第一篇：二甲復(fù)審科室材料準(zhǔn)備

等級評審科室材料準(zhǔn)備

資料盒的制作

標(biāo)簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級辦備份，標(biāo)簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級辦備查。

（一）必備材料

@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務(wù)管理工作 @.科室技術(shù)管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單

2、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學(xué)科帶頭人，繼承人）

3、科室組織結(jié)構(gòu)表

4、?？瓢l(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃、總結(jié)

5、科主任例會、行政例會及其他會議記錄

6、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項整改責(zé)任書

7、各級各類人員崗位職責(zé)

8、科室排班表

9、科內(nèi)各項管理制度

10、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進實施方案

3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

4、三基培訓(xùn)考核記錄

5、科室病歷一級質(zhì)控記錄

6、不良事件登記、分析記錄

7、院感活動記錄

8、合理用藥評價科室活動記錄

9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式

10、科室常見危重疾病搶救流程

11、科室危急值報告登記 業(yè)務(wù)管理工作

1、交接班記錄

2、死亡病例、危重病例討論記錄

3、疑難、危重病例討論記錄

4、手術(shù)分級管理登記

5、術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度

6、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度

7、非計劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作

1、依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度

2、科室人員一類技術(shù)考核、手術(shù)授權(quán)審批記錄

3、新技術(shù)申報及準(zhǔn)入管理備案、年度運行情況

4、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案，（含病情評估、風(fēng)險評估）

5、科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)

6、臨床路徑實施病種、路徑表及工作記錄

7、圍手術(shù)期3個常見病種中醫(yī)干預(yù)方案（含5要素）

8、開展中醫(yī)特色診療項目及操作規(guī)范 科教管理工作

1、科研項目申請、立項課題一覽表

2、科研項目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表

3、進修培訓(xùn)計劃、外出進修一覽表

4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表

5、實習(xí)生帶教計劃及出科考核

6、進修人員帶教計劃及出科考核

（二）病歷

歸檔病歷

合理使用抗生素病歷

Ⅰ類切口手術(shù)抗生素

治療性使用者（送檢率、使用合理）

非計劃再次手術(shù)病歷

死亡病歷

重大手術(shù)病歷

優(yōu)勢病種病歷

臨床路徑病歷

運行病歷

無明顯缺陷、無缺項

抗生素使用合理

三級查房

病情評估

術(shù)前討論

知情同意

診療方案應(yīng)用 關(guān)注點之一：

時

首次病程錄

間

三級醫(yī)師查房 要

術(shù)前

求

術(shù)后

出院最后一次病程記錄 關(guān)注點之二：

各種病程記錄是否吻合 三級查房中上級醫(yī)師的指導(dǎo)內(nèi)容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應(yīng)用（特別是圍術(shù)期）診療方案應(yīng)用是否與本科室制定的一致 調(diào)整治療用藥說明及陽性檢查分析 關(guān)注點之三：

危重病例討論，死亡病歷討論等 有無中醫(yī)內(nèi)容及上級醫(yī)師分析指導(dǎo) 主持人：主任或副主任指導(dǎo)性意見 關(guān)注點之四：

知情告知：各類同意書，病情談話記錄 出院小結(jié)：詳細(xì)記錄診療經(jīng)過 出院醫(yī)囑 評審打分規(guī)則：

核心指標(biāo)一票否決

四級評分：

3分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.檢查總結(jié)反饋.并持續(xù)改進 2分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.開展檢查.但無改進措施 1分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.并已開展實施.但不完善 0分：無計劃.制度和規(guī)范.或有計劃.制度和規(guī)范但未實施

第二篇：二甲復(fù)審各科室準(zhǔn)備材料

二甲復(fù)審各科室準(zhǔn)備材料

一、科室制定計劃及具體落實措施，有落實記錄。

3年資料

上交計劃

二、科室對不同層次人員的培訓(xùn)考核記錄。要求有考核試卷及筆記。3年資料

三、各科室積極開展中醫(yī)護理項目不少于兩項，有操作流程和落實情況，每月開展不少于兩例，有記錄，醫(yī)囑有顯示。護士全掌握。

上交開展目的及操作標(biāo)準(zhǔn)（電子版）

制定本科室優(yōu)勢病種護理常規(guī)不少于2個，并落實。護士全掌握

上交電子版

四、開展具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，結(jié)合科室實際制定計劃 各科室有中醫(yī)藥特色和健康指導(dǎo)資料。

制定健康教育實施記錄。

上交電子版

六、制定本科室常見病護理常規(guī)。護士及護士長全掌握

上交電子版

七、護士熟練掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。考核≥95分

八、護士提供本科是具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

九、護士熟練掌握查對制度，操作中至少使用床號、姓名、年齡等兩項以上項目核對患者身份。

十、使用腕帶，查重癥患者、新生兒、手術(shù)室、急診室及意識不清和語言交流障礙者。

十一、有跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理預(yù)案和工作流程。醫(yī)務(wù)人員知曉跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理預(yù)案和工作流程

對住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情用藥再評估，并在病例中記錄。

主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。

十二、有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程、有壓瘡診療及護理規(guī)范和預(yù)防措施。護士全掌握

對發(fā)生壓瘡的案例有分析及改進措施并及時上報。

對高?；颊呷朐簳r進行壓瘡的風(fēng)險評估、十三、有本科室護理人員配置依據(jù)和原則，體現(xiàn)護理能力與病人危重程度相符的原則。

十四、本科室有護理人員調(diào)配預(yù)案。

十五、制定符合本科室需要的分級護理標(biāo)準(zhǔn)，護理人員全掌握

科室對分級護理落實情況進行檢查并有記錄、評價和分析。

十六、科室有責(zé)任制整體護理實施方案為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)、體現(xiàn)護理中的責(zé)任制。結(jié)合實際進行護理。

護士掌握相關(guān)知識，十七、制定本科室危重病人護理常規(guī)并組織實施，護理措施到位、安全措施有效，記錄規(guī)范。護士掌握將本科室危重病人護理常規(guī)。

危重病人護理常規(guī)上交

十八、護士熟練掌握基本護理操作（50項操作）及相關(guān)知識。

十九、手術(shù)室有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、及操作常規(guī)。上交護理部 有考核制度標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄。

二十、消毒供應(yīng)室建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定與措施，上交護理部

質(zhì)量過程控制記錄符合追溯要求。二

十一、護士長的講稿要以電子版上交護理部

第三篇：二甲復(fù)審各科室準(zhǔn)備材料清單

二甲評審各科室準(zhǔn)備材料清單?

1、科室正副主任系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的證明和材料或西學(xué)中

培訓(xùn)材料，【肺病科，外科，婦一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】

2、重點?？茖W(xué)科帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，組織實施情況（腦病科

肺病科

骨傷科）

3、開展師承教育，制定教育計劃和措施，具體實施情況（腦病科肺病科骨傷科）

4、按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目，證明材料及收費清單（腦病科肺

病科骨傷科）

5、上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師中醫(yī)診療工作，各科準(zhǔn)備本五份歸檔病歷

腦病科肺病科

|骨傷科）

6、疑難病歷討論，兒科，腦病科，骨傷科

7、優(yōu)勢病種診療方案，腦病科，外科，兒科

8、診療方案在臨床中得到應(yīng)用，各科準(zhǔn)備三份病歷，每病種一份【肺病科，外科，婦一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】

9、對2010-2012三年對優(yōu)勢病種，優(yōu)化方案的診療分析【肺病科，外科，婦

一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】

10、圍手術(shù)期的中醫(yī)診療方案，外科，骨科，婦一科，婦二科，每科準(zhǔn)備兩份

有圍手術(shù)診療方案的備查

11、常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)臨床路徑【肺病，腦病，骨傷科】每科準(zhǔn)備

兩份歸檔病歷或運行病歷

12、入院記錄四診記錄完整，首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致，病程記錄體現(xiàn)

理法方藥一致【肺病科，外科，婦一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】各科準(zhǔn)備兩份歸檔病歷備查

13、辯證使用中成藥（含中藥制劑）【肺病科，外科，婦一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】各科準(zhǔn)備兩份歸檔病例復(fù)查

14、制定重點專科的工作計劃，內(nèi)容包括中醫(yī)診療方案，中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)

2010-2012三年的材料，【腦病科，肺病科，骨傷科】

15、制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施

2010-2012三年的材料，【腦病科，肺病科，骨傷科】

16、定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種的診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效

進行分析評價，總結(jié)評價，中醫(yī)療效評價客觀，科學(xué)。2010-2012三年的材料，【腦病科，肺病科，骨傷科】

17、完成2010-2013指定學(xué)習(xí)筆記

?

第四篇：二甲復(fù)審科室必備材料

二甲復(fù)審科室必備材料（供參考）

1、科室人員構(gòu)成花名冊

2、工作計劃

3、工作總結(jié)

4、人才培養(yǎng)計劃

5、各種制度

6、崗位職責(zé)

7、技術(shù)水平

8、實施情況

9、制度落實記錄（所有原始記錄）

10、科室有關(guān)護理和院感資料

注：

1、所有記錄要明確標(biāo)明時間、地點、參加人員、主要人員講話

2、所有材料要求評審前3年（即2011年至今）

文件盒

1、依法執(zhí)業(yè)

2、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理

3、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

4、醫(yī)療安全管理

5、醫(yī)院感染管理

6、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

7、各種病例討論記錄

8、科室培訓(xùn)（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核計劃）

9、科室醫(yī)師交接班記錄本

10、科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

11、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

12、醫(yī)教科、護理部的醫(yī)療管理通知

13、院內(nèi)文件

14、臨床教學(xué)

15、傳染病管理

16、統(tǒng)計指標(biāo)

17、評審細(xì)則要求的其他材料

第五篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南

寶塔區(qū)人民醫(yī)院二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南（草稿）

一、總則；

1、評審材料時間段要求

A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、標(biāo)準(zhǔn)中有特殊要求的按要求執(zhí)行 C、為體現(xiàn)持續(xù)改進內(nèi)容時間點可前移到2012年，2011年

2、二甲復(fù)審指標(biāo)基本權(quán)模板格式說明（電子版）見附件一

3、臨床或醫(yī)技科室管理主要內(nèi)容

A、科室管理 B、醫(yī)療質(zhì)量管理 C、醫(yī)療安全管理 D、醫(yī)療技術(shù)管理 E、其它專項管理 F、科室培訓(xùn)

4、各科準(zhǔn)備材料基本要求

A、盡可能全院統(tǒng)一用A4紙并統(tǒng)一格式模板（見附件一）B、登記的信息可追蹤到病人、病案和職能部門有關(guān)記錄或監(jiān)督記錄 C、各種監(jiān)管（或制度管理落實）具體執(zhí)行應(yīng)遵循從無到有、到規(guī)范、到更加完善的循序漸進的過程

舉例；I類切口抗菌素的使用問題按照下面體現(xiàn)持續(xù)改進模式進行 2012上半年；院內(nèi)下發(fā)制度，但科室未落實 2012年第三季度；科室有病例落實10-20%左右 2012年第四季度；科室有較多病例落實40-50% 2013年第一季度；科室大部分落實50-70% 2013年第二季度；基本落實70%以上

如此這樣體現(xiàn)出不斷整改，不斷完善，依從PDCA，達(dá)到持續(xù)改進的目的

5、需要職能部門監(jiān)管、評價的資料在取得相應(yīng)表格后，由科室填寫全表內(nèi)容（復(fù)印一份上交二甲辦一份，科室保留一份），集中報職能部門蓋章視為職能部門予以監(jiān)管。

6、病案的準(zhǔn)備要求；（技術(shù)指標(biāo)、輸血、死亡、會診、三級查房、新技術(shù)項目、住院超過30天、非計劃再次手術(shù)、三級以上手術(shù)等病案）：

A、科室保留1-2份以上要求的專項完整病案。另有3-4份備查，在固定場所存放（必須是合格病案）。

B、從現(xiàn)在開始病案必須嚴(yán)格要求過關(guān)。

7、全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。

二、人民醫(yī)院科室管理文檔規(guī)范

1、科室所有文件必須按照醫(yī)院制定的統(tǒng)一格式進行記錄。

2、科室自己制定的記錄及表格，標(biāo)題必須是“寶塔區(qū)人民醫(yī)院**科**表（記錄本、登記本）”。

3、如果同一記錄出現(xiàn)多頁時，必須插入頁碼，頁碼格式為“-頁碼-”，居中。

4、盛裝文件的文件盒由醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)。

5、當(dāng)同一文檔超過一個文件盒盛裝時，文件盒標(biāo)簽需標(biāo)明序號。文件盒外殼的小長方形標(biāo)簽必須注明盒內(nèi)盛裝的文件夾明細(xì)。

6、文中層次第一層為“

一、”，第二層為“

（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。段落開頭均空2個字符。

7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2個字符用標(biāo)識“附件”，字號為三號，后標(biāo)全角冒號和名稱。附件如有序號使用阿拉伯?dāng)?shù)碼，附件名稱后不加標(biāo)點符號，附件應(yīng)與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號和名稱前后標(biāo)識應(yīng)一致。

8、成文時間及印章：成文時間用漢字將年、月、日標(biāo)全，“零”寫成“0”。如需加蓋印章的文件或材料，不署名單位名稱。

9、科室須按范本制定各文件夾的封面及文件資料目錄。（見附件一）

10、其他科室參照《臨床科室管理文檔規(guī)范》及本要求的規(guī)定，結(jié)合本專業(yè)特點，制定適合本科室管理的文檔規(guī)范。

11、本規(guī)定由二甲辦公室解釋和補充，各科室在文檔管理過程中如有疑問或發(fā)現(xiàn)問題時，請及時與二甲辦公室聯(lián)系，以便于在創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的過程中持續(xù)改進我們的工作。

附：臨床科室管理文檔規(guī)范細(xì)則： 1號文件盒：科室概況

①科室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。②科室中長期發(fā)展規(guī)范。③科室每年工作計劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進行歸檔）。必須包括2013年和2014年。

④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書。⑤科室制定的獎懲制度。

2號文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件（執(zhí)業(yè)資格）

本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔(dān)任各類專業(yè)學(xué)術(shù)委員會職務(wù)的聘任證書復(fù)印件。3號文件盒：交接班記錄本

交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內(nèi)容不能漏項，不能寫“無特殊交班?！?4號文件盒：疑難病例討論記錄盒

對診斷不明確或療效不佳的病人進行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒

凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗教訓(xùn)的記錄。

6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《術(shù)前術(shù)后討論制度》

②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記

7號文件盒：危急值登記盒

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報告制度》

②危急值報告制度管理小組 ③危急值報告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進記錄

包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄

（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進記錄 培訓(xùn)、簽名、課件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1細(xì)則要求：（1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。

2、按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。

3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

4、指定部門負(fù)責(zé)上述工作。（C)明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。（B)有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。（A）

1、至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于5個病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。

(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。

(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。

(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。

(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。

(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。

2、有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

3、對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)

按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于7個病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。（A)）

9號文件盒：不良事件上報登記盒(1)目錄

（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報不良事件。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對的持續(xù)改進。（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進記錄 培訓(xùn)、簽名、課件

10號文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動記錄盒

質(zhì)控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求

1、管理制度

2、小組職責(zé)

3、小組組織成員及分工

4、工作計劃

5、培訓(xùn)內(nèi)容簽到

6、活動記錄

7、對應(yīng)職能科室監(jiān)管

8、評價整改每季度一次監(jiān)管評價、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計劃、活動內(nèi)容及簽名

文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對本科室核心制度落實、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:

一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。

科室每月業(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計指標(biāo)記錄

以下是4.2.5.2細(xì)則要求：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。）支撐材料C

1、由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。

3、有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。

4、進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B

1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。

2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（A)

二、《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。4.5.6.3細(xì)則要求： 支撐材料C

1、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。

2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。

3、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。

4、將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。

5、有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。（C)支撐材料B

1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。

2、職能部門監(jiān)管職能，有評價、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（A）

文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。另外增加成立以下小組活動：

11號文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時間、地點、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。）

12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報記錄盒 ①科室登記本

②職能部門的監(jiān)管記錄

③科室的持續(xù)改進記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)

按照《二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》關(guān)于技術(shù)項目的要求，進行本科室開展技術(shù)項目的統(tǒng)計，要附目錄。

14號文件盒：三基培訓(xùn)與考核

三基培訓(xùn)及考核記錄（每半年至少一次）。

1、三基培訓(xùn)考核制度

2、科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次

3、內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等

4、全院性考核半年一次 15號文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）

預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。

②《緊急情況下人員替代方案》

③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。

培訓(xùn)、簽名、課件

16號文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：

1、全院通用性的急救流程

醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規(guī)范

①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；

②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本?？瞥Ｒ娂膊〉脑\療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件

18號文件盒：本科室工作量報表

1、科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表（2013年起科室報表）。

2、前五位病種管理記錄本（2013年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計。）19號文件盒：文件匯編

文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號文件盒：本科室規(guī)章制度

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊等

（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2013年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本

（6）2013年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件

21號文件盒：科研、教學(xué)資料

文件夾1：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計劃管理方法》、《關(guān)于申報科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。

文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件，并按做好分冊目錄。①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。

②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進修生進修的人員名單進行登記。實習(xí)帶教本，要求記錄實習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實習(xí)期間帶教計劃。如每周實習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。③本科室受醫(yī)院或其他機構(gòu)指派，進行理論教學(xué)授課的資料。22號文件盒：排班表

23號文件盒：會診登記本

包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的

重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。

24號文件盒：梯隊建設(shè)計劃及繼續(xù)教育等

科室梯隊建設(shè)計劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進修、參加學(xué)術(shù)會議的登記）及個人進修、參會總結(jié)。25號文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒

文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報告監(jiān)察制度》。

②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時上報藥劑科。③抗生素的管理記錄本

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2013年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表

④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 ⑤毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時上報檢驗科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進措施。26號文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項目損害處置預(yù)案》。

②科室各新技術(shù)新項目的申報材料、安全保障方案、新技術(shù)項目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術(shù)項目進行總結(jié)，直到該技術(shù)項目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。文件夾2：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》；按照《手術(shù)分級管理制度》，對本科室各級醫(yī)師能開展的手術(shù)項目進行規(guī)定；

②《非計劃再次手術(shù)管理和控制制度》，科室對非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析及管理記錄。

細(xì)則4.6.8.3要求支撐材料C

1、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2、將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。

3、把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4、對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn)。（C)支撐材料B 職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。（A）

文件夾3：《重大手術(shù)報告審批制度》，科室開展重大手術(shù)時上報醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。

文件夾4：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄

②上級下發(fā)的相關(guān)文件

③二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類技術(shù)目錄 ⑤職能部門的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進記錄

文件夾5：《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）科室的持續(xù)改進記錄

27號文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理

①感控相關(guān)資料：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。

②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。

文件夾2：傳染病管理

①傳染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶塔區(qū)人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）

②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。

培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進措施。感控資料盒目錄見附件二

28號文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；

②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。

③差錯事故登記本

要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點、對象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全

①《保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②寶塔區(qū)人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。4.2.6.1細(xì)則要求：

1、根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。

2、開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。

定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。（B)經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。（A)29號文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)

文件夾1：國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2：

政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時間、地點、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件

30號文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：

①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。

②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時間、記錄）。

文件夾2;存檔各次POCT檢驗項目的比對記錄（檢驗科反饋）。31號文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫(yī)院表彰記錄）。

文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監(jiān)管記錄

32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（細(xì)則4.5.6.5）

1、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。

2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價的分析記錄。

3、有職能部門監(jiān)管。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（B）根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。（A）見附件三

以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特別科室可能略有增減。督查內(nèi)容：

1)目錄

2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度

4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到

7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進記錄

電子版參考資料

一、科室管理資料電子版

各科室參照附件四書寫

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

各科室參照附件五書寫

三、醫(yī)療安全管理

各科室參照附件六書寫

四、醫(yī)療技術(shù)管理

各科室參照附件七書寫

五、科室培訓(xùn)

各科室參照附件八書寫

六、抗生素管理

各科室參照附件九書寫

七、醫(yī)療技術(shù)自查表

各科室參照附件十書寫