第一篇：7.11三級醫(yī)師查房管理規(guī)范

東明縣婦幼保健院 三級醫(yī)師查房管理規(guī)范

為落實三級醫(yī)師(住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或副主任醫(yī)師查房制度，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、《山東省病歷書寫規(guī)范》（2010版）制訂本規(guī)范。

三級醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：

通過三級醫(yī)師查房實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)。

一、科主任、副主任醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限

(一)對重點病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。

(二)實施住院醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制及其他相關(guān)過程控制，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

(三)總結(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。(四)督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強醫(yī)療安全防范。

(五)通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

二、主治醫(yī)師(或治療組組長)查房的職責(zé)權(quán)限

(一)對本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師(沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任)。

(二)在本組范圍內(nèi)實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他控制程序，對本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。(三)加強本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

(四)通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

三、住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限

(一)對所管病床住院病人按時進(jìn)行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。

(二)實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護士正確執(zhí)行醫(yī)囑。

(三)在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的缺陷進(jìn)行控制，及時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

(四)通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

(五)通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

三級醫(yī)師查房要求

(一)實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能

1、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。

4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。

6、通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。

7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。(二)查房頻次

嚴(yán)格按《山東省病歷書寫規(guī)范》要求?？浦魅巍⒅魅?副主任)醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房1次，主治查房每天l次，住院醫(yī)師查房每天2次，夜間值班醫(yī)師查房至少3次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進(jìn)行查房。此外，每周不少于1次的科主任大查房，各科固定科主任大查房時間并報送醫(yī)務(wù)科。

(三)參加人員

參加科主任大查房的人員，包括科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、各治療組組長(主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師)、護士長。全院性示范查房(含會診)，需要其他科室相關(guān)人員參加時，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。(四)查房紀(jì)律和注意事項

1、三級醫(yī)師查房應(yīng)堅“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

2、主任(副主任)醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

3、按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。(五)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)

1、科主任或副主任醫(yī)師查房

應(yīng)按照“背”、“查“、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

(1)背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診 意見和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

(2)查：進(jìn)行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

(3)問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。

(4)講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析)；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；③結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。

(5)解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

2、主治醫(yī)師(治療組組長)查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

(1)驗：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進(jìn) 行跟蹤和驗證。

(2)查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。

(3)問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯；③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進(jìn)行解答。

(4)講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進(jìn)行講評。

(5)定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后確定新診斷或?qū)υ性\斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫(yī)師查房

按照“檢"、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。．

(1)檢：①對新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查)；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時查體了解病例的治療效果。

(2)察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況，睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

(3)問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題：①詳細(xì)詢問病例病 史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。

(4)聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

(5)記：從病例入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：科主任或副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房l次有記錄；一般病人主治查房一天1次，2-3天至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，異常情況隨時記病程記錄；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進(jìn)行查房并做好記錄。(病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行)。

(六)查房檢測與評價

科主任或主任(副主任)醫(yī)師查房水平是三級醫(yī)師查房的整體水平的標(biāo)志。因此，應(yīng)對科主任或主任(副主任)查房進(jìn)行檢測與評價。

1、檢測方法

采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀(jì)律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

2、檢測標(biāo)準(zhǔn)(1)檢查水平

A：背、查、問、講、解五項全能檢查達(dá)標(biāo)。B：有一項檢查缺少或不充分。C：缺少兩項檢查或不充分。

D：有三項或三項以上未檢查或不充分。(2)“問”與“講”水平 A：雙向問答六項要求全面到位。B：六項要求中有一項缺少或不充分。C：有2-3項缺少或不充分。D：4項或4項以上缺少或不充分。(3)堅持查房頻次和考勤 A：按頻次要求準(zhǔn)時全勤查房。

B：達(dá)到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時的情況。C：根據(jù)醫(yī)院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。

D：查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。

3、院級檢測

全院l個月組織一次示范性大查房檢查(各臨床科室輪流或院長指定)。按以上檢測法和檢測標(biāo)準(zhǔn)，對該科室進(jìn)行院級檢測(由業(yè)務(wù)院長及參加大查房的院級質(zhì)量管理人員共同檢測評分)。

本規(guī)范從下發(fā)之日起執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)科

二O 一七年六月五日

第二篇：三級醫(yī)師查房規(guī)范

三級醫(yī)師查房規(guī)范

為提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)生形象，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)控，確保醫(yī)療安全，按照我院實際情況，對個別科室人員進(jìn)行了低職高聘，2016年要將三級醫(yī)師查房落實，特制訂本規(guī)范。

（一）三級醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：

通過三級醫(yī)師查房以實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)權(quán)限。

1、科主任、主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限：

（1）對重點病例(新病人、危重病人、病情惡化的病人、診斷不明確的病人、手術(shù)病人)進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。

（2）總結(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。

（3）督促檢查醫(yī)療核心制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強醫(yī)療安全防范。

（4）通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

2、主治醫(yī)師（或醫(yī)療小組組長）查房的職責(zé)權(quán)限：

（1）對本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任）?？浦魅瓮獬?，應(yīng)啟動科內(nèi)會診，必要時請示醫(yī)務(wù)科全院會診。

（2）加強本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

（3）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質(zhì)量接口要求。（4）通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

3、住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：

（1）對所管病床住院病人按時進(jìn)行每天至少2次，查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。（2）查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

（3）在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，核實診療計劃的落實情況，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

（4）通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時完善相關(guān)檢查，并追查檢查結(jié)果，他科情況及時會診，病情惡化時及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

（5）通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

（二）三級醫(yī)師查房要求：

1、目標(biāo)要求：

（l）制定醫(yī)療決策規(guī)范醫(yī)療行為。

（2）審核醫(yī)療服務(wù)過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實行逐級檢控、層層技術(shù)把關(guān)，防范糾紛及事故。

（3）加強與患者溝通，履行對患者的告知義務(wù)。

（4）通過對下級醫(yī)生的技術(shù)考核、技術(shù)指導(dǎo)，提高下級醫(yī)生的醫(yī)療水平。

2、查房頻次： 主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、病重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天早晚2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進(jìn)行查房。此外，科主任要安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務(wù)科。

3、參加人員：

（1）科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療小組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。（2）全院性示范查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。

4、查房紀(jì)律和注意事項：

（1）三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即嚴(yán)密組織、嚴(yán)肅紀(jì)律、嚴(yán)格技術(shù)規(guī)范、嚴(yán)密臨床思維。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

（2）主任（副主任）醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

1）查房時，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進(jìn)修醫(yī)師→實習(xí)生

2）查房位置圖： 三級醫(yī)師查房位置圖：

右側(cè) 左側(cè)

床 頭

主查者 匯報者 高 職 總住院 高 職 中 職 高 職 初 職 高 職 護士長

（3）按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，佩戴胸牌、姿勢端正、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、不許嬉笑、手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

（5）參加查房人員，禁止交頭接耳或高聲喧嘩，保證室內(nèi)安靜。

（6）查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。查房陳述（對下級醫(yī)查房的陳述、診療方案的討論）不在床頭或家屬當(dāng)面評述。

5、查房程序和標(biāo)準(zhǔn)：

（l）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房：

應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合診療規(guī)范，病情匯報系統(tǒng)全面；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

2）查：進(jìn)行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

3）問：結(jié)合病例與下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題及醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行與科主任提問、住院醫(yī)師答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。

4）講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。

5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

（2）主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房：

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。1）驗：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗證。

2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。

3）問：結(jié)合病案進(jìn)行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進(jìn)行解答。

4）講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進(jìn)行講評。

5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予審核、修改更正。

（3）、住院醫(yī)師查房：

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

l）檢：①對新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時查體了解病例的治療效果。

2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

3）問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題：①詳細(xì)詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。4）聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進(jìn)行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。

6、對三級醫(yī)生的要求：

（1）住院醫(yī)師：應(yīng)帶病歷、檢查工具、實驗室、影像、特檢資料、匯報病情流利全面，重點突出，熟練掌握患者目前情況，向上級醫(yī)生提出診治新疑難問題，回答上級醫(yī)師提問正確、全面。

（2）主治醫(yī)師：應(yīng)補充病史及目前情況，分析病史提出診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，提出治療意見及診療難點，全面正確解答上級醫(yī)生提問。

（3）主任醫(yī)師或科主任是三級查房的主角，要求駕馭全局，體檢及詢問患者、分析異常檢查結(jié)果，修正病史、體征及診斷，修正治療方案或?qū)δ壳爸委煼桨傅寞熜нM(jìn)行評價，講述國內(nèi)外診療動態(tài)及進(jìn)展。

第三篇：三級醫(yī)師查房規(guī)范

三級醫(yī)師查房規(guī)范

為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，切實落實三級 醫(yī)師查房制度，結(jié)合我院具體情況，制訂本實施細(xì)則。一、三級醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：

通過三級醫(yī)師查房以實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)權(quán)限。

（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限：

1、對重點病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

3、總結(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。

4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法采取預(yù)防措施，加強醫(yī)療安全防范。

5、按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質(zhì)量接口。

6、通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

（二）主治醫(yī)師（或經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房的職責(zé)權(quán)限：

1、對本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任）。

2、在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

3、加強本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

4、實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質(zhì)量接口要求。

5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：

1、對所管病床住院病人按時進(jìn)行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

3、在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

4、通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求：

（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能：

l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。

4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。

6、通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。

7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

（二）查房頻次： 主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進(jìn)行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務(wù)科。

（三）參加人員：

1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各經(jīng)治醫(yī)師組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。

2、全院性示范查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。

（四）查房紀(jì)律和注意事項：

1、三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

2、主任（副主任）醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

（1）查房時，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進(jìn)修醫(yī)師→實習(xí)生

（2）查房位置圖： 三級醫(yī)師查房位置圖：

右側(cè)

左側(cè)

床頭

主查者

匯報者 高 職

總住院 高職

中職 高職

初職 高職

護士長

3、按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標(biāo)準(zhǔn)：

l、主任（副主任）醫(yī)師查房： 應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

（2）查：進(jìn)行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。

第四篇：三級醫(yī)師規(guī)范化查房

###中醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度

三級醫(yī)師規(guī)范化查房 一、三級醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：

通過三級醫(yī)師查房以實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)權(quán)限。

（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限

1、對重點病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

3、總結(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。

4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強醫(yī)療安全防范。

5、按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質(zhì)量接口。

6、通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

（二）主治醫(yī)師（或經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房的職責(zé)權(quán)限

1、對本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任）。

2、在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

3、加強本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

4、實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質(zhì)量接口要求。

5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限

1、對所管病床住院病人按時進(jìn)行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

3、在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

4、通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求

（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能 l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。

4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。

6、通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。

7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

（二）查房頻次

嚴(yán)格按《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》要求。主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進(jìn)行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務(wù)科。

（三）參加人員

1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各經(jīng)治醫(yī)師組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。

2、全院性示范查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。

（四）查房紀(jì)律和注意事項

1、三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

2、主任（副主任）醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

（1）查房時，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進(jìn)修醫(yī)師→實習(xí)生（2）查房位置圖： 三級醫(yī)師查房位置圖： 床頭 床頭 正副 正副

主任醫(yī)師 住院醫(yī)師 主任醫(yī)師 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 進(jìn)修、主治醫(yī)師 進(jìn)修、實習(xí)生 實習(xí)生 院領(lǐng)導(dǎo) 護長 質(zhì)管人員、護長

[ 院級檢測查房 ] [ 正副主任醫(yī)師查房 ] 床頭

主治醫(yī)師 住院醫(yī)師

進(jìn)修、實習(xí)生 護長 [主治醫(yī)師查房 ]

注：匯報病史者站在床頭右側(cè)（見位置圖△處）。

3、按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標(biāo)準(zhǔn) l、主任（副主任）醫(yī)師查房

應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

（2）查：進(jìn)行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。

（4）講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。

（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

2、主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

（1）驗：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗證。

（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。

（3）問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進(jìn)行解答。

（4）講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進(jìn)行講評。

（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫(yī)師查房

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

（l）檢：①對新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時查體了解病例的治療效果。（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

（3）問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題：①詳細(xì)詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。

（4）聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進(jìn)行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。

（六）查房檢測與評價

1、檢測方法

采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀(jì)律；③“背”、“查”、“問”、“講’’，“解”水平。

2、檢測標(biāo)準(zhǔn)（1）檢查水平

A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達(dá)標(biāo)。

B∶有一項檢查缺少或不充分。

C∶缺少兩項檢查或不充分。

D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。

（2）“問”與“講”水平

A∶雙向問答六項要求全面到位。

B∶六項要求中有一項缺少或不充分。

C∶有2－3項缺少或不充分。

D∶4項或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅持查房頻次和考勤

A∶按頻次要求準(zhǔn)時全勤查房。

B∶達(dá)到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時的情況。

C∶根據(jù)醫(yī)院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。

D∶查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀(jì)律

A∶查房紀(jì)律六項要求全面到位。

B∶六項要求中有一項不到位。

C∶有2－3項不到位。

D∶4項或4項以上不到位。

3、院級檢測

（1）醫(yī)院每月組織1～2次院級示范性大查房檢查，分內(nèi)外系列在各臨床科室輪流進(jìn)行，保證每個臨床科室每年輪到一次。（2）院級示范性大查房參加人員：業(yè)務(wù)院長（業(yè)務(wù)副院長）、院級質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家、所檢科室正副主任、經(jīng)治醫(yī)師組成員（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）、護士長、科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師。（3）測評：由院長（業(yè)務(wù)院長）及參加大查房的院級質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家共同檢測評分（4）測評方法和檢測標(biāo)準(zhǔn)同上。

第五篇：三級醫(yī)師查房制度

三級醫(yī)師查房制度

(一)醫(yī)院實行主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級技術(shù)職稱醫(yī)師查房制度．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《三級醫(yī)師查房規(guī)范》。

(二)主任(副主任)醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加，主任(副主任)醫(yī)師查房每周1一2次。主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

(三)對危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時報告上級醫(yī)師指導(dǎo)診治工作。

(四)查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示．

(五)查房的內(nèi)容：

1.主任(副主任)醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

2.主治醫(yī)生查房，要求對所分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

3.住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，再巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

（六)院領(lǐng)導(dǎo)以及行政職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，督查臨床科室三級醫(yī)師查房的落實情況，檢查、了解患者治療情況及各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

附：三級醫(yī)師查房規(guī)范

第一條

為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，切實落實三級醫(yī)師查房制度，制定本規(guī)范。

第二條

三級醫(yī)師查房是指通過主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的三級查房，實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)。三級醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

第三條

二級以上醫(yī)院的三級醫(yī)師查房應(yīng)按本規(guī)范執(zhí)行，其他醫(yī)院可參照執(zhí)行。

第四條

三級醫(yī)師查房的整體職能是：

1.制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2.實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。

3.實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量協(xié)調(diào)管理職能。

4.層層技術(shù)把關(guān)．醫(yī)療安全防范職能。

5.加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。

6.通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。

7.住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

第五條

主任(副主任)醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：

1.對重點病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。

2.貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

3.總結(jié)臨床經(jīng)驗．傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。

4.督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強醫(yī)療安全防范。

5.按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質(zhì)量接口。

6.通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

第六條

主治醫(yī)師(或經(jīng)治醫(yī)師組組長)查房的職責(zé)權(quán)限：

1.對本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師(沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任)。

2.在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

3.加強本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

4.實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質(zhì)量接口要求。

5.通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

第七條

住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：

1.對所管病床住院病人按時進(jìn)行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。

2.實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄：書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

3.在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

4.通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

5.通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

第八條

查房頻次為：主任(副主任)醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房1次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次．對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進(jìn)行查房。科內(nèi)示范性大查房每月不少于2次。

第九條

科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、各治療組組長(主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師)、護士長；全院性示范查房(含會診)，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)教部確定參加范圍。

第十條

三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

第十一條

主任(副主任)醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。查房時，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師一主治醫(yī)師一住院醫(yī)師一護士長一進(jìn)修醫(yī)師一實習(xí)生

第十二條

按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開；查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話；參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩；查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。

第十三條

主任(副主任)醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

1.背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。

背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷陳述符合病歷規(guī)范；(2)病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；(3)臨床思路清晰，有擬診

意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；(4)主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

2.查：進(jìn)行五項檢查：(1)詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；(2)檢查病歷質(zhì)量；(3)檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；(4)檢查醫(yī)護人員“三基”水平；(5)查詢病人對療效的感受和意見。

3.問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。

按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：(1)針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；(2)針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；(3)科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。

4.講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三講”要求：(1)結(jié)合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析)；(2)結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；(3)結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。

5.解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題．糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

第十四條

主治醫(yī)師(經(jīng)治醫(yī)師組組長)查房按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定’’程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

1.驗：(1)結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗證，以及補充；(2)對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗證。

2.查：（1）查看檢驗、檢診報告；(2)檢查病歷質(zhì)量；(3)檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；(4]查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；(5)查詢病人對療效的意見。

3.問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答：(1)針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；(2)針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯：(3)主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示進(jìn)行解答。

4.講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：(1)該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；(2)對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進(jìn)行講評。

5.定：（1）根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃：(2)對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；(3)對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

第十五條

住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

1.檢：(1)對新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查)；(2)根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；(3)依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時查體了解病例的治療效果。

2.察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等．

3.問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題：(1)詳細(xì)詢問病例病史，不遺漏項目；(2)及時向上級醫(yī)師提問請示：(3)詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。

4.聽：(1)認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；(2)聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

5.記：從病人入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新人院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天(含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進(jìn)行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。

第十六條

醫(yī)務(wù)部每季度進(jìn)行一次全院性的“三級醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報告及對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價。

第十七條

講將三級醫(yī)師查房考核作為醫(yī)師定期考核業(yè)務(wù)水平測試的形式之一，與醫(yī)師定期考核相結(jié)合。