第一篇：三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建匯報

——XX醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院工作匯報 XX醫(yī)院院長

XXX（2013年1月20日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評審專家： 新年快樂！

在新春佳節(jié)即將來臨之際, 我們非常榮幸地迎來了XX省醫(yī)院等級評審委員會的專家對XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進行正式評審驗收。這是對我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我謹代表XX醫(yī)院全體干部職工對各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的到來，表示熱烈的歡迎和衷心的感謝!下面，就三甲創(chuàng)建工作作簡要匯報。

一、醫(yī)院基本情況

XX醫(yī)院始建于XX0年，201XX年1月創(chuàng)建為二級甲等綜合醫(yī)院；2011年XX月經(jīng)XX科委、XX衛(wèi)生局批準，XX編辦核準，在我院成立XX省XX臨床防治研究所，實行院所合一管理。

目前，醫(yī)院占地XX萬㎡，業(yè)務(wù)用房XX萬㎡。資產(chǎn)總值XX億元，設(shè)備總值X億元，編制床位XXX0張。設(shè)臨床一、二級學(xué)科XX8個，獨立專業(yè)病區(qū)XX個，醫(yī)技科室XX個，綜合性門診部1個，健康體檢部1個，職能科室XX個。在職職工XXX人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員XXX人，其中，高級職稱XX人（正高級13人），XX省突出貢獻中青年專家1人，縣級拔尖人才XX人，專業(yè)學(xué)科帶頭人XX人，統(tǒng)招博士3人，碩士XX人。是XX醫(yī)科大學(xué)等三所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院，XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。

醫(yī)院先后榮獲全國衛(wèi)生單位先進集體、全國院務(wù)公開示范點、XX省白求恩精神示范醫(yī)院、XX省“三好一滿意”活動先進單位、XX省優(yōu)秀基層黨組織等多項榮譽。

二、創(chuàng)建工作措施

（一）縣委縣政府高度重視，保障措施堅強有力。

縣委縣政府高度重視我院三甲創(chuàng)建工作，至始至終把創(chuàng)建作為XX縣的重大民生工程來抓，批準了XX大學(xué)編制的《XX醫(yī)院三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建規(guī)劃》，在人、財、物等方面提供了強有力的保障。從組織領(lǐng)導(dǎo)上，縣委XX書記多次就三甲創(chuàng)建工作作出重要批示，明確指出要從人才引進、硬件建設(shè)、設(shè)備投入等方面全力確保三甲創(chuàng)建工作需要；縣政府XX縣長親自掛帥擔任創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長，定期召開領(lǐng)導(dǎo)小組工作會，及時研究解決醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才引進、人員編制等方面的問題；縣四大班子分管聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)多次到醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo)工作，多次召開創(chuàng)建工作專題協(xié)調(diào)會。從資金投入上，雖然縣財力十分有限，縣政府安排了三甲創(chuàng)建專項建設(shè)資金XXX萬元，以及XX年貼息貸款XX億元，解決了創(chuàng)建中的重大難題。從人才引進上，縣上“萬名人才引進工程”重點傾斜醫(yī)院，賦予我院不受編制指標限制，自主招錄本科畢業(yè)生、研究生和引進優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才、學(xué)科帶頭人的政策，給予醫(yī)院引進的研究生和副高以上人才政府一次性安置費、每月津補貼等XX項政策優(yōu)惠，5年累計安排醫(yī)院人才引進獎勵資金近千萬元。近3年來，醫(yī)院引進三甲醫(yī)院工作前學(xué)歷本科副高級職稱以上學(xué)科帶頭人1XX人、博士X人、碩士XX人。

（二）醫(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位。

一是健全創(chuàng)建組織。成立了院級創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、專項工作組、科室創(chuàng)建小組，制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建實施方案》、《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建倒計時方案》等實施辦法。二是明確創(chuàng)建責(zé)任。與各科室、各創(chuàng)建組簽訂《創(chuàng)建責(zé)任書》，擬定了《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院評審標準任務(wù)分解書》，各科室主動向醫(yī)院遞交創(chuàng)建決心書。三是充實重點部門創(chuàng)建力量。選調(diào)了XX名科主任、護士長到醫(yī)務(wù)科、護理部任職，加強醫(yī)療、護理創(chuàng)建工作力度。四是組織 1 專項創(chuàng)建活動。在全院范圍內(nèi)開展 “學(xué)規(guī)章

明職責(zé)

比知曉

重執(zhí)行”專項創(chuàng)建活動，組織院科兩級考試考核15次，職工“應(yīng)知應(yīng)會”全面加強。五是找準創(chuàng)建落實點。對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準》，查找關(guān)鍵點，明確措施，編制了610頁條目清晰、內(nèi)容詳盡的《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建科室落實點》，使創(chuàng)建工作全面落實到位。

（三）督查指導(dǎo)緊密結(jié)合，環(huán)環(huán)相扣推動整改。

一是加強對創(chuàng)建工作的全程督導(dǎo)。制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建目標考核方案》，將創(chuàng)建工作考核納入年度目標月考核的同時，分階段組織創(chuàng)建工作專項考核；3年下發(fā)創(chuàng)建考核通報60余期，創(chuàng)建工作簡報百余期，建立了良好的信息反饋及持續(xù)改進機制。二是多次聘請專家現(xiàn)場指導(dǎo)。先后有XX醫(yī)院、XXXX等大型教學(xué)醫(yī)院專家來院指導(dǎo)創(chuàng)建工作，選派醫(yī)院管理干部及創(chuàng)建工作骨干到多家三級醫(yī)院學(xué)習(xí)，不斷提升創(chuàng)建工作水平。三是高度重視和落實試評指導(dǎo)專家意見。今年XX月試評結(jié)束后，針對專家提出的XX條意見，院創(chuàng)建辦立即分解任務(wù)到相應(yīng)科室，要求其限期整改。四是持續(xù)改進創(chuàng)建工作質(zhì)量。充分利用PDCA質(zhì)量工具提高創(chuàng)建質(zhì)量，僅半年強化整改期間就召開創(chuàng)建會議30余次、專項檢查考核10余次，自查自評3次，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建工作中的問題，解決創(chuàng)建工作困難，持續(xù)改進創(chuàng)建各項工作。

三、創(chuàng)建完成的主要任務(wù)

（一）突出醫(yī)院公益性質(zhì)，維護群眾健康權(quán)益

1.堅持政府主導(dǎo)，醫(yī)院硬件顯著改善。一是新建XX萬㎡內(nèi)科大樓。該工程被縣政府列為重點工程，僅兩年時間即可全部建成投入使用，可新增病區(qū)17個，床位XX00張，車位XX00個，并擴建現(xiàn)有手術(shù)室、ICU、KCU、新生兒科、病理科和功能科，新增靜脈藥物配制中心。二是切實落實三級醫(yī)院建設(shè)規(guī)范。投入近千萬元對原急診科、檢驗科和供應(yīng)室進行高標準改造，全部達到三級醫(yī)院建設(shè)要求。三是滿足三甲技術(shù)開展設(shè)備要求。先后兩次投資近億元資金購置64排CT、1.5TMRI、DR、關(guān)節(jié)鏡等大型醫(yī)療設(shè)備50余臺件，使設(shè)備總值達2億元以上，為新技術(shù)、新項目開展提供可靠保障。

2.落實幫扶協(xié)作，發(fā)揮區(qū)域輻射作用。一是大力支援基層醫(yī)療機構(gòu)。對XX鎮(zhèn)、XX鎮(zhèn)、XX、XX鄉(xiāng)、XX鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展萬名醫(yī)師支援農(nóng)村工作。3年選派1名院級領(lǐng)導(dǎo)、XX余名醫(yī)務(wù)人員支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，捐贈設(shè)備、衛(wèi)生材料價值達50余萬元，捐贈現(xiàn)金66萬元，免費接收進修生100余人。二是堅持開展下鄉(xiāng)義診和巡回醫(yī)療。3年送醫(yī)下鄉(xiāng)20余次，有568人次參加，涉及偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村20余個，義診病人3500余人，發(fā)放宣傳資料近6萬份，接受咨詢4000余次，黨員現(xiàn)場捐款近萬元。三是發(fā)揮醫(yī)療龍頭作用。完成全縣XX名鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，受到政府及社會多方的廣泛好評。四是支持貧困鄉(xiāng)村，促進脫貧致富。定點聯(lián)系了XX村，對因病致貧患者減免就診費用，捐贈現(xiàn)金20余萬元；對考入大學(xué)的學(xué)生給予經(jīng)濟補助，促進了當?shù)厣鐣?jīng)濟的發(fā)展。

3.加強應(yīng)急管理，不斷提升應(yīng)急能力。醫(yī)院歷經(jīng)了震驚中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪災(zāi)、雷擊等重大突發(fā)災(zāi)害事件醫(yī)療救治工作的考驗，多次受到衛(wèi)生部及市、縣黨委、政府的獎勵和表彰。但為進一步提升應(yīng)急能力，一是完善了應(yīng)急管理組織體系。調(diào)整院級應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立應(yīng)急辦公室、科室應(yīng)急小組，明確各級應(yīng)急組織人員職責(zé)；二是加強了應(yīng)急處置培訓(xùn)。編印應(yīng)急預(yù)案、管理辦法近40個，組織應(yīng)急培訓(xùn)10余次、演練5次；三是配置充足的救援救治設(shè)備。投資近百萬元添置應(yīng)急設(shè)備，改善應(yīng)急設(shè)施，建立應(yīng)急倉庫；四是重視應(yīng)急工作的持續(xù)改進。通過對脆弱性災(zāi)害進行分析與風(fēng)險評估，制定相應(yīng)預(yù)案、方案、措施，舉行模擬演練，全面提升全院干部職工應(yīng)急反應(yīng)處置能力。在我縣順利完成XX省應(yīng)急示范縣創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用。

4.堅持科教興院，不斷提升醫(yī)教研水平。一是加強學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)。在完善科室設(shè)置、充實專業(yè)技術(shù)力量的基礎(chǔ)上，大力推行“1.3.5”技術(shù)進步戰(zhàn)略，要求每個科室每年必須推廣應(yīng)用1 2 項新技術(shù)、開展3項新項目、診治5例特殊疑難重癥。3年來，醫(yī)院推廣完成應(yīng)用技術(shù)項目XX余項，新技術(shù)、新項目XX余項，特殊疑難疾病診治XX余例。二是科研平臺建設(shè)取得突破性進展。2011年X月在我院設(shè)立XX臨床防治研究所，必將推動庫區(qū)地方病、寄生蟲病、傳染病的臨床防治工作。三是臨床教學(xué)能力水平不斷提升。近5年，先后通過了XX民族學(xué)院、XX醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校、XX醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)評估和XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評審驗收。四是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)步伐加快。醫(yī)院將人才培訓(xùn)與專技人員晉級晉升掛鉤，多次邀請知名三甲醫(yī)院專家來院講學(xué)，3年舉辦省級繼續(xù)教育項目35項，派出100余人到全國各地三甲醫(yī)院進修，舉行院內(nèi)繼續(xù)教育講座150余次，參加人員超過1.5萬人次。

（二）持續(xù)提升服務(wù)能力，增強社會滿意度

1.全面優(yōu)化醫(yī)療工作流程。醫(yī)院針對門診患者看病就診掛號等候時間長，推行門診分診護士一體化管理，實現(xiàn)掛號到就診不超過5分鐘；針對山區(qū)農(nóng)民當日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當日就醫(yī)當日往返，有效減少患者經(jīng)濟支出；針對患者節(jié)假日看病難，推行無假日醫(yī)院，并免收掛號費，3年累計免收金額達30余萬元；針對患者?？凭驮\難，加強分診工作，推行?？茖Ｖ危瑢嵭虚T診住院一體化管理；針對患者找名醫(yī)難，開通網(wǎng)絡(luò)、電話、現(xiàn)場預(yù)約，切實方便患者就醫(yī)；針對老年人就診等候難，發(fā)放夕陽紅健康卡萬余張，免掛號費12萬元，受到老年患者高度贊揚；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)難、找知名醫(yī)難，設(shè)立對外聯(lián)絡(luò)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦公室，免費導(dǎo)診導(dǎo)檢，并提供醫(yī)院大型設(shè)備檢查10%的優(yōu)惠。5年來，醫(yī)院已免費轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢病人近萬人次，免大型設(shè)備檢查費40余萬元。

2.暢通急診急救綠色通道。一是加大基礎(chǔ)設(shè)施投入。投資300余萬元對急診科進行改造，規(guī)范房間設(shè)置，優(yōu)化功能布局，完善急診標識，添置搶救設(shè)備，使急診急救工作開展更加有保障。二是嚴格執(zhí)行急診管理規(guī)定。在不斷加強內(nèi)外科急診管理前提下，醫(yī)院抽調(diào)人員開設(shè)兒科24小時專業(yè)急診，并對婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻喉科等?？萍痹\明確了具體要求，落實急診24小時預(yù)檢分診和6個重點病種急診服務(wù)流程和規(guī)范，確保急診救治及時、準確。三是提升急診救治能力。選派急救能力較強的內(nèi)外科醫(yī)師到院前急救部輪轉(zhuǎn)，對全院承擔急診任務(wù)的人員進行培訓(xùn)準入，提高急診急救醫(yī)療能力。四是加強急診重危環(huán)節(jié)管理。認真落實首診負責(zé)制，嚴格急診會診管理，為重危病人佩戴專門標識，實行急診檢查優(yōu)先，做到先救治、后付費，確保急危重病人的安全。

3.切實保障患者合法權(quán)益。一是重視醫(yī)患溝通。多次舉辦加強醫(yī)患溝通培訓(xùn)會，修訂完善了醫(yī)患溝通制度，實行回訪登記制度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。二是嚴格知情告知。出臺《知情同意告知制度》、《保障患者合法權(quán)益制度》等一系列管理制度，重點加強了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術(shù)等的知情告知管理，并將醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況納入目標考核進行日常監(jiān)管。三是改進投訴管理。在原服務(wù)投訴、質(zhì)量投訴、物價投訴分設(shè)的基礎(chǔ)上，獨立設(shè)置投訴辦公室，變多頭管理為專職管理，尤其重視投訴問題的原因分析和解決效果的評價，促進投訴管理的持續(xù)改進。4.認真開展?jié)M意度三方評價。醫(yī)院為了真實了解病人對醫(yī)院的評價，切實改進各方面的工作，特地選擇了XX大學(xué)華西醫(yī)院組成第三方評價專家組對我院系統(tǒng)、客觀、公正地進行三方評價。歷時近4天，分別出具了門診、住院病人滿意度調(diào)查報告，報告顯示：門診、住院患者對我院綜合滿意度較高，尤其是住院患者對醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生工作作風(fēng)、醫(yī)護技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)環(huán)境、入院手續(xù)辦理流程滿意度均達到90%以上，有98.3%的患者認為醫(yī)療費用合理或基本合理，90.9%的調(diào)查對象表示愿意推薦家人和朋友到醫(yī)院就醫(yī)。同時，報告也反映出我院在醫(yī)保政策流程、門診費用控制、大型設(shè)備檢查、基本藥物使用告知、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督等方面的工作還需進一步加強。

（三）強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進

1.完善質(zhì)量管理體系。抓住“決策—控制—執(zhí)行”三大要素，實行院科兩級負責(zé)制，建立健 全醫(yī)院、科室、個人三級醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。明確醫(yī)生、護士、藥檢技人員為醫(yī)療質(zhì)量實施直接責(zé)任人，科主任、護士長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，分管院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室為監(jiān)管責(zé)任人，使質(zhì)量管理做到有機構(gòu)、有人員、有活動、有效果。

2.健全質(zhì)量管理機制。一是完善質(zhì)量管理制度。3年修訂完善《醫(yī)療核心制度》、《危急值報告制度》、《用血管理制度》等醫(yī)療管理制度85個，推進質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)。二是推行“醫(yī)療核心制度評審過關(guān)制”。實行“科室申報，專家督導(dǎo)，醫(yī)院考評，擇期復(fù)評，限期評審，獎懲兌現(xiàn)”的管理辦法。三是嚴格病歷質(zhì)量4級控制。堅持病歷專家評審制，定期開展病歷質(zhì)量評比和缺陷病歷點評會；針對帶共性的質(zhì)量問題，出臺《病歷書寫10大禁忌》，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級病歷率達到95%以上。四是推進合理用藥管理。積極推行使用基本藥物，嚴格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán)限和范圍。3年點評處方12610張，印發(fā)處方點評通報25期。

3.強化質(zhì)量全程監(jiān)管。我院從2005年開始即成立了專門的質(zhì)量監(jiān)管部門，每年度修訂《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案》。重點考評質(zhì)控運行、制度建設(shè)、科室管理、核心制度落實、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術(shù)規(guī)范、圍手術(shù)期管理、患者安全等10項指標的執(zhí)行情況。要求各科室每年制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作計劃，定期開展質(zhì)控活動，做到監(jiān)管主體前移（科主任），監(jiān)管重心下移（基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量），處罰對象后移（醫(yī)生負主要責(zé)任，科主任負監(jiān)管責(zé)任，科室負連帶責(zé)任），落實“出現(xiàn)問題的原因沒找準不放過、責(zé)任人的認識不到位不放過、整改措施落實不放過、責(zé)任追究沒到人不放過”。3年來，共下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量綜合考核通報87期；科室遞交整改報告321份，處罰缺陷個人876人次，處罰金額16萬余元。

4.狠抓“三基三嚴”全員培訓(xùn)。堅持從基礎(chǔ)入手，落實從嚴管理的原則。一是從嚴完善各類管理辦法。制定《醫(yī)（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓(xùn)考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴組織“三基”考核。2010年、2011年分別邀請xx醫(yī)院專家來院培訓(xùn)、考評，使考評工作更加嚴格、公正；三是從嚴獎懲兌現(xiàn)。對考核不合格人員，除要求其補考外還給予經(jīng)濟等方面處罰；對考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經(jīng)濟獎勵。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫(yī)師70名、護士100余名；獎勵“三基”考試優(yōu)秀醫(yī)師24名、護士35名。實現(xiàn)“三基”考核合格率100%。5.認真開展專項整治活動。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動”、“平安醫(yī)院建設(shè)活動”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動。對抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過35個。下發(fā)抗菌藥物督查通報16期，缺陷人次41人次，處罰金額1.5萬元，收到整改報告XX份，抗菌藥物使用控制達到衛(wèi)生部的要求。積極推行20個病種的臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，入組率51.45%、完成率72%。與入徑前比較，平均住院日下降1.42天，術(shù)前等待天數(shù)下降0.58天，均次總費用下降XX元，均次藥費下降XX元，抗菌藥物均次費用下降XX元。

6.加強院內(nèi)感染控制工作。一是進一步完善院感控制設(shè)施。投資XX萬元改造傳染病院和擴建消毒供應(yīng)室，投資XX0萬元購置內(nèi)鏡洗消一體化設(shè)備，投資XX萬元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開展感染控制的培訓(xùn)教育。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動，不斷加強醫(yī)護人員感染意識和感控能力。三是強化重點科室的感染控制。專門購置ATP監(jiān)測儀，定期對重點感控科室進行檢測，從源頭上加強感染控制力度，同時，堅持對多重耐藥、呼吸機相關(guān)性肺炎、血/尿?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、高危人群、高危因素等開展監(jiān)測；將院感納入目標管理，做到感控年年有目標，月月有考核，存在的問題有通報。幾年來，醫(yī)院感染控制指標達到了目標要求，無感染暴發(fā)事件發(fā)生。先后榮獲XX省感染管理先進單位、XX省醫(yī)院感染 4 現(xiàn)患率調(diào)查先進單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽。

7.切實加強患者安全管理。一是重視患者病情評估管理。多次修訂完善患者病情評估制度，并嚴格落實考核，強化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項措施。二是認真實施查對制度。在全院推行病人腕帶安全識別基礎(chǔ)上醫(yī)院又專項投資XX余萬元建立了特殊病區(qū)條碼識別系統(tǒng)，為落實患者安全提供了信息技術(shù)支撐，提高了查對的準確性。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點科室安全管理。對手術(shù)、麻醉等嚴格分級管理與審批，建立評估機制，定期開展評估；對高風(fēng)險診療技術(shù)、新技術(shù)開展嚴格申報、評審報批、授權(quán)；對圍手術(shù)期病人、危急值報告病人，加強護理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機制。率先在XX省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機制，并進一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度和流程》、《重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預(yù)案》等制度流程。X年來，我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛比例逐年下降。

（四）深化護理工作管理，全面推進優(yōu)質(zhì)護理

1.重視護理質(zhì)量持續(xù)改進。一是健全質(zhì)控體系。認真落實醫(yī)院-科護士長-病區(qū)護士長三級垂直管理體系，堅持院長為護理質(zhì)控管理第一負責(zé)人，設(shè)立質(zhì)量控制科，定專人負責(zé)質(zhì)量控制，對護理質(zhì)量實行目標管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報，季度有評價，年度有總結(jié)。三年來共下發(fā)綜合通報XX期，專項通報XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動遞交整改報告XX份，持續(xù)整改典型案例37例。二是加強質(zhì)控制度建設(shè)。針對護理質(zhì)量管理工作存在的問題以持續(xù)改進為出發(fā)點，嚴格按照試行-修改-批準-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細化工作標準，優(yōu)化運行流程。三年共新增、修訂制度流程374項，同時重視應(yīng)用PDCA質(zhì)量控制工具，成立品管圈管理，通過典型案例分析，舉一反三，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。三是抓住重點攻克難點。針對查對制度的落實，建立腕帶識別制度和重點科室條碼識別系統(tǒng)，推行急救病人佩戴特殊標識；針對危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強接班護士對危重病人病情了解，提高護士工作預(yù)見性及危重病人病情評估能力；針對護理隊伍綜合素質(zhì)參差不齊，實行護士分層級培訓(xùn)，重點加強新護士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護士責(zé)任心不強、護理服務(wù)欠規(guī)范問題；針對低年資護士基礎(chǔ)理論較差、專業(yè)技能不強，開展“三基百日技能競賽”、“三十能手”競賽活動，不斷提高護士“三基”理論和技能水平。

2.優(yōu)化護理人力資源管理。一是科學(xué)設(shè)置護理崗位。以崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)置崗位，實行定崗分級。結(jié)合醫(yī)療護理風(fēng)險、工作質(zhì)量、勞動強度、業(yè)務(wù)數(shù)量等差異，根據(jù)學(xué)歷、職稱、工作年限等將護士分為N0-N4五個層級，編制崗位說明書，明確崗位職責(zé)，下發(fā)排班管理規(guī)定，對應(yīng)能力統(tǒng)籌彈性排班。二是合理調(diào)配人力資源。針對醫(yī)院部分科室護理人員偏少，重點科室?？谱o士配置不足的狀況，重點加強ICU、手術(shù)室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點科室的護士配置，使護士總數(shù)由337名增加至688名。目前，全院床護比達到1:0.69，一線護士占全院護士97.69%。同時修訂護士調(diào)配預(yù)案，建立護理人力資源機動庫，確保應(yīng)急調(diào)配。三是重視崗位績效管理。2008年率先推行ABC績效分配，將護士工作難度、工作質(zhì)量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿意度等指標納入績效考核，級差額100元到500元不等，使護士薪酬向工作量大、風(fēng)險高、技術(shù)強的崗位傾斜。同時，對年度內(nèi)5次以上被評為A級者授予年度星級護士稱號；對連續(xù)兩年被評為五星護士者，直接評選為年度優(yōu)秀護士，提高當年度績效5%；對年度內(nèi)5次以上被評為C級者給予通報批評，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制。

3.加強護理安全管理。一是將常規(guī)與強化教育相結(jié)合。定期開展護理安全教育，組織護士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護理人員從思想上樹立安全防范意識。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。對新進護士定專人重點培訓(xùn)、重點跟班；轉(zhuǎn)入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級護士重點監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時段安排護士長周值班查房；對輸液、輸血、注射、過敏試驗等護理操作嚴格流程監(jiān)管。三是實行非懲罰性不良事件報告機制。建立護理不良事件報告激勵制度，護士對不良事件報告的積極性、敏感性不斷提高，護士主動上報不良事件222起，召開不良事件分析會13次。通過不良事件的報告，以小及大，以點帶面，以報促改，以改促管，有效減少不良事件發(fā)生。四是加強護理風(fēng)險防控。對高風(fēng)險病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標識，采取積極的針對性預(yù)防措施。堅持對每個入院病人進行風(fēng)險評估，高風(fēng)險患者評估率達到100%；科室每月對壓瘡、跌倒/墜床發(fā)生率及嚴重程度進行統(tǒng)計、上報，護理部每季度分析、總結(jié)，提出改進措施。

4.切實改善患者就醫(yī)體驗。一是開展“三嚴禁、四主動，五要求”活動。要求護士接待病人有微笑、見面有尊稱、交談先問候、疾病有關(guān)懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質(zhì)，細節(jié)之處凸顯關(guān)愛。二是重視病區(qū)環(huán)境管理。醫(yī)院對病區(qū)環(huán)境實行“勞務(wù)派遣、病區(qū)管理、后勤監(jiān)管、每月評比、獎懲兌現(xiàn)”的管理模式，就醫(yī)環(huán)境更加溫馨。三是豐富護理服務(wù)內(nèi)涵。建立愛心服務(wù)站，落實專業(yè)人員，健全運行機制，免費為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的特需服務(wù)，舉辦各種健康教育之家，堅持對出院病人電話回訪、發(fā)放健康祝福卡。3年來，發(fā)放健康祝?？?1.6萬份，出院病人電話回訪10余萬人次。四是倡導(dǎo)護患關(guān)系零距離。開展“聆聽病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤心扉，病房添溫馨”等愛心活動，組織護士為“三無”病人和特需患者捐款捐物，在節(jié)日為患者送祝福送溫暖，護患關(guān)系明顯改善。

3年來，醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進，多次受到健康報、XX日報等多家媒體表揚報道，患者服務(wù)滿意度第三方調(diào)查達到95%。連續(xù)三年被XX省衛(wèi)生局評為“XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進單位”，4個科室獲得 “XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進科室”，12名護士受到“XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人”表彰。

（五）提升管理水平，推動醫(yī)院科學(xué)發(fā)展

1.推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)院高度重視管理理念的更新和管理機制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。幾年來，堅持目標管理和精細化管理，每年根據(jù)衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布置的工作重點，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護質(zhì)量、感染控制、技術(shù)創(chuàng)新、行業(yè)作風(fēng)、運營成本等方面考核指標的《年度綜合目標考核方案》。將目標考核貫穿執(zhí)行過程始終，做到年度目標每月有考核，年終有匯總；要求每月下發(fā)考核通報，對科室存在的問題予以指出，并由存在問題科室制定整改辦法，落實整改措施。據(jù)統(tǒng)計，3年來，醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院管理綜合考核通報XX期，處罰金額XX萬余元，收到整改報告XX份。

2.實施人才興院戰(zhàn)略。一是加大人才引進。2010年實施“萬名人才引進工程”以來，爭取縣委縣府授予醫(yī)院不受編制指標限制，自主招錄本科生、研究生和引進優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才和學(xué)科帶頭人的權(quán)力。二是加強人才培養(yǎng)。近年來，醫(yī)院選派XX名業(yè)務(wù)骨干到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí),XX多名優(yōu)秀本科畢業(yè)生到三級甲等醫(yī)院進行為期3年的規(guī)培或攻讀碩士研究生。

3.規(guī)范財務(wù)運營管理。一是依據(jù)“三甲”醫(yī)院標準和標準化財務(wù)管理要求，建立了重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度等經(jīng)濟活動決策機制和程序，強化決策、執(zhí)行、監(jiān)督的有效管理；二是投資XX余萬元建立了用友財務(wù)管理、薪資管理、固定資產(chǎn)管理、物資管理等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了財務(wù)數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)一；三是持續(xù)改進內(nèi)部績效考核和成本管理辦法，堅持多勞多得，質(zhì)效優(yōu)先，兼顧公平的原則，重點考核質(zhì)量和效率，業(yè)務(wù)與服務(wù)，成本與消耗，使醫(yī)院績效分配更加合理；四是主動向社會、患者公示收費價格、物價投訴渠道、方式，并采取多種措施確保農(nóng)民補償“最大化”。

4.加強行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。一是加大行風(fēng)管理力度。進一步對《行業(yè)作風(fēng)實施細則》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度實施方案》等行風(fēng)考評制度進行修訂，對收受紅包、接收回扣、私自收費、推諉病人等重大行風(fēng)問題的違反做出了明確的界定和要求。二是建立行業(yè)作風(fēng)暗訪監(jiān)督機制和設(shè)立 6 行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險獎。聘請了專職行風(fēng)暗訪監(jiān)督員，常年對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，做到從重從嚴從快處理，凡科內(nèi)一旦出現(xiàn)重大行業(yè)作風(fēng)違反，一律取消科內(nèi)行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險獎。三是注重建立行業(yè)作風(fēng)監(jiān)督長效機制。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果與年度目標考核和個人績效考核、晉級晉升掛起鉤來。四是重視提高職工思想素質(zhì)。充分發(fā)揮黨、群、工、團的作用，每年堅持“五.十”先進評選（10個先進科室，10名優(yōu)秀中層干部、優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀護士，5名優(yōu)秀員工、優(yōu)秀技術(shù)創(chuàng)新人才評選）。3年來，醫(yī)院對違反行業(yè)作風(fēng)的個人進行嚴厲處罰共XX余人次，扣罰績效XX萬元，處理待崗人員7人以上，調(diào)離原工作崗位3人，降職降聘6人，延期轉(zhuǎn)正XX人，解聘3人；同時，收到病人及家屬感謝信XX封，牌匾26面，錦旗138面，職工拒收紅包23萬余元（不含拒收紅包內(nèi)不祥金額），實現(xiàn)了行業(yè)作風(fēng)的根本好轉(zhuǎn)。

5.建設(shè)節(jié)能環(huán)保醫(yī)院。一是推行環(huán)保節(jié)能新技術(shù)。安裝使用的水源熱泵中央空調(diào)系統(tǒng)為XX省第一批可再生能源建筑應(yīng)用示范工程項目，于2010年6月通過國家節(jié)能辦驗收，獎勵資金XX余萬元，其運行較普通中央空調(diào)每年可節(jié)約費用近XX萬元；二是出臺《節(jié)約用電管理辦法》。根據(jù)科室床日定比定量消耗，超額部分直接與科室績效掛鉤，充分調(diào)動了全院職工節(jié)能積極性；三是成立設(shè)備支持中心。對可共用設(shè)備和不常用基礎(chǔ)設(shè)備實行統(tǒng)一調(diào)配使用，僅2012年就調(diào)用病床XX床日，心電監(jiān)護儀XX工作日，大大降低了設(shè)備使用成本；四是出臺《大型設(shè)備閑置成本管理辦法（試行）》。針對不同科室下達大型醫(yī)療設(shè)備閑置成本管理指標，將設(shè)備的使用情況和效率與科室的目標考核和績效掛鉤，促進各科室合理使用醫(yī)療設(shè)備，降低設(shè)備閑置成本，提高經(jīng)濟效益和社會效益。

6.推進醫(yī)院信息化。一是加大信息化建設(shè)投入。累計投入XX余萬元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息化平臺，初步建成數(shù)字化醫(yī)院構(gòu)架。二是強化信息管理應(yīng)用。創(chuàng)建以來，醫(yī)院在原有信息平臺基礎(chǔ)上，建立起完善的合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、不良事件網(wǎng)絡(luò)直報、院感傳染病管理、遠程心電、遠程放射會診、移動護士站等應(yīng)用管理平臺，為切實提高醫(yī)護質(zhì)量提供了信息支撐。三是重視信息數(shù)據(jù)支持。每月開展信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，加強醫(yī)療質(zhì)量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監(jiān)測，切實利用信息化管理工具促進各項管理工作開展。四是重視信息安全管理。建立了嚴格的信息管理制度，投資近XX萬元加強了信息安全軟硬件支撐，順利通過計算機二級等保測評。7.強化后勤服務(wù)保障。一是推行后勤服務(wù)社會化。堅持“社會實施、醫(yī)院監(jiān)管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業(yè)管理社會化改革，尤其在環(huán)境衛(wèi)生保潔上，探索“年度目標月考核、片區(qū)排名月追究”的考核辦法，效果良好。二是落實以病人為中心的后勤服務(wù)。從2008年就成立醫(yī)療支持中心，對急危重病人和特需病人實施免費送診送檢，3年累計接送患者超過XX萬人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物資配送中心，對全院后勤、設(shè)備物資、藥品進行統(tǒng)一配送，每年下送藥品到科室超過XX次，設(shè)備、后勤物資超過XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬瓶，為臨床工作人員節(jié)省了大量時間，真正做到還護士于病人。四是為患者及職工推行零利潤供餐。改變過去食堂對外承包管理為醫(yī)院自主管理，堅持讓利于病人，服務(wù)于患者，不謀取任何利潤，每年為不少于XX萬余人次住院患者配送營養(yǎng)餐至床旁，為XX萬人次職工提供自助午餐。

四、創(chuàng)建工作的主要成效

自創(chuàng)建以來，醫(yī)院在各級政府和主管部門的高度重視下，通過全院職工的努力，取得了較好的成效，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)能力、管理水平、社會滿意度的大幅提升，主要體現(xiàn)在：

（一）整體實力迅速提升

與2008年相比，業(yè)務(wù)用房面積由XX萬㎡增加到XX萬㎡；建設(shè)床位由XX0多張增加到1XX多張；開放床位由XX張增加到XX0張；資產(chǎn)總值由XX億元增加到XX億元，增長 XX倍；設(shè)備總值由X億元增加到X億元，增長XXX倍；資產(chǎn)負債率控制在40%以下。

（二）硬件設(shè)施完成提質(zhì)上檔

醫(yī)院擁有64排CT、1.5T磁共振、直線加速器、移動DR、1250mA大型血管造影機等大型設(shè)備100余臺件；建有高標準規(guī)范的手術(shù)室、ICU、KCU、內(nèi)鏡診療室、病理檢查室、放射會診室、消毒供應(yīng)室、靜脈藥物配制中心和先進的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、物流傳輸系統(tǒng)。對醫(yī)院建設(shè)超前的設(shè)計理念，規(guī)范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的裝飾裝修，有力地促進了XX省區(qū)縣級醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

（三）人才隊伍建設(shè)實現(xiàn)跨越

與2008年相比，醫(yī)院前學(xué)歷本科人才增加4倍，博士、碩士人才從無到有，達到XX0余人；高級職稱人員增加了1.3倍，達到XX人以上。實現(xiàn)了XX業(yè)務(wù)科室和重要職能科室配置2名以上研究生，3個科室配置有博士；全院有68名正高或副高專業(yè)技術(shù)人員擔任學(xué)科帶頭人、科主任。

（四）技術(shù)水平進一步提高

獨立開展一般科室三級甲等醫(yī)院技術(shù)項目285項，開展率85.8%；重點專科三級甲等醫(yī)院技術(shù)項目157項，開展率42.4%。其中，心內(nèi)科開展的冠心病介入診療技術(shù)、腫瘤科開展的適形和調(diào)強放療技術(shù)、新生兒科開展的有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用、重度黃疸換血療法、骨科開展的脊柱腫瘤切除術(shù)、穩(wěn)定功能重建術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱側(cè)彎和后突矯形術(shù)、消化內(nèi)分泌科開展的經(jīng)胃鏡或DSA下直管支架植入術(shù)、套扎術(shù)、普外科開展的腔鏡下惡性腫瘤切除術(shù)、眼科開展的白內(nèi)障超生乳化術(shù)等技術(shù)達到市內(nèi)同級醫(yī)院先進水平。

（五）學(xué)科發(fā)展形成完整體系

專業(yè)學(xué)科的設(shè)置已徹底改變多個專業(yè)一個病區(qū)的格局。具備較為完整的專業(yè)科室管理、人才配置、技術(shù)支持、病員數(shù)量保障體系，其獨立專業(yè)病區(qū)已由XX年的X個增加至XX個。其中，重癥醫(yī)學(xué)科成為XX省臨床重點建設(shè)?？?，骨科、兒科成為XX省特色建設(shè)?？?，營養(yǎng)科的建設(shè)和發(fā)展已走在區(qū)縣醫(yī)院前列，腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、耳鼻喉科等學(xué)科區(qū)域優(yōu)勢明顯。

（六）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

2012年入出院診斷符合率XX3X%，手術(shù)前后診斷符合率98.4%，患者治愈好轉(zhuǎn)率94%，危重病人搶救成功率XX%，甲級病案率XXX%，處方合格率XX%，平均住院日XXX天，與2008年相比質(zhì)量指標不斷提高。臨床路徑工作得到有效開展，抗菌藥物使用達到國家控制標準。

（七）科研教學(xué)得到加強

市級科研機構(gòu)——XX省自然疫源性疾病臨床防治研究所落戶我院，為我院科研工作的開展提供了更高平臺。已立項省部級科研項目3項，廳局級科研項目16項；獲省（市）級科技進步獎2項；申報專利發(fā)明2項，承辦省級學(xué)術(shù)會議X次。發(fā)表省級以上統(tǒng)計源期刊學(xué)術(shù)論文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX醫(yī)科大學(xué)、XX民族學(xué)院、XX學(xué)校本科、?？平虒W(xué)和XX省全科醫(yī)師培訓(xùn)近400人次。

（八）服務(wù)能力顯著增強

2012年，完成門急診XX萬人次，較2008年增長70%；出院病人XX萬人次，較2008年增長192.7%；手術(shù) XX萬臺次，較2008年增長85.7%；業(yè)務(wù)收入XX億元，較2008年增長240%。醫(yī)院的服務(wù)總量和業(yè)務(wù)收入在區(qū)縣級醫(yī)院中僅次于三峽中心醫(yī)院，位居前列。

（九）區(qū)域輻射作用得到發(fā)揮 2008年至今已接待XX、XX等省市及各區(qū)縣的百余家縣級醫(yī)院來院參觀、學(xué)習(xí)、交流；2011年完成XX縣醫(yī)院XX批次50余名護理人員優(yōu)質(zhì)護理培訓(xùn)，選派了XX余名醫(yī)務(wù)人員到現(xiàn)場進行指導(dǎo)；連續(xù)兩年通過三方評價成為XX省唯一進入全國百強縣醫(yī)院的單位，多次參與 8 XXXX等縣重大突發(fā)事件醫(yī)療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對周邊區(qū)縣形成較強的醫(yī)療輻射能力。

五、存在的不足

（二）醫(yī)療隊伍建設(shè)需進一步加強

雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫(yī)院的努力下，引進了大批高端人才和學(xué)科帶頭人，實現(xiàn)了本科生、研究生等基礎(chǔ)人才儲備的加強。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫(yī)護技人員配置仍需加強，大量新進人員職業(yè)素質(zhì)、技術(shù)水平、工作能力也還亟待培養(yǎng)和提高；個別科室人才隊伍結(jié)構(gòu)不夠合理或?qū)W科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)教研工作的開展。

（三）對評審標準的理解和認識不夠

新版等級醫(yī)院評審標準內(nèi)容豐富，內(nèi)涵要求高，是醫(yī)院管理建設(shè)的重要指南。但由于施行時間短，可借鑒經(jīng)驗不多，因此在創(chuàng)建工作中對標準的領(lǐng)會、方法的實施、效果的評價、改進的方式理解可能存在一定差距，自評結(jié)果也不一定準確，敬請給予理解。

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：幾年的創(chuàng)建工作雖然我們腳踏實地、凝心聚力、攻堅克難，取得了一定成效，但最終的結(jié)果還有待您們的檢查驗收評價。三甲醫(yī)院建設(shè)是一個過程而不是終點，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛(wèi)生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)，我們一定能夠建成XX區(qū)域性醫(yī)療中心，成為全國縣級醫(yī)院的典范，為XX縣及周邊地區(qū)人民的健康事業(yè)做出貢獻。

今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節(jié)，全國人民都沉浸在節(jié)日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團聚，有的已在訪朋問友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評審付出艱辛，真使我們感激涕零，問心有愧。讓我再次代表全院職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節(jié)快樂！謝謝大家！

第二篇：三級甲等綜合醫(yī)院評審文件

（六）預(yù)約診療管理 考核與評價要點 ．考核醫(yī)院以多種形式為病人提供預(yù)約診療服務(wù)。2 ．考核醫(yī)院是否確定專門機構(gòu)并指定專人負責(zé)預(yù)約診療工作，為開展預(yù)約診療服務(wù)工作提供必要的條件。3 ．考核醫(yī)院制定行之有效的預(yù)約門診服務(wù)操作方案和工作流程，加強號源分配管理。4 ．考核醫(yī)院預(yù)約診療登記信息完整、詳實。

（七）患者評佑 考核與評價要點 ．考核醫(yī)院職能部門是否制定患者病情評估管理制度，并組織實施。2 ．考核醫(yī)院對患者進行評估工作是否由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實施的。3 ．考核醫(yī)院是否由多個部門聯(lián)合制定患者評估的重點范圍、評估操作規(guī)范與程序。4 ．考核醫(yī)院是否把患者評估的結(jié)果記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

【 概述】

質(zhì)量管理與改進（Quality Management and Improvement , QMI）是指在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動。

堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強質(zhì)量管理與改進是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境的根本保障。質(zhì)量管理與改進的主要內(nèi)容包括：(l）設(shè)計管理程序；(2）監(jiān)測管理過程；(3）分析相關(guān)資料；(4）持續(xù)質(zhì)量改進。

質(zhì)量管理與改進涉及到醫(yī)院工作的方方面面，必須引起管理者與全體員工高度重視，強調(diào)持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測、分析與改進，需要醫(yī)院各部門及員工的合作與協(xié)調(diào)，其管理過程必須統(tǒng)籌安排。

本標準著重闡述質(zhì)量管理與改進的全過程活動，其作用與效果，體現(xiàn)在如下幾方面： ．建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進體系； ．確立清晰的質(zhì)量管理與改進的優(yōu)先原則與次序；

．提升全體職工質(zhì)量管理與改進的意識和能力；

．保障較佳的質(zhì)量管理與改進運行狀態(tài)。

【 評價指標】

（一）醫(yī)療質(zhì)童管理組織

考核與評價要點 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。．考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。．考核醫(yī)院建立的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員

會和護理質(zhì)量管理委員會等，是否定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

考核與評價要點 ．考核醫(yī)院建立切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。．考核醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，結(jié)合工作實際，通過適宜方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動。5 ．考核醫(yī)院定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。6 ．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

考核與評價要點

．考核醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，是否符合《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》 的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。

．考核醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準人、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。3 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險。4 ．考核醫(yī)院科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。

．考核醫(yī)院不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（四）住院診療管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2 ．考核醫(yī)院由上級醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（藥物、手術(shù)價人、康復(fù)）計劃／方案的適宜性，并記人病歷。

．考核醫(yī)院應(yīng)用診療指南、常規(guī)和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，使診療流程標準化；實施單病種質(zhì)量指標管理和監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。

．考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內(nèi)會診管理制度，明確會診責(zé)任，提高會診質(zhì)量和效率。

．考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（五）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院施行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。

．考核醫(yī)院實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定手術(shù)

方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。3 ．考核醫(yī)院患者手術(shù)的知情同意內(nèi)容，包括手術(shù)目的、風(fēng)險以及其他可能選擇的治療方案等。4 ．考核醫(yī)院完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準備后，方可不達擇期手術(shù)與介人醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）o 5 ．考核醫(yī)院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的選擇與使用時機是否符合規(guī)范。6 ．考核醫(yī)院手術(shù)的全過程，應(yīng)及時、準確地記錄在病歷中。7 ．考核醫(yī)院做好患者手術(shù)后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。8 ．考核醫(yī)院加強“二次手術(shù)”管理，是否建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋和控制體系。

．考核醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施。

（六）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院實行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。

．考核醫(yī)院實行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度，制定治療計劃仿案，風(fēng)險評估紅果記錄在病歷中。

．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇

．考核醫(yī)院實施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。5 ．考核醫(yī)院麻醉后復(fù)蘇管理措施是否到位，監(jiān)測、記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)。

．考核醫(yī)院是否建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

．考核醫(yī)院麻醉管理團隊與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量指標來確?；颊呗樽戆踩?。

．考核醫(yī)院針對術(shù)中輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學(xué)合理，確保輸血安全。

（七）門診管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，服務(wù)環(huán)境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)。

．考核醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診診治能力。3 ．考核醫(yī)院是否制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標，定期對門診診療質(zhì)量進行評估。

．考核醫(yī)院對每一位就診的門診患者均應(yīng)寫好診療記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。

．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。6 ．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度的落實。

（八）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求。

．考核醫(yī)院對重癥監(jiān)護病人人住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。3 ．考核醫(yī)院醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準人管理。

．考核重癥醫(yī)學(xué)科各項質(zhì)量管理與改進制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的反應(yīng)性。

．考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目（如呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關(guān)感染）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標，并能得到切實執(zhí)行。

（九）急診管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。

．考核醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負責(zé)。

．考核醫(yī)院急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

．考核醫(yī)院加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)。5 ．考核醫(yī)院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48 小時。6 ．考核醫(yī)院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。

（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。

．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《 傳染病防治法》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。3 ．考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。

．考核醫(yī)院是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。

（十一）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進 考核與評價要點

．考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進行康復(fù)治療的適應(yīng)癥評估。2 ．考核醫(yī)院選擇適宜的康復(fù)療法。3 ．考核醫(yī)院正確評估康復(fù)治療效果。

（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學(xué)）組織。

．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。

．考核經(jīng)合理遴選的本機構(gòu)基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質(zhì)量的制度和措施。

．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調(diào)劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進行。5 ．考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，并簽字。

．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。7 ．考核臨床醫(yī)師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機制。8 ．考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預(yù)防輸液反應(yīng)預(yù)案，提倡輸液藥品集中配制。

．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、報告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應(yīng)要在病程記錄中記載。

l0 ．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥信息及相關(guān)技術(shù)服務(wù)。

（十三）臨床檢臉質(zhì)童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

．考核醫(yī)院有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。3 ．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動解釋檢查結(jié)果。

．考核醫(yī)院檢驗報告及時、準確、規(guī)范，制定嚴格審核制度。5 ．考核醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。

．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。

（十四）病理質(zhì)童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院病理科設(shè)置符合《 病理科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。2 ．考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。

．考核醫(yī)院由具備病理專業(yè)資質(zhì)的人員制作冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。

．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度，并按照規(guī)定開展活動。5 ．考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關(guān)規(guī)定及時提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。6 ．考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。

（十五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院提供的醫(yī)學(xué)影像所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求，滿足臨床診療需要，能否提供24 小時急診檢查服務(wù)。

．考核醫(yī)院執(zhí)行操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。3 ．考核醫(yī)院是否按照有關(guān)規(guī)定及時提供放射和影像診斷報告，有嚴格審核制度。4 ．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度，由具備影像診斷專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。

．考核醫(yī)院有放射安全管理程序，遵照實施并記錄。

（十六）愉血質(zhì)童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院落實《 獻血法》、衛(wèi)生部（醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》 和（臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 等有關(guān)法律法規(guī)。

．考核醫(yī)院是否設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24 小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法采供血。3 ．考核醫(yī)院嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，合理用血。4 ．考核醫(yī)院是否建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

．考核醫(yī)院落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。6 ．考核醫(yī)院簽署“輸血治療同意書”，要求病人與法定代理人知情同意，告知輸血目的和風(fēng)險。

．考核醫(yī)院是否建立手術(shù)用血前評估和用血后療效評估、記錄制度，并組織進行評價。

（十七）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行《 醫(yī)院感染管理辦法》 的規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理組織，所開展醫(yī)院感染控制活動與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。2 ．考核醫(yī)院對全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

．考核醫(yī)院應(yīng)用《 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》 的要求，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，并采用監(jiān)控指標來管理、控制、降低醫(yī)院感染風(fēng)險和醫(yī)院感染暴發(fā)。4 ．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度與規(guī)范，有效地實施依從性的監(jiān)管與改進活動。

．考核醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。6 ．考核醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

．考核醫(yī)院有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實施監(jiān)管與改進活動。

．考核醫(yī)院應(yīng)用感染管理的信息與指標來指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。9 ．考核醫(yī)院的消毒工作符合《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》 等要求；隔離工作符

合《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》 的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時能獲得及正確使用消毒與防護用品。10 ．醫(yī)院感染指標監(jiān)測是全院質(zhì)量改進和患者安全的組成部分；監(jiān)測醫(yī)院感染的危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢的信息改進診療流程；要將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期向院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護人員通報醫(yī)院感染的監(jiān)測結(jié)果；向衛(wèi)生行政主管部門和公共衛(wèi)生機構(gòu)報告醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

（十）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院貫徹落實（醫(yī)療事故處理條例》、《 病歷書寫基本規(guī)范（試行）》 和（醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

．考核為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄準院病案；保持病案的可獲得性。

．考核醫(yī)院保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對患者隱私的泄露。

．考核醫(yī)院應(yīng)用病案書寫質(zhì)量的評估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評估報告。5 ．考核醫(yī)院是否采用國際疾病分類ICD-10 與手術(shù)操作分類ICD-9 –CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫房管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度。

（十九）介入診療質(zhì)全管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《 心血管疾病介人診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。

．考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24 小時診療服務(wù)

．考核醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。

．考核醫(yī)院是否因病施治，合理治療，嚴格掌握介人診療技術(shù)的適應(yīng)癥。5 ．考核醫(yī)院是否建立介人診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介人診療器材。

．考核醫(yī)院環(huán)境保護與個人防護達到標準。

（二十）血液凈化質(zhì)童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

．考核醫(yī)院是否有質(zhì)量管理制度、措施，并保障安全，有相關(guān)資料。3 ．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

．考核醫(yī)院血液透析機與水處理設(shè)備是否符合要求。

．考核醫(yī)院透析液的配置符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素監(jiān)測達標。

（二十一）臨床營養(yǎng)質(zhì)童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院營養(yǎng)專業(yè)設(shè)置、人員配置及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院

功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。2 ．考核醫(yī)院是否由具備營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，為治療需要的患者提供營養(yǎng)評估與營養(yǎng)治療方案，并記錄在病歷之中。3 ．考核醫(yī)院提供符合要求的治療飲食。

（二十二）醫(yī)用氧艙質(zhì)童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院具有《 醫(yī)用氧艙設(shè)置批準書》、《 醫(yī)用氧艙使用證》 及《 醫(yī)用氧艙備案表》。并嚴格執(zhí)行《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、（醫(yī)用氧氣加壓艙》、《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范。2 ．考核醫(yī)院制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。

．考核醫(yī)院嚴格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，嚴格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

．考核醫(yī)院醫(yī)用氧艙由具備相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責(zé)，操作人員、維護人員必須取得相應(yīng)資格證書后，方可上崗操作。5 ．考核醫(yī)院按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并應(yīng)定期（至少6 個月1 次）進行演練。

（二十三）放射治療質(zhì)童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院適宜配置必要的人員，專門的放射治療?？漆t(yī)師是經(jīng)過授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2 ．考核醫(yī)院開展腫瘤治療至少擁有符合國家相關(guān)標準的直線加速器（或鉆一印治療機）、模擬定位機、治療計劃系統(tǒng)。開展腔內(nèi)或組織照射治療的，至少擁有近距離后半治療機等放射治療設(shè)備，獲得《 放射診療許可證》 與《 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》 后方可使用。3 ．考核醫(yī)院有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。4 ．考核醫(yī)院對放射治療實施及其效果評價有明確的規(guī)范與流程，要定期進行病例討論。

．考核醫(yī)院病人的防護措施必須要有制度保證能夠得到執(zhí)行。6 ．考核醫(yī)院放射治療意外的應(yīng)急措施必須要有能夠執(zhí)行的機制。7 ．考核醫(yī)院有專人定期對放療設(shè)備進行維修并負責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制。

（二十四）其他特殊診療管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。2 ．考核醫(yī)院是否由被授權(quán)的、具備法定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。3 ．考核醫(yī)院是否建立質(zhì)量管理與患者安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。

．考核醫(yī)院是否符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

【 概述】

護理質(zhì)量管理（coniinuous quality improvement , CQI）是指按照護理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理工作達到規(guī)定的標準和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。護理質(zhì)量管理要求醫(yī)院護理人員層層負責(zé)，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，建立完整的質(zhì)量管理體系，一切從病人出發(fā)，保證質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程。對護理質(zhì)量實行控制的目的，旨在使護理人員的業(yè)務(wù)行為活動、職業(yè)道德規(guī)范各方面都符合質(zhì)量的客觀要求和病人的合理需要。通過質(zhì)量控制，阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使其始終能處于對工作，對病人有利的、良好的符合質(zhì)量標準要求的狀態(tài)，用最佳參數(shù)、最短時間、最好的技術(shù)、最低的成本，達到最優(yōu)化的合理效果，使病人得到康復(fù)。

任何一個質(zhì)量改進活動都要遵循的基本過程是PDCA 循環(huán)過程。即：策劃一實施－檢查一處置四個階段，這四個階段一個也不能少，大環(huán)套小環(huán)不斷上升的循環(huán)。護理工作作為醫(yī)療工作的重要組成部分，在維護和促進患者健康、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中擔負著重要責(zé)任，發(fā)揮著不可替代的作用。在當今日益變化的醫(yī)療環(huán)境中，護理質(zhì)量的好壞直接反映了醫(yī)療水平的高低，“三分治療，七分護理”，說明了護理工作在醫(yī)療工作中的重要地位和作用?！?評價指標】

（一）護理管理組織 考核與評價要點 ．考核醫(yī)院是否嚴格按照（護士條例》 規(guī)定實施護理管理工作，制定健全的護理管

第三篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

為了進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《湖北省衛(wèi)生廳關(guān)于做好2011綜合醫(yī)院等級評審工作的通知》《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》文件要求，結(jié)合本院的具體情況，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想：

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進醫(yī)院科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標任務(wù)

我院積極參加2011二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進科學(xué)建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)，可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化、督導(dǎo)化、落實化、獎懲化。力爭2011年10月底以前通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗收。

三、評審內(nèi)容：

根據(jù)《四川省二級骨科醫(yī)院評審標準（2014版）》評審指標有以下內(nèi)容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。

2、評審標準框架共有三類指標：

第一類指標為否決指標：共10項，其中任意一項不合格即實行單項否決，2年內(nèi)不得參加評審。

第二類指標為準入指標：共16項，16項指標中有3項不符合要求，即為“不合格”，準入指標“不合格”的延緩一年參加評審。

第三類指標為評分指標即分等指標，共計1000分，分七個部分，40余項指標，300余項子指標。其中：堅持醫(yī)院公益性50分，醫(yī)院服務(wù)90分，患者安全目標60分，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進475分，醫(yī)院管理95分，醫(yī)院運行監(jiān)測30分，技術(shù)水平200分。

三類指標評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為合格。

3、多以進行現(xiàn)場考核為主：

1.組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

2.組織醫(yī)務(wù)人員進行“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”等實施技能的考核。3.對醫(yī)務(wù)人員，病人等進行問卷調(diào)查。

4.查看醫(yī)院文件，病案等相關(guān)資料，包括文字圖片資料等。5.對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進行實地查看。6.臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

7首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查進入科室時聽取科主任匯報。

四、成立組織、明確職責(zé)：

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作實行院長掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負其責(zé)的工作責(zé)任制。

1.成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：張俊方 副組長：王漢林

成員：李志先 葉康銘 彭小雄 涂友明 徐幼明 李義平 黃彩虹 鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 韓平

職責(zé)：全面負責(zé)醫(yī)院管理評審工作的開展，召開各級會議，傳達相關(guān)文件精神，全程組織，督導(dǎo)檢查，部署指導(dǎo)，統(tǒng)籌安排工作。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，成員組成如下： 創(chuàng)建二甲醫(yī)院評審辦公室

辦公室主 任： 王漢林 辦公室副主任：劉芳清

成員： 熊漢昭 丁惠玲 姜紅雁 各科室資料員（一名副主任）

職責(zé)：開展具體工作，掌握評審內(nèi)容，收集整理資料，負責(zé)相關(guān)科室評審技術(shù)指導(dǎo)，參與督導(dǎo)檢查，并組織落實評審工作。2.分設(shè)創(chuàng)建工作專班

根據(jù)考核標準第三類指標中共計七章，每章設(shè)立工作專班，負責(zé)完成該章評審任務(wù)。第一專班由王漢林、黃彩虹負責(zé)。評審內(nèi)容：堅持醫(yī)院公益性。第二專班由葉康銘、徐幼明負責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。第三專班由李志先、涂友明負責(zé)。評審內(nèi)容：患者安全目標。

第四專班由李志先、涂友明負責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。第五專班由葉康銘、彭小雄、李義平負責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。第六專班由李義平負責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)院運行監(jiān)測。第七專班由李志先、涂友明負責(zé)。評審內(nèi)容：技術(shù)水平。3.技術(shù)指導(dǎo)小組 組 長：王漢林 副組長：李志先 涂友明

成員：鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 熊漢昭 張宏偉 高勝東 丁明亮 王勁松

職責(zé)：負責(zé)對創(chuàng)“二甲”工作進行技術(shù)指導(dǎo)，檢查各科室創(chuàng)“二甲”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進意見。

4.各科室創(chuàng)建工作小組

一內(nèi)科： 組長：張志華 成員：鄭麗輝 陳志奎 高勝東

二內(nèi)科： 組長：王波 成員：潘金芳 王樹文 安 萍

三內(nèi)科： 組長：楊清平成員：萬紅霞 徐貴濤 李俊紅

一外科： 組長：涂友明 成員：李亞琴 周宏明 王勁松

二外科： 組長：左海明 成員：林潤華 王 強 陳 剛

三外科： 組長：江耀明 成員：陳海香 胡俊東 曹碧波

婦產(chǎn)科： 組長：龍愛云 成員：沈劍紅 黃靈霞 盧麗萍

兒 科： 組長：萬艮珍 成員：韓香華 呂宏明 黃向陽 五官科： 組長：黃升高 成員：楊彩華 吉宏程 成國勇

傳染科： 組長：楊合升 成員：沈麗霞 焦旭清 曹軍波

急診科： 組長：胡仕春 成員：李芝霞 張曉英

麻醉科： 組長：何新榮 成員：陳明珍 李樹清 王慧英

檢驗科： 組長：陳韌剛 成員：魏三舟 胡漢國 徐泉元 放射科： 組長：陳進清 成員：徐承德 劉 浪 魏小權(quán)

職責(zé)：按照《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準》負責(zé)本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。5.明確分工，責(zé)任到人。

1《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準》中共計40余項考核指標，分別指定專人負責(zé)，責(zé)任到人（見二甲醫(yī)院評審職責(zé)圖），每位責(zé)任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

2每個科室選出一名副主任擔任創(chuàng)建工作的資料員，負責(zé)評審聯(lián)絡(luò)工作，負責(zé)收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

3住院部每位醫(yī)師篩選、完善10份規(guī)范病歷，以備評審抽查。

4每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現(xiàn)場考核準備工作，負責(zé)到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。

五、實施步驟：

根據(jù)省衛(wèi)生廳評審計劃及時安排，結(jié)合我院創(chuàng)建工作實際，申報評審時間擬定在2011年2月。創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2011年9月6日-9月 10日，醫(yī)院成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)建辦公室，召開動員大會。同時，充分利用各種形式，大力宣傳創(chuàng)建“二甲”工作的目的意義，充分調(diào)動全院職工的積極性、主動性。

第二階段：分解指標、下達任務(wù)、組織實施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務(wù)、指標分解細化到科室，以科室為單位組織職工認真學(xué)習(xí)《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》，深刻領(lǐng)會精神實質(zhì)。同時，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作，成立科室創(chuàng)建小組，依據(jù)“標準”，抓好各項工作的落實。

第三階段：院內(nèi)自查自評階段。(2011年10月1日-10月10日)，本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各項必備資料歸檔完畢，同時邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導(dǎo)，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術(shù)指導(dǎo)，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院寫出自評報告，上交二級甲等醫(yī)院申報材料。

第四階段：迎檢驗收。2011年10月10日起，全院各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。

六、工作要求：

1.綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范個科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2.醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內(nèi)容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3.創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責(zé)任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二級二甲醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。附：孝昌縣第一人民醫(yī)院創(chuàng)二級甲等醫(yī)院職責(zé)圖 附：二級甲等醫(yī)院考核指標（內(nèi)容）分配表

2011年9月8日

第四篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

富源陽光醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

（初稿）

我院經(jīng)過八年的發(fā)展，已初步具備申報國家二級綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院董事會研究決定：為提高我院綜合實力，從2014年12月13日起，正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱二甲）的工作。

醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。為促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》等文件要求，結(jié)合我院實際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進醫(yī)院科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準要求。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務(wù) 我院計劃參加2017二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊。醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學(xué)化。力爭在2017年12月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗收。

三、評審內(nèi)容

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》，二級綜合醫(yī)院評審指標有以下內(nèi)容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。

2、評審標準及指標：

二級綜合醫(yī)院評審標準分六個部分，總分為1000分，有40余項指標，300余項子指標。其中：醫(yī)院管理200分，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理395分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進85分，護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進110分，醫(yī)技科室管理160分，核心統(tǒng)計指標50分。

評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為丙等。

3、多以進行現(xiàn)場考核為主：

（1）組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

（2）組織醫(yī)務(wù)人員對“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”進行考核。（3）對醫(yī)務(wù)人員進行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進行問卷調(diào)查。

（4）查看醫(yī)院文件、病案等相關(guān)資料，包括文字、圖片、視頻資料等。

（5）對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進行實地查看。（6）臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

（7）首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護理組）進入科室聽取科主任匯報并實地察看。

四、成立組織、明確職責(zé)

為加強對醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子會議研究，決定成立“富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，全面負責(zé)創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)指揮、組織實施工作。

1、成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：肖雄 副組長：王俊

成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室（簡稱創(chuàng)等辦），辦公室設(shè)在王維禮副院長辦公室。主 任：王維禮 副主任：張金江

成 員：李小蕎、李 方、彭朝玉、林 青、肖 澤、韓 麗。

2、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

（1）、創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負其責(zé)的工作責(zé)任制。

（2）、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責(zé)我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中各項工作的督導(dǎo)協(xié)調(diào)，考核、自評、初評、報評、迎檢等工作。

（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。創(chuàng)等辦根據(jù)工作需要隨時可抽調(diào)相關(guān)工作人員。

（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（5）、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。

（6）、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。

（7）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)等辦及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。（8）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的進展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。

3、分設(shè)創(chuàng)建工作小組

根據(jù)考核標準共計七章節(jié)指標，每章設(shè)立工作小組，負責(zé)完成該章評審任務(wù)。

（1）第一小組由王維禮負責(zé)。

成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內(nèi)容：醫(yī)院功能與任務(wù)。（2）第二小組由張金江負責(zé)。

成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。（3）第三小組由王俊負責(zé)。

成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內(nèi)容：患者安全目標。（4）第四小組由肖雄負責(zé)。

成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。

評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進。（5）第五小組由彭朝玉負責(zé)。

成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內(nèi)容：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。（6）第六小組由張金江負責(zé)。

成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。（7）第七小組由趙英負責(zé)。

成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內(nèi)容：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標。

3、各科室創(chuàng)建工作小組 急診科組長：李方 副組長：朱菜芬

成員：全科職工

內(nèi)科組長：唐世華 副組長：朱霞

成員：全科職工 外科（含皮膚科）組長：瞿聰 副組長：王立明、謝玲

成員：全科職工

婦產(chǎn)科組長：彭朝玉

成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕

兒科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

眼耳鼻喉科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

口腔科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

傳染科（未設(shè)，與縣人民醫(yī)院合作）康復(fù)理療科組長：楊斌

成員：李芳芳、代玲、高富強、張夢

中醫(yī)科組長：楊斌

成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳

預(yù)防保健科組長：（暫缺）

成員：

中西醫(yī)結(jié)合科組長：（暫缺）

成員：

麻醉科組長：韓麗

成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦 功能科組長：孫婭麗

成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現(xiàn)華

檢驗科組長：周波

成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英

影像科組長：張富華

成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅、丁華

藥劑科組長：楊春麗

成員：黃艷芳、孫梅、葉銳

職責(zé)：按照《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》，各科室創(chuàng)建工作小組負責(zé)本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。“三嚴”即：嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風(fēng)）培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。

4、明確分工，責(zé)任到人

（1）《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》各項考核指標，分別指定專人負責(zé)，責(zé)任到人，每位責(zé)任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

（2）每個科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負責(zé)評審聯(lián)絡(luò)工作，負責(zé)收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

（3）住院部每位醫(yī)師篩選、完善20份規(guī)范病歷，以備評審抽查。（4）每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現(xiàn)場考核準備工作，負責(zé)到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。

五、實施步驟

結(jié)合我院創(chuàng)建工作實際，向市衛(wèi)生局申請設(shè)置二級醫(yī)院時間擬定在2016年6月前。申報評審醫(yī)院等級時間擬定在2016年12月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。

第一階段：宣傳動員、健全組織。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關(guān)工作機構(gòu)，分解、落實工作責(zé)任范圍。

2、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。

3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》等標準辦法細則的精神實質(zhì)及目的要求。依據(jù)標準辦法細則，結(jié)合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、全院各科室按照醫(yī)院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結(jié)合科室的實際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排和落實措施。

5、組織創(chuàng)二甲相關(guān)組織機構(gòu)負責(zé)人到先進二甲醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，以提升管理水平和能力。

第二階段：分解指標、下達任務(wù)、組織實施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務(wù)、指標分解細化到科室，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項工作的落實。

2、對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》及各創(chuàng)建組織的責(zé)任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際，制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。

3、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標整改方案，結(jié)合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時提出整改措施。

4、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》，定期（每2月一次）進行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

第三階段：院內(nèi)自查自評階段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。

2、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導(dǎo)，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術(shù)指導(dǎo)，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

3、創(chuàng)等辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

第四階段：迎檢驗收。2017年4月1日后

1、根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫(yī)院申報材料呈報省市等級醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內(nèi)容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職的重要依據(jù)。醫(yī)院建立三十萬元創(chuàng)“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務(wù)總分值的90%以上的工作組，可獲得該獎勵基金1萬元獎勵（其中獎勵組長4000元），超過一個百分點增加500元。

3、創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責(zé)任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。

富源陽光醫(yī)院 創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室

二〇一四年十二月二十四日

第五篇：山東省三級甲等標準醫(yī)院

山東省三級甲等標準醫(yī)院排行榜

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