第一篇：兒童生長發(fā)育調(diào)查表

兒童生長發(fā)育調(diào)查表

填表日期：年月日

兒童姓名：性別：出生日期：年月日 就讀學(xué)校：班級：家庭住址：郵編：電話：手機：

父親姓名：年齡：歲文化程度：職業(yè)：母親姓名：年齡：歲文化程度：職業(yè)：母親懷這個小孩時，年齡歲

懷孕時期，有下列情況的請打“√”，并注明何時，多久：

有無長期服藥？□無□有（請注明是什么藥）：

有無流產(chǎn)史？□無□有（請說明何時？多久）：□陰道出血□下腹痛□嚴(yán)重嘔吐□打過保胎針□子癇癥□骨盆狹窄 其他：

胎位：□頭位□經(jīng)轉(zhuǎn)位后為頭位□臀位□橫位其他：懷孕期：□足月生產(chǎn)□早產(chǎn)，早周□過期生產(chǎn)，晚周生產(chǎn)方式：□自然生產(chǎn)□胎吸□產(chǎn)鉗助產(chǎn)□破腹產(chǎn)□無痛分娩其他（請注明）嬰兒剛出生時的情況：□馬上哭□輕拍后即哭□輕度、短暫的缺氧或者呼吸困難或發(fā)紫

□ 嚴(yán)重缺氧須急救□臍帶繞頸□有先天生理缺陷嬰兒出生時體重：斤，有沒有在保溫箱：□無□有，共放天

有沒有發(fā)生新生兒黃疸：□無或者很輕或者短暫（持續(xù)5天以下）□輕度黃疸（持續(xù)6天以上）□中度黃疸，需要日光燈□嚴(yán)重黃疸，醫(yī)生說需換血或換了血 周歲前的活動情形（依您的判斷和一般嬰兒相比）□非常安靜□安靜□一般□不安靜非常不安靜 獨坐：□早□同一般小兒（6—8月）

爬：□會爬□怕危險沒有讓他爬過□沒經(jīng)過爬就走了□少爬 走路：□早□同一般小兒（1—1.5歲）□遲

說話：□早□同一般小兒（1.5—2歲）□遲

出牙時間：□早□同一般小兒（6—10個月）□遲

不尿床：□早□同一般小兒（2—3歲）□遲

出生后至今是否曾患過下列疾?。?/p>

□腦炎□腦膜炎□腦性麻痹□腦積水□頭部受傷□鉛中毒□多動癥□癲癇□孤獨癥□小兒穢語抽動癥□高熱（體溫39℃以上）持續(xù)天□驚厥 如有請注明以下情況：何種疾病、發(fā)病時間、就醫(yī)醫(yī)院、治療情況等。

父母及其親屬家庭中有過下列病癥的請打“√”，并注明與孩子的關(guān)系：

□多動癥 與孩子關(guān)系：□孤獨癥 與孩子關(guān)系：

□癲癇 與孩子關(guān)系：□精神病 與孩子關(guān)系：□弱智 與孩子關(guān)系：

第二篇：小兒生長發(fā)育和兒童保健教案

天 津 醫(yī) 科 大 學(xué) 授 課 教 案

教研室: 兒科

教師姓名: 阮小玲

職稱:副主任醫(yī)師

（共

頁，第頁）

課程名稱：兒科學(xué)

課程內(nèi)容：小兒生長發(fā)育

教學(xué)日期： 0年 月 日10時 —11：20 時

授課對象：醫(yī)學(xué)

系4年級

班（碩 本 ?？疲?/p>

教材版本：兒科學(xué)

第七版 授課方式：

大課講授

學(xué)時數(shù)： 1.5（75’）

聽課人數(shù)： 本單元或章節(jié)的教學(xué)目的與要求: 1.了解小兒生長發(fā)育的規(guī)律

2.了解影響小兒生長發(fā)育的因素

3.掌握小兒生長發(fā)育的各項指標(biāo)及異常時的臨床表現(xiàn)

授課主要內(nèi)容及學(xué)時分配：

1.生長發(fā)育規(guī)律（15’）

2.影響生長發(fā)育的因素

（10’）3.體格生長

（30’）

4.與體格生長發(fā)育有關(guān)的各系統(tǒng)發(fā)育（20’）

重點、難點及對學(xué)生要求（包括掌握、熟悉、了解、自學(xué)）

1.掌握小兒生長發(fā)育的規(guī)律

2.了解影響小兒生長發(fā)育的因素

3.掌握小兒生長發(fā)育的各項指標(biāo)變化規(guī)律（體重、身長、頭圍等公式及正常值）4.了解小兒骨骼、牙齒等各系統(tǒng)生長發(fā)育規(guī)律 外語詞匯：

growth and development ，head circumference

輔助教學(xué)情況：

幻燈片

復(fù)習(xí)思考題：1.小兒生長發(fā)育的一般規(guī)律？

2.小兒生長發(fā)育的兩個高峰時間？

3.2歲～青春期小兒體重、身長的計算公式 參考資料：

Nelson Textbook of Pediatrics

16th

edition 主任簽字： 劉長山

2009年 6 月

日

天 津 醫(yī) 科 大 學(xué) 授 課 教 案

教研室: 兒科

教師姓名: 阮小玲

職稱: 副主任醫(yī)師

（共

頁，第頁）

課程名稱：兒科學(xué)

課程內(nèi)容：兒童保健

教學(xué)日期：

年 月

日

時 — 時

授課對象：醫(yī)學(xué)

系4年級

班（碩 本 ?？疲?/p>

教材版本：兒科學(xué)

第七版

授課方式：

大課講授

學(xué)時數(shù)：0.5（25’）(小兒生長發(fā)育75’共2學(xué)時)

聽課人數(shù)： 本單元或章節(jié)的教學(xué)目的與要求:

1.了解各年齡期兒童保健重點

2.掌握兒童保健的具體措施

授課主要內(nèi)容及學(xué)時分配：

1.兒童保健的定義

（2’）2.各年齡期兒童保健重點（8’）3.兒童保健具體措施，包括計劃免疫的概念、程序及預(yù)防接種的不良反應(yīng)等

（15’）

重點、難點及對學(xué)生要求（包括掌握、熟悉、了解、自學(xué)）

1.掌握兒童保健的概念

2.熟悉各年齡期兒童保健的原則

3.掌握兒童保健的具體措施，重點講解預(yù)防接種 4.了解兒童心理衛(wèi)生的定義及內(nèi)容

外語詞匯：

vaccine，vaccination，active immunization，passive immunization

輔助教學(xué)情況：

幻燈片

復(fù)習(xí)思考題：1.新生兒期要接種的疫苗及1歲內(nèi)需做那些預(yù)防接種？

2.預(yù)防接種的概念？ 參考資料：

Nelson Textbook of Pediatrics

edition

th主任簽字： 劉長山

2009年 6 月

日

第三篇：留守兒童相關(guān)調(diào)查表

留守兒童調(diào)查問卷

親愛的小朋友：

下面有一些問題，請你看后如實回答你的看法。你的回答不存在對與錯，我 們也無需知道你的姓名。我們只是想了解每一個人的真實想法，以確保調(diào)查的可 靠性。調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，絕對保密，謝謝參與!

一、基本信息

1、性別

A男

2、就讀年級（）年級）

B、只有母親在外打工 D、父母都沒有出去打工

D自己住

3、你父母在外打工嗎（B女

A、只有父親在外打工 C、父母親都在外打工

4、父母外出打工,你和誰生活在一起?()A(外)祖父母 B親戚 C其他人

二、情況調(diào)查1、2、你的性別（A、男 B、女

3、你所在的年級（））

A、四年級 B、五年級 C、七年級 D、八年級

4、你平時的飲食情況如何？（）

A、非常正常 B、比較正常 C、有時不正常 D、極不正常

5、你的身體情況如何？（）

A、非常健康 B比較健康 C、不很健康 D、極不健康

6、每周你有零用錢嗎？（A、有 B、沒有

7、你平時開心嗎？（））

A、我一直都很開心 B、我多數(shù)時間比較開心 C、我多數(shù)時間不開心 D、我平時沒有感 覺到開心與不開心、E、我一直都不開心

8、和誰在一起你最開心（）

D、其他人）A、父母 B、老師 C、同學(xué)

9、你平時遇到不順心的事或與人有小的矛盾時容易生氣嗎？（A、總是心平氣和 B、多數(shù)時間心平氣和 C、偶爾生氣 D、容易生氣

10、你覺得人的生活如何或?qū)ι钤谑郎系目捶ㄈ绾危浚ˋ、非常有意思 B、比較有意思 E、完全沒有意思

11、你每天起床、睡覺能按時嗎？()A、很按時 B、偶爾按時 C、沒有規(guī)律

12、你在決定作做什么事的時候，果斷嗎？（D、賴床））

C、無所謂有無意思 D、有時覺得沒有意思

A、非常果斷 B、比較果斷 C、有一點優(yōu)柔寡斷 D、總是優(yōu)柔寡斷

13、你面對困難時會怎樣？（）

A、總是勇敢地去克服它 B、多數(shù)時間能夠勇敢地去克服它 C、多數(shù)時間不敢去克服困難 D、一有困難就感到非常害怕、不敢去克服

14、你與家里人的關(guān)系如何？（）

E、矛盾尖銳 A、非常融洽 B、比較融洽 C、比較一般 D、比較冷漠

15、你與同學(xué)的關(guān)系如何？（）

A、非常融洽 B、比較融洽 C、比較一般 D、比較冷漠 E、矛盾尖銳

16、對老師的態(tài)度，你是（A、非常尊重 B、有時尊重

17、你與老師的關(guān)系如何？（）

C、不尊重 D、敵視）

A、非常融洽 B、比較融洽 C、比較一般 D、比較冷漠 E、矛盾尖銳

18、當(dāng)你遇到挫折時，你會（）

C、想念父母 D、不知所措 A、自己解決 B、向家人或同學(xué)、老師訴說 E、覺得無所謂 F、感到很灰心甚至想自殺

19、生活中遇到煩惱時，你會告訴（）

A、家人 B、老師 C、同學(xué) D、悶在心里 20、當(dāng)你獲得成功時，你會（）

A、獨自享受 B、與家人分享 C、與同學(xué)分享 D、不管它

21、當(dāng)你心里有困惑時，與你最原與他溝通的是（）

A、家人 DB、教師 C、同學(xué)、父母

22、與別人交往中，你會（）

C、不愿與別人交往 D、不清楚 A、主動與別人交往 B、等別人和你交往

23、你最喜歡交往的人是（）

A、家人 B、老師 C、同學(xué)

24、你的心里話最愿意講的人是（A、父母 B、老師 C、同學(xué)

D、其他人）D、其他人

25、你認(rèn)為讀書學(xué)習(xí)是（）

C、多掙錢 D、沒有用 A、為國家多做貢獻(xiàn) B、報答父母

26、你的理想是（）

A、當(dāng)科學(xué)家 B、經(jīng)商或打工 C、當(dāng)教師或醫(yī)生等 D、不知道

27、對于學(xué)習(xí)，你的喜歡程度是（）

A、非常喜歡 B、一般喜歡 C、不喜歡 D、厭惡

28、你的學(xué)習(xí)成績在班級中所處的水平是（A、優(yōu)秀 B、良好 C、中等

D、較差）

D、抄襲或不完成）

29、學(xué)習(xí)中遇到了困難，你會（A、獨立思考 B、請教老師

C、請教同學(xué)）30、在課堂上聽課時你的精力集中嗎？（A、不能集中 B、不夠集中 C、全神貫注

31、對于課堂作業(yè)，你是（）

A、獨立完成 B、看別人作業(yè) C、等老師的答案 D、不完成

32、一個月中你上學(xué)遲到、曠課的次數(shù)是（A、沒有 B、一到三次 C、四到六次

33、你想過不到學(xué)校讀書嗎（））D、六次以上

A、很想 B、偶爾想 C、不想 D、沒考慮過

34、對家庭作業(yè)，你是（）

C、抄襲

D、不能完成 A、及時獨立完成 B、拖拉

35、對于課外書報，你是（）

A、經(jīng)?？?B、有時看 C、很少看 D、從不看

36、對于家務(wù)事，你是（）

C、偶爾做 D、從不做 A、經(jīng)常主動幫著做 B、家人要求才做

37、對于物質(zhì)要求，你是（）

A、合理要求合理提 B、不合理要求也要提 C、不合理要求很少提 D、不合理要求從不提

38、你的玩耍方式是（）

C、單獨玩、D、和鄰居伙伴玩 A、和家人一起玩 B、和同學(xué)一起玩

39、你的玩耍地點是（）

A、自己家 B、同學(xué)家 C、鄰居家 D、公共場所 40、你的玩耍內(nèi)容是（）

A、看電視 B、玩電腦上網(wǎng) C、做游戲 D、打麻將或斗地主

41、對于網(wǎng)絡(luò)游戲你是（）

A、盼天盼日玩 B、經(jīng)常玩 C、偶爾玩 D、從不玩

42、對于抽煙喝酒，你是（）

A、經(jīng)常做 B、偶爾做 C、從不做 D、心情不好時做

43、對于現(xiàn)在的家庭生活和生活條件，你感到（）、A、很滿意 B、基本滿意 C、不滿意 D、很不滿意

44、你要好的伙伴有（A、一個 B、幾個）

D、沒有 C、很多）

45、周末和星期你會（A、呆在家 B、到親戚家 C、到縣城或附近城市 D、無所事事

46、與他人發(fā)生矛盾，你解決的辦法是（）

A、找老師 B、找家長 C、忍讓 D、用武力

47、你每天的學(xué)習(xí)、生活和其他一些事是（）

D、不完成 A、自己獨立完成 B、他人完成 C、他人督促完成

有父母在外打工的同學(xué)請?zhí)顚懴铝懈黝}

48、你父親打工的地點是（）

D、不知道什么地方 E、沒有出去打工 A、縣城 B、省內(nèi) C、省外

49、你母親打工的地點是（）

A、縣城 B、省內(nèi) C、省外

D、不知道什么地方 E、沒有出去打工

50、你父親在外打工的時間是（A、一年以內(nèi) B、一到四年 你母親在外打工的時間是（A、一年以內(nèi) B、一到四年））

C、五年以上 D、沒有出去打工

C、五年以上 D、沒有出去打工）

51、父母親回家一次的時間間隔是（A、一月以內(nèi) B、一年以內(nèi)

C、一年以上）

D、二十天以上）

52、父母平均一年在家住的時間是（A、五天內(nèi) B、十天內(nèi) C、二十天內(nèi)

53、通常父母隔多長時間和你聯(lián)系一次（A、每周 B、半月 C、每月

D、有事）

54、你希望父母多久和你溝通一次（A、每天 B、一周 C、一月 D、一月以上

55、父母與你聯(lián)系時談得最多的是（A、學(xué)習(xí)情況 B、吃穿住等日常生活

56、父母外出打工，你想念他們是（A、每天 B、經(jīng)常 C、偶爾

57、你是否希望和父母一起生活（A、非常希望 B、希望）

C、身體健康）

D、為人處事的道理等心理健康

D從不）

C、不希望 D、無所謂）

D、不如別人

58、父母外出打工，你在家感到很（A、安全 B、孤單寂寞 C、被歧視被遺棄

59、你是否想隨父母進(jìn)城生活（）

A、很想 B、有時想 C、不想 D、不好說 60、你最盼望父母的是（）

A、趕快回來 B、回來看自己 C、以后不要走了 D、多掙錢 61、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)成績的不利影響如何（A、很大 B、較大 C、較小 D、沒有）

1、父母外出打工,你和誰生活在一起?(A(外)祖父母 B親戚 C其他人)D自己住)

2、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾?(A經(jīng)常有 B偶爾有 C幾乎沒有 D沒有

3、平時和他們有矛盾時,你怎樣處理?（4、平時你是否有零花錢?(５、每個月生活費是多少？(A少于５０

B 50)A有)C 100)

B沒有 D 100以上)A明白)A想

B不明白

B不想 A吵架 B悶不吭聲 C向父母訴苦 D采取某種行為發(fā)泄

６、是否明白父母外出打工的原因?(７、父母外出打工,你想不想和他們住在一起?(８、你多久和父母聯(lián)系一次?()A平均一周一次 B平均每月一次 C不定時的經(jīng)常聯(lián)系 D很少聯(lián)系 ９、你是否擔(dān)心父母在外打工的人生安全?(A很擔(dān)心 B有點擔(dān)心 C不擔(dān)心

10、你父母在外打工,多久回來一次?()A一個月 B半年

11、平時學(xué)習(xí)上是否有困難?（C一年

D.一年以上

B沒有)

D自己解決))A有

12、如果遇到困難,你會采取什么方式解決?(A求助老師 B求助同學(xué) C求助親戚)

13、如果考試沒考好,大多情況下,你認(rèn)為是什么原因造成的?(A自己平時不夠努力 C客觀原因

A承認(rèn)錯誤,下次不再犯 C無所謂,聽完就算

B沒有老師或家長指導(dǎo) D自己本來就不行

14、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做?（B有點氣憤,但只在心里想 D當(dāng)面頂撞,對著干)D沒有)

15、你在學(xué)校里,和你玩得好的同學(xué)多不多?(A很多 B一般 C很少

16、每天是否按時吃飯？（17、午飯是否葷素搭配？(A葷多素少 A經(jīng)常吃到 A經(jīng)常生病 A經(jīng)常做

B葷少素多 B偶爾吃到)

C不生病 C不做))

B偶爾生病 B偶爾做

18、是否經(jīng)常吃到新鮮水果？（19、平時經(jīng)常生病嗎？(20、你平時做家務(wù)嗎？（21、會做飯,洗衣服嗎？（）A按時)

C全是素的)

B不按時

D全是葷的

C基本吃不到

A會做飯，不會洗衣服 C兩個都會

22、平時有時間玩嗎？（）A有

23、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎？(A很關(guān)心 B很少關(guān)心

B會洗衣服，不會做飯 D兩個都不會 B沒有)C不關(guān)心

B沒變

24、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？()A變了

25、你覺得學(xué)校，社會對你的關(guān)心程度如何？(A很關(guān)心

B很少關(guān)心

C不關(guān)心）

26、你是否覺得自己很棒、很優(yōu)秀？（A我很棒，我做的很好 C我做的比很多人差)

B我做的很一般 D我做什么都不成功）A經(jīng)常

B偶爾

C從不

27、你經(jīng)常在課后復(fù)習(xí)功課嗎？（28、你認(rèn)為世界上最開心的地方（）

A、你的家 B、學(xué)校 C、朋友家 D、商店 E、網(wǎng)吧 F、旅游點 G、游樂場

H、野外）

29、你最感謝的人是誰？（A、父母 B、在家照顧自己的人 C、老師 D、其他 30、你最想對爸爸媽媽說的一句話是？

_________________________________________________________________ 本問卷到此結(jié)束，謝謝參與！祝你學(xué)習(xí)進(jìn)步，生活快樂！

一、基本信息調(diào)查 姓名性別出生年月

現(xiàn)就讀班級

家庭住址父母打工地點聯(lián)系電話

二、調(diào)查的內(nèi)容

（一）基本情況調(diào)查

（）

1、你的父母不在你的身邊的原因

A、有一方打工 B、雙親打工 C、父母離異 D、有一方去世 E、父母都去世

（）

2、你的父母不在你身邊時，你和誰生活在一起？

A、祖父母（外祖父母）B、單親 C、兄長姐姐 D、其他親戚 E、自己住（）

3、你父母外出打工，多久回來一次 上

（）

4、你每月花銷有多少？ 元以上

（二）心理情況調(diào)查（）

5、與父母的溝通屬于

A、經(jīng)常溝通 B、很少溝通 C、無法溝通

A、很擔(dān)心 B、有點擔(dān)心 C、不擔(dān)心

A、100元以下 B100—300元 C、300―400元 D、400

A、一月 B、半年 C、一年 D、一年以

（）

6、你是否擔(dān)心父母在外打工會出事（）

7、你對父母外出打工的態(tài)度是

A、支持 B、不支持 C、無所謂 D、不表態(tài)

（）

8、你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么

A、孤單沒人聊天 B、生活沒人照顧 C、學(xué)習(xí)沒人指導(dǎo)監(jiān)督 D、其他（）

9、如果考試沒考好，大多情況下，你認(rèn)為是什么原因造成的

A、自己平時不夠努力 B、沒有老師或家長指導(dǎo) C、客觀原因 D、自己本來就不行（）

10、你對學(xué)習(xí)的態(tài)度

A、聽老師話，十分刻苦 B、聽老師話，比較刻苦 C、一般，不愛聽老師話 D、不努力，不愛聽老師話

（）

11、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎 關(guān)心

（）

12、你最感謝的人是誰 其他人

（）

13、你是否覺得自己很棒、很優(yōu)秀

A、我很棒，我做的很好 什么都不成功

（）

14、喜歡上學(xué)嗎？感謝老師嗎？

A、喜歡，感謝 B、不喜歡，但是感謝 C、喜歡，不感謝 D、不喜歡，不感謝（）

15、你感到孤獨嗎？ A、經(jīng)常 B、有時 C、不過道（）

16、你的煩惱主要來自哪些方面？

A、家庭 B、同學(xué) C、老師 D、學(xué)習(xí)

B、我做的很一般

C、我做的比很多人差

D、我做

A、父母

B、在家照顧自己的人

C、老師

D、A、從不關(guān)心 B、很少關(guān)心 C、偶爾關(guān)心 D、很

（）

17、如果你未來的學(xué)習(xí)生活目標(biāo)和父母的意愿不一致時，你如何選擇？

A、按父母的意愿安排學(xué)習(xí)生活 B、隨心所欲，自己作主 C、主動與父母交流溝通，爭

取支持與理解

（）

18、你愿意參加公益活動嗎?（）

19、你認(rèn)為雷鋒精神過時了嗎？ 提倡

（）20、你對自己的人生抱何種態(tài)度？

A、很樂觀 B、聽天由命 C、過一天是一天 D、奮力爭取明天的幸福 E、很悲觀（）

21、你怎樣看待青少年“舍己救人和樂于助人”？ 定

（）

22、你對在自己最不滿意的地方？ 朋友不多

（）

23、你有知心朋友嗎？

A、很多 B、有，但不多 C、沒有 D、無所謂

A、學(xué)習(xí)成績 B、相貌體形 C、健康 D、性格 E、A．贊稱 B、不贊稱 C、視情況而

A、愿意 B、不愿意 C、視情況而定

A、過時 B、不過時 C、不但不過時而且應(yīng)大力

（）

24、你認(rèn)為目前的留守學(xué)生心理狀況是？ A、心情舒暢，充滿生氣

B、心情壓抑，前途未卜

C、刻苦學(xué)習(xí)，充實自己為將來工作打基礎(chǔ) D、無所事事挨歲月，吃喝玩了等文憑（）

25、你對自己目前的學(xué)習(xí)與生活狀況：

A、很滿意 B、不滿意，想改變環(huán)境 C、不滿意但無可奈何 D、無所謂 E、還湊合（）

26、你對班主任、代理家長滿意程度如何評價？

A、十分滿意 B、滿意 C、不滿意 D、十分不滿意 E、沒有意見或不愿評價（）

27、你喜歡學(xué)校的心理健康課嗎？（）

28、你崇拜影視或歌壇明星嗎？

A、喜歡 B、不喜歡 C、一般 A、崇拜 B、不崇拜

（）

29、“作為一名學(xué)生別人欺負(fù)了你的朋友，你為了朋友把他打了一頓，造成重傷”是違 紀(jì)還是犯罪？ A、違紀(jì) B、犯罪

C、違紀(jì)和犯罪

（三）行為情況調(diào)查

（）30、你遇到困難的時候，最先向誰求助 A、給父母打電話 B、老師 C、親戚 D、自己解決

（）

31、有沒有在課后復(fù)習(xí)知識？如果沒有，是什么原因呢？

A、經(jīng)常復(fù)習(xí)喜歡

（）

32、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做 B、很少復(fù)習(xí)，沒時間 C、偶爾復(fù)習(xí)，想不起來 D、很少復(fù)習(xí)，不

A、承認(rèn)錯誤，下次不再犯 B、有點氣憤，但只在心里想 C、無所謂，聽完就算 D、當(dāng) 面頂撞,對著

（）

33、你平常如果生病了，會怎么辦 A、忽略 B、自己配藥 C、看醫(yī)生，抓藥 D、打電話給父母

（）

34、你是否喜歡呆在角落，害怕陌生人 A、喜歡，害怕

B、喜歡，不害怕 C、不喜歡，害怕

D、不喜歡，不害怕

（）

35、如果你上網(wǎng)，上網(wǎng)的主要目的是什么 A、聊天 B、查閱資料 C、打游戲 D、隨便看看

（）

36、你經(jīng)常與父母發(fā)生爭執(zhí)嗎？ 執(zhí)

（）

37、你幫家長作家務(wù)嗎？（）

38、你給父母洗過腳嗎？

A、經(jīng)常做 B、很少做 C、從沒做過 A、洗過 B、經(jīng)常洗 C、沒洗過

A、從不爭執(zhí) B、說不清 C、有是爭執(zhí) D、經(jīng)常爭

（）

39、如果有陌生人向你求助，你會怎么做？

A、幫助他 B、拒絕提供幫助 C、想幫助，又害怕上當(dāng) D、事不關(guān)己，不操那份心（）40、如果你手頭有一筆錢、怎樣利用它？

A、買學(xué)習(xí)用品 B、買衣服 C、想怎樣花就怎樣花 D、花錢要大方些、免得讓同學(xué)瞧不 起

（）

41、你和你周圍同學(xué)相互之間攀比主要表現(xiàn)在那些方面？ 消費水平

（）

42、你休閑時間最喜歡做什么事情？ 電視 E、其它

（四）生理調(diào)查

（）43．你對青春期性知識了解嗎 解

（）44．你希望學(xué)校開展性知識方面的教育嗎?

A、希望 B、不希望 C、無所謂

A、非常了解 B、比較了解 C、一般了解 D、不了

A、上網(wǎng) B、看報刊雜 C、參加體育活動 D看

A、學(xué)習(xí)B、穿著打扮 C、（）45．你知道男生在進(jìn)入青春期后出現(xiàn)哪種生理現(xiàn)象代表了生殖器官發(fā)育成熟嗎 A、聲音低沉 B、肩膀變寬，長出胡須 C、出現(xiàn)遺精 D.我不知道呀

（）46．你知道女生在進(jìn)入青春期后出現(xiàn)哪種生理現(xiàn)象代表了生殖器官發(fā)育成熟嗎 A、出現(xiàn)月經(jīng) B、乳房增大，臀部變大 C、聲音變細(xì)，聲調(diào)變高 D.我不知道呀（）47．如果你長了青春痘（暗瘡），你會怎么辦？可多選

A、多難看呀，用手?jǐn)D掉它 B、少吃刺激性食物 C、加強個人衛(wèi)生常洗臉 D、去醫(yī)院 咨詢專家意見

（）48．你如果有遺精或月經(jīng)，你是（）49．與異性同學(xué)交往時,你的感覺是 A.很緊張，不知怎么辦 B.認(rèn)為正常，能正確處理

A、異常興奮 B、沒有感覺 C、有些緊張 D、不

好意思

（）50．你與異性交往時，你更愿意采用方式

A、課外集體活動(班級)B.課外小團(tuán)體活動(朋友)C.單獨交往 D.不想與異性交往（）

51、你暗戀過異性嗎？

A、有 B、沒有

（）52．你對你的父母或老師來指導(dǎo)你與異性交往的看法是

A.很需要 B.不需要 C.不希望他們的干擾 D.主動向他們詢問有關(guān)的知識（）53．你很喜歡某個異性，他（她）卻不理睬你，你會

A、控制自己，把心思轉(zhuǎn)到學(xué)習(xí)上 B、糾纏她 C、找機會報復(fù)她（）

54、你如何看待初中生早戀的 A.反對，不利于健康成長 B.無所謂，看情況

贊成

三、我的希望和看法：（在你贊成的選項前打“√”）

1、生活上我希望：

（）A、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。（）C、希望可以吃得更好一點，穿的更好一點。（）D、希望自己照顧自己的能力越來越強。（）E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。（）F、希望父母在外可以平安，健康。（）G、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。（）H、擺脫痛苦的世界。

2、在學(xué)習(xí)上我希望：

（）A、希望得到更多的指點，輔導(dǎo)。

（）B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍。（）C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。（）D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭光。（）E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。

C.（）F、希望有更好的經(jīng)濟環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。（）G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。（）H、不想讀書了，想自己去賺錢。

3、在心理上，我對一些事情的看法：

（）A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。（）B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。（）C、我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟現(xiàn)狀。（）D、社會、別人都很關(guān)心我，我將來要回報他們。（）E、社會、別人都不關(guān)心我，我也不會去關(guān)心他們。（）F、我很有同情心，幫助、愛護(hù)、保護(hù)小動物。（）G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。

（）H、我經(jīng)常因為一些小事情和小朋友打架或者發(fā)脾氣。

第四篇：留守兒童身體健康調(diào)查表

留守兒童身體健康情況調(diào)查表

學(xué)校：班級：

學(xué)生姓名：出生年月：戶口性質(zhì)： 本地外地 家長姓名：聯(lián)系方式：家庭住址：家族遺傳病史否是詳述：

既往重大疾病史否是詳述：

既往外傷史否是詳述：既往手術(shù)史否是詳述：

過敏史否是詳述：體質(zhì)情況良好較弱詳述：

能否正常參加體育課體能鍛煉的課程是否

（給予體育老師的意見）

參加競技類劇烈體育活動（如運動會、體育各項賽事）能不能

以上信息均為學(xué)生實際情況，已如實填寫！

家長簽字：填寫日期：

第五篇：留守兒童情況調(diào)查表提綱

留守兒童情況調(diào)查表提綱

所調(diào)查的地名鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村屯。

全屯總戶數(shù)

父母雙親外出戶數(shù)

雙親外出兒童數(shù)

單親外出戶數(shù)

單位外出兒童數(shù)

全屯留寧兒童數(shù)

祖父母監(jiān)護(hù)的兒童數(shù)

親戚監(jiān)護(hù)的兒童數(shù)

無人監(jiān)護(hù)的兒童數(shù)

父母按時寄回生活費的兒童數(shù)

父母長期未與家庭聯(lián)系的兒童數(shù)

學(xué)生能自覺學(xué)習(xí)、保持原有水平或有提高的兒童數(shù)

學(xué)生生活散漫、經(jīng)常遲到、逃學(xué)、成績下降的兒童數(shù)學(xué)生性格變壞、不聽教育，品德下降的兒童數(shù)

因父母外出，生活、學(xué)習(xí)受影響而輟學(xué)的學(xué)生數(shù)，并請列出名單

因父母外出，學(xué)生出走或發(fā)生安全事故的學(xué)生數(shù)，并請列出名單調(diào)查人姓名調(diào)查時間