第一篇：工傷保險(xiǎn)待遇審核科2012年工作思路

工傷保險(xiǎn)待遇審核科2012年工作思路

結(jié)合2011年工傷保險(xiǎn)工作的整體情況，針對(duì)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》的出臺(tái)并配合其實(shí)施，對(duì)2012年工傷保險(xiǎn)工作提出以下思路。

一、配合新《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施，繼續(xù)完成相關(guān)宣傳及業(yè)務(wù)工作。一是配合《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法規(guī)、制度及實(shí)施細(xì)則，做好信息系統(tǒng)的調(diào)整和配備工作。指定專人負(fù)責(zé)信息方面的跟蹤、落實(shí)工作，確保新舊條例、制度的順利接續(xù)。二是特別針對(duì)先行支付方面和應(yīng)參未參補(bǔ)繳的規(guī)定制定對(duì)應(yīng)的流程和操作規(guī)程，組織落實(shí)；并做好相關(guān)的業(yè)務(wù)接續(xù)工作。三是結(jié)合條例的實(shí)施，開展系列宣傳培訓(xùn)工作，廣泛深入一線企業(yè)、社區(qū)組織大家喜聞樂(lè)見(jiàn)的宣傳活動(dòng)、派發(fā)宣傳資料、開展經(jīng)辦人員工傷保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)班。

二、組織定期專家會(huì)診工作。延續(xù)今年的定期專家會(huì)診制度，定期對(duì)存在疑問(wèn)的工傷病歷組織專家進(jìn)行會(huì)診，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、違規(guī)處罰，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理。

三、加強(qiáng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的監(jiān)控和管理。其一，建立非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控機(jī)制，加強(qiáng)工傷醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用監(jiān)控。制定一系列可具操作性的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)各項(xiàng)費(fèi)用的科學(xué)分析，細(xì)化數(shù)據(jù)分類，配合信息預(yù)警系統(tǒng)的建設(shè)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院 工傷醫(yī)療費(fèi)和康復(fù)費(fèi)使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。其二，完善監(jiān)督手段，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理。一是加強(qiáng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算病歷的審核；二是針對(duì)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及日常檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，完善工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容；三是探索新的管理監(jiān)控模式，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管，防止各類欺詐行為的發(fā)生。四是完成與省工傷康復(fù)中心的聯(lián)網(wǎng)。

四、深入推進(jìn)工傷康復(fù)工作，進(jìn)一步完善工傷康復(fù)操作規(guī)程。一是繼續(xù)完善和規(guī)范我市工傷康復(fù)工作制度、工傷康復(fù)報(bào)銷流程。二是加強(qiáng)我市工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷康復(fù)工作的管理，規(guī)范操作，合理科學(xué)開展康復(fù)治療。三是嘗試開展職業(yè)康復(fù)工作。

五、開展1-4級(jí)傷殘職工復(fù)查工作。開展1-4級(jí)傷殘待遇領(lǐng)取人員康復(fù)檢查及定期待遇領(lǐng)取人走訪工作。

六、繼續(xù)開展工傷預(yù)防性健康體檢工作。一是總結(jié)三年開展工傷預(yù)防性職業(yè)健康體檢工作的經(jīng)驗(yàn)，組織專家對(duì)我市行業(yè)、存在職業(yè)病危害企業(yè)進(jìn)行行業(yè)評(píng)估。二是年初制定2012年工作方案，從第二季度開始開展職業(yè)健康體檢工作。三是加快建立工傷預(yù)防性職業(yè)健康體檢信息庫(kù)和全市從事高危崗位職工健康電子檔案。

七、加強(qiáng)工作人員機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)和隊(duì)伍建設(shè)。

八、做好年度各項(xiàng)工作匯總及數(shù)據(jù)分析工作。

第二篇：廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核結(jié)算辦法

廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核結(jié)算辦法 發(fā)布時(shí)間: 6/30/2006----廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核結(jié)算辦法

總 則

第一條 為了加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用及待遇審核管理，根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）和《廈門市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施規(guī)定》）等規(guī)定，制定本辦法。

支付項(xiàng)目、范圍

第二條 下列工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從工傷保險(xiǎn)基金直接列支：

（一）工傷醫(yī)療費(fèi)；

（二）工傷康復(fù)費(fèi)；

（三）輔助器具配置、維修及更換費(fèi)；

（四）勞動(dòng)能力鑒定檢查費(fèi)；

（五）一次性傷殘補(bǔ)助金；

（六）傷殘津貼；

（七）生活護(hù)理費(fèi)；

（八）喪葬補(bǔ)助金；

（九）一次性工亡補(bǔ)助金；

（十）供養(yǎng)親屬撫恤金；

（十一）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的補(bǔ)助費(fèi)。

第三條 下列工傷保險(xiǎn)費(fèi)用支出，按預(yù)算計(jì)劃經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)后從工傷保險(xiǎn)基金中劃撥，專款專用：

（一）勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)；

（二）工傷保險(xiǎn)事故預(yù)防費(fèi)。

第四條 下列情形之一的工傷職工，符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，1 由工傷保險(xiǎn)基金支付：

（一）停工留薪期內(nèi)、延長(zhǎng)停工留薪期間、醫(yī)療依賴及舊傷復(fù)發(fā)期間在工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（二）因工出差期間發(fā)生工傷事故，就近在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)急救就醫(yī)的；

（三）經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的；

（四）職業(yè)病在職業(yè)病診治機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（五）急診、急救處置期間先到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）急救治療的。

第五條 經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定確認(rèn)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)康復(fù)的，在康復(fù)醫(yī)療和職業(yè)康復(fù)期間，符合工傷康復(fù)管理規(guī)定或協(xié)議項(xiàng)目的康復(fù)費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金支付。

第六條 經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定確認(rèn)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的輔助器具配置、維修或更換的費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第七條 《廈門市企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)暫行辦法》實(shí)施之前在本市退休、退職并患有職業(yè)病的職工，在《實(shí)施規(guī)定》實(shí)施后經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定達(dá)到傷殘等級(jí)和生活護(hù)理等級(jí)的，其治療職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)和生活護(hù)理等級(jí)費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金支付。

辦理程序、時(shí)限

第八條 工傷保險(xiǎn)待遇的審核結(jié)算，按照市、區(qū)兩級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管轄分工的有關(guān)規(guī)定辦理。

第九條 職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定為工傷，且經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)受傷當(dāng)時(shí)參保已經(jīng)生效、有效的，由工傷保險(xiǎn)基金給付待遇。

第十條 用人單位、工傷職工應(yīng)當(dāng)在收到勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論后的六十日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)。

申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)提供以下資料，并交驗(yàn)原件：

（一）填寫《廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核表》；

（二）工傷確認(rèn)表（書）原件；

（三）勞動(dòng)能力鑒定書（屬輕傷職工在醫(yī)療終結(jié)后自愿放棄勞動(dòng)能力鑒定的，提供《廈門市工傷職工醫(yī)療終結(jié)臨床體檢與診斷表》）原件；

（四）身份證復(fù)印件；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和住院費(fèi)用總清單原件；

（六）病歷、出院小結(jié)復(fù)印件，或死亡證明和戶籍注銷證明復(fù)印件；

（七）職工社會(huì)保障卡；首次參加工傷保險(xiǎn)的職工（3個(gè)月內(nèi)）發(fā)生工傷，還應(yīng)出具地稅部門已受理的登記申報(bào)單；

（八）屬建筑企業(yè)參保職工的，應(yīng)提供職工《職業(yè)技術(shù)資格等級(jí)證書》復(fù)印件；

（九）申請(qǐng)定期待遇（一至四級(jí)傷殘職工及工亡職工的供養(yǎng)親屬），提供有“銀聯(lián)”標(biāo)志的銀行卡復(fù)印件。

第十一條 屬下列情形之一的，除按第十條規(guī)定提交材料外，還應(yīng)提供以下相應(yīng)資料：

（一）因傷情嚴(yán)重或情況特殊，有延長(zhǎng)停工留薪期的，需提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)書》原件；

（二）因傷情治療需要使用特殊診療項(xiàng)目、藥品目錄的，提供社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用核準(zhǔn)表》原件；

（三）屬舊傷復(fù)發(fā)的，提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》原件；

（四）停工留薪期滿后仍繼續(xù)治療的（醫(yī)療依賴），提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《醫(yī)療依賴確認(rèn)書》原件；

（五）轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，提供社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的《廈門市工傷保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核表》原件；

（六）屬職業(yè)病的，提供職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)出具的《職業(yè)病診斷證明書》復(fù)印件；

（七）康復(fù)醫(yī)療的，提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《康復(fù)治療確認(rèn)書》和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的《工傷職工康復(fù)計(jì)劃表》或《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用核準(zhǔn)表》原件；

（八）首次配置輔助器具的，提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《配置輔助器具確認(rèn)書》；維修或更換輔助器具的，提供社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《廈門市工傷保險(xiǎn)職工購(gòu)置安裝康復(fù)器具核準(zhǔn)表》以及維修或更換、配置輔助器具票據(jù)原件；

（九）因恢復(fù)功能進(jìn)行整容整形的，提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具

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第三篇：工傷保險(xiǎn)待遇的申請(qǐng)與審核

工傷保險(xiǎn)待遇的申請(qǐng)與審核

一、范圍對(duì)象

認(rèn)定為工傷，符合工傷保險(xiǎn)待遇享受條件的職工。

二、報(bào)送材料

1．工傷職工的居民身份證（原件和復(fù)印件）；

2．《蘇州市區(qū)參保職工工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)審核表》；被鑒定為一至四級(jí)傷殘的職工，應(yīng)同時(shí)填報(bào)《蘇州市工傷人員一至四級(jí)定期待遇審批表》；

3．《認(rèn)定工傷決定書》（或《職業(yè)病診斷證明書》）、《蘇州市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》或工亡證明（死亡醫(yī)學(xué)證明書）、人力資源社會(huì)保障行政部門出具的工傷事故結(jié)案批復(fù)或工傷事故調(diào)查報(bào)告；

4．由道路交通事故造成傷害被認(rèn)定為工傷的，應(yīng)提供公安交警部門出具的《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》或《交通事故逃逸證明書》，《事故損害賠償計(jì)算表》、《道路交通事故損害賠償調(diào)解書》；

5．其他由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷的，應(yīng)提供公安、法院等有關(guān)部門的處理結(jié)論（包括民事調(diào)解書、民事判決書等）和人民法院出具的執(zhí)行終止裁定書等材料（均需原件和復(fù)印件）；

6．工傷職工拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的，需提供其本人出具并經(jīng)用人單位蓋章確認(rèn)的自愿不作勞動(dòng)能力鑒定書面申明；

7．需結(jié)付工傷治療費(fèi)用的，應(yīng)提供治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、門診病歷、出院記錄及費(fèi)用明細(xì)清單（除原始發(fā)票外，以上材料均需原件和復(fù)印件）等；到蘇州大市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療工傷的，還須提供事先經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的《蘇州市區(qū)參保工傷職工轉(zhuǎn)外住院登記表》和交通費(fèi)原始發(fā)票；

8．需結(jié)付配置、更換、維修（不含保修期內(nèi)維修）康復(fù)輔助器具費(fèi)用的，須提供經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)審批確認(rèn)的《蘇州市工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》和定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)出具的費(fèi)用票據(jù)。

三、辦理程序

1．單位攜上述材料到市區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工傷經(jīng)辦部門辦理待遇審核及結(jié)付手續(xù)。如申請(qǐng)因工死亡有關(guān)待遇的，應(yīng)先到業(yè)務(wù)結(jié)算部門辦理人員減少及養(yǎng)老、醫(yī)保個(gè)人賬戶清算手續(xù)。

2．社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核單位報(bào)送材料，核準(zhǔn)工傷保險(xiǎn)待遇。

3．各項(xiàng)一次性或定期工傷保險(xiǎn)待遇分別于次月或從次月起結(jié)付到用人單位，由單位發(fā)放給個(gè)人。其中退休人員工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用，直接結(jié)付給單位或個(gè)人。

四、注意事項(xiàng) 1．職工到蘇州大市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療工傷的，應(yīng)事先持經(jīng)市區(qū)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)的《蘇州市區(qū)參保工傷職工轉(zhuǎn)外住院登記表》、本人《認(rèn)定工傷決定書》（未完成工傷認(rèn)定的，應(yīng)提供由市人力資源社會(huì)保障行政部門出具的《工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書》），到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)。工傷職工應(yīng)選擇汽車、火車等普通公共交通工具出行，因傷情特殊需要乘坐飛機(jī)等交通工具的，應(yīng)在辦理登記備案手續(xù)時(shí)報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，方可事后報(bào)銷結(jié)付相應(yīng)交通費(fèi)。外出就醫(yī)途中所需食宿費(fèi)具體可結(jié)付天數(shù)，在辦理登記備案手續(xù)時(shí)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)其前往就醫(yī)地事先確定。

2．因情況緊急，職工在工傷發(fā)生地就近治療、未事先辦理轉(zhuǎn)外住院登記備案手續(xù)，或在市區(qū)非工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)在辦理相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷結(jié)付手續(xù)時(shí)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的急診急救證明。

第四篇：廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核表-樣表

新表

2廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核表

（適用：5-10級(jí)傷殘、輕傷或申請(qǐng)單項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用者，填寫前應(yīng)認(rèn)真閱讀表后須知）

用人單位（蓋章）：待遇審核號(hào)：

申請(qǐng)工傷待遇填表須知

一、此表一式一份，用藍(lán)黑墨水填寫。

二、此表適用于：5-10級(jí)傷殘、輕傷職工工傷待遇、工傷醫(yī)療待遇、工傷康復(fù)待遇、醫(yī)療依賴醫(yī)療待遇、舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療待遇以及康復(fù)器具維修或更換的待遇申請(qǐng)。

三、申請(qǐng)工傷待遇時(shí),應(yīng)認(rèn)真填寫《廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核表》，填明各待遇項(xiàng)目申

請(qǐng)轉(zhuǎn)入的賬戶，在項(xiàng)目后□內(nèi)打√選擇：①轉(zhuǎn)入單位開戶行、賬號(hào)，或②轉(zhuǎn)入工傷職工銀聯(lián)卡；若③轉(zhuǎn)入其他人賬戶的，需有用人單位的說(shuō)明書或其他證明；

四、屬輕傷且醫(yī)療終結(jié)后，經(jīng)工傷職工認(rèn)可，明確達(dá)不到傷殘等級(jí)（無(wú)后遺癥）的，方可聲明“放棄勞動(dòng)能力鑒定”，直接申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)等工傷待遇。

五、申請(qǐng)工傷待遇需提交材料：

a)工傷與職業(yè)病認(rèn)定書復(fù)印件一份；

b)勞動(dòng)能力鑒定書一份或醫(yī)療終結(jié)鑒定表一份； c)醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、住院總費(fèi)用清單； d)門診病歷及出院小結(jié)復(fù)印件；

e)轉(zhuǎn)入本人賬戶的，提供廈門開戶帶有銀聯(lián)標(biāo)志的銀行卡及復(fù)印件一份； f)身份證及復(fù)印件一份。

六、其他特殊情形需提交材料：

a)交通事故（或第三者責(zé)任），應(yīng)提供經(jīng)濟(jì)賠償調(diào)解書或法院判決書； b)配置康復(fù)器具的，應(yīng)提供康復(fù)器具審批表及購(gòu)置發(fā)票； c)延長(zhǎng)醫(yī)療期限的，應(yīng)提供市勞鑒辦證明； d)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，應(yīng)提供轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表；

e)舊傷復(fù)發(fā)的，應(yīng)提供病歷復(fù)印件與市勞鑒辦證明； f)醫(yī)療依賴的，應(yīng)提供病歷復(fù)印件與市勞鑒辦證明；

g)其它社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的相關(guān)材料。（請(qǐng)登錄廈門市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)

站（網(wǎng)址http:///），查閱“服務(wù)指南→工傷保險(xiǎn)”欄目相關(guān)材料說(shuō)明。）

第五篇：首次工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)審核材料清單

首次工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)審核材料清單

一、《工傷認(rèn)定書》原件、復(fù)印件；

二、《鑒定結(jié)論書》原件、復(fù)印件；

三、工傷人員門急診醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)、門急診病歷原件及復(fù)印件（審核后的醫(yī)藥費(fèi)原始票據(jù)必須粘貼在A4紙張上）；

四、工傷人員住院醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)（含費(fèi)用清單）、出院小結(jié)原件及復(fù)印件（審核后的住院費(fèi)原始票據(jù)必須粘貼在A4紙張上）；

五、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)及鑒定醫(yī)院門急診費(fèi)用支付憑證原件；

六、待遇享受人有效身份證復(fù)印件及在本市開立的本人實(shí)名制銀行結(jié)算帳戶卡（折）復(fù)印件；

七、《工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》（工申1表）；

八、單位經(jīng)辦人需攜帶公司社?？ㄔ徒?jīng)辦人有效身份證原件及復(fù)印件；

九、公司墊付醫(yī)藥費(fèi)的，要出據(jù)工傷費(fèi)用墊付待遇證明；

十、所有復(fù)印件加蓋公章。