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      新版護理常規(guī)
      
        
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簡介：寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關(guān)的《新版護理常規(guī)》，但愿對你工作學習有幫助，當然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《新版護理常規(guī)》。

      
	
      

      第一篇：新版護理常規(guī)
      

      2013-07修訂
      目錄
      一般護理常規(guī)
      一、呼吸困難護理常規(guī)········································（1）
      二、咳嗽、咳嗽護理常規(guī)·····································（1）
      三、咯血護理常規(guī)·············································（3）
      四、嘔吐護理常規(guī)·············································（3）
      五、嘔血護理常規(guī)·············································（4）
      六、腹脹護理常規(guī)·············································（5）
      七、昏迷護理常規(guī)·············································（5）
      八、抽搐護理常規(guī)·············································（6）
      九、水腫護理常規(guī)·············································（6）
      十、發(fā)熱護理常規(guī) ············································（7）
      十一、出血護理常規(guī) ········································（8）
      十二、糖尿病護理常規(guī)·······································（8）
      十三、胰島素治療護理常規(guī)
      ·······························（10）
      十四、糖尿病低血糖護理常規(guī) ·····························（11）
      十五、深靜脈血栓形成護理常規(guī)····························（11）
      十六、動脈栓塞護理常規(guī) ··································（12）
      十七、胸腔閉式引流護理常規(guī) ····························（13）
      十八、肋骨骨折護理常規(guī) ·································（14）
      十九、氣胸護理常規(guī) ·······································（14）
      二十、持續(xù)膀胱沖洗 ·······································（15）
      2013-07修訂
      二
      十一、麻醉后護理常規(guī) ································（15）二
      十二、腸外營養(yǎng)護理常規(guī) ·····························（16）二
      十三、應(yīng)用心電監(jiān)護護理常規(guī) ························（16）二
      十四、應(yīng)用簡易呼吸器護理常規(guī) ·····················（17）二
      十五、應(yīng)用口咽通氣道護理常規(guī) ·····················（17）
      二十六、高血壓病的護理常規(guī)····························（18）
      手外科護理常規(guī)
      一、手外傷護理常規(guī) ·····································（19）
      二、復合游離組織組合移植手再造護理常規(guī)
      ·········（19）
      三、臂叢神經(jīng)損傷疾病護理
      ··························（20）
      四、肌腱損傷的護理 ·····································（21）
      五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護理 ················（21）
      六、上肢神經(jīng)卡壓疾病的護理常規(guī) ·····················（21）
      （一）、腕管綜合癥護理常規(guī) ·····························（21）
      （二）、肘管綜合癥護理常規(guī) ·····························（22）
      （三）、胸廓出口綜合癥護理常規(guī)
      ······················（23）
      七、手部骨折的護理常規(guī)
      ·····························（23）
      八、手部先天畸形的護理
      ·····························（24）
      九、斷肢再植的護理常規(guī)
      ·····························（25）
      十、皮瓣移植術(shù)后護理常規(guī) ·····························（26）
      十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護理常規(guī)
      ····················································（28）
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      十二、負壓封閉引流術(shù)的護理 ·····························（29）
      骨科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī) ········································（30）(一)一般護理常規(guī)············································（20）(二)骨科手術(shù)前護理常規(guī) ··································（20）(三)骨科手術(shù)后護理常規(guī) ··································（21）
      二、檢查或治療護理常規(guī) ································（21）(一)牽引術(shù)護理常規(guī) ·······································（21）(二)石膏繃帶固定術(shù)護理常規(guī) ·······························（22）
      三、常見疾病護理常規(guī) ·······································（22）(一)四肢骨折護理常規(guī) ·······································（22）(二)脊柱骨折和脊髓損傷護理常規(guī) ·························（23）(三)骨關(guān)節(jié)手術(shù)護理常規(guī)······································（24）(四)頸椎手術(shù)護理常規(guī) ······································（24）(五)下腰椎手術(shù)護理常規(guī)······································（25）(六)骨盆骨折護理常規(guī) ·····································（25）(七)關(guān)節(jié)脫位護理常規(guī) ·····································（26）(八)骨關(guān)節(jié)感染護理常規(guī) ····································（27）(九)骨腫瘤護理常規(guī) ······································（27）
      燒傷護理常規(guī)
      一、燒傷護理常規(guī)
      ···········································（38）
      二、燒傷急救護理常規(guī)··· ···································（39）
      三、大面積燒傷護理常規(guī) ·······························（39）
      四、大面積燒傷護理常規(guī)··································（40）
      五、化學灼傷急救護理常規(guī)·······························（41）
      2013-07修訂
      六、吸入性損傷護理常規(guī)··································（41）
      七、電擊傷護理常規(guī) ······································（42）
      八、燒傷病人創(chuàng)面護理常規(guī) ······························（43）
      九、燒傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍綜合征護理常規(guī) ···········（44）
      十、早期切削痂手術(shù)護理常規(guī) ···························（45）
      十一、植皮手術(shù)護理常規(guī)（燒傷··························（45）
      十二、特殊部位燒傷護理常規(guī)·····························（46）
      十三、使用翻身床護理常規(guī)································（47）
      十四、燒傷病人飲食護理常規(guī)·····························（47）
      十五、整形外科一般護理常規(guī) ····························（48）
      十六、植皮手術(shù)護理常規(guī) ·································（49）
      十七、出院指導·············································（51）
      重癥病人監(jiān)測與護理常規(guī)
      一、中心靜脈壓護理常規(guī) ································（19）
      二、氣管切開護理常規(guī) ··································（21）
      三、氣管切插管護理常規(guī)··································（21）
      四、應(yīng)用呼吸機護理常規(guī)··································（22）
      五、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測護理常規(guī) ······················（24）
      六、應(yīng)用除顫儀護理常規(guī)································（25）
      七、應(yīng)用輸液泵護理常規(guī) ··························（19）
      八、糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī) ·······················
      九、腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)
      神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)·······································（22）
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      二、腦梗死護理常規(guī)·····································（23）
      三、腦出血患者的護理常規(guī) ····························（23）
      四、癲癇護理常規(guī) ·····································（24）
      神經(jīng)外科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī) ·····································（25）
      二、腦室、蛛網(wǎng)膜下隙引流護理常規(guī)·················（26）
      三、顱內(nèi)壓增高護理常規(guī)·······························（26）
      四、顱腦損傷護理常規(guī)··································（27）
      普通外科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī) ········································（29）
      二、胃腸減壓護理常規(guī)····································（29）
      三、“T”管引流護理常規(guī)·································（30）
      四、腹腔引流護理常規(guī) ·································（30）
      五、急性腹膜炎護理常規(guī)·································（31）
      六、腹部損傷護理常規(guī) ·································（31）
      七、急性闌尾炎護理常規(guī)·································（32）
      八、腸梗阻護理常規(guī) ····································（32）
      九、腎損傷護理常規(guī) ····································（33）
      急診搶救護理常規(guī)
      一、心臟驟停搶救護理常規(guī) ····························（19）
      二、過敏性休克搶救護理常規(guī)···························（20）
      三、急性呼吸衰竭搶救護理常規(guī)························（20）
      2013-07修訂
      四、重度哮喘搶救護理常規(guī) ····························（20）
      五、急性心肌梗死搶救護理常規(guī)························（21）
      六、急性心力衰竭搶救護理常規(guī)························（21）
      七、多發(fā)傷搶救護理常規(guī) ·······························（22）
      八、中暑搶救護理常規(guī) ·································（23）
      九、溺水搶救護理常規(guī) ·································（23）
      十、電擊傷搶救護理常規(guī)·································（23）
      十一、有機磷中毒搶救護理常規(guī) ························（24）
      十二、一氧化碳中毒搶救護理常規(guī) ······················（24）
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      一般護理常規(guī)
      一、呼吸困難護理常規(guī)
      1．評估呼吸困難的程度、癥狀和體征，評估誘因、伴隨癥狀及用藥情況。2．休息和活動指導 靜息下的呼吸困難可采取半臥位或端坐位或上半身前傾姿勢；活動時出現(xiàn)的呼吸困難，活動量以病人不感到疲勞、不加重癥狀為宜。
      3．根據(jù)動脈血氣分析、呼吸困難的嚴重程度，進行合理給氧。
      (1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留傾向的缺氧者（Ⅱ型呼吸衰竭）：給氧濃度：低濃度（＜35％）持續(xù)氧療（一般低流量1～2 L/min）。給氧方法：鼻導管、鼻塞和文丘里面罩。
      (2)無二氧化碳潴留的缺氧［Ⅰ型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）］：①給氧濃度：較高濃度（＞35％）氧療。②給氧方法：簡單面罩、高濃度吸氧面罩。
      (3)機械通氣給氧：使用無創(chuàng)呼吸機，根據(jù)動脈血氣分析和血氧飽和度結(jié)果給氧，維持末梢血氧飽和度≥90％；建立人工氣道，行有創(chuàng)機械通氣給氧。
      4．促進有效排痰，保持呼吸道通暢。
      5．指導呼吸功能鍛煉，如緩慢深呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸及有氧鍛煉。
      二、咳嗽、咳嗽護理常規(guī)
      1.評估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質(zhì)和氣味等。2.促進有效排痰，常用胸部物理療法：
      （1）深呼吸和有效咳嗽，指導病人掌握有效咳嗽的正確方法: ① 病人盡可能采取坐位，先進行深而慢的呼吸5～6次；然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5秒；然后縮唇（撅嘴）緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出。
      ② 再深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促而有力的咳嗽，咳嗽時收縮腹肌或用自己的手按壓上腹部，幫助痰液咳出。
      ③ 對胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)或用胸帶固定傷口，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑。（2）霧化吸入和濕化。
      （3）有效拍背：病人坐位或側(cè)臥位；操作者手指指腹并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量；從肺底自下向上，由外向內(nèi)，叩擊胸壁，震動氣道；叩擊力量適中，234 56789
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      人進食中餐，防止發(fā)生低血糖。
      11.加強健康教育及心理疏導．重視血糖監(jiān)測，教會病人低血糖的預防及自救方法。
      十四、糖尿病低血糖護理常規(guī)
      1.糖尿病病人血糖<3.9 mmol／L為低血糖。當發(fā)現(xiàn)有低血糖癥狀和體征時．有條件的應(yīng)立即進行血糖檢測來確認低血糖的診斷．防止病人跌倒、摔傷。
      2.當發(fā)現(xiàn)有低血糖檢測結(jié)果而缺乏低血糖癥狀時要重復血糖的檢測 3.判斷意識 意識障礙者，給予50％葡萄糖溶液20ml靜脈推注、保持氣道通暢．配合醫(yī)生搶救；意識清楚者給予15 g的葡萄糖或其他無脂碳水化合物的食物，如2～5片葡萄糖片(視不同商品標識而定、或100 ml蘋果汁、橙汁、可樂，或兩大塊方糖，一大湯勺蜂蜜、或一杯玉米汁，或一杯脫脂牛奶等。
      4.觀察低血糖癥狀緩解情況，于10～15分鐘后復測血糖以評估治療效果，如果血糖值沒有上升到正常或低血糖癥狀持續(xù)存在，則重復以上治療，直至病人血糖正常、癥狀緩解．必要時靜脈注射50％的葡萄糖溶液40～60 ml。
      5.服用阿卡波糖的病人．出現(xiàn)低血糖時，需要服用葡萄糖而不是糕點等其他碳水化合物糾正低血糖。
      6.低血糖癥狀緩解后給病人適量進食碳水化合物，如一片面包或兩塊餅干。7.病人病情穩(wěn)定后，與病一起分析低血糖原因并進行低自我理教育。
      十五、深靜脈血栓形成護理常規(guī)
      1.急性期患者應(yīng)臥床10-14天，頭低腳高位，患肢高于心臟平面20-30°；禁止按摩患肢，床上活動時避免動作過大，以防血栓脫落導致肺栓塞。應(yīng)床上大、小便。
      2.觀察患肢皮溫及周徑變化、患肢動脈搏動。疼痛劇烈者可能給予止痛劑。3.戒煙；飲食上清淡少鹽，多食纖維素、新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滯度的食物，每日飲水1500ml左右。
      4.抗凝治療期間，觀察有無出血傾向。指導患者如果發(fā)現(xiàn)口鼻出血，皮下淤血瘀斑、尿血、便血及時告知醫(yī)護人員；隨時注意神志及瞳孔變化，警惕腦出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生并及時處理。
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      處60～100cm；標明管道名稱穿刺日期時間胸腔引流管長度及標記引流瓶液體刻度標記及使用時間。
      3.保持引流管通暢，置管后24小時內(nèi)每小時擠壓引流管一次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時更換。
      4.觀察引流液的性質(zhì)顏色量及氣體排出等情況，及時發(fā)現(xiàn)活動性出血氣胸乳糜胸等并發(fā)癥。如有兩根或以上胸腔引流管，應(yīng)分別觀察和記錄。
      5.觀察長管中水柱隨呼吸上下波動情況，水柱波動的范圍是4～6cm；觀察患者生命體征及有無皮下氣腫引流口有無分泌物或紅腫等情況。
      6.更換引流瓶留取引流液標本等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止逆行感染。搬動患者或更換引流瓶時，雙重夾閉引流管以防止空氣進入。如引流管連接處脫落 ,立即夾閉引流管，更換引流裝置；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進行消毒周圍皮膚，用油紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做 進一步處理。
      7.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；觀察無氣體逸出，24小時引流液呈血清樣，總量小于50ml,膿液小于10ml；x線顯示患側(cè)肺擴張良好；符合以上條件者即可拔管。
      8.指導患者進行拔管前呼吸訓練：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達到要求后方可拔管。拔管后安排患者合適體位，以健側(cè)體位為宜，不宜立即下床活動。24小時密切觀察患者有無胸悶，呼吸困難，氣胸，皮下氣腫，局部有無滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。
      十八、肋骨骨折護理常規(guī)
      1.監(jiān)測生命體征變化，觀察有無反常呼吸，內(nèi)出血，血痰，皮下氣腫等情況出現(xiàn)。
      2.選擇大小合適的胸帶進行胸廓外固定，多根多處肋骨骨折的患者，出現(xiàn)反常呼吸，用厚棉墊加壓包扎固定。
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      二十、持續(xù)膀胱沖洗
      1.妥善固定引流管，避免導管扭曲受壓反折，保持引流裝置通暢。2.嚴密觀察沖洗引流液的顏色量及性狀，根據(jù)沖洗引流液的量及顏色調(diào)節(jié)沖洗的速度；沖洗時，注意觀察患者的反應(yīng)，引流液出量必須多余引流液入量。3.如出現(xiàn)導管堵塞引流液滴速減慢甚至停止或患者感到膀胱憋脹不適等情況，應(yīng)立即停止沖洗，通知醫(yī)生處理。
      4.定期更換引流裝置并嚴格無菌操作。
      二十一、麻醉后護理常規(guī)
      1．根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。與患者交流，了解患者的定向力恢復情況。
      2．動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每半小時記錄一次，進行疼痛評估，監(jiān)測6～8小時或至生命體征平衡。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日1次。
      3．檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度；檢查全身皮膚特別是手術(shù)受壓部位皮膚是否完好，評估四肢的活動度。
      4.常規(guī)吸氧2-4L/min，指導和協(xié)助患者及時清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。
      5.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)；協(xié)助患者翻身，活動肢體。
      6.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后禁食6小時，6小時后進半流質(zhì)飲食，直至過渡至普通飲食。腹部手術(shù)須蠕動恢復后進食，避免食用引起腸脹氣的食物。
      7.妥善安置種類導管，保持有效引流，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。
      8.觀察患者有無切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的征象，如有異常及時處理。
      9.保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側(cè)床欄保護，跳動患者給予適當約束。
      二十二、腸外營養(yǎng)護理常規(guī)
      1.評估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血
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      左鎖骨下，靠近左肩；C（胸）胸導聯(lián)任意位置；RL（右下）右下腹部；LL（左上）左下腹部。
      （2）NBP、SPO2不要放在同一個肢體上。（3）根據(jù)患者病情正確設(shè)置NBP監(jiān)測間隔時間。
      4.根據(jù)患者的個體情況、監(jiān)測參數(shù)的正常范圍，正確設(shè)定報警限。5.及時處理異常情況：如超出正常報警范圍、心律失常等情況。6.正確、及時、客觀的記錄監(jiān)測參數(shù)。
      二十四、應(yīng)用簡易呼吸器護理常規(guī)
      1.評估患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、有條件時結(jié)合血氣進行評估。2.簡易呼吸器接上氧源，將氧氣流量調(diào)至10 L以上，將儲氧袋充滿(如無氧源則將儲氧袋卸下)。
      3.協(xié)助患者去枕平臥位，清除口腔分泌物，取出義齒。
      4.一手采用“EC”手法，一手將面罩扣予患者口鼻部，一手擠壓簡易呼吸器球囊部分。
      5.清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸對抗。
      6.觀察患者的面色、氧合改善的情況、面罩內(nèi)是否有霧氣及患者神志的改善。
      7.簡易呼吸器輔助后患者的護理
      (1)遵醫(yī)囑采取氧療措施。
      (2)觀察患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、血氣分析的結(jié)果。
      二十五、應(yīng)用口咽通氣道護理常規(guī)
      1.評估患者是否有經(jīng)口吸痰困難、張口困難、舌后墜的現(xiàn)象。
      2.選擇合適的口咽通氣導管(通過測量嘴角到耳朵中部的長度確定）。3.正確置人口咽通氣管
      (1)手持口咽通氣管的末端，將導管置人患者的口咽部。
      待插人導管長度的2/3，或凸起部位與患者鼻子平行時，將導管180度旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)時將舌頭往下壓，將導管往咽后壁送至咬合處在門齒間即可。膠布固定口咽通氣道。
      4.可經(jīng)口咽通氣道吸痰、吸氧。
      2013-07修訂
      1.執(zhí)行骨科一般護理常規(guī).2.抬患肢至高于心臟水平，減輕水腫和疼痛，觀察末梢血液循環(huán)。3.評估生命體征及患肢情況，正確使用止血帶，警惕失血性休克的發(fā)生。4.評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。5.術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。
      6.患肢保暖，調(diào)節(jié)室溫22～25℃，禁煙酒。
      7.并發(fā)癥的觀察預防 觀察患肢皮膚顏色、溫度、毛細血管回流反應(yīng)、有無腫脹等，保持傷口清潔、干燥，避免感染；手指保持功能位，早期進行患肢功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)活動障礙及肌肉萎縮，如有異常及時匯報醫(yī)生。
      8.增加營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。9.生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病情制定鍛煉計劃，循序漸進。10.出院指導 講究衛(wèi)生，及時修剪指甲，保持傷口周圍皮膚的清潔。加強營養(yǎng)，堅持手部功能得康復訓練。術(shù)后6～8周門診復查。
      二、復合游離組織組合移植手再造護理常規(guī)
      （一）執(zhí)行手外科護理常規(guī)
      （二）術(shù)前護理 1.皮膚準備
      （1）評估供趾區(qū)皮膚情況，注意動脈搏動及靜脈充盈情況，避免在足部供區(qū)血管穿刺、輸液。
      （2）術(shù)前一周，指導患者每日早晚用溫水泡洗供區(qū)皮膚2次，特別是趾甲、甲縫的污垢要徹底清洗。泡洗后行局部皮膚按摩，以改善皮膚及血管條件，提高 抗感染能力。
      （3）足部血管細小的患者，指導其每天爬樓梯訓練，充盈局部血管。（4）選用腹股溝區(qū)全厚皮片修復的患者，術(shù)前會陰部備皮。
      2.多塊組織組合移植手術(shù)時間長，需手術(shù)當日清晨留置導尿管，估計術(shù)中出血多者應(yīng)術(shù)前備血。
      （三）術(shù)后護理 1.全身情況的觀察
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      5.在醫(yī)生指導下，根據(jù)病情制定鍛煉計劃，循序漸進。
      五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護理
      1.執(zhí)行手外科護理常規(guī)。
      2.評估患者受傷史，有無“5P”癥狀或缺血性肌攣縮呈爪形手。3.術(shù)前注意肢體腫脹情況及有無神經(jīng)受壓表現(xiàn)
      4.術(shù)前出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥早期癥狀時患肢嚴禁抬高應(yīng)于平放，禁止熱敷，禁止使用止血藥物，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及相應(yīng)的對癥治療。
      5.護理人員嚴禁盲目使用止痛藥，必須經(jīng)醫(yī)生觀察，明確處理意見。6.術(shù)后按臂叢或全麻術(shù)后護理常規(guī)護理執(zhí)行.7.血供恢復后立即抬高患肢20～300C，稍高于心臟水平，減輕肢體腫脹。8.出血腫脹期過后，早期加強被動功能鍛煉，必要時配合物理治療。
      六、上肢神經(jīng)卡壓疾病的護理常規(guī)
      （一）腕管綜合癥護理常規(guī)
      1.術(shù)前護理常規(guī)
      （1）同手外科一般術(shù)前護理常規(guī)
      （2）心理護理告知患者術(shù)后恢復時間較長，消除病人手術(shù)后立即會有明顯效果的誤解
      （3）指導患者配合肌電圖的檢查，講明肌電圖的作用 2.術(shù)后護理常規(guī)
      （1）根據(jù)麻醉方式給予相應(yīng)護理常規(guī)（2）執(zhí)行手外科術(shù)后護理常規(guī)
      （3）術(shù)后制動的患者要講明康復訓練的過程
      （4）密切觀察局部引流液的情況，傷口有無腫脹，有無積血，有積血及時清除，防止更嚴重卡壓現(xiàn)象
      （5）術(shù)后腕中立，石膏托外固定3周，腕部懸吊高于心臟平面。允許手指作伸屈活動防止肌腱粘連，早期配合康復醫(yī)生神經(jīng)電刺激，加強鄰近關(guān)節(jié)主動活動
      （6）術(shù)后需較長時間服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，配合物理治療。
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      ①臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后肩外展、屈肘功能障礙
      ②氣胸、呼吸困難嚴重者氧飽和度下降
      ③乳糜漏及淋巴積液左側(cè)胸廓出口綜合有并發(fā)乳糜漏的可能，引流液為淡粉色或無色透明，量較多。立即取出負壓，改為沙袋壓迫切口處
      ④血腫沙袋壓迫切口處
      （4）體位：患者取斜坡頭高位，早期限制頭部的活動
      七、手部骨折的護理常規(guī)
      （一）術(shù)前護理常規(guī)
      1.同手外科一般術(shù)前護理常規(guī)
      2.護理人員應(yīng)了解手部骨折固定方式有別于大肢體。大多采用克氏針、鋼絲，少部分采用鋼板
      3.告知患者手部骨折術(shù)后早期功能鍛煉有非常高的要求，手部骨折容易并發(fā)血管、肌腱、神經(jīng)損傷，也容易導致關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連
      4.手部骨折保守治療一般采用夾板、石膏、支具等方式進行制動。保守治 療的患者護理人員首先密切觀察有無壓迫癥狀、末梢血運、感覺等，固定是否有過緊或過松的現(xiàn)象
      （二）術(shù)后護理常規(guī)
      1.手部骨折一般手術(shù)治療可分為經(jīng)皮克氏針固定、螺釘固定、切開復位內(nèi)固定、外固定支架等
      2.對于骨折的病人，護理人員應(yīng)向醫(yī)生了解骨折的類型、穩(wěn)定性（關(guān)節(jié)是否固定）、術(shù)后囑被動活動的范圍、活動時間，以及術(shù)后放置的體位  3.石膏固定者，按石膏術(shù)后護理常規(guī)護理
      4.禁煙，抬高患肢。腫脹期過后，固定要調(diào)整。早期進行非受累肢體鄰近關(guān)節(jié)的功能訓練，并且對去除固定后功能訓練的計劃要告知患者。
      5.手部骨折的內(nèi)固定要求簡單有效，不同與大肢體要可靠牢固的打固定，對伴有血管、神經(jīng)損傷，必須與骨折一并處理。
      6.術(shù)后肢體放置于手部功能位，有效內(nèi)固定2～3天后，在醫(yī)生指導下開始作主被動功能訓練。特別對伴有血管、神經(jīng)損傷的鍛煉方法。
      7.外露的克氏針要消毒，防止感染。尖銳的克氏針要用膠布纏繞，防止鉤
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      視，禁止吸煙，防止微血管痙攣。
      2.每1～2小時觀察再植肢體的皮溫、膚色、張力、毛細血管充盈情況（1）皮溫：正常應(yīng)與健側(cè)相似或略高1～20C（2）膚色與張力：顏色應(yīng)同與健側(cè)紅潤，皺紋明顯、指腹飽滿（3）毛細血管充盈時間正常：指壓皮膚和甲床后，1～2秒內(nèi)恢復充盈（4）必要時針刺或小切口放血，觀察指（趾）血液循環(huán)情況。（5）動態(tài)觀察傷口滲血情況，并做好記錄。
      3.患者體位舒適：絕對臥床7～10天，禁止患側(cè)臥位，不能壓迫患肢，抬 高患肢略高于心臟20～30CM以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，但不能過高，以免影響動脈供血
      4.患肢保暖，術(shù)后使用可見光照射，燈距約30～40cm，24小時持續(xù)，一般2周左右，以促進血液循環(huán)。
      5.嚴密觀察有無血管痙攣的表現(xiàn)，如有以下情況需及時處理（1）疼痛：定時給予鎮(zhèn)靜止痛劑（2）嘔吐：鎮(zhèn)靜止吐（3）尿儲留：及時導尿
      （4）便秘：禁止灌腸，給予開塞露納肛通便，或口服瀉藥以保持大便通暢。
      6.用藥觀察，注意觀察抗凝藥物的不良反應(yīng)，如：鼻、牙齦、傷口有無出血或皮膚瘀斑等
      7.飲食指導：患者進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、多纖維食物，以促進傷口愈合，防止便秘。
      8.預防并發(fā)癥：加強基礎(chǔ)護理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。
      9.心理護理：鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。10.功能鍛煉：加強健指（趾）關(guān)節(jié)的伸屈活動，遵循循序漸進的原則。11.出院指導：感覺功能未恢復前，應(yīng)注意保護患指，以免發(fā)生燙傷或凍傷。3個月內(nèi)避免再植肢體用力過度，定期復查。繼續(xù)再植肢體功能鍛煉，可進行日常生活活動。
      十、皮瓣移植術(shù)后護理常規(guī)
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      31C以上屬正常
      6.用藥護理 遵醫(yī)囑給藥，保持靜脈輸液通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，如輸液反應(yīng)、有無皮疹及凝血障礙等，如有異常，應(yīng)立即停液并及時通知醫(yī)生。
      7.預防并發(fā)癥：加強基礎(chǔ)護理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥
      （四）出院指導
      1.給予營養(yǎng)豐富易消化的飲食。2.保持皮膚清潔干燥，定時沐浴。3.日?；顒幼⒁膺m量。
      4.功能鍛煉短期內(nèi)有麻木感，局部感覺遲鈍，應(yīng)提醒患者加強自我保護，防止燙傷、凍傷及撕裂傷。
      5.皮瓣術(shù)后2周開始應(yīng)用彈力敷料包扎或戴彈力護套，以免水腫及瘢痕增生。
      6.定期隨訪檢查。o
      十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護理常規(guī)
      （一）執(zhí)行手外科護理常規(guī)(二）術(shù)前護理
      1.心理護理,了解病人疑慮,有針對性的進行解釋說明,以消除顧慮,取得合作.2.供趾選擇：
      （1）一般選擇對側(cè)第二趾，也可以選擇同側(cè)第二趾，一般不用拇指。以免影響足的功能
      （2）供趾局部皮膚無感染、足癬、嚴重創(chuàng)傷及疤痕。
      （3）避免在足部供側(cè)血管穿刺、輸液。
      （4）術(shù)前一周指導患者每天早晚泡洗供區(qū)皮膚2次，徹底清除趾甲及甲縫污垢。
      (5）手術(shù)部位常規(guī)照相，術(shù)前半小時矚患者排空大小便，必要時留置導尿。
      （三）術(shù)后護理
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      2.完善術(shù)前各項檢查如：心電圖、全胸片、CT,血液的檢查
      3.心理護理?；颊叽蠖嗍请y愈合性創(chuàng)面,心理負擔重,應(yīng)多與患者交流溝通,加強宣教,向患者介紹VSD的優(yōu)點及治療成功病例,消除患者的緊張心理和恐懼感,解除其思想顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,取得患者的積極配合。
      4.用物準備。將吸引裝置備于患者床旁,檢查中心吸引裝置壓力表,引流管及引流瓶是否完好,并將其連接好,試用中心吸引壓力是否正常,物品處于完好備用狀態(tài)。
      三.術(shù)后護理
      1．患肢護理。術(shù)后適當抬高患肢,置于功能位,嚴密觀察患肢肢端血運、感 覺、知覺、皮溫及運動情況。
      2.保持有效的負壓引流。調(diào)節(jié)壓力在125～450mmHg之間，觀察維斯第(VSD)材料是否塌陷,引流管管形是否存在,有無堵塞及有無大量新鮮血液被吸出。如塌陷的泡沫材料再恢復原狀,薄膜下有液體積聚,提示負壓失效,應(yīng)給予處理。
      3.創(chuàng)面觀察護理。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者生命體征變化;尤其是體溫變化,觀察創(chuàng)面情況,保持半透膜完好無損,無漏氣現(xiàn)象。根據(jù)引流液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,合理選用抗菌藥物,遵醫(yī)囑予抗感染治療。
      4.引流管護理。注意觀察引流管是否通暢,記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。負壓吸引瓶應(yīng)每日更換,在更換引流瓶時,為防止引流液回流到VSD材料內(nèi),應(yīng)用血管鉗先夾閉引流管,關(guān)閉負壓,然后再更換引流瓶。
      5.增加營養(yǎng)。鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,促進創(chuàng)面愈合,必要時予營養(yǎng)支持治療。
      6.功能鍛煉。從術(shù)后即開始根據(jù)患者情況,在病情允許的情況下進行主動和被動的肢體活動?；贾M行股四頭肌舒縮鍛煉,踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉及足趾活動,開始每日3～4次,每次20～30組,并逐漸增加次數(shù)。
      骨科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)
      (一)一般護理常規(guī)
      1．觀察生命體征及評估全身情況。2．臥硬板床加軟墊。
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      (三)骨科手術(shù)后護理常規(guī)
      1．根據(jù)麻醉方式選擇相應(yīng)麻醉護理常規(guī)。
      2．根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及注意事項。
      3．觀察生命體征變化情況，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸1次，直至平穩(wěn)。平穩(wěn)后，每日測體溫、脈搏3次，連測3天正常后改為每日1次。
      4．巡視病房，觀察有無傷口滲血及陰道流血情況。保持各種引流管通暢，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量。
      5．留置尿管者，保持尿管在位通暢，觀察尿液的顏色和量，按時更換尿袋；保持會陰清潔，會陰擦洗每日2次。
      6．飲食護理，術(shù)后禁食6小時，6小時后遵醫(yī)囑進食，肛門未排氣前避免進含糖、奶、蛋白等易引起腸脹氣飲食。增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。
      7．術(shù)后切H疼痛者，使用止痛劑。如術(shù)后鎮(zhèn)痛者，觀察鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛泵有無脫落、局部有無出血、感染跡象，異常情況及時報告麻醉師處理。
      二、檢查或治療護理常規(guī)
      (一)牽引術(shù)護理常規(guī)
      1．講解牽引目的、注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。2．觀察患肢末梢血運。
      3．保持牽引和反牽引力量，牽引部位抬高l5～30cm；牽引重錘保持懸空，牽引繩與牽引肢體的長軸呈一直線。
      4．牽引針孔處每日以安爾碘消毒2次，無菌紗布覆蓋。牽引針孔局部血痂形成保護層可不必去除。
      5．觀察皮膚牽引局部有無水皰、瘙癢等皮膚過敏；觀察顱骨牽引及頜枕牽
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      6.增加營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導 術(shù)后6～8周復查，攝片復查骨折愈合良好者，可利用助行支具逐漸負重。術(shù)后根據(jù)X線片及具體情況決定取內(nèi)固定。避免跌倒再次受傷。
      (二)脊柱骨折和脊髓損傷護理常規(guī)
      1．絕對臥硬板床，搬動時采用三人或四人搬運法，翻身采用軸j線翻身。2．評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況、估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察四肢感覺及各關(guān)節(jié)活動情況，判斷有無脊髓損傷。
      4．增加營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。觀察有無腹痛、腹脹，必要時予肛門排氣或胃腸減壓。
      5．鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時l次，保護骨隆突處；多飲水，預防壓瘡、肺部和泌尿系統(tǒng)感染。
      6．做好排泄管理，保留導尿者，每日會陰擦洗或會陰濕敷2次，定時訓練膀胱功能。訓練每日定時排便，每日沿結(jié)腸方向腹部環(huán)形按摩2～3次，必要時予緩瀉劑；大便失禁者保護肛周皮膚黏膜。
      7．維持正常體溫，定期監(jiān)測，創(chuàng)造舒適環(huán)境，高熱時通常采用物理降溫，體溫不升時，則予加蓋棉被，調(diào)節(jié)室溫等保暖措施。
      8．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計劃，循序漸進。不能主動鍛煉者，協(xié)助活動各關(guān)節(jié)，按摩肌肉。
      9．出院指導 術(shù)后6～8周復查，攝片復查骨折愈合良好者，可坐起，并借助助行支具等練習站立和行走。脊髓損傷者需堅持功能鍛煉，協(xié)助生活護理，預防各種并發(fā)癥。
      (三)骨關(guān)節(jié)手術(shù)護理常規(guī)
      1．術(shù)前評估肢體活動度。有無全身急、慢性感染。基礎(chǔ)疾病及治療情況。術(shù)前一周戒煙。
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      肌肉鍛煉和雙手精細動作。
      7．出院指導 術(shù)后6～8周復查。下床活動頸托固定至術(shù)后3個月。建立行為新規(guī)范，避免頸部固定于一種姿勢時間過長，保持正確的睡眠姿勢，堅持鍛煉頸部肌肉，注意頸部保暖。
      (五)下腰椎手術(shù)護理常規(guī)
      1．絕對臥硬板床，搬動時采用三人或四人搬運法，翻身采用軸線翻身。2．評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察雙下肢感覺及活動情況，判斷有無脊髓損傷。
      4．增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。5．觀察和預防術(shù)后并發(fā)癥，了解患者有無腹脹、排尿困難等癥狀，指導沿結(jié)腸方向腹部環(huán)形按摩每日2～3次，予以誘導排尿，必要時行保留導尿。
      6．鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時l次，保護骨隆突處；多飲水，多進食蔬菜、水果，預防壓瘡、便秘、肺部和泌尿系統(tǒng)感染。
      7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計劃，循序漸進。
      8．出院指導 術(shù)后6～8周復查。下床活動腰圍固定至術(shù)后2～3個月。建立行為新規(guī)范，避免久坐久站，拾物時應(yīng)屈膝下蹲，采用側(cè)臥位起床法，半年內(nèi)避免重體力勞動，堅持腰背肌鍛煉。
      (六)骨盆骨折護理常規(guī)
      1．絕對臥硬板床，協(xié)助低坡位翻身，防止疼痛加重或骨折再移位。2．迅速建立靜脈通道，嚴密監(jiān)測患者的生命體征。觀察有無休克的發(fā)生。3．觀察患者有無排尿困難、尿量及色澤；有無腹脹，如有異常及時通知醫(yī)
      生并處理。
      4．評估并錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。5．術(shù)前教會患者深呼吸、咳嗽、排痰的方法，做好骨牽引護理。
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      2．評估、記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。
      4．術(shù)后做好藥物灌注、沖洗的相關(guān)護理。
      5．定時更換體位，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發(fā)癥。
      6，增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化禽物。7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導 堅持有計劃地功能鍛煉，避免患肢過早負重，防止關(guān)節(jié)損傷及病理性骨折。監(jiān)測體溫變化，注意保暖，預防受涼感冒，遵醫(yī)囑使用抗生素。合理營養(yǎng)，促進傷口愈合。術(shù)后6～8周門診復查。
      (九)骨腫瘤護理常規(guī)
      1．術(shù)前評估腫瘤狀況，指導患者的活動度，必要時絕對臥床。評估、記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。
      2．協(xié)助做好診斷性檢查項目，如穿刺活檢及術(shù)前介入治療等，按相應(yīng)的常規(guī)護理。
      3．術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，尤其是截肢患者，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。若傷口滲血多或引流量>200 ml／h，及時匯報醫(yī)師處理。
      4．密切觀察化療／放療患者的反應(yīng)，了解其血常規(guī)、肝腎功能等。5．定時更換體位，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發(fā)癥。
      6．增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導 堅持功能鍛煉，防止病理性骨折。加強營養(yǎng)，增加身體抵抗力，注意保暖，監(jiān)測體溫，防止感染。術(shù)后6～8周門診復查。
      2013-07修訂
      4.做好基礎(chǔ)護理、生活護理，預防護理病發(fā)癥。5.做好心理護理，穩(wěn)定病人情緒，使之配合治療。6.限制探視，防止交叉感染。
      7.做好靜脈穿刺，輸液護理：注意保護靜脈，并按要求做好靜脈切開、套管針穿刺護理。
      8.康復護理：盡早指導與協(xié)助病人進行功能鍛煉，減少因瘢痕增生引起的功能障礙。
      三、燒傷急救護理常規(guī)
      1.接到急診通知，應(yīng)初步了解病人的性別、年齡、燒傷原因、時間、部位和燒傷程度。如需收治大批病人，應(yīng)立即向領(lǐng)導匯報，以便組織搶救。
      2.一般中小面積燒傷可在急診室處理，危重病人需先處理嚴重合并傷，如心跳驟停給予心臟按壓，出血者給予止血，骨折者給予固定。
      3.呼吸道燒傷病人，伴有喉頭水腫、呼吸困難者，應(yīng)立即作好氣管切開的準備。
      4.大面積燒傷病人，為防止休克可口服飲料或立即建立靜脈通道，必要時進行靜脈切開或插管術(shù)，按醫(yī)囑快速輸液，做好詳細記錄；留置導尿，記錄尿量及顏色；同時鎮(zhèn)靜、止痛，必要時杜冷丁肌肉注射，配血。
      5.在病情允許的情況下清潔全身健康皮膚，剃除毛發(fā)（部位根據(jù)燒傷范圍而定）。
      6.根據(jù)病情準備床單元位（翻身床或普通床），調(diào)節(jié)室溫，準備各種搶救用品及藥物。
      四、大面積燒傷護理常規(guī)
      1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。
      2.密切觀察神志、口渴程度、脈搏、呼吸、血壓、每小時尿量及尿液色澤、比重、酸堿度的變化。
      3.迅速建立靜脈通道，如因靜脈不充盈穿刺失敗，應(yīng)立即進行深靜脈穿刺插管或作靜脈切開，確保輸液通暢。
      4.熟悉燒傷抗休克的液體療法，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及時調(diào)節(jié)速度。5.準確記錄出入量，大面積燒傷后應(yīng)每8小時小結(jié)一次，傷后第一個、二
      2013-07修訂
      角膜上皮腫脹，角膜混濁，前房混濁等癥狀時，應(yīng)持續(xù)用生理鹽水沖洗，并按醫(yī)囑，給予其他藥物治療（眼睛護理見特殊部位損傷護理中的眼鏡護理）
      3.嚴密觀察生命體征，尤其是尿量，尿色，尿比重的改變，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及繼發(fā)性臟器損傷。
      4.根據(jù)不同化學物質(zhì)灼傷的特點，對癥護理。
      六、吸入性損傷護理常規(guī)
      1.嚴密觀察，防止窒息。輕度的呼吸道燒傷，保持鼻腔，口腔清潔，及時清潔口鼻腔內(nèi)的分泌物；中，重度呼吸道燒傷的病人，需做氣管切開術(shù)。對未行氣管切開術(shù)的病人要嚴格觀察其有無呼吸費力，急促，聲音嘶啞等一系列呼吸困難的癥狀。
      2.做好氣管切開的術(shù)后護理（見氣管切開護理常規(guī)）。
      3.做好病人的心理護理，減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。4.鼓勵咳嗽，深呼吸及協(xié)助翻身，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，它是治療呼吸道燒傷的重要措施之一。定時幫助病人改變臥位，左右側(cè)臥，頭低足高位，臥翻身床的病人，在翻身俯臥時，用掌心扣拍背部，做體位引流。
      5.正確掌握補液量，防止肺水腫，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑合理安排液體的輸入量，并力求輸液速度均勻，尿量沒小時維持在20-30毫升即可。若發(fā)現(xiàn)病人有粉紅色泡沫痰，兩肺聞及干、濕羅音以及哮鳴音，并有呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，則表示病人有可能發(fā)生肺水腫，應(yīng)進一步控制輸液量，適當增加膠體量。
      6.減少氧耗量。重度呼吸道燒傷后，即使行氣管切開，缺氧情況仍不能完全改善，病人煩躁、躁動，又會增加缺氧，形成惡性循環(huán)，這時可采用人工冬眠，結(jié)合物理降溫，予以鎮(zhèn)靜，減少氧耗量。冬眠藥物的應(yīng)用應(yīng)注意其使用方法及注意點，以防意外。
      7.給氧，一般可用鼻導管給氧，每分鐘流量3～5升．在整個呼吸道燒傷護理工作中，要注意增加通氣量，排除蓄積的二氧化碳．要注意觀察缺氧及二氧化碳過多的臨床表現(xiàn)，及時處理．
      8.使用呼吸機的病人，氣囊需4小時放氣1次，15分鐘后再充氣，如氣囊有漏氣需在嚴密的氣道監(jiān)護下更換套管，備兩只內(nèi)套管，定時更換清洗消毒。
      七、電擊傷護理常規(guī)
      2013-07修訂
      1.行肢體包扎療法的病人，應(yīng)注意包扎肢體肢端的血循環(huán)。如出現(xiàn)肢端青紫、發(fā)涼、麻木或疼痛，應(yīng)及時報告醫(yī)師。
      2.注意檢查敷料，如有滲液時，應(yīng)在濕敷料外面再加用無菌敷料或更換外敷料。
      3.包扎部位發(fā)生臭味，疼痛增劇、高熱等，都應(yīng)通知醫(yī)師及時檢查。4.保持外層敷料清潔，大腿根部包扎敷料應(yīng)注意勿讓大、小便污染?？捎糜图喕蛩芰霞埍Ｗo，兩下肢盡量分開，并使肢體抬高以防水腫。
      5.夏天要注意防止包扎病人體溫升高及中暑，并共給足夠液體量?！颈┞秳?chuàng)面護理】
      1.接觸創(chuàng)面時應(yīng)帶消毒手套，注意無菌操作，定時翻身，交替暴露胸、背、臀部的創(chuàng)面。
      2.保持室溫在30～34°C度，濕度50～70%。
      3.保持創(chuàng)面干燥?？捎眉t外線照射或用干熱風機吹干，有滲液時用無菌吸水敷料或消毒棉簽吸干，有霉菌斑可用5%新潔爾滅液擦去，Ⅲ°焦痂創(chuàng)面可用2.5%碘酊涂擦。
      4.防止抓摸創(chuàng)面，必要時約束四肢。
      5.已結(jié)痂的部位勿過度活動，以防痂皮裂開出血。
      6.發(fā)現(xiàn)痂下積膿時及時剪開清理，并以油布保護剪開的創(chuàng)面。
      7.肢體環(huán)狀燒傷，要注意末梢血循環(huán)；軀干環(huán)狀燒傷應(yīng)觀察呼吸情況，必要時切開減壓。
      【浸浴護理及功能鍛煉】
      1.浸浴前做好病人的心理護理，取得合作，排空大小便。2.浴缸用1：1000新潔爾滅液消毒，送細菌培養(yǎng)。
      3.浸浴水溫37～39°C度左右，用1：1000新潔爾滅液或1：5000高錳酸鉀溶液浸浴。
      4.浸浴時鼓勵病人做關(guān)節(jié)活動，下肢不宜站立，避免出血。
      5.浸浴時嚴密觀察病人體溫、脈搏、呼吸的變化，有無虛脫表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停止浸浴。
      6.浸浴后應(yīng)立即吸干，采取包扎或暴露創(chuàng)面。
      7.做好說服解釋工作，說明功能鍛煉的重要性和不鍛煉的嚴重后果。
      第二篇：產(chǎn)房護理常規(guī)(新)
      一、第一產(chǎn)程護理常規(guī)
      【定義或簡介】
      第一產(chǎn)程又稱宮口擴張期，從規(guī)律性宮縮開始到宮口開全，初產(chǎn)婦平均需要11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦平均需要6-8小時?！景Y狀、體征】
      主要表現(xiàn)為規(guī)律性宮縮，宮口擴張、胎頭下降，胎膜破裂?！咀o理措施】
      1、一般護理 執(zhí)行產(chǎn)科一般護理常規(guī)。
      2、心理安慰 助產(chǎn)士可以通過不同方式向產(chǎn)婦提供心理支持，如言語或身體接觸；安慰并耐心講解分娩是生理過程，指導產(chǎn)婦在宮縮時做深呼吸，輕柔或按壓腰骶部。
      3、活動或休息 宮縮不全且未破膜者，鼓勵其在室內(nèi)適當活動。如胎位異常如臀位、陰道流血、胎膜早破、用鎮(zhèn)靜藥后、宮口擴張3cm以上應(yīng)臥床休息。
      4、補充液體和熱量 鼓勵和幫助產(chǎn)婦少量多次進食高熱量易消化食物，并注意攝入足夠的水份，必要時靜脈補液支持，以維持產(chǎn)婦的體力。
      5、排尿和排便 應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦每2-4小時排尿一次。排尿困難者必要時導尿；及時排出大便。
      6、觀察宮縮 產(chǎn)程中應(yīng)連續(xù)定時觀察并記錄宮縮的持續(xù)時間、間歇時間、強度及節(jié)律性，并注意子宮形態(tài)，有無壓痛，及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象，一般需連續(xù)觀察3次子宮收縮。
      7、胎心監(jiān)護 在宮縮間歇每30分鐘測胎心一次，有異常者持續(xù)胎心監(jiān)護，并立即吸氧，左側(cè)臥位，同時通知醫(yī)師。
      8、觀察產(chǎn)程進展 初產(chǎn)婦在潛伏期每2-3小時做一次肛診檢查，活躍期每1-2小時一次，同時根據(jù)宮縮情況和產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)適當增減檢查次數(shù)。如果肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展緩慢者，可在嚴密消毒下行陰道檢查。
      9、破膜及羊水的觀察 一旦破膜立即聽胎心并記錄胎心率、破膜時間、羊水量及性狀，必要時持續(xù)胎心監(jiān)護，保持會陰清潔，預防感染。
      10、接產(chǎn)準備 初產(chǎn)婦宮口開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm時待產(chǎn)床推入產(chǎn)房做好接產(chǎn)準備。【健康指導】
      1、正常分娩過程
      2、緩解宮縮疼痛的方法，如呼吸法、分娩法。
      3、胎心監(jiān)護的配合。
      4、預防跌倒、墜床的方法。
      5、應(yīng)用縮宮素的目的及注意事項。
      6、肛診、陰道檢查的配合。
      二、第二產(chǎn)程護理常規(guī)
      【定義】
      第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦需1-2小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需半到1小時?！景Y狀、體征】
      主要表現(xiàn)為子宮收縮增強，排便感，胎兒下降及娩出。【護理措施】
      1、協(xié)助產(chǎn)婦平躺于產(chǎn)床上，擺好體位，持續(xù)胎心監(jiān)護。
      2、指導產(chǎn)婦配合宮縮正確運用負壓，必要時宮縮間歇協(xié)助進水進食巧克力。
      3、嚴密觀察胎心、宮縮及產(chǎn)程進展情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。
      4、初產(chǎn)婦宮口開全1小時，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開全30分鐘未見胎頭撥露時，通知醫(yī)師進行陰道檢查。
      5、做好無菌接生準備工作，外陰消毒，嚴格無菌操作。
      6、正確保護會陰，指導產(chǎn)婦運用腹壓與接生者密切配合，注意接生手法?！窘】抵笇А?/p>
      1、指導產(chǎn)婦正確配合宮縮屏氣用力，加速產(chǎn)程進展。
      2、吸氧的目的和方法
      3、持續(xù)胎心監(jiān)護的目的。
      4、協(xié)助進食進水的目的
      三、第三產(chǎn)程護理常規(guī)
      【定義或簡介】
      第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5-15分鐘?！景Y狀、體征】
      主要表現(xiàn)為子宮收縮，胎盤娩出，陰道流血?！咀o理措施】
      1、胎頭娩出后，及時清理口腔、呼吸道分泌物、處理臍帶，讓產(chǎn)婦確認出生性別，交臺下處理。
      2、新生兒處理：Apgar評分、系腕帶、印腳印、測體重及身長，同時注意保暖。
      3、胎兒娩出后及時應(yīng)用縮宮素，注意宮縮，準確測量陰道流血量。
      4、注意胎盤剝離征象，正確及時娩出后，檢查胎盤胎膜是否完整。
      5、檢查軟產(chǎn)道有無裂傷并及時縫合修補，會陰切口按解剖層次縫合。【健康指導】
      1、預防會陰切口感染的措施。
      2、產(chǎn)后陰道流血量的觀察。
      四、產(chǎn)后觀察2小時護理常規(guī)
      【定義或簡介】
      產(chǎn)后2小時內(nèi)極易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血等，故應(yīng)在產(chǎn)房內(nèi)嚴密觀察?！景Y狀、體征】
      主要表現(xiàn)為產(chǎn)后宮縮痛、陰道流血?！咀o理措施】
      1、嚴密觀察子宮收縮及陰道流血情況，并注意宮底高度及膀胱是否充盈。
      2、協(xié)助產(chǎn)婦進熱紅糖水，協(xié)助母嬰早接觸、早開奶。
      3、若發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力及宮腔有積血，應(yīng)按摩子宮及用宮縮劑。
      4、關(guān)注產(chǎn)婦主訴，若產(chǎn)婦自覺肛門墜脹或陰部疼痛難忍，多為陰道壁血腫，應(yīng)行肛查確診后匯報醫(yī)師給予及時處理。
      5、測量血壓、脈搏。
      6、按醫(yī)囑用藥。
      7、詳細填寫分娩記錄、手術(shù)記錄并簽名。
      8、新生兒取側(cè)臥位，并注意觀察面色、呼吸、有無嘔吐。
      9、無異常情況，觀察2小時送母嬰回病房，與病房護士詳細交班。【健康指導】
      1、宣教母乳喂養(yǎng)的好處、協(xié)助早接觸、早吸吮。
      2、產(chǎn)后4-6小時排尿的目的和方法。
      3、宣教辦理出生醫(yī)學證明的流程。
      五、剖宮產(chǎn)圍手術(shù)前護理常規(guī)
      術(shù)前準備
      （1）做好心理護理，消除孕婦思想顧慮，向孕婦及家屬講解手術(shù)的必要性，已取得配合。
      （2）備皮、交叉配血、抗生素皮試、新生兒用品準備。（3）做好術(shù)前指導（踝泵訓練、咳嗽等）。
      （4）急診手術(shù)者禁食8小時，擇期手術(shù)者禁食12小時，6小時禁飲。（5）取下孕婦發(fā)夾、項鏈、手鐲、戒指等裝飾品，交家屬保管，替其更換病服。
      （6）留置導尿管，監(jiān)測胎心并記錄。
      六、產(chǎn)力異常的護理常規(guī) 【定義或簡介】
      臨床上把子宮收縮力異常分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強兩類。每類又分協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。
      （一）子宮收縮乏力 【癥狀、體征】
      1、協(xié)調(diào)性（低張性）子宮收縮乏力：宮縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，持續(xù)時間短，間歇時間長而不規(guī)則。
      2、不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮乏力：宮縮的極性倒置，子宮收縮由下向上擴展，收縮波小不規(guī)律，頻率高，節(jié)律不協(xié)調(diào)?！咀o理措施】
      1、協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的護理
      （1）第一產(chǎn)程的護理：首先應(yīng)尋找原因，如發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計不能從陰道分娩者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)，如判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能從陰道分娩者，則改善產(chǎn)婦全身狀況，消除產(chǎn)婦恐懼心理，滿足基本需要，實施加強宮縮的措施（人工破膜、靜滴縮宮素等）。（2）第二產(chǎn)程的護理：做好陰道助產(chǎn)和搶救新生兒的準備，密切胎心、宮縮與胎先露下降的情況。
      （3)第三產(chǎn)程的護理：于胎兒前肩娩出時遵醫(yī)囑應(yīng)用縮宮素，防止產(chǎn)后出血，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預防感染。
      2、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的護理：
      （1）提供心理支持，信息支持，減輕焦慮。（2）遵醫(yī)囑給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑，讓產(chǎn)婦充分休息。（3）經(jīng)處理無效者行剖宮產(chǎn)。
      （二）子宮收縮過強 【癥狀、體征】
      協(xié)調(diào)性子宮收縮過強：子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅宮縮過強、過頻，若產(chǎn)道無阻力，宮口迅速開全，分娩在短時間內(nèi)結(jié)束。
      不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強：
      （1）強直性子宮收縮：子宮強力收縮，宮縮間歇期短或無間歇，幾乎均有外界因素異常造成。
      （2）子宮痙攣性狹窄環(huán)：子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松?！咀o理措施】
      1、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強的護理：
      （1）有急產(chǎn)史的產(chǎn)婦，在預產(chǎn)期前1-2周應(yīng)提前住院待產(chǎn)。（2）提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息的準備，并積極預防母兒并發(fā)癥。
      （3）密切觀察產(chǎn)程進展及產(chǎn)婦狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師并配合處理。
      （4）分娩時行會陰切開，胎兒娩出時勿讓產(chǎn)婦向下屏氣，產(chǎn)后仔細檢查軟產(chǎn)道，及時正確縫合。
      2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強的護理： 強直性子宮收縮：一旦確診，及時應(yīng)用宮縮抑制劑；若為分娩梗阻，立即剖宮產(chǎn)。子宮痙攣性狹窄環(huán)：
      查找誘發(fā)子宮痙攣性狹窄環(huán)的原因，及時給予糾正。停止陰道內(nèi)操作及停用縮宮素等。若無胎兒窘迫，可給予鎮(zhèn)靜劑。
      經(jīng)以上處理狹窄環(huán)消失，宮縮恢復正常，胎兒正常，可等待自然分娩。經(jīng)以上處理無效，胎先露不下降或胎兒窘迫，立即剖宮產(chǎn)。
      七、產(chǎn)后出血的護理常規(guī)
      【定義或簡介】
      胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml者，稱為產(chǎn)后出血，是分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位?！景Y狀、體征】
      胎兒娩出后陰道流血量多及失血性休克等相應(yīng)癥狀，是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)?！咀o理措施】
      1、執(zhí)行產(chǎn)科一般護理常規(guī)。
      2、立即通知醫(yī)師，給予產(chǎn)婦吸氧、取平臥位，建立靜脈通路，補充血容量。
      3、迅速查找出血原因，協(xié)助醫(yī)師實行止血處理。
      （1）宮縮乏力性出血，應(yīng)立即按摩子宮，遵醫(yī)囑使用宮縮劑。（2）軟產(chǎn)道裂傷者，協(xié)助醫(yī)師及時準確的修補縫合。（3）胎盤剝離不全、滯留及粘連者徒手剝離取出，部分殘留徒手不能取出時，則用大刮勺刮取殘留組織；若是胎盤植入，則需做好術(shù)前準備。
      （4）凝血功能障礙者，遵醫(yī)囑使用藥物以改善凝血機制，輸新鮮血等。
      （5）遵醫(yī)囑急抽血查血型、血常規(guī)、凝血常規(guī)、交叉配血等。（6）必要時留置導尿管，記錄出入量并做好手術(shù)前準備。
      （7）準確收集并測量出血量，若有宮腔排出物，注意保留并送病理。（8）嚴密觀察并詳細記錄產(chǎn)婦的意識狀態(tài)，皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸及尿量。
      （9）加強產(chǎn)褥期護理，堅強營養(yǎng)、預防感染、糾正貧血?！窘】抵笇А?/p>
      1、進行產(chǎn)褥期康復指導，產(chǎn)婦學會自我按摩子宮的方法，檢查子宮收縮的狀況及會陰傷口的自我護理。
      2、告知有關(guān)惡露的過程及變化、會陰護理的知識。
      3、注意休息保證睡眠。
      4、飲食指導：動物肝臟、瘦肉、阿膠口服液等。
      5、講解有關(guān)服用鐵劑的注意事項。
      八、早產(chǎn)的護理常規(guī)
      【定義或簡介】
      是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。此時娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒，體重多小于2500g，各器官發(fā)育尚不健全?！景Y狀.體征】
      主要表現(xiàn)為子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，常伴有少許陰道流血和陰道分泌物。以后發(fā)展為規(guī)律宮縮。其過程與足月產(chǎn)相似，胎膜早破較足月臨產(chǎn)多?！咀o理措施】
      1.執(zhí)行產(chǎn)科一般護理常規(guī)。2.臥床休息，左側(cè)臥位。
      3.心理護理：提供心理支持，安定情緒，解除思想顧慮。4.預防早產(chǎn)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抑制宮縮劑。
      5.預防新生兒呼吸窘迫綜合癥：妊娠<35周的早產(chǎn)，給予地塞米松促肺成熟。
      6.分娩期的護理：臨產(chǎn)后慎用鎮(zhèn)靜劑，避免發(fā)生新生兒呼吸抑制的情況；停止一切抑制宮縮藥物，產(chǎn)程中應(yīng)給產(chǎn)婦氧氣吸入；第二產(chǎn)程行會陰切開，以防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，同時做好新生兒保暖和復蘇準備。
      7.兒科醫(yī)師會診后，必要時帶氧抱入NICU與護理詳細交班。【健康指導】
      1.藥物的作用及不良反應(yīng)。
      2.教會每日自數(shù)胎動，胎動異?；虺霈F(xiàn)陰道流血、流液及時告訴醫(yī)務(wù)人員。
      3.多吃蔬菜、水果、保持大便通暢。
      九、過期妊娠護理常規(guī) 【定義或簡介】
      平時月經(jīng)周期規(guī)律，妊娠達到或超過42周尚未分娩者，稱為過期妊娠。【護理措施】
      1、執(zhí)行產(chǎn)科一般護理常規(guī)。
      2、左側(cè)臥位，吸氧。
      3、臨產(chǎn)后嚴密觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況、胎心率變化和羊水性狀，必要時持續(xù)胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，并及時處理。
      4、分娩時做好搶救新生兒窒息的一切準備工作。
      5、有剖宮產(chǎn)指證者應(yīng)適應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩?！窘】抵笇А?/p>
      1、給予用藥指導。
      2、教會每日自數(shù)胎動。
      十、妊娠高血壓疾病護理常規(guī)
      【定義或簡介】本病是妊娠期特有的疾病。本病發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。迄今為止，仍為孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率的重要原因?！景Y狀、體征】三大癥候群：高血壓、水腫、蛋白尿、先兆子癇除有上述表現(xiàn)外，還出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛，惡心、嘔吐等癥狀。在先兆子癇的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐發(fā)生稱為子癇。【妊娠期高血壓的護理措施】
      保證充足休息，左側(cè)臥位，創(chuàng)造安靜環(huán)境。對于精神緊張、焦慮或睡眠欠佳者，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。
      加強母兒監(jiān)測：詢問孕婦是否有頭痛、視力改變、上腹部不適等癥狀，按時測量血壓，注意胎心、胎動及產(chǎn)兆。遵醫(yī)囑給予間斷吸氧。
      給予飲食指導，攝入足夠的蛋白質(zhì)、蔬菜、補充維生素、鐵和鈣劑。全身水腫的孕婦，應(yīng)限制食鹽的攝入。【子癇前期的護理措施】
      1.一般護理 執(zhí)行產(chǎn)科一般護理常規(guī)。
      2.囑患者絕對臥床休息，室內(nèi)環(huán)境安靜，避免聲、光刺激，保證充足的睡眠。
      3.高蛋白、高熱量飲食。
      4.低流量氧氣吸入，每日2次，每次30分鐘。
      5.根據(jù)醫(yī)囑記出入量，按醫(yī)囑給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容和利尿治療，做好各項化驗檢查。
      6.嚴密觀察血壓變化，如出現(xiàn)頭痛、胸悶、視力模糊、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。
      7.觀察全身癥狀，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，如胎盤早剝、心力衰竭、腎功能衰竭等。
      8.準備好子癇的搶救物品和藥品，如壓舌板、開口器、氧氣、硫酸鎂等。
      9.臨產(chǎn)后專人負責，胎兒監(jiān)護儀全產(chǎn)程監(jiān)護，對產(chǎn)婦的生命體征全產(chǎn)程監(jiān)護，嚴密觀察宮縮、胎心及產(chǎn)程進展，第一產(chǎn)程保持安靜和財富休息；第二產(chǎn)程以會陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引或低位產(chǎn)鉗縮短產(chǎn)程。第三產(chǎn)程應(yīng)預防產(chǎn)后出血。
      10.產(chǎn)后嚴密觀察血壓及自覺癥狀，避免發(fā)生產(chǎn)后子癇，注意陰道流血及子宮收縮，防止感染。【子癇的護理措施】
      1.將患者安排在單人房間，光線暗淡，避免噪音，各種治療、護理及檢查均相對集中、動作輕柔，盡量減少對產(chǎn)婦的刺激。2.取頭低側(cè)臥位。
      3.昏迷時禁飲食，及時吸出鼻、口腔內(nèi)分泌物及嘔吐物，做好口腔護理及生活護理，防止并發(fā)癥。
      4.抽搐時給予大流量氧氣吸入，置開口器或包裹紗布的壓舌板于上下臼齒之間，以防咬傷唇舌。若舌根后墜用舌鉗拉出。抽搐發(fā)作時切勿強力按壓患者，以防造成損傷。加床檔防止患者墜床。
      5.密切觀察體溫、脈搏、血壓、神志、尿量（留置導尿管）的變化，嚴格記錄出入量。
      6.按醫(yī)囑應(yīng)用解痙、降壓、鎮(zhèn)靜及擴容藥物和利尿劑，并及時處理。7.長期應(yīng)用硫酸鎂時，注意中毒癥狀，并及時處理。
      8.勤聽胎心、注意產(chǎn)兆，及時做血常規(guī)、尿常規(guī)、眼底、血凝及心電圖等檢查。
      9.密切觀察有無胎盤早剝、心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥的表現(xiàn)，并通知醫(yī)師及時處理。10.子癇控制后2小時內(nèi)，應(yīng)做終止妊娠的準備。
      十一、胎盤早剝護理常規(guī)
      【定義或簡介】
      妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。是妊娠晚期的重要并發(fā)癥，若處理不及時可危及母兒生命?！景Y狀、體征】
      妊娠晚期持續(xù)性腹痛，陰道出血可有可無?！咀o理措施】
      1、執(zhí)行產(chǎn)科一般護理常規(guī)。
      2、絕對臥床休息，左側(cè)臥位，減輕孕婦的恐懼心理。
      3、嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、尿量及胎心變化，遵醫(yī)囑給予輸液、備血、吸氧、搶救休克等應(yīng)急措施。
      4、及時終止妊娠。
      5、預防產(chǎn)后出血：胎兒娩出后及時給與宮縮劑，按摩子宮，安謐觀察陰道流血量?！窘】到逃?加強營養(yǎng)、糾正貧血、保持會陰清潔、預防感染。
      十二、前置胎盤的護理常規(guī)
      【定義與簡介】
      妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤?！景Y狀、體征】
      典型癥狀室妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生無誘因、無痛性反復陰道流血。反復出血，可呈現(xiàn)貧血貌，急性大量出血可發(fā)生休克。子宮軟，無壓痛，大小與停經(jīng)周書相符，因子宮下段有胎盤占據(jù)，故先露部高浮，易并發(fā)胎位異常。臨產(chǎn)時檢查見宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮可疑完全放松。反復出血或一次性出血量可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴重者胎死宮內(nèi)?！咀o理措施】
      1、執(zhí)行產(chǎn)科一般護理常規(guī)。
      2、提供心理支持，穩(wěn)定孕婦情緒，取得配合。
      3、絕對臥床休息，減少不良刺激，間斷吸氧。腹部檢查動作宜輕柔，禁做肛查、灌腸，如必須做陰道檢查時應(yīng)做好充分的搶救準備。
      4、指導孕婦進食高蛋白、富含鐵和粗纖維的食物，以改善貧血并預防便秘。
      5、嚴密觀察并記錄孕婦生命體征及陰道流血量、色、流血時間等狀況，監(jiān)測胎心變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。
      6、保持會陰清潔、干燥，遵醫(yī)囑給予抗生素，預防感染。
      7、產(chǎn)后使用宮縮劑，防止產(chǎn)后出血。
      8、教會孕婦踝泵訓練方法，防止下肢靜脈血栓形成?！窘】抵笇А?/p>
      1、飲食應(yīng)營養(yǎng)豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗、瘦肉、動物肝臟等預防貧血。長期臥床為避免便秘應(yīng)增加蔬菜水果的攝入，養(yǎng)成定時排便的習慣。
      2、長期臥床者應(yīng)適當肢體活動，家屬可協(xié)助給予下肢按摩，以預防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時每日進行深呼吸訓練，鍛煉肺部功能，預防肺炎發(fā)生。
      3、進行胎兒自我監(jiān)護-------自數(shù)胎動。
      十三、胎兒窘迫的護理常規(guī)
      【定義與簡介】
      胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧，危機其健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發(fā)生于分娩期。慢性胎兒窘迫多發(fā)生在妊娠晚期，慢性胎兒窘迫在臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫?！景Y狀、體征】
      胎心率改變、胎動異常、羊水胎糞污染。【護理措施】
      1、左側(cè)臥位，面罩吸氧（10升/分）、嚴密監(jiān)測胎心變化，必要時持續(xù)胎心監(jiān)護。
      2、遵醫(yī)囑做好術(shù)前準備，如宮口開全，胎先露已達到坐骨脊水平以下3cm者盡快陰道助產(chǎn)娩出胎兒。
      3、做好新生兒搶救和復蘇的準備。
      4、做好心理護理。
      十四、胎膜早破的護理常規(guī)
      【定義或簡介】
      在臨產(chǎn)前胎膜破裂。胎膜早破對妊娠和分娩均造成不良影響，可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染?！景Y狀、體征】
      孕婦突感較多液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。
      間斷性排出，咳嗽、負重等負壓增加時羊水即流出。肛診檢查，觸不到囊膜囊，上推胎兒先露部可見流液量增多?！咀o理措施】
      1、執(zhí)行產(chǎn)科一般護理常規(guī)。
      2、做好心理護理，消除孕婦緊張情緒。
      3、絕對臥床，抬高臀部，會陰沖洗每日兩次，保持會陰清潔預防感染，避免不必要的肛查和陰道檢查。
      4、注意觀察羊水性質(zhì)、色、量及有無胎便，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。
      5、嚴密觀察體溫、心率宮縮、胎心和血白細胞計數(shù)。
      6、破膜超過12小時，預防性應(yīng)用抗生素。
      7、妊娠35周前，遵醫(yī)囑應(yīng)用子宮收縮抑制劑和促胎肺成熟藥物。妊娠35周后分娩發(fā)動，在嚴密觀察下自然分娩，有剖宮產(chǎn)指征，做好手術(shù)前準備及新生兒復蘇準備。
      8、加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)孕婦生活需要，加強生活護理。
      9、臥床期間囑多飲水，多食膳食纖維豐富的飲食防止便秘?！窘】敌獭?/p>
      1、學會床上使用便器。
      2、應(yīng)經(jīng)常變換體位多翻身防止皮膚受壓。
      3、每日自數(shù)胎動。
      4、多食蔬菜。水果及粗纖維食物保持大便通暢。
      十五、妊娠合并心臟病護理常規(guī)
      【定義與簡介】
      妊娠合并心臟病是嚴重的妊娠合并癥，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，占孕產(chǎn)婦死亡原因的第二位，僅次于產(chǎn)后出血?！景Y狀、體征】
      診斷多不困難，患者既往大都有心慌氣短史，妊娠加重后。在心前區(qū)可聽到舒張期雜音或二級以上收縮期雜音，嚴重者可有奔馬律或心房纖顫等?！咀o理措施】
      1、臥床休息，半臥位，消除緊張情緒，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保持環(huán)境安靜、舒適。
      2、進食高蛋白、低脂肪、富含纖維素和礦物質(zhì)的飲食，限制食鹽的攝入量，水量多餐。
      3、嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑吸氧，指導孕婦自我監(jiān)測，正確數(shù)胎動。
      4、臨產(chǎn)后專人負責，全程監(jiān)護，發(fā)生異常時及時通知醫(yī)師，配合搶救。宮口開全后要避免用力，陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，胎兒娩出后，腹部加壓沙袋（1~2kg），防止腹壓驟降誘發(fā)心力衰竭。
      5、產(chǎn)后注意觀察子宮收縮及陰道流血情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用縮宮素，防止產(chǎn)后出血，禁用麥角制劑及垂體后制劑。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。
      6、產(chǎn)后應(yīng)臥床休息2周，前3天絕對臥床休息，防止心衰發(fā)生。
      7、哺乳問題：新功能1、2級的產(chǎn)婦提倡母乳喂養(yǎng)。新功能3級或以上者均予以中藥麥芽和芒硝回奶，同事配合服用大劑量的維生素B6.【健康指導】
      1、飲食指導 進低鹽易消化高蛋白、高維生素、少脂肪的飲食，食鹽每日不超過4~5g，注意鐵鈣的補充，少量多餐，以免胃部膨脹、負壓增加而加重心臟負擔。預防便秘，多吃含纖維素的食物，避免排便時過度用力。
      2、預防感染，防止并發(fā)癥，減輕心臟負擔。感染是誘發(fā)心力衰竭的重要因素，因此要注意保暖，防止受涼。
      十六、妊娠合并貧血護理常規(guī)
      【定義與簡介】
      貧血是妊娠期較常見的合并癥，屬高危妊娠范疇。貧血在妊娠各期對母、兒均可造成一定危害，缺鐵性貧血最常見?！景Y狀、體征】
      輕度貧血多無明顯癥狀，重者孕婦面色略顯蒼白，可有疲勞、無力、頭暈、心悸、浮腫等表現(xiàn)，甚至可發(fā)生貧血性心臟病及心衰?！咀o理措施】
      1、了解病人思想情況，耐心解釋病情，安慰和鼓勵病人消除顧慮。
      2、按病情決定病人的休息與活動。輕度貧血者可下床活動，較重者需臥床休息。貧血發(fā)生急驟有心衰者，應(yīng)絕對臥床休息，給予生活護理，必要時設(shè)專人護理，保持皮膚清潔，定時翻身按摩，嚴格交接班，防止褥瘡發(fā)生。
      1、給予營養(yǎng)豐富、含蛋白質(zhì)、維生素、鐵劑多的食物，食欲不振者應(yīng)按病人的口味及嗜好調(diào)節(jié)飲食。
      2、嚴密觀察產(chǎn)程，為減少產(chǎn)婦體力消耗，第二產(chǎn)程酌情給予陰道助產(chǎn)，胎兒前肩娩出時，應(yīng)用宮縮劑加強宮縮，預防產(chǎn)后出血。產(chǎn)后仔細檢查軟產(chǎn)道，認真縫合傷口，防止血中形成。
      3、預防感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。保持室內(nèi)空氣新鮮，定期消毒。【健康指導】
      1、向病人說明飲食治療的重要性，取得合作。多食含鐵豐富的食物，如：動物肝臟、血制品等。
      2、進行服藥指導：維生素C片與右旋糖酐鐵片同服室為了促進鐵的吸收，請在飯后服：服用右旋糖酐鐵片會出現(xiàn)便秘、大便發(fā)黑，應(yīng)多飲水多食膳食纖維豐富的食物。
      3、嚴重貧血者不宜母乳喂養(yǎng)。向產(chǎn)婦及家屬講解原因，使其理解和配合，并教會其人工喂養(yǎng)常識及方法。產(chǎn)婦回乳可服生麥芽或用芒硝外服乳房。
      4、注意避孕，以免再度懷孕，影響身體健康。
      十七、妊娠合并糖尿病護理常規(guī)
      【定義或簡介】
      妊娠合并糖尿病是指原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病妊娠后發(fā)展為糖尿病，屬高危妊娠，對母兒均有較大危害?！景Y狀、體征】
      患糖尿病的孕婦在妊娠期體重可以驟增、明顯肥胖，或出現(xiàn)三多一少（多食、多飲、多尿和體重減輕）癥狀；亦可出現(xiàn)外陰瘙癢、陰道及外陰念珠菌感染等；重癥時出現(xiàn)酮癥酸中毒伴昏迷，甚至危及生命?！咀o理措施】
      1、待產(chǎn)期間
      （1）飲食控制是糖尿病治療及護理的關(guān)鍵，鼓勵多吃蔬菜及豆制品，補充維生素、鈣及鐵等。但要限用含糖多的薯類、水果，同時防止低血糖的發(fā)生。
      （2）用藥護理：遵醫(yī)囑按時準確注射胰島素。（3）教會孕婦的自我監(jiān)護，自數(shù)胎動的方法。（4）監(jiān)測血糖譜。（5）提供心理支持。
      2、分娩期
      （1）一般護理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)節(jié)胰島素的用量，嚴格控制血糖水平。（2）加強母兒監(jiān)護，若出現(xiàn)產(chǎn)科指征需進行剖宮產(chǎn)者，遵醫(yī)囑做好手術(shù)前準備。
      （3）做好搶救新生兒窒息的復蘇準備。
      3、產(chǎn)褥期
      （1）由于胎盤排出，抗胰島素激素迅速下降。產(chǎn)婦需要的胰島素急劇下降，應(yīng)根據(jù)血糖值及時調(diào)整胰島素用量。
      （2）預防感染：每日注意體溫的觀察，同時觀察子宮的復舊、惡露的量與性狀、會陰的傷口情況。保持皮膚的清潔干燥，指導母乳喂養(yǎng)的方法，注意乳房的護理防止乳腺炎的發(fā)生。（3）糖尿病的嬰兒屬于高危兒，即使足月分娩，均按早產(chǎn)兒護理，出生后立即保暖，氧氣吸入，喂糖水，警惕新生兒低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。【健康指導】
      1、向孕婦及其家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識，講解降糖治療的必要性和孕婦血糖控制穩(wěn)定的重要性及孕期保持心情舒暢是最好的胎教，取得患者及家屬的積極配合。
      2、指導合理飲食：飲食治療是治療糖尿病的基本措施。糖尿病孕婦的熱量（飲食）控制可適當放寬，以免胎兒營養(yǎng)不良或發(fā)生酮癥而危及胎兒。飲食應(yīng)定量以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為佳。忌糖制飲食，少食碳水化合物多的土豆、芋頭、洋蔥、胡蘿卜、鮮豌豆等，多選用大豆制品、蕎麥、玉米面和水份較多的莖葉類蔬菜、瓜果等，可以吃但必須限量的水果有蘋果、橘子等，相應(yīng)減少食量。飲食要多樣化，使之符合平衡飲食的需求。
      第三篇：新生兒科護理常規(guī)(新)
      一、早產(chǎn)兒的護理
      早產(chǎn)兒是指胎齡不滿 37 周小于 259d 的活產(chǎn)嬰兒。由于早產(chǎn)兒全身各系統(tǒng)功能發(fā)育尚不成熟，對子宮外環(huán)境的適應(yīng)能力和調(diào)節(jié)能力均較差，因此死亡率較高。
      【 臨床表現(xiàn)】
      1．外觀特點：體重、身長均明顯小于足月兒，皮下脂肪少，肌肉少；頭相對較大，囟門寬大，顱縫寬，頭發(fā)短而絨，皮膚鮮紅薄嫩、水腫發(fā)亮，胎毛多，趾（指）甲短軟。
      2．生理特點：呼吸快而淺，常有不規(guī)則間歇呼吸或呼吸暫
      停，哭聲很弱，常見青紫，易發(fā)生肺不張、肺出血、呼吸窘迫綜合征；體溫不升；吸吮、吞咽功能差，容易發(fā)生嘔吐，導致誤吸；消化吸收功能差，易發(fā)生腹脹、腹瀉；神經(jīng)系統(tǒng)的各種反射均不敏感，常處于嗜睡狀態(tài)；對各種感染的抵抗力極弱。
      【評估要點】
      1．一般情況：了解患兒的胎次、胎齡、母親孕期健康狀況、胎兒發(fā)育情況及家族史等。
      2．?？魄闆r：評估患兒的體重、外觀特征是否符合胎齡、生命體征有無異常、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、各系統(tǒng)功能狀況。3．了解輔助檢查如腦CT、肺部x線及化驗室檢查結(jié)果有無異常。4．評估家長對患兒目前狀況的心理承受能力、對預后的了 解程度、治療的態(tài)度、經(jīng)濟狀況?！?護理診斷／問題】
      1．體溫異常：與體溫調(diào)節(jié)功能差、產(chǎn)熱儲備不足有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與吸吮能力差、攝入不足 及消化吸收功能不良有關(guān)。
      3．有潛在感染的危險：與免疫功能不足有關(guān)。
      4．不能維持自主呼吸：與呼吸中樞和呼吸器官發(fā)育不成熟
      有關(guān)。
      【護理措施】
      1． 保暖：室內(nèi)溫度保持在 26～280C，相對濕度 55%～
      65%。生后即放置在暖箱中。戴絨布帽，集中護理，各項檢查、治療盡量在暖箱內(nèi)進行，以減少失熱。體溫低或不穩(wěn)定的嬰兒不宜沐浴。2．保持舒適體位：舒適的體位能促進早產(chǎn)兒自我安撫和自
      我行為控制，有利于早產(chǎn)兒神經(jīng)行為的發(fā)展，可采取以下體位。(1)促進屈曲體位：用毛巾或床單制作早產(chǎn)兒的鳥巢式臥具，使其腳能觸及衣物，手能觸及毛巾、床單，有安全感；包裹嬰兒時要確定嬰兒的手能觸及面部，以利頭、手互動。2)頭顱塑形：使用水枕，可避免早產(chǎn)兒雙側(cè)頭部平坦，以免因頭部平坦造成持久的體格及心理社會適應(yīng)困難。(3)俯臥位：有資料報道，俯臥位可以減少早產(chǎn)兒呼吸暫
      停的發(fā)作和周期性呼吸，改善早產(chǎn)兒潮氣量及動態(tài)肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，對于改善早產(chǎn)兒呼吸和肺功能有很大作用。但須注意俯臥位時容易將口鼻俯于床面，引起窒息和猝死，應(yīng)密切觀察。
      3．喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒可用母乳或乳庫奶喂養(yǎng)，必要時使用適合 早產(chǎn)兒的配方乳。開始先試喂2次 10% 葡萄糖液，每次 3 ～5m1，再喂稀釋奶逐漸到配方奶直至達到每日需要熱量。喂奶切忌過速，以免發(fā)生胃食管反流致誤吸；喂奶后不要 立即更換尿布以防止體位變動發(fā)生嘔吐。保持半側(cè)臥位或平臥、俯臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，每 4h翻身、轉(zhuǎn)換體位 1 次。吸吮能力差或不會吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，每次進食前應(yīng)抽吸胃內(nèi)容物，如殘留奶量大于前次喂奶量
      1/3 以上則減量或暫停 1 次，必要時給予全靜脈或部分靜脈高營養(yǎng)。4．預防感染：早產(chǎn)兒抵抗力低下，應(yīng)制定嚴格的消毒隔 離制度，嚴禁非專室人員的進人，工作人員患感冒時不能接 觸早產(chǎn)兒。暖箱要徹底清潔消毒后才能使用，使用期間每日 用消毒液擦拭 1 次，使用7d 后要更換暖箱。暖箱內(nèi)的濕化 器、氧氣濕化瓶的水要每日更換，空氣過濾網(wǎng)內(nèi)的海綿要定 期清洗，頭罩、吸氧管及與早產(chǎn)兒接觸的各種管道、儀器要 定期消毒。醫(yī)護人員在接觸早產(chǎn)兒前要嚴格洗手，以免發(fā)生
      交叉感染。奶具嚴格消毒，1 人 1 奶瓶 1 奶嘴。每日行臍 部、口腔護理 2 次。
      5．保證有效呼吸：注意呼吸的節(jié)律和次數(shù)，如有發(fā)紺、氣 促、呼吸暫停及時給氧。通過經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測或血氣分析，隨時調(diào)整吸氧濃度，Sa02 85％以下給氧濃度 30％一 40%，濃度不可過高，以免發(fā)生氧中毒。維持氧飽和度 85％一 95%，勿超過 95%。發(fā)生呼吸暫停時給予彈足底、托背，條件允許放置水囊床墊，利用水震動減少呼吸暫停的發(fā)生。如果頻繁發(fā)生呼吸暫停，經(jīng)處理自主呼吸不易恢復，及時給予人工氣囊或氣管插管輔助呼吸。注意有無呼吸時呻吟、呼吸窘迫發(fā)生。
      6．減少外界環(huán)境的刺激：護理人員應(yīng)盡力營造一個類似子宮內(nèi)的安靜幽暗環(huán)境。說話輕柔，走動輕柔，監(jiān)護儀及電話聲音設(shè)定于最小音量，及時回應(yīng)監(jiān)護儀的報警；不要用力碰關(guān)暖箱門，避免敲擊暖箱等。降低室內(nèi)光線，暖箱上使用遮光罩24h 內(nèi)至少應(yīng)保證 lh 的昏暗照明，以保證嬰兒的睡眠?！緫?yīng)急措施】
      1．持續(xù)低體溫：在合理的環(huán)境溫度和充分的保溫條件下體
      溫仍然不升，提示患兒病情嚴重，應(yīng)立即通知主管醫(yī)師協(xié)助查找原因，是否存在循環(huán)衰竭的可能，及時應(yīng)用改善循環(huán)的藥物。
      2．呼吸困難或停止：如發(fā)現(xiàn)患兒面部及全身青紫或蒼白，立即加大氧流量，清理呼吸道分泌物，出現(xiàn)呼吸停止時立即給予強刺激或人工呼吸，呼吸不能恢復或呼吸困難進行性加重迅速采取氣囊加壓給氧或氣管插管呼吸機輔助呼吸。
      3．發(fā)生嘔吐誤吸：立即將患兒頭偏向一側(cè)，及時用吸痰器 吸出誤吸的奶液。
      4．發(fā)生驚厥：立即遵醫(yī)囑給予藥物止驚，并協(xié)助查找病因?！?健康教育】
      I．早產(chǎn)原因主要為母親因素，多數(shù)可以通過孕期保健來預
      防。加強健康宣教，注意休息，避免感染，孕期后 3 個月暫停房事。定期產(chǎn)前檢查，預防和控制妊娠高血壓綜合征，預防胎盤早期剝離，治療前置胎盤，糾正貧血，加強心臟病孕婦管理。
      2．早產(chǎn)兒屬非正常生產(chǎn)，是未成熟兒，母嬰暫時分離時及
      時指導產(chǎn)婦保持泌乳，有條件的可喂采集的母乳。及時和家屬溝通，讓其及時了解患兒的病情進展和改善情況。3．出院指導
      (1)精心喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒更需要母乳喂養(yǎng)，媽媽一定要有信
      心和耐心。沒有母乳的可使用早產(chǎn)兒配方奶粉，待早產(chǎn)兒的體重發(fā)育至正常（大于 2500g）才可更換成嬰兒配方奶粉，原配方奶粉每次減少 1 匙，改添嬰兒配方奶粉 1 匙，直至完全更換成功。
      (2)應(yīng)對吐奶：輕微的溢奶、吐奶，孩子自己會調(diào)適呼吸及吞咽動作，不會吸人氣管，只要密切觀察孩子的呼吸狀況及
      膚色即可。如果大量吐奶，應(yīng)迅速將孩子臉側(cè)向一邊，以免吐出物向后流入咽喉及氣管。如果嗆奶后孩子呼吸很順暢，最好讓他再用力哭一下，以觀察哭時的吸氣及吐氣動作，看有無任何異常（如聲音變調(diào)微弱、吸氣困難、嚴重凹胸等），如有異常即送醫(yī)院。
      (3)注意保暖：室內(nèi)溫度保持在 24 一 280C，相對濕度
      55％一 65%，如果室內(nèi)溫度偏低，可用暖水袋給孩子保溫，但需注意安全。保持嬰兒體溫在 36 一 370C，并保證體溫的穩(wěn)定。當嬰兒體重低于 2.5kg 時，不要洗澡，可用食用油每 2 一 3d 擦拭嬰兒頸部、腋下、大腿根部等皺褶處。若體重在 3kg 以上，每次吃奶達 lOOmI 時，可與健康新生兒一樣洗澡。寒冷季節(jié)，應(yīng)特別注意洗澡時的室內(nèi)溫度和水溫。
      (4)預防腸道感染：口腔粘膜不宜擦洗，喂溫開水清洗口
      腔。不要擠乳頭、挑馬牙以免感染。母親及陪護人員患感冒時盡量遠離孩子或戴口罩。
      (5)科學喂養(yǎng)：出院后遵醫(yī)囑堅持口服補血、補鈣藥物防
      治貧血和佝僂病，2 歲前是彌補先天不足的寶貴時間，注意保健，早產(chǎn)兒體力、智力、體質(zhì)完全可以趕上正常兒。按生長發(fā)育量表記錄早產(chǎn)兒發(fā)育情況，如有偏差及時復診。(6）按時預防接種。
      二、早產(chǎn)兒貧血的護理
      貧血是早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒的常見現(xiàn)象，嚴重者影響早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。貧血可能與下列因素有關(guān)：早產(chǎn)兒紅細胞壽命比足月兒更短；促紅細胞生成素水平低下；早產(chǎn)兒生長迅速，血液稀釋；疾病因素，早產(chǎn)兒易患許多疾病，加重貧血；需取血做各種檢查致醫(yī)源性失血；營養(yǎng)因素?！?臨床表現(xiàn)】
      早產(chǎn)兒貧血多發(fā)生于生后 2 一 6 周，出現(xiàn)面色蒼白，全身倦怠、無力，肌張力低，哭聲低微，吸吮力弱，吮乳少，有時惡心、嘔吐、腹脹或大便稀。貧血嚴重者面色多虛腫，體重不增，肝、脾大，機體抵力差，易患上呼吸道感染、新生兒肺炎、敗血癥等疾患。【 評估要點】
      1．一般情況：評估患兒的胎齡、體重及生命體征有無異常； 詢問孕婦有無全身性疾病。
      2．專科情況：評估患兒的精神狀態(tài)、面色、皮膚、粘膜顏 色，有無氣促和發(fā)紺。
      3．實驗室檢查及其他檢查：了解患兒心臟有無擴大、血常 規(guī)檢查有無異常、血紅蛋白含量。
      4．評估家長的心理狀況及對疾病的了解程度，了解家庭經(jīng) 濟狀況。
      【 護理診斷／問題】
      1．反應(yīng)差、活動無耐力：與貧血有關(guān)。2．有感染的危險：與免疫力低下有關(guān)。3．喂養(yǎng)困難：與反應(yīng)差、吸吮無力有關(guān)。4．體溫過低：與攝人不足、寒冷有關(guān)。
      5． 營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與吸吮無力或吸吮、吞咽 不協(xié)調(diào)有關(guān)。
      6．皮膚完整性受損的危險：與患兒皮膚嬌嫩及營養(yǎng)不良 有關(guān)。【 護理措施】
      1．密切觀察病情變化：重度貧血患兒全身衰竭，反應(yīng)低下，應(yīng)注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等情況，并合理吸氧。病情危重者給予持續(xù)心電監(jiān)護。
      2．保持有效靜脈通道：給予靜脈營養(yǎng)支持時，輸液速度要
      慢，預防心力衰竭，詳細記錄 24h 出人量，每日測量體重。長期輸液要注意保護血管，留置套管針時注意觀察局部血管情況，防止液體外滲、腫脹、感染等發(fā)生。
      3．貧血嚴重者，遵醫(yī)囑輸以新鮮血液。輸血速度要慢，每
      15min 測量心率 1 次，密切觀察有無輸血反應(yīng)。準確應(yīng)用治療藥物并觀察用藥反應(yīng)和治療效果。
      4．合理喂養(yǎng)：有吸吮能力者經(jīng)口喂養(yǎng)，患兒吸吮慢，喂奶
      時要有耐心，每次喂奶不少于 15min，使患兒側(cè)臥，防止嗆咳引起窒息；吸吮能力差或無吸吮能力者采用滴管或鼻飼喂養(yǎng)，鼻飼注奶要緩慢，以防胃部突然膨脹而影響呼吸。注意觀察患兒的耐受情況，有無腹脹、嘔吐等。5．注意保暖：置患兒于暖箱中，根據(jù)患兒的體重、日齡及
      環(huán)境溫度調(diào)節(jié)箱溫。各種治療護理操作集中進行，以減少患兒能量消耗。6．保持新生兒室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜：每日紫外線照
      射消毒 2 次。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，與感染患兒隔離，注意無菌操作，護理患兒前后洗手，防止感染。加強口腔護理，每日用生理鹽水棉簽涂擦口腔 2 次，涂擦時動作輕柔，勿損傷粘膜。保持皮膚清潔干燥；便后用溫水清洗臀部，并注意頸部、腋窩等皮膚皺褶處的護理。
      【應(yīng)急措施】
      1．出現(xiàn)呼吸暫停：立即采取搖動、輕彈足底、輕拍打患兒
      和托背部的方法促進呼吸恢復，維持足夠的通氣。鼻咽有分泌物或胃內(nèi)容物反流時及時輕輕吸出，對刺激無效的患兒給予面罩與呼吸氣囊加壓通氣。2．喂奶過程中發(fā)生嗆咳：及時用吸引器吸出，并輕彈足底，使患兒哭出聲音。
      3．心力衰竭：患兒出現(xiàn)心動過速（安靜時心率持續(xù)＞ 150 次/min)、呼吸急促（>60 次/min)及呼吸淺表、面色青紫、呼吸困難、肝大或 6 心動過緩、呼吸減慢、呼吸暫停等，立即通知醫(yī)生，給予吸氧，遵醫(yī)囑給予洋地黃類藥物及鎮(zhèn)靜劑。
      4．出現(xiàn)輸血反應(yīng)：立即停止輸血，通知醫(yī)生處理，所輸血 液送化驗室檢查。【 健康教育】
      1．向家長解釋早產(chǎn)兒貧血可能發(fā)生的并發(fā)癥，詳細說明為 了預防并發(fā)癥應(yīng)注意的問題，介紹有關(guān)的醫(yī)學基礎(chǔ)知識。2．向家長解釋治療情況及病情進展，以取得理解與配合。3．患兒痊愈出院時，向家長講解護理患兒的注意事項。(1)貧血患兒抵抗力低，容易感染疾病，如消化不良、腹
      瀉、肺炎等，因此應(yīng)盡量少到公共場所人多的地方去，并注意勿與患病者接觸，以避免交叉感染；居室環(huán)境要安靜，空氣要流通。
      (2）提倡母乳喂養(yǎng)，因母乳中含鐵量比牛奶高，且易吸收。
      注意及時添加輔助食品，3-4 個月可給蛋黃 1/4 個，以后逐漸增加到 1 個，5-6 個月加菜泥，7 個月后可加肉末、肝泥，設(shè)法提高嬰兒食欲，防止消化不良，合理喂養(yǎng)糾正貧血。
      (3）在醫(yī)生指導下服用鐵制劑，最好在兩餐之間服，以減
      輕鐵劑對胃粘膜的刺激，利于吸收；避免與牛奶、鈣片同時服用，也不要用茶水喂服，以免影響鐵的吸收。遵醫(yī)囑服用，以免用量過大出現(xiàn)中毒。(4）嚴重貧血的患兒哭鬧后心率加快，呼吸急促，應(yīng)盡量 讓患兒保持安靜。定期復查血常規(guī)。
      三、新生兒窒息的護理
      新生兒窒息是由于孕婦有慢性或嚴重疾?。ㄈ缧墓δ?、肺功能不全，嚴重貧血，糖尿病，高血壓等）、異常分娩（如頭盆不對稱、宮縮乏力、臀位、用產(chǎn)鉗、胎頭吸引等），以及胎兒、胎盤原因（胎兒過大、早產(chǎn)、先天畸形；胎盤前置、早剝、老化；臍帶脫垂、打結(jié)、繞頸、過短、牽拉等），致母體與胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制即為新生兒窒息。新生兒 7 窒息是引起新生兒死亡、神經(jīng)系統(tǒng)損傷及兒童傷殘的重要原因。經(jīng)及時搶救大多數(shù)窒息患兒能夠恢復，少數(shù)發(fā)展并累及心、腦、腎器官，消化系統(tǒng)而呈休克狀。5mim評分仍低于 6 分者神經(jīng)系統(tǒng)受損較大?！?臨床表現(xiàn)】
      1．胎兒宮內(nèi)窒息：早期表現(xiàn)為胎心增快（>160 次/min), 胎動增加；如缺氧持續(xù)存在，則胎心變慢（<100 次/min)，胎動減少或消失。由于缺氧致肛門括約肌松弛，排出胎糞，羊水可被胎糞污染為黃綠色。2．新生兒娩出時窒息：其程度可按生后 1mim 及 5mim內(nèi)的
      Apgar 評分來判斷（0 一 3 分為重度窒息，4 一 6 分為中度窒息，7 一 9分為輕度窒息，10 分為正常）。1mim 評分反映生后情況，5mim 評分反映預后。評分越低，窒息時間越長，神經(jīng)系統(tǒng)損害越重，且多是不可逆的?！?評估要點】
      1．一般情況：詢問孕婦有無全身性疾病，孕期有無異常情 況發(fā)生；評估生產(chǎn)過程；了解家長對該病預后的認識程度。2．專科情況
      (1)患兒呼吸的深淺、次數(shù)，有無喘息性呼吸、呼吸暫停 及抑制。
      (2)根據(jù)全身皮膚顏色估計缺氧程度，輕度缺氧全身青紫，重度缺氧者皮膚蒼白。
      (3)有無肌張力增強或肌肉松弛。
      3．實驗室及其他檢查：血氣分析顯示缺氧程度，腦 CT 有無缺血、缺氧改變?！?護理診斷／問題】
      1．氣體交換受損：與無力清除氣道內(nèi)分泌物導致低氧血癥 和高碳酸血癥有關(guān)。
      2．體溫過低：與缺氧、體溫調(diào)節(jié)能力差及環(huán)境溫度低有關(guān)。3．有感染的危險：與免疫功能不全或低下有關(guān)。4．有皮膚完整性受損的可能：與皮膚嬌嫩及更換尿布不及 時有關(guān)。
      5．家長恐懼、焦慮：與擔心孩子病情危重及預后不良有關(guān)。
      【護理措施】
      1．積極有效配合醫(yī)生按 A、B, C.D.E 程序進行復蘇 搶救。
      A 暢通氣道：立即清除口、鼻、咽及氣道粘液、羊水及分 泌物。
      B 建立呼吸：拍打或彈足底，摩擦背部促使患兒建立自主 呼吸，可用復蘇器（密閉口鼻）加壓給氧。
      C 恢復循環(huán)：采用環(huán)抱式拇指或食指、中指按壓法進行胸
      外心臟按壓，按壓深度 1 一 2cm，以能觸到頸動脈或股動脈搏動為有效。D 藥物治療：建立有效靜脈通道，靜脈或氣管內(nèi)給予強心 藥及擴容、糾酸等藥物治療。
      E 評價：邊復蘇邊評價復蘇效果，確定進一步救治措施2．復蘇后護理(1)注意保暖，體溫維持在中性溫度 36.5℃左右，減少耗氧。(2）加強呼吸監(jiān)護，密切觀察呼吸、心音、面色、末梢循
      環(huán)、神經(jīng)反射及大小便情況。待呼吸平穩(wěn)、皮色轉(zhuǎn)紅半小時后，停止給氧。(3)如喉有痰鳴音，呼吸時聲音粗糙，呼吸停頓或有嘔吐，及時應(yīng)用一次性吸管吸引，保持呼吸道通暢。
      (4)重度窒息恢復欠佳者，適當延遲開奶時間，防止嘔吐
      物再度引起窒息。若無嘔吐，抬高上半身使腹部內(nèi)臟下降，有利于肺的擴張，減輕心臟負擔和顱內(nèi)壓；不能進食者給予鼻飼喂養(yǎng)，鼻飼前先用注射器抽吸胃內(nèi)容物，記錄余奶量，并將其重新注人胃內(nèi)，喂奶量的計算公式為：鼻飼奶量＝醫(yī)囑喂奶量一胃內(nèi)余奶量，以防因奶量過大而溢奶引起嗆咳。鼻飼喂養(yǎng)不能耐受者則靜脈補液。
      (5)行氣管插管者，嚴格執(zhí)行消毒隔離和無菌技術(shù)操作，注意工作人員手及環(huán)境的消毒，嚴防感染。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素?！緫?yīng)急措施】
      1．復蘇后易反復出現(xiàn)呼吸暫停，密切觀察患兒的呼吸情況，發(fā)現(xiàn)呼吸暫停立即給予彈足底、托背、擠壓胸部等刺激，促使其恢復自主呼吸；自主呼吸弱或不規(guī)則者可用面罩接呼吸囊行加壓呼吸。
      2．咽喉部有分泌物時及時吸凈，如有嗆奶應(yīng)立即用吸引器 吸出，給予吸氧，保持呼吸道通暢。3．發(fā)生抽搐：立即遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙鎮(zhèn)靜劑。【健康教育】
      1．孕婦定期做產(chǎn)前檢查：胎心異常提示胎兒缺氧，及時給 產(chǎn)婦吸氧，并選擇適當?shù)姆置浞绞健?/p>
      2．臨產(chǎn)時產(chǎn)婦情緒要穩(wěn)定：因過度換氣后的呼吸暫?？墒?/p>
      胎兒的氧分壓降至危險水平。產(chǎn)婦用麻醉劑、止痛劑、鎮(zhèn)靜劑一定要掌握指征及劑量。
      3．指導產(chǎn)婦合理喂養(yǎng)：喂奶速度要慢，喂奶后上半身稍抬 高，以防嘔吐再度引發(fā)窒息。
      4．患兒病愈出院時告知家屬，注意觀察孩子的眼神靈活程 度、四肢的活動情況，如有異常及時就診。
      四、新生兒缺血缺氧性腦病的護理
      各種圍生期因素引起的缺氧或腦血流減少和暫停而導致胎兒或新生兒的腦損傷即為新生兒缺血缺氧性腦病。腦組織以水腫、軟化、壞死、出血為主要病變，可造成永久性腦功能障礙，是新生兒致殘和死亡的主要原因之一?！?臨床表現(xiàn)】
      1．輕者表現(xiàn)為興奮、易激惹、肢體及下領(lǐng)顫動，擁抱反射 活躍，肌張力正常，腦電圖基本正常。
      2．中度表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍、肌張力降低，前囟張力稍
      高，擁抱及吸吮反射減弱，腦電圖輕度異常，CT 檢查示腦組織密度降低。3．重度表現(xiàn)意識不清，肌張力松軟，肢體自發(fā)動作消失，瞳孔不等大，對光反應(yīng)差，呼吸不規(guī)則或暫停。腦電圖及影。像檢查明顯異常?！?評估要點】
      1．一般情況：詢問孕婦圍生期健康史，患兒有無窒息史，有無嚴重的心動過緩或心搏驟停史；了解家長對該病預后的認知程度。
      2．?？魄闆r：評估患兒的意識狀態(tài)、肌張力、各種反射情況、瞳孔反應(yīng)及有無呼吸暫停。
      3．實驗室及其他檢查：腦 CT 檢查注意有無缺氧缺血性改 變，腦脊液壓力有無增高?！咀o理診斷】
      1．有窒息的危險：與抽搐及氣道分泌物增多有關(guān)。2．氣體交換受損：與無力清除氣道內(nèi)分泌物有關(guān)。3．有感染的危險：與機體抵抗力低下有關(guān)。
      4．喂養(yǎng)困難、營養(yǎng)失調(diào)：與吸吮能力受損或吸吮吞咽反應(yīng)的協(xié)調(diào)受損有關(guān)。5．家長焦慮：與擔心患兒病情危重及預后不良有關(guān)?！咀o理措施】
      1．腦組織對缺氧極為敏感，及早合理給氧，如大流量頭罩
      吸氧、CPAP 正壓給氧，必要時氣管插管呼吸機輔助呼吸等，盡快改善缺氧情況，但不宜長期高濃度吸氧。
      2．密切注意有無抽搐先兆，如尖叫、興奮、易激惹、斜視、四肢肌張力增高等，及時給予抗驚厥處理，避免抽搐發(fā)作。護理操作集中進行，盡可能減少干擾和刺激。
      3．保持呼吸道通暢，患兒取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物，每次吸痰時間不超過15s。4．對患兒實行保護性隔離，護理患兒前后認真洗手，嚴格 執(zhí)行無菌技術(shù)操作。
      5．建立通暢的靜脈液路，應(yīng)用脫水劑控制腦水腫，應(yīng)用促
      進腦細胞功能恢復的藥物，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，嚴防輸液處外滲。6．保證營養(yǎng)，少量多次喂奶，吸吮吞咽困難者可采取鼻飼
      或滴管喂養(yǎng)。重癥或伴有嘔吐者暫不適合哺乳，可由靜脈滴注液體及營養(yǎng)?？偨Y(jié)每日出入量，做好護理記錄。
      7．向患兒家長耐心細致地解答病情，以取得理解?！緫?yīng)急措施】
      1．呼吸停止：立即彈足底或托背部，幫助患兒恢復自主呼
      吸。刺激無效時配合醫(yī)生給予氣囊輔助呼吸或氣管插管。
      2．心跳停止：應(yīng)用 1: 10000 腎上腺素靜推或氣管滴入，進行胸外心臟按壓?！?健康教育】
      1．自懷孕之日起，孕婦要定期到醫(yī)院做產(chǎn)前檢查，學會自 測胎動，以便早期發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)缺氧。發(fā)現(xiàn)胎動次數(shù)增加或減少，及早就診。
      2．一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即給產(chǎn)婦供氧，并準備新生 兒的復蘇和供氧，出生后讓患兒平臥，頭稍抬高，少擾動。3．此病常見后遺癥有腦性癱瘓、腦積水、智能低下、癲痛
      等，如腦室周圍白質(zhì)軟化可能遺有運動障礙。新生兒期以后的治療與隨訪從 2-3 個月開始，必要時持續(xù)至 6 個月，注意觀察患兒眼神、四肢動作的協(xié)調(diào)能力、肌張力，如有神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，早期給予動作訓練和感知刺激的干預措施，促進腦功能恢復。指導家長掌握康復干預的措施，積極配合醫(yī)生進行腦癱康復治療。
      五、新生兒硬腫癥的護理
      新生兒硬腫癥又稱新生兒皮脂硬化癥，多見于早產(chǎn)兒。由于新生兒皮下脂肪所含的不飽和脂肪酸很少，因此熔點較高，于寒冷季節(jié)容易凝固。【 臨床表現(xiàn)】
      1．患兒表現(xiàn)為食欲缺乏或拒乳，反應(yīng)差，不吃不哭或哭聲 微弱，心率減慢，尿少，體溫低于350C，重者甚至低于300C, 肢體涼，皮膚硬腫，顏色暗紅，按之如橡皮樣，有凹陷性水腫。2．硬腫發(fā)生順序為：小腿一大腿一臀部一面頰一上肢一全 身。嚴重者可導致心、肺、腎多臟器損害，甚至出現(xiàn) DIC?！?評估要點】
      一般根據(jù)體溫、硬腫范圍和器官功能（反應(yīng)、心率、血生 化、尿量等）分為輕度、中度、重度。
      1．輕度：體溫<350C，硬腫范圍＜ 20%，各器官功能無明
      顯改變。
      2．中度：體溫 <350C，硬腫范圍 20％一 50%，各器官功能明顯下降。3．重度：體溫 <320C，硬腫面積＞ 50%，器官功能嚴重障 礙或衰竭。
      【 護理診斷／問題】
      1．體溫過低：與早產(chǎn)、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全、寒冷、感 染等因素有關(guān)。
      2．營養(yǎng)失調(diào)：與面部硬腫活動受限、吸吮無力、熱量攝人 不足、營養(yǎng)低于機體需要量有關(guān)。3．有感染的危險：與免疫功能低下有關(guān)。
      4．潛在并發(fā)癥、肺出血：與肺毛細血管受損、嚴重微循環(huán) 障礙有關(guān)。
      5．知識缺乏：與家長缺乏育兒知識有關(guān)?！咀o理措施】
      1．復溫護理：輕者可用熱水袋（50-700C）在 4 一 6h 內(nèi)使體溫升至 360C ；中度、重度者，先將患兒置于室溫 24 一 28℃的房間內(nèi) lh，再放入預熱至 30℃或高于體溫 1-2℃的暖箱中，每小時提高箱溫 10C。在 12-24h 內(nèi)使患兒體溫升至 36 一 370C。體溫正常后維持箱溫 30 一 340C。不可升溫過快，以免引起肺出血。
      2，加強喂養(yǎng)：復溫至 34℃即可開始喂養(yǎng)，吸吮力弱者可給
      滴管喂養(yǎng)或鼻（口）飼，吞咽功能恢復后選用小孔較軟奶頭試喂，以免嗆咳。增加喂奶次數(shù)，縮短間隔時間，觀察無青紫發(fā)憋逐漸增加奶量。體溫 34℃以下按醫(yī)囑給予靜脈補充水分和營養(yǎng)，輸液速度宜 3 一 4m1/(kg ? h)。3．密切觀察病情變化，給予低流量吸氧。觀察患兒的呼吸
      及肺部體征、四肢皮膚顏色與溫度、硬腫減輕和消失情況、尿量等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。備好搶救藥物和設(shè)備，詳細記錄治療護理措施與效果以及病情動態(tài)變化、出人量等。
      4．患兒肢體活動差，要勤變換體位，防止皮膚壓傷。做好 口腔、臍帶、臀部皮膚護理，防止各種并發(fā)癥。
      5．預防感染：加強消毒管理，嚴格遵守操作規(guī)范，保持患兒皮膚完整?！?應(yīng)急措施】
      發(fā)現(xiàn)患兒呼吸淺表，循環(huán)不良，面色突然發(fā)青、發(fā)灰等心
      衰、內(nèi)出血的征象，立即報告醫(yī)生，協(xié)助搶救，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血、強心藥物等；盡早使用 CPAP；如鼻腔噴出紅色泡沫樣液體為肺出血表現(xiàn)，在搶救過程中避免擠壓胸部做人工呼吸，以免加重出血?！窘】到逃?/p>
      1．向患兒家長介紹有關(guān)硬腫癥的疾病知識和育兒知識，注 意保暖，維持體溫在 36 一 37℃。
      2．合理喂養(yǎng)，注意遠離有感冒或其他感染性疾病者，人工 喂養(yǎng)時注意奶具及其他用物的清潔消毒，預防感染。3．按時預防接種。
      六、新生兒嘔吐的護理
      嘔吐是新生兒期的常見癥狀，尤以 3 一 4d 的新生兒多見。引起新生兒嘔吐的原因較多：如分娩時吞人含有胎糞或血液的羊水刺激，喂養(yǎng)不當，服用某些藥物對胃粘膜有刺激，環(huán)境溫度過熱、過冷造成胃腸道功能紊亂等均可導致新生兒嘔吐。此外，還可因消化道內(nèi)外感染引起；還須警惕各種消化道畸形： 如先天性食道閉鎖、幽門肥大性狹窄、先天性巨結(jié)腸或任何腸段發(fā)生的閉鎖或狹窄等?！?臨床表現(xiàn)】
      1.嘔吐多以三種方式出現(xiàn)：一是溢乳，表現(xiàn)為乳汁或乳凝塊從口角溢出，而無其他反應(yīng)，多為生理性或喂養(yǎng)不當引起。二是一般嘔吐，患兒嘔吐前常有惡心先兆：煩躁不安、拒乳等表現(xiàn)，嘔吐后可恢復安靜入睡。三是噴射性嘔吐，大量的胃內(nèi)容物經(jīng)口腔及鼻腔噴涌而出，嘔吐物容易嗆入呼吸道引起窒息或吸人性肺炎。2.伴隨癥狀：生理性或喂養(yǎng)不當引起嘔吐一般情況較好，無其他癥狀，改善喂養(yǎng)后嘔吐癥狀即可消失。由腸道感染引起的嘔吐多同時伴有腹瀉。由顱內(nèi)壓增高引起的噴射性嘔吐可伴有神志異常、抽搐、前囪飽滿、顱縫增寬等。消化道所引 14 起的嘔吐多伴有胃腸型、腹脹等?！?評估要點 】
      1．一般情況：觀察生命體征的變化，詳細詢問患兒的病史，尤其是母親的妊娠史、患兒的出生史、喂養(yǎng)史；家長對疾病病因、護理知識的認知程度。2．?？魄闆r
      (1)嘔吐的方式：是溢乳、一般嘔吐還是噴射性嘔吐。(2)嘔吐的性質(zhì)：是暫時性或間歇性，還是持續(xù)性。
      (3)嘔吐開始的時間：是生后就開始嘔吐或 1-2d 開始嘔吐，還是生后 7 周左右開始嘔吐。
      (4)嘔吐物的性狀：是奶汁或含有乳塊，還是含有糞樣物。
      (5)了解胎糞排出情況，伴隨癥狀，患兒哭鬧程度，判斷有無外科情況。3．實驗室和其他檢查：血常規(guī)、便常規(guī)有無異常。必要時拍腹部平片或做胃腸造影。
      【 護理診斷／問題】
      1．有窒息的危險：與嘔吐物吸入有關(guān)。
      2.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與反復嘔吐、攝人量不足 有關(guān)。
      3．有體液不足的危險：與反復嘔吐、攝人量不足有關(guān)。
      【護理措施】
      1．按醫(yī)囑禁食、洗胃或試喂奶。
      2．防止窒息，喂奶時觀察有無嗆奶、青紫、發(fā)憋，輕癥患兒進食時或進食后 lh 予以保持頭高仰臥位，即床頭抬高 300,頭偏向一側(cè)。嘔吐嚴重者 24h 予以此體位。
      3． 仔細觀察嘔吐物的性質(zhì)，觀察新生兒嘔吐伴隨癥狀，有無精神萎靡、發(fā)熱或體溫不升、納氣拒食，有無消瘦、眼眶下陷、皮膚干燥起皺等脫水征，有無前囟飽滿、氣促、唇紺、口吐白沫、膚色灰暗有花紋、腹部膨脹、腹瀉水樣大便或血性大便、大便不通等，協(xié)助醫(yī)生查找病因。
      4．每次吐后洗凈面頰及頸部，頰部可涂少許凡士林油保護皮膚。
      5．禁食患兒按醫(yī)囑保證藥液和補液量順利進?？刹溉檎呱倭慷嗖停黾游鼓檀螖?shù)，縮短喂奶間隔時間。胃管喂養(yǎng)者，每隔 1 一 2h 鼻飼 1 次：記錄出人量，如入量不足、尿少及時報告醫(yī)生。【 應(yīng)急措施】
      如患兒發(fā)生誤吸窒息，立即給予吸出，并適度吸氧。【 健康教育】
      1．介紹合理喂養(yǎng)的方法及喂奶前后患兒的最佳體位。要在喂奶前換尿布，喂奶后將孩子豎起，輕拍其背部，使吸入的空氣排出，以防溢奶。喂奶后盡量少搬動孩子，取右側(cè)臥位，略抬高頭部。
      2．向家長介紹新生兒溢乳和嘔吐的區(qū)別。溢乳多數(shù)是從口角自然流出，孩子很安詳，無明顯異常表現(xiàn)。嘔吐之前往往可以見到小兒煩躁不安，嘔吐時有痛苦的表情，嘔吐物從胃中沖出。
      3．出院后要根據(jù)孩子的恢復情況合理喂養(yǎng)，一次喂奶量不可過多，要遵照醫(yī)生的囑咐循序漸進增加喂奶量。
      七、新生兒黃疽的護理
      新生兒黃疽是由于新生兒時期體內(nèi)膽紅素的累積引起皮膚、鞏膜或其他器官黃染的現(xiàn)象。病因復雜，可分為生理性黃疽和 病理性黃疽。前者一般不需要治療，而后者應(yīng)積極尋找病因給 予治療，否則易導致膽紅素腦病而引起死亡或嚴重后遺癥?！?臨床表現(xiàn)】
      1．生理性黃疽：大多數(shù)在新生兒出生 2 一 3d 后出現(xiàn)，4 一 5 d時最明顯，程度比較輕，以鞏膜、面、頸及軀干為主，很少出
      現(xiàn)在四肢，多于 7 一 lOd 后消失。嬰兒一般情況好，精神好，吃奶好。2．病理性黃疽：一般出現(xiàn)早，生后 24h 內(nèi)即可出現(xiàn)，并且進展快、程度重，持續(xù)時間長，黃疽持續(xù)不退或退而復現(xiàn)。引起新生兒病理性黃疽的原因很多，主要分為非感染性和感染性2 種。
      (1)非感染性：①新生兒溶血性黃疽。②阻塞性黃疽，生后 2 周開始出現(xiàn)黃疽，16 并進行性加重，皮膚呈黃綠色。
      (2)感染性：①新生兒敗血癥時由于細菌毒素的侵入加快紅細胞破壞、損壞肝細胞所致。患兒除黃疽外，還伴有全身中毒癥狀。②新生兒肝炎一般生后 2 一 3 周出現(xiàn)黃疽，并逐漸加重?！驹u估要點】
      1．一般情況：監(jiān)測生命體征是否異常，了解孕婦有無肝臟疾病、患兒有無感染病史，評估患兒及父母血型及家族遺傳性疾病。
      2．?？魄闆r：黃疽出現(xiàn)的時間、程度、進展的快慢，以及波及的范圍。3．評估家長對疾病的病因、預后、護理知識的了解程度。4．實驗室檢查：及時檢測和動態(tài)觀察直接膽紅素和間接膽紅素?！咀o理診斷／問題】
      1．潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病、心力衰竭。
      2．知識缺乏：與患兒家長缺乏黃疽護理知識有關(guān)?！咀o理措施】
      1．生理性黃疽是新生兒時期的一種正常狀態(tài)，供給充足的水分和葡萄糖，早開奶，以促進葡萄糖醛酸的形成，及早排出胎糞，必要時灌腸促進排便，減少膽紅素的吸收，有利于黃疽的減輕。
      2．密切觀察病情，注意皮膚、鞏膜、大小便顏色變化及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。3．血膽紅素超過 257 umol/L 應(yīng)實施光療。4．光療護理
      (1)光照時遮蓋雙眼以免損害視網(wǎng)膜，會陰部用小型尿布遮蓋，其余盡量暴露，燈管光源與嬰兒距離 35 一 40cm。
      (2）患兒光療時，注意監(jiān)測體溫變化，及時調(diào)整箱溫和適當補充水分及熱量。(3)2h 翻身 1 次，以使全身皮膚能得到均勻照射。(4)準確記錄光療開始及停止時間。5． 注意保暖，以免低體溫加重黃疽?！?應(yīng)急措施】
      患兒如出現(xiàn)拒食、嗜睡及吸吮無力、精神萎靡、嘔吐、肌
      張力減低等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，要立即通知醫(yī)生做好搶救 或換血準備?！?健康教育】
      1．做好產(chǎn)前檢查及孕婦預防性服藥，生后盡早喂奶，可誘導建立正常的腸道菌群，刺激腸蠕動以利于排便，減少膽紅素的肝腸循環(huán)。
      2．向家長解釋病情、治療效果、光療時可能出現(xiàn)的情況及預后，以取得家長合作。
      3．母親哺乳期特別注意不能吃蠶豆及其制品、也不能服用具有氧化作用的藥物（如磺胺藥、阿司匹林等），以防急性溶血的再次發(fā)生。4．對可能留有后遺癥的患兒，指導家長早期開始進行功能鍛煉。
      八、新生兒溶血病的護理
      新生兒溶血病系指母嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血。至今發(fā)現(xiàn)的人類 26 個血型系統(tǒng)中，以 A, B, 0 血型不合新生兒溶血病為最常見?！?臨床表現(xiàn)】
      癥狀輕重與溶血程度基本一致。輕者除黃疽外，可無其他明顯異常；嚴重者貧血明顯，同時有水腫、心力衰竭、肝大、脾大甚至死胎。ABO 溶血病多為輕癥，Rh 溶血病一般較重。
      1．黃疽：與溶血程度及肝內(nèi)形成結(jié)合膽紅素的能力有關(guān)：>77％的 Rh 溶血患兒出生 24h 即內(nèi)出現(xiàn)黃疽并迅速加重；而 ABO 溶血病僅為 27.7%，以第 2 一 3 天出現(xiàn)者較多。血清膽紅素以未結(jié)合型為主，但亦有因膽汁淤積而在恢復期出現(xiàn)結(jié)合膽紅素升高者。
      2．貧血：程度不一，嚴重者可有心力衰竭。有些 Rh 溶血病患兒于 3 一 6 周時發(fā)生晚期貧血，這是由于血型抗體在體內(nèi)持續(xù) 存在，繼續(xù)溶血所致：
      3． 肝大、脾大：輕癥患兒無明顯增大；重癥患兒水腫時有明顯肝、脾增大，骨髓外造血所致，多見于 Rh 溶血病。
      4，膽紅素腦?。憾喟l(fā)生在生后 2 一 7d，早產(chǎn)兒多見。隨著黃疽加重逐漸出現(xiàn) 18 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先為嗜睡、喂養(yǎng)困難、吸吮無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等；很快出現(xiàn)雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前囟隆起、嘔吐、哭叫、驚厥，常伴有發(fā)熱，如不及時治療，1 /2 一 1/3 患兒死亡。幸存者常遺留有手足抽動癥、聽力下降、智力落后、眼球運動障礙等后遺癥?！?評估要點】
      1．一般情況：觀察生命體征，詢問或檢測患兒及其父母的血型；了解家長對疾病病因及該病預后的認知程度。2．?？魄闆r
      (1)黃疽出現(xiàn)的時間、進展的快慢、加深的程度。
      (2)水腫出現(xiàn)的時間、范圍、性質(zhì)，皮膚的顏色，了解胎盤和胎兒重量的比例。(3)貧血出現(xiàn)的時問及嚴重程度。(4)觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)指征。
      3．實驗室檢查：了解血液膽紅素檢測結(jié)果。足月兒血清膽紅素＞205.2umol/L、早產(chǎn)兒＞ 256.5 umol/L，即為高膽紅素血 癥。血清膽紅素＞342 umol/L 易引起核黃疽?！?護理診斷／問題】
      1．潛在并發(fā)癥，核黃疽：與紅細胞大量破壞有關(guān)。2．有感染的危險：與機體抵抗力低下有關(guān)。3．體溫不穩(wěn)：與患兒裸露及暖箱內(nèi)溫度有關(guān)?！咀o理措施】
      1．在藍光治療和遵醫(yī)囑應(yīng)用白蛋白及抗生素的同時，嚴密觀察病情變化，注意黃疽進展情況，觀察患兒有無反應(yīng)低下、肌張力低下或尖叫、抽搐、雙眼凝視等表現(xiàn)。
      2．嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日洗澡 1 次，加強頸項、腋窩、腹股溝以及臀部的皮膚護理，勤換尿布，兩次喂奶之間喂水 1 次。
      3．注意監(jiān)測患兒體溫，在光療時間內(nèi)，勤測體溫，根據(jù)體溫的高低及時調(diào)整箱溫。護理等各項操作要集中進行，以免開箱蓋時間過長引起患兒著涼。【應(yīng)急措施】
      患兒一旦出現(xiàn)核黃疽而抽搐時，立即通知醫(yī)生并按醫(yī)囑給
      予鎮(zhèn)靜劑止痙，加強藍光治療和輸液。病情危重者，協(xié)助進行 換血治療?！?健康教育］
      1．懷孕婦女做好產(chǎn)前檢查和咨詢及預防性服藥，以便早期知道母嬰血型不合，及時進行干預。
      2．向患兒家長解釋病情、治療效果及預后，以取得家長的配合。3．對可能留有后遺癥者，指導家長早期進行功能鍛煉。
      九、新生兒臍炎的護理
      新生兒臍炎系因斷臍時或出生后處理不當，臍殘端被病菌 入侵、繁殖所引起的急性炎癥，嚴重者可造成臍源性敗血癥。
      【 臨床表現(xiàn)】
      臍帶根部或臍帶脫落后的創(chuàng)面發(fā)紅，有膿性分泌物，臍部 周圍皮膚紅腫。細菌可能通過未完全閉合的臍血管進人血液循 環(huán)，造成敗血癥等嚴重后果?！?評估要點】
      1．一般情況：了解患兒出生斷臍時是否嚴格消毒、出生后臍部處理是否得當；了解家長對疾病的病因、護理知識的認知程度。
      2．專科情況：臍部紅腫的程度、分泌物的多少、分泌物是否有異味，臍部周圍的腹部皮膚有無異常表現(xiàn)。
      3．實驗室檢查：對臍部膿性分泌物進行細菌培養(yǎng)，檢測血常規(guī)有無異常。【 護理診斷／問題】
      1．皮膚完整性受損：與斷臍和臍部感染有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥：敗血癥?！咀o理措施】
      1．臍部護理：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，保持臍部清潔、干燥。輕者沐浴后用 2.5% 碘酒進行局部消毒，再以 75% 酒精脫碘；局部有膿性分泌物者，用 3％過氧 20 化氫液沖洗后以聚維酮碘涂擦，消毒時要將臍帶提起，把臍窩內(nèi)的分泌物擦凈。脫碘要凈，避免皮膚燒傷。必要時每日做數(shù)次臍部護理。
      2．局部發(fā)生蜂窩組織炎時，可用如意金黃散調(diào)敷。如有膿腫形成則需切開引流；重者伴有全身感染中毒癥狀時，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用抗生素治療。3．如有肉芽組織增生或慢性肉芽腫形成，可用硝酸銀棉棒燒灼（注意勿損傷周圍皮膚），然后生理鹽水擦洗，再涂以聚維酮碘。4．預防感染：勤換尿布，保持局部干燥，防止大小便污染?！?應(yīng)急措施】
      1．臍部滲血：立即消毒后加壓包扎，或局部給云南白藥止血。
      2．發(fā)現(xiàn)體溫增高、精神萎靡、拒乳等敗血癥征象，及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理?！?健康教育I】
      1．做好產(chǎn)前宣教，到衛(wèi)生條件較好的醫(yī)療單位生產(chǎn)。
      2．做好家庭護理，保持臍部皮膚的清潔和干燥，切不可在臍部撒沒有消過毒的藥粉或香灰。臍帶未脫落的新生兒不要洗盆浴，洗淋浴時要保護好臍部。洗浴后重新消毒臍帶殘端和根部。尿布上端不要緊貼臍部，以免浸濕臍部。
      十、新生兒肺炎的護理
      新生兒肺炎常見病因有吸人性和感染性兩大類。因羊水、胎糞、乳汁等吸人引起的為吸人性肺炎，其中以胎糞吸人性肺炎最為嚴重。吸入性肺炎可引起呼吸衰竭、肺不張、肺氣腫及缺血缺氧性腦病等。治療原則為盡快清除吸入物，給氧、保暖，糾正酸中毒，應(yīng)用抗生素，適當限制入液量及對癥處理。由細菌、病毒、衣原體感染引起的為感染性肺炎，可發(fā)生在宮內(nèi)、出生時及出生后。宮內(nèi)感染發(fā)病早，產(chǎn)后感染發(fā)病較晚，出生后感染多因密切接觸了呼吸道感染者引起?！?臨床表現(xiàn)I】
      1．宮內(nèi)感染引起肺炎：潛伏期短，生后 12~ 24h 出現(xiàn)癥狀表現(xiàn)為在復蘇或出生后出現(xiàn)呼吸困難伴發(fā)紺、呻吟、嗆咳等。常無咳嗽等呼吸道癥狀，反應(yīng)差，少哭，面色及全身皮膚青紫或蒼白，時有呼吸暫停。有窒息史者多于復蘇后即出現(xiàn)癥狀。可出現(xiàn)體溫不穩(wěn)、黃疽加重、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、心力衰竭、休克等。
      2．產(chǎn)時及產(chǎn)后感染引起肺炎：潛伏期 3 一 5d，主要表現(xiàn)為呼吸淺促，鼻翼扇動，口吐白沫，點頭呼吸，不吃奶，厭食，嗆奶，發(fā)紺或蒼白，出現(xiàn)三凹征，呼吸節(jié)律不整，呼吸暫停，嚴重者呼吸衰竭。足月兒常發(fā)熱，也可體溫正常，早產(chǎn)兒多體溫不升。不同病原體引起肺炎各有特點。3．吸入性肺炎：在喂養(yǎng)過程中時有窒息或發(fā)紺發(fā)作?！驹u估要點】
      1．一般情況：詢問患兒出生時有無吸入污染的羊水，喂養(yǎng)時有無乳汁吸入，有無斷臍不潔史，有無接觸上呼吸道感染的患者等；了解家長對疾病的病因及防護知識的認知程度。
      2．?？魄闆r：了解呼吸困難出現(xiàn)的時間，呼吸的次數(shù)、節(jié)律，呼吸音的強弱，有無呼吸暫停及暫停的次數(shù)，是否伴有呻吟，呼吸道分泌物的性質(zhì)，體溫、精神反應(yīng)情況，面部、四肢、全身皮膚的顏色。
      3．實驗室及其他檢查：有無胸部 x 線紋理增粗或肺部片狀陰影、外周血白細胞增高及病原學檢查異常?！?護理診斷／問題】
      1.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增多咳嗽無力有關(guān)。2．氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)。
      3． 有窒息的危險：與嗆咳、吸人羊水、奶汁有關(guān)。4．有心輸出量減少的危險：與肺功能不全有關(guān)。【護理措施】
      1.保持呼吸道通暢：定時拍背并經(jīng)常更換體位，以利于痰液排出和改善受壓部位的肺擴張。分泌物粘稠者可行霧化吸入，濕化氣道，稀釋痰液，促進分泌物排出；痰液過多無力排出者及時吸痰，注意勿損傷粘膜及引起小兒疲勞。呼吸困難者給予氧氣吸人。抬高床頭，改善呼吸功能。
      2．合理應(yīng)用抗生素，煩躁不安者可按醫(yī)囑給適量鎮(zhèn)靜劑。嚴格控制輸液滴速，以免加重心臟負擔。
      3．密切觀察病情變化，包括體溫、脈搏、呼吸、患兒的反應(yīng)等，體溫高可給予物理或藥物降溫，防止發(fā)生高熱驚厥。觀察呼吸、心率、肝功能等，警惕合并心衰發(fā)生。
      4．吃奶時患兒取側(cè)臥位或半臥位，頭偏向一側(cè)，或斜抱位喂奶；奶嘴孔要?。婚g歇喂奶，以吃奶時患兒不感覺呼吸困難為宜；病情較重，呼吸困難，嗆咳明顯者給予鼻飼或滴管喂奶。
      5．保持病室空氣清新，每日開窗通風 3 一 4 次，通風時注意 患兒保暖。【 應(yīng)急措施】
      1． 患兒如突然發(fā)生呼吸困難、青紫加重，立即報告醫(yī)生警惕發(fā)生膿氣胸。2．患兒吃奶時一旦發(fā)生乳汁吸入，立即停止喂奶，將患兒置于側(cè)臥位輕拍其背部，使吸入物排出，必要時及時用吸痰器吸出奶汁。
      3． 如患兒出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、呼吸急促、肝臟在短時間內(nèi)迅速增大時，提示可能合并心力衰竭，應(yīng)立即通知醫(yī)生，按醫(yī)囑給予強心、利尿劑，保證氧的供給。【健康教育I】
      1．定期做產(chǎn)前檢查，孕婦有感染性疾病要早做治療。
      2．新生兒抵抗能力及對外界環(huán)境適應(yīng)能力差，要保持房間適宜的溫度和濕度，室溫 23 一 250C, 濕度 50％左右為宜。早產(chǎn)
      兒或體溫不升者應(yīng)有保溫措施，使新生兒皮膚溫度達 36.50C。經(jīng)常開窗通風換氣，避免與有上呼吸道感染或其他傳染病的人 接觸。當母親患有上呼吸道感染，接觸孩子或哺乳時應(yīng)戴口罩。每次哺乳時應(yīng)將孩子抱起，以正確姿勢進行喂養(yǎng)。喂奶時以少 量多次為宜，以免發(fā)生嘔吐和誤吸。
      3．向家長講述疾病的有關(guān)知識和護理要點，如出現(xiàn)拒食、呼吸急促、流涕、咳嗽或面色改變應(yīng)盡早就診，以免耽誤治療，加重病情。
      十一、新生兒肺出血的護理
      新生兒肺出血可以是肺泡出血、間質(zhì)出血或者兩者同時存在，是多種新生兒疾病的一種嚴重癥狀，常常是病危的表現(xiàn)。早產(chǎn)、窒息、低體重、低體溫、硬腫、感染是新生兒肺出血的高危因素。
      【 臨床表現(xiàn)】
      在原發(fā)病十分危重的基礎(chǔ)上，患兒突然出現(xiàn)煩躁不安，呼吸困難，呼吸不規(guī)則或暫停，發(fā)紺迅速加重，血氧飽和度急劇下降，雙肺迅速出現(xiàn)細濕哆音或濕哆音明顯增多，隨之口鼻流出或涌出泡沫樣血性液體?！驹u估要點】
      1．一般情況：了解患兒的胎次、胎齡，母親孕期健康狀況，胎兒發(fā)育情況及家族史等；觀察患兒生命體征有無異常，體溫在 24h 內(nèi)的變化，能否維持在 36 一 37.5℃之間。
      2．?？魄闆r：有無呼吸困難和呼吸暫停并進行性加重，原 發(fā)病的癥狀有否改善。
      3． 評估家屬對病情與預后了解的程度、心理狀態(tài)與對治療的態(tài)度。4．實驗室檢查：凝血功能是否異常，胸部 x 線檢查判斷出血量的多少。【 護理診斷／問題】
      1．氣體交換障礙：與肺出血影響肺泡氣體交換有關(guān)。2．體溫不升：與原發(fā)病和循環(huán)障礙有關(guān)。
      3．知識缺乏：與家屬不了解相關(guān)知識和預后有關(guān)?！?護理措施】
      1．做好應(yīng)急準備，隨時備好呼吸機和搶救藥品（5% 碳酸氫鈉、地高辛和吠塞米及酚妥拉明等），以贏得搶救時間。早發(fā)現(xiàn)，早插管，早上機。新生兒肺出血從開始少量滲血到大量出血時間很短，往往在數(shù)十分鐘之內(nèi)，如能及早察覺，早插管，早上機，則預后大不一樣。為此護士對重癥患兒要勤巡視、細觀察，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早采取措施，贏得治療時機。一旦確診肺出血，立即行氣管插管接呼吸機正壓通氣，有效清除氣道內(nèi)的含血痰液，并給予人工輔助呼吸。
      2．經(jīng)常檢查氣管插管的位置是否正確，固定是否牢固，避免發(fā)生脫管或插管位置過深；保持氣道濕化，每日更換濕化器中的蒸餾水，保持水溫 33 一 350C，及時清除呼吸機管道內(nèi)積水，并每日更換消毒。當出血量較大時應(yīng)盡可能不從插管內(nèi)吸痰以免加重出血。
      3．提供足夠的平均氣道壓力，尤其是呼氣末正壓?；純嚎诒乔粌?nèi)分泌物較多，及時給予清除，并加強口腔護理，減少口腔炎的發(fā)生。肺出血上機后不主張執(zhí)行 24 常規(guī)翻身、拍背、吸痰等護理操作，保持安靜，只要無堵管，應(yīng)盡量延長吸痰間隔，以免頻頻吸引和擾動，不利于止血和吸收。當病情穩(wěn)定后，氣管內(nèi)無血性液體吸出，x 線胸片好轉(zhuǎn)，呼吸機可下調(diào)參數(shù)。使用呼吸機機械通氣過程中要密切觀察患兒胸廓起伏程度、呼吸頻率及患兒自主呼吸是否與呼吸機同步，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生給予處理。
      4．保暖：盡早將患兒置于預熱的暖箱中，暖箱溫度根據(jù)患兒體溫、體重進行調(diào)節(jié)，保持中性溫度，并保持良好濕度(40％一 65%）。
      5．合理使用氧氣：新生兒可用頭罩吸氧，流量 1 一 2L/min,注意觀察面色及呼吸情況，若吸氧后缺氧癥狀無明顯緩解者應(yīng) 予高度警惕。
      6．高?；純涸谳斠簳r須嚴格控制輸液速度，有條件時使用輸液泵控制輸液速度，24h 勻速輸人。觀察呼吸、心率及尿量情況。應(yīng)用靜脈留置針提供 24h 靜脈通路使靜脈管理更加科學，可減少患兒痛苦，并方便靜脈給藥及急救處理。7．控制感染及保護性隔離：床上用品給予高溫消毒，病室內(nèi)保持空氣清新，接觸患兒前嚴格洗手，消毒。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，戴一次性手套，減少呼吸道外源性感染機會，同時做好口腔、臍部、臀部及皮膚護理。8．保證足夠的營養(yǎng)供給：禁食患兒從靜脈中補充營養(yǎng)，維持血糖于正常水平；早產(chǎn)兒吸吮反射差的，可使用滴管滴喂，少量多次。喂養(yǎng)過程要細心觀察，防止腹脹及嘔吐的發(fā)生。
      9．及時和家屬溝通，講解本病的治療和轉(zhuǎn)歸，增強家屬的信心，取得家屬的支持與配合?！緫?yīng)急措施】
      1．一旦確診肺出血立即轉(zhuǎn)置搶救室（配有新生兒開放暖床、搶救車、呼吸機、監(jiān)護儀、低壓吸引器、輸液泵、SpO2、血壓儀、氧源等）搶救，早插管，早上機。2．上機過程中如血氧急劇下降，迅速檢查有無堵管、脫管，必要時立即重新插管。
      3．心搏驟停者，立即給予胸外按壓，氣管插管內(nèi)滴人或靜推腎上腺素?！?健康教育】
      1．加強產(chǎn)前檢查，預防早產(chǎn)：積極治療原發(fā)病是預防肺出
      血最有效的方法，對有圍生期病史特別是缺氧史、低出生體重兒或早產(chǎn)兒、生后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，并突然加重患兒應(yīng)高度警惕。2．一旦發(fā)生肺出血，應(yīng)和家長講明本病的嚴重程度，讓家
      長有思想準備。同時也應(yīng)講解痊愈的例子，增強信心，取得家長的主動參與和配合。
      3．交代出院后注意事項，如注意呼吸、體溫的變化，預防感染，及時復診，定期檢查。
      4．患兒死亡或留有傷殘，對其家長盡可能提供心理支持和幫助，盡快讓家長度過痛苦的心理路程。
      十二、新生兒肺透明膜病的護理
      新生兒肺透明膜病又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，多發(fā)生于 早產(chǎn)兒，是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所引起。臨床表現(xiàn)為生后 不久即出現(xiàn)進行性呼吸困難和呼吸衰竭?！?臨床表現(xiàn)】
      1．患兒出生時或生后不久（6 一 12h)即出現(xiàn)呼吸急促（呼吸頻率＞ 60 次／min)、呼氣呻吟聲、鼻翼扇動和吸氣性三凹征等 典型體征。
      2．由于低氧血癥，表現(xiàn)為發(fā)紺，嚴重時面色青灰，并常伴有四肢松弛； 3．心音由強轉(zhuǎn)弱，肺部聽診呼吸音低，以后可聞及細濕哆音。
      4．如體溫不升，四肢肌張力低下提示病情較重，嚴重者可于 3d 內(nèi)死亡：如能存活 3d 以上，又未并發(fā)腦室內(nèi)出血或肺炎者，則可逐漸好轉(zhuǎn)?！?評估要點】
      1．一般情況：詢問患兒的胎齡、有無肺部感染史、孕婦有無糖尿病等；了解家長對疾病的認知程度。
      2．專科情況：了解呼吸的次數(shù)、性質(zhì)，缺氧程度，如面部、四肢及皮膚顏色，26 四肢肌張力的高低，有無鼻翼扇動、三凹征等呼吸困難表現(xiàn)，肺部呼吸音有無改變。
      3．實驗室和其他檢查：x 線胸片可協(xié)助診斷，血氣分析可協(xié)助判斷缺氧程度?！?護理診斷／問題】
      1．不能維持自主呼吸：與缺乏肺表面活性物質(zhì)導致進行性肺不張有關(guān)。2．氣體交換受限：與肺泡表面缺乏活性物質(zhì)導致肺透明膜形成有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與攝人量不足有關(guān)。4．有感染的危險：與免疫力低下有關(guān)。5． 家長恐懼：與患兒病情危重有關(guān)。【護理措施】
      1．保暖：有條件者將患兒置于暖箱或輻射式遠紅外開放搶
      救臺上，保持體溫在 36 一 37℃，相對濕度在 55％一 65%，減少水分消耗；防止低體溫影響機體血液循環(huán)加重組織缺氧。護理 相對集中，減少散熱。
      2．給予有效吸氧或機械通氣：輕者可用面罩、頭罩吸氧，氧流量不少于 5 L/min，氧分壓＜8kPa 者應(yīng)使用持續(xù)呼吸道正壓
      通氣（CPAP)； 無自主呼吸或頻繁呼吸暫停者，氧分壓＜6.65kPa(50mmHg)，應(yīng)使用人工呼吸機輔助呼吸，采用間歇正壓通氣（IPpv）和呼氣末正壓呼吸（PEEP)。
      3．氣管內(nèi)滴入表面活性物質(zhì)：患兒平臥頭稍后仰使氣道伸直，徹底吸凈氣道分泌物。將硅膠管通過氣管插管送至氣管下部，抽取藥液從氣道中滴人，轉(zhuǎn)換體位呈左側(cè)臥、右側(cè)臥及平臥位，用復蘇囊加壓給氧以利于藥液彌散。用藥后 4 一 6h 內(nèi)禁止氣道吸引：密切觀察患兒的呼吸、心率及體溫變化。
      4．機械通氣時定時給患兒拍背吸痰，保持呼吸道通暢，每次吸痰前向氣管內(nèi)滴液 1 一 2ml，使痰液稀釋后再吸凈，同時將
      口鼻腔內(nèi)的粘液吸凈，1 次吸痰時間不超過15S。發(fā)現(xiàn)呼吸節(jié)律 不整、呼吸困難、面色青紫加重等異常及時報告醫(yī)生；拔管后 給予大流量頭罩吸氧 4 一 6h。
      5．詳細記錄 24h 出入量及病情。保證營養(yǎng)供給，不能哺乳者可給鼻飼奶或靜脈 27 補充高營養(yǎng)，嚴格控制輸液速度（有條件者應(yīng)用輸液泵），維持水、電解質(zhì)平衡。6．嚴密觀察病情，給予心電、血氧監(jiān)護并專人守護，隨時檢查呼吸機各管道是否通暢有無脫落、扭曲等。掌握病情動態(tài)變化，定期對患者進行評估，分析各種檢查化驗結(jié)果，認真做好護理記錄，與醫(yī)生密切聯(lián)系。
      7．對患兒實行保護性隔離，認真執(zhí)行各項消毒隔離措施，注意無菌操作，預防感染。
      【 應(yīng)急措施I】
      1．備好各種搶救用物（氣管插管、呼吸機），發(fā)現(xiàn)嚴重呼吸困難、呼吸衰竭征象立即插管上機。
      2．遇到停電，及時進行人工氣囊加壓輔助呼吸。
      3．密切觀察患兒呼吸及其他情況，如在呼吸機輔助呼吸下患兒全身仍青紫，及時檢查有無氣管插管脫出等異常，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。【 健康教育】
      1．防止早產(chǎn)是預防本病的關(guān)鍵，選擇性剖宮產(chǎn)盡可能推遲到 37 周。預防圍生期窒息，控制母親孕期糖尿病及促成本病的其他因素。
      2．對需提前分娩或有早產(chǎn)跡象而胎兒不成熟者，分娩前2 一 3d給孕婦肌注地塞米松或倍他米松 6mg, 2 次/d；或氫化可的松 100mg 靜脈點滴，2 次／d，共 2d。分娩后可從氣管內(nèi)滴入表面活性物質(zhì)，胎齡不足 34 周者，效果顯著。3．幫助家長了解病情及治療過程，以取得最佳合作，同時做好育兒知識宣傳工作。
      4．指導家長學習早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方法，少量多餐，每次喂完奶后，豎起孩子輕拍背部，驅(qū)除胃內(nèi)空氣以防溢乳。
      十三、新生兒自然出血癥的護理
      新生兒出血癥又稱新生兒自然出血癥，是由于缺乏維生素K 依賴因子所致?！?臨床表現(xiàn)】
      1．多于生后第 2 或第 3 天發(fā)病，最遲可于生后第 6 天發(fā)?。ㄔ绠a(chǎn)兒可遲至 2 周）。多為人乳喂養(yǎng)。
      2．常見臍殘端滲血、胃腸道出血（嘔血或便血）、穿刺部位長時間滲血、皮膚出血．（以受壓處最多見，如足跟、枕、骶尾骨部受壓處呈大片淤斑，甚至發(fā)展成血腫），偶可見鼻出血、肺出血、尿血、陰道出血等，一般為持續(xù)不斷的滲血，個別發(fā)生消化道或臍殘端大量出血甚至導致休克。顱內(nèi)出血多見于早產(chǎn)兒，可致命或后遺腦積水。： 【評估要點】
      1．一般情況：詢問孕婦健康史，產(chǎn)前有無應(yīng)用抗凝藥（雙香豆素）、抗癲癰藥（苯妥英鈉、苯巴比妥）及抗結(jié)核藥（利福平、異煙肼）等；患兒是否母乳喂養(yǎng)及維生素 K 的使用情況、了解患兒有無肝膽疾病、感染及缺氧病史。2．專科情況：觀察患兒出血的量及其部位以及生命體征變化。
      3． 實驗室和其他檢查：腦 CT 有無顱內(nèi)出血，血化驗?zāi)δ苁欠癞惓??！?護理診斷／問題】
      1．潛在并發(fā)癥，腦疝：與顱內(nèi)出血致顱壓增高有關(guān)。2．有感染的可能：與機體抵抗力降低有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：與消化道出血禁食，攝人不足有關(guān)。4．家長焦慮：與缺乏疾病知識及護理知識有關(guān)。【護理措施】
      1．密切觀察病情變化，觀察出血的部位及有無新的出血傾向。記錄生命體征和出血量，如患兒面色蒼白、出血量明顯增多立即報告醫(yī)生處理。按醫(yī)囑應(yīng)用維生素 K 治療，輸鮮血或血漿、輸液。
      2．注意臍部的護理，消毒紗布覆蓋，繃帶加壓包扎。胃出血者生理鹽水洗胃后再注人止血藥保留，根據(jù)情況可間隔 6 一 8h 重復胃管內(nèi)注止血藥：有消化道出血者，按醫(yī)囑禁食，禁忌洗胃。禁食期間做好口腔護理，每日 2-4 次用生理鹽水棉簽涂擦口腔粘膜，注意動作要輕柔，勿損傷粘膜。消化道活動性出血停止后開始試喂奶，避免長時間禁食。
      3．每 2h 翻身 1 次，避免局部皮膚長期受壓，各項操作動作輕柔。盡量使用靜脈留置針，減少穿刺，避免不必要的手術(shù)或穿刺。必須穿刺或注射時，局部應(yīng)加壓止血 5min 以上并觀察有無繼續(xù)出血。4．加強保護性隔離，避免繼發(fā)感染。
      【應(yīng)急措施】
      1.患兒出現(xiàn)突然意識喪失、瞳孔變化等顱內(nèi)大量出血征象時，立即快速靜點 20％甘露醇等高滲降顱內(nèi)壓藥物，協(xié)助進行必要的診斷性檢查以明確病變的性質(zhì)及部位，做好急診手術(shù)準備。2．患兒因消化道出血出現(xiàn)窒息征象時，立即使患兒側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，用吸痰管吸出口、咽喉、鼻部血液及嘔吐物，并給予吸氧，保持呼吸道通暢。必要時協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開?！窘】到逃?/p>
      1．做好圍生期保健，產(chǎn)婦分娩日可口服維生素 K 片劑。母乳喂養(yǎng)者，指導哺乳母親多進食含維生素 K 豐富的食物。新生兒于生后每日 1 次肌注維生素 K11-2mg，連用 3d；乳母每次服維生素 K 20mg，每周 2 次。
      2．新生兒出生后，注意觀察有無出血現(xiàn)象，如有輕度少量出血，如臍部滲血時可重新?lián)Q紗布包扎壓迫止血，如果消化道出血量多以及其他部位嚴重出血及時送醫(yī)院治療。
      3．向家長解釋患兒的病情及治療情況，以取得理解與配合；同時介紹相關(guān)的醫(yī)學知識。
      4．有顱內(nèi)出血的患兒，指導家長出院后注意患兒的眼神，定期測量頭圍，按期復診。
      十四、新生兒顱內(nèi)出血的護理
      新生兒顱內(nèi)出血可因產(chǎn)前、產(chǎn)程中或產(chǎn)后缺氧及產(chǎn)傷引起滲血或血管破裂出血。出血部位可在硬腦膜下、蛛網(wǎng)膜下、腦室和腦組織的任何部位?！?臨床表現(xiàn)】
      1，意識改變：出生后興奮或嗜睡，易激惹，表情淡漠。眼凝視、斜視、震顫。肌張力早期增高以后降低。
      2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：尖聲哭叫、前囟膨隆、驚厥、呼吸不規(guī)律或暫停等。3．面色蒼白或青紫、不吃奶、吐奶，出現(xiàn)黃疽或貧血。【 評估要點】
      1．一般情況：詢問孕婦圍生期健康史，胎兒有無宮內(nèi)窘迫、患兒有無窒息史，30 有無產(chǎn)傷和窒息等不正常生產(chǎn)史及家長對該病預后的認識程度。2．?？魄闆r
      (1)觀察患兒意識狀態(tài)：有無興奮、易激惹、嗜睡、反應(yīng)遲鈍或昏迷。(2)評估肌張力及肢體活動情況，有無肌張力減低或消失，觀察并記錄驚厥的次數(shù)。
      (3)檢查患兒的各種反射情況，如吸吮、擁抱反射有無減弱或消失，觀察瞳孔是否等大及有無對光反應(yīng)。
      (4)評估有無缺氧、循環(huán)衰竭及程度。
      3．實驗室和其他檢查：腦 CT 和 B 超檢查可協(xié)助辨別出血部位和出血量，化驗血生化 CPK 一 BB 活性增高，血常規(guī)有貧血表現(xiàn)?！咀o理診斷】
      1． 潛在并發(fā)癥，腦疝：與顱內(nèi)出血有關(guān)。2．有窒息的危險：與嘔吐、昏迷有關(guān)。
      3．家屬焦慮：與患兒生病、家屬缺乏疾病及護理的相關(guān)知識有關(guān)?！咀o理措施】
      1．嚴密觀察病情及生命體征變化，注意意識、眼及瞳孔、囪門張力、肌張力的變化，觀察驚厥發(fā)生時間、部位，定期測量頭圍，準確記錄陽性體征并及時與醫(yī)生聯(lián)系。
      2．保持靜臥，頭肩抬高 300，右側(cè)臥位。減少噪聲，盡量減少移動和各種刺激，治療護理要輕、穩(wěn)，避免頭皮靜脈穿刺和過多搬動頭部引起患兒煩躁，加重顱內(nèi)出血。
      3．及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情給間斷低流量或頭罩吸氧。
      4．維持體溫在 35.5 一 36.5C，體溫高時即給物理降溫，體溫過低時應(yīng)用暖箱、遠紅外輻射床或熱水袋保暖。
      5．遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，必要時輸人新鮮血漿以增加凝血
      因子的止血作用?；謴推诮o予毗拉西坦、腦活素、胞磷膽堿等營養(yǎng)細胞的藥物促進腦功能恢復。
      6．病情嚴重時，宜推遲喂奶。待病情平穩(wěn)后可先鼻飼，5%
      0 31 葡萄糖水 2ml，觀察無異常再給配方奶，從 10-20m1 開始，每2h1次，根據(jù)病情增加奶量。喂奶畢使頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，防止發(fā)生窒息。吸吮、吞咽困難者可鼻飼喂養(yǎng)。
      7．加強基礎(chǔ)護理，保持皮膚清潔，做好口腔護理?！緫?yīng)急措施】
      1．患兒出現(xiàn)呼吸困難、面色發(fā)青、唇周發(fā)紺等窒息表現(xiàn)時，立即將頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，吸氧。床旁備好吸痰器、開口器及氣管插管等搶救用物。2．患兒突然出現(xiàn)呼吸節(jié)律變慢、心率徐緩，雙側(cè)瞳孔不等大、面色蒼白、對外界的刺激反應(yīng)消失、四肢肌力減退，頭頸后仰、四肢挺直、軀背過伸、呈角弓反張狀等腦疝癥狀時，立即由靜脈輸高滲液降低顱內(nèi)壓，以暫時緩解病情，進行必要的診斷性檢查以明確病變的性質(zhì)及部位，協(xié)助進行腦室外引流或做好手術(shù)準備。
      3．一旦發(fā)生腦疝隨時有呼吸、心跳停止的可能，積極配合 醫(yī)生進行搶救?！窘】到逃?/p>
      1．加強圍生期保健工作，減少異常分娩所致的產(chǎn)傷和窒息。2．對不正常產(chǎn)嬰兒加強護理，常規(guī)給維生素 K1 預防。
      3，向家長講解顱內(nèi)出血的嚴重性、疾病的治療過程及預后，可能出現(xiàn)的后遺癥；講解控制探視、安靜的環(huán)境對患兒康復的重要性。4．給予安慰，減輕家長的焦慮，鼓勵堅持治療和隨訪，耐
      心解答家屬的問題，幫助其增強戰(zhàn)勝疾病的信心。盡早對患兒進行功能訓練和智力開發(fā)，減少腦損傷。
      十五、新生兒敗血癥的護理
      新生兒敗血癥指新生兒期細菌侵人血循環(huán)并在其中生長繁 殖、產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染。出生體重越輕，發(fā)生率越高。【 臨床表現(xiàn)】
      新生兒敗血癥常缺乏典型的癥狀，特別是早期常因為沒有
      特異性的癥狀而被忽視，以致延誤診治。多出現(xiàn)“三少二不一 低下”癥，即少吃（或吸吮無力）、少哭（或哭聲低）、少動； 體溫不穩(wěn)定、體重不增；反應(yīng)低下（精神萎靡）。體格健壯的新
      生兒可伴有發(fā)熱，但體弱兒、早產(chǎn)兒多為體溫不升；常出現(xiàn)黃疽加重或原已消退后又再次出現(xiàn)黃疽。隨著病情進展還可出現(xiàn)肝大、脾大、皮膚出血點和淤斑，甚至彌漫性血管內(nèi)凝血。可有休克表現(xiàn)，面色蒼白，皮膚出現(xiàn)大理石樣花紋，脈搏細而快，四肢發(fā)軟，少尿或無尿。還可出現(xiàn)中毒性腸麻痹、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎等并發(fā)癥?！驹u估要點】
      1．一般情況：詢問產(chǎn)婦有無感染、發(fā)熱病史，有無胎膜早破、產(chǎn)程延長、羊水渾濁。了解家長對本病病因、性質(zhì)、護理、預后知識的認知程度。
      2．?？魄闆r：患兒有無不吃、不動、不哭的癥狀和體溫不升等情況，有無黃疽發(fā)生、皮膚粘膜損傷、臍部分泌物等，有無皮膚發(fā)花、腦性尖叫、抽搐等并發(fā)癥。3．實驗室檢查：在應(yīng)用抗生素前取血做培養(yǎng)可查明致病菌。【 護理診斷／問題】
      1．體溫調(diào)節(jié)無效：與感染有關(guān)。
      2．皮膚完整性受損：與皮膚嬌嫩、臍炎、膿皰瘡等感染灶有關(guān)。3．活動無耐力：與吸吮無力攝人量不足有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥，核黃疽：與嚴重感染有關(guān)?！咀o理措施】
      1．控制感染：應(yīng)用抗生素前抽取血標本送血培養(yǎng)及藥物敏感試驗，作為選用抗生素的依據(jù)，遵醫(yī)囑由靜脈輸入有效抗生素，并要現(xiàn)配現(xiàn)用，確保療效。有效清除病灶，臍部感染者，用 3％過氧化氫擦拭后，涂以聚維酮碘，行無菌包扎；皮膚有小膿疤者用 75％酒精消毒周圍皮膚，用無菌針一頭穿刺，吸出膿液，再涂以 7％聚維酮碘，每日換藥 1 次。
      2．嚴格消毒隔離制度：患兒應(yīng)住隔離病室，病室溫度保持在 22 一 28C，相對濕度 60％一 65%，酌情通風換氣，保持空氣清新。病室每日用含氯消毒液消毒 1 次。禁止上呼吸道感染者護理敗血癥患兒，嚴格無菌操作，接觸患兒前后嚴格洗手，預防交又感染。
      3，保溫：將體溫不升的患兒放人嬰兒保溫箱內(nèi)，箱溫設(shè)為30 一 320C，相對濕度 60％一 65%，使患兒皮溫達到 36℃即可?；純焊邿釙r給予物理降溫，禁忌藥物降溫。
      4．喂養(yǎng)：有吸吮能力的患兒，盡量喂母乳；有吞咽能力無吸吮能力的患兒用滴管喂養(yǎng)，無吞咽能力及吸吮能力的患兒用鼻飼法。喂奶前換尿布，喂藥時抬高頭部，以防嗆咳或嘔吐。
      5．吸氧：新生兒敗血癥患兒常拒食或嘔吐，且因電解質(zhì)紊亂、血液粘稠度增加、攜氧能力減低，易產(chǎn)生組織缺氧，應(yīng)及早吸氧，及時清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。6． 對癥護理
      (1）驚厥：嚴密觀察患兒的精神狀態(tài)，如患兒有嗜睡、激怒或煩躁不安、尖叫、眼球固定或不自主的反復吞咽動作等為驚厥表現(xiàn)，按醫(yī)囑給苯巴比妥 5mg/kg 肌內(nèi)注射。
      (2)腹脹：患兒常出現(xiàn)嘔吐、腹脹。腹脹明顯者，應(yīng)予肛管排氣。
      (3)密切觀察皮膚色澤與出血點進展：黃疽常為新生兒敗血癥的重要體征，黃疽由輕變重，皮膚出血點增加，提示病情加重。同時觀察大便顏色，小便的量及顏色，如有異常及時與醫(yī)師聯(lián)系。
      (4）供給充足的營養(yǎng)與液體：采用留置針靜脈穿刺，確保液路通暢。輸液時嚴密觀察，速度不宜過快，必要時輸血漿或新鮮血，以提高機體免疫力。(5）有休克者遵醫(yī)囑進行抗休克治療?！緫?yīng)急措施】
      患兒出現(xiàn)尖叫、哭聲發(fā)直、四肢肌張力增高，雙眼凝視、眼球上翻或呈落日狀，可能并發(fā)化膿性腦膜炎，應(yīng)立即通知醫(yī)生搶救處理?！?健康教育】
      1．做好圍生期保健工作，發(fā)現(xiàn)孕婦有感染性疾病，應(yīng)立即在醫(yī)生指導下及時治療。分娩時要選擇醫(yī)療衛(wèi)生條件較好的醫(yī)療單位，以減少新生兒感染的可能。孩子出生后做好保護性隔離，謝絕有呼吸道感染和皮膚感染的人員探視，每次換尿布、喂奶前后要洗手。
      2．指導家長正確喂養(yǎng)和護理患兒，保持清潔衛(wèi)生。注意保護皮膚、粘膜、臍部 34 免受感染或損傷。每日洗澡，做好口腔、皮膚護理。在護理新生兒時，細心觀察吃、睡、動等方面有無異常表現(xiàn)，盡可能及早發(fā)現(xiàn)輕微的感染病兆。當患兒有感染灶如臍炎、口腔炎、皮膚小膿疤、膿頭扉子、眼瞼炎等，及時就醫(yī)，妥善處理，以防感染擴散。
      3．出院 2 周后復查，如患兒出現(xiàn)精神、食欲、體溫改變等癥狀及時就診。
      十六、新生兒化膿性腦膜炎的護理
      新生兒化膿性腦膜炎是化膿菌感染引起的腦膜炎癥。由于 新生兒免疫功能低下，血腦屏障發(fā)育不完善，易感染革蘭陰性 桿菌，向周圍鄰近器官擴散。常繼發(fā)于新生兒敗血癥或神經(jīng)系 統(tǒng)有缺陷者，不易早發(fā)現(xiàn)，治療不及時死亡率高，幸存者往往 留有后遺癥?！?臨床表現(xiàn)】
      新生兒化膿性腦膜炎常與敗血癥相似，腦膜刺激征及顱內(nèi) 壓增高出現(xiàn)較晚或不明顯，主要表現(xiàn)為拒奶、吐奶、嗜睡、凝 視、尖叫、驚厥、面色青灰及囟門緊張或隆起。多于生后 I 一 7d 發(fā)病，中毒癥狀重，黃疽加深。【 評估要點】
      1．一般情況：監(jiān)測生命體征是否異常，詢問家長患兒的生產(chǎn)史，評估患兒有無皮膚、臍帶、消化道、眼結(jié)膜感染史或皮膚、粘膜損傷史，有無先天性畸形如顱骨裂、脊柱裂、腦脊膜膨出和皮膚竇道、中耳炎等，以及家長對疾病的了解程度。2．?？魄闆r：監(jiān)測體溫。觀察患兒的精神狀態(tài)，有無嗜睡、易激惹、尖叫及哭聲發(fā)直。觀察眼睛有無上斜、凝視等異常表現(xiàn)，驚厥有無固定的模式，有無呼吸暫停。
      3．實驗室及其他檢查：血、腦脊液化驗白細胞是否異常增高，腦 CT 檢查有無異常。
      【 護理診斷／問題】 1．體溫異常：與感染有關(guān)。
      2．營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與攝入不足、代謝增加有關(guān)。3．有受傷的危險：與患兒頻繁抽搐有關(guān)。
      4．潛在并發(fā)癥，硬腦膜下積液或腦積水：與感染及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。5．家長焦慮：與擔心預后不良有關(guān)?！咀o理措施】
      1.密切觀察病情變化。監(jiān)測體溫的動態(tài)變化，每 4h 測體溫1 次，體溫高者，給予溫水浴或減少蓋被物理降溫措施，并記錄 降溫效果。體溫不升者，給予保暖。
      2．遵醫(yī)囑應(yīng)用足量敏感抗生素，有效控制感染。
      3．加強營養(yǎng)支持：不能吸吮的患兒給鼻飼喂養(yǎng)，必要時給靜脈高營養(yǎng)。嘔吐頻繁者，將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入氣管造成窒息。
      4．保持環(huán)境安靜，各項治療、護理操作盡量集中進行。驚厥時及時給予止驚藥物。
      5．發(fā)現(xiàn)患兒前囟持續(xù)飽滿、頭圍迅速增大、反復嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、骨縫分離、雙眼落日征，提示有硬腦膜下積液或腦積水的可能，要立即通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。
      6．熱心接待家長，鼓勵他們說出內(nèi)心的感受及需詢問的問題并耐心解答?！?應(yīng)急措施】
      1．患兒出現(xiàn)體溫持續(xù)不退、前囟飽滿、反復嘔吐、昏迷等顱內(nèi)高壓癥狀，立即通知醫(yī)生，給予 20％甘露醇降低顱內(nèi)壓。驚厥者給予藥物止驚。2．嘔吐患兒一旦發(fā)生誤吸，要立即取側(cè)臥位并用吸痰器吸出?！?健康教育】
      1．分娩時要選擇醫(yī)療衛(wèi)生條件較好的醫(yī)療單位，以減少新生兒感染的可能。孩子出生后如發(fā)現(xiàn)有皮膚、臍部、消化道、眼結(jié)膜感染或皮膚、粘膜損傷，要立即到醫(yī)院就診。
      2．安慰、關(guān)心家長，使其接受疾病的事實，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)家長的接受程度，介紹病情，講清治療、護理方法，使其主動配合。3．定期復診，對恢復期和有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患兒，指導家長給予相應(yīng)護理，堅持進行功能訓練，促使其盡快康復。
      十七、新生兒破傷風的護理
      新生兒破傷風系由破傷風桿菌從臍部侵人而引起的一種急 性嚴重感染性疾病。臨床上以全身骨骼肌強直性痙攣、牙關(guān)緊
      閉為特征，一般在出生 4 一 7d 出現(xiàn)抽搐癥狀，故有 “臍風”、“七日風”、“鎖口風” 之稱。由于無菌接生法的推廣，其發(fā)病率已大大下降，但在偏遠的山區(qū)及私自接生者仍不罕見?！?臨床表現(xiàn)】
      1.潛伏期大多 3 一 8d，也可為 2 一 21d。潛伏期越短，病情 越重，病死率越高。
      2．早期癥狀是牙關(guān)緊閉、吸乳困難、煩躁不安，繼之出現(xiàn)肌肉痙攣及強直，包括咀嚼肌、腹肌及脊柱豎直肌。由于牙關(guān)緊閉、面肌痙攣而出現(xiàn)苦笑面容，頸強直、吞咽困難、腰肌強直性收縮造成角弓反張，上肢屈曲、內(nèi)收，雙拳緊握。由于喉肌、呼吸肌痙攣可導致窒息和青紫，甚至死亡。
      3．患兒神志清醒，早期多不發(fā)熱，以后可因全身肌肉強烈痙攣或繼發(fā)感染而致體溫升高。經(jīng)及時處理能度過痙攣期者，其發(fā)作逐漸減少、減輕，2-3 個月恢復正常，不留后遺癥。【 評估要點】
      1．一般情況：了解患兒出生斷臍時是否曾用了未消毒或消毒不徹底的剪刀、線繩，接生者的手或包蓋臍殘端的棉花紗布是否嚴格消毒。
      2．?？魄闆r：觀察患兒有無抽搐的表現(xiàn)，特別是輕微刺激后抽搐明顯；有無本病特有的抽搐表現(xiàn)，即牙關(guān)緊閉，苦笑面容，上肢屈曲、內(nèi)收，雙拳緊握，角弓反張。
      3．評估家長對本病病因、護理、預后知識的認知程度?！?護理診斷／問題】
      1．有窒息的危險：與喉肌、呼吸肌痙攣和氣道分泌物增多有關(guān)。2．有受傷的危險：與反復抽搐有關(guān)。
      3.營養(yǎng)低于機體需要量：與抽搐增加消耗及面肌痙攣、張口困難、吞咽困難有 37 關(guān)。
      4．家長焦慮：與患兒病情危重有關(guān)?！咀o理措施】
      1．將患兒置于單獨房間，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激如強光直射、大聲喧嘩、碰擊病床等，以免誘發(fā)痙攣發(fā)作。各種治療護理操作宜在鎮(zhèn)靜劑發(fā)揮最大療效時集中進行，盡量減少搬動和刺激。選用頭罩吸氧，以避免鼻導管的刺激。應(yīng)用靜脈留置針，避免反復穿刺引起患兒抽搐，保證藥物順利進入體內(nèi)。
      2．按時準確應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。及時清除痰液，保持呼吸道通暢。對反復發(fā)生痙攣、呼吸暫停及嚴重青紫者，要及早行氣管插管呼吸機輔助呼吸。
      3．密切觀察、記錄病情變化，注意抽搐發(fā)生的時間、強度、次數(shù)、持續(xù)時間和間隔時間，抽搐發(fā)生時患兒的面色、心率、呼吸等。備好急救藥品和器械，一旦發(fā)生強直性抽搐、窒息等危急情況，立即進行搶救。
      4．加強口腔、臍部護理，臍部有感染時，每日用 3％過氧化氫液或 1:4000 高錳酸鉀液清洗臍窩內(nèi)膿性分泌物，再用碘酒、酒精消毒，消毒后的棉簽、紗布應(yīng)焚燒。
      5．給患兒剪短指甲，雙手掌心握無菌紗布，防止抽搐時指甲刺破手掌皮膚?；純阂虺榇こ龊苟?，特別是頸項、腋下、腹股溝等部位，要每次洗凈后用軟毛巾擦干。
      6．本病病程長、消耗大，加上牙關(guān)緊閉、喂養(yǎng)困難，病初痙攣發(fā)作頻繁時須暫禁食，給予靜脈高營養(yǎng)支持；痙攣減輕后給鼻飼。插胃管前應(yīng)先給鎮(zhèn)靜劑；每次喂奶前先抽取胃內(nèi)容物，明確有無胃儲留；根據(jù)胃的耐受情況，逐漸增加喂奶量；喂奶后取側(cè)臥位防窒息。在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，試用奶瓶喂養(yǎng)來訓練患兒吸吮力及吞咽功能，達到最后撤離鼻飼管的目的?！?應(yīng)急措施】
      1．出現(xiàn)強直性抽搐不能自行緩解時，及時通知醫(yī)生，靜推鎮(zhèn)靜止抽藥物。2．出現(xiàn)呼吸暫停，立即給予人工呼吸，加大氧流量吸氧。【 健康教育】
      1．分娩時要選擇醫(yī)療衛(wèi)生條件較好的醫(yī)療單位，如在家中急產(chǎn)，臍帶未適當處理時，應(yīng)該將嬰兒送到醫(yī)院或衛(wèi)生所進行重新處理。在條件差的地方，應(yīng)將剪刀 38 煮沸 lh 后才能應(yīng)用。結(jié)扎的臍帶殘端應(yīng)用碘酒、酒精消毒。臍帶用消毒的紗布覆蓋和包扎，必要時注射破傷風抗毒素。
      2．向患兒家長講授有關(guān)育兒知識，指導家長做好臍部護理。
      3．患兒出院時向家長詳細交代喂養(yǎng)方法、肢體按摩法，促進功能恢復，避免后遺癥。
      十八、新生兒低鈣血癥的護理
      新生兒低鈣血癥診斷標準為血鈣低于 1.75mmol/L 或游離鈣低于 0.9mmol/L 稱低鈣血癥。新生兒早期低血鈣發(fā)生在生后 48 h內(nèi)，晚期低血鈣發(fā)生在生后 48h 以后?！?臨床表現(xiàn)】
      患兒表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉的興奮性增高，驚跳，手足搐搦、震顫，驚厥等，嚴重者出現(xiàn)喉痙攣和呼吸暫停。早產(chǎn)兒血鈣降低時常缺乏體征：發(fā)作期間一般情況良好，但肌張力稍高，腱反射增強，踝陣攣可陽性?！?評估要點】
      1．一般情況：了解母親孕期有無糖尿病或妊娠高血壓，患兒是否早產(chǎn)兒及是否有窒息史。
      2．專科情況：患兒有無不安、驚跳、肢體震顫、喉痙攣、驚厥等癥狀。3．實驗室檢查：血鈣或離子鈣水平是否低于正常。【 護理診斷／問題】
      1．有窒息的危險：與抽搐造成喉痙攣及嘔吐有關(guān)。2.嬰兒行為紊亂：與神經(jīng)、肌肉興奮性增高有關(guān)。
      3．有局部組織壞死的危險：與輸注葡萄糖酸鈣造成液體外滲有關(guān)。4．家長恐俱：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。【護理措施】
      1.遵醫(yī)囑給予 10% 葡萄糖酸鈣靜注或靜滴，用 5％或 10%葡萄糖液稀釋至少 1 倍，緩慢推注，推注速度＜ I ml/min，并專人監(jiān)護心率，以免注入過快引起嘔吐甚至心臟停止等毒性反應(yīng)。如心率＜80 次/min, 應(yīng)停用。
      2．靜脈滴注時確保液路通暢，宜用靜脈留置針并加強巡視，以免藥物外滲而造 39 成局部組織壞死。
      3．口服補鈣時，應(yīng)在兩次喂扔間給藥，禁忌與牛奶攪拌在一起，以免影響鈣吸收。
      4．密切觀察患兒神志、面色及面部表情、四肢肌張力及活動情況，抽搐頻繁時遵醫(yī)囑正確應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并給予氧氣吸人。床旁備好吸引器、氧氣、氣管插管等急救用物，一旦發(fā)現(xiàn)喉痙攣，爭分奪秒組織搶救。
      5．注意保暖，新生兒室溫應(yīng)維持在 22 一 240C，相對濕度在55％一 65%，減少水分消耗。
      6．保證營養(yǎng)的供給，鼓勵母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)時可給予母乳化配方奶喂養(yǎng)?！?應(yīng)急措施】
      1．驚厥發(fā)作時：立即遵醫(yī)囑給予止驚劑。如用安定，應(yīng)緩慢靜推，以免抑制呼吸。
      2．出現(xiàn)呼吸暫停、喉痙攣時：立即報告醫(yī)生，床旁備吸痰器、氣管插管等搶救物品，協(xié)助搶救處理。
      3．如發(fā)現(xiàn)含鈣藥液外滲：立即拔針停止注射，局部用25%-50％硫酸鎂濕敷，并密切觀察外滲處皮膚顏色的變化，如有紅腫，局部涂以抗生素軟膏，以防感染引起敗血癥。【 健康教育】
      1．囑孕婦在懷孕末期注意補鈣，多食含鈣食物如牛奶、雞蛋、魚等。有小腿抽搐者應(yīng)口服鈣片，以預防嬰兒早期佝僂病。必要時檢測母親的血鈣、血磷和堿性磷酸酶，預防新生兒低鈣血癥。
      2．鼓勵母乳喂養(yǎng)或給予母乳化配方奶喂養(yǎng)，多曬太陽。保證鈣的攝人。嬰兒自出生后 1 周開始每日補充維生素 D 4001U,早產(chǎn)兒每日補充 8001U。及時添加輔食。
      3．新生兒低鈣血癥驚厥雖然每次發(fā)作時間不長，不發(fā)作時小兒一般情況良好，但家長仍應(yīng)重視，反復的驚厥可致腦損傷，引起腦發(fā)育障礙，智力低下。如發(fā)現(xiàn)小兒煩躁不安、抽搐應(yīng)送醫(yī)院治療。
      十九、新生兒腹瀉的護理
      腹瀉是新生兒的常見疾病，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便稀薄或混有膿血或粘液。新生兒腹瀉直接影響嬰兒營養(yǎng)的吸收，不利于生長發(fā)育。由于腹瀉損失大量水分及電解質(zhì)，可引起新生兒脫水、酸中毒、低血鉀、低血鈣、代謝紊亂，甚至威脅生命?！?臨床表現(xiàn)】
      1．輕型：一般情況良好，僅大便次數(shù)增多。大便由于病原體的不同而呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)，可為黃綠色蛋花湯樣便、黃色稀便、粘液膿血便等。
      2．中型：每日大便 10 余次或更多，精神較差，可伴發(fā)熱、嘔吐、食欲減低。3．重型：全身情況差，高熱，精神萎靡，可發(fā)生脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂?！驹u估要點】
      1．一般情況：了解喂養(yǎng)史包括喂養(yǎng)方式、人工喂養(yǎng)兒喂何
      種乳品、沖調(diào)濃度、喂哺次數(shù)及量，注意有無不潔飲食史；了解家長對疾病的認知程度。2．專科情況
      (1)腹瀉的次數(shù)、量、性質(zhì)、顏色、氣味，詢問家長患兒腹瀉開始時間。(2)脫水程度的估計，測量患兒體重，觀察前囟、眼窩、皮膚彈性、循環(huán)情況，尿量是否減少；檢查肛周皮膚有無發(fā)紅、發(fā)炎和破損。(3)觀察生命體征有無異常。
      3．實驗室檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)、大便致病菌培養(yǎng)和血 生化等化驗是否異常?！咀o理診斷／問題】
      1．體液不足：與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入不足有關(guān)。2．腹瀉：與喂養(yǎng)不當、感染導致胃腸功能紊亂有關(guān)。3．有交叉感染的危險：與腹瀉致病菌有關(guān)。
      4．有皮膚完整性受損的危險：與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)?！咀o理措施】
      1．密切觀察患兒的呼吸、體溫、心率及大便的次數(shù)、性質(zhì)、量，腹部癥狀，并 41 詳細記錄 24h 出入量。認真觀察、記錄大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀、量，及時送檢，為治療提供可靠依據(jù)。
      2．細心觀察患兒有無脫水表現(xiàn)，注意四肢溫度與小便量，有無口腔粘膜干燥、皮膚彈性下降、手足冷涼、眼窩凹陷、尿量減少等脫水表現(xiàn)，迅速建立靜脈通道進行補液和治療。脫水嚴重者，建立雙靜脈液路，一條途徑用藥，另一條途徑快速補液。
      3．遵醫(yī)囑按時完成補液量的同時，喂患兒稀釋脫脂奶，調(diào)節(jié)腸道功能。4．按消化道隔離常規(guī)進行護理，接觸患兒前后嚴格洗手，防止交叉感染。5．選用柔軟布類尿布，勤更換，每次便后用溫水清洗臀部并吸干，必要時涂以油劑或軟膏保護，防止發(fā)生尿布皮炎。皮膚破潰者局部可用烤燈照射?！?應(yīng)急措施】
      患兒出現(xiàn)四肢冷涼、皮膚發(fā)花、反應(yīng)低下等嚴重脫水、電
      解質(zhì)紊亂、酸中毒表現(xiàn)時，立即通知醫(yī)生，給予急查電解質(zhì)、加快輸液速度、遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)、應(yīng)用糾酸藥物等搶救措施。【 健康教育】
      1．提倡母乳喂養(yǎng)：在喂奶前后要洗凈雙手及乳頭，如發(fā)現(xiàn)周圍
      有腹瀉的嬰兒，盡量遠離；如果媽媽出現(xiàn)腹瀉，暫停喂奶，對嬰兒進行隔離。2．給家長講解喂奶衛(wèi)生知識，人工喂養(yǎng)時牛奶或奶具嚴格 消毒；護理過程中，避免成人細菌傳染給新生兒。
      3．出院最初幾天要少量多餐，注意氣候變化，注意腹部保暖。
      第四篇：內(nèi)科疾病護理常規(guī)(新)
      內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)
      1．入院后護士熱情接待，根據(jù)病情安排床位，危重病人應(yīng)安置在搶救室或監(jiān)護室，并及時通知醫(yī)師。
      2．病室保持清潔、整齊、安靜、舒適，室內(nèi)空氣保持新鮮，光線充足。
      3．危重、特殊檢查和治療的病人需絕對臥床休息，根據(jù)病情需要采取臥位，病情輕者可適當活動。
      4．新入院病人，應(yīng)立即測血壓、心率、脈搏、體溫、呼吸，每日測2次，連續(xù)三天。如體溫超過37.5℃，每6小時測一次，體溫較高或波動較大者，隨時測量。
      5．責任護士采集主、客觀資料，填寫護理病歷首頁，并對病人進行人院指導。
      6．按病情及等級護理要求，定時巡視病房，嚴密觀察病人生命體征，如呼吸、血壓、心率、瞳孔、神志等變化及其他臨床表現(xiàn)，注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師。
      7.遵醫(yī)囑安排病人飲食，并做標記。
      8．及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑，認真制定護理計劃，有針對性地進行健康指導。
      9．入院24小時內(nèi)留取大、小便，及其他的標本并及時送檢。
      10．認真執(zhí)行交接班制度，做到書面交班和床頭交接相結(jié)合。
      11．按病情及護理問題認真實施護理措施，及時評價護理效果。
      12．根據(jù)內(nèi)科各專科特點備好搶救物品，做好搶救護理。
      13．了解病人心理需求，給予心理支持，做好耐心細致的解釋工作，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。
      14．病人出院前，做好出院指導。
      第五篇：一般護理常規(guī)
      一般護理常規(guī)
      飲食護理
      1、做好病人的飲食健康教育。
      2、提供舒適的進食環(huán)境：為病人創(chuàng)造一個清潔、整齊、安靜、空氣清新的環(huán)境，做好飯前洗手。
      3、對進食或限量飲食的病人要講解其原因，以取得病人的配合，在病人進食時仔細核對，避免差錯，以免影響治療檢查及護理。
      4、巡視病人：觀察病人進食情況，鼓勵病人進食。檢查治療飲食、試驗飲食的實施和落實情況，并適時地給予督促。隨時征求病人對飲食制作的意見，并及時向營養(yǎng)室反映。對家屬或訪客帶來的食物，需經(jīng)護士檢查，查看是否符合治療護理原則，符合時方可食用。必要時協(xié)助加熱。
      5、協(xié)助臥床病人進食，將食物、餐具等放于病人容易取放的位置，護士給予必要的幫助。對不能自行進食的病人，應(yīng)給予喂食。喂食時應(yīng)根據(jù)病人的進食習慣、進食的次序與方法等耐心喂食。每次喂食量、速度適中，溫度適宜，飯和菜、固體和液體應(yīng)輪流喂食。進流質(zhì)飲食的病人，可用吸管吸吮。
      6、對雙目失明或眼睛被遮蓋的病人，除遵守上述喂食要求外，還應(yīng)告知喂食內(nèi)容以增加進食興趣，促進消化液的分泌。
      7、餐后督促和協(xié)助病人飯后洗手、漱口或做口腔護理。
      8、餐后根據(jù)需要做好護理記錄。如進食的種類、量、病人進食時和進食后的反應(yīng)等，以評價病人的進食是否達到營養(yǎng)需求。
      9、對暫需禁食或延遲進食的病人做好交接班。
      鼻飼護理
      1、灌注食物前，應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)。連接注射器于胃管末端進行抽吸，見有胃液抽出，再注入少量溫開水。
      2、緩慢灌注鼻飼液或藥液等，條件允許，可24小時進行泵管持續(xù)滴注或用腸內(nèi)營養(yǎng)泵均勻輸入。
      3、每次鼻飼量不應(yīng)超過200ml,間隔時間不少于2小時。
      4、藥片應(yīng)碾粹、溶解后灌入。
      5、鼻飼液溫度保持在38-40℃左右，不可過冷過熱。
      6、若灌入新鮮果汁，應(yīng)與奶液分別灌入，防止產(chǎn)生凝塊。
      7、每次抽吸鼻飼液后，應(yīng)將胃管末端反折。
      8、鼻飼完畢后，再次注入少量溫開水。
      9、長期鼻飼者應(yīng)定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠管每月更換1次。
      10、更換胃管時應(yīng)于當晚最后一次灌食后拔出，次日晨從另一鼻孔插入胃管。
      會陰護理
      1、取得病人合作，保護病人隱私。
      2、每日消毒會陰部2次（導尿病人），或每日清洗會陰部2次。
      3、保持會陰部的清潔，無膠布痕跡、尿漬、血跡。
      留置導尿護理
      1、向病人及家屬解釋留置導尿管的目的和護理方法，使其認識到預防泌尿系統(tǒng)感染的重要性。
      2、保持引流通暢：引流管應(yīng)妥善固定，避免受壓扭曲、堵塞等，造成引流不暢。
      3、防止逆行感染：保持尿道口清潔，會陰護理每日1-2次，每日定時更換尿袋，及時傾倒，引流袋低于尿道口50-60cm,根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量，每周更換導尿管一次。
      4、鼓勵病人多飲水，并協(xié)助更換臥位，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時應(yīng)做膀胱沖洗，每周做尿常規(guī)檢查一次。
      5、訓練膀胱反射功能：拔管前采取間歇性引流夾管方式，促進膀胱功能恢復。
      6、病人離床活動時，導尿管及尿袋應(yīng)妥善安置。
      膀胱沖洗
      1、沖洗前，使膀胱排空，然后再沖洗，沖洗液滴數(shù)一般為40-60滴／分。待病人有尿意時（或滴入醫(yī)囑劑量的溶液后），夾緊沖洗管，打開引流管，將沖洗液全部引流出來。如病情需要，可反復沖洗，引流時，引流袋須低于恥骨聯(lián)合50-60cm,以使引流徹底，每天可沖洗3-4次。
      2、嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染。
      3、寒冷環(huán)境下，沖洗液應(yīng)加溫至38-40℃，以防沖洗液過冷刺激膀胱。
      4、沖洗時，注意觀察引流液性狀，出現(xiàn)鮮血、導管堵塞或病人感到疼痛不適等情況，應(yīng)立即停止沖洗，通知醫(yī)生。
      排尿護理
      1、注意觀察尿液的顏色、尿量、次數(shù)、透明度、氣味等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時留取尿標本送檢并通知醫(yī)生。
      2、尿失禁的病人要加強皮膚護理：保持床單位的清潔干燥，使病人舒適，減輕不適。床上加橡膠單及中單，臀部墊尿布（尿布濕），勤洗勤換，以保持皮膚清潔干燥，會陰部勤清洗2次／日，有條件時睡氣墊床，骨突處貼減壓貼，以防止壓瘡得發(fā)生。
      3、尿潴留的護理：①應(yīng)查明并解除尿潴留得原因，有針對性地護理，若非尿路梗阻引起者，應(yīng)積極采取有效措施，幫助病人排尿，以減輕痛苦。②幫助病人取舒適體位，對于不習慣臥床排尿的病人，在病情許可下，可協(xié)助病人坐起排尿。③可輕輕按壓下腹部，刺激膀胱肌肉收縮以促進排尿。④利用已形成的條件反射，讓病人聽流水聲或用溫開水沖洗會陰部，以引起排尿反射。⑤經(jīng)上述處理無效時，應(yīng)采用導尿或恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留置導尿。
      4、留置導尿的護理：①防止泌尿系統(tǒng)逆行感染，保持尿道口清潔，用0.5%碘伏每日消毒尿道口早、晚各一次。②每24小時更換一次集尿袋，及時排空集尿袋，集尿袋內(nèi)尿液不超過2／3。③病情許可時鼓勵病人多飲水，達到自然沖洗尿路的目的。④重視病人的主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
      排便護理
      1、便秘的護理措施
      ① 指導病人選擇合適自身排便的時間，理想的是飯后（早餐后最佳），因此時胃結(jié)腸反射最強，每天固定在此時間排便，不隨意使用緩瀉劑及灌腸等方法。
      ② 合理安排飲食，多攝入可促進排便的食物和飲料。如多食蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物，餐前提供開水、檸檬汁等熱飲料，促進腸蠕動，刺激排便反射，適當提供輕瀉食物如梅子汁等促進排便，多飲水，病情許可時每日液體攝入不少于2000ml,適當食用油脂類的食物。
      ③ 鼓勵病人適當運動，按個人需要擬定規(guī)律的活動計劃并協(xié)助病人進行運動。臥床病人可進行床上活動。此外還應(yīng)指導病人進行增強腹肌和盆底肌肉的運動，以增加腸蠕動和肌張力，促進排便。
      ④ 提供適當?shù)呐疟悱h(huán)境，提供病人單獨隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時間。
      ⑤ 采取適宜的排便姿勢，床上使用便盆時，除非有特別禁忌，最好采取坐姿或抬高床頭，利用重力作用增加腹內(nèi)壓促進排便。病情允許時讓病人下床上廁所排便。對手術(shù)病人，在手術(shù)前應(yīng)有計劃地訓練其在床上使用便器。
      ⑥ 腹部環(huán)形按摩，排便時用手自右沿結(jié)腸解剖位置向左環(huán)形按摩，可促使結(jié)腸的內(nèi)容物向下移動，并可增加腹內(nèi)壓，促進排便。指端輕壓肛門后端也可促進排便。
      ⑦ 遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物，緩瀉劑可使糞便中的水分含量增加，刺激腸蠕動，加速腸內(nèi)容物的運行，而引起導瀉的作用。⑧ 使用簡易通便劑，常用開塞露、甘油栓等，其作用機制是軟化糞便，潤滑腸壁，刺激腸蠕動促進排便。⑨ 以上方法均無效時，遵醫(yī)囑給予灌腸。
      2、糞便嵌塞病人的護理 ① 早期可使用栓劑、口服緩瀉劑來潤腸通便。
      ② 必要時先行油類保留灌腸，2-3小時后再做清潔灌腸。③ 進行人工取便，通常在清潔灌腸無效后按醫(yī)囑執(zhí)行。注意動作輕柔，避免損傷直腸粘膜。心臟病、脊髓受損傷者用人工取便易刺激其迷走神經(jīng)，須特別留意。操作中病人心悸、頭昏時須立即停止。
      3、腹瀉病人的護理措施
      ① 去除原因，如為腸道感染遵醫(yī)囑給予抗生素治療。
      ② 臥床休息，減少腸蠕動，注意腹部保暖。對不能自理的病人應(yīng)及時給予便盆，消除焦慮不安的情緒，使之達到身心充分休息的目的。
      ③ 膳食調(diào)理。鼓勵病人飲水，酌情給予清淡的流質(zhì)飲食或半流質(zhì)食物，避免油膩、辛辣、高纖維食物。嚴重腹瀉時可暫禁食。④ 注意補充水電解質(zhì)，防止水和電解質(zhì)的紊亂。按醫(yī)囑給予止瀉劑、口服補鹽液或靜脈輸液。
      ⑤ 維持皮膚完整性，特別是嬰幼兒、老人、身體虛弱者，每次便后用軟紙輕擦肛門，溫水清洗，并在肛門周圍涂油膏保護局部皮膚。
      ⑥ 密切觀察病情，記錄排便的性質(zhì)、次數(shù)等，必要時留取標本送檢。病情危重者，注意聲明體征變化。如疑為傳染病按腸道隔離原則護理。
      ⑦ 心理支持。因糞便異味及沾污的衣褲、床單、被套、便盆均會給病人帶來不適，因此要協(xié)助病人清洗沐浴、更換衣褲、床單被套，使病人感到舒適。便盆清洗干凈后，置于易取處，方便病人取用。
      4、排便失禁病人的護理措施
      ① 心里護理。排便失禁的病人心情緊張而窘迫，常感到自卑和憂郁，期望得到理解和幫助。護理人員應(yīng)尊重理解病人，給予心里安慰與支持。幫助樹立信心，配合治療和護理。
      ② 保護皮膚。床上鋪橡膠單和中單或一次性尿布，每次便后用溫水洗凈肛門周圍及臀部皮膚，保持皮膚清潔干燥。必要時，肛門周圍涂擦軟膏以保護皮膚。避免破損感染。注意觀察骶尾部皮膚變化，定時按摩受壓部位，預防壓瘡發(fā)生。
      ③ 幫助病人重建控制排便的能力。了解病人排便時間，掌握規(guī)律，定時給予便器，促使病人按時自己排便，與醫(yī)生協(xié)調(diào)定時應(yīng)用導瀉拴劑或灌腸，以刺激定時排便，教會病人進行肛門括約肌及盆底部肌肉收縮鍛煉。指導病人取立、坐或臥位，試做排便動作，先慢慢收縮肌肉，然后再慢慢放松，每次10秒左右，連續(xù)10次，每次鍛煉20-30分鐘，每日數(shù)次。以病人感覺不疲乏為宜。
      ④ 如無禁忌，保證病人每天攝入足量的液體。
      ⑤ 保持床單、衣服清潔，室內(nèi)空氣清新，及時更換污濕的衣褲被單，定時開窗通風，除去不良氣味。
      5、腸脹氣病人的護理措施
      ① 指導病人養(yǎng)成細嚼慢咽的良好飲食習慣。
      ② 去除引起腸脹氣的原因。如勿食產(chǎn)氣食物和飲料，積極治療腸道疾患等。
      ③ 鼓勵病人適當活動。協(xié)助病人下床活動如散步，臥床病人可做床上活動或變化體位，以促進腸蠕動，減輕腸脹氣。④ 輕微脹氣時，可行腹部熱敷或腹部按摩、針刺療法，嚴重脹氣時，遵醫(yī)囑給予藥物治療或肛管排氣。
      記出入量
      1、入量：包括每日接受治療的治療量（靜脈），包括抗生素、膠體、營養(yǎng)等。鼻飼量：所有經(jīng)口進食物，液體以量杯測量，固體食物以稱重方法估計含水量。
      2、出量：包括尿量、大便含水量、各種引流量，以及出血量、大汗淋漓的量。
      3、計量的量杯必須精確、透明。
      4、隨時將入量或出量正確記錄。每日晨夜班護士記錄于體溫單前一日上。
      記尿量
      1、尿量是反應(yīng)腎功的重要指標之一。
      2、一般成人24小時尿量約1000-2000ml，24小時尿量超過2500ml者，為多尿。24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml者，為少尿。24小時尿量少于100ml或12小時無尿者，為無尿或尿閉。
      3、正確的記錄方法：統(tǒng)計每日07：00至次日06：59的尿量，每日晨夜班護士記錄于體溫單前一日上。
       
      
    
      

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