第一篇：海南省三級綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程

海南省三級綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程

評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則公示信息（8項指標(biāo)）

（省、市、縣?？漆t(yī)院及民營醫(yī)院為第二批公示單位）

海南省二級綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程

評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則公示信息（8項指標(biāo)）

（省、市、縣?？漆t(yī)院及民營醫(yī)院為第二批公示單位）

海南省二級綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程

評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則公示信息（8項指標(biāo)）

（省、市、縣?？漆t(yī)院及民營醫(yī)院為第二批公示單位）

海南省二級綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程

評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則公示信息（8項指標(biāo)）

（省、市、縣?？漆t(yī)院及民營醫(yī)院為第二批公示單位）

第二篇：海南省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》實施細(xì)則

海南省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》

實施細(xì)則

（2011年版）

海南醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心

說 明

一、根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，我們制定了《實施細(xì)則》，按照衛(wèi)生部評審、檢查等工作慣例，本細(xì)則擬向全省發(fā)布，而具體評分表是為評審專家所用，不公開發(fā)布。

二、為了適應(yīng)通常的閱讀習(xí)慣，本評審細(xì)則以文本而非表格形式書寫。具體醫(yī)院評審時的評分表另行制定。

三、本實施細(xì)則共有6章66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。其他醫(yī)療機構(gòu)的評審細(xì)則我們正在擬定。

四、本實施細(xì)則將評審條目按照“標(biāo)準(zhǔn)”和“評審要點”兩部分列出。有些標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)具體到檢查方法，不再列出評審要點。

15 17 18 19 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 27 29 31 32 34 38 41 43 45 46

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進…………………………………………………………

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進……………………………………………………

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進…………………………………………………

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進…………………………………………………………

十六、病理管理與持續(xù)改進………………………………………………………………

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進…………………………………………………………

十八、輸血管理與持續(xù)改進………………………………………………………………

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進………………………………………………………… 47 47 48 52 54 60 62 65

二十、介入診療管理與持續(xù)改進…………………………………………………………二

十一、血液凈化管理與持續(xù)改進………………………………………………………二

十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進………………………………………………………二

十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進………………………………………………………二

十四、放射治療管理與持續(xù)改進………………………………………………………二

十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進…………………………………………………二

十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進……………………………………………………第五章

護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系………………………………………………………………

二、護理人力資源管理……………………………………………………………………

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進……………………………………………………………

四、護理安全管理…………………………………………………………………………

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測………………………………………………………第六章

醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)………………………………………………………………………………

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制…………………………………

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃…………………

四、人力資源管理…………………………………………………………………………

五、信息與圖書管理………………………………………………………………………

六、財務(wù)與價格管理………………………………………………………………………

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理…………………………………………………………………………

八、后勤保障管理…………………………………………………………………………

九、醫(yī)學(xué)裝備管理…………………………………………………………………………

十、院務(wù)公開管理…………………………………………………………………………

十一、醫(yī)院社會評價………………………………………………………………………

②外科至少設(shè)有普通外科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科（心血管外科可以單設(shè)或并在其中）；③婦產(chǎn)科至少設(shè)有婦科、產(chǎn)科、計劃生育三個專業(yè)科室；④兒科應(yīng)當(dāng)設(shè)立兒內(nèi)科、新生兒科（或病室）。達不到者不合格。

每個二級臨床科室床位不低于30張（計劃生育科室除外），否則不合格。

3、平均每床至少配備1.3名衛(wèi)生技術(shù)人員，其中高級職稱占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)比例不低于10%。每床至少配備0.4名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。達不到者適當(dāng)扣分。

4、各臨床科室至少應(yīng)具有一名副主任醫(yī)師職稱的醫(yī)師，并具有明確的?？萍夹g(shù)團隊，三級醫(yī)師數(shù)量配備合理（高級：中級：初級＝1：2：4）。達不到要求適當(dāng)扣分。

5、查衛(wèi)生技術(shù)人才梯隊建設(shè)制度，制度不健全或不合理適當(dāng)扣分。

6、重點科室的專業(yè)技術(shù)水平資料參見本節(jié)一

（一）?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈣ 醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要，項目設(shè)臵、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國或本?。▍^(qū)、市）前列。

【評審要點】

1、醫(yī)技科室至少應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、輸血科、營養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室。否則不合格。

2、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)室、病案室、信息科、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)學(xué)工程科，無預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理科、病案室、信息科者不合格，無醫(yī)學(xué)工程科者適當(dāng)扣分。

3、各醫(yī)技科室至少有一名副高以上職稱的專業(yè)技術(shù)人員，達不到者適當(dāng)扣分。醫(yī)技科室的人員梯隊建設(shè)評價參見本節(jié)一

（三）有關(guān)內(nèi)容。

4、工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不得低于1.5%，否則適當(dāng)扣分。

5、重點科室的專業(yè)技術(shù)水平資料參見本節(jié)一

（一）。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！驹u審要點】

1、醫(yī)院的公益性就是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的前提下，解決醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性和可行性，負(fù)擔(dān)基本衛(wèi)生服務(wù)的需要的責(zé)任和義務(wù)。

2、履行救死扶傷，防病治病的社會責(zé)任。

3、向社會提供醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育等公共衛(wèi)生服務(wù)。

4、治療三無病人。

5、承擔(dān)公共衛(wèi)生及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援服務(wù)。

6、免費培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，防止過度醫(yī)療，關(guān)注民生的社會性公益活動?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈡ 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培

方案，并有具體措施予以保障。【評審要點】

查醫(yī)院承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)的資料。是否有相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案和具體措施?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈢ 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)?！驹u審要點】

1、醫(yī)院能根據(jù)衛(wèi)生行政部門對特定傳染病的特定人群下達的實行醫(yī)療救助的任務(wù)，制定相關(guān)的措施來保障任務(wù)的落實。

2、醫(yī)院對目前實施醫(yī)療救治減免醫(yī)療費用的病種“結(jié)核病、艾滋病”等有完整的信息記錄。

3、醫(yī)院有傳染病報告的相關(guān)制度并得以落實，有專人負(fù)責(zé)?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈣ 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程?！驹u審要點】

1、醫(yī)院針對急診“綠色通道”的環(huán)境、學(xué)科專業(yè)部署和相關(guān)醫(yī)療支持有建設(shè)規(guī)劃、工作計劃和具體實施方案，并有門診－急診－住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程，建立有效的監(jiān)管與協(xié)調(diào)機制。

2、醫(yī)院有整體各部門協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)，職責(zé)任務(wù)明確，參與救治人員符合資質(zhì)，為病人提供保證質(zhì)量、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

3、有針對特殊人群（“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者）、特殊病種（嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征級腦血管意外等）及群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況建立規(guī)范的“綠色通道”病情分級，有優(yōu)先的診治制度及具體實施方案。保證手術(shù)渠道的暢通性，搶救小組人員明確的聯(lián)絡(luò)方式和到位時間，并有定期演練和記錄（包括空間安排，設(shè)施配給，人員調(diào)動）。

4、就診各種危重癥需立即搶救患者的人數(shù)。醫(yī)院每進入“綠色通道”就診病人的數(shù)量、病種、預(yù)后質(zhì)量等情況。

5、醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間建立嚴(yán)格的交接班制度，有規(guī)范的患者轉(zhuǎn)接及工作記錄，以保證病人的醫(yī)療資料轉(zhuǎn)交接診療記錄完整性、連續(xù)性和隨時可查閱性。

【標(biāo)準(zhǔn)】

㈤ 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動?！驹u審要點】

1、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)所在地區(qū)人群基本健康狀況特點有計劃地開展健康宣教、咨詢、救濟性醫(yī)療等公益性活動，有具體實施方案和效果評價。

2、醫(yī)院接受衛(wèi)生行政部門指派的公益活動的數(shù)量，參與人員的數(shù)量、服務(wù)人數(shù)，是否受到嘉獎。

3、醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動數(shù)量、參與人員數(shù)量、社會影響效果。

4、設(shè)計問卷，調(diào)查所在地區(qū)公眾、各級政府部門、福利部門等對醫(yī)院所提供的公益

【標(biāo)準(zhǔn)】

㈢ 明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。【評審要點】

1、制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。定期對總體預(yù)案進行修訂。

2、建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)。垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤和管理的支持。

3、結(jié)合醫(yī)院地理位臵、規(guī)模、功能、業(yè)務(wù)范圍、專業(yè)特色和醫(yī)療水平等自身特點，對醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件制定專項預(yù)案，明確不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。定期修訂專項預(yù)案，必要時增加新的專項預(yù)案?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈣ 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。【評審要點】

1、根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃和需要重點應(yīng)對的突發(fā)公共事件對各級各類人員進行應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，并組織考核和考試，確保培訓(xùn)效果。

2、根據(jù)醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)公共事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案組織應(yīng)急演練，并且對演練的情況進行認(rèn)真總結(jié)和評估，針對發(fā)現(xiàn)的問題，采取有效措施加以改進。

3、按照要求參與本地政府和衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)和演練。

4、醫(yī)院按照手冊（或指南或預(yù)案文件）的內(nèi)容每年實施一次以上的實地演練，如防火防災(zāi)訓(xùn)練、大規(guī)模醫(yī)院感染的隔離與消毒演練、應(yīng)對突發(fā)公共事件的院內(nèi)外演練。

5、建立休息日的應(yīng)急對策體制。

6、建立停電事件的應(yīng)急對策體制?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈤ 合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。【評審要點】

1、根據(jù)本院的功能任務(wù)與在發(fā)生突發(fā)事件時地位的需求，制定應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃（例如：外傷中毒成批手指和本地區(qū)發(fā)生傳染病成批收治的應(yīng)急條件等），并且嚴(yán)格按計劃進行準(zhǔn)備。①至少準(zhǔn)備7日量的藥品器材；②至少準(zhǔn)備3日量的水和食品；③生命復(fù)蘇設(shè)備藥品；④消毒藥品器材和防護用品；⑤考慮到醫(yī)院自身儲備和聯(lián)合共同儲存等多種方式；⑥確保能優(yōu)先得到藥品、器材的調(diào)配途徑。

2、有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度，審批程序、使用登記并且認(rèn)真執(zhí)行。

3、經(jīng)常對應(yīng)急物資和設(shè)備的保管情況進行檢查，必要時進行定期維護、保養(yǎng)，保證應(yīng)急物資和設(shè)備的完好，及時更新過期的物資。

4、與供應(yīng)商簽訂協(xié)議，在應(yīng)急反應(yīng)期間優(yōu)先供應(yīng)醫(yī)院所需的物資和設(shè)備。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈥ 建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制?！驹u審要點】

1、定期對醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃實施的情況進行回顧，必要時對工作目標(biāo)和保障措施加以修訂。

【評審要點】

1、查科研工作制度和規(guī)劃。

2、查科研督促、總結(jié)、評價資料。

3、查近年來成果鑒定書、獲獎證書和統(tǒng)計資料。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈡ 承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效?！驹u審要點】

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)教育和省級或國家級科研項目及資金

2、查開展規(guī)定科研項目檔案相關(guān)證明資料，3、查近三年科已開展的各級各類科研項目以及獲得科研成果的佐證資料，近三年國家級的科研立項不少于4項；近三年省部級科研立項不少于6項；近三年獲省部級二等以上科研成果不少于4項;有發(fā)表SCI論文可酌情加分。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈢ 醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。【評審要點】

1、醫(yī)院科研支持基金的數(shù)量，科研成果（專利數(shù)量、發(fā)表文章、省級以上獎勵。）

2、臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈣ 依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗?！驹u審要點】

1、三級甲等醫(yī)院提供省級或國家頒發(fā)的重點學(xué)科或重點實驗室或國家藥理基地證

2、查看是否按照臨床試驗管理規(guī)范(GCP)的要求開展臨床試驗,是否有相關(guān)的資料記錄。

第二章

醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù) 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

【評審要點】

1、設(shè)臵多種形式為病人提供預(yù)約掛號服務(wù)，應(yīng)包括普通、專業(yè)、專家門診等

2、拓寬提供預(yù)約診療服務(wù)的途徑，醫(yī)院可以通過在門診大廳設(shè)臵專用設(shè)施、設(shè)立專門服務(wù)臺和服務(wù)窗口，通過醫(yī)院專線電話（包括手機）、12320 公益電話、互聯(lián)網(wǎng) 等形式提供預(yù)約機會。

3、三級醫(yī)院應(yīng)建立出院病人的復(fù)診/隨訪門診，由病房的主治及以上醫(yī)師接診，采用預(yù)約掛號。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈡ 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。【評審要點】

【標(biāo)準(zhǔn)】

㈤ 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。【評審要點】

1、查看醫(yī)院改善門診服務(wù)，方便患者就醫(yī)的資料記錄，2、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層分工負(fù)責(zé)，門診部、或醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)實施預(yù)約診療工作，制訂工作方案。建立與完善各系統(tǒng)的協(xié)調(diào)機制。

3、檢查節(jié)假日門診和夜間門診的開展情況和出診時間排班表。，三、急診綠色通道管理 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。【評審要點】

1、急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《急診科建 設(shè)與管理指南（試行）》的要求。

2、急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，達到 《急診醫(yī)師、護士技 術(shù)和技能要求》，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù) 及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。固定的急診醫(yī)護人員不小于75%。

3、急救設(shè)備、藥品達到《急診科儀器設(shè)備及藥品配臵基本標(biāo)準(zhǔn)》，處于備用完好狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備；熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個階段的 ABCD 四步法的技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。

4、科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)急診科管理，幫助協(xié)調(diào) 緊急情況下各科室、部門的協(xié)作，指揮與協(xié)調(diào)重大搶救和急診患者分流問題?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈡ 落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！驹u審要點】

1、通過現(xiàn)場查看詢問急診就診病人是否存在有推諉病人的情況。

2、急診科是否建立與120以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈢ 加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者?！驹u審要點】

1、急診科有完善的病人分診體系，能夠按 照病人的主訴和生命體征進行分診（即：是分診護士使用自動或手動方式對病人測量： 脈搏、血壓、體溫、氧飽和度）。

2、查看急診科危重病人的搶救流程，實地查看急診高危病人在“綠色通道” 停留分鐘（即：自到達急診科至獲得專業(yè)性治療的時間，door-to-needle time）?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈣ 實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、3

【標(biāo)準(zhǔn)】

㈢ 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！驹u審要點】

1、查看醫(yī)院關(guān)于轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診的流程方案資料是否合理完善。

2、患者的醫(yī)療護理信息在人員交替、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)病房時有關(guān)醫(yī)護人員及其他提供服務(wù)者都要明白交待。

3、隨機抽查病歷，查看轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診記錄是否完整連續(xù)合理。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈣ 加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。【評審要點】

1、查閱醫(yī)院科室出院患者健康教育和隨訪記錄。

2、根據(jù)醫(yī)院提供的出院患者聯(lián)系方式電話隨機抽查患者對于健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的了解情況.。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)?！驹u審要點】

1、查基本醫(yī)療保障制度和相應(yīng)保障措施，隨機抽查2人對制度知曉情況，2、抽查醫(yī)院財務(wù)科的收費情況是否符合衛(wèi)生行政管理部門和物價局的標(biāo)準(zhǔn)。

3、實地抽查患者對于醫(yī)院收費的滿意度調(diào)查?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈡ 公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目?！驹u審要點】

實地查看門診大廳醫(yī)療價格收費及醫(yī)療保障項目是否符合衛(wèi)生行政管理部門的規(guī)定。

【標(biāo)準(zhǔn)】

㈢ 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。【評審要點】

1、查看使用自費治療項目，患者知情同意書是否簽名。

2、實地抽查住院病人對于醫(yī)院醫(yī)保和自費診療的了解情況。

六、患者的合法權(quán)益 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利?！驹u審要點】

1、尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其

與有關(guān)費用等內(nèi)容，均應(yīng)真實地給予記錄在病歷之中。

5、研究方案有本科主任或本項工作的責(zé)任者（是指副主任醫(yī)師及以上人員）的 簽名。

6、病人在參與臨床研究、調(diào)查和試驗前，只有在獲得書面知情同意時方可進行?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈤ 保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰?！驹u審要點】

1、醫(yī)院有尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的制度。

2、在醫(yī)院的教育與培訓(xùn)計劃中有保護病人隱私的內(nèi)容。

3、相關(guān)人員要依照該程序，提供尊重患者價值觀與信仰。

4、醫(yī)院對有特殊需求時，應(yīng)盡可能設(shè)法提供，條件受限時應(yīng)有報告制度。

七、投訴管理 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人?！驹u審要點】

1、貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法》設(shè)有專門部門、醫(yī)院設(shè)有專（兼）職部門或?qū)＃妫┞毴藛T接待病人的投訴，職責(zé)明確，并負(fù)責(zé)調(diào)查、處理，有工作記錄。

2、通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時間進一步調(diào) 查時，應(yīng)事先向投訴者告知。評價對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。

3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處臵預(yù)案》，并組織開展相關(guān)的宣傳和培 訓(xùn)工作。

【標(biāo)準(zhǔn)】

㈡ 公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序?！驹u審要點】

1、查投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式及上級部門投訴電話。

2、查看醫(yī)院的投訴檔案及規(guī)范投訴處理程序?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈢ 根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)?！驹u審要點】

1、專（兼）職部門或?qū)＃妫┞毴藛T應(yīng)及時向科室反饋投訴事項的處理及整改意見。

2、應(yīng)對每類投訴事件進行定期分析。從醫(yī)院管理的制度、機制、程序上進行整改，防止類似情況重復(fù)發(fā)生?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈣ 對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)?！驹u審要點】

查看記錄是否進行全體員工糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

行評價，有改進措施?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈤ 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。【評審要點】

1、醫(yī)院門診候診區(qū)、診室內(nèi)、住院病區(qū)等建筑區(qū)域內(nèi)禁止吸煙，有醒目的標(biāo)志。

2、醫(yī)院及職能管理部門定期、不定期對實施“禁止吸煙”落實情況進行評價，有 改進措施。

3.對有“吸煙”史的住院患者，進行“戒煙”健康教育的制度?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈥ 落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！驹u審要點】

實地隨機調(diào)查5名門診和5名住院患者是否對醫(yī)院的服務(wù)滿意

第三章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理?！驹u審要點】

1、現(xiàn)場查看社保辦公室，是否施行醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼的其中一項標(biāo)識管理。

2、三級醫(yī)院和有條件的醫(yī)院使用條形碼管理?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈡ 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作?！驹u審要點】

1、醫(yī)院制度規(guī)定在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時患者身份確 認(rèn)方法和核對程序；

2、應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或 床號作為識別的唯一依據(jù)）；

3、各臨床科室、藥房（含中、西藥房）、輸血科、檢驗科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科（含 CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學(xué)等部門）、理療科及針灸室、供應(yīng)室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡等部門）等都必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門業(yè)已規(guī)定的各類查對制度；

4、隨機抽查內(nèi)外科各一個科室醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)行抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名查對和識別患者?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈢ 實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知?！驹u審要點】

㈢ 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用?！驹u審要點】

1、抽查內(nèi)科、外科各一個科室、手術(shù)室及ICU、急診科資料、查危急值報告記錄本；查看記錄本記錄是否規(guī)范完整。

2、檢查對應(yīng)的病程記錄，要求有描述、有分析、有處理、有時間標(biāo)示（時間精確到“分”）。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑?！驹u審要點】

1、醫(yī)院制定有圍手術(shù)期管理的制度與工作流程。

2、在制度中，有完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術(shù)的醫(yī)囑。

3、手術(shù)醫(yī)師均知曉，確實執(zhí)行。

4、隨機抽查一個外科三份手術(shù)病歷，是否存在擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備工作未完成就下達手術(shù)醫(yī)囑?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈡ 有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

【評審要點】

1、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記；

2、醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一的明確無誤的記號標(biāo)記手術(shù)部位，并讓患者參與。

3、查手術(shù)室資料，查看手術(shù)部位標(biāo)識制度和工作流程。隨機抽查兩名當(dāng)天手術(shù)患者，如未執(zhí)行識別制度與流程的就扣分?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈢ 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。【評審要點】

1、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式等內(nèi)容，并正確記錄。

2、醫(yī)務(wù)處有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進的內(nèi)容/案例。

3、護理部有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進的內(nèi)容/案例。

4、隨機抽查一個外科及手術(shù)室資料有無制度無工作流程。

5、隨機查2份手術(shù)病人相應(yīng)記錄，是否執(zhí)行相關(guān)制度。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【評審要點】

1、至少要對重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、CCU、RICU、SICU）、急診科、眼科、口腔科、1

【評審要點】

1、查醫(yī)院是否建立臨床“危急值”報告制度。

2、檢查臨床檢驗室相關(guān)人員是否熟練掌握“危急值”項目及“危急值”，是否及時向臨床醫(yī)生提供檢驗預(yù)警提示。

3、臨床實驗室應(yīng)定期與臨床醫(yī)生進行商討，建立有“危急值”的檢驗項目表，并 加以確定和完善。

4、檢驗人員應(yīng)該知曉本實驗室有“危急值”的檢驗項目及其內(nèi)容。保存對所有“危急值”處理的記錄?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈡ 有臨床“危急值”報告制度與流程?！驹u審要點】

1、檢查“危急值”報告流程是否方便、合理、科學(xué)；報告數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、及時。

2、定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生?！驹u審要點】

1、患者入院時評估其跌倒/墜床的風(fēng)險，并根據(jù)病情、用藥變化時再次進行評估。

2、對病人，特別是兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾病人，要主動告知跌倒、墜床危險，如使用警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、使用床檔等，以防止病人跌 倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

3、抽查神經(jīng)內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室問患者，醫(yī)護人員是否告知跌倒、墜床危險情況。

4、檢查醫(yī)院是否有防止患者跌倒和防范設(shè)備，如床欄、廁所及走廊的扶手，地面是否采取了防滑措施。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈡ 有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程?！驹u審要點】

查醫(yī)院資料：建立跌倒、墜床等意外事件報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范?！驹u審要點】

查神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU、骨科相關(guān)病歷，是否按制度填寫風(fēng)險評估表；是否按壓瘡診療及護理規(guī)范處理問題。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈡ 實施預(yù)防壓瘡的護理措施?！驹u審要點】

查神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU、骨科臥床重病人是否實施有效的預(yù)防壓瘡措施。

32、公開醫(yī)院接待病人投訴的主管部門、投訴方式及途徑。鼓勵患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。鼓勵患者向藥學(xué)人員提出告知我安全用藥學(xué)的信息。

第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持?！驹u審要點】

1、醫(yī)院應(yīng)建立健全院級質(zhì)量管理組織，三級醫(yī)院應(yīng)有院級質(zhì)量管理組織包括有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理管理委員會和放射診療管理委員會等。

2、各委員會人員構(gòu)成合理，管理職能明確。

3、各委員會應(yīng)建立會議制度，各委員會每年至少開會 2 次以上，提供會議記錄。

4、各委員會應(yīng)定期研究一定時期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，提出保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的措施，并取得良好效果，舉例說明。

5、醫(yī)院對各委員會有協(xié)調(diào)與聯(lián)席會議制度，指定一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，尤其對醫(yī)院重大質(zhì)量議題，采取共同決策。

6、醫(yī)院管理層與職能部門對質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進意見與措施采納應(yīng)有記錄、有反饋、有響應(yīng)的舉措。

7、對醫(yī)療質(zhì)量評價工作的開展情況有定期分析（至少每季度），有暢通的評價信息反饋渠道?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈡ 建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)本科執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案中相關(guān)任務(wù)?！驹u審要點】

1、有健全的院級質(zhì)量管理責(zé)任組織體系，實行質(zhì)量管理問責(zé)制。

2、院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案負(fù)責(zé)定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有院長辦公會記錄。

3、科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案中相關(guān)任務(wù)，負(fù)責(zé)定期專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有質(zhì)量管理小組會議記錄。

4、每一個科室（管理、或診療單元）都應(yīng)有健全的科級質(zhì)量管理組織，有醫(yī)療質(zhì)量管理計劃、任務(wù)和目標(biāo)，并有效開展質(zhì)量持續(xù)改進工作，舉例說明。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈢ 醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)

51、根據(jù)衛(wèi)生行政部門發(fā)布管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院醫(yī)療資源的實際情況，選擇病種，制“臨床路徑”文件，重點是過程質(zhì)量，并開展相關(guān)培訓(xùn)、試點、修訂、推廣。

2、將單病種質(zhì)量控制列為醫(yī)院的質(zhì)量管理工作內(nèi)容。

3、以本院上住院人次最多的前五位病種和高耗材高費用病種列為重點控制對象。

4、單病種質(zhì)量控制評估內(nèi)容及項目有：① 診斷質(zhì)量：出、入院診斷符合例數(shù)，手術(shù)前、診斷符合例數(shù)，臨床與病理診斷符合例數(shù)；② 治療質(zhì)量：治愈例數(shù)，好轉(zhuǎn)例數(shù)，未愈例數(shù)，并癥發(fā)生例數(shù)，病死例數(shù)，預(yù)防性抗菌藥平均使用天數(shù)/例(Ｉ類切口手術(shù))，甲級愈合例數(shù)(I 類切口手術(shù))，15 日與31 日內(nèi)再住院例數(shù)，由急診科收入住院24 小時內(nèi)死亡例數(shù)，手術(shù)后72 小內(nèi)再手術(shù)例數(shù)；

⑴ 住院時間：平均住院日，術(shù)前平均住院日；

⑵ 費用：平均住院費用，藥費、檢查費、治療費、手術(shù)費、材料費。

⑶ 醫(yī)院將單病種的“合理檢查、合理用藥”以及費用控制作為重點監(jiān)控內(nèi)容。⑷ 醫(yī)院定期對單病種質(zhì)量進行分析，對存在的質(zhì)量和費用問題應(yīng)尋找原因，提出改進措施見，并予以落實改進。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施?！驹u審要點】

1、醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案（包括：在臨床、管理危機管理、數(shù)據(jù)收集等方面）與之相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施。

2、具有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理程序（包括：檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督等）。

3、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室）和相應(yīng)的崗位有管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

4、對存在的質(zhì)量問題有分析和改進措施。

5、對出現(xiàn)質(zhì)量問題與存在缺陷的工作流程應(yīng)進行優(yōu)化和改進。

6、院長對開展質(zhì)量管理和改進工作，提供技術(shù)以及其它方面支持的情況?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈡ 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南?！驹u審要點】

1、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》等法律法規(guī)和規(guī)定，制定完善覆蓋醫(yī)療全過程各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新切實保證醫(yī)療質(zhì)量。

2、醫(yī)院有要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的規(guī)定，并有培訓(xùn)學(xué)習(xí)及實施記錄。

3、各科室或?qū)I(yè)皆有技術(shù)操作規(guī)程、診療規(guī)范及常規(guī)的文件，并用于診療工作中。

4、將醫(yī)療質(zhì)量管理制度中的核心制度、醫(yī)療文件書寫、人文交流溝通、心肺復(fù)蘇技能等作為上崗前培訓(xùn)的必修課程，合格后方可上崗。

⑴ 醫(yī)院有高層管理者定期向全院員工傳達質(zhì)量管理與改進的信息的計劃。⑵ 傳達信息的頻率至少一月一次，傳達的方式可是現(xiàn)場面對面或電視轉(zhuǎn)播。⑶ 醫(yī)院有每次傳達信息內(nèi)容的記錄。⑷ 醫(yī)院有每次傳達后人數(shù)的統(tǒng)計記錄。

2、醫(yī)院質(zhì)量管理與改進方案中，應(yīng)包括有對全體員工（包括各系列和層面）的教育培訓(xùn)內(nèi)容。臨床科主任和護士長是重點教育培訓(xùn)者。

⑴ 醫(yī)院的質(zhì)量管理與改進的方案中，應(yīng)有針對不同系列和層面員工的教育培訓(xùn)設(shè)計。

⑵ 醫(yī)院有針對臨床科主任和護士長的專項教育培訓(xùn)計劃。

⑶ 教育培訓(xùn)可是全院性的或部門性的，在計劃或方案中應(yīng)予以說明。⑷ 醫(yī)院有每次培訓(xùn)的內(nèi)容和參加人數(shù)記錄；培訓(xùn)內(nèi)容有實證；參加培訓(xùn)的人員有親筆簽到錄。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈦ 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)?！驹u審要點】

1、有專門的職能部門收集和處理數(shù)據(jù)，做到集中歸口管理。

2、職能部門測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少包括 ⑴ 合理使用抗生素和其它藥品； ⑵ 合理使用血和血制品； ⑶ 圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級； ⑷ 各類手術(shù)操作； ⑸ 麻醉操作；

⑹ 醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報告； ⑺ 病歷內(nèi)容的缺陷； ⑻ 醫(yī)療糾紛； ⑼ 醫(yī)療護理差錯； ⑽ 病人滿意度。

3、職能部門有上述數(shù)據(jù)分析比較的資料，分析比較資料包括： ⑴ 院內(nèi)科室之間的縱向比較； ⑵ 與公布的標(biāo)準(zhǔn)的比較； ⑶ 與期望目標(biāo)的比較；

⑷ 必要時，與其它醫(yī)院間的比較。

4、醫(yī)院有將比較后的數(shù)據(jù)用于質(zhì)量改進工作的分析報告實證。

三、醫(yī)療技術(shù)管理 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效?！驹u審要點】

1、開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)有法律法規(guī)為依據(jù)，院長對開展醫(yī)療技術(shù)承擔(dān)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全?！驹u審要點】

1、醫(yī)院對臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)有明確管理制度與審批規(guī)定。

2、醫(yī)院的管理制度對充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護病人安全有明確的規(guī)定，相關(guān)人員均知曉。

3.醫(yī)院提供的文件證實上述政策與規(guī)定能得到嚴(yán)格的遵循?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈤ 不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。【評審要點】

1、醫(yī)院所開展的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)均是在醫(yī)院等級、功能任務(wù)與核準(zhǔn)的診療科目的框架之內(nèi)。

2、醫(yī)院有不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)的制度，并能得到嚴(yán)格的執(zhí)行。

3、對屬于衛(wèi)生部《特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)項目的范圍，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師不得開展此項技術(shù)。

4、醫(yī)院與醫(yī)師現(xiàn)開展的第三類醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)（臨床器官移植、人工關(guān)節(jié)臵換術(shù)、心血管介入診療、人工生殖輔助支持服務(wù)等項目），均具有國家批準(zhǔn)的合法文件。

5、醫(yī)院和醫(yī)師從事此項技術(shù)的診療活動，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。

6、醫(yī)院有近三年中已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)清單?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈥ 對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價?！驹u審要點】

1、醫(yī)院建立手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，有完善價的審批、監(jiān)控、評價檔案。

2、并定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評定。

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制?！驹u審要點】

1、醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重點內(nèi)容。

2、建立醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理委員會及明確職責(zé)。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈡ 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件?！驹u審要點】

制定醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實施工作方案。

15、住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、15 天與 31 天內(nèi)再住院例數(shù) ⑴ 急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22 ⑵ 充血性心力衰竭 ICD10: I50.0 ⑶ 腦出血和腦梗塞 ICD10: I60-I63 ⑷ 創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10: S06 ⑸ 消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6 亞目編碼，K29.0,K92.2 ⑹ 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 ICD10: E04 ⑺ 肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）⑻ 慢性阻塞性肺疾病 ICD10: J44 ⑼ 糖尿病短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥 ICD10: E10-E14 ⑽ ICD10: N40 ⑾ 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10: K35.0，K35.1 ⑿ ICD10: K85 ⒀ ICD10: N17-N19 ⒁ 敗血癥（成人）ICD10: A40-A41 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈢ 由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷?！驹u審要點】

1、有適宜的診療組織體制管理住院診療活動

2、每一位住院患者均有適宜的診療計劃。⑴ 住院指癥是符合住院標(biāo)準(zhǔn)的。⑵ 有適宜的住院診療計劃。

3、適宜的臨床檢查。

4、合理與安全地使用臨床藥物。

⑴ 規(guī)范地使用藥品，注意其合理性與安全性，避免重復(fù)用藥。⑵ 規(guī)范地使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。

⑶ 遵守抗菌藥、激素類藥物與血液制劑的使用指南與規(guī)范。⑷ 細(xì)胞毒性藥、其它特殊藥的要規(guī)范地使用。

5、抗菌藥物使用實行三級管理，責(zé)任到人，定期評價

6、按細(xì)菌耐藥的信息來調(diào)整抗菌藥物儲備與使用的制度和流程。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈣ 用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率?！驹u審要點】

1、醫(yī)院對院內(nèi)部的各類會診管理有明文規(guī)定。

2、要明確承擔(dān)會診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任。

3、在會診制度中有對會診的時限與會診記錄文件有明確的要求等。各級醫(yī)師均嚴(yán)格遵循，以病歷為據(jù)?！緲?biāo)準(zhǔn)】

31、病情評估制度：根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施行的手術(shù)風(fēng)險與利弊進行綜合評估，結(jié)果記錄在病歷之中。

2、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定手術(shù)治療計劃/方案。

3、手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈢ 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等?！驹u審要點】

1、手術(shù)前應(yīng)向病人、家屬或委托人充分說明手術(shù)指癥、手術(shù)風(fēng)險與利弊、可能的并發(fā)癥及可做的其它選擇。

2、腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要病人、家屬或委托人充分說明。

3、手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊，及其它可選擇的其它辦法

4、手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)生或其他有資質(zhì)的人員進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中，簽署手術(shù)、輸血同意文件?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈣ 醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

【評審要點】

1、醫(yī)院建立與完善重大手術(shù)報告審批制度與流程，有記錄文件與病歷表明相關(guān)科室與手術(shù)醫(yī)師已得到嚴(yán)格遵循。

2、醫(yī)院建立與完善急診手術(shù)管理制度與流程，有記錄文件與病歷表明相關(guān)科室與手術(shù)醫(yī)師已得到嚴(yán)格遵循。

3、醫(yī)務(wù)處有監(jiān)管的措施與記錄，有改進的意見?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈤ 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范?！驹u審要點】

1、醫(yī)院制定有 I 類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度和使用流程的文件，并對手術(shù)醫(yī)師、麻醉師進行培訓(xùn)。

2、預(yù)防性抗菌藥的選擇規(guī)范，無特殊原因，原則上應(yīng)選擇一、二代頭孢類藥物。（抽查出院病歷記錄）

3、術(shù)前（切皮前）一小時內(nèi)使用預(yù)防性抗菌藥

4、術(shù)后 24、48、72 小時停止使用（抽查出院病歷記錄）

5、手術(shù)超過三小時或術(shù)中出血量大于 1500 毫升時需要加用抗菌藥一次。（抽查出院病歷記錄）

6、管理部門（醫(yī)務(wù)處、院感管理與臨床藥學(xué)）有監(jiān)控與評價的記錄?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈥ 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組

掌握與自覺執(zhí)行質(zhì)量與安全管理核心制度、人員崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)。

8、管理服務(wù)質(zhì)量有記錄，定期開展手術(shù)質(zhì)量評價，有持續(xù)改進措施效果的評價，9、將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)，作為科室的質(zhì)量與安全管理與評價的重點內(nèi)容。

10、定期評價執(zhí)行“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”的情況。

11、實施手術(shù)不良事件無責(zé)上報制度，記錄并定期整理分析，以期實現(xiàn)持續(xù)改進，不斷完善制度。

12、建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫，如各類手術(shù)例數(shù)、術(shù)后死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、醫(yī)師執(zhí)行情況、手術(shù)風(fēng)險分類等信息。

13、能運用數(shù)據(jù)表明本科室手術(shù)質(zhì)量變化趨勢，手術(shù)治療能力層次。

14、住院手術(shù)質(zhì)量與安全評價相關(guān)數(shù)據(jù)

⑴ 住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返再次手術(shù)例數(shù)

a)髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù) ICD 9-CM-3：81.51-55

b)脊柱相關(guān)重點手術(shù)：ICD 9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7，50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-69

c)胰腺手術(shù) ICD 9-CM-3：52.0-52.9

d)食管手術(shù) ICD 9-CM-3：42.4-8

e)腹腔鏡下膽囊切除術(shù) ICD 9-CM-3：51.23、24

f)冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD 9-CM-3：36.1

g)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD 9-CM-3：36.06, 36.07

h)顱、腦相關(guān)重點手術(shù)：ICD 9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-4

i)子宮切除術(shù) CD 9-CM-3：68.4-68.7

j)剖宮產(chǎn) ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

k)陰道分娩 ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴 ICD-10：Z37）

l)腎與前列腺相關(guān)手術(shù) ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5

m)血管內(nèi)修補術(shù) ICD 9-CM-3：39.71-74

n)惡性腫瘤（乳癌、肺癌、胃癌、直腸癌、）手術(shù)

⑵ 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù) a)手術(shù)后切口裂開

b)手術(shù)后肺栓塞與深靜脈栓塞

c)手術(shù)后出血與血腫

d)手術(shù)后肺部感染

e)手術(shù)后壓瘡

f)手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折

g)手術(shù)后生理與代謝紊亂

h)手術(shù)后呼吸衰竭

i)手術(shù)后敗血癥

⑶ 手術(shù)術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）

NNIS 0 級手術(shù)

例數(shù)/年

感染例數(shù)/年

a)淺層組織手術(shù)

73、麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，并具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格后才能獨立實施麻醉。

4、所有從麻醉護理的護士必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格后才能獨立上崗。

5、麻醉科至少配備一名具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師為主任，護士長應(yīng)當(dāng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

6、醫(yī)院對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價制度，有評價記錄。

7、每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。

8、具有麻醉學(xué)主治醫(yī)師以上資格的醫(yī)師方可以獨立進行各種麻醉操作。

9、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不可獨立進行麻醉活動，必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作。

10、全麻原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師主持執(zhí)行。

11、麻醉醫(yī)生人數(shù)與手術(shù)臺比例為 2：1 以上，手術(shù)室護士人數(shù)與手術(shù)臺比例為 2.5：1 以上。

12、人員設(shè)臵至少做到每張手術(shù)臺具一名主治醫(yī)師以上麻醉專職人員 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈡ 實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。

【評審要點】

1、醫(yī)院建立與完善病人麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度、程序與記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)的文件。

2、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉師進行麻醉風(fēng)險評估和制麻醉計劃/或方案。

3、對高風(fēng)險擇期手術(shù)的麻醉進行麻醉前討論?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈢ 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇?！驹u審要點】

1、有制度與程序規(guī)定麻醉前由麻醉師與患者、家屬或其它委托人進行充分說明與溝通。

2、說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)的風(fēng)險，益處和其它可供選擇方案，說明與溝通的結(jié)果記錄病程記錄之中。

3、簽署麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意文件，存放于病歷之中。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈣ 實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。【評審要點】

1、實施的麻醉與麻醉計劃保持一致。

2、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得充分的體現(xiàn)。

3、實施的麻醉方法變更有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，必須記錄于病歷/麻醉單中。

4、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理過程，迅速得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)，必須記錄于病歷/麻醉單中。

5、有麻醉效果評定的記錄。

斷完善制度。

9、實施麻醉藥品管理制度，有完善的相關(guān)記錄。

10、建立麻醉質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫，能運用數(shù)據(jù)表明麻醉質(zhì)量變化趨勢，麻醉質(zhì)量的層次。

11、麻醉質(zhì)量與安全評價相關(guān)數(shù)據(jù)

⑴ 麻醉工作量

a)完成麻醉總例數(shù)

b)其中：全麻例數(shù) 椎管內(nèi)阻滯例數(shù)

全麻＋椎管阻滯例數(shù)

神經(jīng)阻滯例數(shù)

其他麻醉方法例數(shù)

c)心肺復(fù)蘇例數(shù)恢復(fù)室例數(shù)

d)進入麻醉恢復(fù)室例數(shù)

⑵ 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥

a)麻醉意外死亡例數(shù)；

b)誤咽誤吸引發(fā)梗阻例數(shù)；

c)出麻醉恢復(fù)室全身麻醉病人 Steward 評分大于 4 分的例數(shù)；

d)麻醉其它并發(fā)癥例數(shù)。

⑶ 術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）

a)術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）總例數(shù)

b)靜脈 PCA

c)硬膜外 PCA

d)皮下 PCA e)其它

⑷ 疼痛門診和病房疼痛治療的例數(shù)

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求?！驹u審要點】

1、重癥醫(yī)學(xué)科符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求，床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的 2%-8%；每床使用面積不少于 15平方米，每床間距離 1.5～2 米；醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助區(qū)域分開，物流方式合理，符合醫(yī)院感染控制的要求；具有良好的通風(fēng)、采光條件、照明及空氣凈化；不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電，容易清潔、符合防火的要求。

2、配臵的人力資源，具備確保危重病人救治質(zhì)量與安全的基本要求：專職醫(yī)師：醫(yī)師與床位數(shù)之比為 0.8-1:1 以上；專職護士: 在崗護士與床位比例 2.5-3：1 以上。

3、人員準(zhǔn)入制度：醫(yī)護人員要經(jīng)過 ICU 專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，經(jīng)過考核合格后，才能獨立上崗。護理員、保潔員經(jīng)過培訓(xùn)考核后上崗。

4、醫(yī)院應(yīng)建立和完善重癥醫(yī)學(xué)科信息管理系統(tǒng)，保證重癥醫(yī)學(xué)科及時獲得醫(yī)技科室檢查結(jié)果，以及質(zhì)量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控的信息。

12、醫(yī)院在緊急需要時有應(yīng)急調(diào)配的制度與程序。

3、三級醫(yī)院的設(shè)備科應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)備維修，尤其是心肺復(fù)蘇設(shè)備保持隨即使用狀態(tài)，以醫(yī)院的規(guī)定與設(shè)備維修記錄為證。

4、醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。

5、醫(yī)護人員熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個階段的 ABCD 四步法的技能，并能成為全醫(yī)院“心肺復(fù)蘇”的師資來源與基地之一。

6、定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。

7、重癥醫(yī)學(xué)科儲備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范與程序、有記錄。

8、三級醫(yī)院必須配臵血液凈化裝臵、血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備，并能熟練掌握，有記錄為證。

【標(biāo)準(zhǔn)】

㈤ 對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行?！驹u審要點】

對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案，查閱記錄資料?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈥ 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進?！驹u審要點】

1、科主任資質(zhì)：至少應(yīng)配備一名具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任主任，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療護理工作和質(zhì)量建設(shè)。

2、護士長資歷：應(yīng)當(dāng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在重癥監(jiān)護領(lǐng)域工作 3年以上，具備一定管理能力。

3、由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。

4、重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

5、重癥醫(yī)學(xué)科有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能并定期評價，能提出持續(xù)改進的具體措施。

6、有防范意外傷害事件的措施與處理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

7、有明確的患者安全目標(biāo)。

8、醫(yī)院應(yīng)加強對重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量管理與評價，醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等管理部門能履行日常監(jiān)管職能，有記錄。

9、實施診療安全（不良）事件無責(zé)上報制度，記錄并定期整理分析，以期實現(xiàn)持續(xù)改進，不斷完善制度。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 【標(biāo)準(zhǔn)】

34、要依法管理各類醫(yī)療廢物（包括污水處理）【標(biāo)準(zhǔn)】

㈣ 開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報?！驹u審要點】

1、有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，有工作制度與程序，近三年的記錄文件齊全。

2、醫(yī)院能夠按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報，查閱網(wǎng)絡(luò)直報的記錄?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈤ 定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作?！驹u審要點】

1、定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。

2、定期進行考核和傳染病處臵的演練，切實提高感染性疾病的診療能力和救治水平。

3、醫(yī)療、護理及醫(yī)院感染管理部門要建立對其監(jiān)管的質(zhì)量管理重點與質(zhì)量指標(biāo)，并有記錄。

4、遵循自愿原則，開展對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的乙型肝炎、流行性感冒等疫苗的免疫接種。

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。

【評審要點】

1、中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》；作為醫(yī)院的一級臨床科室設(shè)立中醫(yī)病床，床位數(shù)不低于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床位數(shù)的5%，設(shè)立中醫(yī)門診，三級醫(yī)院門診開設(shè)中醫(yī)專業(yè)不少于3個，每床至少配備0.4名中醫(yī)類別醫(yī)師和0.4名護士?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈡ 按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。【評審要點】

1、實地查看中醫(yī)科是否實施辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

2、抽查5名護士現(xiàn)場考核中醫(yī)護理基本操作?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈢ 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。【評審要點】

1、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》，有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。

52、制定有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文件書寫規(guī)范與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)人員均熟知，并能遵循。

3、制定有康復(fù)意外緊急處理的預(yù)案，相關(guān)作業(yè)人員均知曉，并能遵循。

4、每個病人必須建立訓(xùn)練記錄，并進行適宜的記載，對進行康復(fù)訓(xùn)練過程與效果 進行評價、診斷。

5.綜合應(yīng)用作業(yè)療法、理學(xué)療法、語言視覺療法等各種類別時分別進行相關(guān)的記 錄，保持記錄的一體化?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈣ 評估康復(fù)治療效果。【評審要點】

1、制定有定期的康復(fù)訓(xùn)練效果評定的具體標(biāo)準(zhǔn)與程序。

2、每一個病人都進行定期系統(tǒng)的效果評定。

3、采用病例討論會的方式進行康復(fù)訓(xùn)練效果的評價。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。

【標(biāo)準(zhǔn)】

㈡ 依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈢ 依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈣ 有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈤ 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈡ 依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈢ 依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈣ 向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

選藥物，優(yōu)先合理使用，達到規(guī)定的使用比率。

6、醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織和管理制度，有定期進行藥品質(zhì)量監(jiān)控和改進的制度和措施，記錄完整。藥品質(zhì)量監(jiān)控人員應(yīng)保持其工作的獨立性，藥學(xué)部門藥品質(zhì)量監(jiān)控負(fù)責(zé)人應(yīng)由主管藥師以上人員擔(dān)任。

7、發(fā)現(xiàn)使用假、劣藥品及明令禁止購銷的藥品，或未經(jīng)批準(zhǔn)注冊、過期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊的供藥渠道購入藥品；配制、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑，一票否決?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈢ 正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行?！驹u審要點】

1、藥品的貯存條件應(yīng)能保證藥品的質(zhì)量：藥庫有符合標(biāo)準(zhǔn)的適宜面積與適宜的布局。

2、藥庫應(yīng)遠離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度適宜；根據(jù)藥品的分類和性質(zhì)、特點分別設(shè)臵低溫庫、陰涼庫、常溫庫；草藥、西藥及“毒、麻、精一”、危險等藥品應(yīng)分別設(shè)庫貯存。

3、藥品貯存基本設(shè)臵應(yīng)符合要求：裝臵有溫、濕度計，有防潮、防濕、防高溫防鼠蟲和防火、防盜設(shè)施。

4、按照相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章對特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品）和易制毒化學(xué)品，執(zhí)行三級管理和“五專”管理要求。

5、藥品應(yīng)標(biāo)明失效日期和注意事項，高危藥品單獨存放，并設(shè)有醒目標(biāo)識，設(shè)臵警示性提示牌。

6、按醫(yī)院的規(guī)章制度，藥師應(yīng)對所有的藥品貯存場所定期進行檢查。

7、應(yīng)在符合規(guī)定、清潔安全、并配備有適宜的設(shè)備和設(shè)施的環(huán)境中進行調(diào)劑，靜用藥調(diào)配和制劑工作。

8、處方調(diào)劑，靜脈用藥調(diào)配和藥物制劑各崗位藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)應(yīng)符合規(guī)定，遵相關(guān)法規(guī)和專業(yè)技術(shù)規(guī)范。

9、負(fù)責(zé)調(diào)配靜脈用藥和無菌制劑的工作人員應(yīng)接受無菌技術(shù)操作教育與崗位培訓(xùn)。

10、對存放于急救站、病房（區(qū)）搶救室（車）的急救藥品進行管理，確保質(zhì)量與安全，并可隨時獲得。

11、醫(yī)院有藥品召回制度。

12、建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院 HIS 信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。

13、有制度能確保對適宜的病人調(diào)劑、配發(fā)正確的藥品。

14、醫(yī)院配制的制劑應(yīng)是本院臨床需要而市場無供應(yīng)、并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)取得制劑文號的品種。

15、建立靜脈用藥調(diào)配中心（室），胃腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥實行集中調(diào)配供應(yīng)。

【標(biāo)準(zhǔn)】

㈣ 有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。【評審要點】

第三篇：醫(yī)院人性化服務(wù)十大金點子（范文）

床頭卡適當(dāng)模糊點

在醫(yī)院住院期間，病人的床頭卡上往往會詳細(xì)標(biāo)明患者的姓名、病情，前往探視病人的親友一眼就看到床頭卡上涉及病人隱私的情況，難免讓人尷尬。約三成提供建議的市民提出，在如今注重個人隱私的時代，醫(yī)院的床頭卡是否也可以帶點“保護色”,在征求患者意見基礎(chǔ)上，可不明確寫明的某些病情可以模糊點。

就診者別全稱“患者”

“前幾天，我?guī)鹤尤ンw檢，醫(yī)生就在報告上寫上‘患兒’這一名稱，我覺得很不舒服?！痹谔彡P(guān)于醫(yī)院人性化服務(wù)的建議時，市民李女士如是稱。類似李女士一樣，對于醫(yī)生將前來問診者稱為“患者”、“患兒”這類稱謂頗有些不滿，兩成多市民撥打本報熱線時指出，現(xiàn)代社會對于身體健康的需求更高，不一定是真的身體有病才會去醫(yī)院，有時候只是去咨詢?nèi)绾未_保身體健康運轉(zhuǎn)。

醫(yī)院多點溫馨提示

還有近兩成市民表示，前往一些大醫(yī)院看病時，最大的感受是“人怎么這么多，提示怎么這么少？”市民黃女士回憶道，她有一次看病等了三個小時，輪到她時已經(jīng)到了醫(yī)生中午下班時間。她不滿地說：“明明醫(yī)院掛號窗口會有掛號人數(shù)，難道專家看病時醫(yī)院就不能多點溫馨提示，告知看病等候時間？”還有市民則指出，一些醫(yī)院盡管墻上貼有醫(yī)院病室指南、專家當(dāng)日就診情況等提示，但有

些提示卻往往有些滯后，耽誤就診者時間。

掛號要多幾條途徑

還有不少市民稱，到市內(nèi)一些醫(yī)院看病掛號真的太難了，有時候早上排很久的隊，最后還是沒掛到專家號。市民劉先生建議，醫(yī)院能不能多幾條掛號的途徑，除了在窗口掛號外，是不是可以開通固定電話、手機短信、網(wǎng)上等多種方式的預(yù)約形式，盡量貼近市民的生活需求。

病歷實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化

在撥打熱線電話時，還有不少市民感嘆：“每次看一回病都會買一個病歷本，有時候一清理，都會清出一堆不同醫(yī)院的病歷本來?！笔忻耜愊壬鸀榇私ㄗh，現(xiàn)在機票都有了電子機票，醫(yī)院的病歷本可不可以也有電子版，實現(xiàn)醫(yī)院間的患者就診情況網(wǎng)上互通，方便患者就診及時調(diào)出相關(guān)資料。

老人優(yōu)待通道更暢通

也有市民建議，公交車、公園對于70歲以上老人都有相應(yīng)的優(yōu)待措施，醫(yī)院是不是也可以給市內(nèi)看病的老人開通特別的“優(yōu)待通道”,比如就診優(yōu)先、門診掛號免費等。

細(xì)節(jié)關(guān)注再多一點

還有市民打來電話稱，與以往相比，醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施發(fā)生了很大的變化，但有些細(xì)節(jié)方面考慮并不完善。市民蘭先生建議，希望醫(yī)院能為老年患者、孕婦等特殊人群多完善一點細(xì)節(jié)，如衛(wèi)生間多幾個坐便器、孕婦排隊的地方多幾個座位、廁所設(shè)置掛輸液瓶的掛鉤、病房走廊上設(shè)計晾曬衣服的地方等，充分體現(xiàn)醫(yī)院人性化的一面。

根據(jù)天氣預(yù)備不同方案

市民徐女士還說，夏天到醫(yī)院住院，醫(yī)院沒設(shè)涼席，空調(diào)效果也不好，感覺很熱。她建議，醫(yī)院最好能針對不同節(jié)氣的特點預(yù)備不同的方案，夏天啟動度夏計劃，冬天關(guān)注一下病房溫暖。

實習(xí)生旁觀應(yīng)征得同意

市民劉女士前往醫(yī)院就診時，曾經(jīng)遭遇數(shù)名醫(yī)院實習(xí)生旁觀的經(jīng)歷。她建議，學(xué)生實習(xí)固然重要，但能不能先告知就診者，征求就診者同意后再旁觀，因為并不是每個人都愿意看病時被陌生人旁觀。

術(shù)后恢復(fù)盡量少點痛

還有市民提出，患者進入醫(yī)院后，希望盡快、最大限度地減輕疼痛，而不是在檢查、手術(shù)的過程中增加不必要的疼痛，醫(yī)院能否采取更多的醫(yī)學(xué)新技術(shù)，減少患者就診過程中沒必要的疼痛？

第四篇：三級綜合醫(yī)院主持詞

××人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院動員大會主持詞

會議名稱：××人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院動員大會 會議時間：待定 會議地點：待定

主 持 人：衛(wèi)計局局長 各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們：

新年伊始，萬象更新。今天，我們在這里隆重集會，召開××人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院動員大會，這是醫(yī)院吹響向三級綜合醫(yī)院目標(biāo)攻堅奮進的號角，對創(chuàng)建工作進行全面動員和詳細(xì)部署。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是××人民醫(yī)院建院79年來的一項重大舉措，是醫(yī)院發(fā)展史上新的里程碑；是引領(lǐng)醫(yī)院走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理的新航標(biāo)；是落實我院科技興院、人才強院、一切為了人民健康的戰(zhàn)略性目標(biāo)的規(guī)定性動作。全體醫(yī)院職工一定要高度重視，嚴(yán)陣以待，確保三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作取得圓滿成功。

參加今天會議的領(lǐng)導(dǎo)有：市衛(wèi)計委副主任，醫(yī)政科科長 ；縣政府副縣長。

今天的會議共有五項議程。

首先，進行第一項議程：請××人民醫(yī)院副院長 宣讀《××人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案》，大家歡迎！

…………

下面，進行第二項議程： 請××人民醫(yī)院黨委書記、院長 就××人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院作動員講話，大家歡迎！…………

下面，進行第三項議程：請科室代表發(fā)言，大家歡迎！

…………

下面，進行第四項議程：請 市衛(wèi)計委副主任 發(fā)表講話，大家歡迎！

…………

下面，進行第五項議程：請××縣政府副縣長 發(fā)表講話。大家歡迎

…………

同志們，今天的會議議程就全部結(jié)束了。

剛才，蔡院長宣讀了《××人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案》，明確了各階段任務(wù)；科室代表表態(tài)發(fā)言，響應(yīng)了醫(yī)院的號召；鄧院長做了動員講話，鼓舞人心；姚主任、羅縣長作了重要講話，富有很強的指導(dǎo)性、針對性，大家要深刻領(lǐng)會，不折不扣抓好貫徹落實。

同志們，三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作時間有限、標(biāo)準(zhǔn)高、任務(wù)重。全院上下要立即統(tǒng)一行動起來，做到心往一處想，勁往一處使，擰成一股繩，切實把思想和行動統(tǒng)一到這次會議部署安排上來。我們要對照標(biāo)準(zhǔn)找差距，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題；要吃透評審標(biāo)準(zhǔn)，高標(biāo)準(zhǔn)地完成各項準(zhǔn)備。我相信在各級領(lǐng)導(dǎo)的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，全院干部職工一定能夠做到目標(biāo)同向，工作同步，落實同力，既分工明確，各司其職，又密切配合，互相支持，凝心聚力。三級綜合醫(yī)院的創(chuàng)建工作一定能夠取得圓滿成功。謝謝大家！

散會........

第五篇：海南省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》介入診療管理與持續(xù)改進

海南省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》

實施細(xì)則

（2011年版）

介入診療管理與持續(xù)改進 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈠ 專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務(wù)。【評審要點】

1、具有大型影像診斷設(shè)備及診斷水平。

(1)擁有磁共振（MRI）及專業(yè)診斷隊伍。

(2)X 線斷層攝影（CT）及專業(yè)診斷隊伍。

(3)擁有多普勒超聲設(shè)備及專業(yè)診斷隊伍。

2、應(yīng)有經(jīng)過介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格的醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員隊伍。

(1)至少具有 3 名取得“介入診療”的執(zhí)業(yè)資質(zhì)的本院在職醫(yī)師。

(2)具有開展的介入診療相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。

3、符合基本要求的血管造影/或介入導(dǎo)管室。

(1)操作室使用面積 40平方米以上，符合放射防護及無菌操作條件。

(2)多功能監(jiān)護系統(tǒng)和能夠進行心、肺、腦搶救復(fù)蘇的設(shè)施、急救藥品。

(3)配備 800mA，120KV 以上并具有電動操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護條件良好的血管造影機及高壓注射器。

(4)消毒設(shè)備齊全，能定期有效進行消毒。

(5)空氣細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果達標(biāo)。

(6)人員出入導(dǎo)管室管理制度健全，嚴(yán)格執(zhí)行。

(7)手術(shù)人員無菌操作規(guī)范。

(8)污染物的處理妥當(dāng)，所有一次性器材毀形并記錄在案。

4、重癥監(jiān)護室設(shè)置符合規(guī)范，并配有專職人員。

5、具備 24 小時急診服務(wù)的能力 【標(biāo)準(zhǔn)】

㈡ 執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)?！驹u審要點】

1、開展疾病介入診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機構(gòu)基本要求。

2、有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的心血管內(nèi)科、心臟大血管外科或者胸外科的診療科目，或相關(guān)的診療科目，其技術(shù)水平已經(jīng)達到重點科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

3、設(shè)有血管造影室和重癥監(jiān)護室。

4、依法取得“介入診療”的診療科目，人員取得“介入診療”的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

5、醫(yī)院具有與介入治療疾病相關(guān)的臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其它意外緊急情況處理的提供技術(shù)支持能力。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈢ 掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。

【評審要點】

1、醫(yī)院對可決定與實施介入診療方案的醫(yī)師資質(zhì)實行嚴(yán)格的授權(quán)制，責(zé)任落實到每名醫(yī)師。

2、醫(yī)院制定完善的介入診療規(guī)范，認(rèn)真遵守相關(guān)診療規(guī)范有明確的“介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥”文件，相關(guān)醫(yī)師知曉，并能遵循。

3、醫(yī)院對決定與實施介入診療方案的服務(wù)程序文件中，應(yīng)要求在實施介入診療前，必須經(jīng) 2 名（其中至少 1 名為副主任醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定，有明確的適應(yīng)癥，無禁忌癥。

4、醫(yī)院對介入診療前，有需要取得患者和其家屬知情同意的程序文件中，應(yīng)要求在實施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定監(jiān)護人、代理人充分告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署介入診療知情同意書，隨同住院病歷長期保存。

5、醫(yī)務(wù)處定期與不定期對上述服務(wù)規(guī)范與流程的執(zhí)行力進行評價，并能提出持續(xù)改進的意見與要求，有記錄。

6、醫(yī)院對實施介入診療的意外緊急情況有處理的預(yù)案。

7、醫(yī)院有健全的介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的明文規(guī)定，相關(guān)醫(yī)師知曉，并能遵循。

8、有實施臨床隨訪的規(guī)定，隨訪文書記錄規(guī)范。

9、建立與完善介入診療的信息系統(tǒng)。

10、能定期進行質(zhì)量評價，有記錄、有持續(xù)改進的措施。

11、主要技術(shù)安全指標(biāo)：

(1)無手術(shù)事故，(2)血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于 0.5%，(3)介入治療并發(fā)癥小于 5%，(4)介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于 0.5%?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈣ 有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。

【評審要點】

1、醫(yī)院建立與完善介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。

2、每一例介入診療器材使用者的病歷中均有已器材使用的識別標(biāo)志的記錄。

3、醫(yī)院對不可重復(fù)使用一次性介入診療器材使用的流程有明確規(guī)定。

4、應(yīng)有機器設(shè)備維修保養(yǎng)制度。介入治療的各種設(shè)備器械明確專人負(fù)責(zé)，應(yīng)定期進行保養(yǎng)維修，確保正常運行。【標(biāo)準(zhǔn)】

㈤ 環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定?！驹u審要點】

1、醫(yī)院有“血管造影室”職業(yè)病危害控制效果放射防護評價報告；

2、組織制定并落實放射診療和放射防護管理制度；

3、定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進行放射防護檢測、監(jiān)測和檢查；

4、制定放射事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練；

5、放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計；

6、對患者的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響?！緲?biāo)準(zhǔn)】

㈥ 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

【標(biāo)準(zhǔn)】

㈣ 護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進效果評價的記錄。【評審要點】

1、介入診療室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測

⑴ 制定并實施相關(guān)的工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、護理常規(guī)與操作規(guī)范，用以規(guī)范護理行為。

①有完善的介入室工作制度、工作流程、崗位職責(zé)。

②落實各項核心制度（查對制度、交接班制度、危重患者搶救制度、消毒制度等）。

③有各項介入診療技術(shù)的護理操作規(guī)范及工作流程，有培訓(xùn)及考核記錄。⑵ 工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

①人員及物品進、出流程清晰明確，各功能區(qū)域明確分開，標(biāo)識清晰。有獨立的無菌物品放置間，無菌物品分類、固定放置。

②消毒工作要符合相關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術(shù)區(qū)域內(nèi)著裝符合要求。

③工作人員個人防護到位，上崗及離崗時有體檢記錄。⑶ 健全介入室護理質(zhì)量控制與介入安全管理機制。

①護理部制定針對介入診療科室特點的質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)，有定期監(jiān)控、檢查，有分析持續(xù)改進文字記錄。

②有不良事件的防范機制、針對介入診療特點的應(yīng)急預(yù)案及處置流程，培訓(xùn)或演練記錄可追溯。

③護理部有專人監(jiān)管、協(xié)調(diào)介入診療室的工作，有對其的管理制度，有管理及持續(xù)改進記錄。

④各種藥品、物品、搶救儀器管理符合相關(guān)規(guī)定。⑤執(zhí)行患者安全保護制度，具體保護措施落實到位。

⑷ 與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需求。

⑴ 有定期與臨床科室進行溝通的工作制度，對存在的問題有具體的改進措施, 查閱文字記錄。

⑵ 有具備介入診療特點的、與患者及家屬的溝通制度及方式，針對患者提出的意見有反饋及改進，查閱文字記錄。

⑶ 定期進行患者滿意度測評并進行分析整改。

㈡ 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。

㈢ 實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

【評審要點】

1、在任何介入治療或有創(chuàng)診療活動、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊 飲食前，讓患者或家屬陳述患者姓名；

2、診療活動前，實施者必須親自與病人或其家屬進行告知，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；

3、隨機抽查外科、介入科2份手術(shù)后運行病例，是否有實施者未親自與患者（或家屬）溝通。

㈥ 對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價?！驹u審要點】

1、醫(yī)院建立手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，有完善價的審批、監(jiān)控、評價檔案。

2、并定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評定。