第一篇：入院護(hù)理評(píng)估記錄單

固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院

入院護(hù)理評(píng)估記錄單

姓名性別年齡科別（病區(qū)）床號(hào)住院號(hào)一、一般資料

家庭社會(huì)情況：文化程度聯(lián)系人及電話入院日期年月日時(shí)

入院方式：步行輪椅平車抱入其他入院診斷

二、護(hù)理評(píng)估

神志：清楚、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、癡呆

語(yǔ)言能力：正常溝通障礙失語(yǔ)

視力：正常異常：

聽(tīng)力：正常異常：

口腔黏膜：完整破損其他義齒：無(wú)有

皮膚：完整不完整（見(jiàn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）

排泄情況：小便：正常 失禁 尿頻 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘺管其他

大便：正常失禁腹瀉便秘便血腸造瘺其他情緒狀態(tài)：穩(wěn)定焦慮緊張恐懼其他自理能力：完全自理部分依賴完全依賴（見(jiàn)跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）

生活習(xí)慣：吸煙：否是飲酒：否是飲食習(xí)慣：咸、甜、辛辣、油膩、清淡、其他

睡眠：正常、多夢(mèng)、易醒，每日睡眠小時(shí)；藥物輔助睡眠：無(wú)、有

既 往 史：高血壓心臟病糖尿病腦血管病手術(shù)史精神病其他過(guò) 敏 史：無(wú)有：藥物食物其他

三、入院宣教：

宣教：自我介紹床位醫(yī)生責(zé)任護(hù)士病區(qū)環(huán)境病房制度探視規(guī)定及時(shí)間

膳食安排心理疏導(dǎo)

護(hù)士簽名：

第二篇：入院評(píng)估及首次護(hù)理記錄單

自 貢 市 第 五 人 民 醫(yī) 院

入院評(píng)估及首次護(hù)理記錄單

記錄時(shí)間:2014年01月07日10時(shí)50分

科室:老二病區(qū)床號(hào):22住院號(hào):14010789姓名:馬 * *性別:男年齡:88歲

職業(yè):退休 婚姻:已婚 文化程度:初中 民族:漢族 入院時(shí)間:2014年01月07日09時(shí)54分

入院方式:■平診□急診入院形式: ■步行□扶行□輪椅□平車□其他

聯(lián)系人:周 * *關(guān)系:配偶電話:

入院診斷:血管性癡呆

藥物過(guò)敏史:■無(wú)□不詳□有（）

病人一般狀況:體溫36.5℃脈搏:95次/分 呼吸:20次/分血壓:107/57mmHg

神志:■清醒 □嗜睡 □意識(shí)模糊 □淺昏迷 □深昏迷情緒:□正常 □緊張 ■焦慮 □恐懼□其他

溝通能力:■良好□困難（）

自理能力:□良好■下降缺陷（需人協(xié)助料理個(gè)人生活）

皮膚狀況:■正?！醍惓＃ǎ?/p>

飲食:■正?！醍惓＃ǎ┧? □正?！霎惓＃ǎ?/p>

排泄: 大便■正常□異常（）小便:■正?！醍惓＃ǎ?/p>

活動(dòng):■正?！醍惓＃ǎ?/p>

入院介紹/指導(dǎo):■病室環(huán)境 ■醫(yī)護(hù)人員 ■探視制度 ■膳食安排 ■離院須知 ■安全宣教

■特別指導(dǎo):貴重物品自行保管，防跌倒，防走失

專科護(hù)理評(píng)估、處置:

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第三篇：護(hù)理記錄單

CSICU護(hù)理記錄單模板

手術(shù)后轉(zhuǎn)入患者：患者術(shù)畢返

ICU，呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)、禁食水，抗生素等藥物應(yīng)用。左/右撓動(dòng)脈/肘動(dòng)脈/股動(dòng)脈測(cè)壓管通暢，左/右手背/前臂套管針通暢，各穿刺處皮膚均無(wú)紅腫外滲。胸腔引流管通暢，引流液呈血性。留置尿管通暢，尿液清晰（渾濁）呈淡黃色/深黃色/醬油色/ /肉眼血尿，四肢采取保護(hù)性約束措施，保暖。查血?dú)馍?/p>

手術(shù)后： 調(diào)呼吸機(jī)。給予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓勵(lì)咳嗽

患者夜間

斷睡眠約6小時(shí)，晨起訴無(wú)不適，協(xié)助洗漱，進(jìn)早餐。

拔氣管插管：遵醫(yī)囑給予充分吸痰后拔除氣管插管，持續(xù)氧氣吸入、霧化吸入。轉(zhuǎn)出患者：遵醫(yī)囑拔除左/右撓動(dòng)脈/肘動(dòng)脈/股動(dòng)脈測(cè)壓管、左/右手背/前臂套管針，局部無(wú)異常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 術(shù)，現(xiàn)術(shù)后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，現(xiàn)遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心外科。

新入患者：患者以

為診斷，于1月1日16時(shí)急診/平診入院，步入/輪椅推入/平車推入ICU病房/由家屬抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外帶入

套管針通暢，穿刺處皮膚無(wú)紅腫外滲。遵醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)，飲食，抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。

出院患者：患者于

日入院，入院后完善相關(guān)檢查，于

日在全麻下行、術(shù)，術(shù)畢返ICU，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。現(xiàn)患者術(shù)后第 天，神志清，精神差，遵醫(yī)囑于今日出院，于

時(shí)離開(kāi)監(jiān)護(hù)室。

自動(dòng)放棄出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相關(guān)檢查，于1月2日在全麻下行 術(shù)，術(shù)畢返ICU，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。現(xiàn)患者術(shù)后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，醫(yī)生告知家屬病情危重，家屬要求出院/轉(zhuǎn)院治療，遵醫(yī)囑給予出院，于16 時(shí)離開(kāi)監(jiān)護(hù)室。

死亡小結(jié)：患者于

1月1日入院，入院后完善相關(guān)檢查，于1月2日在全麻下行

術(shù)，術(shù)畢返ICU，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。于1月7日時(shí)患者出現(xiàn)心臟驟停，立即給予心肺復(fù)蘇/胸外心臟電除顫，反復(fù)靜推腎上腺素、利多卡因、阿托品等各種搶救藥物，心跳、血壓仍未恢復(fù)，心電圖成一直線，于23時(shí)醫(yī)囑宣布臨床死亡。尸體料理后送太平間。

嘔吐: 患者嘔吐一次，呈為內(nèi)容物/墨綠色胃液/咖啡色胃液，給予頭偏向一側(cè)。

動(dòng)靜脈穿刺置管：醫(yī)囑在局麻下行“中心靜脈/動(dòng)脈穿刺置管術(shù)”，過(guò)程順利，局部

無(wú)異常，以無(wú)菌敷料覆蓋，左/右撓動(dòng)脈/肘動(dòng)脈/股動(dòng)脈測(cè)壓管通暢。

IABP：醫(yī)囑在局麻下行“經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反駁置管術(shù)”，過(guò)程順利，局部無(wú)異常，導(dǎo)管固定良好，以無(wú)菌敷料覆蓋，查置管肢體及末梢皮膚溫度、顏色正常，足背動(dòng)脈波動(dòng)良好，持續(xù)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，反搏比例1:1，反搏壓搏動(dòng)在104 mmHg左右，囑其右下肢制動(dòng)，勤做“勾足”動(dòng)作，預(yù)防下肢血栓形成。給患者翻身時(shí)避免拖拽置管，防止置管脫落、扭曲及受壓。

氣管插管：醫(yī)囑在全麻下行“氣管插管術(shù)”，過(guò)程順利。

胸腔穿刺 ：醫(yī)囑在局麻下行“胸腔閉式引流術(shù)”，過(guò)程順利，留置右/左側(cè)胸腔閉式引流

通暢，引流出暗紅色胸液約100ml。囑患者翻身時(shí)避免拖拽引流管，防

引流管脫落、扭曲及受壓。醫(yī)囑在局麻下行“胸腔穿刺術(shù)”，過(guò)程順利，胸腔穿刺管通暢，引流/抽出淡黃 暗紅色/淡紅色血性胸水約800ml，給予局部包扎，患者未訴不適。

留置尿管：留置導(dǎo)尿管通暢，引流出尿液轉(zhuǎn)為淡黃色，質(zhì)清。

患者下腹部膨?。ɑ驇仔r(shí)內(nèi)未見(jiàn)尿液流出），尿管內(nèi)可見(jiàn)大量絮狀物，遵醫(yī)囑給予更換尿管。

皮膚狀況：骶尾部或雙髖部或頭枕部或左右足外踝或雙膝內(nèi)外側(cè)或背部脊柱兩側(cè)、全身散在片狀紫色瘀斑、壓瘡記錄時(shí)，可疑壓瘡、Ⅰ期、Ⅱ期記錄長(zhǎng)×寬，Ⅲ期、Ⅳ期、無(wú)法界定期需記錄深度。

患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期壓瘡，深度約3cm，瘡面有黃色或黃白色附著物形成，滲液呈粉紅色水樣或黃膿或褐色或黃綠色膿樣，瘡口周圍皮膚浸軟或糜爛或水腫或堅(jiān)實(shí)呈蒼白或呈紫紅色或粉紅色。

患者骶尾部有一5cm×3cm無(wú)法界定期壓瘡，瘡面有黑色焦痂附著，瘡口周圍皮膚堅(jiān)實(shí)呈紫紅色，醫(yī)囑請(qǐng)燒傷科給予局部清創(chuàng)換藥。懸空局部，防止繼續(xù)受壓。

煩躁：患者煩躁，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液20ml加力月西20mg以2ml／h經(jīng)微 泵泵入?；颊叱舒?zhèn)靜狀。

各種微量泵

多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸鈣50ml iv泵入

米力農(nóng)100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝普鈉100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入

胰島素50u加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 可達(dá)龍600mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 烏拉地爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

艾司洛爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 去甲腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 異丙腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 肝素鈉針100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入

芬太尼0.2mg+咪達(dá)唑侖20mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

各種手術(shù)名稱

PDA結(jié)扎術(shù) VSD修補(bǔ)術(shù) ASD修補(bǔ)術(shù)

MVR/MVP術(shù)/+TVP術(shù) BVR/BVP術(shù) CABG術(shù) 雙向Glenn術(shù)

心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù) 右室流出道疏通術(shù) 主動(dòng)脈狹窄矯治術(shù) 右室雙出口矯治術(shù) F4根治術(shù)

體-肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù) B-T術(shù)

肺動(dòng)脈束窄術(shù)

Banding+房間隔造口術(shù) 主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù) Ebstein畸形矯治術(shù) Switch術(shù) Senning術(shù) Rastelli術(shù)

第四篇：輸血護(hù)理記錄單

安岳婦女兒童醫(yī)院

輸血護(hù)理記錄單

姓名：床號(hào)：住院號(hào)：

血液種類：血量：血型：

血袋號(hào)：

核對(duì)護(hù)士雙簽字：

輸血前沖管生理鹽水量：

輸血開(kāi)始時(shí)間：

患者全身及局部情況：

輸血反應(yīng)（無(wú)）（有）：

輸血結(jié)束時(shí)間：

輸血后沖管生理鹽水量：

科室：

第（）頁(yè) 患者血型：滴速：簽字：

第五篇：輸血護(hù)理記錄單

輸血護(hù)理記錄單

患者

性別

科

床

住院號(hào)

血型

型、Rh 性；因需輸血,遵醫(yī)囑給予輸

。1.供血者

、血型

型、Rh

性、血袋號(hào)為

； 2.供血者

、血型

型、Rh

性、血袋號(hào)為

；

3.供血者

、血型

型、Rh

性、血袋號(hào)為。

交叉配血結(jié)果（有/無(wú)）凝集（有/無(wú)）溶血；血液外觀（有/無(wú)）異常；儲(chǔ)血裝置（完好/破損）；血液（在/超出）有效期內(nèi)。輸血前經(jīng)

和

共同核對(duì)無(wú)誤。于

月

日（）時(shí)

分開(kāi)始給受血者輸注

，于

點(diǎn)

分輸血完畢，輸注后（有/無(wú)）不良反應(yīng)。

（執(zhí)行人）

輸血交接班

交班：詳細(xì)情況如上所述，請(qǐng)下一班繼續(xù)觀察輸血情況。（供血者、血型

型、Rh 性、血袋號(hào)為）

（交班人）

接班：于

時(shí)

分接班，患者輸血情況已明確，同意交接。

（接班人）