第一篇：醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查簡訊

民營醫(yī)療機構(gòu)“年度大考”成績不理想（主）

區(qū)衛(wèi)監(jiān)所啟用信息共享系統(tǒng)加強監(jiān)管

本報訊（記者楊華 實習(xí)記者史韞倩）2016年度全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)量化分級結(jié)果新鮮出爐。分級情況顯示：我區(qū)醫(yī)療機構(gòu)獲評A級的有45家，B級的有290家，C級的有44家；公立醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范管理整體良好，但民營醫(yī)療機構(gòu)存在的問題相對較多。這是記者昨天從區(qū)衛(wèi)監(jiān)所了解到的消息。

2016年度，全區(qū)共有278家公立醫(yī)療機構(gòu)和101家民營機構(gòu)參與量化分級。公立醫(yī)療機構(gòu)參評數(shù)比2015年少1家，但獲評A級的增加了8家，共37家，其余全部為B級。民營醫(yī)療機構(gòu)參評數(shù)比2015年多了6家，但獲評A級的卻少了4家，僅為8家，B級和C級的分別為49家、44家。

區(qū)衛(wèi)監(jiān)所醫(yī)政執(zhí)法科科長鈕肖茜分析，民營醫(yī)療機構(gòu)量化分級情況不理想，主要原因在于兩點。一是民營醫(yī)療機構(gòu)自律性較差，在利益的驅(qū)使下會打擦邊球、鉆空子，做出一些不符合規(guī)定的行為。從此次量化分級的情況來看，其問題主要體現(xiàn)在人員資質(zhì)不符合要求、超范圍診療、未按照規(guī)定配備醫(yī)護(hù)人員、未嚴(yán)格按照規(guī)定開展消毒隔離與傳染病防治工作。二是我區(qū)將民營醫(yī)療機構(gòu)列為重點對象，除了加強日常監(jiān)管外，還開展了為期7個月的民營醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項整治，監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)有所提高，發(fā)現(xiàn)了一些以往未被發(fā)現(xiàn)的違法行為，在立案查處的基礎(chǔ)上嚴(yán)格把控量化分級的標(biāo)準(zhǔn)。

“作為醫(yī)療市場的積極補充，吳江民營醫(yī)療機構(gòu)隊伍日益壯大，今年預(yù)計將新增20來家?！扁o肖茜說，這在一定程度上滿足了廣大群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求，但在監(jiān)管上也提出了更大挑戰(zhàn)。為此，在先期試點的基礎(chǔ)上，我區(qū)在去年底實現(xiàn)了對民營醫(yī)療機構(gòu)的遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控全覆蓋，今年將借助該系統(tǒng)，實時監(jiān)管打擊出賣、出租、出借、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證以及違法進(jìn)行健康體檢等違法行為。

此外，我區(qū)今年還將啟用吳江區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管理信息共享系統(tǒng)，該系統(tǒng)完善了醫(yī)療機構(gòu)信息、執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息、護(hù)士信息、立案管理、醫(yī)療機構(gòu)不良記分情況、執(zhí)業(yè)醫(yī)師不良記分記錄等內(nèi)容，醫(yī)療機構(gòu)一旦出現(xiàn)違規(guī)行為，相關(guān)信息就會在系統(tǒng)中及時更新并報警。“量化分級主要通過日常監(jiān)督檢查、醫(yī)療機構(gòu)季度校驗、集中考評、抽查復(fù)核等方式，結(jié)合全年行政處罰情況進(jìn)行評級。但鑒于各方信息匯總存在時間差，所以評級處理等會有一定程度滯后。有了這個系統(tǒng)后，各類信息被及時錄入、共享，監(jiān)管人員也可以及時提醒相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)予以整改或者對其進(jìn)行處罰?！扁o肖茜介紹，該系統(tǒng)目前只能在電腦上登錄，接下來將進(jìn)一步加以完善，爭取在手持終端上也能隨時隨地監(jiān)管。

據(jù)悉，量化分級評定時，90分以上為A級單位，80分—89分為B級單位，60分—79分為C級單位，60分以下為D級單位。評級結(jié)果將被張貼在各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督信息公示欄中，供就診者參考評判。此外，D級單位須暫緩校驗，停業(yè)整頓至少一個月。

第二篇：醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查要點

醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查要點

一、執(zhí)業(yè)行為

1、檢查內(nèi)容（1）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否有效（2）醫(yī)療機構(gòu)是否按規(guī)定時間校驗

（3）醫(yī)療機構(gòu)的名稱、地點、法定代表人、診療科目等是否與執(zhí)業(yè)登記的內(nèi)容一致；

（4）醫(yī)療機構(gòu)的牌匾是否與核準(zhǔn)登記的名稱相同；

（5）醫(yī)療機構(gòu)是否偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：即是否存在出租、承包或者合作經(jīng)營科室的行為或存在非法設(shè)點或未經(jīng)變更執(zhí)業(yè)地點進(jìn)行行醫(yī)

（6）醫(yī)療機構(gòu)核準(zhǔn)登記診療科目是否與實際開展的診療科目一致；（7）是否存在非法鑒定胎兒性別和選擇性別引產(chǎn)的行為(8)是否使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作

（9）人流、引產(chǎn)、藥流等計劃生育技術(shù)服務(wù)工作或母嬰保健執(zhí)業(yè)技術(shù)服務(wù)是否許可

2、調(diào)查取證：

（1）診療活動超出登記范圍：違法所得

a.現(xiàn)場查驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及有效期、核準(zhǔn)科目、地址，超出診療科目的內(nèi)容、項目、從業(yè)人員及資質(zhì)、服務(wù)對象、使用器械藥品、醫(yī)學(xué)技術(shù)手段，病歷、檢查治療單、檢驗單、處方、收費單等。

b.詢問當(dāng)事人執(zhí)業(yè)登記和核準(zhǔn)診療科目情況，改變地址執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)的時間、內(nèi)容、項目、從業(yè)人員及資質(zhì)、使用器械藥品、醫(yī)學(xué)技術(shù)手段，服務(wù)對象、數(shù)量和收入等；

c.詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和病人證實改變地址執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)的相關(guān)情況。

d.收集有關(guān)書證：《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，相關(guān)病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單等。

（2）使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作:重點是B超、影像、心電圖出具診斷性報告的、實習(xí)生、見習(xí)生、化驗室、治療室、護(hù)士。

a.現(xiàn)場檢查內(nèi)容：記錄醫(yī)療機構(gòu)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員的姓名以及從事的內(nèi)容、項目、服務(wù)對象、使用器械藥品、醫(yī)學(xué)技術(shù)手段，相關(guān)病歷、檢查治療單、檢驗單、處方、收費單等。

b.詢問當(dāng)事人和非衛(wèi)生技術(shù)人員的聘用關(guān)系，非衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量以及從事的時間、內(nèi)容、項目、使用器械藥品、醫(yī)學(xué)技術(shù)手段，服務(wù)對象、數(shù)量和收入等；

c.詢問相關(guān)非衛(wèi)生技術(shù)人員和病人證實人員資質(zhì)和業(yè)務(wù)開展的相關(guān)情況。

d.收集有關(guān)書證：資質(zhì)證書、相關(guān)病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單等。

（3）出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：違法所得

a.現(xiàn)場查驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及有效期、登記的執(zhí)業(yè)地址；

b.記錄醫(yī)療機構(gòu)出賣、轉(zhuǎn)讓、出借的醫(yī)療文書、場所、科室；

c.記錄從事醫(yī)療行為的主體所開展的內(nèi)容、時間、項目、從業(yè)人員的聘用及資質(zhì)、服務(wù)對象、使用器械藥品、醫(yī)學(xué)技術(shù)手段，相關(guān)病歷、檢查治療單、處方、檢驗單、收費單等。

d.詢問雙方當(dāng)事人執(zhí)業(yè)登記情況，合作協(xié)議或合同；

e.收集有關(guān)書證：《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，相關(guān)病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單、合作合同協(xié)議等。

二、專項診療技術(shù)監(jiān)督管理

1、檢查內(nèi)容

包括母嬰保健技術(shù)服務(wù)、醫(yī)療美容、計劃生育技術(shù)服務(wù)（1）母嬰保健技術(shù)服務(wù)：違法所得

a機構(gòu)資質(zhì)：檢查機構(gòu)的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及有效期、許可范圍；

b人員資質(zhì)：檢查從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的合格證書及內(nèi)容，如《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》等；

c執(zhí)業(yè)行為：通過執(zhí)業(yè)許可證或批準(zhǔn)文件、病歷、檢查單等資料，檢查母嬰保健服務(wù)執(zhí)業(yè)許可范圍和實際開展項目、出具醫(yī)學(xué)證明文件的真實性和擅自進(jìn)行胎兒性別鑒定等行為。(2)醫(yī)療美容服務(wù)：

a機構(gòu)資質(zhì)：檢查《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及核準(zhǔn)科目、項目；

b人員資質(zhì)：主診醫(yī)師必須取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，具有從事整形外科、口腔科、中醫(yī)科、皮膚病科等相關(guān)臨床學(xué)科3-6年以上工作經(jīng)歷，經(jīng)過醫(yī)療美容專業(yè)培訓(xùn)或進(jìn)修并合格，或已從事醫(yī)療美容臨床工作1年以上。未取得主診醫(yī)師資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，應(yīng)在主診醫(yī)師的指導(dǎo)下從事醫(yī)療美容臨床技術(shù)服務(wù)工作。

c執(zhí)業(yè)行為：核準(zhǔn)醫(yī)療美容項目和實際開展項目，醫(yī)療美容技術(shù)操作規(guī)程，治療前告知同意手續(xù)，保護(hù)病人隱私等。(3)計劃生育技術(shù)服務(wù)：違法所得

a機構(gòu)及人員資質(zhì)：檢查《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注明的婦產(chǎn)科計劃生育專業(yè)；檢查從事計劃生育技術(shù)服務(wù)人員（醫(yī)師（執(zhí)業(yè)范圍：婦產(chǎn)科）、護(hù)士等）的相關(guān)執(zhí)業(yè)證書。

b執(zhí)業(yè)行為：檢查擅自開展人流、藥流、引產(chǎn)等計劃生育技術(shù)服務(wù)工作。

2、調(diào)查取證

(1)擅自從事母嬰保健技術(shù)

a現(xiàn)場檢查內(nèi)容：查驗《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》或許可批件，開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的地點、對象、項目、方法、從業(yè)人員及資質(zhì)、使用的藥品器械、有關(guān)病歷、檢查治療單、收費單等。

b詢問當(dāng)事人執(zhí)業(yè)許可情況，開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的時間、地點、項目、方法、從業(yè)人員及資質(zhì)、使用的藥品器械、業(yè)務(wù)量及業(yè)務(wù)收入；詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和病人，證明母嬰保健技術(shù)服務(wù)開展相關(guān)情況。

c收集有關(guān)書證：相關(guān)病歷、檢查單、檢驗單、處方箋及發(fā)票收據(jù)、收據(jù)、從業(yè)人員合格證書等。

(2)超范圍開展母嬰保健技術(shù)

a現(xiàn)場檢查內(nèi)容：查驗《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》或許可批件及許可范圍，超出范圍開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的地點、對象、項目、方法、從業(yè)人員及資質(zhì)、使用的藥品器械、有關(guān)病歷、檢查治療單、收費單等。

b詢問當(dāng)事人執(zhí)業(yè)許可情況，超范圍開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的時間、地點、項目、方法、從業(yè)人員及資質(zhì)、使用的藥品器械、業(yè)務(wù)量及業(yè)務(wù)收入；詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和病人，證明母嬰保健技術(shù)服務(wù)開展相關(guān)情況。

c收集有關(guān)書證：相關(guān)病歷、檢查單、檢驗單、處方箋及發(fā)票收據(jù)、收據(jù)、從業(yè)人員合格證書等。

(3)采用技術(shù)手段對胎兒進(jìn)行性別鑒定

a現(xiàn)場檢查內(nèi)容：查驗《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》或許可批件及許可范圍，進(jìn)行胎兒性別鑒定的對象、方法、從業(yè)人員及資質(zhì)、使用的藥品器械、有關(guān)病歷、檢查治療單、檢查報告、收費單等。

b詢問當(dāng)事人進(jìn)行胎兒性別鑒定的對象、原因、方法、從業(yè)人員及資質(zhì)、使用的藥品器械、檢查手段、收費等；詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和孕婦，證實上述相關(guān)情況。

c收集有關(guān)書證：相關(guān)病歷、檢查單、檢驗單、檢查報告、處方箋及發(fā)票收據(jù)、收據(jù)、從業(yè)人員合格證書等。(4)擅自從事性病診療業(yè)務(wù)

a現(xiàn)場檢查內(nèi)容：查驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)科目或許可批件，開展性病診療業(yè)務(wù)的地點、對象、疾病名稱、方法、從業(yè)人員及資質(zhì)、使用的藥品器械、有關(guān)病歷、檢查治療單、檢驗單、收費單等。

b詢問當(dāng)事人執(zhí)業(yè)許可情況，開展性病診療業(yè)務(wù)的時間、地點、疾病名稱、方法、從業(yè)人員及資質(zhì)、使用的藥品器械、業(yè)務(wù)量及業(yè)務(wù)收入；詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和病人，證明性病診療業(yè)務(wù)開展相關(guān)情況。

c收集有關(guān)書證：相關(guān)病歷、檢查單、檢驗單、處方箋及發(fā)票收據(jù)、收據(jù)等。(5)擅自開展醫(yī)療美容服務(wù)

a現(xiàn)場檢查內(nèi)容：查驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及許可范圍，從事醫(yī)療美容服務(wù)的行為及從業(yè)人員，使用的藥品、器械、手術(shù)方法以及醫(yī)學(xué)技術(shù)方法，以及相關(guān)病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單等。

b詢問當(dāng)事人執(zhí)業(yè)許可情況，開展醫(yī)療美容服務(wù)的時間、地點、項目、對象、服務(wù)人數(shù)和從業(yè)人員及資質(zhì)、使用的藥品、器械、技術(shù)手段、收費情況等。

c收集有關(guān)書證：病歷、檢查單、檢驗單、處方箋、發(fā)票收據(jù)、人員資質(zhì)證書等。

（6）非法為他人開展計劃生育技術(shù)服務(wù)工作：違法所得

a現(xiàn)場檢查內(nèi)容：查驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否有婦產(chǎn)科計劃生育專業(yè)，從事計劃生育技術(shù)服務(wù)的行為及從業(yè)人員，使用的藥品、器械、手術(shù)方法以及醫(yī)學(xué)技術(shù)方法，以及相關(guān)病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單等。

b詢問當(dāng)事人執(zhí)業(yè)許可情況，開展計劃生育專業(yè)的時間、地點、項目、對象、服務(wù)人數(shù)和從業(yè)人員及資質(zhì)、使用的藥品、器械、技術(shù)手段、收費情況等。

c收集有關(guān)書證：病歷、檢查單、檢驗單、處方箋、發(fā)票收據(jù)、人員資質(zhì)證書等。

三、人員執(zhí)業(yè)資格

1、檢查對象：（1）醫(yī)師（2）護(hù)士（3）醫(yī)技人員（4）放射工作人員

2、檢查內(nèi)容：

（1）醫(yī)師必須有縣級以上衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

（2）《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍和實際的執(zhí)業(yè)地點、類別、范圍必須一致；

（3）護(hù)士：檢查其《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》及有效期、連續(xù)注冊等情況；（4）醫(yī)技人員：包括檢驗、藥劑、影像技術(shù)等人員，檢查其相應(yīng)的資格或職稱證書。醫(yī)學(xué)影像、病理、超聲、心電圖等出診斷報告人員是否取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

（5）放射工作人員：是否按規(guī)定組織進(jìn)行職業(yè)健康檢查（查是否有效的放射工作人員證、影像報告，2年有效期）

3調(diào)查取證：

醫(yī)師：

（1）現(xiàn)場檢查內(nèi)容：查驗《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》及其真實性，記錄從事醫(yī)師活動的地點、對象、使用的藥品、器械、醫(yī)學(xué)技術(shù)方法，有關(guān)醫(yī)療文書和票據(jù)。

（2）詢問當(dāng)事人執(zhí)業(yè)許可情況，從事醫(yī)師活動的時間、地點、內(nèi)容、使用的器械藥品及來源、服務(wù)對象數(shù)量和醫(yī)療收入等；（3）詢問就診對象，證實相關(guān)情況。

（4）收集有關(guān)書證：相關(guān)病歷、檢查治療單、處方箋及發(fā)票收據(jù)等。

護(hù)士：

（1）現(xiàn)場檢查內(nèi)容：查驗《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》及注冊年限和連續(xù)注冊情況，記錄從事護(hù)士工作的地點、對象、方法、使用的藥品、器械，有關(guān)醫(yī)療文書和票據(jù)。（2）詢問當(dāng)事人執(zhí)業(yè)許可情況，從事護(hù)士工作的時間、地點、內(nèi)容、使用的器械藥品、服務(wù)對象數(shù)量和醫(yī)療收入等；（3）詢問服務(wù)對象，證實相關(guān)情況。

（4）收集有關(guān)書證：相關(guān)病歷、檢查治療單、處方箋及發(fā)票收據(jù)等。

醫(yī)技人員：

（1）現(xiàn)場檢查內(nèi)容：查驗相關(guān)資格或職稱證書（技師/士、藥劑師/士、檢驗師/士等），記錄從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的對象、方法、使用的藥品、器械，有關(guān)醫(yī)療文書和票據(jù)等。

（2）詢問當(dāng)事人取得資格情況，從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的時間、內(nèi)容、使用的器械藥品、服務(wù)對象數(shù)量、收入等；（3）詢問就診對象,證實相關(guān)情況。

（4）收集有關(guān)書證：相關(guān)病歷、檢查治療單、檢驗單、發(fā)票/收據(jù)等。

放射工作人員：

（1）現(xiàn)場檢查內(nèi)容：查驗相關(guān)資格或職稱證書、職業(yè)健康檢查檔案，記錄從事拍片工作的對象、方法、使用的射線裝置，有關(guān)醫(yī)療文書和票據(jù)等。（2）詢問當(dāng)事人取得資格及職業(yè)健康檢查情況，從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的時間、內(nèi)容、使用的射線裝置、服務(wù)對象數(shù)量、收入等；（3）詢問就診對象,證實相關(guān)情況。

（4）收集有關(guān)書證：相關(guān)病歷、檢查治療單、檢驗單、發(fā)票/收據(jù)等。

四、傳染病防治監(jiān)督管理

1、檢查內(nèi)容

（1）傳染病疫情報告制度：

a是否建立傳染病疫情報告制度；

b是否建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告制度，包括是否網(wǎng)上直報、報告卡和傳染病疫情登記本、疫情收報、核對、自查、獎懲； c責(zé)任報告單位對甲類傳染病、乙類傳染病中的傳染性非典型性肺炎、艾滋病、肺炭疽、人感染高致病性禽流感和脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，城鎮(zhèn)應(yīng)于2小時內(nèi)、農(nóng)村應(yīng)于6小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報告。d對其他乙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者，城鎮(zhèn)應(yīng)于6小時內(nèi)、農(nóng)村應(yīng)于12小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報告。

e對丙類傳染病和其他傳染病，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報告。

(2)消毒隔離制度：

a是否建立消毒管理組織（醫(yī)院感染科、專職人員，(書面文件)），制定消毒管理制度（實施文件或操作程序），定期開展消毒與滅菌效果檢測工作（使用中的含氯消毒劑、過氧乙酸化學(xué)監(jiān)測（每日）、戊二醛（每周）；壓力蒸汽滅菌進(jìn)行工藝監(jiān)測（每鍋）、化學(xué)監(jiān)測（每包）、生物監(jiān)測(每月)；紫外線消毒進(jìn)行日常監(jiān)測、照度、生物監(jiān)測）（查記錄）。

b是否建立并執(zhí)行消毒產(chǎn)品進(jìn)貨檢查驗收制度。（制度、登記表格（到貨時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌時間、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可號）

c是否建立污水處理站，排放廢棄的污水未經(jīng)處理和消毒，是否按規(guī)定進(jìn)行污水日常檢測(連續(xù)性消毒余氯每日檢測2次，間歇性消毒余氯每次排放前檢測；糞大腸菌群每月檢測1次，腸道致病菌（沙門氏菌、志賀氏菌每年檢測2次）---按醫(yī)療廢物管理條例處理

d必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(工作人員手和皮膚黏膜、物品和環(huán)境表面)。

e 內(nèi)鏡的清洗消毒與內(nèi)鏡診療工作是否分開，是否分設(shè)單獨的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室；有無內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作（就診病人姓名、使用內(nèi)鏡編號、清洗時間、消毒時間（胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡10分，支氣管鏡20分，腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡10小時）、操作人員）；消毒劑濃度每日監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡每月生物學(xué)監(jiān)測;是否專用流動水清洗消毒槽（四或五槽）

f口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開；消毒后的口腔診療器械進(jìn)行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效期；是否開展消毒與滅菌效果檢測。

2調(diào)查取證

(1)傳染病疫情報告制度

a詢問當(dāng)事人確定醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立預(yù)防保健組織及相關(guān)制度的建立時間、內(nèi)容，制度的落實情況，查看科室門診日志、住院登記薄和傳染病疫情登記薄等。b收集有關(guān)書證：相關(guān)制度的資料、記錄本、門診日志、住院登記薄和傳染病疫情登記薄等。(2)消毒隔離制度

a檢查并記錄建立消毒管理組織、制定消毒管理制度，執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。

b檢查購進(jìn)消毒產(chǎn)品應(yīng)建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗收制度。

c詢問當(dāng)事人確認(rèn)建立消毒管理組織、制定消毒管理制度的時間、內(nèi)容，制度的落實情況

d收集有關(guān)書證：登記資料，轉(zhuǎn)移登記單等。

五 醫(yī)療廢物監(jiān)督管理

1、檢查內(nèi)容

（1）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移：書面要求，處理權(quán)限在環(huán)保

應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療廢物交由取得環(huán)保部門許可得醫(yī)療廢物集中處置單位處置，有轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度。

（2）醫(yī)療廢物收集：直接處罰（警告，5000-10000）是否在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入生活垃圾的、收治的傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾未按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理和處置（3）醫(yī)療廢物暫存設(shè)施是否符合環(huán)境保護(hù)、衛(wèi)生要求：（警告）

未與生活垃圾分開，無封閉措施、地面和1米高的墻裙未進(jìn)行防滲處理、地面無排水設(shè)施、產(chǎn)生的廢水直接排入處環(huán)境、庫房外無醫(yī)療廢物警示標(biāo)識、庫房內(nèi)無“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識

（4）是否對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記或保存登記資料的（警告）

登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向、經(jīng)辦人簽名等項目，保存3年。

第三篇：對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查

醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查要點

一、對藥品的檢查：

1、完善藥品購進(jìn)、驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配及使用等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理制度（包括進(jìn)貨檢查驗收制度、中藥飲片采購制度、藥品保管制度等），管理制度應(yīng)定期檢查，并建立記錄；

2、購進(jìn)藥品、醫(yī)療器械應(yīng)確認(rèn)供貨方資料的合法性，收集資質(zhì)證明材料、簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，核實銷售人員的的授權(quán)書原件和身份證原件，并建立檔案；

3、購進(jìn)藥品、醫(yī)療器械應(yīng)有合法票據(jù)，建立購進(jìn)記錄，購進(jìn)票據(jù)應(yīng)簽字并按月裝訂成冊 ；

4、藥劑人員每年應(yīng)進(jìn)行健康檢查，體檢合格方可上崗，并建立健康檔案；

5、藥房環(huán)境整潔，應(yīng)與辦公、生活等區(qū)域分開，用于調(diào)配藥品的工具、設(shè)施、包裝用品以及調(diào)配藥品的區(qū)域應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生要求；藥房（庫）內(nèi)墻壁、頂棚和地面光潔、平整，門窗結(jié)構(gòu)嚴(yán)密；

6、藥品的存放有符合藥品存儲要求的陰涼和冷藏保管的設(shè)備，五防設(shè)施;

7、藥品存放與庫房內(nèi)墻、頂、溫度調(diào)控設(shè)備及管道等設(shè)施間距不小于30厘米，與地面間距不小于10厘米;

8、陳列藥品的外觀無污染，包裝應(yīng)符合規(guī)定；

9、應(yīng)當(dāng)建立藥品效期管理制度，設(shè)臵藥品近效期警示牌，并嚴(yán)格執(zhí)行近效期藥品警示制度；

10、中藥飲片斗前應(yīng)寫正名正字,不得錯斗,不得串斗，不得有霉變、蟲蛀現(xiàn)象；

11、醫(yī)療機構(gòu)要按照要求開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測上報工作。

12、每應(yīng)向縣食品藥品監(jiān)督管理局提交自查報告（12月31日前上交）

二、對醫(yī)療器械的檢查：

1、收集供貨單位資質(zhì)，建立醫(yī)療器械購進(jìn)查驗制度，做好購進(jìn)驗收記錄（電子文檔、QQ群144352493上共享文件里有）。

2、對植入性或介入性的醫(yī)療器械建立詳細(xì)的使用記錄。制定并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械的使用、維護(hù)制度，做好在用醫(yī)療設(shè)備使用、維護(hù)、檢修記錄。要求建立醫(yī)用設(shè)備類醫(yī)療器械檔案。

3、應(yīng)建立一次性使用無菌醫(yī)療器械使用后銷毀制度，使用后及時毀形并按規(guī)定銷毀，做好相關(guān)記錄。

4、是否有與在用醫(yī)療器械品種、數(shù)量相適應(yīng)的貯存場所和條件，貯存的醫(yī)療器械，是否符合醫(yī)療器械說明書和標(biāo)簽標(biāo)示的要求；對溫度、濕度等環(huán)境條件有特殊要求的，是否采取相應(yīng)措施，保證醫(yī)療器械的安全、有效。

5、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測收集、評價和報告制度。

三、重點強調(diào)幾點：

一是一定不能從非法渠道進(jìn)貨，如果是從無證的企業(yè)購進(jìn)藥品，將沒收購進(jìn)的藥品及違法所得，并處違法購進(jìn)藥品貨值金額二倍以上五倍以下的罰款。關(guān)鍵的是如果購進(jìn)使用的是假藥的話，按照刑法修正案八，刑法第一百四十一條第一款修改為：“生產(chǎn)、銷售假藥的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金；對人體健康造成嚴(yán)重危害或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；致人死亡或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。”

二是必須制定并執(zhí)行醫(yī)療器械進(jìn)貨查驗記錄制度。必須對一次性使用的醫(yī)療器械按照規(guī)定銷毀并做記錄。對醫(yī)療器械使用單位重復(fù)使用一次性使用的醫(yī)療器械，或者未按照規(guī)定銷毀使用過的一次性使用的醫(yī)療器械的；以及對沒有建立醫(yī)療器械進(jìn)貨查驗記錄制度并做購進(jìn)驗收記錄的，將處5000元以上2萬元以下罰款。

三是各醫(yī)療機構(gòu)必須上報藥品不良反應(yīng)。新的《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號）第六十條 醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由所在地衛(wèi)生行政部門給予警告，責(zé)令限期改正；逾期不改的，處三萬元以下的罰款。

（一）無專職或者兼職人員負(fù)責(zé)本單位藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的；

（二）未按照要求開展藥品不良反應(yīng)或者群體；藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有前款規(guī)定行為之一的，應(yīng)當(dāng)移交同級衛(wèi)生行政部門處理。衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)作出行政處罰決定的，應(yīng)當(dāng)及時通報同級藥品監(jiān)督管理部門。

按照規(guī)定，我們已經(jīng)將沒有開展不良反應(yīng)監(jiān)測上報的單位進(jìn)行了梳理，希望所有的單位盡快按照規(guī)定上報藥品不良反應(yīng)，否則我局將及時移交衛(wèi)生部門，到了這時，衛(wèi)計局是必須要罰款的，因為必須要回復(fù)藥監(jiān)部門。

按照上級的規(guī)定，從現(xiàn)在起至12月24日至，每家單位至少上報一例新的藥品不良反應(yīng)，新的藥品不良反應(yīng)是指說藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)。說明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照“新的一般的”藥品不良反應(yīng)處理。

至于如何上報，我們就對此進(jìn)行培訓(xùn)，一般要求是在網(wǎng)上直接上報，如果確實不會上報的，可以找其他的單位代報。

四是對醫(yī)療器械的處罰力度加大，希望大家引起足夠的重視。對使用不符合強制性標(biāo)準(zhǔn)或者不符合經(jīng)注冊或者備案的產(chǎn)品技術(shù)要求的醫(yī)療器械的以及使用無合格證明文件、過期、失效、淘汰的醫(yī)療器械，或者使用未依法注冊的醫(yī)療器械的；由縣級以上人民政府食品藥品監(jiān)督管理部門責(zé)令改正，沒收違法生產(chǎn)、經(jīng)營或者使用的醫(yī)療器械；違法使用的醫(yī)療器械貨值金額不足1萬元的，并處2萬元以上5萬元以下罰款；貨值金額1萬元以上的，并處貨值金額5倍以上10倍以下罰款。未按照醫(yī)療器械說明書和標(biāo)簽標(biāo)示要求運輸、貯存醫(yī)療器械的；轉(zhuǎn)讓過期、失效、淘汰或者檢驗不合格的在用醫(yī)療器械的，由縣級以上人民政府食品藥品監(jiān)督管理部門責(zé)令改正，處1萬元以上3萬元以下罰款。

第四篇：醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作方案

醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作方案

為了健全和統(tǒng)一全市醫(yī)療服務(wù)市場監(jiān)督檢查項目和標(biāo)準(zhǔn)，改善我市醫(yī)療服務(wù)市場現(xiàn)場監(jiān)督狀況，進(jìn)一步促進(jìn)落實醫(yī)療機構(gòu)分級分工管理制度，加大打擊非法行醫(yī)力度，不斷規(guī)范有證醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，營造一個群眾滿意、放心、安全、和諧的就醫(yī)環(huán)境，特制定如下方案：

一、檢查對象

（一）、轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)，包括醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、診所(村衛(wèi)生室)、衛(wèi)生所（室）等。

（二）、轄區(qū)內(nèi)涉醫(yī)機構(gòu)，包括涉醫(yī)科研 機構(gòu)、涉醫(yī)生活美容機構(gòu)、涉醫(yī)按摩機構(gòu)等。

（三）、非醫(yī)療機構(gòu)，包括假醫(yī)、游醫(yī)、黑診所等。

二、執(zhí)法依據(jù)

依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護(hù)士條例》和《消毒管理辦法》等法律法規(guī)。

三、檢查方法

（一）、按照轄區(qū)衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機構(gòu)重新登記名錄進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（二）、對日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的涉醫(yī)機構(gòu)進(jìn)行逐一排查。

（三）、認(rèn)真辨別機構(gòu)執(zhí)業(yè)的合法性。

四、監(jiān)督內(nèi)容

（一）、對有證機構(gòu)的監(jiān)督檢查

1、傳染病防治管理 即：有專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報告；傳染病疫情報告、登記、培訓(xùn)、自查、獎懲制度；有門診日志（填寫7項：病名、姓名、性別、年齡、初/復(fù)診、就診時間、就診醫(yī)生）、傳染病報告卡、傳染病報告登記簿（填寫12項：病名、姓名<兒童患者填寫家長姓名>、性別、年齡、職業(yè)、居住地點、戶口所在地、發(fā)病時間、初診時間、就診時間、報告時間、就診醫(yī)生）；報告渠道（網(wǎng)絡(luò)或非網(wǎng)絡(luò)）；傳染病疫情報告符合法定程序、時間；有相關(guān)規(guī)章制度。

2、消毒隔離及院內(nèi)感染控制 即：100張以上床位應(yīng)成立醫(yī)院感染管理部門，100張以下床位有指定醫(yī)院感染管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T；執(zhí)行預(yù)檢分診制度；二級以上綜合醫(yī)院設(shè)立感染性疾病科，發(fā)熱門診、腸道門診、預(yù)檢分診；有消毒隔離制度，空氣、物表、地面等環(huán)境消毒記錄，重復(fù)使用的醫(yī)療器械、物品消毒滅菌記錄，醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測記錄；消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療用品進(jìn)行索證、驗收、登記；進(jìn)入人體組織或接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須消毒，消毒后有消毒標(biāo)簽和有效期。

3、依法執(zhí)業(yè)方面：

（1）、醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況 即：是否取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；是否在有效期內(nèi)；是否按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置（見附件一）；是否按期校驗；有無租借、轉(zhuǎn)讓、買賣；懸掛名稱與核準(zhǔn)名稱是否一致；執(zhí)業(yè)地點與核準(zhǔn)地址是否一致；科室設(shè)置是否規(guī)范合理及有無出租、承包；有無超范圍設(shè)置科目；《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否懸掛于明顯處；核準(zhǔn)診療科目與開展服務(wù)是否一致。

（2）、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)情況。即：所有醫(yī)護(hù)人員是否注冊；有無使用非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)；助理醫(yī)師和未取得《護(hù)士資格證書》的護(hù)士及實習(xí)學(xué)生是否單獨執(zhí)業(yè)；醫(yī)技科室工作人員是否取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和《培訓(xùn)合格證書》，有無超范圍或跨專業(yè)執(zhí)業(yè)。對外聘人員要加強管理，要有外聘合同，執(zhí)業(yè)地點變更情況，省內(nèi)人員是否在衛(wèi)生行政部門備案，省外人員是否經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。

4、采供血及臨床用血方面 即：血源采集管理是否規(guī)范；血液的儲存、發(fā)放、運輸情況、臨床用血單位的取血、運輸、儲存、使用是否規(guī)范；制定規(guī)章制度（血液入庫制度、檢驗制度、一次用血或備用量超過2000ml審批制度）；ABO、Rh（D）血型確證及交叉配血是否執(zhí)行相互核對或復(fù)核；用血前病人監(jiān)測HIV、HCV、梅毒、HbsAg項目，有輸血申請書和輸血不良反應(yīng)匯報單。病歷中要有輸血治療同意書，輸血記錄單（交叉配血），病人輸血反應(yīng)登記；二級綜合醫(yī)院是否設(shè)置相對獨立的輸血科室。

5、醫(yī)療廢物處置情況 即：有無污水處理設(shè)施（是否環(huán)保達(dá)標(biāo)）及是否正常運轉(zhuǎn)；有醫(yī)療廢物管理制度；有發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故應(yīng)急方案；有專門監(jiān)管人員和收集人員；有防護(hù)措施；有專門醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施；分類存放并標(biāo)記明確；一次性醫(yī)療用品是否按規(guī)定進(jìn)行毀形、消毒、登記、處理及是否定向回收。有協(xié)議收集單位；有轉(zhuǎn)移聯(lián)單（雙簽名）。

6、醫(yī)療廣告情況。即：是否取得《醫(yī)療廣告審查證明》；是否在有效期內(nèi)；廣告內(nèi)容是否標(biāo)注醫(yī)療機構(gòu)第一名稱；發(fā)布內(nèi)容與審批內(nèi)容是否一致；有無其它違法行為。

7、母嬰保健情況。即：是否取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》；醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士是否取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》；是否按許可證核準(zhǔn)科目開展診療活動。有無利用B超非法鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠手術(shù)的行為。

8、醫(yī)療美容情況。是否開展醫(yī)療美容診療業(yè)務(wù)；是否經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可；醫(yī)療美容診療二級科目是否超出許可范圍（美容外科、美容皮膚科、美容牙科、美容中醫(yī)科），各級美容醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)（美容醫(yī)院、醫(yī)療美容門診部、醫(yī)療美容診所、醫(yī)療美容科）。

9、病歷和處方管理情況。即：病歷和處方的書寫是否規(guī)范，是否按《處方管理辦法》規(guī)范書寫，保存是否符合相關(guān)規(guī)定。

（二）、對非法行醫(yī)的打擊取締

1、打擊轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)非法行醫(yī)行為 主要表現(xiàn)為：無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開展診療活動；無《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》開展診療活動；執(zhí)業(yè)醫(yī)師未按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)；未經(jīng)本單位同意私自外出會診、手術(shù)；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)活動；執(zhí)業(yè)醫(yī)師在無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機構(gòu)執(zhí)業(yè)；非營利性醫(yī)療機構(gòu)將科室或房屋承包、出租給非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療診療活動；醫(yī)療機構(gòu)將業(yè)務(wù)用房承包、出租給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或者其他醫(yī)療機構(gòu)并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動。

2、依法取締未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開展診療活動的地下黑診所和假醫(yī)、游醫(yī)等無證行醫(yī)窩點；嚴(yán)厲打擊藥品零售企業(yè)中開展醫(yī)療咨詢、坐堂行醫(yī)、義診、醫(yī)托以及號販子行為；嚴(yán)厲打擊非法從事接生的行為；嚴(yán)肅查處利用B超非法鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠手術(shù)的行為。

（三）、群眾投訴舉報和上級移交的案件查處工作，針對案件的內(nèi)容，進(jìn)行實地調(diào)查和現(xiàn)場取證，必要時進(jìn)行詢訪、資料查閱和核實工作。

五、工作要求

1、各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于對全省醫(yī)療機構(gòu)實行分級分工管理的意見》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】259號）和《市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步明確和加強全市醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理有關(guān)工作的意見》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】522號）精神，切實做好本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)的日常監(jiān)管，建立醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管檔案，一戶一檔率100%；加強對醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員的法律知識培訓(xùn)，提高依法執(zhí)業(yè)的意識。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，必須依照《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法規(guī)嚴(yán)肅查處。

2、繼續(xù)加大對城市周邊農(nóng)村、城鄉(xiāng)結(jié)合部、背街小巷、居民院落等重點區(qū)域假醫(yī)、游醫(yī)和地下黑診所的打擊力度。嚴(yán)格按照《最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》規(guī)定，對情節(jié)嚴(yán)重和嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康符合移送的案件要及時移送給公安部門,并與轄區(qū)公安部門建立打擊非法行醫(yī)的銜接配合工作機制。

3、加強對群眾舉報和上級移交的投訴舉報案件的管理，做到舉報一次，查處一次，件件有著落，件件有答復(fù)，投訴舉報查處率100%；對于發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，要依照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。

第五篇：醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查活動自查報告

基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查活動自查報告

按照豐臺區(qū)衛(wèi)生局下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)〈豐臺區(qū)2012年基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查活動方案〉的通知》（豐衛(wèi)發(fā)〔2012〕81號）文件精神，我中心高度重視，積極部署開展此項工作，現(xiàn)對我中心的監(jiān)督檢查活動進(jìn)行自查，形成報告如下：

一、加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任

我中心根據(jù)《豐臺區(qū)2012年基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查活動方案》，成立了監(jiān)督檢查工作小組，由中心主任***任組長、副主任***任副組長，小組成員由中心辦公室、醫(yī)政科、護(hù)理部、院感等科室負(fù)責(zé)人組成，將任務(wù)層層分解，責(zé)任到人，明確以醫(yī)務(wù)科為具體組織部門，開展全面的監(jiān)督與檢查工作。

二、依法執(zhí)業(yè)自查情況

1、規(guī)范執(zhí)業(yè)，依法開展醫(yī)療工作。

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院一個中心五個站的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無超范圍執(zhí)業(yè)及其他應(yīng)變更未變更項目、無醫(yī)療機構(gòu)名稱或科室名稱不規(guī)范、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。

2、規(guī)范行醫(yī)，加強醫(yī)療質(zhì)量管理。

我中心共有職工104人，均在中心人事備案，臨床、醫(yī)技人員90人，均依法取得執(zhí)業(yè)證、資格證并在許可的范圍內(nèi)開展工作，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動現(xiàn)象，確保醫(yī)療安全；未發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)、無本機構(gòu)注冊證書、實習(xí)或進(jìn)修醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)的情況；加強工作人員個人防護(hù)措施，每兩年進(jìn)行一次健康檢查；并且定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。我中心根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)要求，認(rèn)真貫徹各項醫(yī)療法規(guī)，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護(hù)士管理管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)工作制度》及《各級各類醫(yī)務(wù)人員職責(zé)》、《院內(nèi)感染管理》等醫(yī)療法規(guī)，進(jìn)一步完善各科室崗位職責(zé)和規(guī)章制度。各科室也完善了相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療質(zhì)量檢查制度、病例討論制度。醫(yī)療機構(gòu)還進(jìn)行了全院醫(yī)療人員醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療管理制度的考試，全院醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)療法規(guī)要求做到了及時注冊持證上崗。

三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況

1、我中心已成立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，制定了工作制度與工作方案，每月以檢查組的形式統(tǒng)一對中心醫(yī)療、護(hù)理、院感、影像、檢驗、藥房等工作質(zhì)量、技術(shù)操作質(zhì)量進(jìn)行大檢查，質(zhì)控小組認(rèn)真分析檢查中出現(xiàn)的問題和糾紛隱患，對發(fā)現(xiàn)的問題提出有針對性的改進(jìn)措施，實行責(zé)任追究制，納入中心績效考核。

2、嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范；嚴(yán)格執(zhí)行門診病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范、藥品管理規(guī)范。堅持每月一次的處方點評制度，加大獎懲力度。加強三基三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初制定的工作計劃，由醫(yī)政科、護(hù)理部定期對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，參培率、合格率務(wù)必達(dá)到95％以上。

3、加強醫(yī)技科管理，嚴(yán)格按照有關(guān)管理規(guī)范開展工作。規(guī)范檢查工作流程，端正職業(yè)服務(wù)理念；提高服務(wù)質(zhì)量；檢查流程規(guī)范化，對急，重病人，優(yōu)先檢查，檢查報告按時發(fā)出；杜絕生、冷、硬、頂、推委現(xiàn)象；建立改善醫(yī)患溝通和諧關(guān)系，學(xué)講文明規(guī)范言語，主動加強與病人的交流；傾聽病人與家屬合理意見，及時改進(jìn)?！耙圆∪藶橹行摹钡姆?wù)理念落實在工作崗位上，堅持為病人服務(wù)滿意度方向發(fā)展。規(guī)范執(zhí)業(yè)正當(dāng)行為。把好醫(yī)療質(zhì)量管理，精心細(xì)致做好檢查，確保醫(yī)療服務(wù)安全性，檢查診斷準(zhǔn)確性。

三、醫(yī)院感染管理自查情況

貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，我中心成立了“醫(yī)院感染管理委員會”，制定了醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急控制制度和相關(guān)措施，設(shè)立了醫(yī)院感染控制專職管理人員，制度和崗位職責(zé)明確。

嚴(yán)格制定并落實消毒隔離制度，對職工定期培訓(xùn)、對科室定期檢查。嚴(yán)格區(qū)域劃分，有標(biāo)識，人員做好防護(hù)工作，工作人員進(jìn)行操作時嚴(yán)格遵照規(guī)范流程和無菌操作制度，做好手衛(wèi)生工作。

使用消毒劑時，遵照消毒劑使用的原則，現(xiàn)用現(xiàn)配，濃度配制及監(jiān)測符合要求，做好物品消毒記錄。

高壓蒸汽滅菌：建立健全消毒隔離制度，嚴(yán)格分區(qū)，布局合理，消毒滅菌物品嚴(yán)格按照規(guī)范流程處置，消毒物品嚴(yán)格監(jiān)測，符合要求。每月做好生物監(jiān)測，以及空氣培養(yǎng)、物體表面培養(yǎng)監(jiān)測工作。

中心治療室、換藥室以及社區(qū)站治療室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作，并做好記錄。工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程。每月做好空氣培養(yǎng)、物表培養(yǎng)監(jiān)測工作。

我中心口腔科于4月下旬開始營業(yè)，嚴(yán)格制定科室規(guī)章制度、工作流程、崗位職責(zé)，現(xiàn)配備口腔科專用小型高壓蒸汽滅菌器一臺，超聲波清洗器一臺，以及口腔科專用設(shè)備與器械，能夠滿足業(yè)務(wù)工作的需求。工作中嚴(yán)格遵守和口腔科消毒規(guī)范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求，并做好消毒記錄，工作人員做好個人防護(hù)，每日做好口腔科終末消毒工作，要求有記錄。

污水處理：我中心污水處理，由專人負(fù)責(zé)，持證上崗，建立相應(yīng)的規(guī)章制度、操作流程、崗位職責(zé)。每日有專人監(jiān)測2次，監(jiān)測結(jié)果合格。經(jīng)豐臺區(qū)水務(wù)部門檢測結(jié)果合格。

醫(yī)療廢物管理：我中心對本單位產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室、社區(qū)站，健立健全醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，做好醫(yī)療廢物三級管理。成立醫(yī)療廢物管理委員會，主任由中心主任（法人）擔(dān)任，和中心各科室及社區(qū)站職工簽訂醫(yī)療廢物管理責(zé)任書，做到嚴(yán)格管理，職責(zé)明確；院感部門專人負(fù)責(zé)，對職工進(jìn)行醫(yī)療廢物管理的全員培訓(xùn)，對科室和社區(qū)站定期檢查；醫(yī)療廢物產(chǎn)生地的科室及社區(qū)站的負(fù)責(zé)人作為直接責(zé)任人負(fù)責(zé)本科室、社區(qū)站的醫(yī)療廢物管理工作。中心及下屬四個社區(qū)站分別和北京二清集團(tuán)簽訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運協(xié)議，按照規(guī)范流程收集、暫存、轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物，并做好交接記錄。每月做好醫(yī)療廢物自查和消毒工作，要求有記錄。每月院感部門人員對科室和社區(qū)站進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果納入績效考核管理。醫(yī)療廢物專用包裝袋、及各種容器質(zhì)檢報告合格。

一次性物品管理： 采購部門對一次性醫(yī)療無菌物品和消毒物品的購置流程符合院感管理要求，索取三證及質(zhì)檢合格證，存放符合規(guī)范要求，并有一次性無菌物品和消毒物品登記記錄，對進(jìn)貨做好質(zhì)檢工作，院感部門人員每月進(jìn)行抽樣檢查，并做好相關(guān)記錄。

傳染病疫情報告：由保健科專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵照《傳染病防治法》，對傳染病例及時上報，2012年1-5月共報告?zhèn)魅静?79例，無瞞報、漏報、遲報，訪視傳染病1049例。針對近期學(xué)校、幼兒園手足口等傳染病聚集，與豐臺區(qū)疾控中心緊密配合，反復(fù)到現(xiàn)場消毒、指導(dǎo)、跟蹤報告，對于咽拭子采集，對照病例及時準(zhǔn)確，對于學(xué)校傳染病的應(yīng)急接種不超過3天，有效控制傳染病的流行。

以上為我中心的自查報告，有不足之處請上級部門批評指正。我們將在后續(xù)工作中積極改進(jìn)，落實醫(yī)療管理安全職責(zé)，爭取更好地為患者服務(wù)。