離院責任書
離院責任書1
姓名：
科室：
床號：
姓名：
性別：
年齡：
科別：
床號：
住院號：
我于xx年xx月xx日入住xx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關住院病人應遵守的.制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：
1、院外意外傷害；
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等；
3、猝死；
4、其它嚴重的不可預計的意外情況。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫(yī)院無關。特簽字為憑。
責任人：xxx
日期：xx年x月x日
離院責任書2
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
科別：_____________
床號：_____________
住院號：_____________
我于_____年____月____日入住_醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關住院病人應遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、其它嚴重的不可預計的意外情況。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的'一切后果責任自負，與住院科室及醫(yī)院無關。特簽字為憑。
聯(lián)系電話：_____________
病員簽字：_____________
家屬與監(jiān)護人簽字：_____________
與病員的關系：_____________
年月日時_____________
離院責任書3
姓名：xx
科室：xx
床號：xx
住院號：xx
診斷：
我于xx年xx月xx日入住xx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬告知了醫(yī)院有關住院病人應遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、病情變化，不能得到及時診治，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的.效果可能會喪失。
4、患者體內(nèi)留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發(fā)現(xiàn)，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。
6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫(yī)院無關。特簽字為憑。
聯(lián)系電話：xxx
病員簽字：xxx
家屬與監(jiān)護人簽字：xxx
與病員的關系：xxx
主管醫(yī)生簽字：xxx
xx年xx月xx日
離院責任書4
科室：_____________
床號：_____________
姓名：_____________
診斷：_____________
我于___年___月床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和健康，主管醫(yī)、護人員向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關住院人應遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的.后果。
例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、其他嚴重的不可預計的意外情況;
5、醫(yī)保及商業(yè)保險病人因離院所造成的住院費用不報銷等。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人(未滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與病室及醫(yī)院無關。特簽名為憑。
聯(lián)系電話：_____________
病員簽字：_____________
家屬及臨時監(jiān)護人簽字：_____________
與病員的關系：_____________
年月日時_____________
離院責任書5
姓名：
科室：
床號：
住院號：
診斷：
我于20xx年x月x日入住xx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬告知了醫(yī)院有關住院病人應遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：
1、院外意外傷害。
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等。
3、病情變化，不能得到及時診治，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等，甚至猝死；可能因外出而喪失最佳診療時機；原有治療取得的效果可能會喪失。
4、患者體內(nèi)留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發(fā)現(xiàn)，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預料的'意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。
6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫(yī)院無關。特簽字為憑。
聯(lián)系電話：
病員簽字：
家屬與監(jiān)護人簽字：
與病員的關系：
主管醫(yī)生簽字：
年 月 日 時
肇 慶 市 中 亞 醫(yī) 院
姓名:性別:年齡:科別:床號:住院號:住院病人離院責任書
我于年月日入住xxxxx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關住院病人應遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：
1、院外意外傷害；
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等；
3、猝死；
4、其它嚴重的不可預計的意外情況。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫(yī)院無關。特簽字為憑。
聯(lián)系電話：病員簽字：家屬與監(jiān)護人簽字：與病員的關系：年月日時
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