標(biāo)本保存期不短于1個月或病理學(xué)診斷報告書發(fā)出后二周。

6.取材后剩余的病理標(biāo)本屬于污染源，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理。

（三）組織切片制作

1.負責(zé)制片的病理技術(shù)人員在接收組織塊及病理檢查申請單后，應(yīng)仔細核對所取組織塊的編號是否與申請單上所記錄的相同，如有不符，應(yīng)立即與有關(guān)的巨檢病理醫(yī)師聯(lián)系。

2.常規(guī)病理制片應(yīng)按照操作規(guī)范進行，保證切片質(zhì)量，要求甲級片率≥85％（見附件二）。3.制片過程出現(xiàn)意外(如機械故障等非人為因素)，應(yīng)及時與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系并報告病理科主任，積極采取補救措施。

4.制片完成后，應(yīng)再次在顯微鏡下復(fù)核，清點組織塊與記錄是否相符。5.內(nèi)腔鏡和穿刺活檢需連切10片以上。

6.常規(guī)制片應(yīng)在取材后2個工作日內(nèi)完成。不含需脫鈣、脫脂等特殊處理的標(biāo)本。

（四）光學(xué)顯微鏡檢查

1.病理醫(yī)師收到切片后，應(yīng)核對切片是否與申請單記錄相符，閱片時應(yīng)注意切片內(nèi)容是否與送檢組織相符，如發(fā)現(xiàn)不符應(yīng)立即查對。

2.閱片前應(yīng)詳細閱讀病理檢查申請單上的每項內(nèi)容，不詳時應(yīng)與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系，復(fù)核肉眼觀察所見，必要時將殘留的標(biāo)本取出再行觀察，確定是否補充取材。3.閱片時力求做到全面而仔細，不要遺漏任何部分，必要時請上級醫(yī)師復(fù)查、會診。

4.對不能立即診斷的病例，應(yīng)暫緩報告，待特殊染色、免疫組化、電鏡和分子生物學(xué)檢測后再行決定，必要時送呈科內(nèi)討論或送出會診（費用計入醫(yī)療用費），期間應(yīng)向送檢醫(yī)師申明推遲報告的原因，發(fā)初步病理報告或發(fā)延遲病理報告。

（五）病理學(xué)診斷

1.病理醫(yī)師所作的病理診斷應(yīng)盡量客觀反映疾病的性質(zhì)，避免漏診和誤診。

2.病理診斷應(yīng)密切聯(lián)系臨床，參考影像學(xué)檢查和有關(guān)生化檢測，有時還需參考有關(guān)文獻。3.如患者曾做過病理檢查，應(yīng)抽調(diào)切片或向制片單位借調(diào)切片加以對照。所作病理診斷如與原病理診斷不同，需二位具有高級職稱病理醫(yī)師復(fù)片。

4.為提高病理診斷水平，病理醫(yī)師應(yīng)通過各種途徑，不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

（六）病理診斷報告的書寫

1.病理診斷報告書是重要的醫(yī)療文件，報告中的各項內(nèi)容均應(yīng)準(zhǔn)確填寫，字跡清楚，盡可能電腦打印，報告書上不得有任何形式的涂改。病理診斷報告書由病理醫(yī)師本人親筆簽署。2.病理診斷報告書的基本內(nèi)容：

① 患者基本情況：病理號、姓名、性別、年齡、住院號/門診號、床位號、送檢日期、報告日期。② 巨檢和鏡下病變要點描述（一般性病變和細小標(biāo)本可酌情簡述或省略）。3.病理學(xué)診斷的基本表述：

Ⅰ類：取材部位、疾病名稱、病變性質(zhì)明確和基本明確的病理學(xué)診斷。

Ⅱ類：不能完全肯定疾病名稱、病變性質(zhì)，或是對于擬診的疾病名稱、病變性質(zhì)有所保留的病理學(xué)診斷意向，可在擬診疾病/病變名稱之前冠以諸如病變“符合為”、“考慮為”、“傾向為”、“提示為”、“可能為”、“疑為”、“不能排除（除外）”之類的詞語。

Ⅲ類：取材切片所顯示的病變不足以診斷為某種疾?。床荒茏龀觫耦惢颌蝾惒±韺W(xué)診斷），只能進行病變的形態(tài)描述。

Ⅳ類：送檢標(biāo)本因過于細小、破碎、固定不當(dāng)、自溶、嚴重擠壓（變形）、被燒灼、干涸等，無法做出病理學(xué)診斷。

4.病理診斷報告書應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例（如脫鈣標(biāo)本等）除外。5.嚴禁出具假病理診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理診斷學(xué)報告書。

（七）上級主管醫(yī)師對病理診斷的復(fù)核

1.由能獨立出具病理診斷報告的醫(yī)師對切片進行初檢，并親筆署名。遇到疑難病例時，由上級主管醫(yī)師進行復(fù)診。2.上級主管醫(yī)師核對復(fù)診病例的病理診斷報告書后，簽署全名。

二、細胞病理學(xué)檢查

（一）細胞標(biāo)本的驗收和采集

1.細胞學(xué)標(biāo)本種類包括脫落細胞涂片、組織印片和壓片、針吸穿刺物涂片。

2.驗收送檢標(biāo)本時應(yīng)仔細核對細胞學(xué)檢查申請單和標(biāo)本，按組織病理學(xué)檢查項下規(guī)定，對細胞學(xué)檢查申請單和標(biāo)本進行驗收和登記。

3.穿刺細胞學(xué)標(biāo)本采集必須由受過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員（細胞病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師）操作，并嚴格執(zhí)行無菌消毒制度。

（二）細胞病理學(xué)診斷和報告的書寫

1.從事細胞病理學(xué)診斷的醫(yī)師必須是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

2.細胞學(xué)診斷也可按肯定性（Ⅰ類）、意向性（Ⅱ類）、技術(shù)性（Ⅲ類）和無法作出（Ⅳ類）診斷四類。報告應(yīng)盡量采用診斷性名稱，如有可能還應(yīng)說明類型，不宜采用數(shù)字式分級診斷。3.細胞病理學(xué)診斷有一定的局限性，陰性結(jié)果并不能否定病變的存在。4.不能確診時，可提請再次送檢，或請外院會診，必要時進一步做活組織檢查。5.細胞病理診斷報告書應(yīng)在2個工作日內(nèi)發(fā)出。疑難病例和特殊病例除外。

第二節(jié) 特殊病理學(xué)檢查

一、冷凍切片

（一）概述

2.術(shù)中冷凍切片病理學(xué)檢查是臨床醫(yī)師在實施手術(shù)過程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進行的緊急會診,需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作。冷凍切片會診具有較大的局限性和誤診的可能性.3.臨床醫(yī)師術(shù)前應(yīng)向患者和(或)患者受權(quán)人說明冰凍活檢的意義和局限性,取得患方知情和理解.患方應(yīng)在《術(shù)中快速冷凍切片病理檢查患方知情同意書》簽署意見和全名。（見附件三）

（二）應(yīng)用范圍

臨床醫(yī)師申請術(shù)中冷凍切片會診，必須符合冷凍切片指征，并應(yīng)于手術(shù)日前與病理診斷醫(yī)師取得聯(lián)系。

冷凍切片指征為： 1.確定病變的性質(zhì)，是否為腫瘤或非腫瘤性疾患，若為腫瘤則進一步確定良性、惡性或交界性。2.了解腫瘤的播散情況，尤其是確定區(qū)域性淋巴結(jié)有無腫瘤轉(zhuǎn)移或鄰近臟器有無浸潤。3.明確手術(shù)切緣情況，是否殘留腫瘤組織。

4.手術(shù)中幫助辨認組織，如甲狀旁腺、輸卵管、輸精管及異位組織等。

5.取新鮮組織供特殊檢查或特殊研究需要。如：組織化學(xué)或免疫組織化學(xué)檢測、電鏡、免疫熒光標(biāo)記以及分子生物學(xué)檢測等。

以下情況不適宜開展術(shù)中冰凍會診：

1.組織過?。z材直徑<0.2cm者），影響冰凍后常規(guī)取材，如乳腺管內(nèi)乳頭狀瘤。2.骨和脂肪等組織。

3.淋巴結(jié)增生性病變，需要確定良惡性者。

4.涉及截肢或范圍廣泛的根治手術(shù)標(biāo)本，理應(yīng)在術(shù)前通過活檢等手段加以確診。5.術(shù)前易于進行常規(guī)活檢（如胃粘膜、腸粘膜）組織。

6.主要依據(jù)核分裂象計數(shù)或組織形態(tài)難以作出判斷生物學(xué)行為的腫瘤，如胃腸道間質(zhì)瘤，某些甲狀腺濾泡性腫瘤等。

7.已知具有傳染性的標(biāo)本，如結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病等。

（三）冷凍切片制片

1.由專職技術(shù)員負責(zé)，應(yīng)在工作前1小時開機預(yù)冷，調(diào)節(jié)好冷凍室溫度（一般在-20℃左右），使之處于備用狀態(tài)。

2.冷凍切片要求在15分鐘內(nèi)出片。

（四）冷凍切片診斷

1.負責(zé)冷凍切片診斷的病理醫(yī)師，應(yīng)了解冷凍切片申請單上提供的病史和手術(shù)所見，術(shù)前是否做過病理檢查等，一般應(yīng)在手術(shù)日前一天到病房詳閱病史、各種檢查項目和（或）檢查患者。2.取材由負責(zé)冷凍切片診斷的病理醫(yī)師進行，應(yīng)做到全面而仔細，要求對所送標(biāo)本作連續(xù)剖面。防止遺漏微小病灶。

3.冷凍切片診斷的結(jié)果僅作為手術(shù)中治療選擇的參考，不能作為最終病理診斷，最后的病理診斷必需根據(jù)石蠟切片作出。

4.對于難以作出明確診斷的病例，例如交界性腫瘤，病變不典型，送檢組織不適宜等，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。

（五）冷凍切片診斷報告

1.采用書面冷凍切片診斷報告書形式，為防止誤聽和誤傳，禁止采用口頭或電話報告方式。2.冷凍切片診斷報告書上應(yīng)注明從標(biāo)本接收到發(fā)出報告的時間，如9:00 AM-9:20AM。3.冷凍切片診斷報告的時間要求為：單件標(biāo)本在接收標(biāo)本后30分鐘之內(nèi)，同一病例標(biāo)本件數(shù)為2件或以上者，依次類推。

4.冷凍切片診斷報告書由病理醫(yī)師簽署全名后發(fā)出。

二、特殊染色

（一）對技術(shù)人員的要求

1.特殊染色是一項特殊的病理技術(shù)，必須由經(jīng)過培訓(xùn)的技術(shù)員負責(zé)，要求熟悉相關(guān)標(biāo)本特殊染色方法。

2.特殊染色用白片的質(zhì)量要求等同常規(guī)HE切片。

3.特殊染色過程中及染色后所產(chǎn)生的致污染性液體應(yīng)專門回收和處理，嚴禁隨處傾倒。4.理想的特殊染色結(jié)果為陽性部位反應(yīng)明顯，而背景清晰，兩者形成鮮明的對比。

（二）對病理醫(yī)師的要求

1.病理醫(yī)師應(yīng)對外科病理學(xué)診斷中常用的特殊染色方法及其應(yīng)用范圍和評判標(biāo)準(zhǔn)十分熟悉，對特殊染色的選擇必須做到有的放矢。

2.特殊染色系輔助性檢查，其結(jié)果不能作為最終診斷，必須結(jié)合光鏡形態(tài)和其他各項輔助性檢查。

三、免疫組織化學(xué)染色

（一）對技術(shù)人員的要求

1.免疫組織化學(xué)染色是一項特殊的病理技術(shù)，必須由經(jīng)過培訓(xùn)的技術(shù)員負責(zé)，人員必須熟悉免疫組織化學(xué)的基本原理，并能熟練操作免疫組織化學(xué)染色過程中的基本技術(shù)。

2.為防止假陽性和假陰性，所有的免疫組織化學(xué)標(biāo)記均應(yīng)建立陽性對照和陰性對照實驗。3.送免疫組化標(biāo)記染色用白片的質(zhì)量要求等同常規(guī)HE切片。

4.免疫組織化學(xué)染色過程中及染色后所產(chǎn)生的致污染性液體應(yīng)專門回收和處理，嚴禁隨處傾倒。5.理想的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果為陽性反應(yīng)定位準(zhǔn)確，而背景清晰，兩者形成鮮明的對比。

（二）對病理醫(yī)師的要求

1.病理醫(yī)師必須掌握免疫組織化學(xué)的原理，并熟悉免疫組織化學(xué)染色過程的基本技術(shù)。2.病理醫(yī)師應(yīng)對外科病理學(xué)診斷中常用的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物及其應(yīng)用范圍和評判標(biāo)準(zhǔn)十分熟悉，對標(biāo)記物的選擇必須做到有的放矢。

3.正確判斷免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，并明確陽性細胞的具體類型。4.免疫組織化學(xué)染色系輔助性檢查，其結(jié)果不能作為最終診斷，必須結(jié)合其他光鏡形態(tài)和其他各項輔助性檢查。

四、尸體解剖

（一）有關(guān)尸體解剖的條例

1.施行尸體解剖必須遵照國家有關(guān)規(guī)定受理。

2.解剖的尸體必須經(jīng)過臨床醫(yī)師進行死亡鑒定和簽署死亡證明。

3.當(dāng)前，除死者生前有遺囑或家屬愿供解剖者，以及職業(yè)中毒、烈性傳染病或集體中毒死亡等特殊情況外，施行尸體解剖必須事先取得家屬和（或）單位負責(zé)人的同意，并簽署尸體解剖同意書，在報經(jīng)醫(yī)院主管部門批準(zhǔn)后方可進行。

4.尸體解剖需要對有關(guān)臟器全部或部分取出進行病理學(xué)檢查，必須向死者家屬和（或）單位負責(zé)人說明，并在尸體解剖同意書中予以確認，以免日后產(chǎn)生糾紛。

5.從事臨床病理檢查的病理醫(yī)師只承擔(dān)臨床常規(guī)性尸體解剖，涉及醫(yī)療糾紛或刑事案件的尸體解剖，必須嚴格按照上海市的有關(guān)規(guī)定到指定的醫(yī)學(xué)院?；蚍ㄡt(yī)部門進行。

（二）尸體解剖的注意事項

1.尸體解剖應(yīng)在死亡后48小時或死亡后尸體冷凍7天之內(nèi)進行。2.開展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸檢記錄。

3.正式的病理解剖報告應(yīng)在一個月內(nèi)發(fā)出，并于尸檢后2個月內(nèi)召開臨床病理討論會。4.有關(guān)尸體解剖的標(biāo)本及各項資料均應(yīng)專門保管。

第三節(jié) 病理學(xué)會診

1.病理科應(yīng)定期舉行科內(nèi)病理學(xué)會診或讀片討論會。2.加強臨床－病理會診。

3.一般應(yīng)由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理學(xué)會診。

4.接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)《病理學(xué)會診咨詢意見書》，并在該意見書上寫明：“病理醫(yī)師個人會診咨詢意見，僅供原病理學(xué)診斷的病理醫(yī)師參考?！庇勺龀鲈±韺W(xué)診斷的病理醫(yī)師自行決定是否采納病理會診咨詢意見和采納程度。做出原診斷的病理科應(yīng)將《病理學(xué)會診咨詢意見書》的原件或其復(fù)印件粘附于有關(guān)患者的病理檢查記錄單上，一并歸檔。5.加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會診咨詢意見書》中予以說明，并向患者進行適當(dāng)解釋。

6.對病理診斷時間較為長久的病例的診斷，應(yīng)考慮到做出原診斷時期的診斷病理學(xué)理論、技術(shù)水平、相關(guān)病變或疾病的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和原診斷病理科當(dāng)時的客觀條件。7.有條件的病理科可開展遠程病理會診。

第三章 規(guī)章制度和崗位職責(zé)

在各級醫(yī)療機構(gòu)從事臨床病理檢查的醫(yī)技人員應(yīng)嚴格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》等法律法規(guī)，并嚴格執(zhí)行下列規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

一、規(guī)章制度

（一）病理技術(shù)人員行為規(guī)范

1.熱愛專業(yè)，忠于職守，盡心盡職為病員服務(wù)。

2.準(zhǔn)時到崗到位，不在上班時間從事與本職工作無關(guān)的事情。3.努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷更新知識，積極開發(fā)和增加病理新技術(shù)。4.愛護儀器，精心保養(yǎng)、熟悉性能，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程。5.互相尊重，互相團結(jié)，努力提高服務(wù)質(zhì)量。

（二）病理醫(yī)師行為規(guī)范

1.熱愛專業(yè)，忠于職守，盡心盡職為病員服務(wù)。

2.準(zhǔn)時到崗到位，不在上班時間從事與本職工作無關(guān)的事情。3.急病人所急，幫助病人排憂解難。

4.刻苦鉆研，虛心好學(xué)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)，團結(jié)協(xié)作，互相尊重，相互支持。5.廉潔行醫(yī)，自覺抵制和糾正行業(yè)不正之風(fēng)。6.涉及醫(yī)療保密事宜，應(yīng)遵循國家相關(guān)法律和法規(guī)。7.加強與臨床醫(yī)師聯(lián)系，及時認真地，準(zhǔn)確地書寫病理報告。

（三）病理科貴重儀器設(shè)備的使用維修制度

1.萬元以上的儀器設(shè)備屬貴重儀器和設(shè)備，必須由專人領(lǐng)用，并有指定人員使用和保養(yǎng)。2.大項設(shè)備引進必須經(jīng)過科室領(lǐng)導(dǎo)小組集體討論，由科主任簽字，設(shè)備科采購，做到賬、卡、物相符。

3.科室所有設(shè)備均不能私自借用或挪用，如需調(diào)撥必須通過科室負責(zé)人與設(shè)備科負責(zé)人共同協(xié)商才能進行。

（四）資料管理制度

1.各類病理資料是重要的醫(yī)療文件，應(yīng)分類排列和存放，并制作病理診斷索引卡，盡量采用電腦 進行檔案管理，并逐漸將以往病理資料輸入電腦，確保資料的完整性。

2.各類病理資料及其記載登記簿均不能外借，其它科室醫(yī)務(wù)人員查閱和抄摘有關(guān)資料需經(jīng)病理科科主任同意。

3.以石蠟包埋形式保存的組織塊，應(yīng)按順序排列和存放，并定期檢查，防霉防蟲防鼠。4.常規(guī)病理切片、冷凍切片、特殊染色切片、免疫組織化學(xué)染色切片、會診切片和各種讀片會切片，均應(yīng)分類、按序存放，以便查找復(fù)片。

5.外單位如需借閱切片，應(yīng)辦理借片手續(xù)，憑借會診單位的借片單出借，借片時收取一定金額的押金費，還片時如數(shù)歸還，借出單位應(yīng)出具病理診斷報告或其復(fù)印件，會診單位要填寫會診意見，并登記備案。借出切片應(yīng)盡早如數(shù)歸還，切片破損，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金。

6.蠟塊原則上不外借出，如會診單位為診斷需要，而原切片又無法保證質(zhì)量以致影響診斷時應(yīng)予借出，借出蠟塊應(yīng)付押金，借用單位切片在重新切片時，應(yīng)注意保留剩余組織，用畢后及時歸還存檔。

7.病理切片和蠟塊以及細胞學(xué)檢查陽性涂片保存時間：門診患者為送檢后15年；住院患者為送檢后30年。

（五）劇毒品和易爆物品管理制度 1.原藥管理

1)一切原藥必須由雙人雙鎖妥善管理，建立帳冊，使“進、耗、存”清楚，帳物相符，做到合理使用，防止變質(zhì)和浪費積壓。

2)一切原藥按公安部門規(guī)定進行采購和運送，設(shè)置專柜，安全儲藏。2.試劑配制

1)配制檢查用試劑時，需雙人進行配制，并登記使用原藥的日期、數(shù)量等有關(guān)內(nèi)容。2)所有配制試劑的用具，需按規(guī)定處理后再進行清洗。3)所有原藥使用后立即交付管理人員安放原處。

二、崗位職責(zé)

（一）病理科主任職責(zé)

1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。2.制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。

3.督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確。4.參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。

5.參加會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進工作。6.督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統(tǒng)計工作。

（二）病理科主管醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，具體幫助和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作。

2.著重承擔(dān)重要的病理檢查，審查疑難的病理檢查報告，參加會診、教學(xué)、科研工作。3.其他職責(zé)同與病理科醫(yī)師同。

(三）病理科醫(yī)師職責(zé)

1.在病理科主任和主管醫(yī)師的指導(dǎo)下工作。

2.負責(zé)組織病理檢查工作，認真做出病理診斷和發(fā)出報告，發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請示上級主管醫(yī)師。3.擔(dān)負一定的科研和教學(xué)任務(wù)，做好進修人員和實習(xí)人員的培訓(xùn)。4.參加臨床病理討論會，做好討論記錄。

5.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防事故差錯。

（三）病理科技術(shù)員職責(zé)

1.在病理科主任和醫(yī)師指導(dǎo)下進行工作。

2.按操作常規(guī)進行病理切片和染色，保證制片質(zhì)量。

3.協(xié)助醫(yī)師進行科研工作，負責(zé)臨床病理討論會前的準(zhǔn)備工作。4.負責(zé)病理標(biāo)本、資料的保管和積累，做好登記、統(tǒng)計工作。5.負責(zé)藥品、器材、染料的申領(lǐng)和保管。

附件一

上海市醫(yī)院病理科（室）設(shè)置基本要求

二甲和三級醫(yī)院必須設(shè)置病理科。二甲以下醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院自身情況確定是否設(shè)立病理科。為保證醫(yī)院病理科的病理技術(shù)和診斷質(zhì)量，除年工作量原則上不少于1000例以外，對工作人員、科室用房、基本設(shè)置必須符合以下基本要求。

一、工作人員

1.病理醫(yī)師必須具有醫(yī)學(xué)院校本科或以上學(xué)歷，從事病理工作4年以上（碩士2年以上），取得上海市衛(wèi)生局頒發(fā)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，其中二級以下（含二級）醫(yī)院的病理醫(yī)師必須在三級醫(yī)院進修一年。市病理質(zhì)控中心在本市三級醫(yī)院內(nèi)，成立若干培訓(xùn)基地，承擔(dān)二級以下（含二級）4院新進病理科醫(yī)師和醫(yī)技人員的培訓(xùn)工作。培訓(xùn)結(jié)束后考試合格發(fā)給合格證書。新進工作人員的培訓(xùn)合格證書擁有情況逐步納入病理科質(zhì)控督察范圍。2.病理技術(shù)人員必須具有中?；蛞陨蠈W(xué)歷，經(jīng)過專門的培訓(xùn)和考核。

3.教學(xué)工作可由病理醫(yī)師兼任，從事科研工作的人員按科室具體情況及其所承擔(dān)的任務(wù)配備。4.病理醫(yī)師與技術(shù)人員的比例宜為1:1。

二、科室用房及基本設(shè)備

取決于醫(yī)院床位數(shù)、外檢量、科研和教學(xué)任務(wù)等方面。工作用房應(yīng)包括： 1.巨檢室 應(yīng)配備巨檢臺、冷熱水、排風(fēng)器、污水處理、消毒設(shè)備和空調(diào)。2.標(biāo)本存放室 應(yīng)配備標(biāo)本存放櫥。

3.切片室 應(yīng)配備石蠟切片機、冰凍切片機、脫水機、組織包埋機、一次性刀片或磨刀機、恒溫箱、烤箱、冰箱和空調(diào)等，并具有排毒和排氣設(shè)備。4.特殊染色室 應(yīng)配備實驗臺、烘箱、恒溫箱、冰箱和試劑柜。5.免疫組化室 應(yīng)配備實驗臺、微波爐、電飯鍋和冰箱。

6.細胞室 應(yīng)配備離心機、烘箱、冰箱、檢查椅／床、細胞涂片儲存柜和空調(diào)。

7.診斷室* 病理醫(yī)師每人擁有一臺雙筒電光源顯微鏡，配備電腦和打印機，科室應(yīng)配置雙頭和或多頭示教顯微鏡，以及顯微攝影設(shè)備。8.資料室 應(yīng)配備切片和資料儲存柜，電腦及打印機。9.學(xué)術(shù)會議室* 配備多媒體系統(tǒng)。

10.研究室* 建議有條件的設(shè)置（如分子病理室）。

11.尸體解剖室 根據(jù)各單位具體情況另外設(shè)置，應(yīng)建立獨立的尸體解剖室，應(yīng)配備必要的解剖專用器具，以及良好的通風(fēng)、污水處理、消毒和淋浴設(shè)施。

* 二級醫(yī)院可不配置教學(xué)顯微鏡、顯微攝影設(shè)備和多媒體系統(tǒng)，也可不設(shè)置學(xué)術(shù)會議室和研究室

附件二

上海市___________醫(yī)院

術(shù)中快速冷凍切片病理檢查患方知情同意書

姓

名

性

別

年

齡

婚否

職業(yè)

住院號

門診號

科

病室

床

術(shù)中快速冷凍切片病理檢查是將手術(shù)中切取送檢的病變組織，速凍后制成切片在顯微鏡下進行組織學(xué)觀察。其目的是初步確定病變性質(zhì)或確定手術(shù)切緣等情況，為臨床醫(yī)生確定術(shù)中治療方案提供參考意見。但由于冷凍制片取材局限，時間短，同時在冷凍切片時因低溫冷凍，使組織和細胞變異性較大，致使冷凍切片診斷的準(zhǔn)確性受到限制。因此，現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下：

1．單件標(biāo)本冷凍切片診斷需要在30分鐘內(nèi)完成，復(fù)件標(biāo)本依此類推。

2．對于部分難以作出明確診斷的病例，允許延遲診斷，或等待石蠟切片報告。

3．由于取材的局限性，有時冷凍切片結(jié)果可能與最后常規(guī)石蠟切片報告不一致。

4．冷凍切片快速病理檢查僅作為臨床手術(shù)治療的參考，不能作為最終病理診斷。最后的病理診斷需要根據(jù)石蠟切片作出。

以上情況提請患者和家屬仔細閱讀并理解后再簽字，并有權(quán)選擇是否做手術(shù)中冷凍切片檢查?；颊吆突蚣覍匍喿x并理解后卻拒絕簽字者，病理醫(yī)生可以拒絕為患者作術(shù)中快速冷凍切片病理檢查。

主管醫(yī)師已向我詳細交待了術(shù)中快速冷凍切片病理檢查的重要性及其注意事項，并且我已仔細閱讀上述條款并準(zhǔn)確理解其中含義，同意接受術(shù)中冷凍切片快速病理檢查。如術(shù)中冷凍切片快速病理檢查結(jié)果同最后常規(guī)病理結(jié)果不一致，導(dǎo)致治療方案及治療結(jié)果變化，承諾不以此為由追究病理醫(yī)生和醫(yī)院的責(zé)任，且不以此為由拒付醫(yī)療費。

簽字人：

聯(lián)系電話：

簽字人與患者關(guān)系：

(備注：如患者對自己所患疾病己知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進行保密，則由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字?；颊哂H屬或被授權(quán)委托人應(yīng)提供患者本人簽署授權(quán)委托證明書。)

****年**月**日

附件三

常規(guī)石蠟制片質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi) 容

切片組織完整性和內(nèi)鏡、內(nèi)鏡、穿刺標(biāo)本切面數(shù)≥10面

，厚薄均勻 切片厚度3～5um標(biāo)準(zhǔn)分 10

扣 分

稍不完整扣1-3分，組織不完整扣4-10分;未切滿10個面扣5分

厚薄不均扣3-5分，組織細胞重疊影響診斷扣6-10分

切片無刀痕，無裂隙

有刀痕不影響診斷扣2分，影響診斷扣5分，有裂隙不影響診斷扣2分，影響診斷扣5分。

切片平坦，無皺褶及折疊 切片無污染物 無氣泡，無膠液外溢 透明度好

細胞核與漿染色對比清晰 切片無松散，裱片位置適當(dāng)

切片整潔，標(biāo)簽字跡端正 貼牢，編號清晰

以上切片評分合計90以上為甲級片（優(yōu)），75-89分為乙級片（良），60-74分為丙級片（基本合格），< 60分為丁級片（不合格）。

切片不整潔扣3分，字跡不端正扣4分，不貼牢扣3分 10 10 10 10 10

有皺褶或折疊各扣2分，影響診斷各扣5分。有污染扣5分，污染影響診斷扣6-10分 有氣泡扣5分，樹膠溢出扣5分 透明度差扣l-3分，組織模糊扣7-10分 染色灰扣5分，紅藍對比不清晰扣5分 裱片不當(dāng)扣5分，蠟片散開扣5分

第五篇：技術(shù)及診斷質(zhì)控

病理技術(shù)質(zhì)控

申請單核病理標(biāo)本的驗收

①申請單編號、登記

②標(biāo)本的驗收 1． 病理標(biāo)本的預(yù)處理

① 酌情根據(jù)標(biāo)本的體積提前做出固定的準(zhǔn)備 ② 固定液的補充與及時更換

2． 病理標(biāo)本的巨檢，組織學(xué)取材和記錄

①肉眼檢查標(biāo)本；②取材；③記錄（部位、數(shù)量、體積、厚度、硬度、實質(zhì)、照相）；④細小標(biāo)本需用伊紅標(biāo)記；⑤每例標(biāo)本需核對病理號及姓名、住院號等信息；⑥病理檢查單簽名；⑦取材盒應(yīng)認真檢查；⑧取完材后的標(biāo)本需妥善保管，標(biāo)明日期并固定；⑨廢棄標(biāo)本的處理，防止環(huán)境污染。

3． 組織塊的處理

①固定液：中性福爾馬林；②脫水：梯度酒精；③透明：二甲苯；④浸蠟 4． 組織塊的包埋

5． 組織切片制備及染色 6． 組織切片的交接制度 7． 資料管理制度

8． 組織切片借閱制度

9． 圖像分析技術(shù)及病理學(xué)遠程會診

尸體解剖技術(shù)

1． 尸檢操作的一般原則

①臨床醫(yī)師確認生物學(xué)死亡2小時后方可尸檢；②尸檢必須肅穆；③確認尸檢手續(xù)完備；④確認尸體無誤，并攝影記錄；⑤確認有關(guān)尸體死亡無疑；⑥確認尸檢范圍；⑦了解尸檢性質(zhì)、法律、醫(yī)療糾紛；⑧獲得死者臨床資料要點；⑨注意保存。2． 尸檢方法和肉眼檢查要點 3． 死胎和新生兒尸檢 4． 尸體的其它檢查

5． 尸體的肉眼觀察印象 6． 尸檢標(biāo)本的組織學(xué)檢查取材 7． 尸檢的技術(shù)制作 8． 尸檢組織切片制作 9． 尸檢資料檔案管理

資料歸檔質(zhì)量控制

1.醫(yī)師在診斷工作結(jié)束后，資料交付檔案室或技術(shù)室時，必須當(dāng)面清點，并作記錄及簽名。

2.所有送檢申請單及玻片資料（細胞學(xué)檢查、冰凍切片、常規(guī)切片、會診切片等）均必須進行登記，及時清點，分類、歸檔。

3.文字資料按年份和順序裝訂成冊，上架或入柜。

4.如用計算機管理的，必須有資料備份（以光盤刻錄或硬盤儲存為佳）。5.切片必須晾干或烘干后，才能歸檔。歸檔切片應(yīng)按順序排列。6.蠟塊必須在切面封上蠟后才能入柜。

7.歸檔蠟塊應(yīng)按序排列，編號標(biāo)簽應(yīng)朝上，以利查找。

8.各種檔案柜外面應(yīng)寫明年份和編號，以利查找。

試劑配制及更換質(zhì)量控制

1.更換、配制試劑必須詳細登記。

2.各種染料試劑應(yīng)選用化學(xué)純以上的級別。

3.配好的試劑應(yīng)盛于磨口瓶內(nèi)，避光試劑必須用棕色瓶，需冷藏試劑應(yīng)放置于冰箱內(nèi)備用。

4.瓶簽上應(yīng)標(biāo)明試劑名稱，濃度和配制時間。

5.各類試劑應(yīng)進行定期更換，更換的時間應(yīng)根據(jù)標(biāo)本的多少進行量化。

6.廢棄試劑建議由專業(yè)公司回收。目前應(yīng)排入具有污水處理功能的下水道，不得直接排入雨水管中。

病理科檔案資料借閱制度：

1.病理科的日常文字資料，本科人員在工作中使用后，立即放回原處，按順序歸位；工作中使用檔案資料要經(jīng)管理者知道；其他情況下使用部分資料，要經(jīng)管理人員辦理借閱簽字手續(xù)，并短期內(nèi)（限期）歸還。

2.病理科工作人員使用日常切片后，要及時按順序放回原處；復(fù)習(xí)、利用檔案中部分切片要經(jīng)管理人員知道，用后及時按順序全部歸還。

3.外界借用日常或檔案病理切片，由上級醫(yī)師重新審查切片的診斷，并經(jīng)切片管理人員開據(jù)借片字據(jù)、借片人簽字、交押金后方可借出。借片人要按期歸還所借切片并在還片時提供所去會診單位的診斷意見；損壞了切片押金不退。

4.病理科工作中使用后的蠟塊，要及時處理、按順序歸檔保存。使用蠟塊做課題研究，要經(jīng)科主任批準(zhǔn)。挑選蠟塊時要有標(biāo)記，并且登記在案，使用后如數(shù)歸位并撤出其中標(biāo)記，要保護蠟塊并保持其次序。除經(jīng)批準(zhǔn)的科內(nèi)人員課題，可免費使用蠟塊外；其他人員要有科研經(jīng)費支持，有償使用病理蠟塊；并避免蠟塊中組織用完，留有再利用余地。

診斷質(zhì)控制度

術(shù)中快速冷凍病理診斷工作制度

手術(shù)中快速冷凍切片病理診斷（以下簡稱“冷凍”）是將手術(shù)切下的病變組織在冷凍切片機中迅速冷凍后制成切片，進行病理診斷。一般在30分鐘左右得出診斷意見，為臨床手術(shù)提供參考。冷凍是一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險的病理項目。其主要作用：⑴確定送檢標(biāo)本組織是否有病變存在；⑵確定病變或腫瘤的性質(zhì)；⑶確定手術(shù)切緣有否腫瘤；⑷確定送檢組織有否癌浸潤或轉(zhuǎn)移等。但由于取材局限、標(biāo)本冰晶及時間短等問題，冷凍切片質(zhì)量不能達到常規(guī)石蠟切片的精確度，診斷準(zhǔn)確率受到影響?？梢猿霈F(xiàn)以下情況： ⑴只能做良、惡性鑒別，為臨床提供一個參考性意見；（2）診斷困難，允許發(fā)延遲報告或等待石蠟切片診斷，發(fā)出最終報告；（3）冷凍診斷與常規(guī)石蠟診斷不符時，以石蠟切片報告為準(zhǔn)?！叭住贬t(yī)院要求冷凍診斷的準(zhǔn)確率≥96%。為減少和防止醫(yī)療差錯和糾紛，有利于此項工作的規(guī)范化開展，特制定該制度。

1.“冷凍”預(yù)約規(guī)定：需做術(shù)中快速冷凍病理診斷時，各手術(shù)科室提前1～2天詳細填寫冷凍申請單（可用普通病理申請單代替）送病理科。要求盡可能填全各項內(nèi)容，注明做冷凍的具體年、月、日、時，以便病理科做好準(zhǔn)備；除填臨床診斷外，請?zhí)岢鲆鉀Q的問題，如確定“病變性質(zhì)”、“切緣有否浸潤”、”淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移“等等。送冷凍標(biāo)本時應(yīng)同時送交“術(shù)中病人情況所見通知單”。一般不

提倡急診“冷凍”申請。如確需急診冷凍時，要及時與病理科主任聯(lián)系，說明情況。病理科盡量創(chuàng)造條件，滿足臨床需要。

2.病理科實行“冷凍查房“制度：病理各級醫(yī)師在手術(shù)前1日應(yīng)下病房查病人、看病歷或請病人來病理科接受查體，與主管醫(yī)師交換意見，全面了解有關(guān)冷凍方面的病人情況。

3.實行“手術(shù)中快速冷凍病理診斷知情同意書”（樣本附后）簽字制度。術(shù)前由病理及臨床醫(yī)師，在病理科共同向病人和其家屬談話，交代冷凍有關(guān)事項，征得其理解、同意并簽字?！爸橥鈺币皇絻煞?，一份留為臨床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。

4.冷凍病理報告實行三級醫(yī)師檢診及雙簽字制度。初級醫(yī)師參與閱片、中級醫(yī)師診斷、高級醫(yī)師復(fù)診。報告由中、高級醫(yī)師雙簽字。一般30分鐘左右發(fā)報告，遇特殊情況時間可以適當(dāng)延長。（三級醫(yī)院，可由副主任或副主任以上醫(yī)師復(fù)診并和主治醫(yī)師雙簽字發(fā)報告。二級醫(yī)院，無副高以上上級醫(yī)師的，要聘請院外病理專家協(xié)助冰凍診斷。報告單可注明制片人姓名）。

5.遇到冷凍病理診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時，首先在科內(nèi)討論，如意見仍難以統(tǒng)一，不能勉強發(fā)報告。要及時向手術(shù)醫(yī)師通報情況，可向醫(yī)務(wù)處報告，協(xié)助派車去外院會診；或允許延緩出報告，必要時待常規(guī)石蠟切片后再診斷。臨床醫(yī)師和/或病理醫(yī)師要向患者及家屬講明情況，取得理解并記錄于病歷中。

6.建立冷凍報告登記及隨診制度：冷凍切片剩余組織，一律做石蠟切片對照。對與最后診斷不符的報告要組織相關(guān)醫(yī)師討論和隨診，以利提高診斷水平。

病理科活檢制度

1.取材前標(biāo)本驗收者要與取材醫(yī)師核查標(biāo)本與申請單，進行交接班。每日統(tǒng)一取材。

2.病理取材要標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范。肉眼檢查標(biāo)本（巨檢）和切取組織塊（取材）必須由病理醫(yī)師進行。并對巨檢、測量和取材內(nèi)容詳細描述。配備人員負責(zé)記錄。記錄人員應(yīng)根據(jù)申請單內(nèi)容，向醫(yī)師報告臨床情況、手術(shù)所見、標(biāo)本情況及臨床醫(yī)師要求，并應(yīng)詳盡、準(zhǔn)確、字跡清楚地記錄病理醫(yī)師的口頭描述，必要時取材醫(yī)師可附圖描繪。

3.細小標(biāo)本要用伊紅點染并用軟薄紙妥善包裹。

4.每例標(biāo)本取材前后，應(yīng)用流水徹底清洗取材臺面和所有器械、物品，嚴防污染和防止細小檢材被流水沖走。

5.有些病例在取材前應(yīng)留下大體攝影資料。一般標(biāo)本在報告發(fā)出后2周可以（按病理標(biāo)本處理規(guī)定）處理掉。

6.尸檢取材后，不能完全準(zhǔn)確診斷者，將標(biāo)本保存好，以備補檢。一般標(biāo)本保存3個月（按醫(yī)院預(yù)防感染要求處理尸檢標(biāo)本）。

7.制片過程嚴防錯號，切片質(zhì)量應(yīng)薄、完整、染色清晰。

8.認真填寫病理報告單（提倡使用“病理多媒體彩色圖文報告”），經(jīng)核對后再發(fā)出報告，嚴防錯、白字，報告要做到及時準(zhǔn)確。

病理科細胞學(xué)檢查制度

1.細胞學(xué)檢查材料較多者，可使用腫瘤（或脫落）細胞檢查申請單，并應(yīng)單獨編號。

2.收集的檢查材料及時送檢，胸腹水及時離心、涂片、固定。3.注意采集檢查材料和制片的方法，提高陽性率。4.涂片在固定、染色中切忌污染或錯號。5.觀片時應(yīng)注意全片所見，切忌片面性。6.報告時，盡量做出肯定性判斷（提倡使用五級報告方案），查見癌細胞時，盡量提示分類，但不能勉強。

病理診斷報告簽發(fā)與回報制度

1.病理醫(yī)師對活檢標(biāo)本應(yīng)認真全面的進行大體檢查和顯微鏡檢查，對其鏡下所見觀察清楚，病理診斷真實、準(zhǔn)確。

2.醫(yī)師以下人員、進修及實習(xí)人員不能單獨簽發(fā)病理診斷報告，需由病理主治醫(yī)師以上人員簽名方可發(fā)出。

3.診斷報告發(fā)出期限：①常規(guī)病理檢查，在收到標(biāo)本3～5個工作日內(nèi)發(fā)出病理報告。②特殊標(biāo)本檢查如結(jié)核、骨性標(biāo)本等根據(jù)不同情況在14日內(nèi)發(fā)出報告（遲發(fā)報告，應(yīng)通知臨床）。③術(shù)中快速冷凍診斷，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前1～2天通知病理科（并簽屬“知情同意書”），以便病理醫(yī)師作必要的準(zhǔn)備。采用冷凍切片法，一般在30分鐘左右做出診斷；用快速石蠟法在50分鐘內(nèi)發(fā)出報告。④細胞學(xué)檢查，一般在1～24小時發(fā)出報告。⑤尸檢一般在尸檢當(dāng)時或次日做出大體病理診斷，尸檢后4周內(nèi)發(fā)出全面的病理診斷報告（疑難者除外）。⑥接收會診病例一般在30分鐘～1小時發(fā)出報告。

病理診斷及疑難病例會診和報告簽字制度

臨床病理診斷的正確與否及其確切程度，關(guān)系到患者的疾病能否及時地獲得正確診治。為嚴謹、規(guī)范地做好病理診斷、疑難病例會診及簽發(fā)報告工作，特制定該項制度。

（一）、病理與臨床溝通，疑難病例會診

1.要經(jīng)常與有關(guān)臨床醫(yī)師進行臨床-病理會診與溝通，了解臨床醫(yī)師的診斷思考和病人情況，將臨床醫(yī)師提供的信息備注于病理申請單中，并向臨床醫(yī)師通報病理診斷的疑難情況、初步擬診以及延期簽發(fā)報告的原因。

2.必要時病理科醫(yī)師應(yīng)會見患者和其家屬等，了解病情，說明病理診斷的疑難情況和延期簽發(fā)報告的原因等。

3.遇有疑難病例，在輔以其他病理技術(shù)檢查措施，如深切或連續(xù)切片，做有關(guān)的特染和免疫組化，再觀察大體標(biāo)本和補充取材等情況下，仍出現(xiàn)以下幾種理由可以提出病理會診：①．病理醫(yī)師不能明確診斷；②．兩個以上的病理醫(yī)師意見不一致；③．患者要求得到另一位病理醫(yī)師的診斷意見；④．病人轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院，需要得到該醫(yī)院病理醫(yī)師的診斷；⑤．臨床醫(yī)師要求得到另一位病理醫(yī)師的意見。對與最后診斷不符的活檢報告，要組織相關(guān)醫(yī)師討論，接受經(jīng)驗教訓(xùn)，以利提高診斷醫(yī)師素質(zhì)和診斷符合率。

3.加強簽發(fā)疑難病例報告前的病理會診。簽發(fā)報告前應(yīng)進行科內(nèi)集體討論，必要時可經(jīng)外院專家會診，或主動介紹、協(xié)助患者或家屬攜帶病理切片到外院、外地有關(guān)病理專家處會診，以利提高疑難病變診斷水平、防范診斷失誤。

4.受委托會診的病理醫(yī)師最終對病人負有一定的責(zé)任，因此：①．請求會診時應(yīng)提出會診的原因、問題，請求的個人或單位應(yīng)付適當(dāng)?shù)馁M用。②．請求會診單位或個人應(yīng)該提供會診需要的真實資料，包括臨床資料及大體標(biāo)本描述，每

張切片的確切部位來源，HE染色切片、X光照片、特殊染色切片，必要時需要蠟塊及固定的組織。以及要在會診單位作更深入研究時所用的材料。再研究時需要的費用，由請求會診方支付。③．會診醫(yī)師應(yīng)歸還除不能復(fù)制的原始材料外的所有會診的材料（包括復(fù)制的切片、復(fù)制的原始材料）全部歸檔備查。④．出于法律目的的病理會診，由相關(guān)受委托的單位間完成。⑤．只有征得請求會診醫(yī)師的同意，方能將此病例以文章形式發(fā)表。⑥．對于有嚴重分歧的病例，要及時委托市、省病理學(xué)分會或病理質(zhì)控中心，組織全市或全省會診。⑦．遠程病理會診、可以用計算機的E-mail、網(wǎng)站論壇或Web等方式進行。正規(guī)的遠程病理會診應(yīng)該使用Web的方式進行。其中電話費、上網(wǎng)費、會診費等均有申請單位或個人支付。（三級以上醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)會診室和開展遠程會診項目）。

（二）、病理報告形式與簽發(fā)規(guī)定

1.病理報告一般分四類：Ⅰ類：部位、名稱、性質(zhì)明確和基本明確的病理診斷。Ⅱ類：不能完全肯定名稱、性質(zhì)的病例，尚無足夠根據(jù)確定某種疾病或增生性質(zhì)是良性、交界性或惡性的模糊性病變，可以冠以“符合為…”、“考慮為…”、“傾向為…”、“提示為…”、“可能為…”、“疑為…”、“不排除（除外）…”之類的名詞做病理診斷，提供給臨床參考。Ⅲ類：檢材、切片所顯示的病變不足以做出Ⅰ類或Ⅱ類診斷，只能進行病理描述性診斷。Ⅳ類：標(biāo)本過于細小、破碎、固定不當(dāng)、自溶、嚴重受擠壓（變形）、被燒灼、干涸等，無法做出病理診斷。

2.經(jīng)科內(nèi)討論及會診后仍屬疑難病例者，可將各位會診專家的意見列于病理報告中。必要時對病理診斷或相關(guān)問題提出“再取活檢”、“密切隨訪”和“做某些其他檢查”等建議。

3.對疑難病例實行三級醫(yī)師檢診制度。初、中級病理醫(yī)師根據(jù)鏡下觀察，結(jié)合大體標(biāo)本所見、輔助性檢查結(jié)果、相關(guān)的臨床基本資料和科內(nèi)、外會診意見，作出初步病理診斷交上級醫(yī)師復(fù)診、審查后可由初診醫(yī)師簽發(fā)報告。對疑難、分歧病例和冷凍后病例的病理報告，要實行主檢醫(yī)師和上級醫(yī)師雙簽字。所有病理報告均可標(biāo)明制片者和特染者姓名。

4.實行病理診斷隨訪制度。尤其對疑難病例和診斷不確切的病例更應(yīng)加強隨訪，以利診斷水平的提高、資料的科學(xué)性和可靠性。

診斷質(zhì)控流程

組織取材程序及質(zhì)量控制

各種臟器有其獨特的大體結(jié)構(gòu)，各種疾病又有其各自的特點。即使同一種疾病，在不同的病例亦可有不同的發(fā)病部位、肉眼形態(tài)及發(fā)展階段。因此，在肉眼檢查各種臟器的各種病變時，既要有規(guī)范的常規(guī)檢查方法，又要有按照不同情況決定檢查方法的靈活性。總的原則如下：

標(biāo)本的大體檢查及取材應(yīng)按編號順序進行，檢查前應(yīng)閱讀申請單上各項主要內(nèi)容，注意臨床醫(yī)生有無特殊要求。然后取出全部標(biāo)本進行核對，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，必要時請臨床醫(yī)師前來辨認標(biāo)本，確認無誤后再進行檢查、取材（有色標(biāo)本瓶應(yīng)仔細查看，防止小塊標(biāo)本遺留在瓶內(nèi)）。

肉眼檢查的一般原則可概括為看、觸、切、取。較詳細地描寫標(biāo)本大小、形狀，表面和切面的顏色、硬度、病變部位、大小、形狀、特點和周圍組織的關(guān)系等。某些器官如甲狀腺、腎上腺、脾臟及某些腫瘤等要稱其重量。先描寫主要

病變、后描寫次要病變。必要時繪圖說明。剖檢標(biāo)本時，應(yīng)注意暴露標(biāo)本的最大面積，以便全面檢查，并應(yīng)保留其特點，（三級以上醫(yī)院）以備作為教學(xué)和科研之用。

具體要求如下：

1.大體標(biāo)本取材，應(yīng)有2人參加。記錄者（一般為技術(shù)人員）應(yīng)詳細記錄取材者的口頭描述，負責(zé)宣讀申請單。尤其要告訴取材者標(biāo)本的件數(shù)、臨床的特殊要求，并對取材者放置的小號碼進行監(jiān)督。取材者應(yīng)在聽宣讀時，對標(biāo)本容器上的編號、姓名及標(biāo)本數(shù)量作第二次核實，如發(fā)現(xiàn)問題，待與臨床醫(yī)師聯(lián)系、認定后再取材。

2.小件標(biāo)本應(yīng)每塊均取材制做切片，可能時每塊保存一部分，以備重復(fù)檢查之用；若標(biāo)本太小，如窺鏡咬檢標(biāo)本，應(yīng)全部取材，點染伊紅并用軟紙包裹，以防遺失。

3.腫瘤尤其是惡性腫瘤標(biāo)本，除了在腫瘤部位取組織塊之外，還要在被手術(shù)切除的斷端及病變邊緣（腫瘤與周圍組織交界處）等部位取組織塊進行檢查。局部淋巴結(jié)必須逐個進行切片檢查，以便明確腫瘤侵犯范圍和轉(zhuǎn)移率的情況。（可參考第七章）

4.組織塊取材厚度 以不超過3mm為宜，且要平整，并須注明其形狀、數(shù)目、切取部位（如左、右、上、下等），如有特殊情況，應(yīng)向技術(shù)人員交代清楚，或共同處理。

5.在標(biāo)本取材時，每一例標(biāo)本取好之后，剩余的標(biāo)本，應(yīng)放回原送檢容器中妥善保存，直到發(fā)出病理報告之后2周無問題再行處理。

6.每一例標(biāo)本取好之后都應(yīng)附上標(biāo)本來源號，不同號碼的標(biāo)本，必須分別放于不同的脫水盒中，記錄塊數(shù)，特點及制片時注意事項，要認真與申請單核對，防止張冠李戴，然后放入脫水機中脫水。用特殊固定液固定的標(biāo)本，制片時需特別處理時應(yīng)向技術(shù)人員交代清楚。骨組織和需鈣化的組織應(yīng)進行脫鈣處理。

7.有下列情況之一者，應(yīng)編寫小序號號碼并與相應(yīng)的組織塊放在一起，切勿放錯：①一位病員被送一件以上的標(biāo)本。②申請單中注明有特殊標(biāo)記的標(biāo)本。③一個大標(biāo)本多處取材。④根治術(shù)標(biāo)本的基部及切緣，找出或送檢的淋巴結(jié)。⑤補充取材。

8.每件標(biāo)本取材后，應(yīng)用流水沖洗，紗布擦試取材臺及用具，必須清理干凈后再取下一例標(biāo)本，防止標(biāo)本間的組織碎屑污染，造成誤診。取材結(jié)束后，病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)人員當(dāng)面交付組織塊；技術(shù)人員點清塊數(shù)，取材者和記錄者應(yīng)分別在記錄單的適當(dāng)位置簽名。技術(shù)人員檢查病理醫(yī)師為技術(shù)室所提供的材料是否合格：組織塊數(shù)的確認、標(biāo)本大小、厚度（取材塊一般要求在2.0cm×2.0cm×0.3cm以下）、脫鈣情況、特殊固定等，清點后接收——交接班。

9.所用的器械要用戊二醛消毒溶液浸泡消毒（或定期高溫消毒），工作臺面和取材板可用0.2～0.4%過氧乙酸溶液擦拭消毒，此外可用紫外線對取材室進行空氣和物體表面消毒。室內(nèi)用紫外線消毒時應(yīng)清潔、干燥，溫度不低于20℃，相對濕度不超過50%。照射劑量不應(yīng)低于90000微瓦秒/cm2, 一般照射20～30分鐘。

病理細胞學(xué)檢查質(zhì)量控制

1.細胞學(xué)檢查是病理診斷最簡便的方法。采取人體體表、體腔及深部臟器

組織的脫落物、分泌物、表面附著物或穿刺物進行涂片、染色，觀察其中的細胞形態(tài)，查找癌細胞并做出病理診斷，統(tǒng)稱細胞學(xué)檢查。

2.痰查癌細胞：須采用深部新鮮痰。病人晨起，棄去第一口痰，漱口后留取深部咳出的痰，放在不易干燥、表淺容器中送檢。一般要連續(xù)送3天，確定陽性或陰性。胸腹水、尿等，取材后應(yīng)立即送檢，量不得少于10ml。子宮頸刮片、穿刺涂片和支氣管刷片等，要涂勻地涂于載玻片一端，占2/3的面積，但不可反復(fù)涂搓，以防細胞變形，影響診斷。片涂好后，須立即固定（可用95%的酒精固定）或即刻送病理科，否則影響染色及診斷。

3.病理科接到痰標(biāo)本要立即涂片，挑選含血絲處或灰白點狀處，要多涂一些，增加信息量，一般涂兩張片，涂好立即固定；體液標(biāo)本要立即高速、定時離心，用浮膜和沉渣涂片，涂2～4張片，涼到無液體流動時，即可固定，涂片太干影響染色及診斷；臨床已經(jīng)涂好的片，要立即補充固定。細胞學(xué)涂片，可每半天集中染一次，即12～24小時出報告。提倡即送即染，及時出報告。（有條件的可開展50ml大離心管離心，有意義的病例進行細胞包埋切片及特染或免疫組化染色）。

細胞學(xué)病理診斷準(zhǔn)確率低于活檢和冷凍診斷準(zhǔn)確率，一般在80～95%之間（由于細胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率低和誤診率相對較高，因此一般不作為惡性腫瘤手術(shù)方案的依據(jù)）。細胞涂片檢出的陽性率，取決于送檢標(biāo)本的內(nèi)容、標(biāo)本類型以及選材、染色和看片等多方面的因素。肺門的（中心型）肺癌，痰檢出的陽性率可達85%，而周圍型肺癌，痰檢出的陽性率只有30～50%；食管癌拉網(wǎng)陽性檢出率90%；子宮頸癌刮片陽性檢出率可達95%以上等。細胞病理有10%～30%的陰性率，即漏診率；1%～3%的假陽性率，即誤診率。所以要求病理工作者看細胞學(xué)涂片，一要全面，二要仔細，三要經(jīng)過一定的培訓(xùn)。在不能獨立確定診斷時，要請上級醫(yī)師復(fù)診，也可在科內(nèi)討論。

病理科日常診斷工作及程序: 病理報告單的設(shè)計

1.患者姓名、性別、年齡/出生年 月 日、民族、科別、住院號、床號，隨訪通訊地址、固定電話和聯(lián)系人，經(jīng)治醫(yī)師簽名。

2.報告單右上角顯著位置注明病理編號和既往病理編號。3.送檢標(biāo)本類別、取材部位、臨床診斷應(yīng)設(shè)在報告單上部。4.中部是病理診斷。

5.本科室的名稱、地址、電話號碼等也應(yīng)注明在報告單下方（可注明：接到報告后如有問題，請在2日內(nèi)與病理報告醫(yī)師聯(lián)系）。

6.紙張大小應(yīng)選用國際通用的A4紙。(參考：病理科常用表格)病理報告單的填寫

1.報告單應(yīng)包括大體描寫（尤其大標(biāo)本），大體描寫應(yīng)注明特殊病變的組織分布。

2.必要時添加大體及組織學(xué)拍照、攝像（用計算機病理圖像分析儀，打彩色多媒體圖文報告更好）。

3.當(dāng)收到切片、蠟塊或組織來自其他病理科的會診時，應(yīng)注明切片、蠟塊的數(shù)目及委托醫(yī)院的名稱。

顯微鏡下診斷描述

1.診斷醫(yī)師認為恰當(dāng)時，應(yīng)做鏡下形態(tài)記錄。但并不是每份報告都必須有鏡下描述。

2.對所有腫瘤進行分型，分級，并注明采用的分級標(biāo)準(zhǔn)名稱、腫瘤浸潤深度、血管、神經(jīng)是否受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、位置、類型及切緣的情況等。

3.對特殊染色或（和）免疫組化染色注明中英文對照名稱、結(jié)果和意義。石蠟切片診斷

1.診斷過程一般由兩位以上醫(yī)師承擔(dān)，一位稱為初診醫(yī)師（主治醫(yī)師以下），另一位稱為復(fù)診醫(yī)師（主治醫(yī)師以上），疑難病理再經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)查。先由初診醫(yī)師做出初步診斷，后由復(fù)診醫(yī)師確診，既實行三級醫(yī)師檢診和雙簽字制度。

2.報告中表明取材的組織（器官）部位、方法。3.病理診斷應(yīng)醒目。

4.在病理學(xué)報告中，適當(dāng)時可引用文獻。冷凍切片診斷

1.冷凍切片病理診斷是高技術(shù)、高風(fēng)險、高難度的一個項目，它是臨床病理實踐中最重要、最難的一項工作。

2.它需要病理醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗及臨床和病理學(xué)知識。

3.但有時送檢的冷凍標(biāo)本因證據(jù)不足，病理醫(yī)師不能做出診斷，當(dāng)出現(xiàn)這種情況時，病理醫(yī)師可以坦然地陳述這一事實。

4.如遇到病變處于交界性或稱“灰色病變”時，不能做出確切診斷，不要勉強，允許延緩報告，等待石蠟切片再確診。

5.對于冷凍切片，病理醫(yī)師應(yīng)該特別慎重。有條件的單位，最好由兩位以上高年資醫(yī)師擔(dān)任該項診斷工作，必要時請上級醫(yī)師或外院專家會診。

6.各器官的冷凍切片適應(yīng)癥和局限性各有不同，確實診斷不清時，須請外科醫(yī)師關(guān)閉切口，等待石蠟切片結(jié)果。千萬不能勉強診斷，以免發(fā)生事故。

7.冷凍切片診斷有三個重要的目的:（1）證明某種病變的存在和其性質(zhì)（尤其對是否為惡性腫瘤的確定）。（2）手術(shù)斷端、邊緣的狀況及有否癌浸潤或轉(zhuǎn)移。

（3）確定切除的標(biāo)本內(nèi)是否含有能夠做出診斷的組織，或確定是否含某種組織等。

病理診斷報告的其他注意事項

1.在病理報告時，盡可能將特殊檢查結(jié)果（免疫組化、特殊染色、電鏡、受體及數(shù)據(jù)等）合并到一個報告中。

2.科內(nèi)會診可記錄到病理報告中。

3.當(dāng)有外院醫(yī)師參與會診時，請其簽字并簽署會診意見。

4.如果診斷醫(yī)師和復(fù)診醫(yī)師認為對病人有益，可以在病理報告中提出建議進行其他檢查或外出會診。

5.病理報告應(yīng)包括標(biāo)本收到日期和最后報告日期。