第一篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作可持續(xù)性發(fā)展研究文獻(xiàn)綜述

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作可持續(xù)性發(fā)展研究文

獻(xiàn)綜述

于 潔

? 2013-04-08 09:27:21

來(lái)源：國(guó)研網(wǎng)2013-03-19

摘 要：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。2012年8月底，大病醫(yī)保新政的出臺(tái)，引起社會(huì)各方的熱烈反響。本文通過(guò)對(duì)大病保險(xiǎn)的相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，從城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的內(nèi)涵入手，闡述開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作的必要性，探討大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制的可持續(xù)性問(wèn)題，以及引入市場(chǎng)機(jī)制后如何協(xié)調(diào)政府與市場(chǎng)的關(guān)系等，最后，指出開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作需要進(jìn)一步關(guān)注的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，籌資機(jī)制的可持續(xù)性，政府與市場(chǎng)，文獻(xiàn)綜述

一、引言

近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的反映仍較強(qiáng)烈。為了解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，2012年8月30日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等6部門(mén)公布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。本文通過(guò)對(duì)大病保險(xiǎn)的相關(guān)研究文獻(xiàn)的進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，從城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的內(nèi)涵入手，闡述開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作的必要性，探討大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制的可持續(xù)性問(wèn)題，以及引入市場(chǎng)機(jī)制后如何協(xié)調(diào)政府與市場(chǎng)的關(guān)系等，最后，指出開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作需要進(jìn)一步關(guān)注的問(wèn)題。

二、開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的內(nèi)涵

開(kāi)展大病保險(xiǎn)，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)，目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。孫志剛指出，此次推出的大病保險(xiǎn)中的大病不是醫(yī)學(xué)上病種的概念，而是參考世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義：一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)家庭就會(huì)因病致貧。根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的換算，我國(guó)的“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”，對(duì)城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對(duì)農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。也就是說(shuō)，當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時(shí)，就會(huì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，就可能發(fā)生因病致貧。此時(shí)，大病保險(xiǎn)制度要開(kāi)始發(fā)揮作用，對(duì)城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理的報(bào)銷(xiāo)。用“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”替代醫(yī)學(xué)上大病的概念，少了對(duì)病種的鑒定與分類(lèi)，更方便老百姓?qǐng)?bào)銷(xiāo)，只要醫(yī)療花費(fèi)達(dá)到地方確定的大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)報(bào)銷(xiāo)程序。

關(guān)于“大病”的判定標(biāo)準(zhǔn)，顧駿認(rèn)為，中國(guó)當(dāng)今是平均值最高，中位數(shù)低，也就是大量家庭的收入遠(yuǎn)低于人均收入，所以一個(gè)貧困家庭在獲得大病賠付之前，其所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用已大大超過(guò)其實(shí)際承受能力，該家庭早就財(cái)務(wù)破產(chǎn)，無(wú)錢(qián)可醫(yī)了。因此，用“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”作為大病的標(biāo)準(zhǔn)很可能在操作層面上做不下去，特別是在我國(guó)公開(kāi)的財(cái)產(chǎn)制度都沒(méi)有建立的情況下，實(shí)踐中很難確定一個(gè)家庭的醫(yī)療費(fèi)用是否符合大病醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于大病新政能否真正提高參保對(duì)象的保障待遇，朱恒鵬有所擔(dān)憂，提高保障待遇的大病醫(yī)療或?qū)⒁虼藥?lái)醫(yī)療費(fèi)用的進(jìn)一步上升，而更多享受此項(xiàng)福利的則是經(jīng)濟(jì)條件較優(yōu)越的人群。如果大病的醫(yī)療花費(fèi)達(dá)到數(shù)十萬(wàn)元，即便提高對(duì)大病的保障，普通人群也很難承擔(dān)自付的部分，大病醫(yī)保很可能劫貧濟(jì)富。

三、開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作的必要性

侯風(fēng)云和劉俊花通過(guò)理論和實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，大病保險(xiǎn)缺失會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行傳導(dǎo)機(jī)制造成極其不利的影響。大病保險(xiǎn)缺失導(dǎo)致居民生活的巨大風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，引起居民的預(yù)防性儲(chǔ)蓄。從消費(fèi)的角度看，儲(chǔ)蓄與消費(fèi)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，居民會(huì)減少消費(fèi)，消費(fèi)的降低帶來(lái)內(nèi)需不足，嚴(yán)重影響我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。從投資的角度看，儲(chǔ)蓄與投資呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，投資擴(kuò)大，企業(yè)的生產(chǎn)能力增強(qiáng)。三者作用會(huì)使我國(guó)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)嚴(yán)重依賴(lài)出口，經(jīng)濟(jì)發(fā)展缺乏可持續(xù)性。為了解決內(nèi)需不足、外貿(mào)依存度過(guò)大的問(wèn)題，需要從源頭上著手，要完善社會(huì)保障，建立大病保險(xiǎn)制度，降低居民的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期，刺激消費(fèi)。

許嘉璐通過(guò)分析儲(chǔ)蓄與內(nèi)需的關(guān)系，儲(chǔ)蓄與醫(yī)療體制的關(guān)系，得出結(jié)論：新醫(yī)改能降低儲(chǔ)蓄，刺激居民消費(fèi)，擴(kuò)大內(nèi)需，調(diào)整經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。

四、大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制的可持續(xù)性

《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，大病保險(xiǎn)所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度。有基金結(jié)余的，首先利用結(jié)余基金。對(duì)于結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，可以在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。不再額外向城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民個(gè)人收取費(fèi)用，不增加城鄉(xiāng)居民的負(fù)擔(dān)。此外，大病保險(xiǎn)保障水平的實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

何立嘉認(rèn)為，不再額外增加民眾的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，意味著大病醫(yī)保制度建設(shè)需要各級(jí)各地政府拿出真金白銀來(lái)“讓利于民”。雖然目前我國(guó)基本醫(yī)保基金存有結(jié)余，而且累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大，可以拿出來(lái)建立大病醫(yī)保，但同時(shí)也要看到，目前有些地方的醫(yī)?；鹑源嬖谳^大缺口，這個(gè)缺口如何彌補(bǔ)，本就不夠用的醫(yī)保基金如何應(yīng)付大病醫(yī)保的新需要，這既需要各地政府在更大程度上厲行節(jié)約，也需要仰仗中央政府的財(cái)力支持和政策保障，否則，大病醫(yī)保制度建設(shè)在一些地方就有可能一拖再拖，甚至有其名無(wú)其實(shí)。

關(guān)于大病醫(yī)改的籌資思路，宋世斌概括總結(jié)為：“政府多補(bǔ)，單位、個(gè)人多繳?！彼J(rèn)為，以目前的情況看，政府補(bǔ)漏是重要的資金來(lái)源。據(jù)廣州市醫(yī)改辦，過(guò)去三年，廣州市各級(jí)財(cái)政為醫(yī)保投入了70多億元，2011年，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保虧空近2億元，最終由政府補(bǔ)漏。

朱恒鵬指出，醫(yī)?；鸹I資渠道無(wú)非來(lái)自個(gè)人與財(cái)政，在不增加個(gè)人籌資的情況下，增加籌資購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)保，要看各級(jí)財(cái)政的支付意愿。如果財(cái)政不能補(bǔ)貼，這或?qū)⒁馕吨踞t(yī)?；鸾档蛨?bào)銷(xiāo)比例，以“擠出”資金購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)保。

陳秋霖指出，購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，不論是用個(gè)人賬戶的資金，還是用醫(yī)?；鸾Y(jié)余，都是提高現(xiàn)有資金使用效率的方式，并不會(huì)影響原有的基本醫(yī)療水平。但如果直接用基本醫(yī)保基金的一部分購(gòu)買(mǎi)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)或設(shè)立大病專(zhuān)項(xiàng)基金，這跟使用醫(yī)保結(jié)余，在制度上有本質(zhì)的差異，就得權(quán)衡基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的比例。如果不增加籌資水平，醫(yī)?；鸬某刈邮枪潭ǖ模绻至鞒鋈ヒ徊糠?，可能會(huì)擠占基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的額度。如果基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)因此縮水了，沒(méi)有得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膮⒈Ｕ咭矔?huì)產(chǎn)生不滿。因此，設(shè)立大病醫(yī)保需要權(quán)衡基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的比例。

劉涌認(rèn)為，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金的籌資水平仍然較低?；踞t(yī)保之所以一直強(qiáng)調(diào)?；?，也與基金籌資水平仍然較低密切相關(guān)。而大病保險(xiǎn)則是建立在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的基礎(chǔ)之上，其實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例能否達(dá)到50%值得關(guān)注。

楊俊堅(jiān)認(rèn)為，大病醫(yī)保的籌資水平和統(tǒng)籌方式會(huì)影響到大病醫(yī)保新政的落實(shí)情況。大病醫(yī)保具體需要多少報(bào)銷(xiāo)資金要結(jié)合地方政府的實(shí)際情況考慮。比如說(shuō)地方過(guò)去大病高額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況、基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的情況、大病保險(xiǎn)的目標(biāo)水平等多因素。

五、政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的形式

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式，即地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷(xiāo)范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。對(duì)于大病保險(xiǎn)的實(shí)施模式，不同的學(xué)者有著不同的見(jiàn)解。

關(guān)于政府的作用，李玲認(rèn)為，衛(wèi)生領(lǐng)域是個(gè)天然的市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，政府必須干預(yù)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要政府的投入和監(jiān)管。

劉國(guó)恩指出，大病醫(yī)保政策從兩方面體現(xiàn)了政府的主導(dǎo)性。首先，從政策的制定到推行始終由政府作為背后推手；其次，此次大病醫(yī)保的資金來(lái)源主要取自基本醫(yī)保的資金結(jié)余，百姓無(wú)額外負(fù)擔(dān)。但是政府主導(dǎo)不一定意味著必須要由政府經(jīng)辦。大病醫(yī)保從一開(kāi)始就交由社會(huì)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，發(fā)揮了社會(huì)力量的高效性與靈活性。這種模式有利于政府和社會(huì)力量發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，能更好為社會(huì)和百姓服務(wù)。

朱恒鵬認(rèn)為，為保障醫(yī)保資金和醫(yī)療資源的合理利用，保障醫(yī)保籌資的可持續(xù)和醫(yī)保補(bǔ)償水平的可持續(xù)，在商保承辦大病保險(xiǎn)以后，為充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的控費(fèi)優(yōu)勢(shì)，也需要把基本醫(yī)保經(jīng)辦職能通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)方式交給商保。這樣的制度安排可以充分調(diào)動(dòng)商保公司的積極性，使其致力于提高效率，更好地管理醫(yī)院，管理好社保資金。

關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)公司介入國(guó)家基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，有兩個(gè)主要的障礙，一是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利不能過(guò)多，否則會(huì)被認(rèn)為是國(guó)家醫(yī)?；鸬牧魇?；二是這種模式能否持續(xù)，并對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保障體系進(jìn)行優(yōu)化。

大病醫(yī)改的指導(dǎo)意見(jiàn)要求險(xiǎn)企“收支平衡，保本微利”，崔啟斌和劉偉認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)“保本微利”有三個(gè)難點(diǎn)：1.費(fèi)率制定欠精準(zhǔn)，2.賠付風(fēng)險(xiǎn)難控制，3.大病定義判斷難。各個(gè)地方應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，因地制宜制定開(kāi)展大病保險(xiǎn)的具體實(shí)施方案。

關(guān)于由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)后如何控制其盈利率問(wèn)題，張漢東認(rèn)為，其社會(huì)效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于經(jīng)濟(jì)效益，大病報(bào)銷(xiāo)不同于商業(yè)保險(xiǎn)，其盈利原則是“保本微利”。

六、結(jié)論與評(píng)價(jià)

通過(guò)文獻(xiàn)梳理，可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大病保險(xiǎn)的內(nèi)涵、重要性，籌資機(jī)制的可持續(xù)性，以及政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的形式，學(xué)者們已經(jīng)進(jìn)行了較為詳細(xì)和全面的探討，但這些探討多是針對(duì)指導(dǎo)意見(jiàn)提出的，缺少分析的深度，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚撝巍ｊP(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的可持續(xù)性，有以下幾個(gè)方面值得進(jìn)一步研究：

1.在確定一個(gè)家庭的醫(yī)療費(fèi)用是否符合大病醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮患者和醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)可能對(duì)大病醫(yī)改的效果產(chǎn)生不好的影響。

2.關(guān)于大病保險(xiǎn)籌資模式的可持續(xù)性，需要結(jié)合各個(gè)地方城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金的情況具體分析，同時(shí)應(yīng)該探討大病保險(xiǎn)籌資渠道的多樣性，特別是財(cái)政支出對(duì)大病醫(yī)保的支持力度，可以做一下實(shí)證研究。

3.作為公共產(chǎn)品，大病保險(xiǎn)由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，政府和市場(chǎng)相結(jié)合的形式運(yùn)作，其理論上的合理性和現(xiàn)實(shí)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題需要進(jìn)一步分析和論證。

4.關(guān)于數(shù)據(jù)信息的問(wèn)題，當(dāng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)承辦大病保險(xiǎn)獲取參保者的私人信息和數(shù)據(jù)，可能出現(xiàn)逆向選擇的問(wèn)題。

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（作者單位：東北財(cái)經(jīng)大學(xué)）

第二篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問(wèn)題

近年來(lái)，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問(wèn)題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人近日介紹，目前已有24個(gè)省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

平安范式 經(jīng)營(yíng)公司：平安養(yǎng)老 類(lèi)型：政企合作型 實(shí)施時(shí)間：2000年 特點(diǎn)：政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作。

江陰模式 經(jīng)營(yíng)公司：太平洋保險(xiǎn) 類(lèi)型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2001年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

洛陽(yáng)模式 經(jīng)營(yíng)公司：中國(guó)人壽 類(lèi)型：委托管理型 實(shí)施時(shí)間：2004年 特點(diǎn)：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)經(jīng)辦。

楚雄模式 經(jīng)營(yíng)公司：人保健康 類(lèi)型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2008年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

襄樊模式 經(jīng)營(yíng)公司：陽(yáng)光人壽 類(lèi)型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2009年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

太倉(cāng)模式 經(jīng)營(yíng)公司：人保健康 類(lèi)型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2011年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

玉溪模式 類(lèi)型：政府主導(dǎo)型 實(shí)施時(shí)間：2011年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，財(cái)政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報(bào)銷(xiāo)比例。

平安范式

從2000年開(kāi)始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點(diǎn)，并相繼開(kāi)展了多個(gè)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項(xiàng)目，涉及十多個(gè)省份和60多個(gè)市縣，累計(jì)服務(wù)約3000萬(wàn)人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項(xiàng)目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門(mén)為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司 運(yùn)作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專(zhuān)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和一站式即時(shí)結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門(mén)已成 功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。平安養(yǎng)老通過(guò)“前端合署辦公，后端集中運(yùn)作”的服務(wù)模式，推動(dòng)實(shí)施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過(guò)數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費(fèi)用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險(xiǎn)江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬(wàn)城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2009年，太平洋保險(xiǎn)為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險(xiǎn)在江陰設(shè)計(jì)了總額預(yù)付+按病種付費(fèi)+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對(duì)過(guò)度醫(yī)療與藥品器械流通過(guò)程中的不正當(dāng)促銷(xiāo)行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽(yáng)模式

自2004年，中國(guó)人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門(mén)監(jiān)督管理，中國(guó)人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽(yáng)模式”。

中國(guó)人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，在洛陽(yáng)分公司實(shí)現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院直補(bǔ)和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國(guó)人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)等6項(xiàng)業(yè)務(wù)。去年中國(guó)人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬(wàn)元可累計(jì)提高到22萬(wàn)元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過(guò)“政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時(shí)賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基 本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分的15%用于購(gòu)買(mǎi)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。去年，人均保費(fèi)分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障責(zé)任起付線為2萬(wàn)元，封頂線分兩檔分別為10萬(wàn)元和12萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例按照醫(yī)院等級(jí)分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營(yíng)”思路全面參與湛江市居民社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費(fèi)管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，以保險(xiǎn)合同的形式經(jīng)營(yíng)城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險(xiǎn)承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，大幅提高醫(yī)保補(bǔ)償限額，并于2010年開(kāi)展了新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。

楚雄大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟》N和醫(yī)藥費(fèi)用范圍。超過(guò)醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同籌集，不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，個(gè)人每人每年繳費(fèi)35元，企事業(yè)單位按照上社會(huì)平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬(wàn)元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)50元，賠付比例80%，最高賠付6萬(wàn)元；農(nóng)民每人每年只需繳費(fèi)20元，賠付范圍是新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)之后超過(guò)3000元以上的 自付住院費(fèi)用的40%(鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院65%)，最高賠付5萬(wàn)元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過(guò)招標(biāo)方式委托陽(yáng)光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項(xiàng)目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財(cái)政部門(mén)監(jiān)督執(zhí)行，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽(yáng)光人壽在總結(jié)全國(guó)多地醫(yī)保政策的情況下，針對(duì)性地詳細(xì)制定了風(fēng)險(xiǎn)管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行管理。在管理過(guò)程中堅(jiān) 持將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險(xiǎn)完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補(bǔ)償限額從2009年的3萬(wàn)-8萬(wàn)元逐年提高到2012年以來(lái)的3萬(wàn)-9萬(wàn)元。參保人員從2009年的22萬(wàn)人逐年提高到2012年的25萬(wàn)人，保險(xiǎn)責(zé)任也從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外險(xiǎn)。

太倉(cāng)模式

2011年，太倉(cāng)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開(kāi)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的個(gè)人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。

太倉(cāng)大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項(xiàng)目起付線為1萬(wàn)元，即對(duì)病人自付費(fèi)超過(guò)1萬(wàn)元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，單次住院可報(bào)費(fèi)用超過(guò)起付線的，可實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)；單次住院未超過(guò)起付線的，按 累計(jì)可報(bào)費(fèi)用，于結(jié)算完成后，一次性予以結(jié)報(bào)。自付1萬(wàn)元以上的費(fèi)用分段結(jié)報(bào)，比例為53%-82%，如1萬(wàn)-2萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)53%，3萬(wàn)-4萬(wàn)元報(bào) 銷(xiāo)58%，最高50萬(wàn)元以上可報(bào)銷(xiāo)82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺(tái)《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實(shí)施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬(wàn)參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報(bào)銷(xiāo)比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報(bào)銷(xiāo)比例，從2011年開(kāi)始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)95%以上，縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 達(dá)65%以上，省、市醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)40%以上，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高比例報(bào)銷(xiāo)；提高普通住院報(bào)銷(xiāo)封頂線：住院報(bào)銷(xiāo)年封頂線由3萬(wàn)元/人提高到6萬(wàn) 元/人；提高門(mén)診補(bǔ)償封頂線：每年補(bǔ)助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬(wàn)元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級(jí)住院報(bào)銷(xiāo)比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國(guó)務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題。

規(guī)劃第三大項(xiàng)加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項(xiàng)提出: 探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病 致貧問(wèn)題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)商業(yè)大病保險(xiǎn) 或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對(duì)低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進(jìn)

最近兩個(gè)月，居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)可謂動(dòng)作頻頻。8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱(chēng)《意見(jiàn)》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦召開(kāi)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議”，貫徹落實(shí)《意見(jiàn)》。9月19日，保監(jiān)會(huì)也專(zhuān)門(mén)召開(kāi)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會(huì)已擬定大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門(mén)、各險(xiǎn)企征求意見(jiàn)，如不出意外，將于今年國(guó)慶節(jié)正式實(shí)施?！锻ㄖ芬?guī)定，參與大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司總公司注冊(cè)資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門(mén)或其他行政部門(mén)重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專(zhuān)職人員配備、風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)定等。《通知》還要求，保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)合理設(shè)定利潤(rùn)上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池。在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營(yíng)情況，調(diào)整下保費(fèi)，同時(shí)不得以大病保險(xiǎn)名義開(kāi)展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷(xiāo)售活動(dòng)。保障水平方面，《意見(jiàn)》則要求，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

2、堅(jiān)持政府主導(dǎo),專(zhuān)業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3、堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測(cè)算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國(guó)家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開(kāi)展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

(二)籌資機(jī)制

1、(籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2、資金來(lái)源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開(kāi)展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

(三)保障內(nèi)容

1、保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。

3、保障水平。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷(xiāo)比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問(wèn)題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷(xiāo)范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。已開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

3、嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4、不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第三篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)是對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。2012年8月30日，國(guó)家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%。

保障對(duì)象

大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

資金來(lái)源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

保障標(biāo)準(zhǔn)

患者以計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)當(dāng)?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平

以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷(xiāo)比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問(wèn)題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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擴(kuò)容2013年，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于70%，最高可達(dá)到90%。

納入大病保障的20種疾?。簝和籽?、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦內(nèi)容

按照文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)的基金來(lái)源于原有的醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)管理，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式。

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。

同時(shí)，要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦原因

能發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)倉(cāng)、河南洛陽(yáng)等探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。

國(guó)家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險(xiǎn)的試點(diǎn)效果，還不好完全進(jìn)行評(píng)估，但利用商業(yè)保險(xiǎn)，最好就是利用他們的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

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第四篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策

定義：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。

政策背景 ：大病醫(yī)保的推出是國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施。

2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

2012年8月30日，國(guó)家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%

2013年11月11日，人社部在京召開(kāi)全國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作視頻會(huì)，總結(jié)交流大病保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，研究進(jìn)一步推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的措施。國(guó)家發(fā)展改革委等6部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。

2014年2月8日從國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦獲悉，為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)關(guān)于加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度建設(shè)的要求，2014年將全面推開(kāi)全國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧返貧。

基本原則：

（一）堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo),專(zhuān)業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)

水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測(cè)算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國(guó)家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開(kāi)展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

籌資機(jī)制：

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

(二)資金來(lái)源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開(kāi)展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

保障內(nèi)容：

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

(二)保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。

(三)保障水平。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷(xiāo)比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問(wèn)題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

承辦方式：

（一）采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷(xiāo)范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基

本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。已開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

(二)規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

(三)嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

(四)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息

交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

太倉(cāng)模式

? 2011年4月1日試點(diǎn)

? 江蘇省太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局與中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)旗下的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司合作運(yùn)行

? 2011年7月，太倉(cāng)市人社局通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)的方式，與中國(guó)人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉(cāng)大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目。將醫(yī)保基金的累積結(jié)余部分的3%約2000萬(wàn)余元購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的服務(wù)，為全市所有參保人員購(gòu)買(mǎi)了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

? 保障對(duì)象：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人

? 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：大病住院患者一年內(nèi)單次或累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元的個(gè)人付費(fèi)部分，可以再次進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)費(fèi)用分段，按照53%-82%的比例分級(jí)累計(jì)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償，上不封頂。

? 病患主動(dòng)要求的高消費(fèi)、較奢侈、非必要的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷(xiāo)。? 一共有10項(xiàng)內(nèi)容，不在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，以規(guī)避過(guò)度用醫(yī)、過(guò)度用藥等道德風(fēng)險(xiǎn)。? 異地就診也可報(bào)銷(xiāo)。? 實(shí)施效果（案例）

? 在江蘇省太倉(cāng)市農(nóng)村，農(nóng)村患者劉永娥今年56歲，今年2月查出患有急性白血病。急性白血病屬于太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，可以進(jìn)行兩次報(bào)銷(xiāo)，絕大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)都會(huì)報(bào)銷(xiāo)掉。那么，給她看病花了多少錢(qián)，又報(bào)銷(xiāo)了多少錢(qián)呢？

劉永娥的女兒嚴(yán)曉燕告訴記者，“全部在內(nèi)30幾萬(wàn)，不過(guò)還沒(méi)結(jié)束呢，他們說(shuō)我媽那個(gè)這個(gè)病，要長(zhǎng)期吃的，藥費(fèi)很貴，現(xiàn)在?！彼致杂?jì)算，給母親看病總共花了30多萬(wàn)元，先是由原來(lái)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)了一次，對(duì)于自己承擔(dān)的那部分費(fèi)用，社保局的大病保險(xiǎn)又報(bào)銷(xiāo)了一次，兩次累計(jì)報(bào)銷(xiāo)了24萬(wàn)多元，總計(jì)報(bào)銷(xiāo)比例接近80%。而最近治療的發(fā)票，她還沒(méi)有去進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。嚴(yán)曉燕說(shuō)，有了大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)，她家的經(jīng)濟(jì)壓力也小了很多，雖說(shuō)仍然欠了不少外債，但還能挺過(guò)去，并沒(méi)有因?yàn)槟赣H的大病讓整個(gè)家一下子垮掉。

大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別：

? 大病保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)，解決參保群眾患大病后“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題的重要制度安排，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；

? 從經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，大病保險(xiǎn)不允許進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，其風(fēng)險(xiǎn)保障額度更高、風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成更為復(fù)雜，必須要有相當(dāng)?shù)母采w人群，才能體現(xiàn)保險(xiǎn)的互助共濟(jì)和大數(shù)法則； ? 從實(shí)施目的來(lái)看，大病保險(xiǎn)是解決參保群眾的大病醫(yī)療和高額醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，關(guān)系民生保障，具有較強(qiáng)的政策性。

(一)現(xiàn)狀與問(wèn)題 ：

近年來(lái)，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問(wèn)題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

（二）醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國(guó)務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題。

規(guī)劃第三大項(xiàng)加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項(xiàng)提出: 探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病 致貧問(wèn)題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)大病保險(xiǎn) 或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對(duì)低收入大病患者的救助力度。

切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管：

(一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,切實(shí)保障參保(合)人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門(mén)作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門(mén)和招標(biāo)人,通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參保(合)人信息安全,防止信息外泄和濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門(mén)做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門(mén)對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

(二)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門(mén)密切配合,加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

(三)建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)收支情況等向社會(huì)公開(kāi),接受社會(huì)監(jiān)督。工作要求：

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),認(rèn)真組織實(shí)施。各地要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的重要性,精心謀劃,周密部署,先行試點(diǎn),逐步推開(kāi)。已開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍。尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個(gè)市(地)試點(diǎn)或全省進(jìn)行試點(diǎn)。各地要在實(shí)踐中不斷完善政策。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將本省份制定的實(shí)施方案報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、保監(jiān)會(huì)備案。

(二)穩(wěn)妥推進(jìn),注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性,循序推進(jìn),重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等。注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn),及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,加強(qiáng)評(píng)估,每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將報(bào)告報(bào)送國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、保監(jiān)會(huì)、民政部。

(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作。開(kāi)展大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門(mén)、多項(xiàng)制度銜接,各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室)、衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)、民政等部門(mén)組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。中央有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)等部門(mén)要按職責(zé)分工抓好落實(shí),細(xì)化配套措施,并加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成合力。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作。

(四)注重宣傳,做好輿論引導(dǎo)。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí),使這項(xiàng)政策深入人心,得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

第五篇：百色城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

附件

百色市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) 試點(diǎn)工作2017考核報(bào)告

根據(jù)《百色市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作考核細(xì)則（試行）》（百衛(wèi)發(fā)?2015?11號(hào)）和《2017-2019百色市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同》要求，2018年8月底至9月初，由市醫(yī)改辦牽頭，組織市衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局、民政局等相關(guān)部門(mén)的負(fù)責(zé)同志組成考核工作組，對(duì)承擔(dān)我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的平安養(yǎng)老保險(xiǎn)百色支公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)平安保險(xiǎn)公司）進(jìn)行了2017工作考核，現(xiàn)將考核結(jié)果報(bào)告如下：

一、總體情況

考核組按照《關(guān)于開(kāi)展我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)2017工作考核的通知》（百醫(yī)改辦?2018?6號(hào)）要求，分為4個(gè)考核小組，于2018年8月27日至9月5日分別深入到各縣（市、區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)及平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司百色支公司，通過(guò)召開(kāi)座談會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、問(wèn)卷調(diào)查、向受益群眾了解等方式，重點(diǎn)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)管理、財(cái)務(wù)管理、社會(huì)宣傳、理賠服務(wù)、一站式結(jié)算及信息系統(tǒng)建設(shè)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、群眾滿意、一票否決等8大項(xiàng)內(nèi)容30個(gè)小項(xiàng)工作逐項(xiàng)進(jìn)行考核評(píng)分（總分值為100分），綜合各考核組考核意見(jiàn)，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司總得分為90分，評(píng)為優(yōu)秀等次。

二、各項(xiàng)工作考核評(píng)分情況

（一）機(jī)構(gòu)管理（分值15分）。

算管理辦法（暫行）》（養(yǎng)老險(xiǎn)工作通知?2013?97號(hào)）和《分支公司大病保險(xiǎn)費(fèi)用管理辦法(暫行)》（養(yǎng)老險(xiǎn)工作通知?2016?1號(hào)）等財(cái)務(wù)管理制度，在農(nóng)業(yè)銀行、農(nóng)合行和工商銀行分別開(kāi)立了支出專(zhuān)戶和收入專(zhuān)戶，實(shí)行了專(zhuān)賬封閉式管理，單獨(dú)核算。此項(xiàng)工作得4分。

7．結(jié)報(bào)補(bǔ)償憑證按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)裝訂、歸類(lèi)、歸檔（分值3分）。經(jīng)抽查10份結(jié)報(bào)憑證，平安保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)憑證僅能在電腦提供審核，未按要求做好完整裝訂，及時(shí)歸檔歸類(lèi)，保持賬目清晰等，財(cái)務(wù)管理規(guī)范有待加強(qiáng)。此項(xiàng)工作扣1分，得分2分。

8．做好項(xiàng)目理賠結(jié)報(bào)工作，及時(shí)將匯總表報(bào)相關(guān)部門(mén)（分值3分）。2017年，平安保險(xiǎn)公司基本能做好項(xiàng)目理賠結(jié)報(bào)工作，但未按要求及時(shí)匯總各項(xiàng)數(shù)據(jù)并上報(bào)市醫(yī)改辦、衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源社會(huì)保障局三個(gè)主要醫(yī)改成員部門(mén)報(bào)備，外地就醫(yī)案例存在一些理賠結(jié)報(bào)不及時(shí)現(xiàn)象。此項(xiàng)工作扣2分，得分1分。

9.管理經(jīng)費(fèi)和賠付經(jīng)費(fèi)的會(huì)計(jì)報(bào)表是三欄式明細(xì)報(bào)表，與銀行余額明細(xì)核對(duì)一致（分值4分）。經(jīng)抽查核對(duì)會(huì)計(jì)報(bào)表和銀行存款對(duì)賬單，與銀行余額明細(xì)一致。此項(xiàng)工作得4分。

10.理賠經(jīng)費(fèi)及時(shí)轉(zhuǎn)賬到被保險(xiǎn)人賬戶上（分值3分）。2017城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)理賠工作開(kāi)展及時(shí)，對(duì)參保（合）人及時(shí)辦理理賠工作。此項(xiàng)工作得3分。

11.大病保險(xiǎn)管理費(fèi)用合理使用（分值3分）。經(jīng)查，平安保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用使用合理、合規(guī)，2017管理費(fèi)用率為：實(shí)際支出費(fèi)用（253.96萬(wàn)元）/承?？偨痤~（11038.38萬(wàn)元）=2.30 %，管理費(fèi)用按照合同要求控制在4 %之內(nèi)。此項(xiàng)工作得3分。

財(cái)務(wù)管理項(xiàng)目總得分17分。

（三）社會(huì)宣傳（分值10分）。

12．制定政策解讀、注意事項(xiàng)、報(bào)銷(xiāo)流程等宣傳材料（分值2分）。平安保險(xiǎn)公司已制定相關(guān)的宣傳資料，并通過(guò)多個(gè)渠道向參合（參保）人員發(fā)放。此項(xiàng)工作得2分。

13．采取短信群發(fā)、媒體報(bào)道、印發(fā)海報(bào)傳單、“三下鄉(xiāng)”義診、培訓(xùn)講座等方式，多方位開(kāi)展大病保險(xiǎn)政策宣傳（分值2分）。平安保險(xiǎn)公司已采取宣傳頁(yè)、海報(bào)展架等宣傳方式，進(jìn)行大病保險(xiǎn)政策宣傳，但宣傳方式較少，力度有待加強(qiáng)。此項(xiàng)工作扣1分，得分1分。

14．在媒體上公布市、縣（市、區(qū)）24小時(shí)服務(wù)電話及聯(lián)系人（分值2分）。平安保險(xiǎn)公司按要求已在各級(jí)媒體上公布了服務(wù)聯(lián)系人及電話，抽查的電話均在服務(wù)狀態(tài)中。此項(xiàng)工作得2分。

15．聯(lián)合醫(yī)院在其總服務(wù)臺(tái)等關(guān)鍵崗位增設(shè)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢服務(wù)項(xiàng)目（分值2分）。經(jīng)深入到各縣（市、區(qū)）及城市公立醫(yī)院檢查，均已設(shè)有城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢服務(wù)臺(tái)。此項(xiàng)工作得2分。

16．社會(huì)知曉度明顯提高（分值2分）。經(jīng)深入縣（市、區(qū)）隨機(jī)開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，知曉率達(dá)92%。此項(xiàng)工作得2分。

社會(huì)宣傳工作總得分9分。

（四）理賠服務(wù)（分值17分）。

17.大病保險(xiǎn)案件結(jié)付工作（分值5分）。截至2018 年7

一站式結(jié)算及信息系統(tǒng)建設(shè)工作總得分13分。

（六）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管（分值15分）。

24.建立巡查制度，組建巡查隊(duì)伍（分值3分）。平安保險(xiǎn)公司已制定了巡查制度，建立了由衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障部門(mén)及各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦人員組成的聯(lián)合控費(fèi)巡查小組。此項(xiàng)工作得3分。25.檢視疑似違規(guī)住院費(fèi)用高的案例（分值4分）。通過(guò)查看臺(tái)賬資料，平安保險(xiǎn)公司已對(duì)疑似違規(guī)住院費(fèi)用較高的案件進(jìn)行檢視。此項(xiàng)工作得4分。26.抽取具有代表性、對(duì)比性的典型案例樣本，進(jìn)行案例分析，并報(bào)予市衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源社會(huì)保障局（分值4分）。典型案例分析未能按照每季度進(jìn)行分析并報(bào)送市衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源社會(huì)保障局。此項(xiàng)工作扣2分，得分2分。27.協(xié)同人社部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡查監(jiān)管（分值4分）。2017，平安保險(xiǎn)公司未按計(jì)劃協(xié)同人社部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡查監(jiān)管，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)管控效果不明顯。此項(xiàng)工作扣1分，得分3分。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作總得分12分。

（七）群眾滿意度（分值8分）。

28．參合（保）人員對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)及滿意率達(dá)90%以上（分值4分）。隨機(jī)抽查10名參合（保）人員，通過(guò)電話隨訪核實(shí)，群眾對(duì)平安保險(xiǎn)公司服務(wù)滿意率為93%。此項(xiàng)工作得4分。

29．參合（保）人員對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的投訴（分值4分）。2017未發(fā)現(xiàn)有對(duì)平安保險(xiǎn)公司就城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)方面的

7管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。結(jié)合本市情況，設(shè)立由醫(yī)保部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成的大病醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合稽查隊(duì)伍，加強(qiáng)雙方的密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制的作用及其風(fēng)險(xiǎn)管控的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

（三）加強(qiáng)能力建設(shè)，提升服務(wù)水平。

平安保險(xiǎn)公司要不斷加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升大病保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力；同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)改主要成員單位、基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門(mén)溝通協(xié)作，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)及人力資源優(yōu)勢(shì)，建立參保（合）地與就醫(yī)地之間的協(xié)查機(jī)制，加強(qiáng)異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理，規(guī)范異地就醫(yī)診療行為，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，切實(shí)提高群眾服務(wù)滿意度。

（四）完善信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)提高便民服務(wù)。平安保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)醫(yī)保、醫(yī)療救助及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通,不斷完善大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng),及時(shí)與相關(guān)部門(mén)交換和共享大病保險(xiǎn)保障對(duì)象的補(bǔ)償數(shù)據(jù),提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能,優(yōu)化服務(wù)流程、簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù),切實(shí)實(shí)現(xiàn)患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào),方便群眾看病和減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

附件：百色市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作2017考核細(xì)則評(píng) 分表