第一篇：24小時內(nèi)入出院記錄

博羅現(xiàn)代醫(yī)院
24 小時內(nèi)入出院記錄 科室： 姓 名：
入院日期

住院號： 性別 年 月 日 年齡 時 職業(yè) 出院日期 住址 年 月 日 時

主 訴： 入院情況：

入院診斷： 檢查或治療情況：

出院情況：

出院診斷：

出院醫(yī)囑：

科主任或主治醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

第二篇：24小時入出院記錄示例

主訴：右腹股溝部可復(fù)性包塊5年。

入院情況：5年前其家長發(fā)現(xiàn)患兒右腹股溝部有一包塊，不同，捫之質(zhì)軟，平臥后自行消失。以后在哭鬧、咳嗽用力時出現(xiàn)，并增至乒乓球大小，但無腹痛、嘔吐、發(fā)熱，家長用手按摩局部也可消失。未用過其他方法治療，今住院要求手術(shù)治療。查體：發(fā)育、營養(yǎng)良好，肺、心、腹無異常發(fā)現(xiàn)。站立式右側(cè)腹股溝處可見橢圓形包括，約4cm*3cm*3cm，達(dá)陰囊上方，質(zhì)軟，不透光，在包塊出可聽到腸鳴音?；颊哐雠P，用手法很容易將包塊還納，腹股溝外環(huán)可容2指。

入院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝

診療經(jīng)過：入院后，給予詢問病史、查體及對癥處理治療。因家中有急事，不能繼續(xù)住院治療，故要求出院。

出院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝

出院醫(yī)囑：

1.避免劇烈運(yùn)動。

2.擇期手術(shù)。

第三篇：入出院管理制度（范文）

《入出院管理制度》

一、入院管理

1、門(急)診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，加強(qiáng)與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，盡可能避免患者辦好住院手續(xù)到病區(qū)后無床，候床等情況的發(fā)生。

2、病人住院須持本院門診、或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證辦理入院手續(xù)，如病情危重者急診科應(yīng)通知病區(qū)做好準(zhǔn)備，并派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病區(qū)，病區(qū)不得無故拒收任何患者。急危重病人可先收治、后補(bǔ)辦手續(xù)。

3、病區(qū)護(hù)士應(yīng)主動熱情迎接病人，做好自我和主管醫(yī)生介紹。向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)病房制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護(hù)士須主動評估病人身心狀況，及時測量體溫，脈搏，呼吸，血壓和體重，及時記錄。

4、通知主管、或值班醫(yī)師進(jìn)行診治，搶救及時執(zhí)行醫(yī)囑。

5、結(jié)合護(hù)理程序制定健康教育計(jì)劃，并組織實(shí)施。

二、出院管理

1、患者出院需經(jīng)主治以上醫(yī)師同意，由主管醫(yī)師開具出院醫(yī)囑并通知患者及家屬。護(hù)士執(zhí)行出院醫(yī)囑，在住院費(fèi)用結(jié)算后送到住院處；協(xié)助患者領(lǐng)取出院帶藥，并向出院患者解釋服藥注意事項(xiàng)及出院指導(dǎo)?；颊呋蚣覍俳拥匠鲈和ㄖ?，到住院處辦理出院手續(xù)。

2、病情不允許出院而患者或家屬要求出院的，主管醫(yī)師應(yīng)加以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。病程記錄上必須如實(shí)記載，并由患者或家屬在知情同意書上簽字。

3、應(yīng)該出院而不愿出院的，主管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院。必要時應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦，由保衛(wèi)科和患者所在單位共同協(xié)助做好出院工作。

4、患者出院帶藥和診斷證明書的出具應(yīng)由主管醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，按有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。

5、患者出院時，主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好健康教育和出院指導(dǎo)工作，將回家后有關(guān)注意事項(xiàng)向患者及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。

6、病區(qū)護(hù)士認(rèn)真檢查和整理出院病人病歷，注銷各種卡片，做好患者出院后的終末消毒工作。

第四篇：出院記錄分析

為了解我院病案出院記錄各項(xiàng)目填寫質(zhì)量狀況,筆者于2005年4月對我院出院病歷進(jìn)行一次專項(xiàng)調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。對象和方法1。調(diào)查對象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽樣共抽查298份病案。2。調(diào)查方法①抽樣方法。按科別分層隨機(jī)抽取病案,每位醫(yī)生抽查份數(shù)≥3份?？偡莅?0%抽取。②調(diào)查方法。按衛(wèi)生部、國家醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(下簡稱《規(guī)范》)第26條和文獻(xiàn)[1]為標(biāo)準(zhǔn),設(shè)計(jì)調(diào)查表格,對每份被抽病案的出院記錄的各項(xiàng)書寫情況進(jìn)行核對,記錄其漏寫項(xiàng)目。3。統(tǒng)計(jì)方法計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果1。一般情況出院記錄一般情況包括項(xiàng)目為患者姓名、性別、年齡、入院科別、入院日期、出院日期和住院天數(shù)等8項(xiàng),調(diào)查結(jié)果見表1。漏填項(xiàng)目最高的是住院天數(shù),其次為入院科別,全無漏填的項(xiàng)目為患者姓名、性別和年齡3項(xiàng)?？偮┨盥蕿?。8%(114/2384)。表1 298份病案出院記錄一般情況書寫情況調(diào)查觀察指標(biāo)姓名性別年齡入院科別出院科別入院日期出院日期住院天數(shù)漏填份數(shù)0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。

關(guān)鍵詞】出院病歷；醫(yī)囑單；記錄缺陷；對策

［摘要］目的為了提高病歷質(zhì)量，保證病歷書寫的科學(xué)性、完整性、真實(shí)性，提出控制措施，以防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生。方法對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機(jī)抽取1474份進(jìn)行審閱、分析、評比。結(jié)果我院出院病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高，醫(yī)囑缺陷明顯減少。結(jié)論加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改，杜絕護(hù)理缺陷，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］出院病歷；醫(yī)囑單；記錄缺陷；對策

病歷是以治療疾病為目的，對患者健康狀況及其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程、診療方法和治療效果所做的全面而真實(shí)的記錄。它包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單等，其中醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。為了提高病歷質(zhì)量和防范醫(yī)患糾紛，筆者隨機(jī)抽取我院出院病歷1474份，部分醫(yī)囑存在隱患?，F(xiàn)對問題進(jìn)行分析，探討問題存在的原因，杜絕護(hù)理缺陷，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改。

1資料與方法

1474份病歷資料均取自息烽縣人民醫(yī)院病案室，均為2005年1月～2006年12月期間出院病歷。按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我院病歷書寫基本規(guī)范、病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量年的相關(guān)規(guī)定，護(hù)理部每月按各科住院患者人數(shù)的20%抽取出院病歷。重點(diǎn)從護(hù)理角度對病歷進(jìn)行審閱、分析，查看醫(yī)囑落實(shí)是否合理、及時、準(zhǔn)確，給藥是否合理規(guī)范，收取費(fèi)用是否合理等。發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單缺陷31處，反映出醫(yī)護(hù)人員在下達(dá)醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑時存在一定隱患。

2存在問題

（1）醫(yī)師、護(hù)士簽名不規(guī)范，部分人員簽名字跡潦草難以辨認(rèn)。（2）醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單缺頁碼。（3）醫(yī)囑不規(guī)范，劑量不清楚。如“上氧”、“糖尿病飲食，按1/

5、2/

5、3/5分早、中、晚三餐進(jìn)食”。（4）對飲食、臥位、患肢抬高30°等長期醫(yī)囑不重視，護(hù)理記錄

未見治療處置時間等。（5）“霧化吸入”、“尿道口護(hù)理”等未上長期醫(yī)囑執(zhí)行單。（6）取消醫(yī)囑未寫日期、時間等。（7）臨時醫(yī)囑未簽字或代替執(zhí)行醫(yī)囑者簽字現(xiàn)象普遍。（8）處理見習(xí)期未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格又未經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽字的醫(yī)囑。

3原因分析

（1）專業(yè)知識有限：我院護(hù)理隊(duì)伍以中專為主，由于歷史原因，至今仍有3名護(hù)士只經(jīng)過短期培訓(xùn)無學(xué)歷，她們年齡大，多為上主班處理醫(yī)囑等，專業(yè)知識所限已不能適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和患者的需求，尤其是新的診療技術(shù)的開展、醫(yī)囑的規(guī)范、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及醫(yī)療服務(wù)價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，對護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑提出更多的要求。既要準(zhǔn)確及時無誤執(zhí)行，又要合理合法，才能減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。（2）法律意識淡薄，自我保護(hù)意識較弱。見習(xí)期無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師開寫的醫(yī)囑未經(jīng)嚴(yán)格把關(guān)。（3）責(zé)任心不強(qiáng)，處理不及時。如臨時醫(yī)囑“速尿20 mg，靜脈推注”，開醫(yī)囑時間是10∶00 am，執(zhí)行時間是5∶40 pm，病歷中未見任何記錄說明。

4對策

4.1加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高文化素質(zhì)護(hù)理部每月組織三基知識學(xué)習(xí)講座并進(jìn)行考試，科室每月組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房1次，以提高基礎(chǔ)知識和專科知識，提高判斷處理問題的能力，以便正確處理和執(zhí)行醫(yī)囑。

4.2加強(qiáng)法制教育，提高法律意識組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理安全知識，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從法律的高度認(rèn)識職業(yè)的責(zé)任、自己的權(quán)利和義務(wù)。教育護(hù)士，醫(yī)生開寫的醫(yī)囑，并未對患者的生命造成損害，而執(zhí)行不合法有缺陷的醫(yī)囑，一旦造成了對患者的傷害，那就是直接責(zé)任人，護(hù)士就要面對患者的訴訟。因此，護(hù)士要知法、懂法，防范護(hù)患糾紛的發(fā)生。

文章來自：全刊雜志賞析網(wǎng)(qkzz.net) 原文地址：

來源：《中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志》 作者：楊維鳳 2008-6-

5摘要: 【摘要】 目的 為了提高病歷質(zhì)量，保證病歷書寫的科學(xué)性、完整性、真實(shí)性，提出控制措施，以防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生。方法 對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機(jī)抽取1474份進(jìn)行審閱、分析、評比。結(jié)果 我院出院病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高，醫(yī)囑缺陷明顯減少。結(jié)論 加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改，杜絕護(hù)理缺陷，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。...? 專題推薦：

4.3 加強(qiáng)醫(yī)囑查對的力度 處理醫(yī)囑后及時查對，檢查醫(yī)囑處置情況等，對模糊不清的醫(yī)囑一定要弄明白再處理。

4.4 護(hù)理部開展護(hù)士長一日五查房活動 護(hù)士長一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次檢查各班護(hù)理執(zhí)行情況，以防漏補(bǔ)缺。

4.5 采用機(jī)制，提高護(hù)士的信心和 護(hù)理部通過每月檢查出院病歷和架上病歷，通過講評、展評等評比活動，為護(hù)士之間的相互學(xué)習(xí)創(chuàng)造機(jī)會，同時，對優(yōu)秀病歷書寫者進(jìn)行精神獎勵和物質(zhì)鼓勵，對有缺陷的記錄扣分，分值與科室的護(hù)理質(zhì)量、人獎金掛鉤，形成一級抓一級、逐級抓落實(shí)的質(zhì)檢體系，以保證病歷書寫的科學(xué)性、完整性、真實(shí)性。

4.6 其他 與醫(yī)務(wù)科協(xié)作，加強(qiáng)對新同志病歷書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)開寫醫(yī)囑的要求、規(guī)范，考試合格方能上崗。

通過上述整改對策的實(shí)施，我院出院病歷質(zhì)量呈現(xiàn)穩(wěn)步提高的趨勢，醫(yī)囑缺陷逐漸減少。

第五篇：入出院轉(zhuǎn)科制度

入院制度

（一）病人住院持門診、急診醫(yī)師簽署的住院證、本人身份證、醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險卡到入院處辦理住院手續(xù)。急、重、危病人優(yōu)先收治，無床時護(hù)士應(yīng)加床收治，不得拒收或推諉。

（二）入院處辦理入院手續(xù)時，對再次入院患者應(yīng)明確上次住院費(fèi)用是否結(jié)算完畢。

（三）凡辦理入院手續(xù)的病人應(yīng)于當(dāng)日入科。

（四）危重病人入院時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員用平車推送至病房，并于病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床旁病情交接；對行走不便的病人應(yīng)主動攙扶、護(hù)送至病房。

（五）病區(qū)護(hù)士對入院病人應(yīng)熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓，詳細(xì)介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，準(zhǔn)備好住院病歷，并于5分鐘內(nèi)通知醫(yī)師進(jìn)行檢診處理，同時將有關(guān)資料輸入計(jì)算機(jī)。出院制度

（一）病人出院須經(jīng)主治醫(yī)師或科主任同意，并交代注意事項(xiàng)。

（二）病人出院需于出院前1日預(yù)約出院，如特殊情況需當(dāng)日出院者，應(yīng)請科主任批示后方可執(zhí)行。

（三）出院前，辦公室護(hù)士按規(guī)定注銷一切治療、護(hù)理，核算住院各項(xiàng)處置治療項(xiàng)目，認(rèn)真核查收費(fèi)項(xiàng)目，避免漏收或多收。

（四）病情不宜出院，而病人要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報告科主任或醫(yī)務(wù)科，并由病人本人或家屬在病歷上簽署“自動出院”并簽名。應(yīng)出院 而不愿出院者，要耐心做工作，必要時通知其所在單位共同做工作。

（五）病人用過的物品要及時換洗消毒。病人出院前應(yīng)做好健康教育、征詢病人意見。

轉(zhuǎn)科制度

（一）病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，辦公室護(hù)士按規(guī)定整理病歷，注銷各種治療、護(hù)理、登記卡、床頭牌。

（二）轉(zhuǎn)科病人，必須在完成轉(zhuǎn)科手續(xù)后，方可將病人送往所轉(zhuǎn)科室。

（三）轉(zhuǎn)出科室須派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。

轉(zhuǎn)院制度

（一）病人轉(zhuǎn)院，應(yīng)由科主任同意，上報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意，病情允許者，方可轉(zhuǎn)院，并按出院辦理手續(xù)。

（二）病人轉(zhuǎn)院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規(guī)定復(fù)印相關(guān)客觀資料。

（三）病情較重的病人轉(zhuǎn)院時，應(yīng)派人護(hù)送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉(zhuǎn)院。入院流程

1、病房護(hù)士主動熱情接待患者，根據(jù)病情安排床位。

2、建立并填寫住院病歷，通知醫(yī)生，測量生命體征、體重等。

3、帶患者或家屬熟悉病區(qū)環(huán)境，并做好入院宣教，如：詳細(xì)介紹入院須知，包括病室環(huán)境、作息時間、飲食原則、探視陪護(hù)制度、醫(yī)生查房時間、呼叫器的使用、物品保管、防火防盜、住院期間不能外出、病室內(nèi)不準(zhǔn)吸煙等；介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、科主任、護(hù)士長等。

4、告知家屬住院所需物品，將多余物品帶回，保持病室整潔。

5、評估入院患者，做好患者心理護(hù)理，認(rèn)真履行告知程序，取得患者配合。讓患者或家屬在宣教單上簽字。

6、處理并執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)治療、護(hù)理措施。

7、遵醫(yī)囑通知患者及家屬飲食種類，并在床頭作出飲食種類標(biāo)記。

8、按分級護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理，定時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，落實(shí)疾病護(hù)理常規(guī)，定時填寫輸液觀察卡。

9、做好各種護(hù)理記錄。出院流程

1、患者出院由主管醫(yī)生決定，提前一日告知患者，介紹辦理出院手續(xù)的方法。

2、為患者做出院宣教，包括病情觀察、飲食、休息、睡眠、運(yùn)動的正確方法、復(fù)查時間等。

3、將出院帶藥進(jìn)行核對，標(biāo)明用法及注意事項(xiàng)，交患者或家屬妥善保管。

4、向患者征求意見或建議，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

5、整理病歷，書寫出院護(hù)理小結(jié)，撤床頭卡及各種治療卡。

6、責(zé)任護(hù)士幫助整理攜帶物品，并送至電梯口。必要時協(xié)助聯(lián)系車輛。

7、床單做終末處理后，鋪備用床接待新患者。

患者?？屏鞒蹋ㄞD(zhuǎn)出）

1、病房主管醫(yī)生根據(jù)患者病情變化確定轉(zhuǎn)出患者，主班護(hù)士見到轉(zhuǎn)出醫(yī)囑后，通知責(zé)任護(hù)士。

2、責(zé)任護(hù)士電話與接收科室聯(lián)系安排新床位。

3、責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生通知患者及家屬并協(xié)助整理物品。

4、責(zé)任護(hù)士將轉(zhuǎn)出患者所有病歷按轉(zhuǎn)出要求書寫、登記、整理。

5、醫(yī)囑護(hù)士停止本科一切治療級護(hù)理項(xiàng)目，認(rèn)真結(jié)算本科收費(fèi)項(xiàng)目無誤后點(diǎn)出電子病歷到接收科室。

6、轉(zhuǎn)出前，責(zé)任護(hù)士評估患者的一般情況、生命體征，危重患者需由醫(yī)生和護(hù)士同時護(hù)送。

7、填寫?？朴涗浗唤訂?，交接本連同病歷及所有藥物等交于接收科室主管護(hù)士。

8、轉(zhuǎn)至新病室后，由醫(yī)生交代病情，護(hù)士交代患者皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等。

患者轉(zhuǎn)科流程（轉(zhuǎn)入）

1、轉(zhuǎn)入病室接到轉(zhuǎn)入通知后，由主管護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況準(zhǔn)備患者床單床位。

2、患者轉(zhuǎn)入后，主班護(hù)士接病歷，檢查是否完整，了解患者當(dāng)日治療及用藥情況。

3、通知本病室主管醫(yī)生。

4、責(zé)任護(hù)士接患者到床旁，并協(xié)助患者安排好臥位，觀察病情、生命體征、輸液、引流等；檢查患者皮膚情況，并詳細(xì)記錄患者情況；特殊問題做好交接班。

5、從手術(shù)室直接返回的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與手術(shù)護(hù)士交接輸液及皮膚情況，了解手術(shù)名稱、麻醉方式及術(shù)中出現(xiàn)的情況，監(jiān)測患者生命體征，觀察患者意識狀態(tài)、傷口、引流并認(rèn)真書寫于護(hù)理記錄單上。

6、協(xié)助患者整理用物。

7、向患者介紹新病房相關(guān)規(guī)定、環(huán)境，減輕患者緊張情緒，以便更好的配合治療和護(hù)理。