第一篇：衛(wèi)生局完善新農合制度調研建議

新型農牧區(qū)合作醫(yī)療制度是切實緩解廣大農牧民群眾“因病致貧”、“因病返貧”問題的重要途徑，為使這一制度在我縣得以更好的推廣和發(fā)展，進一步探索和建立健康持續(xù)發(fā)展的有效機制，促進和諧社會建設，根據**縣深入學習實踐科學發(fā)展觀活動的統(tǒng)一安排部署，以及《**縣衛(wèi)生局開展深入學習實踐科學發(fā)展觀活動學習調研階段實施方案》文件要求，縣衛(wèi)生局

調研組于4月初開始就2005年以來新型農牧區(qū)合作醫(yī)療的運作情況，深入縣有關部門和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)，通過有關部門匯報，介紹情況和召開鄉(xiāng)鎮(zhèn)有關人員座談會，走訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農牧民等多種方式進行了專題調研。經局黨組會討論，進一步充實完善形成了調研報告。

一、實施新農合的基本情況

（一）新農合工作進展情況

1、農牧民參合和資金籌集穩(wěn)步上升。我縣有7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，41個行政村，5個居委會。全縣2006年（含2005年下半年）參合農牧民 4010 戶，15128人（民政救助1111人），籌集資金 160.77萬元，參合率95.8% ；2007年參合農牧民 4530戶、16764人（民政救助2241人），籌集資金143.39萬元，參合率 96.48％。2008年參合農牧民 6436戶、19576人(民政救助 4903人)，籌集資金234.6萬元，參合率100%。2009年參合農牧民6578戶，21754人（民政救助7645人），參合率100%。

2、參合農牧民受益情況。2006年年底（含2005年下半年）結報補償參合農牧民27226人次（住院1363人次、門診25863人次）、基金支付132.58萬元；2007年底結報補償參合農牧民16903人次（住院1166人次、門診15737人次）、基金支付135.19萬元；2008年底結報補償參合農牧民 20370人次（住院1713人次、門診18657人次）、基金支付 225.54萬元。2008年，農牧民住院平均可以報銷36.15%的住院費用，較往年同比提高了4 個以上百分點。參合農牧民住院次均補償913.38 元、占次均住院總費用的 36%，較往年同比分別增長了2個百分點，參合農牧民就診率和住院率均高于往年；次均住院費用下降了1個百分點。農牧民對新型農牧區(qū)合作醫(yī)療的平均滿意率達95%以上。新農合具有了廣泛的社會基礎，因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解。

（二）主要做法及措施

1、加強組織領導。各級人民政府成立領導小組，加強領導，健全辦事機構，確定實施方案，把新農合納入政府的工作目標和為民辦實事的內容，切實做到思想上重視，行動上支持，給農牧民帶來實實在在的好處，使他們病有所醫(yī)，看得起病，從而有效緩解了因病致貧，因病返貧的問題。

2、加大宣傳力度。把知情權交給農民，使新型農牧區(qū)合作醫(yī)療政策更加深入人心，讓農牧民一開始就明確參合后應盡的義務和享受的權利。

3、補償政策逐步完善。

一是在各級財政逐年增大補助標準，人均參合資金總量增大的前提下，通過確定新型農牧區(qū)合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，合理確定各級別醫(yī)療機構的醫(yī)療費用的分級補償比例、起付線、封頂線等，防止基金過多沉淀，引導病人合理分流，使農牧民受益最大化。2005年鄉(xiāng)、縣、縣以上定點機構起付線分別為 100元、400元和800元，超出起伏線分別按50％、40％和30％報銷，最高補償限額年度累計為8000元。為盡可能的讓參合農牧民享受更多、更高的補償，2007年以來，我縣先后對新農合實施方案進行了兩次調整。目前鄉(xiāng)、縣、縣以上定點醫(yī)療機構起付線分別為80元、200元、500元，超出起伏線分別按70％、55％、40％報銷，最高補償限額年度累計為12000元。同時，對參加合作醫(yī)療65歲及以上老年人和領取計劃生育“兩證”的家庭成員的補償比例提高5個百分點；縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構實行30元的保底補償。

二是堅持以人為本的原則，補償程序更加簡便。縣內補償一律由定點醫(yī)療機構先行墊付，門診補償實行屬地報銷。

三是積極探索新的補償方法（二次補償、商業(yè)補充險），讓農牧民享受更多的農合補助。

2006年年底，我縣在嚴格管理基金的同時，積極探索新的補償方案，在**率先推行合作醫(yī)療二次補償，共補償 680人次，金額達26.19萬元。

2008年，**縣嘗試建立多層次的醫(yī)療保障體系，引入商業(yè)保險作為新農合補充醫(yī)療保險。商業(yè)補充險的實施，極大推動了合作醫(yī)療的發(fā)展：一是新型農牧區(qū)合作醫(yī)療覆蓋率明顯提高。商業(yè)補充保障制度積極穩(wěn)妥的落實，讓農牧民切身感受到了合作醫(yī)療帶來的種種好處，農牧民參合的積極性明顯增強，為新農合的持續(xù)發(fā)展奠定了堅實基礎。2009年，我縣參合人數(shù)為21754人，比2008年增加了2178人，參合率達到100%。二是農牧民醫(yī)療保障水平得

第二篇：新農合工作調研建議

新農合工作調研

2011年7月28日，在市政府應急辦副主任李獻的帶領下，市政府辦公室文衛(wèi)科分別就我市新農合參合情況和農民實際報銷情況展開實地調研，現(xiàn)總結匯報如下：

一、我市新農合工作的現(xiàn)狀

新型農村合作醫(yī)療作為一項由政府組織引導，農民自愿參與，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療的農民互助共濟制度，對提高群眾健康水平顯得日益重要。我市自2007年實行新型農村合作醫(yī)療制度以來，基本形成了以政府主導、部門運作、醫(yī)療機構參與、群眾得實惠的良好格局。但在取得成效的同時，也存在一些不可忽視的問題，需要在實踐中不斷加以改進和完善。2011年我市參合農民達到358254人，參合率93.1%，截止到6月底全市共有72230人次享受報免補償，補償金額2209.5萬元。

（二）導致新農合籌資難的主要原因

二是較多貧困人口與外出務工人群，增大了籌資壓力。一方面困難戶、特困戶、五保戶等弱勢群體過多，政府雖對其采取了一系列有效措施，但還有相當一部分得不到解決，自己掏錢參保存在難度。二是隨著勞務輸出群體壯大，主要表現(xiàn)在戶口在本地的外遷戶、全家外出打工戶、可用資金有限的留守兒童和老人在家戶過多，在年底工作組集中收繳時，一時難以聯(lián)系上其當家做主的家庭主要成員，在規(guī)定的參合時間內，資金無法籌集到位，為新農合籌資工作增加了一定的難度。

三是衛(wèi)生基礎設施滯后，群眾醫(yī)療需求實現(xiàn)率不高。受地方財政收入影響，我縣對衛(wèi)生事業(yè)建設投入不足，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋老化、設備短缺，病床等醫(yī)療設施緊缺（每千人口擁有床位0.6 張，遠遠低于全國2.4張的平均水平）、專業(yè)技術人員缺乏（每千人擁有衛(wèi)生專業(yè)技術人員不足0.6人）。村級醫(yī)療機構規(guī)模小、設施簡陋，對廣大農民群眾就近醫(yī)療服務的功能發(fā)揮不足，不能適應當前新農合制度健康發(fā)展的需要。

四是合作醫(yī)療監(jiān)管機制有 待進一步完善。部分醫(yī)療機構對推行新農合制度的意義認識不到位，醫(yī)務人員為參合群眾服務的意識不強，服務行為還不夠規(guī)范，違規(guī)減免、超范圍補償現(xiàn)象一定程度存在，不同程度影響了參合群眾的積極性。

新農合制度的宣傳，但是籌資成本較高，并且在資金逐級上繳過程中，如果管理不到位，容易發(fā)生新農合資金被截留、挪用的違紀行為。滾動式預繳費和定點繳費雖然簡便易行、節(jié)約成本，但需要參合群眾具有較高的自覺性和主動性。另外，新農合資金籌集過份強調“自愿參與”，會產生兩個“負面選擇”：容易得病的人群積極參合，身體健康的人群不太愿意參合。從而導致兩個“負面反應”：一方面新農合不能具有較高的參合率，減弱共擔風險的能力；另一方面新農合參合主體是高危人群，將會產生醫(yī)療費用入不敷出，影響正常運轉。

三、健全新農合籌資機制的建議

新農合制度作為一種具有保險特性的醫(yī)療制度，它客觀上要求擴大覆蓋面，拓寬資金統(tǒng)籌范圍，提高抵御風險的能力。因此，新農合籌資制度既要體現(xiàn)政府的執(zhí)政能力，又要符合最廣大群眾的根本利益。針對我縣的新農合籌資機制完善，應著力抓好以下五個方面工作：

（一）豐富宣傳方式，營造良好氛圍

立足我縣實際，采取科學有效的宣傳方式，是提升參合率的關鍵。一是對常年在家的農戶通過喜聞樂見的方式進行宣傳，如電視、標語、宣傳小手冊等；二是利用身邊的“典型事例”進行廣泛宣傳，消除農民對新農合的疑慮，正確引導農民群眾的參合意識。三是對常年外出務工的農戶進行現(xiàn)代通訊工具采集，通過手機短信的方式開展廣泛宣傳動員工作，進一步消除外出務工農民的疑慮，使其真正認識到建立新農合制度的意義和好處，不斷增強群眾自愿參合的積極性和主動性。

（三）創(chuàng)新籌資機制，積極引導參合一是建立常年籌資機制。改集中突擊收繳方式為常年經常性定點收繳，為貧困家庭、外出務

工家庭、手頭上可用資金有限的留守兒童和老人家庭創(chuàng)造寬裕的參合時間。

二是實施代扣代繳機制。參合群眾在定點醫(yī)療機構看病時，由醫(yī)療機構在其補償資金中代扣

代繳該戶個人次年參合費用，這樣可充分利用參合群眾受益后的喜悅心理，減少抵觸情緒，擴大宣傳面。

三是實施滾動式預繳費制度。利用現(xiàn)代網絡信息技術，改變原有的直接籌資方式，為戶口在本地的外出務工家庭以及可用資金有限的留守兒童和老人，提供方便、快捷的交納方式。

四是推行轉移支付繳費制度。一味尊重群眾意愿，也不利于新農合發(fā)展。農民是一個相對松

散的群體，如果沒有一定的約束性，難以確?；I資機制的穩(wěn)定。新農合運行幾年來，在大多

數(shù)農民對新農合接受程度提高的基礎上，可以通過召開村民代表大會，采取村民自治“一事

一議”方式，討論推行新農合轉移支付繳費制度，結合中央對農村轉移支付力度的加大，將

對農民進行農業(yè)生產直接補貼的部分，轉化為與農業(yè)生產相聯(lián)系的醫(yī)療補貼，成為相應群眾的參合資金，從而降低籌資成本。

（四）強化運作監(jiān)管，確保基金安全

加強對定點醫(yī)療機構運行的監(jiān)管力度，切實維護參合群眾的合法權益，營造良好的新農合工

作氛圍。建立健全網絡信息化管理機制，加速新農合信息網絡建設，把數(shù)據錄入與公安戶籍

管理系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構收費系統(tǒng)接口，實現(xiàn)資源共享，開展身份識別尤其是相片對照、姓

名、性別、身份證號碼審查，提高工作效率，從源頭上加以防范，避免套取新農合補助資金的違紀事件的發(fā)生；認真實行藥品統(tǒng)一競價采購，嚴格控制醫(yī)藥費用虛高與不正常增長，嚴

格杜絕開大處方、不合理用藥、不合理檢查、誘導治療的行為，努力為參加合作醫(yī)療的農民

提供優(yōu)質、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

（五）健全服務網絡，提高工作水平

加大投入力度，為廣大農民提供價廉、便捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務場所，切實解決農民就地就

醫(yī)難，使其充分享受到新農合制度帶來的優(yōu)越性。一是加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療基礎設施建設，繼

續(xù)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設為重點，不斷完善村級衛(wèi)生室基礎設施建設，全面提高我縣農村衛(wèi)生機

構服務功能，改善農民的醫(yī)療衛(wèi)生條件。二是加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療隊伍建設，加強醫(yī)務人員培

訓，全面提高醫(yī)務人員診療技術水平。三是教育引導各定點醫(yī)療機構端正思想，正確處理好

單位利益和社會效益的關系，努力改善辦醫(yī)條件，拓寬服務領域，增強整體服務功能；切實

加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，搞好業(yè)務技能培訓，不斷提高服務質量和水平；進一步加

強農村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設，完善縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，努力做到“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，危難重病不出縣”，讓農民就近享受到較好的衛(wèi)生服務，全面提高群眾健康水

平。

新 農 合 調 研 報 告

建立新型農村合作醫(yī)療制度是構建農村醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的重要舉措。是切實緩解

廣大農民群眾“因病制貧”、“因病反貧”問題的重要途徑。

民商法學院暑期社會實踐“陽光教育”小分隊于7月6日來到淄博市博山區(qū)對北峪村

新型農村合作醫(yī)療的情況進行實地調研。

經過深入調研和了解情況，先將我們對北峪村新型農村合作醫(yī)療的調查情況，存在問題，對策和建議簡要分析如下：

一、調查背景及現(xiàn)狀

農民普遍面臨看病難的問題：一方面醫(yī)療衛(wèi)生資源愈來愈集中于城市，地處偏遠山區(qū)的農民看病不方便；更主要的，貧困農民普遍無力支付高額的醫(yī)療費用，往往抱有“有病不

看、小病拖大、大病等死”的心理不去看病。與此同時，由于貧困，缺乏必要的健康知識和

自我保健意識，衛(wèi)生條件也相對較差，他們更容易受到疾病的困擾；“因病制貧”、“因病反

貧”，陷入惡性循環(huán)。在次背景下，2002年10月中共中央、國務院《關于進一步加強農村

衛(wèi)生工作的決定》提出要求，要“逐步建立新型農村合作醫(yī)療制度”。

博山區(qū)自2004年開始，按照“積極穩(wěn)妥、由點到面、逐步推開”的思路，率先在邊遠

山區(qū)北博山鎮(zhèn)開展了市級新型農村合作醫(yī)療試點的工作，2005年在初步試點成功的基礎上，又增加了近遠山區(qū)的四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行試點。于2006年被省政府確定為省級新型農村合作醫(yī)療

試點區(qū)，新農合試點工作在全區(qū)的11個鎮(zhèn)、2個辦事處和1個開發(fā)區(qū)全面推開。三年內，已確立市級新農合定點醫(yī)院2家、區(qū)級新農合定點醫(yī)院5家、鎮(zhèn)級定點衛(wèi)生院13家、村級

定點衛(wèi)生室205處。

我們所進行調研的北峪村地處博山區(qū)近郊，由域城鎮(zhèn)管轄。全鎮(zhèn)總面積91平方公里，44個村，約2萬8千人，各村分布較分散，主要以旅游業(yè)為主。其中有鎮(zhèn)級衛(wèi)生院1家 北

峪村定點衛(wèi)生室1所、門診1處全村被山圍繞房屋依山而建。

我們陽光教育小分隊于7月10 日來到北峪村先后對村民、村干部、鄉(xiāng)村醫(yī)生、村內衛(wèi)生院

和區(qū)衛(wèi)生局干部進行問卷調查。共入戶 37余戶，訪問近100人。圍繞著新型農村合作醫(yī)

療的參合度、受益情況、費用承受、費用報銷狀況等方面進行調查。

二、新型農村合作醫(yī)療產生的積極效應

1、突破資金來源的“瓶頸”

農村醫(yī)療衛(wèi)生和健康保障受到制約最根本的還是資金不足的問題，博山區(qū) 實行的農村合作醫(yī)療籌資來源形式為：省、市、區(qū)、鎮(zhèn) 對參加新型農村合作醫(yī)療的農村每人每年補助42元，個人每人每年交納20元，人均籌資 總額達到62元。財政補助資金也逐年增

加，2007年較往年每人每年增加9元，其中省、市財政補助各增加2元，區(qū)財政補助增加5

元。除農民繳納的資金外，博山區(qū)每年可從省、市、區(qū)、鎮(zhèn)四級財政撥付配套資金650余萬

元。

2、農民切實從新型農村合作醫(yī)療中得到了好處

從區(qū)衛(wèi)生局的來的資料看，博山區(qū)在2004—2007年三年內，享受醫(yī)藥費用報銷的參

合農民累計182512人，報銷金額939余萬元。僅2006年全年，參合農民中就有37738人享

受了醫(yī)藥費用報銷，報銷金額518余萬元。并且擴大了報銷范圍，除將影響博山區(qū)廣大農民

健康的10種慢性非傳染疾病的門診醫(yī)藥費用納入到住院統(tǒng)籌報銷范圍之外，還將住院分娩、兒童保健等納入到新農合補償范圍。此外，有17492人享受了免費健康體檢，并建立了個人

健康檔案。

從我們對北峪村的問卷調查情況來看，村民認為身邊是否確實存在從新農合中明顯受益的典型事例，如圖所示：

村民認為對新型農村合作醫(yī)療對緩解家庭負擔的作用是否明顯，如圖所示

由此可知，農民切實從新型農村合作醫(yī)療中得到了實惠和好處。

三、存在問題

1、宣傳力度不夠大，對農民提出的相關問題不能很好的解答，使村民對新農合的相關政策

不了解，進而出現(xiàn)不信任、等待觀望和被迫參合的現(xiàn)象，影響了農民參合的積極性。致使部

分農民群眾的參合積極性不高。

在我們 進行調查問卷時，部分村民反映在村內定點衛(wèi)生院看“小病”馬上就可以報

銷。但到市、區(qū)新農合定點醫(yī)院看“大病”不清楚各種手續(xù)和病歷、藥費報銷單的具體填寫內

容，報銷時往往要到醫(yī)院跑好幾趟更改各項內容。有的村民甚至不知道大病統(tǒng)籌補償?shù)?0

種慢性?。[瘤放射化療、腎病透析、高血壓病、冠心病、腦血管意外后遺癥、慢性支氣管

炎、肺氣腫、糖尿病、白血病、精神?。?/p>

2、村級衛(wèi)生所的業(yè)務、服務水平相對較低。受到醫(yī)療器械、衛(wèi)生條件、資金水

平等各方面的限制。導致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級衛(wèi)生所在人才、設備、綜合服務能力等各方

面還有欠缺，醫(yī)院的業(yè)務水平和服務質量不高，不能滿足農民群眾日益提高的醫(yī)療衛(wèi)生服務

需求。

3、富人看病、窮人被排斥”的現(xiàn)象。對于那些尚處于溫飽邊緣徘徊的農民，不僅無錢參加合作醫(yī)療，即使已經參加新農合，但具體看病時還得先自己墊付，過后在分段按比例首先從門

診家庭賬戶基金中支付，不足部分從大病統(tǒng)籌基金中報銷。這樣一算，農民自己需要承擔的數(shù)額仍然不小，真正的窮人依然看不起病。能夠享受到合作醫(yī)療優(yōu)越性即享受政府補貼的還

是農村中相對較富的群體，有悖于新型合作醫(yī)療的初衷。

四、幾點建議

1、進一步加大新農和工作的宣傳力度

對基層醫(yī)務人員繼續(xù)進行新農和基本知識的學習培訓，通過舉辦培訓班等方式使他們徹底明白相關政策，真正成為新農合的宣傳員、實踐者和執(zhí)行者。進一步拓寬宣傳渠道，保證宣傳效果廣泛利用電視臺、報紙、網絡等新聞媒體，通過發(fā)放宣傳手冊、組織宣傳月等各種方式對廣大農民進行新農合知識的宣傳，提高農民群眾對新農合知識得知效率，使新農合相關政策做到家喻戶曉、人人明白，不斷提高農民群眾參合積極性。

2、加強農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)，建立較高專業(yè)素質的農村衛(wèi)生服務隊

加強農村基層醫(yī)療衛(wèi)生技術人才培訓，提高農村衛(wèi)生人員的專業(yè)知識和技能、加大對基層衛(wèi)生機構的基礎設施建設和人才培養(yǎng)，重點加強農村衛(wèi)生人員在職培訓和崗位技能培養(yǎng)。

3、建立健全的監(jiān)督機構

一方面，應進一步加強對各級定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，針對暴露的問題及時修改完善各項規(guī)章制度，規(guī)范定點醫(yī)療機構的衛(wèi)生服務行為，切實為參合農民提供優(yōu)質、價廉、安全、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。另一方面，對于合作醫(yī)療資金的監(jiān)管應該更加透明公開。

可見，大多數(shù)農民認為設立合作醫(yī)療資金監(jiān)管機構有必要并且希望自己參加，自己管理自己事情。

第三篇：關于完善新農合制度的若干思考

關于完善“新農合”制度的若干思考

? 2013-01-17 11:25:50

來源：《法制與社會》2012年第30期

摘要：隨著我國“新農合”制度的不斷發(fā)展，其在緩解農民“看病難、看病貴”等問題上發(fā)揮了較大作用，受到了廣大農民的歡迎。但是“新農合”作為一項新興制度在籌資、監(jiān)管等方面還存在較多問題，限制了這一制度的長期可持續(xù)發(fā)展。本文將結合泰州市海陵區(qū)在“新農合”管理運行方面的實際，提出完善新農合制度的相關建議，以期對完善新農合制度，確保其可持續(xù)發(fā)展提供一定的參考。

關鍵詞：新農合，法律制度，可持續(xù)發(fā)展

一、引言

2003年1月，國務院辦公廳轉發(fā)了國家衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部聯(lián)合發(fā)出《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》的通知，要求從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2-3個縣市先行試點，取得經驗后逐步推廣。到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農村居民的新型合作醫(yī)療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平。新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農合）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。新農合的參保農民一旦生病住院，符合報銷范圍的費用，就可以按照相應比例報銷部分的醫(yī)療費。

2003年江蘇在全省各區(qū)縣全面開展新農合工作并于2009年以泰州作為試點將“新農合”由衛(wèi)生部門劃入社保部門，全面整合醫(yī)療保險資源，取得了一定的成績。2011年底，泰州市海陵區(qū)新農合參合人數(shù)13萬，泰州市全市參合人數(shù)為340.2萬，參合率達到99.8%，統(tǒng)籌基金最高支付限額達到上當?shù)剞r民人均純收入的8倍以上。

雖然新農合制度實施后成績喜人，很大程度上緩解了農民“看病難、看病貴”的問題，但是仍然存在立法層次較低、監(jiān)管力度較小、農民認知水平低等問題，這些都將影響新農合制度的長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。為此，筆者將結合江蘇省泰州市海陵區(qū)“新農合”發(fā)展的各項具體情況，分析新農合制度存在的問題，并提出完善之粗淺法律思考。

二、現(xiàn)行“新農合”制度的不足

（一）新農合立法相對滯后，缺乏有力的監(jiān)管制度

我國目前在醫(yī)療保障方面的立法工作相對滯后，沒有調整社會保障關系或者關于農村醫(yī)療保險的專門法律?，F(xiàn)有的調整社會保障方面內容的規(guī)范都以國務院的決定和地方性法規(guī)為主。雖然2010年10月28日頒布，2011年7月1日實施的《社會保險法》在第24條第2款明確提出：“新型農村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定?！钡侵两駠鴦赵喝詻]有出臺相關管理規(guī)定。立法層次偏低，導致農村醫(yī)療保險缺乏系統(tǒng)權威的法律制度作為支撐，新農合在推行中無法被全面納入法制軌道。

另外我們對于醫(yī)療保險的監(jiān)督方式相對落后，目前主要的監(jiān)管方式是醫(yī)保中心工作人員對市級、區(qū)級醫(yī)院住院病人每日一查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院病人定期抽查，而對于醫(yī)院費用則是采取事后審核的措施。由于對醫(yī)療機構很難通過信息化手段加以監(jiān)控，所以在各地或多或少都存在醫(yī)療機構人均費用過高、患者和醫(yī)療機構共同套取新農合基金等行為。

沒有最具外在強制力的法律規(guī)范作為支撐，加上監(jiān)管措施力度不夠，使得新農合制度在推行的過程當中無可避免的出現(xiàn)了套取新農合基金的行為。其主要體現(xiàn)為冒名住院、醫(yī)院違規(guī)用藥、門診的當住院、住院的空掛床位等。由于缺乏相應的法律法規(guī)作為懲處依據，監(jiān)管中遇到這類問題一般都是由新農合管理機構通過警告、封停參保者待遇享受、扣發(fā)醫(yī)療機構的醫(yī)保費用、取消醫(yī)療機構定點資格等行政手段進行處理。因高額利益的誘惑和監(jiān)管漏洞的存在，驅使患者和醫(yī)療機構套取新農合基金行為屢禁不止。

（二）藥品目錄相對狹小，補償水平遠不及職工醫(yī)保

在推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的進程中，我們對健康公平的價值訴求日益強烈。但是就我國目前的基本醫(yī)療保險實際而言，新農合的補償水平遠遠低于職工醫(yī)保。主要表現(xiàn)在兩個方面：第一，新農合的籌資標準遠不及職工醫(yī)療保險，報銷上限也與職工醫(yī)保無法比擬。第二，新農合的藥品目錄較職工醫(yī)保相對狹小，許多藥品不在報銷范圍內。

以大病救助為例，職工醫(yī)保從2010年7月1日起，大病統(tǒng)籌報銷最高支付限額提高到30萬，參保人員發(fā)生符合醫(yī)療管理規(guī)定的6萬元以上、20萬元以下醫(yī)療費用仍按照原政策規(guī)定由大病統(tǒng)籌基金結報90%，20萬元以上、30萬元以下醫(yī)療費用由大病統(tǒng)籌基金結報60%，計算下來也就是職工醫(yī)保最多報銷24萬左右。而泰州市海陵區(qū)2012年新農合全年住院補償上限為102240元，這就意味著許多有癌癥、白血病病人的家庭一年最多只能報銷10萬，超過10萬的部分全部自理。拿白血病家庭來說，一年下來個人最少需要承擔十幾萬到二十幾萬的醫(yī)療費，這足以讓一個正常的農村家庭因病至貧、因病返貧。

三、完善新型農村合作醫(yī)療制度的法律思考

（一）加強立法和制度建設，嚴格控制醫(yī)療費用

要確保新農合制度的長期可持續(xù)發(fā)展，我們必須加大立法步伐，盡快制定出臺立法層次高的專門立法，為新農合等相關制度發(fā)展保駕護航。而在立法尚未出臺之際，我們必須依靠完善的制度建設來彌補立法的缺失。

在深化醫(yī)藥體制改革的同時，衛(wèi)生部門應加大對各級醫(yī)療機構監(jiān)管的力度，進一步落實好國家規(guī)定的藥品零差價政策，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療技術水平，降低二級、三級醫(yī)療機構的醫(yī)療費用，真正實現(xiàn)“小病不出門、大病花錢少”。

第一，進一步完善藥品零差價制度，不斷擴大零差價藥品目錄的范圍。通過對藥品目錄的修訂將一些常見病的用藥納入到新農合藥品目錄的范圍，并同時實行藥品零差價政策。各級政府對實行藥品零差價的醫(yī)療機構給予適當?shù)难a貼，以杜絕傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象。

第二，進一步加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療硬件設施的投入，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療技術水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設施落后、醫(yī)療水平低下已是不爭的事實，政府應該繼續(xù)加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院硬件設施的投入，定期組織醫(yī)學專家對基層衛(wèi)生院進行技術指導，提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平。

第三，進一步強化對鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生的管理，搭建鄉(xiāng)村衛(wèi)生室平臺。新農合管理機構應制定出一整套村衛(wèi)生室管理制度，通過制度強化對鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生的統(tǒng)一管理，將各村衛(wèi)生室由衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，徹底改變原有的亂定價無人管的現(xiàn)象。

第四，進一步降低市級、區(qū)級醫(yī)療機構醫(yī)療費用，實現(xiàn)花小錢看大病。首先，醫(yī)院在對患者進行治療時，不能盲目的使用一些進口的藥物和器材。在同等效果的情況下應考慮患者自身的承受能力。其次，在治療一些常見病、多發(fā)病時，醫(yī)院初次得到診斷之后，應該讓患者去社區(qū)進行就診，這樣就能夠分流一部分病人，使這些病人在社區(qū)得到一些治療，從而降低醫(yī)療費用。最后，作為醫(yī)院來說，也應該進一步規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。

第五，進一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農合報銷比例，惠及廣大參合農民。“有病去大醫(yī)院”是廣大老百姓就醫(yī)的第一選擇，殊不知一些常見病基層衛(wèi)生院和大醫(yī)院擁有著相同的醫(yī)療水平，然而兩者之間的醫(yī)療費用卻大相徑庭。以泰州市海陵區(qū)為例2012年1至6月，單胎順產接生，市級醫(yī)院人均費用為3086.95元，新農合報銷171.34元，個人承擔2915.61元，而基層衛(wèi)生院人均費用為1486.03元，新農合報銷為514.54元，個人承擔971.49元。又如膽囊切除術，市級醫(yī)院人均費用為12113.52元，新農合報銷2371.59元，個人承擔9741.93元，而基層醫(yī)院人均費用為5091.50元，新農合報銷3035.84元，個人承擔2055.66元。由此可見，一些常見病、多發(fā)病市級醫(yī)院治療個人承擔的費用往往是基層醫(yī)院的3到4倍。所以我們需要在提高基層醫(yī)院報銷比例的同時，宣傳基層就醫(yī)優(yōu)越性，引導廣大農民小病基層看，有效緩解看病難、看病貴這一問題。

強化監(jiān)管、完善機制、加強醫(yī)療設施建設是進一步提升新農合管理水平的重要舉措。我們只有不斷的加強立法、完善制度，才能夠從根本上解決醫(yī)療費用過高的現(xiàn)象，切實保障農民的根本利益。

（二）強化政府責任意識，實現(xiàn)基金安全運轉

《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》提出新農合應當由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，政府應當是新農合的推動者和實施者。我們應當明確規(guī)范地方政府在新農合中的責任。首先便是要加大對新農合的財政投入力度。這幾年新農合的繳費數(shù)額（見表一）雖然呈逐年提高的趨勢，但是相對于日益高漲的醫(yī)藥醫(yī)療費用而言，新農合的保障水平還是比較有限的。新農合作為農民基本醫(yī)療保障的一部分，政府有責任進一步加大財政投入力度，區(qū)、鄉(xiāng)兩級財政應不斷提高新農合的資金投入，有能力的村集體應主動為參合農民承擔新農合個人承擔部分，切實減輕農民資金壓力。

同時新農合管理部門應加大基金安全監(jiān)管力度，定期組織人員對醫(yī)院進行檢查，排除基金不安全運轉隱患及出險因素，提早發(fā)現(xiàn)，及時整改。政府每年應組織審計部門和財政部門共同對新農合管理機構進行基金審計，及時將新農合基金運轉情況公之于眾。

表一：海陵區(qū)政府常務會議通過的新農合繳納方案

（三）建立信息共享平臺，避免重復參?，F(xiàn)象

據統(tǒng)計，各地普遍存在新農合與基本醫(yī)保重復參保的現(xiàn)象，重復參保率為10%左右，這部分重復參保直接導致政府財政的重復補貼。此外由于新農合和醫(yī)保的管理機構的不同，政府在機構、基礎設施和網絡建設方面進行了大量的重復投入，造成了一定的資金浪費。因此，政府要加強各部門之間的信息溝通，在社保部門與衛(wèi)生部門之間建立起信息互通平臺，將衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構的管理與社保部門對醫(yī)療機構的結算進行整合，建立統(tǒng)一的市級、區(qū)級平臺，這樣既可以提高雙方對醫(yī)院管理的效能，同時也能避免出現(xiàn)新農合與基本醫(yī)保重復參保的現(xiàn)象，達到通過網絡整合各部門的數(shù)據資源，以信息化為手段強化部門管理、提高工作效能的目的。

（四）完善新農合二次補償政策，推進城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助進程

新農合管理部門每年年底利用基金結余對個人自付費用超過一定額的人員進行二次補償，減少農民醫(yī)療負擔，補償政策可以根據當年基金結余視情況而定。將農村三無、城鄉(xiāng)低保和患有癌癥、白血病等重大疾病家庭納入醫(yī)療救助范圍。由民政部門進行救助資格把關，新農合管理部門進行醫(yī)療費用核算、發(fā)放，減少“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象發(fā)生，保護農民群眾的根本利益。

新農合是很有中國特色的農村醫(yī)療保險制度，其發(fā)展呈現(xiàn)著良好勢頭。雖然現(xiàn)在還存在一些不足之處，但是相信隨著新農合各項法律制度的建立健全，它一定能夠很好整合城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源，切實改善農村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高農民的生活質量，為新農村建設發(fā)揮重要作用。

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（作者：南京師范大學泰州學院法學院講師 蔡虹 泰州市海陵區(qū)醫(yī)保處 張見遠）

第四篇：新農合工作調研建議

新農合工作調研

2011年7月28日，在市政府應急辦副主任李獻的帶領下，市政府辦公室文衛(wèi)科分別就我市新農合參合情況和農民實際報銷情況展開實地調研，現(xiàn)總結匯報如下：

一、我市新農合工作的現(xiàn)狀

新型農村合作醫(yī)療作為一項由政府組織引導，農民自愿參與，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療的農民互助共濟制度，對提高群眾健康水平顯得日益重要。我市自2007年實行新型農村合作醫(yī)療制度以來，基本形成了以政府主導、部門運作、醫(yī)療機構參與、群眾得實惠的良好格局。但在取得成效的同時，也存在一些不可忽視的問題，需要在實踐中不斷加以改進和完善。2011年我市參合農民達到358254人，參合率93.1%，截止到6月底全市共有72230人次享受報免補償，補償金額2209.5萬元。

（二）導致新農合籌資難的主要原因

二是較多貧困人口與外出務工人群，增大了籌資壓力。一方面困難戶、特困戶、五保戶等弱勢群體過多，政府雖對其采取了一系列有效措施，但還有相當一部分得不到解決，自己掏錢參保存在難度。二是隨著勞務輸出群體壯大，主要表現(xiàn)在戶口在本地的外遷戶、全家外出打工戶、可用資金有限的留守兒童和老人在家戶過多，在年底工作組集中收繳時，一時難以聯(lián)系上其當家做主的家庭主要成員，在規(guī)定的參合時間內，資金無法籌集到位，為新農合籌資工作增加了一定的難度。

三是衛(wèi)生基礎設施滯后，群眾醫(yī)療需求實現(xiàn)率不高。受地方財政收入影響，我縣對衛(wèi)生事業(yè)建設投入不足，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋老化、設備短缺，病床等醫(yī)療設施緊缺（每千人口擁有床位0.6 張，遠遠低于全國2.4張的平均水平）、專業(yè)技術人員缺乏（每千人擁有衛(wèi)生專業(yè)技術人員不足0.6人）。村級醫(yī)療機構規(guī)模小、設施簡陋，對廣大農民群眾就近醫(yī)療服務的功能發(fā)揮不足，不能適應當前新農合制度健康發(fā)展的需要。

四是合作醫(yī)療監(jiān)管機制有 待進一步完善。部分醫(yī)療機構對推行新農合制度的意義認識不到位，醫(yī)務人員為參合群眾服務的意識不強，服務行為還不夠規(guī)范，違規(guī)減免、超范圍補償現(xiàn)象一定程度存在，不同程度影響了參合群眾的積極性。

新農合制度的宣傳，但是籌資成本較高，并且在資金逐級上繳過程中，如果管理不到位，容易發(fā)生新農合資金被截留、挪用的違紀行為。滾動式預繳費和定點繳費雖然簡便易行、節(jié)約成本，但需要參合群眾具有較高的自覺性和主動性。另外，新農合資金籌集過份強調“自愿參與”，會產生兩個“負面選擇”：容易得病的人群積極參合，身體健康的人群不太愿意參合。從而導致兩個“負面反應”：一方面新農合不能具有較高的參合率，減弱共擔風險的能力；另一方面新農合參合主體是高危人群，將會產生醫(yī)療費用入不敷出，影響正常運轉。

三、健全新農合籌資機制的建議

新農合制度作為一種具有保險特性的醫(yī)療制度，它客觀上要求擴大覆蓋面，拓寬資金統(tǒng)籌范圍，提高抵御風險的能力。因此，新農合籌資制度既要體現(xiàn)政府的執(zhí)政能力，又要符合最廣大群眾的根本利益。針對我縣的新農合籌資機制完善，應著力抓好以下五個方面工作：

（一）豐富宣傳方式，營造良好氛圍

立足我縣實際，采取科學有效的宣傳方式，是提升參合率的關鍵。一是對常年在家的農戶通過喜聞樂見的方式進行宣傳，如電視、標語、宣傳小手冊等；二是利用身邊的“典型事例”進行廣泛宣傳，消除農民對新農合的疑慮，正確引導農民群眾的參合意識。三是對常年外出務工的農戶進行現(xiàn)代通訊工具采集，通過手機短信的方式開展廣泛宣傳動員工作，進一步消除外出務工農民的疑慮，使其真正認識到建立新農合制度的意義和好處，不斷增強群眾自愿參合的積極性和主動性。

（三）創(chuàng)新籌資機制，積極引導參合

一是建立常年籌資機制。改集中突擊收繳方式為常年經常性定點收繳，為貧困家庭、外出務工家庭、手頭上可用資金有限的留守兒童和老人家庭創(chuàng)造寬裕的參合時間。二是實施代扣代繳機制。參合群眾在定點醫(yī)療機構看病時，由醫(yī)療機構在其補償資金中代扣代繳該戶個人次年參合費用，這樣可充分利用參合群眾受益后的喜悅心理，減少抵觸情緒，擴大宣傳面。

三是實施滾動式預繳費制度。利用現(xiàn)代網絡信息技術，改變原有的直接籌資方式，為戶口在本地的外出務工家庭以及可用資金有限的留守兒童和老人，提供方便、快捷的交納方式。四是推行轉移支付繳費制度。一味尊重群眾意愿，也不利于新農合發(fā)展。農民是一個相對松散的群體，如果沒有一定的約束性，難以確?；I資機制的穩(wěn)定。新農合運行幾年來，在大多數(shù)農民對新農合接受程度提高的基礎上，可以通過召開村民代表大會，采取村民自治“一事一議”方式，討論推行新農合轉移支付繳費制度，結合中央對農村轉移支付力度的加大，將對農民進行農業(yè)生產直接補貼的部分，轉化為與農業(yè)生產相聯(lián)系的醫(yī)療補貼，成為相應群眾的參合資金，從而降低籌資成本。

（四）強化運作監(jiān)管，確保基金安全 加強對定點醫(yī)療機構運行的監(jiān)管力度，切實維護參合群眾的合法權益，營造良好的新農合工作氛圍。建立健全網絡信息化管理機制，加速新農合信息網絡建設，把數(shù)據錄入與公安戶籍管理系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構收費系統(tǒng)接口，實現(xiàn)資源共享，開展身份識別尤其是相片對照、姓名、性別、身份證號碼審查，提高工作效率，從源頭上加以防范，避免套取新農合補助資金的違紀事件的發(fā)生；認真實行藥品統(tǒng)一競價采購，嚴格控制醫(yī)藥費用虛高與不正常增長，嚴格杜絕開大處方、不合理用藥、不合理檢查、誘導治療的行為，努力為參加合作醫(yī)療的農民提供優(yōu)質、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

（五）健全服務網絡，提高工作水平

加大投入力度，為廣大農民提供價廉、便捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務場所，切實解決農民就地就醫(yī)難，使其充分享受到新農合制度帶來的優(yōu)越性。一是加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療基礎設施建設，繼續(xù)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設為重點，不斷完善村級衛(wèi)生室基礎設施建設，全面提高我縣農村衛(wèi)生機構服務功能，改善農民的醫(yī)療衛(wèi)生條件。二是加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療隊伍建設，加強醫(yī)務人員培訓，全面提高醫(yī)務人員診療技術水平。三是教育引導各定點醫(yī)療機構端正思想，正確處理好單位利益和社會效益的關系，努力改善辦醫(yī)條件，拓寬服務領域，增強整體服務功能；切實加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，搞好業(yè)務技能培訓，不斷提高服務質量和水平；進一步加強農村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設，完善縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，努力做到“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，危難重病不出縣”，讓農民就近享受到較好的衛(wèi)生服務，全面提高群眾健康水平。

新 農 合 調 研 報 告

建立新型農村合作醫(yī)療制度是構建農村醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的重要舉措。是切實緩解廣大農民群眾“因病制貧”、“因病反貧”問題的重要途徑。

民商法學院暑期社會實踐“陽光教育”小分隊于7月6日來到淄博市博山區(qū)對北峪村新型農村合作醫(yī)療的情況進行實地調研。

經過深入調研和了解情況，先將我們對北峪村新型農村合作醫(yī)療的調查情況，存在問題，對策和建議簡要分析如下：

一、調查背景及現(xiàn)狀

農民普遍面臨看病難的問題：一方面醫(yī)療衛(wèi)生資源愈來愈集中于城市，地處偏遠山區(qū)的農民看病不方便；更主要的，貧困農民普遍無力支付高額的醫(yī)療費用，往往抱有“有病不看、小病拖大、大病等死”的心理不去看病。與此同時，由于貧困，缺乏必要的健康知識和自我保健意識，衛(wèi)生條件也相對較差，他們更容易受到疾病的困擾；“因病制貧”、“因病反貧”，陷入惡性循環(huán)。在次背景下，2002年10月中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》提出要求，要“逐步建立新型農村合作醫(yī)療制度”。

博山區(qū)自2004年開始，按照“積極穩(wěn)妥、由點到面、逐步推開”的思路，率先在邊遠山區(qū)北博山鎮(zhèn)開展了市級新型農村合作醫(yī)療試點的工作，2005年在初步試點成功的基礎上，又增加了近遠山區(qū)的四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行試點。于2006年被省政府確定為省級新型農村合作醫(yī)療試點區(qū)，新農合試點工作在全區(qū)的11個鎮(zhèn)、2個辦事處和1個開發(fā)區(qū)全面推開。三年內，已確立市級新農合定點醫(yī)院2家、區(qū)級新農合定點醫(yī)院5家、鎮(zhèn)級定點衛(wèi)生院13家、村級定點衛(wèi)生室205處。

我們所進行調研的北峪村地處博山區(qū)近郊，由域城鎮(zhèn)管轄。全鎮(zhèn)總面積91平方公里，44個村，約2萬8千人，各村分布較分散，主要以旅游業(yè)為主。其中有鎮(zhèn)級衛(wèi)生院1家 北峪村定點衛(wèi)生室1所、門診1處全村被山圍繞房屋依山而建。

我們陽光教育小分隊于7月10 日來到北峪村先后對村民、村干部、鄉(xiāng)村醫(yī)生、村內衛(wèi)生院和區(qū)衛(wèi)生局干部進行問卷調查。共入戶 37余戶，訪問近100 人。圍繞著新型農村合作醫(yī)療的參合度、受益情況、費用承受、費用報銷狀況等方面進行調查。

二、新型農村合作醫(yī)療產生的積極效應

1、突破資金來源的“瓶頸”

農村醫(yī)療衛(wèi)生和健康保障受到制約最根本的還是資金不足的問題，博山區(qū) 實行的農村合作醫(yī)療籌資來源形式為：省、市、區(qū)、鎮(zhèn) 對參加新型農村合作醫(yī)療的農村每人每年補助42元，個人每人每年交納20元，人均籌資 總額達到62元。財政補助資金也逐年增加，2007年較往年每人每年增加9元，其中省、市財政補助各增加2元，區(qū)財政補助增加5元。除農民繳納的資金外，博山區(qū)每年可從省、市、區(qū)、鎮(zhèn)四級財政撥付配套資金650余萬元。

2、農民切實從新型農村合作醫(yī)療中得到了好處

從區(qū)衛(wèi)生局的來的資料看，博山區(qū)在2004—2007年三年內，享受醫(yī)藥費用報銷的參合農民累計182512人，報銷金額939余萬元。僅2006年全年，參合農民中就有37738人享受了醫(yī)藥費用報銷，報銷金額518余萬元。并且擴大了報銷范圍，除將影響博山區(qū)廣大農民健康的10種慢性非傳染疾病的門診醫(yī)藥費用納入到住院統(tǒng)籌報銷范圍之外，還將住院分娩、兒童保健等納入到新農合補償范圍。此外，有17492人享受了免費健康體檢，并建立了個人健康檔案。

從我們對北峪村的問卷調查情況來看，村民認為身邊是否確實存在從新農合中明顯受益的典型事例，如圖所示：

村民認為對新型農村合作醫(yī)療對緩解家庭負擔的作用是否明顯，如圖所示

由此可知，農民切實從新型農村合作醫(yī)療中得到了實惠和好處。

三、存在問題

1、宣傳力度不夠大，對農民提出的相關問題不能很好的解答，使村民對新農合的相關政策不了解，進而出現(xiàn)不信任、等待觀望和被迫參合的現(xiàn)象，影響了農民參合的積極性。致使部分農民群眾的參合積極性不高。

在我們 進行調查問卷時，部分村民反映在村內定點衛(wèi)生院看“小病”馬上就可以報銷。但到市、區(qū)新農合定點醫(yī)院看“大病”不清楚各種手續(xù)和病歷、藥費報銷單的具體填寫內容，報銷時往往要到醫(yī)院跑好幾趟更改各項內容。有的村民甚至不知道大病統(tǒng)籌補償?shù)?0種慢性?。[瘤放射化療、腎病透析、高血壓病、冠心病、腦血管意外后遺癥、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、白血病、精神?。?/p>

2、村級衛(wèi)生所的業(yè)務、服務水平相對較低。受到醫(yī)療器械、衛(wèi)生條件、資金水平等各方面的限制。導致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級衛(wèi)生所在人才、設備、綜合服務能力等各方面還有欠缺，醫(yī)院的業(yè)務水平和服務質量不高，不能滿足農民群眾日益提高的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。

3、富人看病、窮人被排斥”的現(xiàn)象。對于那些尚處于溫飽邊緣徘徊的農民，不僅無錢參加合作醫(yī)療，即使已經參加新農合，但具體看病時還得先自己墊付，過后在分段按比例首先從門診家庭賬戶基金中支付，不足部分從大病統(tǒng)籌基金中報銷。這樣一算，農民自己需要承擔的數(shù)額仍然不小，真正的窮人依然看不起病。能夠享受到合作醫(yī)療優(yōu)越性即享受政府補貼的還是農村中相對較富的群體，有悖于新型合作醫(yī)療的初衷。

四、幾點建議

1、進一步加大新農和工作的宣傳力度 對基層醫(yī)務人員繼續(xù)進行新農和基本知識的學習培訓，通過舉辦培訓班等方式使他們徹底明白相關政策，真正成為新農合的宣傳員、實踐者和執(zhí)行者。進一步拓寬宣傳渠道，保證宣傳效果廣泛利用電視臺、報紙、網絡等新聞媒體，通過發(fā)放宣傳手冊、組織宣傳月等各種方式對廣大農民進行新農合知識的宣傳，提高農民群眾對新農合知識得知效率，使新農合相關政策做到家喻戶曉、人人明白，不斷提高農民群眾參合積極性。

2、加強農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)，建立較高專業(yè)素質的農村衛(wèi)生服務隊

加強農村基層醫(yī)療衛(wèi)生技術人才培訓，提高農村衛(wèi)生人員的專業(yè)知識和技能、加大對基層衛(wèi)生機構的基礎設施建設和人才培養(yǎng)，重點加強農村衛(wèi)生人員在職培訓和崗位技能培養(yǎng)。

3、建立健全的監(jiān)督機構

一方面，應進一步加強對各級定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，針對暴露的問題及時修改完善各項規(guī)章制度，規(guī)范定點醫(yī)療機構的衛(wèi)生服務行為，切實為參合農民提供優(yōu)質、價廉、安全、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。另一方面，對于合作醫(yī)療資金的監(jiān)管應該更加透明公開。

可見，大多數(shù)農民認為設立合作醫(yī)療資金監(jiān)管機構有必要并且希望自己參加，自己管理自己事情。

第五篇：新農合相關制度

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醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療

相關制度集

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新型農村合作醫(yī)療管理辦法

為維護參合農民合法權益，確保新型農村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展，根據上級政策結合我院具體情況，制定以下具體措施：

1、入院登記：病人住院時，工作人員需詢問病人是否參加農村合作醫(yī)療。認真核對身份證明、合作醫(yī)療證和轉診證明，及時辦理住院手續(xù)，病歷首頁加蓋“新農合”印章，合作醫(yī)療證交納科室統(tǒng)一保管。發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符時，應暫扣其合作醫(yī)療證，及時通知新合辦。

2、及時詳細提供一日一清單，清單項目名稱、數(shù)量必須與醫(yī)囑單、治療單相吻合，并保證錄入項目名稱和費用信息的準確性，并交患者或家屬簽字認可。

3、嚴格執(zhí)行新農和各項規(guī)章制度及《四川省新型農村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》，做到合理治療、合理檢查、合理收費。目錄外用藥不超過15%，出院帶藥不超過7天，自費藥品須告知患者，并經其簽字同意。

4、嚴格掌握大型設備檢查的指征，能用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，因病情需要做自費的大型儀器設備檢查，應向患者說明清楚，并經其簽字同意，上級醫(yī)院已出具檢查結果報告的，下級醫(yī)院原則上予以認可，同級醫(yī)院互認，不得重復檢查。

5、嚴格把握入院、治療、手術、出院指征和標準，不接受不

符合住院標準的參合病人，也不得拒收符合住院標準的參合病人。

6、對已實行即生即補區(qū)域的參合患者，住院期間告知患者出院后持村委會證明、身份證、農合證復印件、發(fā)票到新農合辦兌付補償，對未實行直補區(qū)域的參合患者，出院時及時提供疾病診斷證明、出院證、醫(yī)療費用匯總單、日清單、發(fā)票、住院病歷首頁、出院記錄、長期、臨時醫(yī)囑單復印件，方便患者回當?shù)剞r合辦報銷。

7、嚴禁為參合著提供假證明、假病歷、假票據騙取合作醫(yī)療補助金，違者依據執(zhí)業(yè)法規(guī)嚴肅查處。

8、質量考核指標

A.目錄外用藥≤15% 超出部分扣付科室收入 B.藥品比例≤45%

超出部分50%扣付科室收入

C.平均住院日≤12天 超過1天扣付科室農合病人總費用2% D.MRI.CT彩超等大型檢查陽性率≥70%，低于70%部分50%扣付科室收入

9、嚴格執(zhí)行新農合的各項規(guī)定，努力提高醫(yī)療質量，服務水平合理提供醫(yī)療服務，確保農、醫(yī)、患三者的合法權益。

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新型農村合作醫(yī)療工作制度

1、接受縣衛(wèi)生局和“新型農村合作醫(yī)療管理辦公室”的雙重管理，嚴格執(zhí)行其各項規(guī)章、制度。

2、設立合作醫(yī)療專用辦公場所，明確一名副院長抓此項工作，并配備人員負責門診、住院參合人員醫(yī)藥費用的審核、報銷工作。

3、確定參合者的利益，為參合對象提供及時有效的診療服務。

4、嚴格掌握診療原則，堅持合理用藥，執(zhí)行基本藥物目錄范圍。

5、各收費標準執(zhí)行物價部門規(guī)定，嚴控開大方、亂檢查、亂收費等不合理現(xiàn)象。

6、嚴格審核住院參合人員相關證件，遇有涂改的證件要嚴加把關。

7、積極配合合管辦審核員的工作。

8、對參合人員的住院醫(yī)藥費，實行每日核算，逐日輸入有關資料和費用，專人管理，單獨建賬。

9、患者出院時按政策規(guī)定由合作醫(yī)療專職人員及時核算出個人自付金額及統(tǒng)籌基金應報銷數(shù)額，并先行墊付資金支付給患者。

10、報賬員定期與區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室進行墊付補償

金的結算。

11、負責每月將在本院住院，并享受醫(yī)療費用補償?shù)膮⒑限r民的情況在醫(yī)院公示欄進行公示。

12、不斷加強對職工的職業(yè)道德教育和技術培訓，增強服務功能，提高服務質量。

13、監(jiān)督參合人員的住院行為，并主動接受區(qū)新農合管理辦公室的監(jiān)督。

14、在本院住院的參合人員，需建立正式病歷，并按有關要求書寫規(guī)范。

15、制定內部考核制度，規(guī)范醫(yī)療和服務行為，獎懲分明。

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新型農村合作醫(yī)療服務考核制度

為進一步完善新型農村合作醫(yī)療制度，提高農村居民醫(yī)療保障水平，結合我院實際情況，制定本考核制度

1、成立新型農村合作醫(yī)療領導小組負責本院新農合的組織、協(xié)調、管理和指導工作。

2、建立健全新農合信息系統(tǒng)，及時收集、整理、分析、評價、上報新農合信息，做好新農合文書檔案管理工作。

3、參合農民在本院門診發(fā)生的醫(yī)療費用，直接獲得現(xiàn)場補償。

4、參合農民辦理出院手續(xù)時憑住院醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用清單、住院診斷證明書、身份證復印件，先期結算并及時墊付參合農民補償金。

5、參合農民住院時，必須執(zhí)行驗證、登記制度，嚴格遵守《基本用藥目錄》、《診療服務項目目錄》的規(guī)定，不得將超范圍費用納入新農合住院費用結算。

6、加強房屋、設備和隊伍建設與管理，增強服務功能，提高醫(yī)療技術水平和服務質量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診，為參合農民提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。

7、嚴格執(zhí)行新農合基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，禁止分解收費、亂收費，嚴格執(zhí)行國家物價政策

8、堅持首診負責制，沒有推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院標準，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設備、重復檢查的現(xiàn)象。

9、嚴格執(zhí)行新農合用藥規(guī)定，禁止開人情方、大處方，利用工作之便搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品。自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務項目需征得患者本人或家屬同意并簽名.10、服務項目公開、用藥目錄公開、藥品和檢查價格公開，每月公示補償名單及金額，及時將參合住院患者補償情況進行公示，向社會公布投訴電話，并及時答復投訴問題，做好詳細記錄

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2012職工醫(yī)保定點醫(yī)院管理協(xié)議要求

1.患者在辦理入院后，經治醫(yī)生、護士有義務主動詢問患者的參保類別（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），認真核對《醫(yī)療保險證》和醫(yī)療卡，按規(guī)定填寫《醫(yī)保病人住院認定卡》。凡發(fā)現(xiàn)就診者所持醫(yī)療保險證、醫(yī)療卡與其身份資料不相符時，應及時通知院醫(yī)保辦。參保病人住院當天登記，實行醫(yī)保網絡系統(tǒng)實時在線，特殊情況不得超過三天（節(jié)假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫(yī)保人員管理。

2.住院醫(yī)師應按廣元市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業(yè)務相對應的原則；否則統(tǒng)籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫(yī)療保險支付范圍以外的服務時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，其超標準部分屬自費項目，應征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權拒付相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

3.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及其它臨床診療規(guī)范。根據文件規(guī)定，醫(yī)生開具西藥處方須符合西醫(yī)基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使

用。按西醫(yī)診斷不得開具中成藥，按中醫(yī)診斷不得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應控制在住院總費用的1%以內。

4.按規(guī)定完善有關醫(yī)療文書，各種檢驗（檢查）報告單應由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復印件無效。住院病歷中應如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術等應及時在病歷中記錄并分析，單價在1000元以上的體內植入材料應在手術記錄單上粘貼該材料的條形碼。

5.嚴格控制大型檢查適應癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴格的院內審批手續(xù)，由科室主要負責人、醫(yī)保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應在其離開醫(yī)院的當日辦理網上出院結算手續(xù)。不得以節(jié)假日、雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時間，不得誘導參保人員延長住院時間，不得強行讓未達到臨床治愈標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治愈標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫(yī)院的參?；颊撸瑧_具市內轉院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網上轉診手續(xù)。未按規(guī)定及時辦理病人網上轉院登記手續(xù)所造成的病人個人負擔增加部分由相關人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關，一

般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允許帶注射劑。超出上述約定的相關費用統(tǒng)籌基金不予負擔。

7.自2011年7月1日起，意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，但下列醫(yī)療費不納入支付范圍:(一)應當從工傷保險基金中支付的；(二)應當由第三人負擔的；(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的。

8.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民普通住院醫(yī)療費，按人均2500元醫(yī)療費定額標準，單病種不計入定額標準計算。參保人員在門診就醫(yī)，應允許其持本醫(yī)療機構醫(yī)務人員所開處方到定點零售藥店購藥。

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新農合患者外轉檢查操作流程

凡參合農民在我院住院期間，因限于本院設備條件確需外出檢查的患者，按以下流程操作：

經治醫(yī)生填寫新型農村合作醫(yī)療參合農民外轉檢查審批單

↓

患者本人（或家屬）簽字同意

↓

院醫(yī)務科審批農合辦蓋章傳真至各縣、市區(qū)合管辦

↓

各縣、市區(qū)合管辦審批后院農合辦通知經治醫(yī)生

↓

執(zhí)行醫(yī)囑外出檢查

↓

發(fā)票、檢查結果報告單（復印件）交與

農合辦登記備案，費用隨本次住院流程報銷

注：

1、外轉檢查取得的發(fā)票不需計入本院醫(yī)療管理系統(tǒng)軟件

2、急、危重癥患者可特辦處理，但應在24小時內通知院農合辦同時完善審批手續(xù)。

3、外轉檢查不予報銷的縣區(qū)

4、凡未按以上流程操作審批的，院農合辦一律不予登記備案，由此產生的醫(yī)患糾紛經濟責任由經治醫(yī)生全額承擔。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

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醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉檢查操作流程

為明確外轉檢查審批報銷流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?，居民醫(yī)保患者，住院期間因限于本院設備條件需處出檢查，經治醫(yī)生、護士按以下工作流程操作：

經治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單

↓

醫(yī)務科審批（休息情況下由醫(yī)保辦主任代批）

↓ 外出檢查

↓

護士執(zhí)行醫(yī)囑，記帳并在發(fā)票背面蓋記賬章

↓

經辦護士將發(fā)票、特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案

↓

經辦護士將發(fā)票轉交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領款

憑據，記賬發(fā)票丟失院部不予退款。

↓

報銷款項到賬后，醫(yī)保辦負責通知患者到財務科領款

注：

1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發(fā)生的費用賬內，便于報銷。

2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑、漏記醫(yī)囑及經辦人員未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責任劃分由相關經辦人員承擔經濟責任。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)保科

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)保、新農合扣款問題管理方案

自我院取得醫(yī)保、新農合定點醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護工作者對相關政策的學習、宣傳、執(zhí)行、運用等方面工作都能較好地完成。差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，為更好地服務患者，提供優(yōu)質、平價的醫(yī)療服務，明確政策運用過程中扣款責任的劃分問題，杜絕和減少院方的經濟損失，切實體現(xiàn)院部逐級管理政策，特制訂以下管理方案。

一、醫(yī)保、新農合政策培訓要求

醫(yī)護人員對醫(yī)保、新農合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關政策規(guī)范化、合理化的前提。對政策執(zhí)行力的落實、告知，是保證患者權益的必備職能和義務所在。

1、主管我院醫(yī)保、農合工作的醫(yī)農辦，有責任將上級下發(fā)的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護士長、相關人員進行系統(tǒng)培訓。參加培訓人員必須按時學習，不得以任何理由無故缺席，醫(yī)農辦有義務對院部人員、患者進行政策的宣傳解釋工作，有權利對臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中不到位的現(xiàn)象進行現(xiàn)場檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應及時改正。

2、醫(yī)農辦至少每季度對相關人員進行一次政策強化培訓，科主任、護士長有義務經常對本科室成員進行新舊政策培訓、做好新進同事政策帶教工作，做到有內容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政

策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及時對科主任、護士長進行培訓引發(fā)的扣款由醫(yī)農辦負責?？浦魅巍⒆o士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓引發(fā)的扣款由科主任、護士長負責。

4、未按規(guī)定時間參加醫(yī)保、農合政策培訓，在執(zhí)行具體政策過程中發(fā)生扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

二、醫(yī)保、農合政策運行管理

1、由于政策突變造成扣款的，由院方負責。

2、醫(yī)務科、農合辦在初審病歷過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為要及時給予當事人提出改正意見，當事人應積極配合糾正。凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

3、經手轉賬護士須在病人出院前檢查費用賬目的完整性、合理性因轉賬問題造成扣款的，由轉賬護士負責。

4、醫(yī)護人員有責任按照醫(yī)保、新農合相關管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關政策，以保證我院醫(yī)保、新農合工作的順利開展。

5、我院醫(yī)農辦有權力對全院的參保、參合患者住院情況隨時進行管理，由于醫(yī)農辦把關不嚴，未及時進行業(yè)務辦理，造成不能直補由醫(yī)農辦工作人員負責。

6、嚴格執(zhí)行市物價局下發(fā)的藥品價格政策管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行造成扣款的由相關人員承擔經濟責任。

三、在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農合政策中違反相關政策、制度行為造

成扣款的，由經治醫(yī)師全額承擔經濟責任。

1、在辦理患者入院時，經治醫(yī)師主動詢問患者的參保類別，分類進行在院管理，遵循合理檢查、合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農合政策。

2、醫(yī)務人員要主動向住院患者解釋、溝通、把關政策規(guī)定的“降低住院標準認定標準”和“掛床住院認定標準”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。

3、執(zhí)行醫(yī)農辦下發(fā)的《新農合患者外轉檢查操作流程》、《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉檢查操作流程》、《職工醫(yī)保定點醫(yī)院管理協(xié)議要求》等相關政策；

4、違反職工、居民醫(yī)保單病種限價管理規(guī)定，超出單病種限價部分不能報銷的。

5、執(zhí)行院部下發(fā)的《河南省病歷書寫基本實施細則》，在病程記錄中做到使用藥品有指征，檢查結果有分析。杜絕由以下原因造成扣款：①醫(yī)生口頭下醫(yī)囑，護士已執(zhí)行，但病歷無記載；②無適應癥進行大型檢查；③書寫不規(guī)范，涂改長期或臨時醫(yī)囑；④醫(yī)生下醫(yī)囑病歷中無檢查報告單；⑤報告單無檢驗（檢查）者親筆簽名未時補充完整的。

6、使用目錄外藥品、診療項目，執(zhí)行先填寫自費項目告知單患者簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。

7、按醫(yī)保農合政策規(guī)定時間完成參保、參合患者三級查驗身份確認，在病人入院24小時內填寫《意外傷害傷情確認單》上報上級

部門審批。

此管理方案自文件下發(fā)之日起執(zhí)行。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2011年9月1日

醫(yī)療保險科工作職責

1、在分管院長的領導下，全面負責本院醫(yī)保管理工作、制定相應的管理制度，并及時匯報和進行總結；

2、檢查臨床各科室醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；對醫(yī)保病人的醫(yī)療收費，要嚴格按照目錄規(guī)定的醫(yī)療收費標準執(zhí)行；

3、掌握和了解醫(yī)保病人的出入院標準，對醫(yī)保病人的轉診、轉院條件進行審核；

4、負責醫(yī)保政策的宣傳和解釋工作；

5、負責和市醫(yī)保中心進行每月醫(yī)療費用核對工作；

6、努力學習，刻苦鉆研業(yè)務，掌握核算業(yè)務，核算比例及自費、自付項目的范圍，熟悉實施方案和各項制度；

7、對待醫(yī)保病員要做到熱情微笑服務；

8、完成院領導交辦的其他工作。.永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 2011年9月1日