第一篇：蛛網(wǎng)膜下腔出血?？谱o(hù)理

蛛網(wǎng)膜下腔出血?？谱o(hù)理(2013年修訂)

臥位與休息 急性期患者絕對(duì)臥床休息4～6周，頭部抬高15°～30°置于頭低腳高位,禁忌無枕仰臥。告之其一切活動(dòng)均在床上進(jìn)行，如在床上進(jìn)食、排尿排便等。減少搬動(dòng)病人及必必要的檢查，避免各種刺激，保持病室安靜，減少探視。

密切觀察病情變化，防止腦疝的發(fā)生

意識(shí)狀態(tài):若昏迷出現(xiàn)快且深則提示出血量大，顱內(nèi)壓高;持續(xù)性昏迷則提示腦干受損，必須報(bào)告醫(yī)生，采取緊急措施，以防腦疝的發(fā)生。

瞳孔:出現(xiàn)腦疝者其眼神經(jīng)受壓，對(duì)側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失。

血壓、脈搏、呼吸、體溫:發(fā)熱多在出血后2～3d內(nèi)發(fā)生，體溫波動(dòng)在38℃～39℃。但亦有高達(dá)40℃以上者，體溫過高提示合并感染或出血波及下丘腦或由于血管痙

攣引起丘腦下部缺血，則可發(fā)生中樞性高熱。可給予冰塊物理降溫，或用復(fù)方氨基比林2ml肌注，同時(shí)給予抗生素治療。若呼吸急促或出現(xiàn)潮式呼吸，表示呼吸中樞受損;若脈搏緩 慢血壓升高，為腦疝早期表現(xiàn)。

頭痛嘔吐情況:若頭痛劇烈，嘔吐頻繁，為腦疝前驅(qū)癥狀，也可能為再出血。局限性劈裂樣劇痛，始于前頭部表示幕上出血，經(jīng)脫水治療后多數(shù)好轉(zhuǎn)。

癲癇的護(hù)理觀察

要專人護(hù)理，解開衣領(lǐng)、腰帶等以減輕呼吸困難，同時(shí)將壓舌板、筷子等置于患者口腔的一側(cè)上下臼齒之間，防止咬傷舌頭和頰部。保持呼吸道通暢，清除口內(nèi)異物，使 頭偏向一側(cè)，防止窒息。

第二篇：127例蛛網(wǎng)膜下腔出血案例的法醫(yī)學(xué)研究

【摘要】 目的探討蛛網(wǎng)膜下腔出血(sah)對(duì)保險(xiǎn)公司的直接請(qǐng)求權(quán)，從而緩解了患者在請(qǐng)求賠償方面的特點(diǎn)及

法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。方法 通過對(duì)華西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心1983—2001年尸檢檢出的127例各種原因所致的sah案

例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果各類sah案例，男性明顯多于女性，男女性別比為3：1，高峰年齡為21～40歲

。按sah 常見

特征可分為外傷性、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、腦血管粥樣硬化、中毒、伴發(fā)于心臟疾患、其他等八類。其中，外傷性與腦血管畸

形最為多見。外傷性sah與腦血管畸形出血可見于任何年齡，多見于l1～50歲，腦血管粥樣硬化出血僅見于50歲以上

者，動(dòng)脈瘤破裂出血者并不多見，見于l1～50歲。以sah為死亡原因者，32例，占25％，多見于腦血管畸形與動(dòng)脈瘤破裂，出血部位多見于腦底及小腦天幕以下。大多數(shù)sah，出血部位多見于大腦表面，較為局限，出血量較少，非死亡的主要原

因。結(jié)論多數(shù)sah并非導(dǎo)致死亡的主要原因，sah死亡者，其死亡性質(zhì)多屬自然死亡。

【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；法醫(yī)學(xué)；死亡性質(zhì)

【中圖分類號(hào)】d919．4；r743．3

5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】 1007—9297(2004)04—0282—0

3forensic pathological study of 127 cases of subarachnoid hemorrhage．ya ng jing，wa ng ye，x1ng yu，l1u min．

west china basic medicine c0ile雪e ofsichuan university,chendu 6100

41【abstract】0bjective to study the characteristics of subarachnoid hemorrhage and the main points of forensic medical

identification．methods data was collected from 127 autopsy cases of subarachnoid hemorhage(sah)of various etiology in

forensie medical ldentification center of west china university of medical science between 1983 and 200 1． results in these

cases there were obviously more male than female(male vs female ratio was 3：1)．the age was usually between 21 and 40 year

old．sah can be classified into eight categories according to its characteristics，e．g．，traumatic sah，vascular malformation，in—

tracranial aneurysm，cerebrovascular atherosclerosis，poisonous diseases，comorbid with cardiac and other diseases．tran matic

sah and vascular malform ation were more common and could be found at any age． but the peak was 11 to 50 years old．

atherosclerosis was only seen in individuals of 50 years old or above． ruptured intracranial aneurysm was not common seen．

sah accounted for only 32 death cases(25％)，most often caused by cerebrovascular malformation and ruptured intracranial a—

neurysm in the basis of brain or under tentorium of cerebellum．however sah most frequently occured on the surface of cele—

brum and the hemorhage was limited．

in small volume and not the main death reason． conclusion the majority of sah was

not the main direct causes of death．deaths in sah cases were mostly natural deaths．

【key w0rds】subarachnoid hemorhage，forensic medicine，characteristic of death

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage．

sah)指各種原因出血血液流人蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱．

可分為外傷性與自發(fā)性兩類?！?]sah在法醫(yī)病理學(xué)檢

案中并非少見。kuller等的統(tǒng)計(jì)表明，自發(fā)性sah占猝

死案例的5％，[21國(guó)內(nèi)學(xué)者的統(tǒng)計(jì)表明，占猝死案例的6．8％。[31顱腦損傷在法醫(yī)病理學(xué)鑒定中極為常見．外傷

性sah常伴發(fā)于腦挫傷及腦挫裂傷。[41因此，本研究

對(duì)華西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心1983-2001年尸體檢

驗(yàn)檢出各類sah案例進(jìn)行回顧性分析。

材料與方法

間所有尸檢檢出的sah 127例，占同期尸檢1300例的約10％，對(duì)這127例sah案例從年齡、性別、死亡原

因、出血部位、出血量等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、分類整理。

結(jié) 果

一、出血分類和性別

按出血原因分外傷性與自發(fā)性，自發(fā)性出血又按

出血特點(diǎn)分為腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、腦血管粥樣硬化、伴發(fā)于心臟疾患、其他等五類。男性96例，女性31例．

男女性別比為3：1。各類出血與性別分布各有不同，總

體來說，男性多于女性。(見表1)

華西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心1983—2001年18年

二、各類出血與年齡分布

[作者簡(jiǎn)介] 楊靜(1 978一)，女，四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理大學(xué)研究生。

te]：+86—28—85501553： e-ma1]：yangj1 ng1 978ll14@l63．com。

[通訊作者] 劉敏，四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理教研室，610041；tel：+86—28—855015

53法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年第ll卷(第4期)

自0～81歲，各年齡段均可出現(xiàn)sah，其中，外傷

性sah案例中，新生兒3例，嬰幼兒3例，2～lo歲

1例，高峰期為21～40歲，占54．5％。腦血管畸形出血，多

見于ll～50，高峰年齡為21～40歲。動(dòng)脈瘤破裂出血，僅見于ll～50歲，而腦血管硬化出血之見于50歲以

上。其他散發(fā)病例多見于21～50歲。(見表2)

三、各類出血部位及出血量

表1 出血類型與性別分布

table 1 the types of hemorrhage and the~ bufion of sexes

· 283 ·

不同性質(zhì)得出血，出血部位也不同，腦血管畸形

及動(dòng)脈瘤破裂出血主要位于腦基底部和腦干及小腦

部．出血量大。而外傷性出血及其他各出血，主要位于

大腦表面，多較局限或彌散性點(diǎn)狀、灶狀，?血量少。

(見表3)

四、各類sah主要死因

127例sah案例中，死亡原兇各不相同．主要有顱

腦損傷、sah、腦出血、伴發(fā)于心臟疾患等四種．其他可

見于各種疾病，如中毒、肝炎、急性出血壞死性胰腺炎、腦膜腦炎、腦膜炎等。其中，單純sah死亡者32例．約

占127例的25％，其他大部分死于sah 以外的多種原

因。(見表4)

五、其他

127例尸檢案例中，腦血管畸形共有25例．而畸

形血管破裂出血者只有21例，另4例sah為其他原

表2 出血類型與年齡分布

table 2 the types of hemorrhage and the~ bufion of ages

表3 不同類型出血部位及出血■

tane 3 diferent sites of hemorrhage and the quantity of

hemorrhage

因非畸形血管的出血。在自發(fā)性sah 中有明顯誘因者

18例，誘因有頭部輕微外傷、情緒激動(dòng)、飲酒等；無明

顯誘因者14例。

討論

一、各類疾病發(fā)生sah的情況

(一)外傷性sah

從這127例sah各類型的發(fā)生率看，外傷性占首

位。常伴發(fā)于腦挫傷與腦挫裂傷，王玉勝等對(duì)926例外

傷性sah重度腦挫傷與腦挫裂傷預(yù)后影響研究表明

外傷可增加病人的死亡率。【引蛛網(wǎng)膜是一層透明膜．本

身無血管與神經(jīng)。外傷性sah，系外傷時(shí)，軟腦膜血管

表4 不同類sah死亡原因

table 4 death causes of~ferent types of sah

或腦內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。秦東京等

對(duì)123例外傷性sah ct研究發(fā)現(xiàn)有104例伴有其

他類型的腦損傷。同因此，外傷性sah多伴有其他類

型顱腦損傷。位于力的傳導(dǎo)方向上的血管，受力往往最

大，易破裂而出血。因此，外傷性sah 出血多位于腦沖

擊傷處或?qū)_傷部位?！?】外傷性血管破裂，常常是小血

· 284 ·

管破裂，出血量常常較少。但也有出血量較多的案例發(fā)

生，在127例sah案例中，有一例系頸項(xiàng)部受力，致腦

橋基底血管破裂，sah而死。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒外傷性

sah 3例，符合外傷性sah的一般特點(diǎn)，多系產(chǎn)傷與

缺氧所致。非新生兒性sah，高發(fā)于21～40歲，與機(jī)械

性損傷好發(fā)年齡相同。

(二)腦血管畸形破裂出血

在127例案例中，居于第二位。在自發(fā)性sah案

例中占首位，與顧永莉等【8】的研究相同，而與臨床報(bào)道

i91不一致。本人認(rèn)為，這與法醫(yī)尸檢的特殊性有關(guān)，需要

進(jìn)行法醫(yī)尸體檢驗(yàn)的案例，多系死亡原因不明、容易引

發(fā)糾紛的事件中死亡的尸體。對(duì)于死因明確自然死亡

尸體，則沒有必要進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。其好發(fā)年齡與外傷性

相同，高發(fā)于21～40歲。這個(gè)年齡段，在人的一生中，屬

鼎盛時(shí)期，發(fā)病率相對(duì)較低。一旦不明原因的死亡，容

易產(chǎn)生糾紛．需要確定死因而進(jìn)行尸體解剖，這也許是

該年齡段sah多見的原因之一。腦血管畸形破裂出

血，部位多見于腦底及腦干與小腦，出血量常較大，流

入蛛網(wǎng)膜下腔范圍廣泛，與外傷性蛛網(wǎng)膜下腔不同。但

在外力作用下，更易出血，此時(shí)，外傷多系誘因。

(三)腦動(dòng)脈瘤破裂出血

臨床報(bào)道腦動(dòng)脈瘤破裂為自發(fā)性sah最常見的法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年第11卷(第4期)

原因．占首位。[iol而本研究發(fā)現(xiàn)，由腦動(dòng)脈瘤破裂出血

引起的sah案例在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中并不常見。本人認(rèn)

為，原因有三：(1)如上述，對(duì)于死因明確的自然死亡案

例，常不需進(jìn)行法醫(yī)尸體檢驗(yàn)，動(dòng)脈瘤患者，死前常有

發(fā)病，在醫(yī)院多經(jīng)dsa、mri等檢查，多已明確診斷；

(2)微型動(dòng)脈瘤法醫(yī)尸檢不易發(fā)現(xiàn)；(3)動(dòng)脈瘤破裂后，常塌陷且出血部位血液凝固，尸體檢驗(yàn)不易找到。腦動(dòng)

脈瘤破裂出血，多位于腦底基底動(dòng)脈環(huán)處，出血量較

大．外力作用更易引起破裂。外力多系誘因。

(四)動(dòng)脈環(huán)粥樣硬化出血

直接破入蛛網(wǎng)膜下腔，腦出血，多位于內(nèi)囊周圍，破

入側(cè)腦室。出血量較多，常發(fā)于50歲以上人群fl01。本組

研究中7例腦血管粥樣硬化出血．年齡均在50歲以上。

(五)伴發(fā)于心臟疾患的sah

此類出血，與心臟疾患的關(guān)系不甚清楚，但此類出

血，在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中并不少見。不過，此類出血，多位于

腦表面，出血彌散，呈灶狀、點(diǎn)狀，出血量甚少，不會(huì)造

成死亡，其法醫(yī)學(xué)意義不大。

(六)其他

其他類型sah，如中毒、急性出血壞死性胰腺炎、病毒性腦炎、腦膜腦炎、肝炎等伴發(fā)的sah，出血量常

較少．多位與大腦表面，呈散在點(diǎn)狀分布，通常不會(huì)造

表5 外傷性與自發(fā)性sah鑒別

table 5 identification of traumatic sah and idiopathic sah

成死亡。

另外．自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多有誘因．何煥疆對(duì)58

例自發(fā)性sah進(jìn)行分析．發(fā)現(xiàn)45例存在不同誘因．如

情緒激動(dòng)、勞累、飲酒等。[ill而本組127例sah案例中，自發(fā)性出血共32例，有18例可以找到明顯誘因。

二、法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

法醫(yī)學(xué)鑒定中主要考慮以下問題：(1)是否存在sah；(2)sah是否構(gòu)成死因；(3)sah的原因；(4)外傷性

sah與自發(fā)性sah的鑒別見表5：(5)自發(fā)性sah屬

自然死亡，外傷性sah死亡，可以是他殺、自殺、意外

任一種，需根據(jù)案情和現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行分析。(見表5)

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(收稿：2003—10—20：修回：2004—03—10)

第三篇：產(chǎn)后出血護(hù)理綜述

產(chǎn)后出血護(hù)理綜述

姓名：曾佳學(xué)號(hào)：2011022928

摘要： 產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí)以及產(chǎn)后2

小時(shí)至24小時(shí)3段時(shí)間，多發(fā)生在前兩期。近年來,我國(guó)產(chǎn)婦死亡率雖有下降,但產(chǎn)后出

血仍為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預(yù)后嚴(yán)重，休克較重持續(xù)時(shí)

間較長(zhǎng)者，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退后遺癥，如果產(chǎn)

后出血的預(yù)防工作做得好,便可以顯著降低產(chǎn)婦死亡率和相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)病率。

1.出血的原因：

1）子宮收縮乏力分為：全身性因素和局部因素。全身性因素：有些產(chǎn)婦在分娩時(shí)精神過于緊張，導(dǎo)致子宮收縮力不好，是造成產(chǎn)后出血的主要原因。在正常情況下，胎盤從子宮蛻膜

層剝離時(shí)，剝離面的血竇開放，常見有些出血，但當(dāng)胎盤完全剝離并排出子宮之后，流血迅速減少。但是，如果產(chǎn)婦精神過度緊張及其他原因，造成子宮收縮不好，血管

不得閉合，即可發(fā)生大出血。如產(chǎn)婦精神過度緊張，產(chǎn)程過長(zhǎng)，使用過長(zhǎng)，使用鎮(zhèn)靜

藥過多，麻醉過深，也可造成胎盤收縮無力，出現(xiàn)大出血。局部因素：羊水過多、巨

大兒、多胎妊娠時(shí)。由于子宮過度膨脹，使子宮纖維過度伸長(zhǎng)，產(chǎn)后也不能很好收復(fù);

生育過多過頻，使子宮肌纖維有退行性變，結(jié)蒂組織增多，肌纖維減少而收縮無力等

等，也是造成產(chǎn)后大出血的原因之一

2）胎盤因素

胎盤滯留，也是造成大出血的原因之一，包括胎盤剝落不全、胎盤粘連等，胎

盤嵌頓，胎盤胎膜部分殘留，都可造成大出血。

3）凝血功能障礙

產(chǎn)婦患有血液病，重癥肝炎，其后果也很嚴(yán)重，必須高度注意。分娩時(shí)應(yīng)到有

條件的醫(yī)院，以免發(fā)生意外。所以，產(chǎn)婦必須做好產(chǎn)前檢查，對(duì)有產(chǎn)后出血史，患有

出血傾向疾病如血液病、肝炎等，以及有過多次刮宮史的產(chǎn)婦，應(yīng)提前入院待產(chǎn)，查

好血型，備好血，以防在分娩時(shí)發(fā)生萬一。產(chǎn)后出血有時(shí)候很難預(yù)先估計(jì)，往往突然

發(fā)生，所以做好保健很重要：如子宮收縮無力引起出血，應(yīng)立即按摩子宮，促進(jìn)子宮很快收縮，或壓迫腹主動(dòng)脈，以減輕出血量。

4）軟產(chǎn)道損傷

包括會(huì)陰 陰道 宮頸破裂 及子宮下段破裂。最常見的原因有胎兒過大 分娩時(shí)候保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或手術(shù)助產(chǎn)不當(dāng)。預(yù)防措施：

1）子宮收縮劑

許多試驗(yàn)和一些觀點(diǎn)認(rèn)為，在第三產(chǎn)程常規(guī)注射縮宮素可減少超過40%的產(chǎn)后出血，并且已經(jīng)證實(shí)常規(guī)預(yù)防性使用縮宮素可以減少治療性藥物的使用。在加拿大，縮宮素是目前預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物。主要益處是縮宮素產(chǎn)生作用快，而且不會(huì)使血壓升高或像麥角新堿那樣引起宮縮強(qiáng)直。使用縮宮素最大的益處是可以預(yù)防產(chǎn)后出血，而且沒有證據(jù)證實(shí)它增加胎盤滯留或第三產(chǎn)程延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在第三產(chǎn)程，胎兒前肩娩出后注射縮宮素可以預(yù)防產(chǎn)后出血。有效的方案包括縮宮素10u im，5u iv 或10-20 u/L以100-150 cc/h的速度靜滴。沒有證據(jù)證實(shí)哪種治療方案更優(yōu)越，包括其治療劑量、使用途徑、或使用時(shí)機(jī)。兩個(gè)已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了米索前列醇對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防作用。目前正進(jìn)行大樣本的研究，若證實(shí)為有效，則米索前列醇在預(yù)防產(chǎn)后出血方面，不僅成本低，而且經(jīng)腸道用藥。而且同樣重要的是，尤其對(duì)發(fā)展中國(guó)家，米索前列醇可以在室溫下保存很長(zhǎng)一段時(shí)間。

2）早發(fā)現(xiàn)

第三產(chǎn)程的處理應(yīng)包括早期臍帶鉗夾，輕拉臍帶，宮底觸診以及檢查胎盤和下生殖道。早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血對(duì)處理至關(guān)重要。產(chǎn)婦分娩后，臨床醫(yī)師應(yīng)常規(guī)觀察有無多量出血。并應(yīng)培訓(xùn)護(hù)士早期發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血的存在。當(dāng)預(yù)防措施無效時(shí)，一套已制定好的針對(duì)產(chǎn)后出血的處理措施是非常有價(jià)值的。關(guān)鍵在于產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須熟悉這些步驟，提高警惕，一旦產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)，應(yīng)保證正確使用應(yīng)使用的儀器、藥物及讓應(yīng)到場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員到位。最初的評(píng)估和治療當(dāng)臨床醫(yī)師面臨大量出血時(shí)，應(yīng)立即尋找出血的原因，同時(shí)進(jìn)行有效的復(fù)蘇和適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查。為尋找病因，應(yīng)全面檢查子宮和下生殖道。同時(shí)，進(jìn)行復(fù)蘇搶救：建立靜脈通道大量補(bǔ)液，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)重要的生命體征包括血壓、脈搏、呼吸和尿量。輸注晶體。并考慮是否留置導(dǎo)尿和監(jiān)測(cè)血氧飽和度。抽血進(jìn)行凝血功能、血型檢查并進(jìn)行交叉配血。

3）按摩子宮：

最初階段經(jīng)過以上的初步治療，僅有一小部分婦女無效。若此時(shí)出血仍得不到解決，那么很快會(huì)威脅到生命，需手術(shù)干預(yù)。在安排手術(shù)的同時(shí)，盡可能的控制局部出血，用手壓迫出血部位。并考慮行宮腔紗條填塞。剖宮產(chǎn)術(shù)中可使用血管加壓素控制胎盤附著部位出血。連續(xù)靜脈輸注大量晶體和血制品以維持正常血壓、尿量和凝血功能。有些醫(yī)療中心在血管造影下行動(dòng)脈栓塞術(shù)是有效的，這也是可以考慮的一種方法。但臨床醫(yī)師需要考慮的是，患者的血液動(dòng)力學(xué)和凝血狀態(tài)是否可以提供足夠的時(shí)間去組織、實(shí)施這一操作。

4）子宮動(dòng)脈/髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)

1979 年血管造影下栓塞術(shù)第一次應(yīng)用于產(chǎn)后出血。作者報(bào)道了一例病例，急癥子宮切除和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后無法控制出血，而左陰內(nèi)動(dòng)脈的陰道分支的栓塞使出血立即停止，患者病情穩(wěn)定。Vedantham 等最近總結(jié)了一篇綜述，文中引用了例使用栓塞術(shù)，成功控制產(chǎn)后大出血。此技術(shù)的缺陷在于手術(shù)需耗時(shí)1-2小時(shí)，并需要特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，不是所有的醫(yī)療中心都能施行。然而，它是一種有效的方法，尤其是對(duì)病情穩(wěn)定但出血不止、外科手術(shù)已經(jīng)無計(jì)可施的病人。

結(jié)論：每年全世界有數(shù)千名婦女死于產(chǎn)后出血，因此，產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南對(duì)孕產(chǎn)婦的保健非常重要。臨床醫(yī)師應(yīng)該學(xué)會(huì)鑒別危險(xiǎn)因素，逐步預(yù)防PPH，盡可能多的學(xué)習(xí)和掌握本指南中所描述的處理產(chǎn)后出血的方法。

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【7】

第四篇：上消化道出血護(hù)理常規(guī)

上消化道出血護(hù)理常規(guī)

（一）定義

上消化道出血是臨床常見急癥，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血。由于出血來勢(shì)兇險(xiǎn)，常伴休克發(fā)生，可危及病人的生命。

（二）臨床表現(xiàn)

上消化道出血的患者的臨床表現(xiàn)為：

1、出血：上消化道出血可表現(xiàn)為急性的上消化道大出血或因潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血，稱之為顯性出血。而隱性出血?jiǎng)t通常經(jīng)由大便的隱血檢查中呈陽(yáng)性反應(yīng)。

2、嘔血: 是指嘔吐物中含有鮮紅色的血液，多來自于幽門以上的部位，如出血與胃酸接觸后可形成黑色或咖啡色液體。如出血大量且未與胃酸充分混合或接觸，則嘔血可呈鮮紅色。

3、黑便：上消化道出血后在通過消化道后呈柏油樣粘稠發(fā)黑便稱之為黑便或血便。

（三）護(hù)理診斷∕護(hù)理問題

1、焦慮、恐懼 與患者出血、對(duì)疾病的發(fā)展及擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。

2、知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防上消化道出血的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與禁食水、體液引流有關(guān)。

4、體液不足 與上消化道出血有關(guān)。

5、有感染的危險(xiǎn) 與出血、機(jī)體活動(dòng)受限有關(guān)。

6、活動(dòng)無耐受力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)

7、有潛在性受傷的危險(xiǎn) 與出血、食管胃底粘膜長(zhǎng)期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān)。

（四）觀察要點(diǎn) 術(shù)前

1、觀察神志和生命體征情況。

2、監(jiān)測(cè)、記錄24小時(shí)出入水量。

3、記錄嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。

4、觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。術(shù)后

1、觀察病情變化。

2、監(jiān)測(cè)神志和生命體征、尿量。

3、做好各種管道的護(hù)理。

4、觀察病人有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

（五）護(hù)理措施 術(shù)前

1、心理護(hù)理 上消化道出血病人因嘔血、便血而感到恐懼，精神緊張、焦慮、悲觀。護(hù)理人員在認(rèn)真做好搶救工作的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，耐心向患者說明精神因素與病情發(fā)生、發(fā)展、治療有密切關(guān)系，減少對(duì)病人的不良刺激，穩(wěn)定患者情緒，消除其緊張恐懼感，使病人積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，病人取舒適臥位，謝絕探視人員。

2、飲食護(hù)理 出血期惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)禁食。禁食可避免因進(jìn)食而刺激胃腸蠕動(dòng)，使出血加重或再次出血，但出血量較少時(shí)不宜禁食。禁食時(shí)間不宜過長(zhǎng)，因饑餓性胃腸蠕動(dòng)也可引起再次出血。一般禁食24～48h，如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化飲食，飲食應(yīng)少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用煙酒、濃茶、咖啡，過甜、過酸的飲料，因其能促使胃酸分泌，不利于潰瘍愈合，門脈高壓、食道靜脈曲張破裂出血的病人，禁食時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)些，出血停止后可給溫涼半量流食，逐步改為全量流食、半流食，并且應(yīng)為無渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人還應(yīng)按肝硬化膳食進(jìn)行宣教：有腹水時(shí)，用低鈉飲食；肝昏迷時(shí)，嚴(yán)格禁食蛋白質(zhì)。

3、體位的護(hù)理 病人出血期間，應(yīng)安置在安靜病室，絕對(duì)臥床休息，嘔血及休克早期給予軀干及下肢抬高30度的臥位，這樣有利于呼吸和靜脈回流。嚴(yán)重休克、昏迷時(shí)，采取平臥，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血而引起窒息現(xiàn)象，下肢抬高30度，這樣可增加腦血流循環(huán)量，以減輕腦缺氧。

4、口腔護(hù)理 每次嘔血后，按常規(guī)做好口腔護(hù)理，以減少病人口腔中血腥氣味，增加病人舒適感，防止口腔感染。

5、皮膚護(hù)理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活動(dòng)受限，因此，預(yù)防褥瘡亦很重要。應(yīng)保持床褥平整、干燥，嘔血、便血后及時(shí)清潔，及時(shí)更換床單衣物。必要時(shí)用氣墊床，定時(shí)協(xié)助病人翻身，并經(jīng)常按摩骨隆突及受壓處。

6、補(bǔ)充血容量：迅速建立靜脈通道，應(yīng)用8～12號(hào)針頭靜脈穿刺，必要時(shí)建立2～3條靜脈通道，并牢固固定，輸血輸液做到及時(shí)、迅速、定量。但應(yīng)注意防止輸液過多、過快發(fā)生急性肺水腫，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓，應(yīng)用垂體后葉素滴注時(shí)注意觀察有無腹痛、腹瀉、心律失常等副作用。

7、觀察病情變化：

（1）判斷出血程度：觀察嘔吐物及黑便的次數(shù)、量、顏色、性狀，當(dāng)胃內(nèi)出血量達(dá)250～300ml時(shí)可導(dǎo)致嘔血，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克，此時(shí)，應(yīng)密切觀察生命體征。積極配合醫(yī)生，迅速采取止血措施。

（2）病人神志及生命體征的觀察：意識(shí)和表情能反映腦組織血液灌注情況。休克初期，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)興奮，病人表現(xiàn)煩躁不安，此時(shí)不可麻痹，更應(yīng)嚴(yán)密觀察加強(qiáng)護(hù)理。當(dāng)休克加重，會(huì)出現(xiàn)血壓開始下降、心率增快、脈搏弱而細(xì)速，病人表現(xiàn)為表情淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷，此時(shí)應(yīng)積極采取止血及擴(kuò)容措施。休克病人體溫多低于正?；虿簧?，但出血持續(xù)24小時(shí)后，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，有低度或中度發(fā)熱，所以應(yīng)加強(qiáng)巡視，每15～30min測(cè)量1次生命體征并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合處理。

（3）尿量的觀察與記錄：尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克病人的重要指標(biāo)，所以，應(yīng)準(zhǔn)確觀察24h出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，并做好記錄。

（4）觀察病人皮膚色澤及四肢端溫度，如病人甲床、面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提示大量出血，應(yīng)迅速給氧，并注意保暖。

8、三腔二囊管壓迫術(shù)的護(hù)理：

（1）密切注意三腔二囊管有無滑出，每4小時(shí)檢查胃囊及食道囊壓力是否正常，食道囊放氣1次并松弛牽引。防止壓迫時(shí)間過久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、潰瘍。

（2）每2h沖洗胃管一次，如有較多新鮮血應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。（3）建立重癥護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄三腔二囊管留置期間的病情變化并做嚴(yán)格交接班。術(shù)后

1、生命體征觀察，病情較重或有休克者應(yīng)及時(shí)觀察病人神志、尿量、體溫等。嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)血壓，注意有無內(nèi)出血及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2、體位 病人神志清楚、血壓平穩(wěn)后給予半臥位。鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

3、禁食，胃腸減壓（參見胃腸減壓的護(hù)理）。

4、靜脈補(bǔ)液 禁食期間應(yīng)補(bǔ)液，并記錄出入量，防止水電解質(zhì)失衡。

5、飲食 胃腸功能恢復(fù)后，拔出胃管當(dāng)日可少量飲水，第二日進(jìn)半量流食，每次50～80ml，第三天進(jìn)全量流食，無不適逐漸過渡到流食、軟食。

（六）健康教育

1、心理指導(dǎo) 關(guān)心、安慰病人。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人家屬的提問，以減輕他們的疑慮。

2、健康指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療護(hù)理知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn)。

3、出院指導(dǎo) 病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時(shí)，立即臥床休息，保持安靜，減少活動(dòng)。嘔吐時(shí)取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療。慢性病患者定期門診隨訪。

4、健康促進(jìn) 生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息，戒煙戒酒，避免長(zhǎng)期精神緊張，過度勞累。

第五篇：腦干出血護(hù)理常規(guī)

題目：腦干出血護(hù)理常規(guī)

腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。腦干出血約占腦出血的10%，絕大多睡為腦橋出血（腦出血最常見部位），偶見中腦出血，延髓出血罕見。

腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。腦干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。其中腦干出血量超過10ml以上的死亡率100%。

腦干相當(dāng)于人的生命中樞，腦干一出事意味著整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)全部癱瘓 病因

高血壓、高血壓動(dòng)脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基底動(dòng)脈中央支破裂引起。

腦干的生理功能：

延髓：接受味覺和各種內(nèi)臟感覺的傳入，參與調(diào)節(jié)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)與唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的運(yùn)動(dòng)，并對(duì)維持機(jī)體正常呼吸、循環(huán)等基本生命活動(dòng)起著重要作用，被稱之為“生命中樞”。延髓位于腦干最下端，較腦干其他部位血供豐富，不是最易出血的部位 腦橋：接受頭面部感覺、聽覺和前庭覺的傳入，支配頭、面部肌肉和眼外肌的運(yùn)動(dòng)。橋腦出血占整個(gè)腦干出血的60%-80%左右。

中腦：支配眼球運(yùn)動(dòng)，參與瞳孔反射和椎體外系運(yùn)動(dòng)的控制。護(hù)理要點(diǎn)

1、絕對(duì)臥床，床頭抬高30°，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征及尿量的改變。

2、脫水降顱內(nèi)壓 腦出血后48小時(shí)，腦水腫達(dá)到高峰，維持3-5天后逐漸降低，也可維持2-3周或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。可選用甘露醇快速靜滴或應(yīng)用電冰帽。

3、調(diào)控血壓 腦出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，但血壓過高時(shí)，可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)控制。血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓情況，對(duì)于血壓變化大的患者，可10min監(jiān)測(cè)血壓1次。

4、亞低溫治療 局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫，減少自由基的生成，促進(jìn)神經(jīng)缺損的恢復(fù)，改善病人的預(yù)后。

5、意識(shí)是判斷原發(fā)傷程度和繼發(fā)傷的發(fā)生、發(fā)展最可靠的指標(biāo)。重點(diǎn)觀察患者的睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng)，在觀察過程中，護(hù)士應(yīng)具備比較強(qiáng)的識(shí)別能力，做到定時(shí)觀察、反復(fù)對(duì)比、認(rèn)真分析，及時(shí)向醫(yī)師反應(yīng)意識(shí)變化趨勢(shì)。

6、瞳孔變化 正常瞳孔直徑約3-4mm，雙側(cè)等大等圓，直接與間接反射存在。腦出血患者早期瞳孔較小。腦疝者病側(cè)眼神經(jīng)受壓，該側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失。腦橋出血者因血腫累及腦干內(nèi)交感神經(jīng)纖維，瞳孔持續(xù)針尖樣小，眼球多向偏癱側(cè)凝視。瞳孔觀察是腦干出血中絕不可少的檢查項(xiàng)目之一，應(yīng)每2-4小時(shí)觀察一次，患者病情危重時(shí)應(yīng)每1小時(shí)或半小時(shí)觀察一次，并及時(shí)告知醫(yī)生。

7、呼吸道護(hù)理

1）保持呼吸道通暢：腦出血病人多伴有意識(shí)障礙，病人咳嗽、吞咽反射減弱或消失，應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸。給予持續(xù)吸氧改善肺泡通氣，保證腦組織氧供。

2）必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)，及時(shí)吸除氣管、口鼻腔內(nèi)的分泌物，吸痰時(shí)注意無菌，吸痰壓力成人300-400mmHg（0.04-0.053MPa），小兒＜300mmHg，吸痰時(shí)間不超過15s，氣管插管病人吸痰管插入深度為吸痰管外留有一拳距離，約36cm。氣管切開病人約8cm。3）加強(qiáng)氣道濕化，減少痰痂形成，行霧化治療，一般為每日4-6次，通常用沐舒坦15mg+氯化鈉鹽水，或使用人工鼻，或在人工氣道口覆蓋雙層濕紗布，上機(jī)病人應(yīng)注意把呼吸機(jī)加濕器打開。

4）氣管插管或切開病人注意每4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力一次（25-35cnH2O），防止機(jī)械通氣時(shí)氣體漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道反流，保證有效通氣量，防止氣道黏膜損傷。5）昏迷病人每2小時(shí)翻身扣背一次或給予應(yīng)用震動(dòng)排痰儀，防止褥瘡及肺部感染的發(fā)生。骨隆突出處給予水膠體敷料或泡沫敷料應(yīng)用，保護(hù)皮膚。

8、做好基礎(chǔ)護(hù)理 重型腦干出血患者多有中樞性高熱，出汗多，應(yīng)勤換衣服和被服，保持皮膚清潔，皮膚褶皺處可涂抹爽身粉。大便失禁者，及時(shí)清潔肛周皮膚，腹瀉病人遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥。給予0.02%醋酸氯已定溶液口腔護(hù)理每日2次，保持口腔清潔、濕潤(rùn)和舒適，如口腔內(nèi)出現(xiàn)破潰可給予碘甘油涂抹于破潰處，預(yù)防口腔感染。

9、急性期每4時(shí)測(cè)體溫1次，如有高熱，可于腋窩、腹股溝、腘窩等處放置冰袋也可給予應(yīng)用電冰毯進(jìn)行物理降溫或給予藥物降溫。

10、.功能鍛煉

幫助病人保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。腦水腫急性期過后，一般為5-7天左右，可請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生給予患者進(jìn)行肢體按摩促進(jìn)血液循環(huán)和肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并鼓勵(lì)與協(xié)助病人做肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。也可給予患者下肢靜脈泵應(yīng)用，預(yù)防下肢血栓的發(fā)生。

11、保持大便通暢，可給予患者甘油灌腸劑藥物灌腸，鼻飼時(shí)適當(dāng)注入足夠的水分、粗纖維汁、果汁等。

12、心理護(hù)理

較輕者或由昏迷轉(zhuǎn)為清醒著，因偏癱失語，常用急躁不安或恐懼的心理，護(hù)理人員應(yīng)給予細(xì)心地護(hù)理和耐心的解釋，告知患者要有信心和耐心并在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理問題：

1、氣體交換受損

護(hù)理措施：1）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰

2）按時(shí)翻身扣背，刺激咳痰

3)給予霧化吸入

4）監(jiān)測(cè)外周血氧飽和度情況

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

護(hù)理措施：1）密切觀察患者出入量情況

2)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，如卡汶等

3）給予白蛋白靜脈輸入 4）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

5）指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備有營(yíng)養(yǎng)的食物

3、有皮膚完整性受損的可能

護(hù)理措施：1）保持床單位清潔、干燥、平整

2）定時(shí)翻身扣背，保持皮膚清潔，做好床上擦浴 3）應(yīng)用氣墊床，骨隆突出處使用減壓貼 4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

5)每班做好皮膚的評(píng)估和交接工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，做好記錄

4、體溫過高

護(hù)理措施：1）遵醫(yī)囑合理使用抗生素

2）及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，松開蓋被

3)保持床單位清潔干燥

5、肺部感染、尿路感染

護(hù)理措施：1）提供安全舒適的環(huán)境，定時(shí)開窗通風(fēng)，溫度在18-20℃，相對(duì)濕度在55%-60%，限制或減少人員探視

2）及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作

3）床頭抬高30°

4)保持口腔清潔

5）觀察痰液及尿液的量、顏色、性狀

6）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素

6、肺不張

護(hù)理措施：1）觀察氣管插管的位置

2）嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和呼吸形態(tài)，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)外周血氧飽和度

3）翻身拍背，進(jìn)行有效吸痰 7應(yīng)激性潰瘍

護(hù)理措施：1）維持水電解質(zhì)酸堿平衡

2）及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

3）遵醫(yī)囑給予應(yīng)用止血藥，保護(hù)胃粘膜藥，抑酸藥物 8關(guān)節(jié)痙攣、萎縮，深靜脈血栓

護(hù)理措施：1）保持功能位，防止足下垂

2）病情穩(wěn)定后及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練

3）定期測(cè)量雙下肢腿圍

4）應(yīng)用肢體靜脈泵