第一篇：院感自查（最終版）

歙縣昌仁醫(yī)院醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查工作自查報(bào)告

根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知》文件精神及縣衛(wèi)生局的要求，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，隨即開展了關(guān)于醫(yī)院感染管理工作的自查工作，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院感染機(jī)構(gòu)

1、院領(lǐng)導(dǎo)分工明確，由副院長徐文武負(fù)責(zé)。全院完成了醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)--醫(yī)院感染管理科--各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士，領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，定期召開會(huì)議，每天下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染工作。

3、每月定期對(duì)在院病人進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)院感病例及時(shí)與醫(yī)生溝通并上報(bào)院感病報(bào)告卡，每月對(duì)歸檔病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，以檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作符合上級(jí)要求，做好醫(yī)院感染病例漏報(bào)補(bǔ)登記工作。

4、根據(jù)安徽省實(shí)施的醫(yī)院感染管理辦法細(xì)則，制定醫(yī)院感染管理的14項(xiàng)核心制度，并下發(fā)到各科室，要求各科認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并認(rèn)真加以落實(shí)。

5、加強(qiáng)培訓(xùn)，今年上半年已對(duì)在崗的所有護(hù)士、新畢業(yè)醫(yī)護(hù)人員以及實(shí)習(xí)生進(jìn)行了培訓(xùn)及考核，考核成績合格。

6、醫(yī)院感染管理能做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，根據(jù)安徽省實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理》并印發(fā)到各科室，要求各臨床科室嚴(yán)格按此表應(yīng)用抗菌藥物。目前合理應(yīng)用抗菌藥物存在問題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應(yīng)用聯(lián)用的現(xiàn)象，我院已采取相關(guān)措施嚴(yán)格規(guī)范合理用藥。

7、醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報(bào)表及小分析，有季度出一季院感簡報(bào)，上半年醫(yī)院感染率達(dá)4．82％，空氣培養(yǎng)合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無菌切口感染率為 0.二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)

我院建立了完善的監(jiān)測(cè)制度：

1、各科室每月監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。

2、對(duì)使用中的消毒劑每月監(jiān)測(cè)培養(yǎng)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測(cè)。

3、對(duì)紫外線燈的強(qiáng)度每季度監(jiān)測(cè)一次。

4、壓力蒸氣鍋(每個(gè)滅菌包有化學(xué)監(jiān)測(cè))每天進(jìn)行B_D試驗(yàn)，每月有生物監(jiān)測(cè)。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統(tǒng)一由黃山市集中處置中心無害化處理。

6、每季度對(duì)藥械科一次性用品、消毒液等進(jìn)行索證檢查。

7、醫(yī)院感染管理科對(duì)重點(diǎn)科室采取定期監(jiān)測(cè)與不定期抽查相結(jié)合。

8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心等能嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。對(duì)重點(diǎn)科室加強(qiáng)了管理，各科院感工作得到了加強(qiáng)，有效的控制了院感的發(fā)生。

9、認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真掌握洗手指征，做到規(guī)范有效的洗手或手消毒。

三、抗菌藥物使用情況

依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2011】56號(hào)）文件精神，我院組織全院人員進(jìn)行抗菌藥物臨床合理使用培訓(xùn)并考核，醫(yī)院發(fā)文【昌醫(yī)（2011）第11號(hào)】《關(guān)于對(duì)全院醫(yī)師使用抗菌藥物分級(jí)管理的通知》、【昌醫(yī)（2011）第20號(hào)】《關(guān)于認(rèn)定我院使用抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師的通知》，加強(qiáng)對(duì)全院病歷與門診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內(nèi)。

四、存在問題：

1、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格，如：個(gè)別醫(yī)生進(jìn)入治療室未戴口罩。

2、醫(yī)生滅菌觀念有待加強(qiáng)。

3、有個(gè)別科室醫(yī)師對(duì)院感調(diào)表填寫工作不重視。

4、個(gè)別科室對(duì)核心制度的內(nèi)容落實(shí)不到位。

我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進(jìn)步，但仍然存在不少問題，我們一定按上級(jí)主管部門的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，防止大的院感不良事件發(fā)生。

歙縣昌仁醫(yī)院院感辦

2011年10月15日

特此報(bào)告

第二篇：院感自查小結(jié)

衛(wèi)生院院內(nèi)感染工作自查小結(jié)

根據(jù)縣衛(wèi)生局《關(guān)于做好院內(nèi)感染專項(xiàng)整治工作的通知》結(jié)合我院的實(shí)際情況，我院組織相關(guān)人員對(duì)本項(xiàng)工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查和整改，現(xiàn)將元月份工作自查小結(jié)如下：

一、自查內(nèi)容：

院內(nèi)感染小組對(duì)全院進(jìn)行一次徹底的檢查，包括各項(xiàng)制度及落實(shí)情況，一次性醫(yī)療用品的使用及醫(yī)療安全管理項(xiàng)目，具體情況如下：

1.成立了原料感染委員會(huì)，責(zé)成專人負(fù)責(zé)，明確分工。

2.制定了各項(xiàng)工作制度。

3.全院醫(yī)護(hù)人員每季度參加一次院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)。

二、發(fā)現(xiàn)問題

1.各科室環(huán)境衛(wèi)生較差。

2.紫外線登記不全

三、整改措施

限及時(shí)整改

第三篇：院感工作自查

院感工作自查匯報(bào)

按照上級(jí)主管部門有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們?cè)谌悍秶鷥?nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：

一、主要措施和已做到位的工作如下：

(一)、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展： 醫(yī)院感染管理實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下，一位副院長分管,成立了醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護(hù)士長及有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，護(hù)士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責(zé)明確，工作層層抓落實(shí)，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

（二）、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：

制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī)院各重點(diǎn)部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等），并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好

(三)、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的院感管理工作：

對(duì)全院重點(diǎn)科室、部門，如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、檢

驗(yàn)科的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。消毒供應(yīng)室在高壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和日常監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。院感科隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)督促整改。

(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監(jiān)控工作： 嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

（五）、對(duì)抗菌素的管理：

積極協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)督管理工作，做好臨床、檢驗(yàn)、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強(qiáng)和提高臨床醫(yī)生關(guān)于預(yù)防術(shù)后感染的正確認(rèn)識(shí)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)、分線管理制度合理使用抗生素。同時(shí)加強(qiáng)藥房監(jiān)管力度，一月一點(diǎn)評(píng)，提升點(diǎn)評(píng)內(nèi)涵及建設(shè)性意見，院感辦與醫(yī)務(wù)科收集總結(jié)后，一季度一分析并進(jìn)行獎(jiǎng)懲通報(bào)，及時(shí)將存在問題反饋科室，要求整改并落實(shí)。力求門診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達(dá)到上級(jí)規(guī)定。

（六）、一次性物品管理：

對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊(cè)，物品存

放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

（七）、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，對(duì)全院4個(gè)科室治療室進(jìn)行改造，都有了獨(dú)立的醫(yī)療廢物處置間，添置了必要的醫(yī)療廢物裝置，如醫(yī)療廢物桶、各種型號(hào)專用醫(yī)療廢物袋、利器盒等。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位,與處置單位人員交接、雙簽名制度。

二、通過自查我們還存在諸多問題：

（一）、職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。

（二）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。

（三）、抗菌素使用不規(guī)范。

（四）、消毒隔離細(xì)節(jié)做得不夠

（五）、醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感病例上報(bào)不積極(有漏報(bào)現(xiàn)象)。

（六）、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠(七)、手術(shù)室、產(chǎn)房布局與流程不夠合理，消毒供應(yīng)室硬件配備不全（無清洗間）。

三、針對(duì)醫(yī)院存在的問題，制定整改措施：

（一）、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)及考核，使每個(gè)職工都能對(duì)院感防控知識(shí)有較高的認(rèn)識(shí)，自覺參與院感防控，自覺遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。不參加培訓(xùn)及考核不及格者給予經(jīng)濟(jì)處罰。整理好相應(yīng)的痕跡資料。

(二)、大力倡導(dǎo)手衛(wèi)生，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確

率，每周到臨床科室督促手衛(wèi)生執(zhí)行情況，醫(yī)院感染，“手”當(dāng)其沖。把每個(gè)洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。

(三)、加大抗菌素管理力度，繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握用藥指針，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)及干預(yù)，一月一總結(jié)一通報(bào)一處罰，情節(jié)輕微者批評(píng)教育，嚴(yán)重者扣除當(dāng)月部分績效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過60%，門診抗菌素使用不超過20%，急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強(qiáng)監(jiān)督消毒隔離制度的落實(shí)，各類物品的消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執(zhí)行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強(qiáng)消毒效果監(jiān)測(cè)，院感辦配備了消毒液濃度測(cè)試卡和紫外線濃度測(cè)試卡。不定時(shí)到臨床科室對(duì)使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

(五)、對(duì)院感漏報(bào)情況加強(qiáng)管理，個(gè)別醫(yī)生心存顧慮，今后要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)院感染診斷知識(shí)培訓(xùn)，院感科不定時(shí)到各臨床科室檢查病歷，引導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)病例上報(bào)有正確認(rèn)識(shí)和積極的態(tài)度。經(jīng)常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作符合上級(jí)要求。

（六）、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對(duì)已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

(七)、新大樓建設(shè)將按院感防控要求對(duì)重點(diǎn)科室（手術(shù)室、產(chǎn)房等）的布局與流程將進(jìn)一步規(guī)范,消毒供應(yīng)室有良好的清洗及消毒環(huán)節(jié)，保證消毒滅菌效果。

由于醫(yī)院條件有限，醫(yī)院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，將會(huì)把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

院感辦 2016.05.27

第四篇：2011.01院感自查小結(jié)

2011.01院感自查小結(jié)

2011年第一季度醫(yī)院感染管理院內(nèi)自查小結(jié)醫(yī)務(wù)科按照《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表》對(duì)各科進(jìn)行檢查，小結(jié)如下。

1、組織機(jī)構(gòu)建設(shè)。綜合科、婦產(chǎn)科、門急診科已作出本科室院感小組人員的分工及院感小組工作計(jì)劃，其他科室均仍未作出。建議各科盡快落實(shí)院感小組的職責(zé)，明確分工，制定出工作計(jì)劃。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程。

（1）門急診科、綜合科、婦產(chǎn)科的棉簽未標(biāo)注開啟日期。建議： 請(qǐng)各科注意棉簽等一經(jīng)打開應(yīng)標(biāo)注開啟時(shí)間，并在24小時(shí)內(nèi)使用。（2）綜合科換藥室的生理鹽水過期未更換；手術(shù)室戊二醛消毒劑過期未更換。建議：生理鹽水開啟后必須當(dāng)天使用；戊二醛消毒劑七天內(nèi)必須更換。

3、醫(yī)療廢物管理。

（1）綜合科和婦產(chǎn)科的配藥室的生活垃圾桶內(nèi)混有棉簽。建議： 棉簽屬于感染性醫(yī)療廢物，棉簽應(yīng)丟棄在醫(yī)療廢物（黃色）垃圾桶內(nèi)。（2）發(fā)現(xiàn)走廊的生活垃圾桶內(nèi)發(fā)現(xiàn)混有棉簽。建議：請(qǐng)各科注意對(duì)患者的宣教，叮囑患者將棉簽丟棄在醫(yī)療廢物（黃色）垃圾桶內(nèi)。

（3）二樓B超室門口的垃圾桶內(nèi)混有檢驗(yàn)科的細(xì)玻璃管。建議： 請(qǐng)檢驗(yàn)科注意，細(xì)玻璃管屬于銳器，應(yīng)丟棄在銳器盒內(nèi)。

4、院感病例。本月綜合內(nèi)科發(fā)生1例院感病例，院感專職人員已對(duì)病例進(jìn)行醫(yī)院感染病例個(gè)案調(diào)查，經(jīng)院感委員會(huì)評(píng)定認(rèn)為該病例符合醫(yī)院感染。調(diào)查結(jié)果已反饋綜合內(nèi)科。

5、關(guān)于污水的日常監(jiān)測(cè)，我院仍未開展糞大腸桿菌的監(jiān)測(cè)（糞大腸桿菌日常監(jiān)測(cè)的頻率是每月不得少于1次）。

建議：盡快落實(shí)污水大腸桿菌的日常監(jiān)測(cè)，防?？曝?fù)責(zé)取樣，檢2驗(yàn)科負(fù)責(zé)檢測(cè)，檢測(cè)報(bào)告交醫(yī)務(wù)科院感專職人員保存。

第五篇：院感自查總結(jié)

重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院

醫(yī)院感染自查總結(jié)

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定。在院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，強(qiáng)化全院職工院感意識(shí)，明確職責(zé)，協(xié)調(diào)相關(guān)工作，及時(shí)解決存在的問題。使院感工作有組織、有計(jì)劃、有總結(jié)、有評(píng)價(jià)的開展，并且組織定期自查，把自查結(jié)果納入全院綜合目標(biāo)考核，與經(jīng)濟(jì)掛鉤，取得較好效果?，F(xiàn)將本次自查情況總結(jié)如下：

一、組織管理

成立了院感領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，副院長任副組長，成員由院感管理部門、醫(yī)教部、護(hù)理部、各臨床科室、總務(wù)科等主要負(fù)責(zé)人組成。在臨床科室設(shè)有院感監(jiān)測(cè)員，全院形成三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理制度。

二、制度健全、職責(zé)明確

建立了院內(nèi)感染管理工作制度、院內(nèi)感染報(bào)告制度、院內(nèi)感染監(jiān)督制度、院內(nèi)感染控制制度、及醫(yī)療廢物管理相關(guān)制度、合理使用抗生素管理制度、一次性醫(yī)療用品管理制度，健全了醫(yī)源污水處理站，污水處理升級(jí)改造工作正在招標(biāo)完善中。開展了消毒隔離和各種監(jiān)測(cè)、監(jiān)督控制措施，至今無院內(nèi)感染暴發(fā)流行。醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按相關(guān)制度進(jìn)行管理、處置。

建立了各級(jí)院感人員崗位職責(zé)?？剖以焊斜O(jiān)測(cè)員對(duì)本科的環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題與科負(fù)責(zé)人一起查找原因，及時(shí)整改。由院感專職人員每月對(duì)全院院感工作進(jìn)行指導(dǎo)、自查、總結(jié)，并將自查結(jié)果上報(bào)主管院長及質(zhì)控辦，納入綜合目標(biāo)考核。由院感領(lǐng)導(dǎo)小組擔(dān)任院感委員會(huì)工作，每季度進(jìn)行一次院感工作會(huì)，對(duì)全院本季度院感工作進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、提出整改意見。

三、自查工作內(nèi)容

1、根據(jù)本地衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，由院感委員會(huì)結(jié)合我院實(shí)際，制定院感工作計(jì)劃，由院感工作人員組織實(shí)施、監(jiān)督指導(dǎo)、總結(jié)評(píng)價(jià)。

2、每年對(duì)全院職工進(jìn)行一次院感知識(shí)培訓(xùn)，并且進(jìn)行考核。

3、各臨床科室由院感監(jiān)測(cè)員每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，由院感專職人員每兩月進(jìn)行一次全院隨機(jī)抽查。并對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)測(cè)，符合國家標(biāo)準(zhǔn)。區(qū)疾控中心對(duì)我院的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，符合國家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。，4、消毒藥械、一次性使用衛(wèi)生用品，通過認(rèn)真審核，采購、質(zhì)量驗(yàn)收、保管毀形、消毒處理全部符合國家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，建立了醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存處，按醫(yī)療廢物連單制度運(yùn)行。醫(yī)院各科在醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物目錄》分類、收集、運(yùn)送、消毒、貯存、交接、登記等工作，明確職責(zé)，責(zé)任到位，至今無醫(yī)療廢物遺失、泄漏、買賣事故發(fā)生。

6、院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常組織質(zhì)控辦、醫(yī)教部、藥劑科、院感人員等，對(duì)門診、病區(qū)處方、醫(yī)囑進(jìn)行檢查考核。嚴(yán)格掌握抗生素的合理應(yīng)用，提倡合理檢查、合理用藥。使患者得到最佳治療方案，減少耐藥性，降低了院內(nèi)感染的發(fā)病率。

7、我院污水處理，堅(jiān)持每天自測(cè)工作，接受環(huán)保局的隨機(jī)檢測(cè)，符合國家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。污物處理由大型的洗衣公司嚴(yán)格按程序、分類進(jìn)行消毒、清洗，符合國家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

8、每月進(jìn)行出院病例的院感漏報(bào)檢查，使院感實(shí)查率為100%。通過加強(qiáng)院感各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，消毒隔離措施的實(shí)施及目標(biāo)監(jiān)測(cè)，對(duì)院感管理相關(guān)資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)，對(duì)不合格項(xiàng)及時(shí)糾正、整改，使全院醫(yī)療工作安全運(yùn)行。至今我院無院內(nèi)感染爆發(fā)流行。1-9月我院院感率為 0.15%，＜8%，手術(shù)感染率為0，常規(guī)器械消毒率為100%，各種院感監(jiān)測(cè)效果評(píng)價(jià)，符合國家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

9、所存在的問題。我院腔鏡管理是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，如：纖支鏡、胃鏡，由于病人少，特別是纖支鏡幾乎無病人，消毒、監(jiān)測(cè)無規(guī)律，只有在預(yù)約病人時(shí)，使用前后進(jìn)行消毒處理。整改意見，按《內(nèi)鏡消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。

重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院

二○○六年九月五日