第一篇：腦干出血護理常規(guī)

題目：腦干出血護理常規(guī)

腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。腦干出血約占腦出血的10%，絕大多睡為腦橋出血（腦出血最常見部位），偶見中腦出血，延髓出血罕見。

腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。腦干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。其中腦干出血量超過10ml以上的死亡率100%。

腦干相當于人的生命中樞，腦干一出事意味著整個神經(jīng)系統(tǒng)全部癱瘓 病因

高血壓、高血壓動脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血多由高血壓導致基底動脈中央支破裂引起。

腦干的生理功能：

延髓：接受味覺和各種內(nèi)臟感覺的傳入，參與調節(jié)內(nèi)臟運動與唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的運動，并對維持機體正常呼吸、循環(huán)等基本生命活動起著重要作用，被稱之為“生命中樞”。延髓位于腦干最下端，較腦干其他部位血供豐富，不是最易出血的部位 腦橋：接受頭面部感覺、聽覺和前庭覺的傳入，支配頭、面部肌肉和眼外肌的運動。橋腦出血占整個腦干出血的60%-80%左右。

中腦：支配眼球運動，參與瞳孔反射和椎體外系運動的控制。護理要點

1、絕對臥床，床頭抬高30°，嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征及尿量的改變。

2、脫水降顱內(nèi)壓 腦出血后48小時，腦水腫達到高峰，維持3-5天后逐漸降低，也可維持2-3周或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是導致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x用甘露醇快速靜滴或應用電冰帽。

3、調控血壓 腦出血后血壓升高，是機體對顱內(nèi)壓升高的自動調節(jié)反應，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應用降壓藥物，但血壓過高時，可增加再出血的風險，應及時控制。血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平。護理人員應及時監(jiān)測患者的血壓情況，對于血壓變化大的患者，可10min監(jiān)測血壓1次。

4、亞低溫治療 局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫，減少自由基的生成，促進神經(jīng)缺損的恢復，改善病人的預后。

5、意識是判斷原發(fā)傷程度和繼發(fā)傷的發(fā)生、發(fā)展最可靠的指標。重點觀察患者的睜眼反應、運動反應、語言反應，在觀察過程中，護士應具備比較強的識別能力，做到定時觀察、反復對比、認真分析，及時向醫(yī)師反應意識變化趨勢。

6、瞳孔變化 正常瞳孔直徑約3-4mm，雙側等大等圓，直接與間接反射存在。腦出血患者早期瞳孔較小。腦疝者病側眼神經(jīng)受壓，該側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失。腦橋出血者因血腫累及腦干內(nèi)交感神經(jīng)纖維，瞳孔持續(xù)針尖樣小，眼球多向偏癱側凝視。瞳孔觀察是腦干出血中絕不可少的檢查項目之一，應每2-4小時觀察一次，患者病情危重時應每1小時或半小時觀察一次，并及時告知醫(yī)生。

7、呼吸道護理

1）保持呼吸道通暢：腦出血病人多伴有意識障礙，病人咳嗽、吞咽反射減弱或消失，應使病人頭偏向一側，防止誤吸。給予持續(xù)吸氧改善肺泡通氣，保證腦組織氧供。

2）必要時及時行氣管插管或氣管切開術，及時吸除氣管、口鼻腔內(nèi)的分泌物，吸痰時注意無菌，吸痰壓力成人300-400mmHg（0.04-0.053MPa），小兒＜300mmHg，吸痰時間不超過15s，氣管插管病人吸痰管插入深度為吸痰管外留有一拳距離，約36cm。氣管切開病人約8cm。3）加強氣道濕化，減少痰痂形成，行霧化治療，一般為每日4-6次，通常用沐舒坦15mg+氯化鈉鹽水，或使用人工鼻，或在人工氣道口覆蓋雙層濕紗布，上機病人應注意把呼吸機加濕器打開。

4）氣管插管或切開病人注意每4小時監(jiān)測氣囊壓力一次（25-35cnH2O），防止機械通氣時氣體漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道反流，保證有效通氣量，防止氣道黏膜損傷。5）昏迷病人每2小時翻身扣背一次或給予應用震動排痰儀，防止褥瘡及肺部感染的發(fā)生。骨隆突出處給予水膠體敷料或泡沫敷料應用，保護皮膚。

8、做好基礎護理 重型腦干出血患者多有中樞性高熱，出汗多，應勤換衣服和被服，保持皮膚清潔，皮膚褶皺處可涂抹爽身粉。大便失禁者，及時清潔肛周皮膚，腹瀉病人遵醫(yī)囑應用止瀉藥。給予0.02%醋酸氯已定溶液口腔護理每日2次，保持口腔清潔、濕潤和舒適，如口腔內(nèi)出現(xiàn)破潰可給予碘甘油涂抹于破潰處，預防口腔感染。

9、急性期每4時測體溫1次，如有高熱，可于腋窩、腹股溝、腘窩等處放置冰袋也可給予應用電冰毯進行物理降溫或給予藥物降溫。

10、.功能鍛煉

幫助病人保持關節(jié)功能位，防止關節(jié)強直。腦水腫急性期過后，一般為5-7天左右，可請康復科醫(yī)生給予患者進行肢體按摩促進血液循環(huán)和肢體被動運動，并鼓勵與協(xié)助病人做肢體主動運動。也可給予患者下肢靜脈泵應用，預防下肢血栓的發(fā)生。

11、保持大便通暢，可給予患者甘油灌腸劑藥物灌腸，鼻飼時適當注入足夠的水分、粗纖維汁、果汁等。

12、心理護理

較輕者或由昏迷轉為清醒著，因偏癱失語，常用急躁不安或恐懼的心理，護理人員應給予細心地護理和耐心的解釋，告知患者要有信心和耐心并在康復醫(yī)生指導下進行康復訓練。護理問題：

1、氣體交換受損

護理措施：1）保持呼吸道通暢，及時吸痰

2）按時翻身扣背，刺激咳痰

3)給予霧化吸入

4）監(jiān)測外周血氧飽和度情況

2、營養(yǎng)失調

護理措施：1）密切觀察患者出入量情況

2)給予靜脈高營養(yǎng)支持，如卡汶等

3）給予白蛋白靜脈輸入 4）給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持

5）指導家屬準備有營養(yǎng)的食物

3、有皮膚完整性受損的可能

護理措施：1）保持床單位清潔、干燥、平整

2）定時翻身扣背，保持皮膚清潔，做好床上擦浴 3）應用氣墊床，骨隆突出處使用減壓貼 4）加強營養(yǎng)

5)每班做好皮膚的評估和交接工作，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好記錄

4、體溫過高

護理措施：1）遵醫(yī)囑合理使用抗生素

2）及時調節(jié)室溫，松開蓋被

3)保持床單位清潔干燥

5、肺部感染、尿路感染

護理措施：1）提供安全舒適的環(huán)境，定時開窗通風，溫度在18-20℃，相對濕度在55%-60%，限制或減少人員探視

2）及時吸痰，吸痰時嚴格無菌操作

3）床頭抬高30°

4)保持口腔清潔

5）觀察痰液及尿液的量、顏色、性狀

6）遵醫(yī)囑合理應用抗生素

6、肺不張

護理措施：1）觀察氣管插管的位置

2）嚴密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和呼吸形態(tài)，觀察胸廓運動情況，監(jiān)測外周血氧飽和度

3）翻身拍背，進行有效吸痰 7應激性潰瘍

護理措施：1）維持水電解質酸堿平衡

2）及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持

3）遵醫(yī)囑給予應用止血藥，保護胃粘膜藥，抑酸藥物 8關節(jié)痙攣、萎縮，深靜脈血栓

護理措施：1）保持功能位，防止足下垂

2）病情穩(wěn)定后及早進行康復訓練

3）定期測量雙下肢腿圍

4）應用肢體靜脈泵

第二篇：上消化道出血護理常規(guī)

上消化道出血護理常規(guī)

（一）定義

上消化道出血是臨床常見急癥，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血。由于出血來勢兇險，常伴休克發(fā)生，可危及病人的生命。

（二）臨床表現(xiàn)

上消化道出血的患者的臨床表現(xiàn)為：

1、出血：上消化道出血可表現(xiàn)為急性的上消化道大出血或因潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血，稱之為顯性出血。而隱性出血則通常經(jīng)由大便的隱血檢查中呈陽性反應。

2、嘔血: 是指嘔吐物中含有鮮紅色的血液，多來自于幽門以上的部位，如出血與胃酸接觸后可形成黑色或咖啡色液體。如出血大量且未與胃酸充分混合或接觸，則嘔血可呈鮮紅色。

3、黑便：上消化道出血后在通過消化道后呈柏油樣粘稠發(fā)黑便稱之為黑便或血便。

（三）護理診斷∕護理問題

1、焦慮、恐懼 與患者出血、對疾病的發(fā)展及擔心預后等因素有關。

2、知識缺乏 缺乏預防上消化道出血的相關知識有關。

3、營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與禁食水、體液引流有關。

4、體液不足 與上消化道出血有關。

5、有感染的危險 與出血、機體活動受限有關。

6、活動無耐受力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關

7、有潛在性受傷的危險 與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關。

（四）觀察要點 術前

1、觀察神志和生命體征情況。

2、監(jiān)測、記錄24小時出入水量。

3、記錄嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。

4、觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。術后

1、觀察病情變化。

2、監(jiān)測神志和生命體征、尿量。

3、做好各種管道的護理。

4、觀察病人有無術后并發(fā)癥的發(fā)生。

（五）護理措施 術前

1、心理護理 上消化道出血病人因嘔血、便血而感到恐懼，精神緊張、焦慮、悲觀。護理人員在認真做好搶救工作的同時，應加強心理護理，耐心向患者說明精神因素與病情發(fā)生、發(fā)展、治療有密切關系，減少對病人的不良刺激，穩(wěn)定患者情緒，消除其緊張恐懼感，使病人積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，病人取舒適臥位，謝絕探視人員。

2、飲食護理 出血期惡心、嘔吐時應禁食。禁食可避免因進食而刺激胃腸蠕動，使出血加重或再次出血，但出血量較少時不宜禁食。禁食時間不宜過長，因饑餓性胃腸蠕動也可引起再次出血。一般禁食24～48h，如不繼續(xù)出血，可給少量溫熱流質易消化飲食，飲食應少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用煙酒、濃茶、咖啡，過甜、過酸的飲料，因其能促使胃酸分泌，不利于潰瘍愈合，門脈高壓、食道靜脈曲張破裂出血的病人，禁食時間應長些，出血停止后可給溫涼半量流食，逐步改為全量流食、半流食，并且應為無渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人還應按肝硬化膳食進行宣教：有腹水時，用低鈉飲食；肝昏迷時，嚴格禁食蛋白質。

3、體位的護理 病人出血期間，應安置在安靜病室，絕對臥床休息，嘔血及休克早期給予軀干及下肢抬高30度的臥位，這樣有利于呼吸和靜脈回流。嚴重休克、昏迷時，采取平臥，頭偏向一側，防止因嘔血而引起窒息現(xiàn)象，下肢抬高30度，這樣可增加腦血流循環(huán)量，以減輕腦缺氧。

4、口腔護理 每次嘔血后，按常規(guī)做好口腔護理，以減少病人口腔中血腥氣味，增加病人舒適感，防止口腔感染。

5、皮膚護理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活動受限，因此，預防褥瘡亦很重要。應保持床褥平整、干燥，嘔血、便血后及時清潔，及時更換床單衣物。必要時用氣墊床，定時協(xié)助病人翻身，并經(jīng)常按摩骨隆突及受壓處。

6、補充血容量：迅速建立靜脈通道，應用8～12號針頭靜脈穿刺，必要時建立2～3條靜脈通道，并牢固固定，輸血輸液做到及時、迅速、定量。但應注意防止輸液過多、過快發(fā)生急性肺水腫，必要時測中心靜脈壓，應用垂體后葉素滴注時注意觀察有無腹痛、腹瀉、心律失常等副作用。

7、觀察病情變化：

（1）判斷出血程度：觀察嘔吐物及黑便的次數(shù)、量、顏色、性狀，當胃內(nèi)出血量達250～300ml時可導致嘔血，反復嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克，此時，應密切觀察生命體征。積極配合醫(yī)生，迅速采取止血措施。

（2）病人神志及生命體征的觀察：意識和表情能反映腦組織血液灌注情況。休克初期，神經(jīng)細胞反應興奮，病人表現(xiàn)煩躁不安，此時不可麻痹，更應嚴密觀察加強護理。當休克加重，會出現(xiàn)血壓開始下降、心率增快、脈搏弱而細速，病人表現(xiàn)為表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷，此時應積極采取止血及擴容措施。休克病人體溫多低于正?；虿簧?，但出血持續(xù)24小時后，體溫調節(jié)中樞失調，有低度或中度發(fā)熱，所以應加強巡視，每15～30min測量1次生命體征并詳細記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生配合處理。

（3）尿量的觀察與記錄：尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克病人的重要指標，所以，應準確觀察24h出入量，必要時留置導尿管，并做好記錄。

（4）觀察病人皮膚色澤及四肢端溫度，如病人甲床、面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提示大量出血，應迅速給氧，并注意保暖。

8、三腔二囊管壓迫術的護理：

（1）密切注意三腔二囊管有無滑出，每4小時檢查胃囊及食道囊壓力是否正常，食道囊放氣1次并松弛牽引。防止壓迫時間過久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、潰瘍。

（2）每2h沖洗胃管一次，如有較多新鮮血應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。（3）建立重癥護理記錄單，詳細記錄三腔二囊管留置期間的病情變化并做嚴格交接班。術后

1、生命體征觀察，病情較重或有休克者應及時觀察病人神志、尿量、體溫等。嚴密觀察病情變化，定時測血壓，注意有無內(nèi)出血及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2、體位 病人神志清楚、血壓平穩(wěn)后給予半臥位。鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預防術后并發(fā)癥。

3、禁食，胃腸減壓（參見胃腸減壓的護理）。

4、靜脈補液 禁食期間應補液，并記錄出入量，防止水電解質失衡。

5、飲食 胃腸功能恢復后，拔出胃管當日可少量飲水，第二日進半量流食，每次50～80ml，第三天進全量流食，無不適逐漸過渡到流食、軟食。

（六）健康教育

1、心理指導 關心、安慰病人。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人家屬的提問，以減輕他們的疑慮。

2、健康指導 指導病人及家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療護理知識，以減少再度出血的危險。

3、出院指導 病人及家屬應學會早期識別出血征象及應急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持安靜，減少活動。嘔吐時取側臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療。慢性病患者定期門診隨訪。

4、健康促進 生活起居要有規(guī)律，勞逸結合，保持樂觀情緒，保證身心休息，戒煙戒酒，避免長期精神緊張，過度勞累。

第三篇：產(chǎn)后出血護理綜述

產(chǎn)后出血護理綜述

姓名：曾佳學號：2011022928

摘要： 產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時以及產(chǎn)后2

小時至24小時3段時間，多發(fā)生在前兩期。近年來,我國產(chǎn)婦死亡率雖有下降,但產(chǎn)后出

血仍為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預后嚴重，休克較重持續(xù)時

間較長者，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退后遺癥，如果產(chǎn)

后出血的預防工作做得好,便可以顯著降低產(chǎn)婦死亡率和相應并發(fā)癥的發(fā)病率。

1.出血的原因：

1）子宮收縮乏力分為：全身性因素和局部因素。全身性因素：有些產(chǎn)婦在分娩時精神過于緊張，導致子宮收縮力不好，是造成產(chǎn)后出血的主要原因。在正常情況下，胎盤從子宮蛻膜

層剝離時，剝離面的血竇開放，常見有些出血，但當胎盤完全剝離并排出子宮之后，流血迅速減少。但是，如果產(chǎn)婦精神過度緊張及其他原因，造成子宮收縮不好，血管

不得閉合，即可發(fā)生大出血。如產(chǎn)婦精神過度緊張，產(chǎn)程過長，使用過長，使用鎮(zhèn)靜

藥過多，麻醉過深，也可造成胎盤收縮無力，出現(xiàn)大出血。局部因素：羊水過多、巨

大兒、多胎妊娠時。由于子宮過度膨脹，使子宮纖維過度伸長，產(chǎn)后也不能很好收復;

生育過多過頻，使子宮肌纖維有退行性變，結蒂組織增多，肌纖維減少而收縮無力等

等，也是造成產(chǎn)后大出血的原因之一

2）胎盤因素

胎盤滯留，也是造成大出血的原因之一，包括胎盤剝落不全、胎盤粘連等，胎

盤嵌頓，胎盤胎膜部分殘留，都可造成大出血。

3）凝血功能障礙

產(chǎn)婦患有血液病，重癥肝炎，其后果也很嚴重，必須高度注意。分娩時應到有

條件的醫(yī)院，以免發(fā)生意外。所以，產(chǎn)婦必須做好產(chǎn)前檢查，對有產(chǎn)后出血史，患有

出血傾向疾病如血液病、肝炎等，以及有過多次刮宮史的產(chǎn)婦，應提前入院待產(chǎn)，查

好血型，備好血，以防在分娩時發(fā)生萬一。產(chǎn)后出血有時候很難預先估計，往往突然

發(fā)生，所以做好保健很重要：如子宮收縮無力引起出血，應立即按摩子宮，促進子宮很快收縮，或壓迫腹主動脈，以減輕出血量。

4）軟產(chǎn)道損傷

包括會陰 陰道 宮頸破裂 及子宮下段破裂。最常見的原因有胎兒過大 分娩時候保護會陰不當或手術助產(chǎn)不當。預防措施：

1）子宮收縮劑

許多試驗和一些觀點認為，在第三產(chǎn)程常規(guī)注射縮宮素可減少超過40%的產(chǎn)后出血，并且已經(jīng)證實常規(guī)預防性使用縮宮素可以減少治療性藥物的使用。在加拿大，縮宮素是目前預防產(chǎn)后出血的藥物。主要益處是縮宮素產(chǎn)生作用快，而且不會使血壓升高或像麥角新堿那樣引起宮縮強直。使用縮宮素最大的益處是可以預防產(chǎn)后出血，而且沒有證據(jù)證實它增加胎盤滯留或第三產(chǎn)程延長的風險。因此，在第三產(chǎn)程，胎兒前肩娩出后注射縮宮素可以預防產(chǎn)后出血。有效的方案包括縮宮素10u im，5u iv 或10-20 u/L以100-150 cc/h的速度靜滴。沒有證據(jù)證實哪種治療方案更優(yōu)越，包括其治療劑量、使用途徑、或使用時機。兩個已發(fā)表的隨機對照試驗研究了米索前列醇對產(chǎn)后出血的預防作用。目前正進行大樣本的研究，若證實為有效，則米索前列醇在預防產(chǎn)后出血方面，不僅成本低，而且經(jīng)腸道用藥。而且同樣重要的是，尤其對發(fā)展中國家，米索前列醇可以在室溫下保存很長一段時間。

2）早發(fā)現(xiàn)

第三產(chǎn)程的處理應包括早期臍帶鉗夾，輕拉臍帶，宮底觸診以及檢查胎盤和下生殖道。早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血對處理至關重要。產(chǎn)婦分娩后，臨床醫(yī)師應常規(guī)觀察有無多量出血。并應培訓護士早期發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血的存在。當預防措施無效時，一套已制定好的針對產(chǎn)后出血的處理措施是非常有價值的。關鍵在于產(chǎn)科醫(yī)護人員必須熟悉這些步驟，提高警惕，一旦產(chǎn)后出血發(fā)生時，應保證正確使用應使用的儀器、藥物及讓應到場的醫(yī)務人員到位。最初的評估和治療當臨床醫(yī)師面臨大量出血時，應立即尋找出血的原因，同時進行有效的復蘇和適當?shù)膶嶒炇覚z查。為尋找病因，應全面檢查子宮和下生殖道。同時，進行復蘇搶救：建立靜脈通道大量補液，面罩吸氧，監(jiān)測重要的生命體征包括血壓、脈搏、呼吸和尿量。輸注晶體。并考慮是否留置導尿和監(jiān)測血氧飽和度。抽血進行凝血功能、血型檢查并進行交叉配血。

3）按摩子宮：

最初階段經(jīng)過以上的初步治療，僅有一小部分婦女無效。若此時出血仍得不到解決，那么很快會威脅到生命，需手術干預。在安排手術的同時，盡可能的控制局部出血，用手壓迫出血部位。并考慮行宮腔紗條填塞。剖宮產(chǎn)術中可使用血管加壓素控制胎盤附著部位出血。連續(xù)靜脈輸注大量晶體和血制品以維持正常血壓、尿量和凝血功能。有些醫(yī)療中心在血管造影下行動脈栓塞術是有效的，這也是可以考慮的一種方法。但臨床醫(yī)師需要考慮的是，患者的血液動力學和凝血狀態(tài)是否可以提供足夠的時間去組織、實施這一操作。

4）子宮動脈/髂內(nèi)動脈栓塞術

1979 年血管造影下栓塞術第一次應用于產(chǎn)后出血。作者報道了一例病例，急癥子宮切除和髂內(nèi)動脈結扎后無法控制出血，而左陰內(nèi)動脈的陰道分支的栓塞使出血立即停止，患者病情穩(wěn)定。Vedantham 等最近總結了一篇綜述，文中引用了例使用栓塞術，成功控制產(chǎn)后大出血。此技術的缺陷在于手術需耗時1-2小時，并需要特殊的儀器設備和技術，不是所有的醫(yī)療中心都能施行。然而，它是一種有效的方法，尤其是對病情穩(wěn)定但出血不止、外科手術已經(jīng)無計可施的病人。

結論：每年全世界有數(shù)千名婦女死于產(chǎn)后出血，因此，產(chǎn)后出血的預防和處理指南對孕產(chǎn)婦的保健非常重要。臨床醫(yī)師應該學會鑒別危險因素，逐步預防PPH，盡可能多的學習和掌握本指南中所描述的處理產(chǎn)后出血的方法。

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【7】

第四篇：產(chǎn)后出血護理教學查房（定稿）

產(chǎn)后出血教學查房

吳琴護士長：產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥之一，是造成產(chǎn)婦死亡的最主要原因。依時間發(fā)生的早晚分兩種：早期產(chǎn)后出血或原發(fā)性產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量達到或超過500ml者，稱為產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）。胎盤娩出后，產(chǎn)后24小時的出血發(fā)生最多、最常見。晚期產(chǎn)后出血或繼發(fā)性產(chǎn)后出血：是指發(fā)生在胎兒娩出后24小時后至6周的任何時間的子宮大出血。

產(chǎn)后出血的原因：宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙。治療原則是迅速止血，糾正失血性休克及控制感染。為了以后在護理方面做得更好，今天組織大家一起針對產(chǎn)后出血進行教學查房。下面有請責任護士吳蘇娟介紹患者基本情況。

吳蘇娟：

患者，江玉琳，女，26歲，主因“孕39+2周，下腹不規(guī)則疼痛3小時入院”。自訴孕足月，下腹不規(guī)則疼痛3小時。入院時情況：一般情況好，心肺聽診無異常。腹隆，肝脾觸診不明顯，雙下肢無水腫，腱反射正常，產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍98cm，胎位LOA，胎心150/min，陰道檢查未查。

入院診斷：孕39+2周G1P0LOA先兆臨產(chǎn)。

診療經(jīng)過：入院后完善各項檢查，低流量吸氧，胎心監(jiān)測，指導胎動計數(shù)，密切觀察胎動、胎心。2月27日縮宮素引產(chǎn)，產(chǎn)程進展順利，于16:10宮口開全進產(chǎn)房，于16：22在會陰側切下，順娩一活女嬰，評分10分，產(chǎn)后子宮收縮差，出血750ml，予縮宮素等促宮縮治療后子宮收縮好，陰道出血不多，予輸紅細胞懸液2u，產(chǎn)后予預防感染補血、對癥治療，泌乳量足，子宮復舊佳，惡露量少，色淡紅，大小便正常，會陰切口甲級愈合，痊愈出院，住院5天。

出院時情況：術后第四天出院，無不適，乳汁分泌暢，子宮收縮好，宮底臍下三橫指，惡露量少，色淡紅，會陰切口甲級愈合，復查血常規(guī)，電解質正常。

【護理診斷與護理目標】

（一）護理診斷

1． 組織灌注量改變 與產(chǎn)后子宮繼發(fā)生出血有關。

2． 生活自理缺陷 與產(chǎn)后出血，使產(chǎn)婦活動受限，需臥床時間長有關，加之失血、貧血。

3． 焦慮 與擔心生產(chǎn)安全有關。

4． 知識缺乏 與不了解產(chǎn)生并發(fā)癥有關。

5． 有感染的危險

與產(chǎn)生繼發(fā)性出血使患者抵抗力低、易感染及會陰側切傷口有關。

（二）護理目標

1.當日組織灌注量得到及時補充，出血及時得到控制。

2.1周內(nèi)血紅蛋白基本恢復正常，產(chǎn)婦疲勞減輕，基本生活可以自理。3.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，能配合治療護理。

4.產(chǎn)婦了解產(chǎn)生出血的注意事項，知道產(chǎn)生可能出現(xiàn)的危險。5.預防感染和并發(fā)癥的發(fā)生?！咀o理計劃與實施】

（一）組織灌注量不足的護理措施

1、積極尋找出血原因：檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產(chǎn)道有無裂傷及子宮收縮情況，并重視患者的主訴。

2、持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，針對出血原因，遵醫(yī)囑給予正確的處理。

3、建立兩條靜脈通路。

4、遵醫(yī)囑給予留置導尿。

（二）生活自理缺陷的護理措施 1.協(xié)助患者日常生活。

2.常用物品放在易取的地方。

3.按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)和解決患者的護理問題。

（三）焦慮的護理措施

1.醫(yī)護人員服務熱情、周到、技術熟練，充分取得患者的信任，建立良好的護患關系。

2.主動了解和觀察患者的各種需求，及時給予幫助，滿足其需求。

3.講解產(chǎn)程大致經(jīng)過，產(chǎn)時配合的注意事項，以及減輕產(chǎn)痛的方法和胎兒自我監(jiān)測的方法。

（四）知識缺乏的護理措施

1.根據(jù)患者的顧慮給予解釋或教育。

2.指導有關產(chǎn)生出血的癥狀及必須立即就醫(yī)的狀況。3.指導產(chǎn)婦按摩子宮。

4.進行產(chǎn)生飲食及用藥指導。5.加強母乳喂養(yǎng)指導。

（五）感染的危險的護理措施 1.遵醫(yī)囑給予預防性的抗生素。

2.惡露需處理干凈，每天做會陰護理。3.助產(chǎn)操作應嚴格無菌操作。

4.指導產(chǎn)婦穿寬松棉內(nèi)褲，及時更換衛(wèi)生護墊。

5.進食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強機體抵抗力。吳麗榮：【護理效果評價】

1患者經(jīng)過以上治療護理措施，已解決的護理問題：①組織灌注量改變②生活自理缺陷③焦慮④知識缺乏⑤有感染的危險。2小時內(nèi)組織灌注量得到及時補充，出血及時得到控制；1周內(nèi)血紅蛋白基本恢復正常，產(chǎn)婦疲勞減輕，基本生活可以自理；產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，能配合治療護理；產(chǎn)婦了解產(chǎn)生出血的注意事項，知道產(chǎn)生可能出現(xiàn)的危險。

2產(chǎn)婦了解產(chǎn)生出血的注意事項，知道產(chǎn)生可能出現(xiàn)的危險。3了解預防感染和并發(fā)癥的發(fā)生的重要性?！静榉恐攸c】

（一）產(chǎn)后出血按其病因分為四大類

1.宮縮乏力 宮縮乏力可由于產(chǎn)婦精神過度緊張，分娩過程過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；異常頭先露或其他阻塞性難產(chǎn)，致使產(chǎn)程過長，產(chǎn)婦衰竭；產(chǎn)婦子宮肌纖維發(fā)育不良；子宮過度膨脹，如雙胎、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展；產(chǎn)婦貧血、妊高征或妊娠合并子宮肌瘤等，均可影響宮縮。2軟產(chǎn)道損傷

子宮收縮力過強，產(chǎn)程進展過快，胎兒過大，往往可致胎兒尚未娩出時宮頸和（或）陰道已有裂傷。保護會陰不當、助產(chǎn)手術操作不當也可致會陰陰道裂傷。而會陰切開過小胎兒娩出時易形成會陰嚴重裂傷，過早會陰側切也可致切口流血過多。

3胎盤因素 胎盤因素引起的產(chǎn)后出血，包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和（或）胎膜殘留。

4．凝血功能障礙 產(chǎn)婦本身有出血性疾病，如血小板減少癥，白血癥，白血病、再生障礙性貧血等

（二）治療原則

1． 止血，去除病因，給止血藥物。、2． 補充血容量，糾正休克。3． 修復損傷。

4． 預防感染，給予抗生素治療。

常用藥物：縮宮素、維生素K1、酚磺乙胺、氨甲苯酸、血漿、羥乙基淀粉、右旋糖酐。吳琴護士長：【討論】 1.關于產(chǎn)后出血的預防

1）產(chǎn)前預防：對患有貧血、血液系統(tǒng)疾病者要及時治療。對雙胎、巨大兒、羊水多多、前置胎盤、剖宮產(chǎn)手術史的產(chǎn)婦應做好預防宣教。

2）產(chǎn)時預防：第一產(chǎn)程要密切注意觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮情況，消除緊張情緒。重視第二產(chǎn)程的處理，要注意胎心變化和科學接生，注意保護會陰和適時會陰切開，防止軟產(chǎn)道損傷。胎兒娩出后監(jiān)測出血情況。第三產(chǎn)程注意識別胎盤剝離征象，避免過早粗暴揉擠子宮或牽拉臍帶，正確協(xié)助胎盤娩出，仔細檢查胎盤胎膜是否完整及軟產(chǎn)道有無裂傷。準確收集并測量出血量。2.關于心理護理

產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥之一，是造成產(chǎn)婦死亡的最主要原因。病情發(fā)展迅速且嚴重，患者易產(chǎn)生緊張和焦慮恐懼等情緒，從而增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率。因此,應對產(chǎn)婦心理狀態(tài)做出正確評價，給予積極的情感支持、暗示等心理指導，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒。

3.關于知識缺乏

（1）指導產(chǎn)婦進行按摩子宮（2）幫助產(chǎn)婦保持情緒穩(wěn)定

（3）正確指導進行早期母乳喂養(yǎng)，以刺激子宮收縮

（4）告知產(chǎn)婦注意產(chǎn)褥衛(wèi)生的重要性和嚴格避孕的措施（5）囑咐產(chǎn)婦產(chǎn)后42天回院復查

4.必須及時準確判斷出血原因，并積極給予正確處理 【評價】

通過對產(chǎn)后出血患者的護理查房，我們對該疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸有了進一步的認識，特別是產(chǎn)后出血的治療及護理重點，并且以往容易忽視的問題，如：患者的心理護理、產(chǎn)后出血的預防等。我們應該明確：針對一名患者所制定的護理診斷不是一成不變的，是根據(jù)患者病情發(fā)展及所處環(huán)境制定的，是一個不斷發(fā)展變化的動態(tài)過程，因此，我們所提出的護理診斷、制定的護理計劃就需要進行重審。希望通過今天的學習對大家有所幫助，不斷地提升整體護理水平。

第五篇：產(chǎn)后出血護理查房記錄

產(chǎn)后出血護理查房記錄

時間：2015年2月2日 地點：婦產(chǎn)科護士辦公室

參加人員：胡智勇、廖春燕、袁麗江、袁麗霞、曹巧麗、李小佳、鄧京、盧璐、孫翠娟、宋偉、劉行、唐芳、李璟、袁秀珍、黃士珍 主題：產(chǎn)后出血患者的護理 主講人：胡智勇 記錄人：袁麗江

責任護士鄧京介紹：患者，廖滿芝，女，40歲，患者平時月經(jīng)規(guī)則，LMP 2014-6-2，EDC 2015-3-9，此次懷孕系試管，6月24日植入胚胎，植入胚胎后一直陰道內(nèi)給黃體酮固胎，持續(xù)約1+月，自停經(jīng)以來，無明顯惡心、嘔吐等早孕反應，孕4+月自覺胎動，活躍至今，孕期產(chǎn)檢6次，孕19+周做21-三體、18-三體及13-三體檢測示低風險。孕中期在郴州市第一人民醫(yī)院做檢測發(fā)現(xiàn)有地中海貧血（輕型），孕18+周在郴州市第一人民醫(yī)院做系統(tǒng)彩超發(fā)現(xiàn)胎兒雙側腎盂分離均約3mm。孕23+周在郴州市第一人民醫(yī)院做系統(tǒng)彩超示宮內(nèi)妊娠橫位，胎盤低置狀態(tài)，當時建議復查。未做。未做糖尿病篩查，1月13日在我院B超示宮內(nèi)單活胎約32周3天，臀位，臍帶繞頸一周。上次產(chǎn)檢時間1月26日，今日18時左右出現(xiàn)腹部陣痛，不規(guī)則，無陰道見紅及流液，遂在家屬陪同下來我院，測胎心音76次/分，擬1.宮內(nèi)妊娠35周 單活胎2.疤痕子宮3.急性胎兒宮內(nèi)窘迫 收住我科。

患者入院予以完善相關檢查，血常規(guī)示大致正常，血型O RH+.因胎兒瀕死、產(chǎn)婦不能排除內(nèi)出血，病情緊急，擬立即剖宮產(chǎn)終妊，開放靜脈通道，備血，通知新生兒科尹劍副主任醫(yī)師監(jiān)產(chǎn)，通知何芬蘭科主任及陳芳艷副主任醫(yī)師參與搶救，通知手術室做好搶救準備，立即入手術室手術。術中進入腹腔，見大量暗紅色血液涌出，胎兒及完整剝離的胎盤位于腹腔內(nèi)，于19：25娩出一重度窒息早產(chǎn)兒交臺下新生兒搶救小組新生兒科主任尹劍及婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師陳芳艷搶救。子宮前壁體部及子宮底部完全破裂，子宮已收縮，裂口呈T型，收縮后子宮底部裂口橫徑約10cm，體部裂口縱徑約8cm，裂緣處有滲血。組織鉗鉗夾，拭凈宮腔，擴張宮頸，1號可吸收線間斷縫合子宮體部及子宮底部裂口肌層，1號可吸收線連續(xù)扣鎖縫合漿肌層，查無出血，探查雙側附件，雙側卵巢外觀正常，雙側輸卵管水腫，增粗，傘部閉鎖。術中吸出游離血約2000ml,血塊約1000g，術中生命體征平穩(wěn)，輸液1500ml，輸濃縮RBC4u，術畢見尿管通暢，尿液清亮，約300ml.術后診斷：

1、G5P2，宮內(nèi)孕35W，再剖一活嬰

2、疤痕子宮3.子宮破裂4.地中海貧血5.試管早產(chǎn)兒6.新生兒重度窒息7.失血性休克

李璟（護師）分析病因：產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。

袁麗江（護師）提出預防措施：

1）加強孕期保健，全面了解孕婦健康情況，對貧血，血液系統(tǒng)疾病或其他全身性疾病要及時糾正，對有妊娠合并癥，可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦應擇期住院待產(chǎn)。已確診為胎盤早期剝離或死胎者應及早處理，并注意防止發(fā)生DIC.2）分娩期加強觀察，正確的處理，護理三個產(chǎn)程，預防產(chǎn)后出血。

第一產(chǎn)程加強心理護理，解除產(chǎn)婦思想顧慮和恐懼心理，注意休息，睡眠，加強能量補充，保持精神愉快，避免體力過度消耗，嚴密觀察產(chǎn)程，防止產(chǎn)程的延長，有誘發(fā)產(chǎn)后出血因素者，應做好輸液，輸血的準備，積極防治子宮收縮乏力。

第二產(chǎn)程宮口開全后，勿使胎頭娩出過快，胎頭娩出后不可忽略胎肩的緩慢娩出。以免軟產(chǎn)道的損傷。助產(chǎn)手術時，避免操作粗暴，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。

第三產(chǎn)程①對有誘發(fā)產(chǎn)后出血因素者，于胎兒娩出后立即靜脈注射縮宮素10～20u.②正確處理第三產(chǎn)程，正確判斷胎盤剝離征象，在胎盤娩出前不應揉擠子宮或牽拉臍帶，以免擾亂正常宮縮。引導適時娩出胎盤。③胎盤娩出后，要仔細檢查胎盤及胎膜是否完整，有無遺缺。④仔細測量和認真估計出血量，特別對于少量持續(xù)出血者，以免延誤病情。注意血液的凝固狀態(tài)以便及早發(fā)現(xiàn)凝血障礙。⑤陰道手術助產(chǎn)后，應常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無損傷。

產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)，所以尤其在這段時間內(nèi)要嚴密觀察子宮收縮力及陰道出血量，出血的時間和出血的形式。膀胱充盈更引起出血量多。還應注意失血的全身癥狀。充分做好輸血和急救的準備。

宋偉（護師）提出.配合急救 ：

一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血應沉著冷靜，反應迅速，在針對不同原因采取止血措施同時，立即通知醫(yī)生，盡快地恢復血容量，維持各組織、臟器的正常功能狀態(tài)。切勿驚慌失措。立即采取有效的止血措施，并觀察止血效果。

1）子宮收縮乏力：立即以一手在恥骨聯(lián)合上壓制子宮下段，另一手按摩子宮底，壓出宮腔內(nèi)的積血和凝血塊，給予縮宮素，肌內(nèi)或靜脈注射、宮底注射。經(jīng)腹壁按摩子宮底，可刺激子宮，從而使子宮壁血竇閉合。方法：站在患者的左側，左手在恥骨聯(lián)合上按壓下腹中部，將子宮上推，右手置于子宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均勻有節(jié)律的按摩。在按摩過程中應將子宮腔內(nèi)積血壓出，以免影響子宮收縮。在按摩子宮的同時，立即給予肌內(nèi)注射縮宮素10u.或縮宮素20u加于25％葡萄糖40ml內(nèi)靜脈推注。也可經(jīng)腹壁直接注入子宮體部肌層（宮底注射）或經(jīng)陰道注于子宮頸，以加強宮縮。必要時加用麥角新堿肌內(nèi)注射。注意麥角新堿和縮宮素不宜同時應用，其相互作用抵消。用藥后仔細觀察，必要時可重復使用縮宮素胎盤滯留

①胎盤嵌頓，立即導尿排空膀胱，給予麻醉鎮(zhèn)靜劑，幫助胎盤娩出，做好陰道手術準備。方法：一手按摩子宮使其收縮，同時輕壓子宮底，另一手輕輕牽拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。

②胎盤部分粘連，在無菌操作下，徒手剝離胎盤，取出胎盤和殘留的胎盤組織。做好術前準備。

③植入性胎盤不能分離，應立即做好腹部手術的準備，進行子宮次全切除術。3）軟產(chǎn)道撕裂軟

產(chǎn)道撕裂持續(xù)出血時必須注意是否有出血的血管，立即鉗合血管結扎后，縫合裂傷處，防血腫產(chǎn)生。不鉗合血管單縫合傷口，必致繼續(xù)出血產(chǎn)生血腫。縫合時應按解剖關系對整齊，逐層縫合，盡量做到恢復會陰，陰道原來的形態(tài)。4）凝血功能障礙

若發(fā)現(xiàn)出血不凝，傷口出血不止等，立即通知醫(yī)生，同時抽血作凝血酶原、纖維蛋白原、3P試驗等，配新鮮血備用。并確保輸液途徑通暢。

黃士珍（護士）提出防止失血性休克：

患者取平臥位，保持安靜，吸氧保暖，靜脈開放補充血容量，糾正酸中毒等一系列休克的搶救措施。

嚴密觀察并詳細記錄患者的意識狀態(tài)，皮膚顏色，出血量，血壓、脈搏、呼吸及尿量。大量失血后產(chǎn)婦抵抗力低，體質虛弱，易感染，需嚴密觀察子宮收縮以及惡露的量、顏色，做好會陰的護理，并按醫(yī)囑給予抗生素預防感染，加強營養(yǎng)及時糾正貧血，提供產(chǎn)婦與家屬的心理支持。

護士長胡智勇提出 ：醫(yī)護人員應保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，工作要緊張有序，并給予同情和安慰，以增加安全感，適當?shù)叵虿∪思凹覍俳忉層嘘P病情和實施處理的目的，針對產(chǎn)婦的具體情況，指導加強營養(yǎng)，增加活力，逐漸地促進康復，調整產(chǎn)后指導計劃。