第一篇：留守兒童情況調(diào)查表提綱（大全）

留守兒童情況調(diào)查表提綱

所調(diào)查的地名鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村屯。

全屯總戶數(shù)

父母雙親外出戶數(shù)

雙親外出兒童數(shù)

單親外出戶數(shù)

單位外出兒童數(shù)

全屯留寧兒童數(shù)

祖父母監(jiān)護(hù)的兒童數(shù)

親戚監(jiān)護(hù)的兒童數(shù)

無人監(jiān)護(hù)的兒童數(shù)

父母按時(shí)寄回生活費(fèi)的兒童數(shù)

父母長期未與家庭聯(lián)系的兒童數(shù)

學(xué)生能自覺學(xué)習(xí)、保持原有水平或有提高的兒童數(shù)

學(xué)生生活散漫、經(jīng)常遲到、逃學(xué)、成績下降的兒童數(shù)學(xué)生性格變壞、不聽教育，品德下降的兒童數(shù)

因父母外出，生活、學(xué)習(xí)受影響而輟學(xué)的學(xué)生數(shù)，并請(qǐng)列出名單

因父母外出，學(xué)生出走或發(fā)生安全事故的學(xué)生數(shù)，并請(qǐng)列出名單調(diào)查人姓名調(diào)查時(shí)間

第二篇：留守兒童相關(guān)調(diào)查表

留守兒童調(diào)查問卷

親愛的小朋友：

下面有一些問題，請(qǐng)你看后如實(shí)回答你的看法。你的回答不存在對(duì)與錯(cuò)，我 們也無需知道你的姓名。我們只是想了解每一個(gè)人的真實(shí)想法，以確保調(diào)查的可 靠性。調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，絕對(duì)保密，謝謝參與!

一、基本信息

1、性別

A男

2、就讀年級(jí)（）年級(jí)）

B、只有母親在外打工 D、父母都沒有出去打工

D自己住

3、你父母在外打工嗎（B女

A、只有父親在外打工 C、父母親都在外打工

4、父母外出打工,你和誰生活在一起?()A(外)祖父母 B親戚 C其他人

二、情況調(diào)查1、2、你的性別（A、男 B、女

3、你所在的年級(jí)（））

A、四年級(jí) B、五年級(jí) C、七年級(jí) D、八年級(jí)

4、你平時(shí)的飲食情況如何？（）

A、非常正常 B、比較正常 C、有時(shí)不正常 D、極不正常

5、你的身體情況如何？（）

A、非常健康 B比較健康 C、不很健康 D、極不健康

6、每周你有零用錢嗎？（A、有 B、沒有

7、你平時(shí)開心嗎？（））

A、我一直都很開心 B、我多數(shù)時(shí)間比較開心 C、我多數(shù)時(shí)間不開心 D、我平時(shí)沒有感 覺到開心與不開心、E、我一直都不開心

8、和誰在一起你最開心（）

D、其他人）A、父母 B、老師 C、同學(xué)

9、你平時(shí)遇到不順心的事或與人有小的矛盾時(shí)容易生氣嗎？（A、總是心平氣和 B、多數(shù)時(shí)間心平氣和 C、偶爾生氣 D、容易生氣

10、你覺得人的生活如何或?qū)ι钤谑郎系目捶ㄈ绾危浚ˋ、非常有意思 B、比較有意思 E、完全沒有意思

11、你每天起床、睡覺能按時(shí)嗎？()A、很按時(shí) B、偶爾按時(shí) C、沒有規(guī)律

12、你在決定作做什么事的時(shí)候，果斷嗎？（D、賴床））

C、無所謂有無意思 D、有時(shí)覺得沒有意思

A、非常果斷 B、比較果斷 C、有一點(diǎn)優(yōu)柔寡斷 D、總是優(yōu)柔寡斷

13、你面對(duì)困難時(shí)會(huì)怎樣？（）

A、總是勇敢地去克服它 B、多數(shù)時(shí)間能夠勇敢地去克服它 C、多數(shù)時(shí)間不敢去克服困難 D、一有困難就感到非常害怕、不敢去克服

14、你與家里人的關(guān)系如何？（）

E、矛盾尖銳 A、非常融洽 B、比較融洽 C、比較一般 D、比較冷漠

15、你與同學(xué)的關(guān)系如何？（）

A、非常融洽 B、比較融洽 C、比較一般 D、比較冷漠 E、矛盾尖銳

16、對(duì)老師的態(tài)度，你是（A、非常尊重 B、有時(shí)尊重

17、你與老師的關(guān)系如何？（）

C、不尊重 D、敵視）

A、非常融洽 B、比較融洽 C、比較一般 D、比較冷漠 E、矛盾尖銳

18、當(dāng)你遇到挫折時(shí)，你會(huì)（）

C、想念父母 D、不知所措 A、自己解決 B、向家人或同學(xué)、老師訴說 E、覺得無所謂 F、感到很灰心甚至想自殺

19、生活中遇到煩惱時(shí)，你會(huì)告訴（）

A、家人 B、老師 C、同學(xué) D、悶在心里 20、當(dāng)你獲得成功時(shí)，你會(huì)（）

A、獨(dú)自享受 B、與家人分享 C、與同學(xué)分享 D、不管它

21、當(dāng)你心里有困惑時(shí)，與你最原與他溝通的是（）

A、家人 DB、教師 C、同學(xué)、父母

22、與別人交往中，你會(huì)（）

C、不愿與別人交往 D、不清楚 A、主動(dòng)與別人交往 B、等別人和你交往

23、你最喜歡交往的人是（）

A、家人 B、老師 C、同學(xué)

24、你的心里話最愿意講的人是（A、父母 B、老師 C、同學(xué)

D、其他人）D、其他人

25、你認(rèn)為讀書學(xué)習(xí)是（）

C、多掙錢 D、沒有用 A、為國家多做貢獻(xiàn) B、報(bào)答父母

26、你的理想是（）

A、當(dāng)科學(xué)家 B、經(jīng)商或打工 C、當(dāng)教師或醫(yī)生等 D、不知道

27、對(duì)于學(xué)習(xí)，你的喜歡程度是（）

A、非常喜歡 B、一般喜歡 C、不喜歡 D、厭惡

28、你的學(xué)習(xí)成績?cè)诎嗉?jí)中所處的水平是（A、優(yōu)秀 B、良好 C、中等

D、較差）

D、抄襲或不完成）

29、學(xué)習(xí)中遇到了困難，你會(huì)（A、獨(dú)立思考 B、請(qǐng)教老師

C、請(qǐng)教同學(xué)）30、在課堂上聽課時(shí)你的精力集中嗎？（A、不能集中 B、不夠集中 C、全神貫注

31、對(duì)于課堂作業(yè)，你是（）

A、獨(dú)立完成 B、看別人作業(yè) C、等老師的答案 D、不完成

32、一個(gè)月中你上學(xué)遲到、曠課的次數(shù)是（A、沒有 B、一到三次 C、四到六次

33、你想過不到學(xué)校讀書嗎（））D、六次以上

A、很想 B、偶爾想 C、不想 D、沒考慮過

34、對(duì)家庭作業(yè)，你是（）

C、抄襲

D、不能完成 A、及時(shí)獨(dú)立完成 B、拖拉

35、對(duì)于課外書報(bào)，你是（）

A、經(jīng)?？?B、有時(shí)看 C、很少看 D、從不看

36、對(duì)于家務(wù)事，你是（）

C、偶爾做 D、從不做 A、經(jīng)常主動(dòng)幫著做 B、家人要求才做

37、對(duì)于物質(zhì)要求，你是（）

A、合理要求合理提 B、不合理要求也要提 C、不合理要求很少提 D、不合理要求從不提

38、你的玩耍方式是（）

C、單獨(dú)玩、D、和鄰居伙伴玩 A、和家人一起玩 B、和同學(xué)一起玩

39、你的玩耍地點(diǎn)是（）

A、自己家 B、同學(xué)家 C、鄰居家 D、公共場所 40、你的玩耍內(nèi)容是（）

A、看電視 B、玩電腦上網(wǎng) C、做游戲 D、打麻將或斗地主

41、對(duì)于網(wǎng)絡(luò)游戲你是（）

A、盼天盼日玩 B、經(jīng)常玩 C、偶爾玩 D、從不玩

42、對(duì)于抽煙喝酒，你是（）

A、經(jīng)常做 B、偶爾做 C、從不做 D、心情不好時(shí)做

43、對(duì)于現(xiàn)在的家庭生活和生活條件，你感到（）、A、很滿意 B、基本滿意 C、不滿意 D、很不滿意

44、你要好的伙伴有（A、一個(gè) B、幾個(gè)）

D、沒有 C、很多）

45、周末和星期你會(huì)（A、呆在家 B、到親戚家 C、到縣城或附近城市 D、無所事事

46、與他人發(fā)生矛盾，你解決的辦法是（）

A、找老師 B、找家長 C、忍讓 D、用武力

47、你每天的學(xué)習(xí)、生活和其他一些事是（）

D、不完成 A、自己獨(dú)立完成 B、他人完成 C、他人督促完成

有父母在外打工的同學(xué)請(qǐng)?zhí)顚懴铝懈黝}

48、你父親打工的地點(diǎn)是（）

D、不知道什么地方 E、沒有出去打工 A、縣城 B、省內(nèi) C、省外

49、你母親打工的地點(diǎn)是（）

A、縣城 B、省內(nèi) C、省外

D、不知道什么地方 E、沒有出去打工

50、你父親在外打工的時(shí)間是（A、一年以內(nèi) B、一到四年 你母親在外打工的時(shí)間是（A、一年以內(nèi) B、一到四年））

C、五年以上 D、沒有出去打工

C、五年以上 D、沒有出去打工）

51、父母親回家一次的時(shí)間間隔是（A、一月以內(nèi) B、一年以內(nèi)

C、一年以上）

D、二十天以上）

52、父母平均一年在家住的時(shí)間是（A、五天內(nèi) B、十天內(nèi) C、二十天內(nèi)

53、通常父母隔多長時(shí)間和你聯(lián)系一次（A、每周 B、半月 C、每月

D、有事）

54、你希望父母多久和你溝通一次（A、每天 B、一周 C、一月 D、一月以上

55、父母與你聯(lián)系時(shí)談得最多的是（A、學(xué)習(xí)情況 B、吃穿住等日常生活

56、父母外出打工，你想念他們是（A、每天 B、經(jīng)常 C、偶爾

57、你是否希望和父母一起生活（A、非常希望 B、希望）

C、身體健康）

D、為人處事的道理等心理健康

D從不）

C、不希望 D、無所謂）

D、不如別人

58、父母外出打工，你在家感到很（A、安全 B、孤單寂寞 C、被歧視被遺棄

59、你是否想隨父母進(jìn)城生活（）

A、很想 B、有時(shí)想 C、不想 D、不好說 60、你最盼望父母的是（）

A、趕快回來 B、回來看自己 C、以后不要走了 D、多掙錢 61、父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)成績的不利影響如何（A、很大 B、較大 C、較小 D、沒有）

1、父母外出打工,你和誰生活在一起?(A(外)祖父母 B親戚 C其他人)D自己住)

2、和他們生活在一起,平時(shí)是否和他們有矛盾?(A經(jīng)常有 B偶爾有 C幾乎沒有 D沒有

3、平時(shí)和他們有矛盾時(shí),你怎樣處理?（4、平時(shí)你是否有零花錢?(５、每個(gè)月生活費(fèi)是多少？(A少于５０

B 50)A有)C 100)

B沒有 D 100以上)A明白)A想

B不明白

B不想 A吵架 B悶不吭聲 C向父母訴苦 D采取某種行為發(fā)泄

６、是否明白父母外出打工的原因?(７、父母外出打工,你想不想和他們住在一起?(８、你多久和父母聯(lián)系一次?()A平均一周一次 B平均每月一次 C不定時(shí)的經(jīng)常聯(lián)系 D很少聯(lián)系 ９、你是否擔(dān)心父母在外打工的人生安全?(A很擔(dān)心 B有點(diǎn)擔(dān)心 C不擔(dān)心

10、你父母在外打工,多久回來一次?()A一個(gè)月 B半年

11、平時(shí)學(xué)習(xí)上是否有困難?（C一年

D.一年以上

B沒有)

D自己解決))A有

12、如果遇到困難,你會(huì)采取什么方式解決?(A求助老師 B求助同學(xué) C求助親戚)

13、如果考試沒考好,大多情況下,你認(rèn)為是什么原因造成的?(A自己平時(shí)不夠努力 C客觀原因

A承認(rèn)錯(cuò)誤,下次不再犯 C無所謂,聽完就算

B沒有老師或家長指導(dǎo) D自己本來就不行

14、如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長批評(píng),你會(huì)怎么做?（B有點(diǎn)氣憤,但只在心里想 D當(dāng)面頂撞,對(duì)著干)D沒有)

15、你在學(xué)校里,和你玩得好的同學(xué)多不多?(A很多 B一般 C很少

16、每天是否按時(shí)吃飯？（17、午飯是否葷素搭配？(A葷多素少 A經(jīng)常吃到 A經(jīng)常生病 A經(jīng)常做

B葷少素多 B偶爾吃到)

C不生病 C不做))

B偶爾生病 B偶爾做

18、是否經(jīng)常吃到新鮮水果？（19、平時(shí)經(jīng)常生病嗎？(20、你平時(shí)做家務(wù)嗎？（21、會(huì)做飯,洗衣服嗎？（）A按時(shí))

C全是素的)

B不按時(shí)

D全是葷的

C基本吃不到

A會(huì)做飯，不會(huì)洗衣服 C兩個(gè)都會(huì)

22、平時(shí)有時(shí)間玩嗎？（）A有

23、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎？(A很關(guān)心 B很少關(guān)心

B會(huì)洗衣服，不會(huì)做飯 D兩個(gè)都不會(huì) B沒有)C不關(guān)心

B沒變

24、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？()A變了

25、你覺得學(xué)校，社會(huì)對(duì)你的關(guān)心程度如何？(A很關(guān)心

B很少關(guān)心

C不關(guān)心）

26、你是否覺得自己很棒、很優(yōu)秀？（A我很棒，我做的很好 C我做的比很多人差)

B我做的很一般 D我做什么都不成功）A經(jīng)常

B偶爾

C從不

27、你經(jīng)常在課后復(fù)習(xí)功課嗎？（28、你認(rèn)為世界上最開心的地方（）

A、你的家 B、學(xué)校 C、朋友家 D、商店 E、網(wǎng)吧 F、旅游點(diǎn) G、游樂場

H、野外）

29、你最感謝的人是誰？（A、父母 B、在家照顧自己的人 C、老師 D、其他 30、你最想對(duì)爸爸媽媽說的一句話是？

_________________________________________________________________ 本問卷到此結(jié)束，謝謝參與！祝你學(xué)習(xí)進(jìn)步，生活快樂！

一、基本信息調(diào)查 姓名性別出生年月

現(xiàn)就讀班級(jí)

家庭住址父母打工地點(diǎn)聯(lián)系電話

二、調(diào)查的內(nèi)容

（一）基本情況調(diào)查

（）

1、你的父母不在你的身邊的原因

A、有一方打工 B、雙親打工 C、父母離異 D、有一方去世 E、父母都去世

（）

2、你的父母不在你身邊時(shí)，你和誰生活在一起？

A、祖父母（外祖父母）B、單親 C、兄長姐姐 D、其他親戚 E、自己?。ǎ?/p>

3、你父母外出打工，多久回來一次 上

（）

4、你每月花銷有多少？ 元以上

（二）心理情況調(diào)查（）

5、與父母的溝通屬于

A、經(jīng)常溝通 B、很少溝通 C、無法溝通

A、很擔(dān)心 B、有點(diǎn)擔(dān)心 C、不擔(dān)心

A、100元以下 B100—300元 C、300―400元 D、400

A、一月 B、半年 C、一年 D、一年以

（）

6、你是否擔(dān)心父母在外打工會(huì)出事（）

7、你對(duì)父母外出打工的態(tài)度是

A、支持 B、不支持 C、無所謂 D、不表態(tài)

（）

8、你覺得父母不在身邊對(duì)你最大的影響是什么

A、孤單沒人聊天 B、生活沒人照顧 C、學(xué)習(xí)沒人指導(dǎo)監(jiān)督 D、其他（）

9、如果考試沒考好，大多情況下，你認(rèn)為是什么原因造成的

A、自己平時(shí)不夠努力 B、沒有老師或家長指導(dǎo) C、客觀原因 D、自己本來就不行（）

10、你對(duì)學(xué)習(xí)的態(tài)度

A、聽老師話，十分刻苦 B、聽老師話，比較刻苦 C、一般，不愛聽老師話 D、不努力，不愛聽老師話

（）

11、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎 關(guān)心

（）

12、你最感謝的人是誰 其他人

（）

13、你是否覺得自己很棒、很優(yōu)秀

A、我很棒，我做的很好 什么都不成功

（）

14、喜歡上學(xué)嗎？感謝老師嗎？

A、喜歡，感謝 B、不喜歡，但是感謝 C、喜歡，不感謝 D、不喜歡，不感謝（）

15、你感到孤獨(dú)嗎？ A、經(jīng)常 B、有時(shí) C、不過道（）

16、你的煩惱主要來自哪些方面？

A、家庭 B、同學(xué) C、老師 D、學(xué)習(xí)

B、我做的很一般

C、我做的比很多人差

D、我做

A、父母

B、在家照顧自己的人

C、老師

D、A、從不關(guān)心 B、很少關(guān)心 C、偶爾關(guān)心 D、很

（）

17、如果你未來的學(xué)習(xí)生活目標(biāo)和父母的意愿不一致時(shí)，你如何選擇？

A、按父母的意愿安排學(xué)習(xí)生活 B、隨心所欲，自己作主 C、主動(dòng)與父母交流溝通，爭

取支持與理解

（）

18、你愿意參加公益活動(dòng)嗎?（）

19、你認(rèn)為雷鋒精神過時(shí)了嗎？ 提倡

（）20、你對(duì)自己的人生抱何種態(tài)度？

A、很樂觀 B、聽天由命 C、過一天是一天 D、奮力爭取明天的幸福 E、很悲觀（）

21、你怎樣看待青少年“舍己救人和樂于助人”？ 定

（）

22、你對(duì)在自己最不滿意的地方？ 朋友不多

（）

23、你有知心朋友嗎？

A、很多 B、有，但不多 C、沒有 D、無所謂

A、學(xué)習(xí)成績 B、相貌體形 C、健康 D、性格 E、A．贊稱 B、不贊稱 C、視情況而

A、愿意 B、不愿意 C、視情況而定

A、過時(shí) B、不過時(shí) C、不但不過時(shí)而且應(yīng)大力

（）

24、你認(rèn)為目前的留守學(xué)生心理狀況是？ A、心情舒暢，充滿生氣

B、心情壓抑，前途未卜

C、刻苦學(xué)習(xí)，充實(shí)自己為將來工作打基礎(chǔ) D、無所事事挨歲月，吃喝玩了等文憑（）

25、你對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)與生活狀況：

A、很滿意 B、不滿意，想改變環(huán)境 C、不滿意但無可奈何 D、無所謂 E、還湊合（）

26、你對(duì)班主任、代理家長滿意程度如何評(píng)價(jià)？

A、十分滿意 B、滿意 C、不滿意 D、十分不滿意 E、沒有意見或不愿評(píng)價(jià)（）

27、你喜歡學(xué)校的心理健康課嗎？（）

28、你崇拜影視或歌壇明星嗎？

A、喜歡 B、不喜歡 C、一般 A、崇拜 B、不崇拜

（）

29、“作為一名學(xué)生別人欺負(fù)了你的朋友，你為了朋友把他打了一頓，造成重傷”是違 紀(jì)還是犯罪？ A、違紀(jì) B、犯罪

C、違紀(jì)和犯罪

（三）行為情況調(diào)查

（）30、你遇到困難的時(shí)候，最先向誰求助 A、給父母打電話 B、老師 C、親戚 D、自己解決

（）

31、有沒有在課后復(fù)習(xí)知識(shí)？如果沒有，是什么原因呢？

A、經(jīng)常復(fù)習(xí)喜歡

（）

32、如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長批評(píng),你會(huì)怎么做 B、很少復(fù)習(xí)，沒時(shí)間 C、偶爾復(fù)習(xí)，想不起來 D、很少復(fù)習(xí)，不

A、承認(rèn)錯(cuò)誤，下次不再犯 B、有點(diǎn)氣憤，但只在心里想 C、無所謂，聽完就算 D、當(dāng) 面頂撞,對(duì)著

（）

33、你平常如果生病了，會(huì)怎么辦 A、忽略 B、自己配藥 C、看醫(yī)生，抓藥 D、打電話給父母

（）

34、你是否喜歡呆在角落，害怕陌生人 A、喜歡，害怕

B、喜歡，不害怕 C、不喜歡，害怕

D、不喜歡，不害怕

（）

35、如果你上網(wǎng)，上網(wǎng)的主要目的是什么 A、聊天 B、查閱資料 C、打游戲 D、隨便看看

（）

36、你經(jīng)常與父母發(fā)生爭執(zhí)嗎？ 執(zhí)

（）

37、你幫家長作家務(wù)嗎？（）

38、你給父母洗過腳嗎？

A、經(jīng)常做 B、很少做 C、從沒做過 A、洗過 B、經(jīng)常洗 C、沒洗過

A、從不爭執(zhí) B、說不清 C、有是爭執(zhí) D、經(jīng)常爭

（）

39、如果有陌生人向你求助，你會(huì)怎么做？

A、幫助他 B、拒絕提供幫助 C、想幫助，又害怕上當(dāng) D、事不關(guān)己，不操那份心（）40、如果你手頭有一筆錢、怎樣利用它？

A、買學(xué)習(xí)用品 B、買衣服 C、想怎樣花就怎樣花 D、花錢要大方些、免得讓同學(xué)瞧不 起

（）

41、你和你周圍同學(xué)相互之間攀比主要表現(xiàn)在那些方面？ 消費(fèi)水平

（）

42、你休閑時(shí)間最喜歡做什么事情？ 電視 E、其它

（四）生理調(diào)查

（）43．你對(duì)青春期性知識(shí)了解嗎 解

（）44．你希望學(xué)校開展性知識(shí)方面的教育嗎?

A、希望 B、不希望 C、無所謂

A、非常了解 B、比較了解 C、一般了解 D、不了

A、上網(wǎng) B、看報(bào)刊雜 C、參加體育活動(dòng) D看

A、學(xué)習(xí)B、穿著打扮 C、（）45．你知道男生在進(jìn)入青春期后出現(xiàn)哪種生理現(xiàn)象代表了生殖器官發(fā)育成熟嗎 A、聲音低沉 B、肩膀變寬，長出胡須 C、出現(xiàn)遺精 D.我不知道呀

（）46．你知道女生在進(jìn)入青春期后出現(xiàn)哪種生理現(xiàn)象代表了生殖器官發(fā)育成熟嗎 A、出現(xiàn)月經(jīng) B、乳房增大，臀部變大 C、聲音變細(xì)，聲調(diào)變高 D.我不知道呀（）47．如果你長了青春痘（暗瘡），你會(huì)怎么辦？可多選

A、多難看呀，用手?jǐn)D掉它 B、少吃刺激性食物 C、加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生常洗臉 D、去醫(yī)院 咨詢專家意見

（）48．你如果有遺精或月經(jīng)，你是（）49．與異性同學(xué)交往時(shí),你的感覺是 A.很緊張，不知怎么辦 B.認(rèn)為正常，能正確處理

A、異常興奮 B、沒有感覺 C、有些緊張 D、不

好意思

（）50．你與異性交往時(shí)，你更愿意采用方式

A、課外集體活動(dòng)(班級(jí))B.課外小團(tuán)體活動(dòng)(朋友)C.單獨(dú)交往 D.不想與異性交往（）

51、你暗戀過異性嗎？

A、有 B、沒有

（）52．你對(duì)你的父母或老師來指導(dǎo)你與異性交往的看法是

A.很需要 B.不需要 C.不希望他們的干擾 D.主動(dòng)向他們?cè)儐栍嘘P(guān)的知識(shí)（）53．你很喜歡某個(gè)異性，他（她）卻不理睬你，你會(huì)

A、控制自己，把心思轉(zhuǎn)到學(xué)習(xí)上 B、糾纏她 C、找機(jī)會(huì)報(bào)復(fù)她（）

54、你如何看待初中生早戀的 A.反對(duì)，不利于健康成長 B.無所謂，看情況

贊成

三、我的希望和看法：（在你贊成的選項(xiàng)前打“√”）

1、生活上我希望：

（）A、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。（）C、希望可以吃得更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)。（）D、希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)。（）E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。（）F、希望父母在外可以平安，健康。（）G、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。（）H、擺脫痛苦的世界。

2、在學(xué)習(xí)上我希望：

（）A、希望得到更多的指點(diǎn)，輔導(dǎo)。

（）B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍。（）C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。（）D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭光。（）E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。

C.（）F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。（）G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。（）H、不想讀書了，想自己去賺錢。

3、在心理上，我對(duì)一些事情的看法：

（）A、我覺得社會(huì)不公平，前途一片昏暗，看不到希望。（）B、如果政府努力幫助我們，生活會(huì)好起來的。（）C、我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。（）D、社會(huì)、別人都很關(guān)心我，我將來要回報(bào)他們。（）E、社會(huì)、別人都不關(guān)心我，我也不會(huì)去關(guān)心他們。（）F、我很有同情心，幫助、愛護(hù)、保護(hù)小動(dòng)物。（）G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。

（）H、我經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈虑楹托∨笥汛蚣芑蛘甙l(fā)脾氣。

第三篇：留守兒童身體健康調(diào)查表

留守兒童身體健康情況調(diào)查表

學(xué)校：班級(jí)：

學(xué)生姓名：出生年月：戶口性質(zhì)： 本地外地 家長姓名：聯(lián)系方式：家庭住址：家族遺傳病史否是詳述：

既往重大疾病史否是詳述：

既往外傷史否是詳述：既往手術(shù)史否是詳述：

過敏史否是詳述：體質(zhì)情況良好較弱詳述：

能否正常參加體育課體能鍛煉的課程是否

（給予體育老師的意見）

參加競技類劇烈體育活動(dòng)（如運(yùn)動(dòng)會(huì)、體育各項(xiàng)賽事）能不能

以上信息均為學(xué)生實(shí)際情況，已如實(shí)填寫！

家長簽字：填寫日期：

第四篇：農(nóng)相留守兒童情況調(diào)查表

1、農(nóng)相留守兒童情況調(diào)查表。

2、農(nóng)村留守兒童調(diào)查報(bào)告。

3、小組成員對(duì)該調(diào)查情況的心得體會(huì)。附件四：中小學(xué)生署假生活的調(diào)查情況。

1、中小學(xué)生署假生活情況調(diào)查表。

2、中小學(xué)生署假生情況調(diào)查報(bào)告。

3、小組成員對(duì)該調(diào)查情況的心得體會(huì)。附件五：“我為家長做頓飯”實(shí)踐活動(dòng)心得體會(huì)。附件六：

1、“幫貧扶困”活動(dòng)心得體會(huì)。

2、署假實(shí)踐活動(dòng)社會(huì)反饋表。3、2014年署假社區(qū)服務(wù)和社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)總結(jié)報(bào)告。

（二）改革開放后的社會(huì)巨變調(diào)查實(shí)踐活動(dòng)。

1、活動(dòng)時(shí)間：國慶節(jié)假期及開學(xué)以后10月份。

2、活動(dòng)目的：通過本活動(dòng)，使學(xué)生得到改革開放前后中國社會(huì)巨變的直觀印象，從而認(rèn)識(shí)到改革開放政策的正確性，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的愛國主義教育，同時(shí)提高學(xué)生的社會(huì)實(shí)踐能力，活動(dòng)組織能力，融入社會(huì)與人交往溝通的能力等。

3、活動(dòng)組織：放假前召開會(huì)議，安排布置本次社會(huì)調(diào)查活動(dòng)。指導(dǎo)學(xué)生制作調(diào)查表格，要求學(xué)生認(rèn)真，真實(shí)地進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)真書寫調(diào)查報(bào)告和心得體會(huì)。

4、活動(dòng)總結(jié)：開學(xué)后收交學(xué)生的調(diào)查表格，調(diào)查報(bào)告和心得體會(huì)，表彰先進(jìn)的小組和個(gè)人，最后領(lǐng)導(dǎo)小組寫出本次實(shí)踐活動(dòng)的總結(jié)報(bào)告。

附件七：改革開放后中國社會(huì)巨變調(diào)查活動(dòng)等有關(guān)材料。

（三）參觀杜鳳瑞紀(jì)念館活動(dòng)

1、活動(dòng)時(shí)間：2014年11月30日。

2、活動(dòng)目的：加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的愛國主義教育，提高學(xué)生的思想道德水平，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，努力學(xué)習(xí)，振興中華。

3、活動(dòng)組織：

(1)事行先與杜鳳瑞紀(jì)念館取得聯(lián)系，得到他們的支持與協(xié)助。

(2)出發(fā)前對(duì)學(xué)生做紀(jì)律安全教育。

(3)全體指導(dǎo)教師全程參加，領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生步行到杜鳳瑞紀(jì)念館。

(4)在參觀學(xué)的過程中，要求學(xué)生認(rèn)真地看、聽、記、思。

(5)活動(dòng)結(jié)束后，將全體學(xué)生安全、按時(shí)地帶回學(xué)校。

4、活動(dòng)總結(jié)：

回校一周后，收交學(xué)生的心得體會(huì)。將優(yōu)秀的文章利用課間時(shí)間，利用學(xué)校的廣播向?qū)W生播放，加強(qiáng)對(duì)全校學(xué)生的愛國主義教育。指導(dǎo)教師寫總結(jié)報(bào)告，連同學(xué)生文章以及相關(guān)的影像資料裝袋封存。附件八：參觀杜鳳瑞紀(jì)念館實(shí)踐活動(dòng)有關(guān)資料。

（四）敬老院里獻(xiàn)愛心活動(dòng)

1、活動(dòng)時(shí)間：2015年元月11日。

2、活動(dòng)目的：通過帶領(lǐng)到敬老院開展獻(xiàn)愛心活動(dòng)，從而可以了解到初中生是否有愛心和責(zé)任心，是否學(xué)會(huì)了感恩，能否通過此活動(dòng)很好地發(fā)揚(yáng)中華民族尊老愛幼、孝親敬長的優(yōu)良傳統(tǒng)，更好的實(shí)踐社會(huì)主義榮辱觀，提升自己的道德素質(zhì)。

3、活動(dòng)組織：

（1）為了此活動(dòng)順利進(jìn)行，我們要對(duì)此次學(xué)生的出行進(jìn)行嚴(yán)密的組織。出發(fā)前在操場對(duì)學(xué)生們進(jìn)行安全教育及到后應(yīng)注意的事項(xiàng)。

（2）同時(shí)把學(xué)生們分成幾個(gè)小組，并選出每個(gè)小組的組長。（3）全體指導(dǎo)教師和學(xué)生們同行，在出發(fā)后領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生嚴(yán)格按照交通規(guī)則走路，一路步行到敬老院。

（4）在得到院方許可后再進(jìn)入，各小組按已定方案進(jìn)行活動(dòng)。有打掃衛(wèi)生的，有陪老人們聊天的，有給老人們收拾房間的。各小組完成自已的任務(wù)后，最后我們還要給老人們現(xiàn)上一場文藝演出。

（5）各項(xiàng)活動(dòng)完成后，安全地把每一個(gè)學(xué)生帶回學(xué)校。

4、活動(dòng)總結(jié)：

回校后讓每個(gè)學(xué)生把參加活動(dòng)的心得、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來，并寫成報(bào)告或小論文，做為下獻(xiàn)愛心活動(dòng)的參考，好讓此愛心活動(dòng)越搞越好，讓老人家們感受到我們的熱情，也讓老人家們得到溫暖，在全社會(huì)上營造出尊老、愛老、敬老的良好風(fēng)尚。同時(shí)對(duì)那些在活動(dòng)中做得好的，要在全校給予公開表揚(yáng)，號(hào)召全體同學(xué)生向他學(xué)習(xí)。最后把有關(guān)材料存檔存放。

附件九：敬老院獻(xiàn)愛心活動(dòng)有關(guān)資料

（五）春節(jié)收集傳統(tǒng)習(xí)俗的活動(dòng)

1、活動(dòng)時(shí)間：寒假期間，春節(jié)的前后。

2、活動(dòng)目的：傳統(tǒng)習(xí)俗是中華文化的重要組成部分，建設(shè)文化強(qiáng)國需要弘揚(yáng)和傳承中華傳統(tǒng)文化。隨著世界經(jīng)濟(jì)全球化的發(fā)展，外國節(jié)日也進(jìn)入了中國，很多的年輕人開始崇拜過洋節(jié)日，而把我們自已的節(jié)日習(xí)俗給忘了。為了挖掘傳統(tǒng)文化，弘揚(yáng)和傳承華夏文明，很有必要進(jìn)行這一個(gè)調(diào)查活動(dòng)。

3、活動(dòng)組織：

（1）放假前對(duì)同學(xué)們進(jìn)行統(tǒng)一的要求：要求同學(xué)們?cè)诖汗?jié)假期間要廣泛地走訪群眾，翻閱資料，實(shí)地觀察，查找我國的傳統(tǒng)習(xí)俗。

（2）要求學(xué)生每找到一個(gè)習(xí)俗都要把它記下來，并能把它的淵源找到。比比誰找的多，記得詳細(xì)和準(zhǔn)確。

（3）同時(shí)要求同學(xué)們?cè)诩倨谝粢欢螘r(shí)間，都要向教師回報(bào)自已的調(diào)查進(jìn)展情況。

4、活動(dòng)總結(jié)：

（1）開學(xué)后，收交同學(xué)們的調(diào)查報(bào)告。

（2）對(duì)學(xué)生們的報(bào)告要逐人審閱，對(duì)寫得好的，記得詳?shù)?，記得?zhǔn)的要給予公開表揚(yáng)，并發(fā)榮譽(yù)證書。

（3）通過此活動(dòng)可以激發(fā)學(xué)生們的弘揚(yáng)傳承傳統(tǒng)文化的積極性，為建設(shè)文化強(qiáng)國面努力奮斗。最后把有關(guān)材料存檔存放。

附件十：春節(jié)收集傳統(tǒng)習(xí)俗的活動(dòng)有關(guān)資料

（六）游釋之祠

1、活動(dòng)時(shí)間：2015年4月5日

2、活動(dòng)目的：中化文化淵源流長，博大精深。在我們方城有多個(gè)歷史文化明人，張釋之就是其中的一個(gè)，他是一位為官精政，執(zhí)法嚴(yán)明的人。做為一個(gè)方城學(xué)生，應(yīng)該知道他，把他的精神發(fā)揚(yáng)光大。

3、活動(dòng)組織：

（1）事先同張釋之祠的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)溝通，得到他們的同意和協(xié)助。（2）出發(fā)前對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和參觀的紀(jì)律要求。（3）全體指導(dǎo)教師一起參加，領(lǐng)著學(xué)生排隊(duì)參觀。

（4）并要求學(xué)生拿筆和筆記本，到后認(rèn)真聽，認(rèn)真記。認(rèn)真記下張釋之個(gè)人的生平和事跡。

（5）要求學(xué)生參觀后都要寫一篇有關(guān)張釋之的小論文。

4、活動(dòng)總結(jié)：

參觀回來后，及時(shí)收交學(xué)生寫好的小論文。把評(píng)出來寫的好的文章在全校通報(bào)表揚(yáng)，并推薦到上級(jí)有關(guān)組織參加學(xué)生小論文的比賽。從而激發(fā)全體學(xué)生學(xué)習(xí)歷史，愛我中華，愛我方城。最后把有關(guān)材料存檔存放。

附件十一：游張釋之祠有關(guān)資料

（七）“我也當(dāng)次環(huán)衛(wèi)工人”實(shí)踐活動(dòng)

1、活動(dòng)時(shí)間：2015年5月3日。

2、活動(dòng)目的：

保護(hù)環(huán)境人人有責(zé)，切實(shí)履行環(huán)保義務(wù)，是我們每一個(gè)中學(xué)生的天職。我們要保護(hù)環(huán)境，不能只嘴上說，更主要的是要付著于行動(dòng)，保護(hù)環(huán)境的意識(shí)應(yīng)從小培養(yǎng)，所以我們安排了這此實(shí)踐活動(dòng)，并且以后還要經(jīng)常安排這樣的活動(dòng)。

3、活動(dòng)組織：

（1）在組織此活動(dòng)這前先與縣環(huán)衛(wèi)部門聯(lián)系，得到他們的同意，并給我們指明實(shí)踐的街區(qū)。

（2）出發(fā)前對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育。

（3）全體指導(dǎo)教師也和同學(xué)生一同參加本活動(dòng)。并現(xiàn)場親自指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真完成自己的任務(wù)。

（4）活動(dòng)結(jié)束后，安全地把學(xué)生帶回學(xué)校。

（5）要求學(xué)生寫一篇本次活動(dòng)的心得體會(huì)。

4、活動(dòng)總結(jié)：

回校一周后，收交學(xué)生寫的心得體會(huì)。對(duì)于做得好的利用學(xué)校媒體給予表揚(yáng)，以便在同學(xué)們中間形成保護(hù)環(huán)境的良好風(fēng)氣。最后把有關(guān)材料存檔存放。

附件十二：“我也當(dāng)次環(huán)衛(wèi)工人”實(shí)踐活動(dòng)的有關(guān)資料

（八）期末總結(jié)：

1、活動(dòng)時(shí)間：2015年6月。

2、活動(dòng)目的：

歸檔活動(dòng)材料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不足，聽取上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的意見和建議，為以后繼續(xù)開展社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)提供借鑒。

大力表彰一年來表現(xiàn)優(yōu)秀的小組和個(gè)人，推動(dòng)學(xué)生繼續(xù)抽投身社區(qū)服務(wù)和社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。從而提高學(xué)生的思想道德水平和綜合素質(zhì)及能力，使其得到全面健康的發(fā)展。

3、活動(dòng)組織：

（1）在學(xué)校功能室召開本次活動(dòng)所有指導(dǎo)教師和學(xué)生的總結(jié)大會(huì)。

（2）邀請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)出席會(huì)議，評(píng)議本次活動(dòng)，并給學(xué)校以后的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)提出指導(dǎo)性意見。

（3）歸納整理一年不歷次活動(dòng)的文字影像資料，陳列于功能室，供領(lǐng)導(dǎo)、同志和同學(xué)生的參觀指導(dǎo)。

（4）評(píng)出并表彰一年來表現(xiàn)突出的活動(dòng)小組、個(gè)人和指導(dǎo)教師。、（5）選取兩位優(yōu)秀學(xué)生和一名指導(dǎo)老師，向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)一年來的活動(dòng)歷程和自已的感受體會(huì)。

（6）聆聽上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的總結(jié)和點(diǎn)評(píng)。

（7）邀請(qǐng)縣電視臺(tái)跟蹤報(bào)道，以宣傳推動(dòng)我縣的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。

第五篇：××縣實(shí)驗(yàn)小學(xué)留守兒童調(diào)查表

××縣實(shí)驗(yàn)小學(xué)留守兒童調(diào)查表

姓名：性別：年級(jí)：

親愛的同學(xué)：

你好！這是一份問卷調(diào)查表．你的意見相當(dāng)寶貴，就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填答，謝謝參與!

1、父母外出打工,你和誰生活在一起?()

A(外)祖父母B 親戚C 其他人D 住校

2、和他們生活在一起,平時(shí)是否和他們有矛盾?()

A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒有D 沒有

3、平時(shí)和他們有矛盾時(shí),你怎樣處理?()

A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發(fā)泄

4、是否明白父母外出打工的原因?()

A 明白B 不明白

5、你多久和父母聯(lián)系一次?()

A平均一周一次B平均每月一次 C 不定時(shí)的經(jīng)常聯(lián)系 D 很少聯(lián)系

6、你是否擔(dān)心父母在外打工的人生安全?()

A很擔(dān)心B有點(diǎn)擔(dān)心C不擔(dān)心

7、你父母在外打工,多久回來一次?()

A 一個(gè)月B半年C一年D.一年以上

8、平時(shí)學(xué)習(xí)上是否有困難?()

A 有B 沒有

9、如果遇到困難,你會(huì)采取什么方式解決?()

A 求助老師B 求助同學(xué)C 求助親戚D 自己解決

10、如果考試沒考好,大多情況下,你認(rèn)為是什么原因造成的?()A自己平時(shí)不夠努力B沒有家長指導(dǎo)

C老師不夠負(fù)責(zé)D自己本來就不行

11、如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長批評(píng),你會(huì)怎么做?()A承認(rèn)錯(cuò)誤,下次不再犯B有點(diǎn)氣憤,但只在心里想C無所謂,聽完就算D當(dāng)面頂撞,對(duì)著干

12、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎？()

A 很關(guān)心B 很少關(guān)心C 不關(guān)心

13、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？()

A 變了B 沒變

14、你覺得學(xué)校，社會(huì)對(duì)你的關(guān)心程度如何？()

A很關(guān)心B很少關(guān)心C不關(guān)心

15、你放學(xué)回家先做的第一件事是（）

A、吃東西B、做作業(yè)C、看電視D、玩E、和父母聯(lián)系

16、你會(huì)時(shí)常感到孤獨(dú)嗎？（）

A、會(huì)B、不會(huì)

17、當(dāng)你學(xué)習(xí)、生活上遇到困難時(shí)，是否會(huì)覺得孤立無助？（）

A、是B、否

18、當(dāng)你有心事時(shí)，是否會(huì)找人傾訴？（）

A、是B、否

19、你覺得父母對(duì)你的學(xué)習(xí)是否關(guān)心？（）

A、是B、否

20、你最開心的事是（）

A、看電視B、和父母見面C、有零用錢用D、打游戲