第一篇：word 格式病例,出院記錄

***人民醫(yī)院
出 院 記 錄
姓名： 性別： 年齡 科室： 病室： 床位： 住院號(hào)： 住院 天 入院日期：2013 年 06 月 日 出院日期：2013 年 06 月 日

入院情況（簡(jiǎn)要病史、體格檢查及主要輔助檢查）：

患者,48 歲,女性,已婚。因“外傷致左手背部及右膝關(guān)節(jié)疼痛一天”入院?；颊哂谧蛉障挛缦掠陼r(shí)坐車回家路上不慎跌倒，致左手背部疼痛流血，右膝關(guān) 節(jié)疼痛難忍；立即于當(dāng)?shù)卦\所清創(chuàng)縫合止血包扎后，自行回家，今日感疼痛加重，前 來(lái)我院門診就診，并行左手 X 線檢查示：未見(jiàn)異常。自受傷至今左手腫脹明顯，無(wú)明 顯嘔吐，精神，飲食，睡眠欠佳，查體：T：37.0℃ P：80 次/分 R：20 次/分 Ｂ Ｐ：130／80mmHg。神志清楚，精神差，頭顱、五官端正，眼結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏 膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓；雙肺呼吸音能清晰，心前區(qū)無(wú)隆起，腹平坦，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。?？魄闆r：換藥可見(jiàn)左手掌及掌背側(cè)腫脹明顯，兩處皮膚裂口以縫合共倆 針，局部無(wú)滲出，明顯觸壓痛，右膝關(guān)節(jié)下方脛骨平臺(tái)處皮膚挫裂傷，局部少許液性 分泌物。輔助檢查：左手 X 線檢查無(wú)異常。
入院診斷： 診療經(jīng)過(guò)（包括手術(shù)日期和手術(shù)名稱）： 患者入院后給予進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，抗炎對(duì)癥支持治療，今日好轉(zhuǎn)，患者要求出 院出院。

出院診斷： 出院情況：

患者訴無(wú)不適。精神差、飲食不佳、睡眠差，大小便正常。查體：T：36.6℃ 120/68 mmHg.神志清楚，雙肺呼吸音清，心音清，左側(cè)腰部壓痛，叩擊痛。

BP

出院醫(yī)囑：1、2、1、注意休息，按時(shí)服藥。

2、不適隨診。

上級(jí)醫(yī)師簽名： 2013 年 06 月 日

住院醫(yī)師簽名： 2013 年 06 月 日

第二篇：兒科病例出院小結(jié)

新 生 兒 出 院 記 錄

X線片號(hào)： MRI/CT號(hào)：

~~，女，24/30月 出生于2013年 第1胎第1產(chǎn)，胎齡39周在某醫(yī)

院剖宮產(chǎn)，出生體重3.7kg，出生時(shí)無(wú)宮內(nèi)窘迫，羊水較多，無(wú)胎膜早破,臍帶正常，胎盤正，Apgar評(píng)分：1min9分，5min10分、10min 10分。母親孕期、生產(chǎn)時(shí)患病及治療、用藥情

：無(wú)動(dòng)物接觸史、糖尿病、高血壓、膽汁淤積、先心病，母親有妊高癥病史，有“乙肝小 三陽(yáng)”病史，其母孕期檢查情況Torch弓形體、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒不詳,輸血前常規(guī)不詳。

入院日期：

出院日期： 住院天數(shù)：48天

入院時(shí)情況：患者 日齡24/30月 因“咳嗽2天，氣促1天”入院。查體: ：37.2℃，P：142次/分，R：65次/分，WT：3.4kg，SPO2：80%）（未上氧下）, 頭圍34厘米。足月兒貌、發(fā)育良好，反應(yīng)欠佳，哭聲響亮，無(wú)呻吟，面色、口唇有發(fā)紺。全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)皮疹、皮下出血，前囟1.5×1.5cm2、稍飽滿，可觸及骨縫，后囟未閉。鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。鼻翼無(wú)扇動(dòng)，口周發(fā)紺，咽部粘膜正常。頸軟，氣管居中。三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺可聞及較多細(xì)濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左緣第四肋間，乳線外0.5cm，心濁音界正常，未聞及震顫，心音有力，心率142次/分，律齊。腹隆軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)臍疝，臍帶系新結(jié)扎，臍窩無(wú)滲血及分泌物，臍輪 無(wú)紅腫，未觸及包塊，無(wú)肌緊張，肝肋下3.0cm可及，質(zhì)軟、邊清，未觸及包塊，脾肋下未 及，腸鳴音正常。四肢肌張力可。神經(jīng)系統(tǒng)：覓食反射存在、吸吮反射存在、擁抱反射存 在、握持反射存在。

入院診斷：1.新生兒肺炎2.呼吸功能不全？3.先天性心臟病？

住院經(jīng)過(guò)：入院后予頭孢哌酮舒巴坦鈉（4月18日-4月25日）抗感染治療，胸部CT提示 膿胸可能，予替考拉寧（4月21日-4月25日）抗感染治療，予頭孢曲松鈉（4月28日-5月11 ；5月29日-6月3日）抗感染治療。胸穿提示乳糜狀胸水，予以禁食19天，奧曲肽（5月7日-5月9日）促進(jìn)愈合治療3天，4月25日行第1次胸穿抽出20ml乳糜狀胸水。4月27日行第2次胸穿抽出40ml乳糜狀黃色胸水。5月2日行第3次胸穿抽出45ml深黃色胸水。5月4日行第1次胸腔閉式引流，引流出60ml黃色胸水，從5月4日-5月8日均可引流出約60ml左右的液體，5月9日未見(jiàn)引流液流出并胸片未見(jiàn)積液，予以拔出引流管后；于5月11日予藹爾舒 20ml Q3h開(kāi)奶于5月13日逐漸加奶至50ml Q3h，5月13日患兒再次出現(xiàn)氣促和呼吸困難情況，再次予第2次胸腔引流，可引流出100ml乳糜狀液體，繼續(xù)禁食（5月13日-6月6日）24天，患兒禁食1月時(shí)保守治療療效欠佳，建議患兒家屬外科手術(shù)治療，患兒家屬暫不同意，仍要求繼續(xù)保守治療。5月14日-6月4日均可引流出約100ml左右的液體，期間5月9日根據(jù)血常規(guī)提示Hb 80g/L，予以懸浮紅細(xì)胞75ml輸注，糾正貧血。予復(fù)合輔酶、聯(lián)苯雙脂、葡醛內(nèi)酯（5月16日-6月4日）口服護(hù)肝治療20天，予熊去氧膽酸（5月21日-6月5日）口服改善膽汁淤積情況14天。予肝素鈉（5月21日-6月5日）抗凝治療15天。予生長(zhǎng)抑素（12ug/Kg/h）（5月16日-6月4日）促進(jìn)胸導(dǎo)管愈合治療20天，監(jiān)測(cè)生命體征等其他對(duì)癥支持治療。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血?dú)夥治觯?/p>

4月18日pH7.307，Corrected pCO2 53.2mmHg，Corrected pO2 51.2mmHg，HCO3act25.8 mmol/L，BE(B)-1.1mmol/L，O2SAT80.7%，4月19日pH7.310，Corrected pCO247.9mmHg，Corrected pO286.1mmHg，HCO3act23.4mm ol/L，BE(B)-3.0mmol/L，O2SAT95.3%。血常規(guī)：

4月18日 白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.54×10^9/L，血紅蛋白131g/L，血小板計(jì)數(shù)395×10^9/L，中性 粒細(xì)胞百分率32.5%，5月7日：血紅蛋白81g/L，血小板計(jì)數(shù)369×10^9/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.04×10^9/L，中性粒

細(xì)胞百分率46.5%，5月21日血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.84×10^9/L，血紅蛋白107g/L，血小板計(jì)數(shù)575×10^9/，中性粒細(xì)胞百分率60.3%，淋巴細(xì)胞百分率20.4%，6月1日：血紅蛋白82g/L，淋巴細(xì)胞百分率23.8%，中性粒細(xì)胞百分率35.6%，血小板計(jì) 469×10^9/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.34×10^9/L，大小便常規(guī)正常。胸水檢查：

4月25日顏色乳白色，透明度混濁，凝固性無(wú)凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)2+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)78.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)21300.00×10^6/L，中性粒細(xì)胞0.09，淋巴細(xì)胞0.91；血培養(yǎng)+ 藥敏無(wú)菌生長(zhǎng)；胸水的脂蛋白(a)1962.4mg/L和甘油三酯29.4mmol/L；胸水培養(yǎng)正常。4月27日：中性粒細(xì)胞0.13，淋巴細(xì)胞0.87，顏色黃色，透明度混濁，凝固性無(wú)凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)2+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2500.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)22300.00×10^6/L，并查血 脂示：總膽固醇2.53mmol/L，甘油三脂0.34mmol/L，載脂蛋白B0.33g/L，甘油三脂12.14mmo /L，胸水中脂蛋白-a1724.1mg/L，甘油三脂/總膽固醇7.68，胸水培養(yǎng)正常。

5月2日：顏色黃色，透明度混濁，凝固性無(wú)凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)2+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)120.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6000.00×10^6/L，中性粒細(xì)胞0.10，淋巴細(xì)胞0.90，胸水細(xì)胞 學(xué)檢查示：可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。5月4日胸水常規(guī)示：顏色黃色，透明度混，凝固性有凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)1+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1000.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7000.00 10^6/L，中性粒細(xì)胞0.10，淋巴細(xì)胞0.90，胸水細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)。

5月5日：顏色黃色，透明度混濁，凝固性有凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)1+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)100.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7000.00×10^6/L，中性粒細(xì)胞0.10，淋巴細(xì)胞0.90，胸水細(xì)菌 培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)。胸水細(xì)胞學(xué)檢查：大量淋巴細(xì)胞及少量輕度異型上皮樣細(xì)胞團(tuán)。

5月13日：顏色乳白色，透明度混濁，凝固性有凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)1+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)200.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6400.00×10^6/L，中性粒細(xì)胞0.05，淋巴細(xì)胞0.92，嗜酸性粒細(xì)胞0.03，胸水生化示：腺苷脫氨酶7.2U/L，葡萄糖5.0mmol/L，總蛋白40.4g/L，L-乳酸脫氫酶132.3U/L。

5月23日胸水常規(guī)：顏色淡黃色，透明度霧狀，凝固性無(wú)凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)1+，紅 細(xì)胞計(jì)數(shù)190.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11200.00×10^6/L，中性粒細(xì)胞0.20，淋巴細(xì)胞0.8，胸水生化示：葡萄糖5.45mmol/L，總蛋白25.1g/L，L-乳酸脫氫酶606.08U/L，腺苷脫氨 11.2U/L；胸水總膽固醇1.12mmol/L，甘油三脂0.27mmol/L，載脂蛋白A0.56g/L，載脂蛋 B0.16g/L；胸水細(xì)胞學(xué)檢查：大量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。

5月28日胸水常規(guī)示：顏色淡黃色，透明度霧狀，凝固性無(wú)凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)1+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)210.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6820.00×10^6/L，中性粒細(xì)胞0.13，淋巴細(xì)胞0.8，嗜酸性粒細(xì)胞0.02。

生化示：

4月18日：葡萄糖3.87mmol/L，β-羥丁酸676.796umol/L，肝腎功能基本尚可。心肌酶

：L-乳酸脫氫酶353.62U/L，余可。電解質(zhì)正常。

5月7日：肝功能示：總蛋白46.9g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白12.40g/L，電解質(zhì)正常。5月13日：肝功能示：球蛋白9.90g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶117.9u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶114.23u/L，總膽汁酸308.4umol/L，心肌酶示：L-乳酸脫氫酶331.89U/L，余可。電解質(zhì)和腎功能基本正 常。

5月21日 肝功能示：總蛋白36.7g/L，白蛋白29.3g/L，球蛋白7.40g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶5.0U/I，谷草轉(zhuǎn)氨酶49.1U/I，總膽汁酸78.5umol/L，6月1日肝功能示：總膽紅素2.1umol/，間接膽紅素1.30umol/L，球蛋白11.50g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶17.9u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶29.73u/L，總膽汁酸13.3umol/L。

4月26日血脂示：低密度膽固醇0.97mmol/L，載脂蛋白B0.4g/L，甘油三酯0.4mmol/L，血清總膽固醇2.7mmol/L；總膽固醇2.62mmol/L，5月13日血脂示：高密度脂蛋白膽固醇0.67 mmol/L，載脂蛋白A0.81g/L，5月23日血脂示：血清總膽固醇2.7mmol/L，載脂蛋白B0.4g/。

高敏C反應(yīng)蛋白：4月19日0.17mg/L，5月8日高敏C反應(yīng)蛋白5.97mg/L，5月15日高敏C反應(yīng)蛋白0.62mg/L，5月21日高敏C反應(yīng)蛋白0.45mg/L，6月3日高敏C反應(yīng)蛋白7.27mg/L，4月19日免疫全套示：免疫球蛋白G10.40g/L，免疫球蛋白A0.26g/L，免疫球蛋白M0.42g/L，補(bǔ)體C30.41g/L，補(bǔ)體C40.12g/L。

4月19日肺炎支原體抗體陰性，肺炎衣原體抗體陰性，呼吸道病毒7項(xiàng)均陰性。4月20日 痰培養(yǎng)+藥敏大腸埃希菌80%，痰培養(yǎng)正常菌群；4月26日血培養(yǎng)+藥敏無(wú)菌生長(zhǎng)；5月9日凝血 全套示：活化部份凝血活酶時(shí)間50.2S，抗凝血酶Ⅲ活性測(cè)定56.7%，D二聚體定量2.21ug/m。5月13日凝血功能示：定量纖維蛋白原1.864g/L，活化部份凝血活酶時(shí)間52.4S，抗凝血

Ⅲ活性測(cè)定56.5%，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物9.6ug/ml，D二聚體定量3.04ug/ml；輸血前常 規(guī)陰性。4月26日Torch全套示：CMV-IgG2.2IU/mL，HSV1+2型-IgG17.9S/CO，Rubella-IgG4.3IU/mL，余陰性。影像學(xué)檢查：

胸部CT示： 月20日右上葉支氣管閉塞并肺不張，原因待查雙肺炎癥、發(fā)育不良左側(cè)胸 膜腔積液（膿胸？）5月3日胸片示：左側(cè)胸腔積液穿刺術(shù)后 左側(cè)胸腔積液、積氣雙肺炎

。5月7日胸片示：“左側(cè)胸腔積液穿刺術(shù)后 左側(cè)胸腔積液、積氣；雙肺炎癥”復(fù)查，與 老片對(duì)比，現(xiàn)床旁片示：左側(cè)胸腔積液消失，左側(cè)氣體消失，左肺完全復(fù)張。

雙肺炎癥吸收消散。左側(cè)見(jiàn)引流管。余況大致同前。5月8日胸片示：“左側(cè)胸腔積液穿刺術(shù) 后 左側(cè)胸腔積液、積氣；雙肺炎癥”復(fù)查，與老片對(duì)比，現(xiàn)床旁片示：左側(cè)

胸腔積液消失，左側(cè)氣體消失，左肺完全復(fù)張。雙肺炎癥完全吸收消散。左肺血管紋理走行 正常，左側(cè)見(jiàn)引流管。余況大致同前。5月13日胸片示：左側(cè)胸腔積液（大量積液）。5月18 日胸片示：“左側(cè)胸腔積液（大量積液）；縱膈疝？”復(fù)查，與老片對(duì)比，現(xiàn)床旁片示：左側(cè)大量胸腔積液消失。雙肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變。心膈影正常。左側(cè)見(jiàn)引流管。

胸部B超示：4月24日雙側(cè)胸腔積液；心臟彩超示：房間隔聲像 考慮 卵圓孔未閉；腹部

超示：肝上界 6 肋間、肋下35mm；未見(jiàn)明顯臟器畸形。

出院時(shí)情況：患兒稍氣促，口唇無(wú)發(fā)紺，無(wú)咳嗽，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉。大小便正常。仍在禁食中。引流出胸腔積液約100ml/天。引流管通暢，無(wú)感染情況。體查：R50次/分，Wt.88Kg，神清，精神反應(yīng)尚可，無(wú)呻吟，面色、口唇無(wú)發(fā)紺。全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)皮疹、皮 下出血，前囟1.5×1.5cm2，平軟，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。鼻翼無(wú)扇，口周無(wú)發(fā)紺，咽部粘膜正常。頸軟，氣管居中。三凹征(-)，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺未 聞及啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心音有力，心率140次/分，律齊。腹隆軟，肝肋下3.0cm可及，質(zhì)軟、邊清，未觸及包塊，脾肋下1cm可及，質(zhì)軟，邊清，腸鳴音正常。四肢肌張力可。原 始反射存在。

出院診斷：1.新生兒乳糜胸2.新生兒肺炎3.呼吸功能衰竭（Ⅱ）4.貧血5.肝功能損害

出院醫(yī)囑：

1、建議外院手術(shù)治療。

2、如有不適表現(xiàn)，請(qǐng)隨診。

第三篇：出院記錄分析

為了解我院病案出院記錄各項(xiàng)目填寫(xiě)質(zhì)量狀況,筆者于2005年4月對(duì)我院出院病歷進(jìn)行一次專項(xiàng)調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。對(duì)象和方法1。調(diào)查對(duì)象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽樣共抽查298份病案。2。調(diào)查方法①抽樣方法。按科別分層隨機(jī)抽取病案,每位醫(yī)生抽查份數(shù)≥3份。總份按20%抽取。②調(diào)查方法。按衛(wèi)生部、國(guó)家醫(yī)藥管理局《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)第26條和文獻(xiàn)[1]為標(biāo)準(zhǔn),設(shè)計(jì)調(diào)查表格,對(duì)每份被抽病案的出院記錄的各項(xiàng)書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行核對(duì),記錄其漏寫(xiě)項(xiàng)目。3。統(tǒng)計(jì)方法計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果1。一般情況出院記錄一般情況包括項(xiàng)目為患者姓名、性別、年齡、入院科別、入院日期、出院日期和住院天數(shù)等8項(xiàng),調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。漏填項(xiàng)目最高的是住院天數(shù),其次為入院科別,全無(wú)漏填的項(xiàng)目為患者姓名、性別和年齡3項(xiàng)。總漏填率為4。8%(114/2384)。表1 298份病案出院記錄一般情況書(shū)寫(xiě)情況調(diào)查觀察指標(biāo)姓名性別年齡入院科別出院科別入院日期出院日期住院天數(shù)漏填份數(shù)0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。

關(guān)鍵詞】出院病歷；醫(yī)囑單；記錄缺陷；對(duì)策

［摘要］目的為了提高病歷質(zhì)量，保證病歷書(shū)寫(xiě)的科學(xué)性、完整性、真實(shí)性，提出控制措施，以防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生。方法對(duì)2005年1月～2006年12月出院病歷隨機(jī)抽取1474份進(jìn)行審閱、分析、評(píng)比。結(jié)果我院出院病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高，醫(yī)囑缺陷明顯減少。結(jié)論加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改，杜絕護(hù)理缺陷，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］出院病歷；醫(yī)囑單；記錄缺陷；對(duì)策

病歷是以治療疾病為目的，對(duì)患者健康狀況及其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程、診療方法和治療效果所做的全面而真實(shí)的記錄。它包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單等，其中醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。為了提高病歷質(zhì)量和防范醫(yī)患糾紛，筆者隨機(jī)抽取我院出院病歷1474份，部分醫(yī)囑存在隱患?，F(xiàn)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析，探討問(wèn)題存在的原因，杜絕護(hù)理缺陷，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改。

1資料與方法

1474份病歷資料均取自息烽縣人民醫(yī)院病案室，均為2005年1月～2006年12月期間出院病歷。按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和我院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量年的相關(guān)規(guī)定，護(hù)理部每月按各科住院患者人數(shù)的20%抽取出院病歷。重點(diǎn)從護(hù)理角度對(duì)病歷進(jìn)行審閱、分析，查看醫(yī)囑落實(shí)是否合理、及時(shí)、準(zhǔn)確，給藥是否合理規(guī)范，收取費(fèi)用是否合理等。發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單缺陷31處，反映出醫(yī)護(hù)人員在下達(dá)醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)存在一定隱患。

2存在問(wèn)題

（1）醫(yī)師、護(hù)士簽名不規(guī)范，部分人員簽名字跡潦草難以辨認(rèn)。（2）醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單缺頁(yè)碼。（3）醫(yī)囑不規(guī)范，劑量不清楚。如“上氧”、“糖尿病飲食，按1/

5、2/

5、3/5分早、中、晚三餐進(jìn)食”。（4）對(duì)飲食、臥位、患肢抬高30°等長(zhǎng)期醫(yī)囑不重視，護(hù)理記錄

未見(jiàn)治療處置時(shí)間等。（5）“霧化吸入”、“尿道口護(hù)理”等未上長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單。（6）取消醫(yī)囑未寫(xiě)日期、時(shí)間等。（7）臨時(shí)醫(yī)囑未簽字或代替執(zhí)行醫(yī)囑者簽字現(xiàn)象普遍。（8）處理見(jiàn)習(xí)期未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格又未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽字的醫(yī)囑。

3原因分析

（1）專業(yè)知識(shí)有限：我院護(hù)理隊(duì)伍以中專為主，由于歷史原因，至今仍有3名護(hù)士只經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)無(wú)學(xué)歷，她們年齡大，多為上主班處理醫(yī)囑等，專業(yè)知識(shí)所限已不能適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和患者的需求，尤其是新的診療技術(shù)的開(kāi)展、醫(yī)囑的規(guī)范、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，對(duì)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑提出更多的要求。既要準(zhǔn)確及時(shí)無(wú)誤執(zhí)行，又要合理合法，才能減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。（2）法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)較弱。見(jiàn)習(xí)期無(wú)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)的醫(yī)囑未經(jīng)嚴(yán)格把關(guān)。（3）責(zé)任心不強(qiáng)，處理不及時(shí)。如臨時(shí)醫(yī)囑“速尿20 mg，靜脈推注”，開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間是10∶00 am，執(zhí)行時(shí)間是5∶40 pm，病歷中未見(jiàn)任何記錄說(shuō)明。

4對(duì)策

4.1加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高文化素質(zhì)護(hù)理部每月組織三基知識(shí)學(xué)習(xí)講座并進(jìn)行考試，科室每月組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房1次，以提高基礎(chǔ)知識(shí)和?？浦R(shí)，提高判斷處理問(wèn)題的能力，以便正確處理和執(zhí)行醫(yī)囑。

4.2加強(qiáng)法制教育，提高法律意識(shí)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理安全知識(shí)，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從法律的高度認(rèn)識(shí)職業(yè)的責(zé)任、自己的權(quán)利和義務(wù)。教育護(hù)士，醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)的醫(yī)囑，并未對(duì)患者的生命造成損害，而執(zhí)行不合法有缺陷的醫(yī)囑，一旦造成了對(duì)患者的傷害，那就是直接責(zé)任人，護(hù)士就要面對(duì)患者的訴訟。因此，護(hù)士要知法、懂法，防范護(hù)患糾紛的發(fā)生。

文章來(lái)自：全刊雜志賞析網(wǎng)(qkzz.net) 原文地址：

來(lái)源：《中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志》 作者：楊維鳳 2008-6-

5摘要: 【摘要】 目的 為了提高病歷質(zhì)量，保證病歷書(shū)寫(xiě)的科學(xué)性、完整性、真實(shí)性，提出控制措施，以防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生。方法 對(duì)2005年1月～2006年12月出院病歷隨機(jī)抽取1474份進(jìn)行審閱、分析、評(píng)比。結(jié)果 我院出院病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高，醫(yī)囑缺陷明顯減少。結(jié)論 加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改，杜絕護(hù)理缺陷，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。...? 專題推薦：

4.3 加強(qiáng)醫(yī)囑查對(duì)的力度 處理醫(yī)囑后及時(shí)查對(duì)，檢查醫(yī)囑處置情況等，對(duì)模糊不清的醫(yī)囑一定要弄明白再處理。

4.4 護(hù)理部開(kāi)展護(hù)士長(zhǎng)一日五查房活動(dòng) 護(hù)士長(zhǎng)一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次檢查各班護(hù)理執(zhí)行情況，以防漏補(bǔ)缺。

4.5 采用機(jī)制，提高護(hù)士的信心和 護(hù)理部通過(guò)每月檢查出院病歷和架上病歷，通過(guò)講評(píng)、展評(píng)等評(píng)比活動(dòng)，為護(hù)士之間的相互學(xué)習(xí)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，同時(shí)，對(duì)優(yōu)秀病歷書(shū)寫(xiě)者進(jìn)行精神獎(jiǎng)勵(lì)和物質(zhì)鼓勵(lì)，對(duì)有缺陷的記錄扣分，分值與科室的護(hù)理質(zhì)量、人獎(jiǎng)金掛鉤，形成一級(jí)抓一級(jí)、逐級(jí)抓落實(shí)的質(zhì)檢體系，以保證病歷書(shū)寫(xiě)的科學(xué)性、完整性、真實(shí)性。

4.6 其他 與醫(yī)務(wù)科協(xié)作，加強(qiáng)對(duì)新同志病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑的要求、規(guī)范，考試合格方能上崗。

通過(guò)上述整改對(duì)策的實(shí)施，我院出院病歷質(zhì)量呈現(xiàn)穩(wěn)步提高的趨勢(shì)，醫(yī)囑缺陷逐漸減少。

第四篇：病例討論記錄格式

病例討論記錄格式范文

病例討論記錄

（一）對(duì)臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應(yīng)組織病例討論。

（二騙例討論應(yīng)另開(kāi)專頁(yè)書(shū)寫(xiě)，標(biāo)題居中。

（三腦例討論記錄內(nèi)容：

1.病例討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員（姓名及職務(wù)）及主持人。

2.經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病清的介紹。

3.參加討論醫(yī)師發(fā)表的意見(jiàn)。

4主持人所作的總結(jié)

（四）病例討論示

病例討論

時(shí)間：20**年n月25日，上午9時(shí)。

地點(diǎn)：保健科辦公室。

參加人員：保健科張某某主任、消化科林某某主任、普外科劉某某主任、放射科馬某某副主任、保健科王某某醫(yī)師、肖某醫(yī)師。

主持人：張某某主任。

王某某醫(yī)師：報(bào)告病例如下（可省略不記）?；颊咄跄衬常?，63歲，師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進(jìn)行性加重2 月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查體：體溫38℃，血壓150/75mmHg,左上腹壓痛向背部放射，無(wú)反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等對(duì)癥治療，腹痛曾有所減輕。10月27日下午腹痛加重，繼續(xù)按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內(nèi)鏡、CT、B超檢查，除發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張外，無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

張某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治療1月余無(wú)效，病情呈進(jìn)行性加重，目前出現(xiàn)黃疽、惡病質(zhì)，治療效果不佳，特請(qǐng)各位主任一起討論診斷和治療問(wèn)題。

馬某某副主任：從CT掃描片看，1998年即有膽囊結(jié)石，膽囊不大；今年n月7日CT掃描見(jiàn)膽囊結(jié)石仍在，胰腺水腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，結(jié)石較前減少，胰腺縮小，無(wú)明顯包塊。有無(wú)腹部腫瘤，從CT片上看無(wú)法斷定。

林某某主任：雖然目前各種檢查結(jié)果無(wú)法證實(shí)腫瘤的存在，但從臨床特點(diǎn)分析，有膽囊結(jié)石史3年多，從無(wú)癥狀發(fā)作，而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上腹痛，繼而進(jìn)行性加重并向腰背部放射，夜間較白天重，而后又出現(xiàn)阻塞性黃疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或結(jié)石梗阻勝黃疽難以解釋，應(yīng)考慮腫瘤的問(wèn)題，但胰腺炎與腫瘤有時(shí)也很難鑒別。選擇性腹腔動(dòng)脈造影及ERCp檢查有診斷價(jià)值，但最好是手術(shù)探查，從根本上解決診斷和治療問(wèn)題。

劉某某主任：按急勝胰腺炎治療病清無(wú)好轉(zhuǎn)，且逐漸加重、出現(xiàn)阻塞勝黃疽，各種檢查未能明確診斷，是手術(shù)探查的適應(yīng)證。病人的身體條件能耐受手術(shù)，應(yīng)盡早實(shí)施。手術(shù)目的：①深查，主要是明確診斷，能否達(dá)到治療目的要看病隋是否允許。如腫瘤尚未廣泛擴(kuò)散，可手術(shù)切除，或姑息手術(shù)，以維持正常的生理功能；如]泛轉(zhuǎn)移擴(kuò)散則無(wú)法手術(shù)治療；②行膽道轉(zhuǎn)流術(shù)，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能根治；③如為膽結(jié)石或胰腺炎所致，可從根本上解決問(wèn)題。

張某某主任：各位主任發(fā)表的意見(jiàn)，可歸納為：用急性胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較大。但目前所有的檢查結(jié)果都難以診斷，有必要手術(shù)探查。首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術(shù)或根治手術(shù)。目前患者的身體狀況尚能耐受手術(shù)，應(yīng)積極采取措施，力爭(zhēng)早日手術(shù)，盡可能挽救病人生命。經(jīng)與患者家屬商量同意后即可轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

張某某/王某某

第五篇：病例討論記錄

病例討論記錄

主要用于疑難病例和臨床教學(xué)為目的的臨床病例討論記錄，可進(jìn)行病區(qū)、科內(nèi)、院內(nèi)或院外等范圍的病例討論。

1.疑難病例的討論由主管醫(yī)師接續(xù)于病程記錄之后記錄，寫(xiě)出日期、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主持者、報(bào)告病歷者及各個(gè)參加者的發(fā)言內(nèi)容（包括診斷、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目及治療意見(jiàn)等）。記錄完畢后簽名送上級(jí)醫(yī)師審閱，審閱者也需簽全名。

2.特殊病人會(huì)診討論因工作需要向新聞界（報(bào)社、電臺(tái)、電視臺(tái)）界發(fā)送消息時(shí)，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可撰稿，稿件完成后必須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科及主管院領(lǐng)導(dǎo)審閱后方可外投。

3.屬重要特殊搶救或意外事故者，應(yīng)指定2人以上同時(shí)記錄，專人綜合及審閱，除病歷保留一份外，另外按需要復(fù)制若干份分別報(bào)送有關(guān)部門。每份均需有關(guān)負(fù)責(zé)人簽名。

病例討論記錄時(shí)間：20**年8月23日10Am

地點(diǎn)：小兒外科主任辦公室

參加人員：xxx（教授、主任醫(yī)師）、X X X（副主任醫(yī)師）、X >< X（副主任醫(yī)師）、XXX（主任醫(yī)師）‘xxx（住院醫(yī)師）、X XX（住院醫(yī)師）'xxx（進(jìn)修、主治醫(yī)師）xxx（進(jìn)修、住院醫(yī)師）xxx（進(jìn)修、住院醫(yī)師）'xxx（進(jìn)修、住院醫(yī)師）X x x、x x x、x xx（實(shí)習(xí)醫(yī)師）。

主持：xxx（科主任）

病歷報(bào)告人：xxx（住院醫(yī)師）

患兒xxx,男性，2.5個(gè)月，漢族，xx省xx縣籍，家住xx縣連塔鄉(xiāng)石頭溝村，20**年8月19日入院，住院號(hào)：23104

4主訴：進(jìn)行性腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為所吸乳汁，無(wú)發(fā)熱、發(fā)冷，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹脹在嘔吐、排尿、排便后無(wú)明顯緩解，大便次數(shù)、頗色及性狀正常在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為：“消化不良”,給對(duì)癥治療（具體藥物及劑量不詳），嘔吐緩解，但腹脹未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且進(jìn)行性加重，觸摸腹部時(shí)患兒哭鬧不安，方引起家長(zhǎng)重視，遂來(lái)我院就診，門診以“腹部包塊”收入住院。

體查：T38.OC p 160次/分RIO!分W6kg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，皮膚粘膜無(wú)黃染，皮溫較高，全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)、皮疹及痛斑，淺在淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱外觀無(wú)畸形，頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻，前自2X2cmZ,無(wú)明顯ID 陷或凸起，眼瞼無(wú)充血、無(wú)水腫，鞏膜不黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，耳、鼻、口唇、口腔無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，頤軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頤靜脈不怒張，腳廓對(duì)稱，呼吸淺促，節(jié)律規(guī)整，肺叩診、聽(tīng)診均正常，心率160次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音，腹部高度膨隆，未見(jiàn)腸形及蟠動(dòng)波，腹壁靜脈不曲張，腹軟，肝、脾未們及，腹部可觸及20X 22c.之腫塊，占據(jù)整個(gè)上腹部，表面有結(jié)節(jié)感，上界不清，下界在臍下3.0cm處，觸之患兒哭鬧不安，質(zhì)中等，活動(dòng)度差，右腹股溝部腫物約 4X3cm大小，質(zhì)軟，推之可納入腹腔。腸鳴音不亢進(jìn)，未聞及氣過(guò)水聲，脊柱四肢發(fā)育及活動(dòng)如常，肛門外生殖器正常，雙側(cè)帶丸已降到陰囊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：覓食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。

實(shí)驗(yàn)檢查：HblOOg/L,WBC9.21< 1O,/L,NO.72,LO.28,尿、糞化驗(yàn)檢查均陰性。腹部B超提示：

1.腹部包塊待查（多囊性，791<74mm和8lX7lmm），與腎臟無(wú)關(guān)

2.腸道先天性畸形不排外

3.腸梗阻（部分性）

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速（大致正常心電圖）

CT檢查：上腹部巨大腫物，胃明顯受壓，肝J腎、胃被推移至右下腹，腫物12X13 X 12cm3 ,CT值為4.4-138.8H,內(nèi)有不規(guī)則鈣化影，意見(jiàn)為：“上腹部巨大畸胎瘤”.初步診斷：

上腹部畸胎瘤（巨大）

2.右側(cè)腹股溝料病。

提請(qǐng)討論的目的：

1.明確診斷

2.決定治療方案

xxx實(shí)習(xí)醫(yī)師：患兒出生后即出現(xiàn)腹部脹滿、嘔吐，嘔吐可能為腫物壓迫胃腸道所致不全梗阻，而腫物可能為先天性的或在出生前就已經(jīng)存在，小兒上腹部腫瘤最常見(jiàn)為；（1）腎母細(xì)胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母細(xì)胞瘤，該患兒B超檢查提示為混合性腫物，與雙腎無(wú)關(guān)，可排除腎母細(xì)胞瘤。治療應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)治療，切除畸胎瘤，解除其對(duì)胃腸道的壓迫。以便改善患兒的吮奶及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

xx住院醫(yī)師：患兒腹脹、嘔吐為最突出的癥狀，體查發(fā)現(xiàn)上腹巨大包塊，質(zhì)中等，表面不光滑，活動(dòng)差，嬰兒上腹腫物除上面講過(guò)的“腎母細(xì)胞瘤”、“肝母細(xì)胞瘤”、“畸胎瘤”之外，可有“膽總管囊腫”、“肝包蟲(chóng)”、“胰腺囊腫”等，B超及CT已排除“腎母細(xì)胞瘤”及“肝母細(xì)胞瘤”、“胰腺囊腫”等，“膽總管囊腫”雖可以巨大，但患兒缺乏黃疽表現(xiàn)，（即腹痛、腹部包塊、黃疽“三聯(lián)癥”），B超、CT也不支持，故應(yīng)該排除，首先考慮“腹膜后畸胎瘤”,治療方面宜早期手術(shù)，以減輕對(duì)消化道的壓迫。

xxxx住院醫(yī)師：同意以上醫(yī)師的分析，肝包蟲(chóng)的可能性幾乎沒(méi)有，因包蟲(chóng)病雖是我省廣泛流行的寄生蟲(chóng)病之一，但患兒受感染的途徑只有胎盤，即使通過(guò)胎盤在宮內(nèi)感染，患兒才2.5個(gè)月，那么以包蟲(chóng)囊腫每年平均生長(zhǎng)4cm的速度來(lái)計(jì)算，根本不可能長(zhǎng)那么大，故可不考慮。胎內(nèi)形成的多囊肝可以考慮，但CT.B超均未見(jiàn)肝臟有什么異常，故也可以不考慮，同意“腹膜后崎胎瘤”的診斷，患兒嘔吐時(shí)間較長(zhǎng)了，應(yīng)注意復(fù)查及糾正血清離子及酸、堿平衡紊亂，補(bǔ)足夠的液體，必須盡早手術(shù)治療。

xxx主治醫(yī)師：這樣小的嬰兒腹部巨大腫塊尚未遇見(jiàn)過(guò)，若無(wú)B超和CT輔助診斷，要確定診斷是十分困難的，因?yàn)橐紤]的東西很多，如“腎母細(xì)胞瘤”、“肝母細(xì)胞瘤”、“肝多發(fā)性囊腫”、“多囊腎”、“海綿腎”、“胰腺實(shí)質(zhì)性腫瘤或囊腫”、“腹膜后畸胎瘤”等，根據(jù)B超和CT檢查，首先還是應(yīng)該懷疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家積極準(zhǔn)備手術(shù)治療意見(jiàn)。

xxx主治醫(yī)師：患兒出生才2.5個(gè)月，進(jìn)行性腹脹、嘔吐，腹脹是因?yàn)楦箖?nèi)腫物逐漸長(zhǎng)大，隨之產(chǎn)生胃腸壓迫癥狀，患兒發(fā)生嘔吐，因患兒嘔吐頗繁，怕誤吸而發(fā)生化

學(xué)性肺炎，故原定的較有意義的上消化道乃至全消化道氣鋇造影不能進(jìn)行，上腹腫物除大家說(shuō)過(guò)的外，還可以有“胃囊狀淋巴管瘤”、“腸系膜囊腫”等，胃囊狀淋巴管瘤我們已遇到過(guò)幾例，可以很大，多房，壁也可以鈣化，因檢查欠完備，故尚不能排除，而腸系膜囊腫活動(dòng)度一般很大，光滑，對(duì)胃腸道產(chǎn)生壓迫癥狀者較少，還是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次還有腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤也可有不規(guī)則鈣化，但質(zhì)地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，腸壁漫潤(rùn)轉(zhuǎn)移，否則一般不會(huì)產(chǎn)生腸道梗阻癥狀，本人目前考慮：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊狀淋巴管瘤。因患兒嘔吐頻繁，已不能進(jìn)食，故應(yīng)在積極支持的同時(shí)盡快手術(shù)治療。

xxx醫(yī)師：以前外科接觸少，嬰幼兒更少，對(duì)小兒腹部腫瘤知之甚少，本人曾從事B超診斷工作多年，從B超分析，混合性包塊，有2個(gè)囊，分別為79 >< 74c.和81 X 71cm,有液性暗區(qū)，而CT報(bào)告有不規(guī)則鈣化，通過(guò)對(duì)上述綜合分析，畸胎瘤的可能性大，因孩子太小，癥狀較重，不能耐受更多、更復(fù)雜的檢查，加之家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)承受能力有限，宜盡早準(zhǔn)備手術(shù)探查。

xxx主治醫(yī)師：患兒入院前50天就出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹且伴嘔吐，出現(xiàn)癥狀時(shí)小兒出生25天，推測(cè)腫物在出生時(shí)就已存在。B超揭示為混合性腫物，見(jiàn)有不規(guī)則鈣化。這就說(shuō)明畸胎瘤的可能性最大。因畸胎瘤組織來(lái)自三個(gè)胚層，可有牙齒、骨頭、毛發(fā)等，骨質(zhì)可以在x線片上顯示，因不成熟，故為不規(guī)則鈣化，腹內(nèi)鈣化還可見(jiàn)于胎糞性腹膜炎，胎糞從穿孔之腸管中溢于腹腔內(nèi)形成鈣化，且可使腸管粘連成團(tuán)，產(chǎn)生梗阻癥狀，也可發(fā)熱，但x線腹部平片無(wú)腸管被腫物推擠至右下腹和粘連跡象，且胎糞性腹膜炎患兒吐出為綠水，本例患兒以嘔吐吮入的乳汁為主，不像小腸完全梗阻的表現(xiàn)，所以胎糞性腸梗阻墓本可以排除，可見(jiàn)鈣化的還有腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤，但多見(jiàn)于2歲以上的小兒，且多質(zhì)硬，十分固定，一般不會(huì)到上部的中問(wèn)部位，也多不發(fā)生腸道梗阻癥狀，就崎胎瘤而言，俄尾部、縱隔多見(jiàn)，其次為腹膜后。較少見(jiàn)有肝、腦、胃等部位的畸胎瘤，此例為男嬰，卵巢畸胎瘤當(dāng)然可排外。那么，最大可能為腹膜后崎胎瘤，做全消化道氣鋇造影有一定幫助，但患兒不能耐受，且有導(dǎo)致吸入性化學(xué)性肺炎之可能，故應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)探查，爭(zhēng)取完全切除和解除腸道梗阻。

xxx醫(yī)師：在墓層醫(yī)院從未見(jiàn)過(guò)如此小的嬰兒腹內(nèi)有這么大的腫塊，是一次很好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，在疾病的診斷中，首先應(yīng)考慮常見(jiàn)病，故同意以上各位醫(yī)師的分析，畸胎瘤的可能性大，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

xxx醫(yī)師：同意上述分析，贊成手術(shù)治療，本人在墓層醫(yī)院工作，從未遇見(jiàn)過(guò)，不失為一次學(xué)習(xí)良機(jī)。

xxx教授（總結(jié)）：就該嬰兒腹部腫瘤的診斷及治療，大家發(fā)表了很多很好的意見(jiàn)，涉及多個(gè)方面，是一次互相學(xué)習(xí)和交流的好機(jī)會(huì)，現(xiàn)談一下個(gè)人的看法，供進(jìn)一步討論和診治參考。

患兒2.5個(gè)月，入院前50天（即出生25天）。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒腹部進(jìn)行性膨隆。伴嘔吐，吐出為所吮乳汁，因無(wú)吐“綠水”史，且大便正常，故腸道本身腫瘤的可能性不大，而嘔吐等不完全性梗阻的表現(xiàn)多考慮來(lái)直外源性壓迫。體查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部巨大腫物，表現(xiàn)不光滑，有輕度觸痛，較為固定，嬰幼兒上腹部腫物來(lái)源較多的是：

1.肝臟：肝母細(xì)胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊腫、肝包蟲(chóng)囊腫和泡狀棘球鋤病、肝放線菌病、肝畸胎瘤等，上述肝臟腫物都可以很大，產(chǎn)生壓迫癥狀，中央有液化（囊性病變本身就產(chǎn)生這樣的結(jié)果），可有囊性變，多房性，但肝臟腫瘤可完全排除，因CT.B超檢查顯示肝臟正常，故可不考慮，即腫物并非來(lái)自肝臟。

2.膽道：先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥，嬰幼兒自發(fā)性膽道穿孔等，囊腫可以很大，產(chǎn)生十二指腸降部明顯的壓迫癥狀及其他胃腸道壓迫癥狀，我科前幾個(gè)月曾收住并手術(shù)治療3例（總共29例）。其中1/3為巨大囊腫。3月份手術(shù)治療一25天膽總管自發(fā)性破裂形成假性囊腫并其中有多隔的患兒，B超檢查結(jié)果同這例患兒相似。但那個(gè)小孩有過(guò)黃疽，與本例患兒有別。不能考慮。

3.胰腺；胰腺腫瘤，尤其是假性及真性囊腫，部位與本例患兒相似，多從胃小彎上方小網(wǎng)膜囊部位突出，可以很巨大，但B超、CT證實(shí)本例患兒胰腺正常。

4.腎臟：多囊腎、腎孟積水、Wilim's瘤等。本例患兒雖未行靜脈腎孟造影，但B超、CT顯示雙腎正常。

5.胃：胃囊狀淋巴管瘤，可以很巨大、多房性，產(chǎn)生壓迫。我院共手術(shù)治療本病3 例，其中1例《中華外科雜志》曾予以報(bào)告，本例患兒有可能，但質(zhì)地較囊狀琳巴管瘤硬些。胃平滑肌瘤或肉瘤：但患兒一般情況不是太差，入院后見(jiàn)嘔吐咖啡色液一次，但如此巨大的平滑肌瘤或肉瘤少見(jiàn)，且小兒一般情況比這要差得多；胃畸胎瘤；為畸胎瘤的少見(jiàn)部位。可向胃內(nèi)、胃外或呈啞鈴狀生長(zhǎng)，胃內(nèi)部分若表面粘膜破壞則可出血，胃外部分同肝、結(jié)腸等粘連，較固定，表面不光滑，活動(dòng)度變小，因畸胎瘤，質(zhì)地可稍硬，B超、CT可見(jiàn)混合性腫物，有不規(guī)則鈣化，本利具備這幾種條件，故為畸胎瘤的可能性大。

6.腸系膜腫物：一般光滑，活動(dòng)較大，本病例與之有別（多為腸系膜腫瘤、纖維瘤等）。

7.腹膜后腫瘤：Wilims瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、脂肪瘤、纖維瘤、畸胎瘤等。其中 Wi11ns瘤多見(jiàn)，但本患兒雙腎正常；神經(jīng)母細(xì)胞瘤一般硬且固定，生長(zhǎng)迅速，多見(jiàn)于 2-6歲小兒；脂肪瘤、纖維瘤無(wú)囊性表現(xiàn)；腹膜后畸胎瘤有可能，CT見(jiàn)后腹膜是正常完整的，可能性就小了。

8.胎糞性腹膜炎：可以有鈣化，但腸枯連梗阻的表現(xiàn)明顯，吐“綠水”、腸擴(kuò)張、蟠動(dòng)受限，但本例小腸被羈押在右下腹，無(wú)粘連跡象，可不考慮。

9.腸腫瘤：如此巨大者必產(chǎn)生完全性梗阻，故不能考慮。

10.胃或腸重復(fù)崎形：雖可發(fā)現(xiàn)腫物，呈淮性，但不鈣化。

綜上述：本人考慮該患兒擬診為：①胃畸胎瘤。②胃囊狀淋巴管瘤。③腹膜后畸胎瘤（可能性?。＂苡覀?cè)腹股溝斜茄。

治療宜給：

1.積極全身支持，糾正脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，給TpN,2.若嘔吐好轉(zhuǎn)可行上消化道氣鋇造影，觀察胃壁有無(wú)腫物（充盈缺報(bào)）等。

3.準(zhǔn)備手術(shù)治療，術(shù)中盡受設(shè)法切除腫物，因腫物和腸管粘連較緊，分破的可能性很大，故要作腸道準(zhǔn)備。

4.手術(shù)中可經(jīng)腹行右側(cè)腹股溝斜病修補(bǔ)。

5.因患兒太小、腫物巨大，有切除不掉的可能，患兒耐受出血能力差，術(shù)中分離粘連時(shí)，出血較多甚至可急性大出血，有較大的危險(xiǎn)，故一定要給家長(zhǎng)講清楚，取得諒解、配合并簽字。

6.配好足夠的血，術(shù)中要建立通暢的輸液通道。

7.術(shù)中精細(xì)操作，采用播管全麻，術(shù)后胃腸減壓保持通暢，給強(qiáng)有力的廣譜抗生素，高營(yíng)養(yǎng)（TpN）等。

8術(shù)后保持呼吸道通常，注意給吸氧、吸痰等，防止肺部感染。

記錄　xxx