第一篇：省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生狀況調(diào)查表

湖北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生中心）公共衛(wèi)生科人員調(diào)查表

您所在單位：__武漢_ _市(州)__黃陂區(qū)___縣（市、區(qū)）___李集_鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街

道社區(qū)）

單位名稱：黃陂區(qū)李集中心衛(wèi)生院

您的姓名：彭國歡____；性別 男___ ；出生年月____年___月；手機(jī)號(hào)：1.您參加工作時(shí)間：___年_____ _月

2.您目前職務(wù)：a□公共衛(wèi)生科科長(zhǎng)b□公共衛(wèi)生科副科長(zhǎng)c□公共衛(wèi)生科一般工作人員 d□其它____________

3.您基礎(chǔ)學(xué)歷（參加工作時(shí)）是： a□本科及以上b□大專c□中專d□高中e□初中及以下

4.您基礎(chǔ)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是： a□醫(yī)學(xué)類b□醫(yī)學(xué)管理類c□一般管理類d□理工類e□文史類f□其它類___________

5.您是否參加過在職學(xué)歷教育，并獲相應(yīng)學(xué)歷： a□從未參加b□在職中專c□在職大專d□在職本科及以上

6.如果您已參加在職學(xué)歷教育，其所學(xué)專業(yè)是：a□醫(yī)學(xué)類b□醫(yī)學(xué)管理類c□一般管理類d□理工類e□文史類f□其它類__________

7.近5年內(nèi)，您是否參加過為期3個(gè)月以上的專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)：a□是b□否

8.近3年內(nèi)，您是否參加過為期1個(gè)月以內(nèi)的專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)：a□是b□否

9.近3年內(nèi)，您是否參加過公共衛(wèi)生培訓(xùn)學(xué)習(xí)： a□是b□否

10.您目前職稱是：a□初級(jí)b□中級(jí)c□副高級(jí)d□高級(jí)e□無職稱

11.您已獲哪種執(zhí)業(yè)資格證書： a□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師b□職業(yè)醫(yī)師c□其它d□均未獲取

12.您所在的單位屬于：a□鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院b□城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

13.如果您單位屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，則：

13-1.您是目前任職衛(wèi)生院所在地當(dāng)?shù)厝藛幔?a□本鄉(xiāng)鎮(zhèn)人b□本縣（市）人c□其它 _________13-2.您參加工作后，是否一直在本衛(wèi)生院工作：a□一直在本衛(wèi)生院工b□在其它衛(wèi)生院工作過

c□在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)其它單位工作過d□在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)以外其它單位工作過e□其它________

13-3.您所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬于： a□平原b□丘陵c□山區(qū)；距離所在縣（市）城區(qū)約公里； 13-4.您所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)水平在所在縣（市）屬于：a□上游b□中游c□下游

13-5.您所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)有行政村_______個(gè)，人口______（萬人）

13-6.您所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村衛(wèi)生室設(shè)置為：一村一室______ 個(gè)，二村一室______ 個(gè)，三村一室_____個(gè)，無衛(wèi)生室村_____個(gè)（其中因在衛(wèi)生院附近而未設(shè)村衛(wèi)生室的村_____個(gè)）。

14.如果您單位屬于城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，則您所在社區(qū)位于： a□中心城區(qū)b□城區(qū)邊緣（郊區(qū)）

15.您在公共衛(wèi)生科（部門）工作前，是否從事過其他工作：a□是b□否

16.如果您在公共衛(wèi)生科（部門）工作前，從事過其他工作，其從事的工作是（可多選）：a□臨床醫(yī)療b□臨床護(hù)理c□疾病預(yù)防d□婦幼保健e□行政管理f□后勤管理g□其它_______

17.您院（中心）所設(shè)業(yè)務(wù)科室有（多選）：a□內(nèi)科b□外科c□婦產(chǎn)科d□兒科e□中醫(yī)科f□口腔及耳鼻喉科g□皮膚科h□精神科i□檢驗(yàn)科j□放射科k□公共衛(wèi)生科 l□B超室m□心電圖室n□手術(shù)室o□急診室p□圖書資料室

q□其它_________

18.您所在的公共衛(wèi)生科（部門），目前工作人員有___名，其中高級(jí)職稱____名，中級(jí)職稱__ __

名，初級(jí)職稱__名，無職稱____名。

19.您所在的公共衛(wèi)生科（部門），目前工作人員中，本科及以上學(xué)歷____名，大專學(xué)歷___名，中

專學(xué)歷____名，無專業(yè)學(xué)歷（高中及以下）_____名。

20.您所在的公共衛(wèi)生科（部門），目前工作人員中，具有醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)管理學(xué)類專業(yè)學(xué)歷者_(dá)___名，具有

其他文科及管理學(xué)科專業(yè)類學(xué)歷者_(dá)____名，具有其他理工科專業(yè)類學(xué)歷者_(dá)____名；

21.您所在的公共衛(wèi)生科（部門），目前工作人員中，男性___名，女性____名；

22.您們公共衛(wèi)生科（部門）是否開展了如下業(yè)務(wù)：

22-1.疫苗接種：a□是b□否22-2.建立居民健康檔案：a□是b□否 22-3.健康教育與宣傳：a□是b□否22-4.兒童健康管理：a□是b□否 22-5.婦女健康管理：a□是b□否22-6.老年人健康管理：a□是b□否 22-7.糖尿病人管理：a□是b□否22-8.高血壓病人管理：a□是b□否 22-9.傳染病與結(jié)核病管理： a□是b□否22-10.心腦血管病人管理：a□是b□否 22-11.惡性腫瘤病人管理：a□是b□否22-12.艾滋病管理：a□是b□否 22-13.重性精神病管理：a□是b□否22-14.殘疾人管理：a□是b□否 22-15.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管：a□是b□否22-16.愛國衛(wèi)生管理：a□是b□否 22-17.家庭病床管理：a□是b□否22-18.中小學(xué)校衛(wèi)生管理：a□是b□否 22-19.其它業(yè)務(wù)：

23.截至2011年底，您院為轄區(qū)范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民建立個(gè)人健康檔案數(shù)為人，占轄區(qū)范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民人數(shù)比例的%

24.您認(rèn)為您們科室當(dāng)前業(yè)務(wù)工作面臨的主要難題是（多選）：a□人員技術(shù)水平低b□設(shè)備落后缺乏

c□體制限制難以發(fā)揮人員積極性d□業(yè)務(wù)用房緊張e□資金缺乏f□人員培訓(xùn)不足g□其它__________________

25.您所在的公共衛(wèi)生科（部門），目前工作人員觀注的報(bào)紙（多選）：a□長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)b□湖北日?qǐng)?bào)

c□武漢晚報(bào)d□武漢晨報(bào)e□楚天都市報(bào)f□楚天金報(bào)g□其它__________________

調(diào)查時(shí)間：年_____月_____日

第二篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查表

附件2：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查表 ____?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）______縣（市/區(qū)）_____ _ ____鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(單位蓋章)機(jī)構(gòu)類型： ①中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院②一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否有分院：①是②否

填表人: ___________聯(lián)系電話：____區(qū)號(hào)______手機(jī): _______________

一、一般情況（填寫2008年情況）

1.全縣國內(nèi)生產(chǎn)總值萬元

2.本鄉(xiāng)鎮(zhèn)總面積平方公里，行政村數(shù)個(gè)，農(nóng)民人均純收入元，轄區(qū)內(nèi)總戶數(shù)戶

3.本鄉(xiāng)鎮(zhèn)地理地貌：⑴山區(qū)⑵丘陵⑶平原⑷湖區(qū)

4.服務(wù)轄區(qū)內(nèi)人口數(shù)人，其中，3歲以下兒童人，7歲以下兒童人，15-49

歲已婚育齡婦女人，65歲及以上老人人。外來流動(dòng)人口數(shù)人

5.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房面積平方米，預(yù)防保健用房面積平方米

6.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到最遠(yuǎn)行政村距離公里，采用常用交通工具到最遠(yuǎn)行政村所需時(shí)間分鐘

7.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人，注冊(cè)護(hù)士人，專職防保人員人

8.萬元以上設(shè)備總價(jià)值萬元,萬元以上設(shè)備的總臺(tái)數(shù)臺(tái)。

二、收入和支出(千元)（填寫2008年情況）

9.總收入千元，其中財(cái)政補(bǔ)助收入千元，醫(yī)療收入千元，藥品收入千元

10.總支出千元，其中醫(yī)療支出千元，藥品支出千元，總支出中人員支出

千元，離退休費(fèi)千元

11.病人累計(jì)欠費(fèi)總額千元

12.總資產(chǎn)千元，其中流動(dòng)資產(chǎn)千元。負(fù)債千元，凈資產(chǎn)千元

三、服務(wù)開展情況（填寫2008年情況）

13.總診療人次數(shù)人次，其中門診診療人次數(shù)人次，急診診療人次數(shù)人次，家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)人次。入院人數(shù)人，出院人數(shù)人，其中治愈人數(shù)人，好轉(zhuǎn)人數(shù)人。住院手術(shù)人次數(shù)人次

14.實(shí)有床位張，實(shí)際開放總床日數(shù)，實(shí)際占用總床日數(shù)，出院者占用總床日數(shù)

15.本轄區(qū)建立家庭檔案的戶數(shù)戶，建檔人數(shù)人，其中60歲以上老人建檔人數(shù)人

16.開展健康教育活動(dòng)總?cè)舜螖?shù)人次

17.本轄區(qū)登記在冊(cè)的高血壓病人總數(shù)人，其中高血壓管理人數(shù)人

18.登記在冊(cè)的本轄區(qū)糖尿病病人總數(shù)人，其中病例管理的人數(shù)人

19.登記在冊(cè)的本轄區(qū)心腦血管病人總數(shù)人，其中病例管理的人數(shù)人

20.登記在冊(cè)的本轄區(qū)腫瘤病人總數(shù)人，其中管理腫瘤病人數(shù)人

21.轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)患結(jié)核病總?cè)藬?shù)人，管理結(jié)核病病人數(shù)人

22.本轄區(qū)登記在冊(cè)的精神病人總數(shù)人，精神病人訪視人次數(shù)人次

23.本轄區(qū)登記在冊(cè)的殘疾人總數(shù)人，其中殘疾人康復(fù)登記、訪視人數(shù)人

24.本轄區(qū)內(nèi)老年人體檢的人次數(shù)人次

25.本轄區(qū)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查人次，產(chǎn)后訪視人次，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人次

26.本轄區(qū)新生兒訪視的人數(shù)人，3歲以下嬰幼兒保健上門服務(wù)人數(shù)人

4～7歲兒童保健系統(tǒng)管理的人數(shù)人

27.0～6歲兒童規(guī)劃免疫接種人次數(shù)人次

填表說明

1.調(diào)查范圍：樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)中所有具有獨(dú)立法人資格的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。不具有獨(dú)立法人資格但獨(dú)立進(jìn)行

人、財(cái)、物等管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院需要將其數(shù)據(jù)匯總到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下設(shè)的村衛(wèi)生室數(shù)據(jù)不應(yīng)計(jì)入在內(nèi)。

2.人員支出指醫(yī)療和藥品支出中的基本工資、津貼、獎(jiǎng)金、社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)等，但不包括對(duì)個(gè)人家

庭的補(bǔ)助支出。

3.離退休費(fèi)指?jìng)€(gè)人家庭的補(bǔ)助支出中的離休費(fèi)和退休費(fèi)之和。

4.健康教育的內(nèi)容包括婚前衛(wèi)生指導(dǎo)及衛(wèi)生咨詢、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)咨詢、避孕節(jié)育技術(shù)指導(dǎo)、食品衛(wèi)生與營(yíng)養(yǎng)宣教、兒童生長(zhǎng)發(fā)育指導(dǎo)、兒童各期衛(wèi)生保健宣教、中小學(xué)生、青春期、孕產(chǎn)期、更年期、老年人健康宣教、免疫接種、性病、艾滋病、結(jié)核病及其他傳染病健康教育、自我治療及求醫(yī)指導(dǎo)、疾病監(jiān)測(cè)活動(dòng)知識(shí)、腸道傳染病、高血壓、糖尿病等慢性疾病的預(yù)防與控制、吸煙、飲酒吸毒等的控制、疾病康復(fù)教育指導(dǎo)及衛(wèi)生法律、法規(guī)、政策宣傳教育等。

5.高血壓管理指對(duì)轄區(qū)已確診的高血壓患者建立檔案，實(shí)施個(gè)體化、連續(xù)性隨訪管理，并給予針

對(duì)性指導(dǎo)。

6.糖尿病病人管理指對(duì)已確診的糖尿病患者建立檔案，實(shí)施個(gè)體化、連續(xù)性隨訪管理，并給予針

對(duì)性指導(dǎo)。

7.精神病人訪視指在?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)居家精神疾病患者進(jìn)行定期訪視。

8.殘疾人康復(fù)指為轄區(qū)殘疾人建立檔案，實(shí)施個(gè)體化、連續(xù)性的隨訪管理，并給予針對(duì)性指導(dǎo)。

9.老年人體檢指開展老年人體格檢查和常見疾病的篩查。

10.新生兒訪視指為轄區(qū)新生兒建立檔案，實(shí)施個(gè)體化、連續(xù)性的隨訪管理，并給予針對(duì)性指導(dǎo)。

11.3歲以下嬰幼兒保健上門服務(wù)指對(duì)轄區(qū)嬰幼兒實(shí)施個(gè)體化、連續(xù)性的隨訪管理，并給予針對(duì)性

指導(dǎo)。

12.4～7歲兒童保健系統(tǒng)管理指為轄區(qū)內(nèi)兒童建立檔案，實(shí)施個(gè)體化、連續(xù)性的隨訪管理，并對(duì)常

見病預(yù)防、五官保健、意外傷害預(yù)防等給予針對(duì)性指導(dǎo)。

第三篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工滿意度調(diào)查表

環(huán)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工滿意度調(diào)查表

時(shí)間：年月日

請(qǐng)?jiān)诿款}后最符合您的項(xiàng)目號(hào)碼上打√。問卷不記姓名，調(diào)查資料將嚴(yán)格保密。請(qǐng)每位工作人員認(rèn)真填寫。謝謝你的支持！

你所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱：________________________

一、基本情況調(diào)查

1、性別：①男②女

2、出生年月：＿＿年＿＿月

3、受教育程度：①無專業(yè)學(xué)歷②中專③大專④本科

4、您屬于（如果兼職，請(qǐng)選擇您的主要工作崗位）

①全科醫(yī)生②護(hù)理人員③公衛(wèi)醫(yī)生④管理人員⑤其他__________

5、您的工作年限________年，從事本專業(yè)年限______年。

6、您的職稱：①無職稱②初級(jí)職稱③中級(jí)職稱④副高職稱⑤正高職稱

二、工作狀況調(diào)查

1、您認(rèn)為自己所從事的工作有意義嗎？

①很沒意義②較沒意義③一般④較有意義⑤很有意義

2、您認(rèn)為自己勝任目前的工作嗎？

①很不勝任②不太勝任③一般④較勝任⑤很勝任

3、您喜歡自己目前的工作嗎？

①很不喜歡②不太喜歡③一般④較喜歡⑤很喜歡

4、您在工作中體會(huì)到成就感嗎？

①很沒成就感②較沒成就感③一般④較有成就感⑤很有成就感

5、您對(duì)自己的工作條件滿意嗎？

①很不滿意②不太滿意③一般④較滿意⑤很滿意

6、您與領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系怎樣？

①很差②較差③一般④較融洽⑤很融洽

7、您與同事的關(guān)系怎樣？

①很差②較差③一般④較融洽⑤很融洽

8、您與病人的關(guān)系怎樣？

①很差②較差③一般④較融洽⑤很融洽

9、您的病人信任您嗎？

①很不信任②不太信任③一般④較信任⑤很信任

10、您對(duì)社會(huì)給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的理解是否滿意？

①很不滿意②不太滿意③一般④較滿意⑤很滿意

11、您對(duì)政府提供給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政策支持是否滿意？

①很不滿意②不太滿意③一般④較滿意⑤很滿意

12、您對(duì)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)的工作滿意嗎？

①很不滿意②不太滿意③一般④較滿意⑤很滿意

13、您對(duì)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理制度感到滿意嗎？

①很不滿意②不太滿意③一般④較滿意⑤很滿意

14、您對(duì)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展前景樂觀嗎？

①很悲觀②較悲觀③一般④較樂觀⑤很樂觀

15、總體而言，您對(duì)目前自己的工作是否滿意？

①很不滿意②不太滿意③一般④較滿意⑤很滿意

16、您認(rèn)為目前所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展過程中存在的最大問題是什么：_____________________ ______________________________________________________________________________； 對(duì)此您有何建議：______________________________________________________________________________________________________________________________________________。2

第四篇：患者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿意度調(diào)查表

患者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿意度調(diào)查表

各位病友：

為了了解___________醫(yī)院向社會(huì)和廣大群眾提供醫(yī)療服務(wù)的情況，真實(shí)、客觀地對(duì)某某醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)，請(qǐng)您根據(jù)親身經(jīng)歷或感受，在您認(rèn)為適宜的序號(hào)上劃“√”，謝謝合作！

一、您對(duì)醫(yī)院總的印象如何

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

二、您對(duì)醫(yī)院工作人員的服務(wù)態(tài)度總體上是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

三、您對(duì)醫(yī)院提供的診療技術(shù)是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

四、您對(duì)醫(yī)院的就診環(huán)境是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

五、您對(duì)醫(yī)院的服務(wù)設(shè)施是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

六、您認(rèn)為醫(yī)院是否存在違規(guī)收費(fèi)行為

1、是

2、否

七、您或您的家屬在醫(yī)院就診或住院過程中，是否向醫(yī)務(wù)人員送過“紅包

1、是

2、否

八、您或您的家屬在醫(yī)院就診或住院過程中，是否宴請(qǐng)過該院醫(yī)務(wù)人員

1、是

2、否

九、您認(rèn)為醫(yī)院是否尊重、關(guān)愛患者，做到主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)

1、是

2、否

十、您詢問醫(yī)務(wù)人員或有意見向醫(yī)院投訴，醫(yī)院工作人員是否熱情接待，耐心解釋

1、是

2、否

十一、您或您的家屬在醫(yī)院就診時(shí)，是否被醫(yī)生推諉、拒絕過

1、是

2、否

十二、您認(rèn)為醫(yī)院是否做到“一切以病人為中心”

1、是

2、否

請(qǐng)寫下你的具體意見或建議：

第五篇：振興路衛(wèi)生狀況調(diào)查表報(bào)告

振興路衛(wèi)生狀況調(diào)查表報(bào)告 現(xiàn)狀：街道環(huán)境還算整潔，每天都有清潔工人前來清潔。但是總能見到許多垃圾，過往人都不愛護(hù)環(huán)境，垃圾隨手就扔，清潔工人剛剛才清潔完，變得干干凈凈的街道又被抹上黑點(diǎn)。地上泥塵不多。并且晚上的時(shí)候外面很吵，車輛特別多，導(dǎo)致晚上很難入睡。晚上時(shí)候有些人還在街道上走動(dòng)，有時(shí)還不知道在干什么，突然之間大叫起來，嚇人一條。

成因：由于過路人不注意，隨手扔垃圾導(dǎo)致地面十分臟。有時(shí)會(huì)有泥頭車進(jìn)過，導(dǎo)致地面出現(xiàn)許多泥巴。有些打工仔晚上比較夜的時(shí)候才放工或者是加班完，和朋友打鬧起來，才發(fā)出笑聲，叫聲的。建議：街道上缺少垃圾桶，希望曾加幾個(gè)垃圾桶在街道上，方便人們?nèi)永?；開展會(huì)議，提倡環(huán)保，提高居民的環(huán)保意識(shí)；每月賣一次廢塑料廢品、廢紙、廢玻璃、金屬，不能隨意扔掉；植物是地球最寶貴的財(cái)富，我們學(xué)生的用紙浪費(fèi)現(xiàn)象很嚴(yán)重，造紙的原料很多都來自于植物，會(huì)導(dǎo)致對(duì)生態(tài)平衡的破壞。一些生活中的木制易耗品也要注意恰當(dāng)使用，所以不能破壞街道上的每一株草，每一棵樹木，還應(yīng)該多種點(diǎn)樹木之類的；當(dāng)然要提倡使用環(huán)保袋，塑料袋太不環(huán)保了，人們常把它隨地一扔就了事；希望管理人員管理這些吵鬧的人，我們才可以睡覺；晚上，靠近的大路上的車輛太吵了，是否可以裝上隔音玻璃。