第一篇：綿陽市病理科醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)程資料

《病理科醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)程》

為加強醫(yī)療機構(gòu)病理科的管理，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進臨床工作，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病理科建設(shè)與管理指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范——病理學(xué)分冊》等有關(guān)法律、法規(guī)和專業(yè)規(guī)范，特制定該標(biāo)準(zhǔn)。所有開展臨床病理診斷工作的醫(yī)療機構(gòu)病理科均適用該標(biāo)準(zhǔn)。

一、病理科的設(shè)置及基本條件

（一）病理科的設(shè)置

病理科是一個專業(yè)性強、技術(shù)含量和業(yè)務(wù)要求很高的科室，其設(shè)置和基本條件均應(yīng)有嚴(yán)格的要求。

1.一級各類醫(yī)院及二級中醫(yī)、口腔、傳染病、皮膚病、整形外科等醫(yī)院原則上不要求設(shè)立病理科。

2.三級各類醫(yī)院及二級綜合、中西醫(yī)結(jié)合、腫瘤、兒童及婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院具備條件者可設(shè)立病理科。

3.雖屬上述級別醫(yī)院，但年病理檢查例數(shù)少于2000例（不包括細(xì)胞學(xué)）者，原則上不宜建立病理科。

4.未設(shè)立病理科的醫(yī)院，其病理診斷任務(wù)由鄰近的二級以上醫(yī)院病理科承擔(dān)，不得擅自委托其他地區(qū)的醫(yī)院病理科或獨立的病理診斷實驗室承擔(dān)。

5.醫(yī)院如新成立病理科，應(yīng)由病理質(zhì)控分中心根據(jù)當(dāng)?shù)夭±砜扑胶桶l(fā)展的需要，對申請醫(yī)院的病理科人員、設(shè)備等條件進行評估，并將評估結(jié)果反饋給衛(wèi)生行政部門，作為決策的依據(jù)。

6.常規(guī)組織病理診斷，三級甲等綜合醫(yī)院≥8000例（次）/年，三級乙等綜合醫(yī)院≥4000例（次）/年，二級醫(yī)院應(yīng)≥2000例（次）/年。對于常規(guī)組織病理診斷例數(shù)不達標(biāo)的醫(yī)院，病理科醫(yī)生每年應(yīng)到三甲醫(yī)院業(yè)務(wù)培訓(xùn)三個月；或根據(jù)地域條件等實際情況，采用相鄰若干醫(yī)院共同組建病理診斷中心的方式解決。

7.開設(shè)病理科的醫(yī)院，其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療項目中必須有“病理科”的登記。

8.醫(yī)院病理科應(yīng)該是獨立的科室建制，一個醫(yī)療機構(gòu)只能設(shè)置一個病理科。為適應(yīng)醫(yī)院臨床學(xué)科的發(fā)展和需求，提倡發(fā)展病理亞?？苹?，包括細(xì)胞病理、消化病理、腎病理、血液病理、神經(jīng)病理、眼病理、皮膚病理等。病理科以外的其他科室及其下屬的實驗室不應(yīng)從事病理檢查及診斷工作。

（二）病理科人員的數(shù)量

病理科業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和數(shù)量是保證病理診斷質(zhì)量的最基本條件，各級醫(yī)院必須嚴(yán)格按照規(guī)范要求，選派素質(zhì)優(yōu)良的人員從事病理工作。

1.病理科人員的數(shù)量，應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院的實際病理檢查數(shù)量，結(jié)合醫(yī)院床位數(shù)量及醫(yī)院的級別而確定。

2.病理醫(yī)師的數(shù)量按照每100張床位1~2名配備，同時按1：1的比例配備技術(shù)人員和相關(guān)輔助人員。3.三級以上醫(yī)院因教學(xué)、科研、病理?？苹伴_展新業(yè)務(wù)的需要，病理醫(yī)師和技術(shù)人員的編制人數(shù)還應(yīng)提高。

4.醫(yī)師與技術(shù)及輔助人員比例不得大于1：1，分工必須明確，技術(shù)員與醫(yī)師不得相互兼職，也不得兼任非病理專業(yè)工作，如內(nèi)窺鏡檢查、外科手術(shù)等工作。5.二級醫(yī)院至少有2名醫(yī)生具有出具病理診斷報告資格；三級醫(yī)院至少有5名醫(yī)生具有出具病理診斷報告資格、至少2名醫(yī)生具有出具術(shù)中快速病理診斷報告資格。

（三）病理醫(yī)師的任職要求

1.病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、醫(yī)師注冊資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格。

2.出具病理診斷報告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？茖W(xué)習(xí)3年以上，并考核合格。

3.獨立簽署病理診斷報告者，除符合上述要求外，還需要從事組織病理學(xué)診斷工作4年以上。病理醫(yī)師擔(dān)任住院醫(yī)師期間，對小活檢病例、初診的惡性腫瘤、交界性病變、疑難及罕見病例的診斷，原則上均需經(jīng)過上級醫(yī)師復(fù)核后才能簽發(fā)報告。

4.開展?？撇±碓\斷（如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓涂片檢查）者，應(yīng)另行專科病理培訓(xùn)3－6個月。

5.術(shù)中快速冷凍切片病理會診工作原則上需由副主任醫(yī)師職稱以上人員承擔(dān)，無條件者也可由高年資主治醫(yī)師承擔(dān)，以上人員需經(jīng)過快速冷凍病理診斷的專業(yè)培訓(xùn)。不具備條件的醫(yī)療機構(gòu)，不可強行要求病理科開展此項工作，若需要應(yīng)請上級醫(yī)院相應(yīng)的病理醫(yī)師會診。

6.病理科主任應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷和病理學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事臨床病理診斷工作10年以上，三級醫(yī)院病理科主任應(yīng)具有副高級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

（四）病理科的業(yè)務(wù)范圍

病理檢查和診斷工作應(yīng)能滿足醫(yī)院臨床工作的需要，應(yīng)能開展

1.活檢標(biāo)本病理組織學(xué)診斷，包括切取、咬取活檢，內(nèi)窺鏡鉗取活檢及穿刺活檢。

2.手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷。

3.細(xì)胞病理學(xué)診斷，包括脫落細(xì)胞學(xué)、膜式細(xì)胞學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷。

4.三級醫(yī)院開展免疫組化染色的種類應(yīng)在30種以上，二級醫(yī)院依據(jù)實際工作的需要可以開展免疫組化染色，已經(jīng)開展的免疫組化染色項目應(yīng)有良好的室內(nèi)質(zhì)控記錄

5.三級醫(yī)院應(yīng)能開展術(shù)中快速診斷。

6.三級醫(yī)院開展組織化學(xué)染色種類在10種以上，二級醫(yī)院在5種以上。7.參加醫(yī)院的臨床病理討論會。8.三級醫(yī)院應(yīng)能開展病理會診工作。

9.三級醫(yī)院有條件者，應(yīng)開展分子病理檢測。10.有條件者，開展科研和教學(xué)工作。11.尸體解剖（有條件的病理科開展）。

（五）病理科的用房 1.病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作用房。

2.二級醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)有標(biāo)本檢查取材室、常規(guī)病理技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室、病理檔案室。

3.三級綜合醫(yī)院病理科除以上用房外，還應(yīng)當(dāng)設(shè)置接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等。4.三級醫(yī)院病理科應(yīng)當(dāng)具有與其病理診斷項目相適應(yīng)的場所、設(shè)施，如：會診室、電腦管理室、資料室、學(xué)術(shù)活動室、小庫房、值班室等；教學(xué)基地應(yīng)有獨立的進修醫(yī)師學(xué)習(xí)、工作室。

（六）病理科基本儀器設(shè)備 診斷用設(shè)備

1.雙目帶光源的顯微鏡1臺/醫(yī)師，1－2臺/技術(shù)室。

2.三級醫(yī)院病理科應(yīng)裝備多人共覽顯微鏡、顯微攝影及投影設(shè)備、熒光顯微鏡、病理科管理系統(tǒng)等。

3.有條件者與手術(shù)室間需有傳真設(shè)備，傳真冷凍切片報告；或與手術(shù)室間安裝可視對講設(shè)備，方便外科醫(yī)師與病理科溝通。4.大體標(biāo)本攝影設(shè)備。

技術(shù)室基本設(shè)備 1.程控自動脫水機 2.石蠟包埋機 3.石蠟切片機 4.漂烘儀 5.自動染色機 6.細(xì)胞離心機

7.液基細(xì)胞制片設(shè)備 8.冰箱 9.恒溫箱 10.空調(diào) 11.通風(fēng)櫥 12.排風(fēng)設(shè)備

三級醫(yī)院要求配備

1、冰凍切片機

2、免疫組化自動染色機

3、自動打號機

4、有條件者可配置PCR儀、FISH檢測儀器電鏡、超薄切片機、切片數(shù)字化掃描儀、遠程會診系統(tǒng)等

病理科特殊設(shè)備

1.病理科應(yīng)布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分清晰。

2.取材室：標(biāo)本取材臺應(yīng)有直排風(fēng)裝置、專用下水道、粉碎機、空調(diào)。3.4.5.6.7.8.9.制片室：排風(fēng)設(shè)備、專用下水道、空調(diào)。標(biāo)本存放室：排風(fēng)設(shè)備。

有條件者，設(shè)置標(biāo)本傳送專用管道。

標(biāo)本接收室、取材室應(yīng)有紫外燈等消毒設(shè)備。有條件的單位，應(yīng)設(shè)立獨立的尸檢室及配套設(shè)施。有條件者應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)的分子病理室。

專業(yè)參考圖書，病理科業(yè)務(wù)涉及臨床各學(xué)科，所需工具書范圍廣且查閱使用頻率高，醫(yī)院應(yīng)提供病理科專用圖書資料。

（七）病理科規(guī)章制度

1.主任、副主任、病理醫(yī)師、科秘書、住院總、技術(shù)室負(fù)責(zé)人、技術(shù)員等各級人員崗位責(zé)任制度。

2.有科內(nèi)切片復(fù)核和科內(nèi)會診制度及相應(yīng)的落實記錄。3.有病理技術(shù)規(guī)范和病理診斷規(guī)范。4.有傳染病和廢棄物管理制度。5.有資料管理和借閱制度。

二、病理科工作質(zhì)量控制規(guī)程

（一）標(biāo)本送檢及組織固定規(guī)范

1.因診斷需要取自人體的組織、細(xì)胞等應(yīng)按病理送檢項目的要求，及時完整送病理科檢查。對于私自留取標(biāo)本者，應(yīng)有批評、教育和懲罰性措施。

2.病理標(biāo)本及相對應(yīng)的病理檢查申請單轉(zhuǎn)送到病理科，各環(huán)節(jié)需要有核對和簽字，以保證標(biāo)本的可追溯性；要保證病理標(biāo)本的及時和充分固定。

3.標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本轉(zhuǎn)送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。

4.醫(yī)院應(yīng)召集相關(guān)科室以建立標(biāo)本核對、送檢交接登記和互簽字制度。5.除有特殊要求外，標(biāo)本必須使用4%中性甲醛固定，固定液的量應(yīng)為組織體積的5－10倍。

6.標(biāo)本從離體到固定的時間不宜超過半小時。

7.空腔標(biāo)本和大的實質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時切開。標(biāo)本充分固定的時間最好大于6小時。

（二）病理申請單填寫規(guī)范

1.申請單上必須填寫清楚病人姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。2.申請單應(yīng)填寫患者臨床病史和其他相關(guān)檢查（檢驗、影像）結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。

3.申請單上須注明取材部位、標(biāo)本件數(shù)。

4.既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。5.須注明是否為傳染性標(biāo)本，如乙肝、丙肝血清學(xué)、HIV等。6.申請單字跡清晰、保持整潔，不得有體液和血液污染。7.病理申請單必須有申請醫(yī)師的簽字（蓋章），醫(yī)師的名字易辨認(rèn)。

（三）病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范

病理醫(yī)師通過肉眼仔細(xì)觀察標(biāo)本，判斷病變的部位、大小、浸潤深度及與切緣和周圍組織的關(guān)系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。取材必須遵從一定的規(guī)范，才能保證診斷的準(zhǔn)確性，以及提供準(zhǔn)確的TNM分期信息和其他與治療和估計預(yù)后相關(guān)的信息。取材規(guī)范可參見《臨床技術(shù)操作規(guī)范——病理學(xué)分冊》，或其他病理取材專著。

1.標(biāo)本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔(dān)。

2.取材前仔細(xì)閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)，做到對病變心中有數(shù)。

3.核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。

4.標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行。

5.應(yīng)當(dāng)對標(biāo)本進行細(xì)致的觀察，并有相應(yīng)的文字記錄。6.應(yīng)有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。7.組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。

8.取材后的標(biāo)本、小活檢的標(biāo)本容器應(yīng)妥善保存，保存至病理診斷書發(fā)出后的2周。

9.剩余的病理標(biāo)本屬于醫(yī)療廢棄物，應(yīng)按照專門的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。

（四）常規(guī)病理制片規(guī)范

常規(guī)病理切片是指組織塊固定、脫水、浸蠟、包埋、切片、染色的全過程，由于環(huán)節(jié)多，極易出現(xiàn)差錯，因此應(yīng)特別注意質(zhì)控和核對。制片應(yīng)參照相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范，以保證切片質(zhì)量。

1.包埋、切片后，要對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對，以保證不出差錯。

2.有針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等）優(yōu)化制片、染色流程，以保證切片質(zhì)量。

3.制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施。

4.內(nèi)鏡小活檢、穿刺等必須連續(xù)切片8片以上。5.常規(guī)制片應(yīng)在取材后1個工作日內(nèi)完成。6.優(yōu)質(zhì)切片率>90%。

（五）病理診斷規(guī)范、復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度

病理診斷是病理醫(yī)師根據(jù)大體標(biāo)本、顯微鏡下病理組織學(xué)改變，結(jié)合病史及輔助檢查，以及免疫組化、特殊染色和分子病理學(xué)結(jié)果，綜合運用病理醫(yī)師對疾病的認(rèn)識，從而得出最后診斷。病理診斷醫(yī)師需要進行長期和系統(tǒng)的訓(xùn)練，并對診斷過程中出現(xiàn)的各種情況進行權(quán)衡，只對有把握的疾病做出診斷，對于不熟悉的疾病，應(yīng)提交科內(nèi)會診或院際會診，從而避免誤診、漏診。1.病理醫(yī)師進行病理診斷前，必須核對申請單和切片是否相符。

2.必須詳細(xì)閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。

3.閱片時必須全面，不要遺漏病變。

4.有上級病理醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)的文字記錄。5.對不能及時發(fā)出病理診斷書者，應(yīng)有遲發(fā)報告，并向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。

6.疑難病例，應(yīng)由上級病理醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。7.病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)對出具的病理診斷書提供解釋說明。8.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。9.病理石蠟切片診斷準(zhǔn)確率>98%。10.冰凍與石蠟診斷符合率>95%。

（六）病理診斷書制作規(guī)范

病理診斷書是重要的醫(yī)療文件，病理診斷書不僅是疾病診療的依據(jù)，也是法律文書，診斷書中的各項內(nèi)容均應(yīng)準(zhǔn)確填寫，字跡清楚，有條件的應(yīng)用電腦打印，病理診斷書上不得有任何形式的涂改。病理診斷書應(yīng)由病理醫(yī)師本人蓋名章或親筆簽署。

1.病理診斷書中應(yīng)有基本資料，包括病理編號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和/或住院號。2.標(biāo)本的大體描述、病理診斷。3.其他需要說明或建議的內(nèi)容。

4.病理診斷醫(yī)師簽名（蓋章）及其簽發(fā)的時間。

5.病理診斷書中的診斷應(yīng)使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。

6.病理診斷書應(yīng)在3~5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊標(biāo)本、需進一步做免疫組化、分子病理檢查等病例除外，但應(yīng)及時出具遲發(fā)報告，并說明原因。7.嚴(yán)禁出具假病理診斷書，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理診斷書。

8.病理診斷書（遲發(fā)報告）應(yīng)及時發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心，相關(guān)科室的病理診斷書接收人應(yīng)有簽字記錄。

（七）細(xì)胞學(xué)診斷的規(guī)范

1.細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須是有資質(zhì)的病理醫(yī)師，并受過專門的培訓(xùn)。

2.穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，應(yīng)該由有該醫(yī)療操作資質(zhì)的病理醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.進行細(xì)胞學(xué)診斷時，應(yīng)仔細(xì)核對申請單與涂片是否相符。

4.細(xì)胞病理診斷書應(yīng)在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊病例和需要進一步做特殊染色和免疫組化染色者除外。

5.細(xì)胞病理診斷書應(yīng)有出具該細(xì)胞病理診斷書的本人蓋名章或親筆簽署。

（八）術(shù)中快速冷凍切片（含快速石蠟切片）診斷的規(guī)范

術(shù)中快速病理切片診斷是臨床醫(yī)師在實施手術(shù)過程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進行的緊急會診，需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作?？焖偾衅\斷具有較大的局限性和誤診的可能性。

1.應(yīng)有制度保證術(shù)中快速病理診斷的使用指征，防止快速病理診斷的濫用。2.應(yīng)有相應(yīng)的制度禁止不適合開展術(shù)中快速病理診斷的情形。3.單件標(biāo)本的取材、冷凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，從標(biāo)本送達到作出快速病理診斷原則上應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成。

4.術(shù)中快速病理診斷僅作為手術(shù)中治療的參考，不是最終病理診斷。5.臨床醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前向病人或患者家屬介紹冷凍切片病理診斷的局限性，簽署冷凍快速病理診斷知情同意書。

6.對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片的病理診斷。

7.冷凍切片的病理診斷書必須采用書面形式（可傳真），同時口頭或電話告知。8.從標(biāo)本接收到發(fā)出快速病理診斷的時間，應(yīng)在病理申請單上注明。9.冷凍切片病理診斷書應(yīng)由病理醫(yī)師本人蓋名章或親筆簽署。

（九）尸體解剖病理診斷的規(guī)范

尸體解剖是通過剖開檢查器官，并取材制片，加上特殊病理學(xué)檢查，做出最終病理診斷的過程。尸體解剖是確診病人死亡的重要手段，也是舉行臨床病理討論會的先決條件，對臨床各科醫(yī)師認(rèn)識疾病、鑒別診斷、改進治療方案均有重要的價值。尸體解剖必須遵守國家有關(guān)規(guī)定進行。

1.參加尸體解剖的病理醫(yī)師和技術(shù)人員必須有相應(yīng)的資質(zhì)。

2.必須有臨床醫(yī)師簽署的死亡證明；或衛(wèi)生主管部門的尸檢委托書。3.須事先征得死者家屬的同意，簽署尸體解剖同意書。

4.尸體解剖需要將病人的臟器全部或部分取出，且不能還納，必須向死者家屬和/或單位負(fù)責(zé)人說明，并在尸體解剖同意書中予以確認(rèn)。

5.涉及刑事案件的尸體解剖，應(yīng)當(dāng)?shù)疆?dāng)?shù)厮痉ú块T規(guī)定或指定的醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院或法醫(yī)部門進行。

6.開展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸體解剖檔案。7.尸體解剖病理診斷書應(yīng)在3個月內(nèi)發(fā)出。

8.尸體解剖標(biāo)本應(yīng)至少保存至尸體解剖病理診斷書發(fā)出后半年，涉及糾紛和刑事案件者除外。

9.尸體解剖病理診斷書應(yīng)由進行和負(fù)責(zé)尸體解剖的病理醫(yī)師蓋名章或親筆簽署。

（十）特殊染色操作的規(guī)范

特殊染色也稱組織化學(xué)染色，是利用不同組織對化學(xué)染料的親合特性不同，從而染出不同的效果，以作病理診斷和鑒別診斷的依據(jù)。因此，必須保證特殊染色的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，從而保證正確的病理診斷。1.進行特殊染色的技術(shù)員，必須經(jīng)過專門的培訓(xùn)。

2.每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。3.每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。

4.更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。

5.特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。

6.特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷，并將染色結(jié)果整合到病理診斷書中。

（十一）免疫組織化學(xué)染色的規(guī)范

免疫組化染色已經(jīng)成為現(xiàn)代病理學(xué)中不可或缺的重要工具，準(zhǔn)確的免疫組化染色極大地幫助病理診斷，或提供準(zhǔn)確的分子治療靶標(biāo)；而不準(zhǔn)確的免疫組化染色反而產(chǎn)生誤導(dǎo)，造成誤診。因此必須對影響免疫組化染色的各個環(huán)節(jié)進行嚴(yán)格 的質(zhì)控，對技術(shù)人員和病理醫(yī)師進行培訓(xùn)，保證準(zhǔn)確的染色結(jié)果和正確的結(jié)果判讀。

1.免疫組化染色是一特殊的技術(shù)，相關(guān)操作人員必須經(jīng)過專門的培訓(xùn)。2.每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。3.必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新。

4.更換不同批次抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。5.免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。6.病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號表達部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀。

7.單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷，并將染色結(jié)果整合到病理診斷書中。

（十二）分子病理檢測

其他分子診斷技術(shù)如PCR、FISH、流式等用于病理診斷的實驗室檢查，實驗室應(yīng)該通過省級病理質(zhì)控中心認(rèn)證、人員應(yīng)該進行培訓(xùn)并考核合格方可開展工作。

（十三）病理檔案管理制度

病理申請單、病理切片、蠟塊、陽性的細(xì)胞學(xué)涂片等，是重要的病歷資料，病理科必須加強對以上檔案的管理，以保證資料的完整性，滿足病人的醫(yī)療需要和醫(yī)學(xué)科研的需要。

1.三級醫(yī)院病理科，應(yīng)配備計算機圖文報告系統(tǒng)，并對病理資料進行計算機管理。

2.所有的病理檔案必須上鎖，并有專人管理。

3.有完善的科內(nèi)、院內(nèi)人員病理檔案的調(diào)閱、切片借閱制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。4.病理切片、蠟塊和陽性細(xì)胞學(xué)涂片保存期限為15年，陰性細(xì)胞學(xué)涂片為1年。

5.應(yīng)根據(jù)病歷管理和會診管理的相關(guān)規(guī)定，建立完善的病人（或家屬）的切片、涂片等資料的借閱和會診制度。

（十四）院際病理會診制度

院際病理會診是指病人或家屬帶病理切片、蠟塊等來院會診，少部分為病理同行攜切片前來會診。院際病理會診是病人明確疾病病理診斷的重要途徑，但同時因為病理會診醫(yī)師掌握的臨床資料少，病史不全面等原因，存在較大的局限性。因此，必須按照一定的規(guī)范，并告知病人病理會診的局限性，病理會診意見僅供原病理診斷醫(yī)師參考。

1.建立完善的病理會診制度，告知病人本院的病理會診工作流程和預(yù)計的病理會診時間。

2.病理會診收費必須嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)氐奈飪r規(guī)定。

3.一般應(yīng)具有高級職稱病理醫(yī)師才能接受院外的病理會診。

4.對病理診斷時間較久的病例，應(yīng)考慮到當(dāng)時對疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對疾病進行一定的解釋。5.病理診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。6.原則上不再接收本院其他病理醫(yī)師已經(jīng)會過診的外院病例。

7.需要做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時，應(yīng)當(dāng)向患方說明收費標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時間，并征得患方的同意。

8.電話咨詢中只負(fù)責(zé)告知病理會診書是否已經(jīng)簽出，不得透露病理診斷書中的內(nèi)容，以保護患者的隱私。

（十五）病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄

病理實驗室的所有儀器應(yīng)當(dāng)處于正常運行狀態(tài)，試劑必須在有效期內(nèi)，并有完善的質(zhì)控管理措施。

1.病理科使用的儀器、試劑和耗材必須符合國家的有關(guān)規(guī)定，達到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.應(yīng)有儀器設(shè)備的運行、維修記錄檔案。

3.應(yīng)有完備的試劑登記、有效期和使用記錄檔案。4.建立病理診斷差錯的識別、報告、調(diào)查和處理程序。5.參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質(zhì)控活動。

（十六）生物安全

病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險化學(xué)品和生物安全管理。1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍。

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。

3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在P2級實驗室中進行，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。

4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。

5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補貼，并定期做職業(yè)病體檢。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理資料

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

一、全面貫徹醫(yī)療質(zhì)量、安全持續(xù)改進措施。指導(dǎo)和監(jiān)督檢查全院醫(yī)療、感染、護理、醫(yī)技等質(zhì)量工作。

二、定期召開會議，分析全院的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，對醫(yī)院質(zhì)量管理重大問題進行討論和決策。協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題。

三、負(fù)責(zé)審定醫(yī)院質(zhì)量控制方案、計劃、措施，審核醫(yī)院質(zhì)量考核管理標(biāo)準(zhǔn)及考核結(jié)果；實施標(biāo)準(zhǔn)評審制度，運用檢查評定辦法，根據(jù)各階段醫(yī)療質(zhì)量運行情況，進行專題性或綜合性質(zhì)量檢查判定。

四、檢查醫(yī)療職能部門和臨床各科室對醫(yī)療制度、工作職責(zé)、操作規(guī)程、工作流程的執(zhí)行情況。

五、組織質(zhì)量管理方面的學(xué)術(shù)討論活動，加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量意識，促進醫(yī)療質(zhì)量健康發(fā)展。

質(zhì)管科工作職責(zé)

一、在院長和主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，配合相關(guān)職能部門定期開展質(zhì)量管理教育，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、操作規(guī)程，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點。

二、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量控制方案（內(nèi)容包括質(zhì)控目標(biāo)、計劃、措施、效果、評價及信息反饋）及質(zhì)量實施細(xì)則。以《陜西省二級醫(yī)院質(zhì)量綜合考核標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，建立院科兩級質(zhì)控組織，認(rèn)真開展質(zhì)量管理工作。

三、負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)技科室執(zhí)行診療常規(guī)、辦法、規(guī)定、傳染病防治、院內(nèi)感染控制、抗生素合理應(yīng)用、核心醫(yī)療制度、工作職責(zé)及醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)情況，每月必須進行一次較系統(tǒng)的質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋、匯總，提出整改意見，與相關(guān)職能科室密切協(xié)作，限期整改。對拒不整改科室及病歷、處方、申請報告單不達標(biāo)科室，按照考核標(biāo)準(zhǔn)給予扣分扣獎處罰。

四、每月檢查指導(dǎo)科室質(zhì)控小組工作，指導(dǎo)科室質(zhì)控員提高質(zhì)控水平，健全質(zhì)控紀(jì)錄。

質(zhì)管科主任職責(zé)

一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院 醫(yī)療、醫(yī)技方面質(zhì)量管理的監(jiān)督和考評工作。

二、結(jié)合本院各科專業(yè)特點和醫(yī)療工作實際情況和具體條件，制訂全院臨床醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量控制方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、措施、效果、評價及信息反饋。

三、配合相關(guān)職能部門對全院醫(yī)務(wù)人員進行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點。指導(dǎo)和檢查科室質(zhì)量控制小組的工作。

四、帶領(lǐng)全科同志定期對各科醫(yī)療文件的書寫和醫(yī)療環(huán)節(jié)進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單等文書），對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并向有關(guān)部門反饋。

五、做好質(zhì)量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報工作。

六、與醫(yī)務(wù)科、感染科、護理部、臨床、醫(yī)技科室密切配合，團結(jié)協(xié)作，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實處。

七、團結(jié)全科同志努力工作，堅持不斷學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達標(biāo)。

二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。

三、對執(zhí)行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。

五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。

七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

質(zhì)控員職責(zé)

一、在科主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復(fù)印件以備查。

二、臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。

四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。

五、向院質(zhì)管科匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進建議。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議制度

一．醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，研究總結(jié)工作。二．會議由質(zhì)量管理委員會主任主持，全體委員參加。

三．會議討論分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題，防范、處理醫(yī)療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術(shù)操作情況每月進行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。要求檢查時嚴(yán)肅認(rèn)真，按醫(yī)療、護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進行逐條逐項評價。

二、院級醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對全院各科室各專業(yè)進行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

三、每周院長行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行不定期監(jiān)控。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導(dǎo)討論。

醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度

一、保證醫(yī)療質(zhì)量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質(zhì)量安全教育是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提，所以必須加強醫(yī)療安全教育工作。

二、醫(yī)務(wù)科、護理部負(fù)責(zé)對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護師長負(fù)責(zé)對本科醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護士長會議強調(diào)加強醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫(yī)護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況進行考評，根據(jù)考評結(jié)果進行獎懲并通報，以強化醫(yī)護人員醫(yī)療安全意識，做到警鐘長鳴。

四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的提高醫(yī)療質(zhì)量的管理規(guī)定并要求大家遵照執(zhí)行，提高醫(yī)護人員的醫(yī)護人員的安全意識和技術(shù)水平。

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質(zhì)量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。

二、目標(biāo)

通過全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全員質(zhì)量意識，建立明確的職責(zé)權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，設(shè)施規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、使我院醫(yī)療質(zhì)量達到二級甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，成立醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護士長及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、感染辦等組織負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和 3 考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況制定相關(guān)的工作制度及各級各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實際制訂診療護理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實行全面綜合管理。

2、建立三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任組長，成員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對臨床科室醫(yī)、技、護監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對本科醫(yī)療質(zhì)量進行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控組三級質(zhì)量管理考核體系。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及鑒定委員會，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。

四、嚴(yán)格各項規(guī)章制度的貫徹落實

1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務(wù)、新項目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁跨專業(yè)收治病人。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護士長及質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)療每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。

3、嚴(yán)格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的貫徹落實，重點對核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督執(zhí)行。

五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測結(jié)果，認(rèn)真落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強化訓(xùn)練，達到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任人。

八、認(rèn)真做好關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作

1、做好重要部位的管理，各科搶救室、治療室、手術(shù)室、急診科、輸血室要經(jīng)常進行檢查，并進行登記。

2、做好特殊時間的管理：夜間及非行政班時間，交接班時間，節(jié)假日時間，手術(shù)及搶救病人時間的督導(dǎo)，工作人員要堅守崗位，盡職盡責(zé)。

3、做好關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，即：向病人告知病情時，手術(shù)及麻醉前談話時，變更治療方案（包括變更手術(shù)）同病人溝通時，病人非正常出院時，和病人或家屬溝通時的人選、技巧、談話內(nèi)容，告知方式及病人知情的表達方式等均應(yīng)認(rèn)真落實到位。

4、做好特殊人員管理

1）新招聘的學(xué)生或無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員及進修、實習(xí)生管理，應(yīng)加強培訓(xùn)帶教，要有培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)對象要有培訓(xùn)學(xué)習(xí)筆記。

2）無資質(zhì)人員不得獨立執(zhí)業(yè)，剛?cè)〉脠?zhí)業(yè)資質(zhì)的人員要加強幫帶和質(zhì)量把關(guān)。

3）對平時工作松懈，責(zé)任不強的執(zhí)業(yè)人員應(yīng)加強監(jiān)督和教育，建立處罰和獎勵制度，制定獎優(yōu)懲劣措施。

4）加強對特殊病人的管理，加強對有糾紛苗頭的病人及家屬的溝通和交流。

5）加強對高危病人、圍手術(shù)期病人及疑難病例醫(yī)療、護理管理，做到嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

九、抓好醫(yī)療文件資料的書寫

1、各科主任應(yīng)建立科室臺帳，認(rèn)真組織填寫九種記錄登記本，制定科室建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃，規(guī)范文件的書寫和管理。

2、病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按“規(guī)范”要求進行，科室主任、護士長及質(zhì)控員嚴(yán)格把關(guān)，醫(yī)院質(zhì)控檢查小組每月對現(xiàn)住院病歷進行一次抽查，對抽查結(jié)果進行全院通報，對發(fā)現(xiàn)問題提出整改意見，在下一期檢查中督查整改是否落實。加強病案終末質(zhì)控力量，出院病歷必須于病人出院當(dāng)日歸檔，對全院出院歸檔病歷進行終末質(zhì)控，最后把關(guān)，對檢查結(jié)果匯總，上報醫(yī)務(wù)科、護理部，醫(yī)務(wù)科、護理部根據(jù)情況提出改進措施。根據(jù)終末質(zhì)量檢查結(jié)果，提出獎懲辦法，同勞務(wù)掛鉤。

十、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測體系

1、分級管理及考核

1）各級質(zhì)控組織定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

2）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、護理部、感染辦定期對質(zhì)量進行檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的執(zhí)行情況，上期檢查整改措施的落實情況，各級醫(yī)師職責(zé)的履行情況，上級醫(yī)師查房及指導(dǎo)情況，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)等。核心制度及各種診療、操作規(guī)范的貫徹落實情況。3）業(yè)務(wù)院長查房，重點解決業(yè)務(wù)開展中的困難，檢查各科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全防范措施是否到位，醫(yī)院政令是否貫徹執(zhí)行，全院醫(yī)療業(yè)務(wù)運行情況。

4）院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)、護理、人事、監(jiān)督進行節(jié)假日檢查，突擊性查房，檢查各級人員崗位責(zé)任落實情況。5）醫(yī)院質(zhì)控檢查小組定期或不定期組織科室交叉檢查，各臨床科室主任在檢查中相互學(xué)習(xí)，交流管理經(jīng)驗，互相促進提高。6）各科質(zhì)控小組堅持每月對科室醫(yī)療文件及診療環(huán)節(jié)進行質(zhì)量自查，作好總結(jié)報告科主任，提出整改意見。

2、各職能部門及臨床、醫(yī)技、藥劑質(zhì)控制小組應(yīng)制定切實可行的質(zhì)量管理措施及平價方法，建立各種質(zhì)量登記，做好收集統(tǒng)計定期分析評價。

3、建立質(zhì)量效果評價及雙向反饋機制

1）科室質(zhì)控小組每月自查自評，確定改進工作重點，制定改進措施，上報醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管科。2）醫(yī)院質(zhì)控小組定期向各科下發(fā)質(zhì)控管理評價表進行交叉評價，職能部門將檢查結(jié)果及整改意見下發(fā)科室，必要時在全院科主任、護士長會議上通報。

3）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、感染辦等職能部門將每次檢查結(jié)果及考核情況分析整理后除向科室反饋外，并向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報。

4）院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每年召開2-3次會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論管理中存在的問題及調(diào)整管理計劃及措施，修訂補充完善考核標(biāo)準(zhǔn)。

十一、建立醫(yī)院質(zhì)量獎懲制度，獎優(yōu)懲劣，把質(zhì)量管理及考核結(jié)果與科室、個人績效掛鉤，在質(zhì)量管理上與職稱晉升，選拔干部任用結(jié)合，實行質(zhì)量單項否決。

醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、內(nèi)科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項規(guī)章制度，加強對核心制度13條的落實和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達的各項任務(wù)。

2、科主任和護士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強對科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。

3、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集真實、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷應(yīng)符合《國際疾病分類》要求。加強“三基”訓(xùn)練。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計劃。邏輯推理性應(yīng)強。診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級醫(yī)師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應(yīng)≥90%，中西醫(yī)結(jié)合人員書寫中醫(yī)病歷≥60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。

6、出院各項記錄內(nèi)容完整無缺項，診斷符合率應(yīng)>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)應(yīng)及時到位。治療方案應(yīng)安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

8、各科制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。

9、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

10、醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。

12、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結(jié)果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴(yán)格按醫(yī)保和合療規(guī)定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應(yīng)告知患者并重復(fù)同意和簽字。

15、科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結(jié)。

二、手術(shù)科室（在達到內(nèi)科系列15條外）

1、各科主任對科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全負(fù)全責(zé)。嚴(yán)格各項技術(shù)操作規(guī)范管理，加強科內(nèi)人員基本功訓(xùn)練，根據(jù)各科特點現(xiàn)分述如下: 外科(適用外

一、外二手術(shù)科室一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn))

2、病歷書寫按規(guī)范要求在規(guī)定的時間內(nèi)完成，做到內(nèi)容完整、真實、診斷治療合理，各種知情同意告知書填寫合理，簽字程序完備。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。

一、二線值班運行體制合理可靠。

4、診斷明確的擇期于術(shù)，在入院72小時內(nèi)進行，病人入院后及時完善各種術(shù)前相關(guān)檢查，在病情需要的檢查項目上不得出現(xiàn)盲區(qū)，以免出現(xiàn)誤診或漏診。一般手術(shù)病人術(shù)前檢查項應(yīng)有:血、糞、尿、常規(guī)、胸部X線(透視或拍片)、心電圖、“兩對半”、肝、腎功、血糖、“凝血四項”、輸血前四項檢查。根據(jù)病情必要時做超聲學(xué)檢查及心肺、肝腎等進一步檢查和CT 6 檢查。

5、嚴(yán)格于術(shù)審批制度，科主任按醫(yī)院下發(fā)的《各級醫(yī)師手術(shù)等級規(guī)定》嚴(yán)格手術(shù)審批，急診情況在積極術(shù)前準(zhǔn)備的同時上報科主任批準(zhǔn)，重大高風(fēng)險手術(shù)，新開展手術(shù)需經(jīng)主管院長批準(zhǔn)，手術(shù)應(yīng)由科主任或高年資，經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師以上職稱人員主刀。無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

6、對每例手術(shù)病人必須嚴(yán)格術(shù)前論證，擇期中等以上手術(shù)必須術(shù)前討論，應(yīng)有討論記錄，制定圍手術(shù)期的管理方案，對入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會診。入院診斷和出院診斷符合率≥90%，確保手術(shù)前后診斷符合≥95%。

7、認(rèn)真作好術(shù)前小結(jié)記錄，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括:病情特點，診斷要點，手術(shù)指征，擬行手術(shù)名稱和手術(shù)方式，術(shù)中注意事項，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉選擇方式，手術(shù)人員，手術(shù)日期。做到:術(shù)前診斷準(zhǔn)確，診斷過程合理，嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)式合理，麻醉方式合理，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)中查對制度落實到位，手術(shù)、麻醉、輸血及有風(fēng)險的治療應(yīng)告知患者，讓患者知情同意并簽字，對每例手術(shù)每次要做輸血前四項檢查，術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥處理及時合理等。

8、結(jié)合各科特點，制定應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件搶救工作預(yù)案和搶救工作流程圖。

9、搶救設(shè)備完好，藥品齊備，定期清理及增補，專人負(fù)責(zé)隨時保證工作需要。

10、換藥室、治療室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)范，空氣、物品和消毒液及器械監(jiān)測符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，污染區(qū)與無菌區(qū)應(yīng)界線明顯。

產(chǎn)科:（應(yīng)具內(nèi)科、外科上述標(biāo)準(zhǔn)外）

1、科主任、護士長是全科醫(yī)療質(zhì)量和安全的責(zé)任人，帶領(lǐng)全科嚴(yán)格各項技術(shù)操作規(guī)范管理，加強科內(nèi)人員的培養(yǎng)。

2、嚴(yán)格按《陜西省二級醫(yī)院產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》依法規(guī)范產(chǎn)科服務(wù)，使產(chǎn)科建設(shè)、人員準(zhǔn)入、房屋標(biāo)準(zhǔn)、功能任務(wù)、科室建設(shè)、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)、必備藥品、診療設(shè)備等達到達標(biāo)規(guī)定。

3、業(yè)務(wù)管理上健全20項工作制度、8項工作職責(zé)、6項搶救程序、12項產(chǎn)科登記，規(guī)范產(chǎn)婦及新生兒病歷書寫，嚴(yán)格按規(guī)范記錄各種醫(yī)療文件。

4、產(chǎn)房管理，嚴(yán)格按產(chǎn)房10條規(guī)范要求工作，包括崗位職責(zé)及產(chǎn)婦、新生兒救治護理和業(yè)務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求及院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)要求等。

5、母嬰同室管理按8條要求，包括母嬰同室設(shè)置條件，實行產(chǎn)、兒科醫(yī)生雙查房制度，實行責(zé)任制護理，新生兒用品一用一消毒，認(rèn)真辦理新生兒交接手續(xù)，病房定期消毒處理及監(jiān)測，要求記錄資料完整。

6、實施下列技術(shù)服務(wù)并有診療常規(guī)，要求醫(yī)護人員必需熟悉診療常規(guī)的運用。1）產(chǎn)科危重病人的監(jiān)護、處理技術(shù)： ①心、腦、肺復(fù)蘇；

②心力哀竭的搶救；

③急性心率失常的搶救；

④各種休克的搶救； ⑤呼吸衰竭的搶救； ⑥羊水栓塞的搶救； ⑦產(chǎn)科出血的搶救；

⑧子癇的搶救；

⑨水、電解質(zhì)紊亂的早期治療；

⑩DIC的搶救。

2）熟練掌握胎兒疾病診斷和監(jiān)護技術(shù): ①先天缺陷的產(chǎn)前診斷； ②宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷；

③胎兒生長發(fā)育及成熟度監(jiān)測； ④宮內(nèi)缺氧的監(jiān)測。

3）熟練掌握和運用產(chǎn)程處理技術(shù)： ①各種難產(chǎn)診治技術(shù)； ②產(chǎn)科出血防治技術(shù)； ③軟產(chǎn)道損傷處理技術(shù)。4）孕期保健技術(shù)：

①孕產(chǎn)期保健及產(chǎn)后康復(fù)；

②孕產(chǎn)婦營養(yǎng)指導(dǎo)及咨詢技術(shù)；

③高危妊娠監(jiān)測及處理（MICU）技術(shù)。5）終止妊娠技術(shù)。

6）新生兒疾病篩查技術(shù)。

7）新生兒窒息復(fù)蘇及合并癥的搶救及重癥監(jiān)護技術(shù)（NICU)。

7、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1）危重孕產(chǎn)婦搶救成功率＞95%； 2）院內(nèi)子癇發(fā)生率＜0.1%；

3）滯產(chǎn)發(fā)生率為零； 4）產(chǎn)后出血率＜1%；

5）子宮破裂發(fā)生率為零；

6）Ⅲ度會陰撕裂發(fā)生率為零； 7）會陰側(cè)切＜30%；

8）院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率＞80%； 9）剖宮產(chǎn)率＜30%；

10）手術(shù)前后診斷符合率＞90%； 11）入出院診斷符合率＞90%； 12）手術(shù)前后診斷符合率＞95%；

13）無菌切口甲級愈合診斷符合率＞97%； 14）住院產(chǎn)婦死亡率＜0.02%； 15）新生兒死亡率＜0.5%； 16）圍產(chǎn)兒死亡率＜1%； 17）院內(nèi)感染率＜10%；

18）無菌手術(shù)切口感染率＜0.5%；

19）醫(yī)療事故發(fā)生率為零。

手術(shù)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):

1、護士長應(yīng)是手術(shù)室質(zhì)量和安全的責(zé)任人，要加強管理，工作一絲不茍，在質(zhì)量和安全上嚴(yán)格把關(guān)。

2、手術(shù)室感染管理：

1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無菌手術(shù)感染率＜0.5%； 2）有嚴(yán)格的消毒隔離制度并貫徹執(zhí)行；

3）傳染病及特殊感染應(yīng)安排在特定手術(shù)間，做好終末消毒； 4）定期對手術(shù)室、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物表及無菌物品進行監(jiān)測，要求各種監(jiān)測達國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；

5）限制非手術(shù)人員進入手術(shù)室，人流、物流合理；

6）手術(shù)室環(huán)境、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達到國家衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。

3、手術(shù)室內(nèi)部管理：

1）環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理規(guī)范。嚴(yán)格區(qū)分潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識；

2）嚴(yán)格崗位責(zé)任制和查對制度，做到分工明確，責(zé)任到人；

3）工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認(rèn)真，一絲不茍，操作規(guī)范敏捷，做好手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對手術(shù)室工作的滿意度≥90%；

4）有對突發(fā)事件的防范措施和處理預(yù)案，并有落實情況記錄；

5）物品器械管理做到專人負(fù)責(zé)，分類放置，標(biāo)志醒目，定期清點，達到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

6）器械護士能熟練配合于術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持器械臺及手術(shù)區(qū)清潔、整齊、干燥，認(rèn)真做好查對工作，妥善保管和交送病理標(biāo)本，建立登記簽字手續(xù)，防止丟失。

7）巡回護士，根據(jù)病情及手術(shù)步驟做好物品準(zhǔn)備，保證及時供應(yīng)，性能良好，能準(zhǔn)確主動的配合手術(shù)及搶救工作，術(shù)后協(xié)助器械護士做好器械、敷料清點工作，并清潔、整理、補充手術(shù)間的用物。

8）手術(shù)室質(zhì)量應(yīng)符合陜西省手術(shù)室管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

口腔科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

達到內(nèi)科、手術(shù)科室一般標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)作好院內(nèi)感染控制管理，通過質(zhì)量管理，實現(xiàn)口腔科達標(biāo)。

口腔科感染控制方案：

1）建立科室感染管理小組，制定完善的醫(yī)院感染管理制度，建立由科主任、口腔門診護士組成的感染控制管理小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)口腔科醫(yī)院感染特點，為有效預(yù)防血源性及非血源性疾病傳播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，嚴(yán)格按國家衛(wèi)生部口腔科達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求，規(guī)范管理和工作。

2）工作人員接診患者時，必須戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要時配戴防護鏡。3）診療室每日定時通風(fēng)，保持空氣新鮮和環(huán)境潔凈，每日用紫外線消毒一次，工作臺用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周對診療室進行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭桌面、門窗，然后進行空氣消毒，并每月對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、器械等進行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，使其各項指標(biāo)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

4）進入口腔內(nèi)的所有診療器械，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。

①凡穿破組織或接觸粘膜的器械都能按照消毒—流動水沖洗—多酶液浸泡—超聲波清洗—高壓滅菌的程序進行滅菌前處理和徹底滅菌，每鍋記錄，每月生物監(jiān)測1次，詳細(xì)記錄，器械分別包裝、備用、使用前開封，并詳細(xì)記錄患者及使用者姓名。需滅菌的器械與材料：手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)器械、牙周治療器械(刮治器、潔治頭)部分正畸器械及銀汞充填劑、塑料器械、敷料等。器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染—清洗—消毒滅菌”的程序進行。

②需消毒的器械與材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活動修復(fù)體、正畸用具等。消毒方法:技工材料及各種正畸用具在使用前用流動水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分鐘消毒，在置于病人口腔之前再次進行清洗和消毒。

③一次性口腔醫(yī)療用品的處理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口鏡、鑷子、探針、9 小毛刷、強力吸引器、吸唾器等，用后置入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)按感染性醫(yī)療廢物處理。廢棄的針頭、手術(shù)刀片等銳器，用后置于防刺穿的銳器盒，固體廢棄物置于堅固的雙層黃色塑料袋內(nèi)密閉運送焚燒處理。

5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過程中注意做好個人防護工作。6）使用的消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件?，在有效期內(nèi)使用，并嚴(yán)格監(jiān)測濃度。7）使用的醫(yī)療器械必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證批件》和省藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊許可證》。

急診科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（適用各科急診入院病人管理）

在完成內(nèi)科系統(tǒng)15條一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上還要做到：

1、有嚴(yán)格的時間觀念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動、周到。

2、有嚴(yán)格的崗位職責(zé)和規(guī)章制度，不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治，急診危重病人就診5分鐘之內(nèi)救治到位。

3、有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責(zé)。

4、急診科對常見急診病種，結(jié)合本院特點制定急癥搶救預(yù)案及中西醫(yī)結(jié)合救治預(yù)案，并做到熟練掌握運用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下?lián)尵炔∪说母鞣N操作技能。

5、各種搶救工作病歷資料記錄及時、真實，內(nèi)容完整。遇到傳染病時做好消毒隔離和防治上報工作?？剖矣袘?yīng)對疫情流行處理預(yù)案。

6、急救藥品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態(tài)，合格率100%，做到“五定”(定數(shù)量、定地點、、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。

7、對需要觀察病情的患者做到“四及時”，巡回及時，發(fā)現(xiàn)病情變化及時，報告醫(yī)生及時，搶救處理及時，基礎(chǔ)護理按標(biāo)準(zhǔn)要求進行。

8、急診出診做到動作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時、熟練，接交病人資料完整。

9、急診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范。

10、加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，熟練掌握心腦肺復(fù)蘇，心臟起搏除顫技術(shù)，呼吸機使用及氣管插管技術(shù)，人工下胃管及導(dǎo)尿技術(shù)及其它內(nèi)科急診搶救操作技術(shù)。

醫(yī)技科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)技質(zhì)量要作到：

①檢查前詳細(xì)閱讀申請單，查對驗收標(biāo)本校對部位；

②各檢查、檢驗登記本、項目填寫齊全、完整、簽名清楚； ③無菌操作，消毒隔離嚴(yán)密；

④資料檔案，登記本報告存根保留完整、備查；

⑤各種檢查、檢驗報告單字跡清楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名； ⑥臨檢、免疫、血液單檢驗要結(jié)合實際，建立切實可靠的質(zhì)量控制方法；

⑦建立手術(shù)病人隨訪登記，B超診斷符合率≥90%，放射科診斷與手術(shù)診斷符合率≥95%，甲級片≥40%，廢片 ＜3%。檢驗科：

1、科主任是科室質(zhì)量的責(zé)任人，帶領(lǐng)科室全體同志做好質(zhì)量管理工作，豎持抓緊科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平，開展新業(yè)務(wù)、新項目，密切配合臨床一線工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程和制度。各種制度包括:工作、急診、安全、控感、質(zhì)量管理、試劑管理、繼續(xù)教育及差錯事故登記等項，嚴(yán)格制度管理，實驗室使用符合國家有關(guān)管理規(guī)定的儀器和試劑。

3、科室有操作手冊，制定的工作手冊應(yīng)有實際操作性，內(nèi)容應(yīng)規(guī)范、科學(xué)。對檢驗與臨床不符或檢測結(jié)果明顯意外異常要做好復(fù)查核準(zhǔn)工作。

4、有差錯事故登記，有檢驗質(zhì)控管理專職人員及質(zhì)控工作方案，有質(zhì)控工作記錄，總結(jié)評價及整改意見。

5、明確急診、平診各種報告時限，并按時完成，滿足臨床診斷需要。

6、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求各科意見，做好改建工作。嚴(yán)格實行儀器、試劑及新開展項目準(zhǔn)入制度，保證質(zhì)量，定期檢測儀器，做好核校工作。

7、按時參加省、市疾控中心的室間質(zhì)控，并按醫(yī)院規(guī)定，配合感染辦做好院內(nèi)科室間質(zhì)控，嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)。

8、報告單填報規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，嚴(yán)格執(zhí)行實驗報告，審核簽發(fā)登記建檔制度。

輸血科質(zhì)量控制:

一、為了臨床患者安全、高效、科學(xué)應(yīng)用血液成分，各臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

二、輸血申請必須具有主治醫(yī)師以上職稱或下級醫(yī)師完成后須由上級醫(yī)師審核簽字，嚴(yán)把輸血指征，并向患者或家屬告知輸血潛在的風(fēng)險，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，申請醫(yī)師必須認(rèn)真完整填寫輸血申請單項目。

三、領(lǐng)取或接收血液、血液成分后，要認(rèn)真檢查核對驗收，外觀檢查合格、血袋密閉良好、標(biāo)簽填寫項目齊全清楚、包裝合格、數(shù)量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，以防止血液污染。

四、采集配血血樣，必須由執(zhí)業(yè)護士執(zhí)行，實習(xí)、進修護士不得進行。明確病人用血申請，核對病人信息，規(guī)范采血過程，正確完整的血樣標(biāo)識，正確進行護理記錄。

五、血樣的送檢必須由醫(yī)護人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對并簽字。

六、血型鑒定人員必須具有責(zé)任心強技術(shù)好的專業(yè)人員，對患者血樣必須進行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗體篩查試驗，并進行實驗記錄簽字。

七、交叉配血試驗必須按照操作規(guī)程及要求進行配血，實行雙人雙配互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，填寫配血試驗結(jié)果并簽字。

八、取血人員必須為醫(yī)護人員，同時與輸血人員共同核對確認(rèn)申請單、配血單信息及檢查血液質(zhì)量，經(jīng)確認(rèn)無誤后雙方簽字。

九、輸血前必須有兩名醫(yī)護人員共同核對受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認(rèn)無誤后將血液送到床邊準(zhǔn)備輸血，并再次進行床前最終核對病人信息，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。

十、輸血過程應(yīng)先慢后快，密切監(jiān)護輸血全過程，輸血完畢后，記錄輸血過程并由輸血護士簽字，有輸血反應(yīng)者，按輸血反應(yīng)流程處理。

十一、認(rèn)真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴(yán)防與輸血有關(guān)的傳染病發(fā)生和傳播。

十二、大力宣傳和推廣使用成分輸血，逐步提高血液成分輸注在臨床中的比例。

十三、必須使用有衛(wèi)生行政部門正式批準(zhǔn)文號，符合質(zhì)量要求的血型試劑、診斷試劑、一次性注射器、輸血器和血袋。

十四、臨床輸血有關(guān)資料要記錄需保存10年備查。

醫(yī)學(xué)影像（超聲、放射科、CT）：

1、科主任是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，帶領(lǐng)全科人員努力工作，保證質(zhì)量，豎持科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)人才，科主任臺帳齊全，記錄規(guī)范。

2、科內(nèi)工作制度健全，密切和臨床配合，不推諉病人，接待患者熱情、耐心、細(xì)致、無投訴。

3、實行24小時值班制和集體閱片制度(急診例外)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，要求甲級X線片'達90%。

5、認(rèn)真做好核對制度的落實，查對患者、科室，檢查目的、部位等，按照部位報告規(guī)范、診斷合理，做到不漏診、誤診。

6、嚴(yán)格質(zhì)控，科內(nèi)設(shè)質(zhì)控組織，專人負(fù)責(zé)，有質(zhì)控工作記錄及評價總結(jié)，有整改方案，建立差錯事故登記。

7、安全生產(chǎn)，規(guī)范操作，建立機械維護，檢查與應(yīng)急，保障制度和環(huán)境與防護達標(biāo)評價。

8、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求意見和建議，不斷改進工作。

一、攝影圖片評定標(biāo)準(zhǔn)：

A級：編號準(zhǔn)確，位置適中，曝光準(zhǔn)確，渾度、對比度、增益、控制各項調(diào)節(jié)及沖洗溫度，時間恰當(dāng)，無偽左，圖像清晰，可制版者。

B級:按甲級片要求，各項條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達到一般診斷要求者。

C級:圖像清晰度較差，但尚可提供臨床診斷者。D級:圖像質(zhì)量不能達到診斷要求者。（若出現(xiàn)D級圖片，將按規(guī)定扣分。）

二、圖像質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn):

A級:圖像清晰，位置適中，解剖標(biāo)記準(zhǔn)確，圖紙清潔，可以制版。

B級:圖像清晰，位置適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙清潔，可以采樣制版。

C級:圖像欠清晰，位置欠適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙清潔，尚能達到診斷要求。D級:圖像欠清晰，位置不適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙不清潔，不能做診斷。（若出現(xiàn)D級片，按規(guī)定扣分。）

三、放射科攝片質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

A級：

1、位置正確；

2、對比度清晰度良好；

3、無污染劃損，可制版；

4、鉛字號碼、日期完整，無錯號，排列整齊，與被照的主要部位無重疊；

5、影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，提供滿意的診斷依據(jù)。

B級：在A級片5項標(biāo)準(zhǔn)中，有一項不符，則定為B級片。C級：在A級片5項標(biāo)準(zhǔn)中，兩項以上不符，則定為C級片。A、B、C均為可診斷(合格)片。

D級廢片)由于技術(shù)不良造成不能作為診斷依據(jù)的片定為廢片。

藥劑科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):

1、藥劑科主任是科室質(zhì)量管理責(zé)任人，帶領(lǐng)全科做好質(zhì)量管理工作，科室質(zhì)量管理落實到位，科主任臺帳齊全，記錄規(guī)范。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?、?處方管理辦法》、《毒麻藥品管理辦法》和《精神類藥品管理辦法?，嚴(yán)格執(zhí)行藥品及醫(yī)療耗材準(zhǔn)入管理。

3、以病人為中心，服務(wù)于臨床，保證臨床用藥需要。開展經(jīng)常性調(diào)查了解工作和臨床始終保持零距離。

4、經(jīng)常監(jiān)督臨床合理用藥情況，評估和分析藥品不良反應(yīng)，積極向臨床提供藥品信息，接待臨床用藥咨詢。

5、嚴(yán)把臨床用藥質(zhì)量關(guān)，細(xì)心審查臨床用藥是否規(guī)范，堵絕不合理用藥現(xiàn)象。

6、定期對藥品進行全面檢查，保證藥品質(zhì)量。

7、建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，及時登記上報。

8、建立藥房查對制度，實行責(zé)任迫究制，處方合格率≥90%，發(fā)藥差錯率為0，發(fā)藥查對患者姓名、用法、用量，并交待注意事項，配備專人進行用藥咨詢。

9、健全科內(nèi)質(zhì)控組織，并經(jīng)常開展工作，工作記錄完整。

10、配合質(zhì)量檢查，檢查處方質(zhì)量，并定期統(tǒng)計上報。

門診醫(yī)療質(zhì)量考核方案: 檢查內(nèi)容:

1、查門診醫(yī)技科室各種記錄，門診病歷、門診登記、傳染病登記的上報卡，轉(zhuǎn)診登記。

2、查門診接診與處方比率，處方合格率，病歷書寫率檢驗率，各種檢查單書寫情況。

3、醫(yī)務(wù)科、感染辦、護理部、質(zhì)管科負(fù)責(zé)人，組成檢查小組，到下列內(nèi)容實地檢查。針灸科：完成內(nèi)科一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)外

1、健全科內(nèi)切實可行的工作制度和操作規(guī)范，并實施執(zhí)行。

2、堅持突出中醫(yī)特色，發(fā)揮特色治療的優(yōu)勢。

3、堅持依法執(zhí)業(yè)，作好感染控制管理工作，嚴(yán)格無菌操作。

4、嚴(yán)格遵守診療操作規(guī)范，作好各種醫(yī)療文件記錄，規(guī)范病歷書寫和門診病歷管理，作好門診工作日志，定期對病員隨訪并要有記錄。

5、開展特色診療項目5種以上。

6、積極開展新業(yè)務(wù)、新項目，每年申請報批新業(yè)務(wù)、新技術(shù)2種以上。

第三篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作匯報

病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作匯報

尊敬的評審團專家：

您們好！

病理科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和全科人員的共同努力下，順利開展了多種病理檢查項目，完善了各項規(guī)章制度。現(xiàn)匯報如下：

一、病理科工作情況簡介。

1． 能開展常規(guī)病理切片、快速病理切片、細(xì)胞學(xué)診斷、免

疫組化等項目。

2． 能夠開展病理解剖。

3． 能進行多種細(xì)胞染色。比如：蘇木素-伊紅染色、巴氏

染色、神經(jīng)纖維染色、腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞染色、肥大細(xì)胞染色、脂肪染色等。

4． 有各種常用病理設(shè)備。如：徠卡2015切片機、奧林帕

斯顯微鏡、液基細(xì)胞涂片機、生物組織攤烤片機及組織冷凍包埋機等。

二、制定和完善了各種規(guī)章制度。

1． 建立了病理檢查服務(wù)目錄和病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案的管理制度。

2． 有病理切片的借閱、審批、管理制度，病理報告簽發(fā)、復(fù)核制度，標(biāo)本驗收、核對制度，疑難病例的專家會診制度等。

3． 對病理資料進行了計算機管理等。

三、在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進中，我們不斷改進了如下幾

點：

1． 我科原來的布局不合理，現(xiàn)在布局基本合理了。

2． 以前不能開展薄層液基細(xì)胞涂片技術(shù)，現(xiàn)在能開展了。

3． 以往病理資料不能做到計算機管理，現(xiàn)在已經(jīng)解決了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰凍病理切片因技術(shù)水平有限，準(zhǔn)確性不夠等原

因，還需要進一步外出學(xué)習(xí)，掌握好該技術(shù)。

2． 病理科在全院科室發(fā)展中，如有更大的投入，比如設(shè)備

更新，學(xué)習(xí)新知識新技術(shù)，將能更好的為醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。滿足于臨床，服務(wù)好患者。

病理科

2011年11月30日

第四篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)工作匯報

病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進匯報

尊敬的評審團專家：

您們好！

病理科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和全科人員的共同努力下，順利開展了多種病理檢查項目，完善了各項規(guī)章制度?，F(xiàn)匯報如下：

一、病理科工作情況簡介。

1． 能開展常規(guī)病理切片、快速病理切片、細(xì)胞學(xué)診斷、免疫組化等項目。2． 能夠開展病理解剖。

3． 能進行多種細(xì)胞染色。比如：蘇木素-伊紅染色、巴氏染色、神經(jīng)纖維染色、腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞染色、肥大細(xì)胞染色、脂肪染色等。

4． 有各種常用病理設(shè)備。如：徠卡2015切片機、奧林帕斯顯微鏡、液基細(xì)胞涂片機、生物組織攤烤片機及組織冷凍包埋機等。

二、制定和完善了各種規(guī)章制度。

1． 建立了病理檢查服務(wù)目錄和病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案的管理制度。

2． 有病理切片的借閱、審批、管理制度，病理報告簽發(fā)、復(fù)核制度，標(biāo)本驗收、核對制度，疑難病例的專家會診制度等。

3． 對病理資料進行了計算機管理等。

三、在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進中，我們不斷改進了如下幾點：

1． 我科原來的布局不合理，現(xiàn)在布局基本合理了。2． 以前不能開展薄層液基細(xì)胞涂片技術(shù)，現(xiàn)在能開展了。3． 以往病理資料不能做到計算機管理，現(xiàn)在已經(jīng)解決了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰凍病理切片因技術(shù)水平有限，準(zhǔn)確性不夠等原因，還需要進一步外出學(xué)習(xí)，掌握好該技術(shù)。2． 病理科在全院科室發(fā)展中，如有更大的投入，比如設(shè)備更新，學(xué)習(xí)新知識新技術(shù)，將能更好的為醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。滿足于臨床，服務(wù)好患者。

病理科

2011年11月30日

第五篇：病理科質(zhì)量管理

病理科工作質(zhì)量管理

（一）標(biāo)本送檢及組織固定規(guī)范

1.因診斷需要取自人體的組織、細(xì)胞等應(yīng)按病理送檢項目的要求，及時完整送病理科檢查。對于私自留取標(biāo)本者，應(yīng)有批評、教育和懲罰性措施

2.病理標(biāo)本及相對應(yīng)的病理檢查申請單轉(zhuǎn)送到病理科，各環(huán)節(jié)需要有核對和簽字，以保證標(biāo)本的可追溯性；要保證病理標(biāo)本的及時和充分固定

3.有標(biāo)本采集時間、標(biāo)本送到病理科時間、標(biāo)本固定時間的書面記錄，時間精確到分鐘

4.標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本轉(zhuǎn)送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字

5.醫(yī)院應(yīng)召集相關(guān)科室以建立標(biāo)本核對、送檢交接登記和互簽字制度

6.除有特殊要求外，標(biāo)本必須使用10%中性緩沖福爾馬林固定，固定液的量應(yīng)為組織體積的5－10倍

7.標(biāo)本從離體到固定的時間不宜超過半小時

8.空腔標(biāo)本和大的實質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。標(biāo)本充分固定的時間應(yīng)在大于6小時。

（二）病理申請單填寫規(guī)范

1.申請單上必須填寫清楚病人姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期 2.申請單應(yīng)填寫患者臨床病史和其他（檢驗、影像）結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷

3.申請單上須注明取材部位、標(biāo)本件數(shù)。

4.既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果 5.須注明是否為傳染性標(biāo)本，如乙肝、丙肝血清學(xué)、HIV等 6.申請單字跡清晰、保持整潔，不得有體液和血液污染 7.病理申請單必須有申請大夫的簽字（蓋章），大夫的名字易辨認(rèn)

（三）病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范

病理醫(yī)師通過肉眼仔細(xì)觀察標(biāo)本，判斷病變的部位、大小、浸潤深度及與切緣和周圍組織的關(guān)系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。取材必須遵從一定的規(guī)范，才能保證診斷的準(zhǔn)確性，以及提供準(zhǔn)確的TNM分期信息和其他與治療和估計預(yù)后相關(guān)的信息。取材規(guī)范可參見《臨床技術(shù)操作規(guī)范——病理學(xué)分冊》，或其他病理取材專著

1.標(biāo)本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔(dān)

2.取材前仔細(xì)閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)，做到對病變心中有數(shù)

3.核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對

4.標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行

5.應(yīng)當(dāng)對標(biāo)本的進行細(xì)致的觀察，并有相應(yīng)的文字記錄 6.應(yīng)有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊 7.組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)

8.取材后的標(biāo)本、小活檢的標(biāo)本容器應(yīng)妥善保存，保存至病理報告發(fā)出后的2周

9.剩余的病理標(biāo)本屬于醫(yī)療廢棄物，應(yīng)按照專門的規(guī)定處理，不可隨意丟棄

（四）常規(guī)病理制片規(guī)范

常規(guī)病理切片是指組織塊固定、脫水、浸蠟、包埋、切片、染色的全過程，由于環(huán)節(jié)多，極易出現(xiàn)差錯，因此應(yīng)特別注意質(zhì)控和核對。制片應(yīng)參照相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范，以保證切片質(zhì)量

1.包埋、切片后，要對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對，以保證不出差錯

2.有針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等）優(yōu)化的制片、染色流程，以保證切片質(zhì)量

3.制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施

4.內(nèi)鏡小活檢、穿刺等需連續(xù)切片8片以上 5.常規(guī)制片應(yīng)在取材后1個工作日內(nèi)完成

（五）病理診斷規(guī)范、復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度

病理診斷是病理醫(yī)師根據(jù)顯微鏡下病理組織學(xué)改變，結(jié)合病史及輔助檢查，以及免疫組化、特殊染色和分子病理學(xué)結(jié)果，綜合運用病理大夫?qū)膊〉恼J(rèn)識，從而得出最后診斷。病理診斷醫(yī)師需要進行長期和系統(tǒng)的訓(xùn)練，并對診斷過程中出現(xiàn)的各種情況進行權(quán)衡，只對有把握的疾病做出診斷，對于不熟悉的疾病，應(yīng)提交科內(nèi)會診或院際會診，從而避免誤診、漏診。

1.病理醫(yī)師進行診斷前，必須核對申請單和切片是否相符；

2.必須詳細(xì)閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師

3.閱片時必須全面，不要遺漏病變

4.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)的文字記錄

5.不能及時發(fā)出的報告，應(yīng)有遲發(fā)報告，向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因 6.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名

7.病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告提供解釋說明 8.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字

（六）病理診斷報告書應(yīng)規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚

病理診斷報告書是重要的醫(yī)療文件，病理報告不僅是疾病診療的依據(jù)，也是法律文書，報告中的各項內(nèi)容均應(yīng)準(zhǔn)確填寫，字跡清楚，有條件的應(yīng)用電腦打印，報告書上不得有任何形式的涂改。病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師本人蓋名章或親筆簽署

1.病理報告書中應(yīng)有基本資料，包括病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和/或住院號 2.標(biāo)本的大體描述、病理診斷 3.其他需要報告或建議的內(nèi)容 4.報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間

5.病理報告中的診斷應(yīng)使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語

6.病理報告書應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊標(biāo)本、需進一步做免疫組化、分子病理檢查等病例除外，但應(yīng)及時出具遲發(fā)報告，說明原因

7.嚴(yán)禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書

8.病理報告（遲發(fā)報告）應(yīng)及時發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心，相關(guān)科室報告接收人應(yīng)有簽字記錄

（七）細(xì)胞學(xué)診斷的規(guī)范

1.細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須是有資質(zhì)的病理醫(yī)師，并受過專門的培訓(xùn)

2.穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，應(yīng)該由有該醫(yī)療操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

3.進行細(xì)胞學(xué)診斷時，應(yīng)仔細(xì)核對申請單與涂片是否相符

4.細(xì)胞病理診斷報告應(yīng)在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊病例和需要進一步做特殊染色和免疫組化者除外

5.細(xì)胞病理診斷報告應(yīng)有出具該報告的病理醫(yī)師簽名

（八）術(shù)中快速冰凍切片（含快速石蠟）診斷的規(guī)范

術(shù)中快速病理切片診斷是臨床醫(yī)師在實施手術(shù)過程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進行的緊急會診，需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作?？焖偾衅\斷具有較大的局限性和誤診的可能性

1.應(yīng)有制度保證術(shù)中快速診斷的使用指征，防止快速診斷的濫用 2.應(yīng)有相應(yīng)的制度禁止不適合開展術(shù)中快速診斷的情形 3.單件標(biāo)本的取材、冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，從標(biāo)本送達到作出診斷應(yīng)在30分鐘內(nèi)。

4.術(shù)中快速診斷僅作為手術(shù)中治療的參考，不是最終診斷

5.應(yīng)在術(shù)前向病人或患者家屬介紹冰凍切片診斷的局限性，簽署冰凍快速診斷知情同意書

6.對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告

7.冰凍切片診斷報告必須采用書面形式（可傳真），為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報告的方式

8.從標(biāo)本接收到發(fā)出報告的時間，應(yīng)在病理申請單上注明 9.冰凍切片診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名

（九）尸體剖驗病理診斷的規(guī)范

尸體剖驗是通過剖開檢察病變臟器和器官，并取材制片，加上特殊病理學(xué)檢查，做出最終病理診斷的過程。尸檢是確診病人死亡的重要手段，也是舉行臨床病理討論會的先決條件，對臨床各科醫(yī)師認(rèn)識疾病、鑒別診斷、改進治療方案均有重要的價值。尸體剖驗必須遵守國家有關(guān)規(guī)定。

1.參加尸體解剖的病理醫(yī)師和技術(shù)人員必須有相應(yīng)的資質(zhì) 2.必須有臨床醫(yī)師進行死亡鑒定和簽署死亡證明

3.須事先征得病人家屬的同意，并由醫(yī)院主管部門（醫(yī)務(wù)處/科）負(fù)責(zé)，簽署尸體解剖同意書

4.尸體解剖需要將病人的臟器全部或部分取出，且不能還納，必須向死者家屬和/或單位負(fù)責(zé)人說明，并在尸體解剖同意書中予以確認(rèn)

5.涉及刑事案件的尸體解剖，應(yīng)當(dāng)?shù)降厮痉ú块T規(guī)定或指定的醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院或法醫(yī)部門進行

6.開展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸檢檔案 7.尸體解剖報告應(yīng)在3個月內(nèi)發(fā)出

8.尸檢標(biāo)本應(yīng)至少保存至尸檢報告發(fā)出后1年，涉及糾紛和刑事案件者除外

（十）特殊染色操作的規(guī)范

特殊染色也稱組織化學(xué)染色，是利用不同組織對化學(xué)染料的親合特性不同，從而染出不同的效果，用作診斷和鑒別診斷的依據(jù)。必須保證特殊染色的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，從而保證正確的病理診斷

1.進行特殊染色的技術(shù)員，必須經(jīng)過專門的培訓(xùn)

2.每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照 3.每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程

4.更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年

5.特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒

6.特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷，并將染色結(jié)果整合到病理報告中

（十一）免疫組織化學(xué)染色的規(guī)范

免疫組化染色已經(jīng)成為現(xiàn)代病理學(xué)中不可或缺的重要工具，準(zhǔn)確的免疫組化染色極大地幫助病理診斷，或提供準(zhǔn)確的分子治療靶標(biāo)；而不準(zhǔn)確的免疫組化染色反而產(chǎn)生誤導(dǎo)，造成誤診。因此必須對影響免疫組化染色的各個環(huán)節(jié)進行嚴(yán)格的質(zhì)控，對技術(shù)人員和病理醫(yī)師進行培訓(xùn)，保證準(zhǔn)確的染色結(jié)果和正確的結(jié)果判讀

1.免疫組化染色是一個特殊的技術(shù)，相關(guān)操作人員必須經(jīng)過專門的培訓(xùn) 2.每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照 3.必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新

4.更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年

5.免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒 6.病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號表達部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀

7.單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷，并將染色結(jié)果整合到病理報告中

（十二）分子病理檢測

其他分子診斷技術(shù)如PCR、FISH、流式等用于病理診斷的實驗室檢查，實驗室應(yīng)該通過省級病理質(zhì)控中心認(rèn)證、人員應(yīng)該進行培訓(xùn)并考核合格方可開展工作。

（十三）病理檔案管理制度

病理申請單、病理切片、蠟塊、陽性的細(xì)胞學(xué)涂片等，是重要的病歷資料，病理科必須加強對以上檔案的管理，以保證資料的完整性，滿足病人的醫(yī)療需要和醫(yī)學(xué)科研的需要

1.三級醫(yī)院病理科，應(yīng)配備計算機圖文報告系統(tǒng)，并對病理資料進行計算機管理

2.所有的病理檔案必須上鎖，并有專人管理

3.有完善的科內(nèi)、院內(nèi)人員病理檔案的調(diào)閱、切片借閱制度，并嚴(yán)格執(zhí)行 4.病理切片、蠟塊和陽性細(xì)胞學(xué)涂片保存期限為15年，陰性細(xì)胞學(xué)涂片為1年

5.應(yīng)根據(jù)病歷管理和會診管理的相關(guān)規(guī)定，建立完善的病人（或家屬）的切片、涂片等資料的借閱和會診制度

（十四）院際病理切片會診制度

院際切片會診指病人或家屬帶病理切片、蠟塊等來院會診，少部分為病理同行攜切片前來會診。院際會診是病人明確疾病病理診斷的重要途徑，但同時因為會診醫(yī)師掌握的臨床資料少，病史不全面等原因，存在較大的局限性，因此必須按照一定的規(guī)范，并告知病人會診的局限性，會診意見僅供原病理診斷醫(yī)師參考。1.建立完善的會診制度，告知病人本院的會診工作流程和預(yù)計的會診時間 2.會診收費必須嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)氐奈飪r規(guī)定

3.一般應(yīng)具有高級職稱病理醫(yī)師才能接受院外的病理學(xué)會診

4.對診斷時間較久的病例，應(yīng)考慮到當(dāng)時對疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對疾病進行一定的解釋 5.診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字

6.原則上不再接收本院其他病理醫(yī)師已經(jīng)會過診的外院病例

7.需要做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時，應(yīng)當(dāng)向患方說明收費標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時間，并征得患方的同意

8.電話咨詢中只負(fù)責(zé)告知會診報告是否已經(jīng)簽出，不得透露報告的內(nèi)容，以保護患者的隱私

（十五）病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄

病理實驗室的所有儀器應(yīng)當(dāng)處于正常運行狀態(tài)，試劑必須在有效期內(nèi)，并有完善的質(zhì)控管理措施

1.病理科使用的儀器、試劑和耗材必須符合國家的有關(guān)規(guī)定，達到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

2.應(yīng)有儀器設(shè)備的運行、維修檔案

3.應(yīng)有完備的試劑登記、有效期和使用檔案

4.建立病理診斷差錯的識別、報告、調(diào)查和處理程序 5.建立科內(nèi)冰箱運行溫度記錄

6.參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質(zhì)控活動

（十六）生物安全

病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險化學(xué)品和生物安全管理 1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道

3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在P2級實驗室中進行，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備

4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范

5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補貼，并定期做職業(yè)病體檢