第一篇：聘任門衛(wèi)合同書

聘任學(xué)校門衛(wèi)人員合同書

為切實(shí)加強(qiáng)學(xué)校封閉式管理，給師生創(chuàng)造良好的工作和生活環(huán)境，經(jīng)校務(wù)會(huì)研究決定聘請(qǐng)門衛(wèi)人員一名，經(jīng)雙方協(xié)商特定立此合同。具體內(nèi)容如下：

一、甲方給乙方提供下列條件：

1、值班房屋（值班室）1間。

2、教師花名冊(cè)、學(xué)生花名冊(cè)各1套。

3、電話機(jī)1部及必要的電話號(hào)碼。

4、必要的照明用電和生活用水。

二、乙方為甲方提供的服務(wù)（職責(zé)）是：

1、除“上午4節(jié)正課和下午3節(jié)正課”以外的時(shí)間為值班時(shí)間，平常的星期日和放月假要晝夜值班。寒暑假值班可參照原來的作法和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（平時(shí)交接班時(shí)要提前5—10分鐘到位）。

2、學(xué)生要憑證件出入，通學(xué)生只許放假時(shí)憑“通學(xué)生證”出校，寄宿生只許星期日（正常補(bǔ)課以后為星期日下午）才能出校。特殊情況要在其他時(shí)間出校門的，必須憑班主任簽字的證件方可出入。

3、教師及家屬出入，須無條件地提供服務(wù)；教師親友或家長(zhǎng)來訪要熱情接待，但須與教師聯(lián)系或核對(duì)學(xué)生花名冊(cè)，并作好登記。

4、要采取有力措施勸阻外界不三不四的人入校，必要時(shí)還可與校長(zhǎng)室、政教處、110隊(duì)、城南派出所聯(lián)系。

5、要改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)事業(yè)心和責(zé)任感，提高服務(wù)質(zhì)量，如遇到非常時(shí)期、特殊階段，要無條件地按照學(xué)校政教處的規(guī)定值班。

三、工資待遇：為每月基本工資700元，如師生反映好、效果佳可適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。

四、聘用期限：暫定這個(gè)學(xué)期的后段時(shí)間。如無法履行職責(zé)或師生反映不好，也可中途解聘，另請(qǐng)他人。

五、值班時(shí)如遇到蠻子傷及乙方，經(jīng)調(diào)查核實(shí)確屬高度負(fù)責(zé)、見義勇為的行為，甲方可承擔(dān)全部醫(yī)藥費(fèi)。

甲方簽字：

乙方簽字：

20年月日

第二篇：門衛(wèi)聘任合同書

門衛(wèi)聘任合同書

甲方（聘用單位）名稱：蘇堡學(xué)校

乙方（受聘人員）姓名：性別 ：出生日期：年月日

家庭通訊地址：

第一條崗位聘用合同期限

本合同期限類型為有固定期限聘用合同。自2014年3月日至2015年 3 月日止。

第二條工作任務(wù)與目標(biāo)

1、乙方必須根據(jù)《蘇堡學(xué)校門衛(wèi)制度》和《蘇堡學(xué)校門衛(wèi)崗位職責(zé)》的要求，認(rèn)真履行職責(zé)。

2、乙方愿意按照本合同書約定及甲方關(guān)于本崗位工作任務(wù)和職責(zé)要求完成規(guī)定的工作數(shù)量，實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。

第三條工作條件

甲方支持乙方履行崗位職責(zé)，在國家法律、法規(guī)、規(guī)章和學(xué)校能力允許的前提下，為乙方提供崗位必要的工作條件。

第四條崗位待遇

1、門衛(wèi)實(shí)行聘任制，在聘任期間學(xué)校按月對(duì)其工作進(jìn)行考核。

2、門衛(wèi)工資實(shí)行包干，乙方完成甲方規(guī)定的工作任務(wù)，每年工資8000元（大寫：人民幣捌仟元整），按年發(fā)放，不享受其它福利待遇。

3、門衛(wèi)生病藥費(fèi)自理，因病、因事不能到崗必須向校長(zhǎng)請(qǐng)假。因個(gè)人原因造成的安全責(zé)任事故應(yīng)由其本人負(fù)責(zé)。

4、門衛(wèi)對(duì)學(xué)校管理如不能遵守，或有特殊情況需解除本合同，可在前兩周內(nèi)提出辭呈申請(qǐng)。如門衛(wèi)工作不負(fù)責(zé)任，完不成本合同所規(guī)定的工作或出現(xiàn)重大工作失誤，學(xué)校有權(quán)及時(shí)終止合同。

第五條乙方的職責(zé)和義務(wù)

1、門衛(wèi)必須服從學(xué)校的安排。遵紀(jì)守法，禮貌待人，熱情服務(wù), 堅(jiān)持原則,恪盡職守, 細(xì)心工作,不得擅自離崗，不得隨意請(qǐng)人代班，不遲到，不早退。

2、校園安全無小事，責(zé)任重于泰山。凡因門衛(wèi)工作失職或工作失誤造成重大安全事故的將依法追究其經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。

3、學(xué)校實(shí)行半封閉管理，門衛(wèi)必須堅(jiān)守崗位。校門必須定時(shí)關(guān)閉，非特殊情況不得隨意開門。

4、門衛(wèi)必須做好工作記錄，來人來客必須登記。接待來客要熱情、大方、禮貌，并問清來意，向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。家長(zhǎng)來訪要問清情況，報(bào)經(jīng)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或教師同意方可入內(nèi)。

5、無特殊情況外來車輛一律不準(zhǔn)進(jìn)入校園。小商小販等閑雜人員,一律不準(zhǔn)進(jìn)入校園。

6、負(fù)責(zé)門衛(wèi)室和校門口公共衛(wèi)生，負(fù)責(zé)校門開關(guān)等日常事務(wù)。

7、遇到學(xué)校重大活動(dòng)或臨時(shí)性活動(dòng)，必須聽從學(xué)校統(tǒng)一安排和調(diào)遣。協(xié)助安全領(lǐng)導(dǎo)小組做好突擊檢查，做好服務(wù)教師的工作。

8、發(fā)現(xiàn)異常情況或可疑行為要及時(shí)向班主任或?qū)W校報(bào)告, 發(fā)現(xiàn)不文明行為要及時(shí)制。

9、物品出入須有學(xué)校證明并做好登記，發(fā)現(xiàn)可疑情況可扣其物品和運(yùn)輸工具，及時(shí)報(bào)學(xué)校處理。

10、乙方同意根據(jù)甲方工作需要，擔(dān)任鍋爐工崗位工作（冬季取暖一般為三個(gè)月）。乙方嚴(yán)格執(zhí)行甲方規(guī)定的供暖時(shí)間，服從學(xué)校安排，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和工作規(guī)范，愛護(hù)甲方財(cái)產(chǎn)，遵守職業(yè)道德。

第六條本合同經(jīng)甲乙雙方簽章后生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學(xué)校安全領(lǐng)導(dǎo)小組備案存檔一份。

甲方（負(fù)責(zé)人簽字、單位蓋章）乙方（簽字）：

日期：日期：

第三篇：門衛(wèi)聘任合同書

門衛(wèi)聘任合同書

甲方（聘用單位）名稱儀隴縣二道鎮(zhèn)小學(xué)校

乙方（受聘人員）姓名性別出生日期年 月 日

家庭通訊地址：

第一條崗位聘用合同期限

本合同期限類型為有固定期限聘用合同。自2010年 9 月1日至 2011 年月日止。

第二條工作任務(wù)與目標(biāo)

1、乙方必須根據(jù)《儀隴縣二道鎮(zhèn)小學(xué)校門衛(wèi)制度》和《儀隴縣二道鎮(zhèn)小學(xué)校門衛(wèi)崗位職責(zé)》的要求，認(rèn)真履行職責(zé)。

2、乙方愿意按照本合同書約定及甲方關(guān)于本崗位工作任務(wù)和職責(zé)要求完成規(guī)定的工作數(shù)量，實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。

第三條工作條件

甲方支持乙方履行崗位職責(zé)，在國家法律、法規(guī)、規(guī)章和學(xué)校能力允許的前提下，為乙方提供崗位必要的工作條件。

第四條崗位待遇

1、門衛(wèi)實(shí)行聘任制，在聘任期間學(xué)校按月對(duì)其工作進(jìn)行考核，以每月人民幣50元作為工作考核津貼。

2、門衛(wèi)工資實(shí)行包干，乙方完成甲方規(guī)定的工作任務(wù)，每月工資元（大寫：人民幣佰元整），按月發(fā)放，不享受其它福利待遇。

3、門衛(wèi)生病藥費(fèi)自理，因病、因事不能到崗必須向分管副校長(zhǎng)請(qǐng)假。因個(gè)人原因造成的安全責(zé)任事故應(yīng)由其本人負(fù)責(zé)。

4、門衛(wèi)對(duì)學(xué)校管理如不能遵守，或有特殊情況需解除本合同，可在前兩周內(nèi)提出辭呈申請(qǐng)。如門衛(wèi)工作不負(fù)責(zé)任，完不成本合同所規(guī)定的工作或出現(xiàn)重大工作失誤，學(xué)校有權(quán)及時(shí)終止合同。

5、合同期滿后，學(xué)校根據(jù)門衛(wèi)職業(yè)道德、工作能力、工作態(tài)度等情況進(jìn)行聘任期間綜合考核，成績(jī)突出將繼續(xù)聘用。否則解除合同。

第五條乙方的職責(zé)和義務(wù)

1、門衛(wèi)必須服從學(xué)校的安排。遵紀(jì)守法，禮貌待人，熱情服務(wù), 堅(jiān)持原則, 恪盡職守, 細(xì)心工作,不得擅自離崗，不得隨意請(qǐng)人代班，不遲到，不早退。

2、校園安全無小事，責(zé)任重于泰山。凡因門衛(wèi)工作失職或工作失誤造成重大安全事故的將依法追究其經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。

3、學(xué)校實(shí)行封閉管理，門衛(wèi)必須堅(jiān)守崗位。特殊情況可請(qǐng)假（事假一天25元，病假一天20元）。其他節(jié)假日學(xué)校工作需要，可視為加班并給予補(bǔ)助。校門必須定時(shí)關(guān)閉，非特殊情況不得隨意開門。

4、門衛(wèi)必須做好工作記錄，來人來客必須登記。接待來客要熱情、大方、禮貌，并問清來意，向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。家長(zhǎng)來訪要問清情況，報(bào)經(jīng)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或教師同意方可入內(nèi)。

5、學(xué)生在校期間一律不準(zhǔn)外出，特殊情況必須持班主任親自簽字的請(qǐng)假條，經(jīng)門衛(wèi)驗(yàn)明身份登記后方可出校。住讀生星期一到校，周五下午放學(xué)。嚴(yán)禁社會(huì)人員無故把學(xué)生帶出校園，如有特殊情況需帶出大門，必須有班主任的親筆簽名，方可放行。

6、無特殊情況外來車輛一律不準(zhǔn)進(jìn)入校園。小商小販等閑雜人員,一律不準(zhǔn)進(jìn)入校園。

7、負(fù)責(zé)門衛(wèi)室和校門口公共衛(wèi)生，負(fù)責(zé)校門開關(guān)等日常事務(wù)。

8、遇到學(xué)校重大活動(dòng)或臨時(shí)性活動(dòng)，必須聽從學(xué)校統(tǒng)一安排和調(diào)遣。協(xié)助安全領(lǐng)導(dǎo)小組做好突擊檢查，做好服務(wù)教師的工作。

9、發(fā)現(xiàn)異常情況或可疑行為要及時(shí)向班主任或?qū)W校報(bào)告, 發(fā)現(xiàn)不文明行為要及時(shí)制。

10、物品出入須有學(xué)校證明并做好登記，發(fā)現(xiàn)可疑情況可扣其物品和運(yùn)輸工具，及時(shí)報(bào)學(xué)校處理。

第六條崗位待遇減發(fā)、停發(fā)及合同解除

1、乙方因工作能力欠缺、工作失誤、工作方式不當(dāng)造成后果，要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。根據(jù)《儀隴縣二道鎮(zhèn)小學(xué)校門衛(wèi)制度》、《儀隴縣二道鎮(zhèn)小學(xué)校門衛(wèi)崗位職責(zé)》和本合同的規(guī)定進(jìn)行考核，減發(fā)或停發(fā)有關(guān)報(bào)酬。

2、乙方不能認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)的，甲方有權(quán)解除合同；

3、乙方嚴(yán)重違紀(jì)受到刑事追究者，本合同自行解除；

第七條違約責(zé)任

本合同一經(jīng)簽訂，雙方必須嚴(yán)格履行。任何一方違反合同約定，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第八條本合同經(jīng)甲乙雙方簽章后生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學(xué)校安全領(lǐng)導(dǎo)小組備案存檔一份。

甲方（負(fù)責(zé)人簽字、單位蓋章）乙方（簽字）

日期：日期：

第四篇：小學(xué)門衛(wèi)聘任合同書

廈坪小學(xué)門衛(wèi)聘用合同書

甲方（聘用單位）名稱：廈坪小學(xué)

乙方（受聘人員）姓名：

性別：

出生日期年月日

家庭通訊地址：

電話：

第一條崗位聘用合同期限

本合同期限類型為有固定期限聘用合同。

自年月日至年月日止。

第二條工作任務(wù)與目標(biāo)

1、乙方必須根據(jù)《廈坪小學(xué)門衛(wèi)制度》和《廈坪小學(xué)門衛(wèi)崗位職責(zé)》的要求，認(rèn)真履行《廈坪小學(xué)門衛(wèi)安全工作目標(biāo)管理責(zé)任狀》。

2、乙方愿意按照本合同書約定及甲方關(guān)于本崗位工作任務(wù)和職責(zé)要求完成規(guī)定的工作數(shù)量，實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。

3、每天上班時(shí)間：

第三條工作條件

甲方支持乙方履行崗位職責(zé)，在國家法律、法規(guī)、規(guī)章和學(xué)校能力允許的前提下，為乙方提供崗位必要的工作條件。

第四條崗位待遇

1、門衛(wèi)實(shí)行合同制，在合同期間學(xué)校按月對(duì)其工作進(jìn)行考核。

2、在合同期內(nèi)，乙方完成甲方規(guī)定的工作任務(wù)，乙方可以無償使用甲方門衛(wèi)室邊的店面。但合同期內(nèi)乙方不得隨意將店面轉(zhuǎn)租他人。確須轉(zhuǎn)租必須經(jīng)過甲方同意。（如果本合同解除，甲方將自動(dòng)收回店面），店內(nèi)日常照明和家用電器產(chǎn)生的電費(fèi)由甲方支付，社保由乙方自己交付。

3、門衛(wèi)生病藥費(fèi)自理，因病、因事不能到崗必須向分管副校長(zhǎng)

請(qǐng)假。因個(gè)人原因造成的安全責(zé)任事故應(yīng)由其本人負(fù)責(zé)。

4、門衛(wèi)對(duì)學(xué)校管理如不能遵守，或有特殊情況需解除本合同，可在前兩周內(nèi)提出辭呈申請(qǐng)。如門衛(wèi)工作不負(fù)責(zé)任，完不成本合同所規(guī)定的工作或出現(xiàn)重大工作失誤，學(xué)校有權(quán)及時(shí)終止合同。

5、合同期滿后，學(xué)校根據(jù)門衛(wèi)職業(yè)道德、工作能力、工作態(tài)度等情況進(jìn)行聘任期間綜合考核，成績(jī)突出將繼續(xù)聘用。否則解除合同。

第五條乙方的職責(zé)和義務(wù)

1、門衛(wèi)必須服從學(xué)校的安排。遵紀(jì)守法，禮貌待人，熱情服務(wù), 堅(jiān)持原則, 恪盡職守, 細(xì)心工作,不得擅自離崗，不得隨意請(qǐng)人代班，不遲到，不早退。

2、校園安全無小事，責(zé)任重于泰山。凡因門衛(wèi)工作失職或工作失誤造成重大安全事故的將依法追究其經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。

3、學(xué)校實(shí)行封閉管理，門衛(wèi)必須堅(jiān)守崗位。特殊情況可請(qǐng)假。校門必須定時(shí)關(guān)閉，非特殊情況不得隨意開門。雙休日、節(jié)假日也必須在崗。

4、門衛(wèi)必須做好工作記錄，來人來客必須登記。接待來客要熱情、大方、禮貌，并問清來意，向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。家長(zhǎng)來訪要問清情況，報(bào)經(jīng)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或教師同意方可入內(nèi)。

5、學(xué)生在校期間一律不準(zhǔn)外出，特殊情況必須持班主任親自簽字的請(qǐng)假條，經(jīng)門衛(wèi)驗(yàn)明身份登記后方可出校。學(xué)生嚴(yán)格憑證出入，若有證件遺失，門衛(wèi)有權(quán)要求學(xué)生補(bǔ)辦，并做好登記，及時(shí)報(bào)告安全領(lǐng)導(dǎo)小組。嚴(yán)禁社會(huì)人員無故把學(xué)生帶出校園，如有特殊情況需帶出大門，必須有班主任的親筆簽名，方可放行。

6、無特殊情況外來車輛一律不準(zhǔn)進(jìn)入校園。小商小販等閑雜人員,一律不準(zhǔn)進(jìn)入校園。

7、負(fù)責(zé)門衛(wèi)室和校門口公共衛(wèi)生，負(fù)責(zé)校門開關(guān)等日常事務(wù)。

8、遇到學(xué)校重大活動(dòng)或臨時(shí)性活動(dòng)，必須聽從學(xué)校統(tǒng)一安排和調(diào)遣。協(xié)助安全領(lǐng)導(dǎo)小組做好突擊檢查，做好服務(wù)教師的工作。

9、發(fā)現(xiàn)異常情況或可疑行為要及時(shí)向班主任或?qū)W校報(bào)告, 發(fā)現(xiàn)不文明行為要及時(shí)制止。

10、物品出入須有學(xué)校證明并做好登記，發(fā)現(xiàn)可疑情況可扣其物品和運(yùn)輸工具，及時(shí)報(bào)學(xué)校處理。

第六條合同解除

1、甲方根據(jù)《廈坪小學(xué)門衛(wèi)制度》、《廈坪小學(xué)門衛(wèi)崗位職責(zé)》和《廈坪小學(xué)2010--2011學(xué)年門衛(wèi)安全工作目標(biāo)管理責(zé)任狀》的規(guī)定考核乙方。乙方因工作能力欠缺、工作失誤、工作方式不當(dāng)造成后果，要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2、乙方不能認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)的，甲方有權(quán)解除合同并收回店面。

3、乙方嚴(yán)重違紀(jì)受到刑事追究者，本合同自行解除并收回店面。

第七條違約責(zé)任

本合同一經(jīng)簽訂，雙方必須嚴(yán)格履行。任何一方違反合同約定，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第八條本合同經(jīng)甲乙雙方簽章后生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學(xué)校安全領(lǐng)導(dǎo)小組備案存檔一份。

甲方（負(fù)責(zé)人簽字、單位蓋章）乙方（簽字）

日期：日期：

第五篇：小學(xué)門衛(wèi)聘任合同書

凼底中心小學(xué)門衛(wèi)聘用合同書

甲方（聘用單位）名稱： 凼底中心小學(xué)

乙方（受聘人員）姓名：

性別：

電話：

第一條 工作任務(wù)與目標(biāo)

1、乙方愿意按照本合同書約定及甲方關(guān)于本崗位工作任務(wù)和職責(zé)要求完成規(guī)定的工作數(shù)量，實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。

2、每天上班時(shí)間：周一至周五早上6：30——18:00 第二條 工作條件

甲方支持乙方履行崗位職責(zé)，在國家法律、法規(guī)、規(guī)章和學(xué)校能力允許的前提下，為乙方提供崗位必要的工作條件。

第三條 崗位待遇

1、門衛(wèi)實(shí)行合同制，在合同期間學(xué)校按月對(duì)其工作進(jìn)行考核。

2、門衛(wèi)生病藥費(fèi)自理，因病、因事不能到崗必須向分管副校長(zhǎng)請(qǐng)假。因個(gè)人原因造成的安全責(zé)任事故應(yīng)由其本人負(fù)責(zé)。

3、門衛(wèi)對(duì)學(xué)校管理如不能遵守，或有特殊情況需解除本合同，可在前兩周內(nèi)提出辭呈申請(qǐng)。如門衛(wèi)工作不負(fù)責(zé)任，完不成本合同所規(guī)定的工作或出現(xiàn)重大工作失誤，學(xué)校有權(quán)及時(shí)終止合同。

4、合同期滿后，學(xué)校根據(jù)門衛(wèi)職業(yè)道德、工作能力、工作態(tài)度等情況進(jìn)行聘任期間綜合考核，成績(jī)突出將繼續(xù)聘用。否則解除合同。

第四條 乙方的職責(zé)和義務(wù)

1、門衛(wèi)必須服從學(xué)校的安排。遵紀(jì)守法，禮貌待人，熱情服務(wù), 堅(jiān)持原則, 恪盡職守, 細(xì)心工作,不得擅自離崗，不得隨意請(qǐng)人代班，不遲到，不早退。

2、校園安全無小事，責(zé)任重于泰山。凡因門衛(wèi)工作失職或工作失誤造成重大安全事故的將依法追究其經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。

3、學(xué)校實(shí)行封閉管理，門衛(wèi)必須堅(jiān)守崗位。特殊情況可請(qǐng)假。校門必須定時(shí)關(guān)閉，非特殊情況不得隨意開門。

4、門衛(wèi)必須做好工作記錄，來人來客必須登記。接待來客要熱情、大方、禮貌，并問清來意，向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。家長(zhǎng)來訪要問清情況，報(bào)經(jīng)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或教師同意方可入內(nèi)。

5、學(xué)生在校期間一律不準(zhǔn)外出，特殊情況必須持班主任親自簽字的請(qǐng)假條，經(jīng)門衛(wèi)驗(yàn)明身份登記后方可出校。嚴(yán)禁社會(huì)人員無故把學(xué)生帶出校園，如有特殊情況需帶出大門，必須有班主任的親筆簽名，方可放行。

6、無特殊情況外來車輛一律不準(zhǔn)進(jìn)入校園。小商小販等閑雜人員,一律不準(zhǔn)進(jìn)入校園。

7、負(fù)責(zé)門衛(wèi)室和校門口公共衛(wèi)生，負(fù)責(zé)校門開關(guān)等日常事務(wù)。

8、遇到學(xué)校重大活動(dòng)或臨時(shí)性活動(dòng)，必須聽從學(xué)校統(tǒng)一安排和調(diào)遣。協(xié)助安全領(lǐng)導(dǎo)小組做好突擊檢查，做好服務(wù)教師的工作。

9、發(fā)現(xiàn)異常情況或可疑行為要及時(shí)向班主任或?qū)W校報(bào)告, 發(fā)現(xiàn)不文明行為要及時(shí)制止。

10、物品出入須有學(xué)校證明并做好登記，發(fā)現(xiàn)可疑情況可扣其物品和運(yùn)輸工具，及時(shí)報(bào)學(xué)校處理。

第五條 違約責(zé)任

本合同一經(jīng)簽訂，雙方必須嚴(yán)格履行。任何一方違反合同約定，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

甲方（負(fù)責(zé)人簽字、單位蓋章）

乙方（簽字）

日期：

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