第一篇：醫(yī)院質控

河北省第七人民醫(yī)院2010年質量管理工作計劃

為了加強我院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質量，繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)療質量萬里行活動，結合我院工作實際，制定我院質量安全管理工作計劃。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，認真貫徹落實“十六大”精神，樹立和落實科學發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”，堅持把維護患者利益、構建和諧醫(yī)患關系放在首位，健全醫(yī)院的“質量、安全、服務、費用”等管理制度，建立醫(yī)院長效科學管理機制，不斷提高醫(yī)療服務質量和水平，使醫(yī)療服務更加人性化，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求。

二、工作內(nèi)容

1、積極組織全體員工集中學習《醫(yī)療事故處理條例》、《臨床醫(yī)師診療常規(guī)》及《操作常規(guī)》等，每月集中學習不少于4小時，學習人員做好學習筆記。每月召開一次科室質量安全管理會議，專題研究提高醫(yī)療質量和保證醫(yī)療安全工作，并制定醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理措施。

2、健全落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度（首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等）。認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科主任至少每周一次，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）至少每周一次，主治醫(yī)師至少每周兩次，住院醫(yī)師至少每天一次查房，節(jié)假日查房與平時相同。

3、認真做好臨床醫(yī)療和護理質量管理工作，強化做好“三基三嚴”訓練，開展繼續(xù)教育工作，“三基三嚴”業(yè)務學習除科室制定學習計劃并組織實施外，醫(yī)務科、護理部至少每季度一次，每次集中學習不少于2小時，同時每半年舉行一次“三基三嚴”業(yè)務閉卷考試及技能操作考試。

4、對醫(yī)務人員進行《抗菌藥物臨床應用指導原則》學習，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測、藥品群體不良反應監(jiān)測等超常預警制度。做到合理檢查、合理用藥、因病施治，杜絕濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象發(fā)生。

5、加強急診急救工作，做到專業(yè)配置，人員調配合理，搶救設備設施齊全，功能良好，急診醫(yī)務人員固定、值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。急診、入院、手術“綠色通道”暢通無阻，以提高急危重癥患者的搶救成功率。

6、加強檢驗科質控工作及科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液，加強加強檢驗科醫(yī)院感染控制工作，規(guī)范消毒、滅菌、隔離與廢物管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

7、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務措施，如設置導診咨詢臺、候診休息椅等，為患者提供私密性良好的診療環(huán)境，自覺維護病人的權利，尊重其知情權和選擇權，對患者服務態(tài)度良好、服務用語規(guī)范，杜絕“生、冷、頂、硬、推”現(xiàn)象發(fā)生，優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)、布局合理，增加服務窗口，縮短病人等候時間?？剖覙俗R規(guī)范、清楚、醒目。

8、建立完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。建立、完善病人投拆處理制度，公布投訴電話號碼，即時受理、處理病人投訴。堅持職能科室主任輪流值班制度，定期收集病人對醫(yī)院的各種意見，并及時反饋、改進、解決。

9、加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療安全。院感管理組織負責對全院醫(yī)務人員進行《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范培訓工作，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)（如：手術室、新生兒室、產(chǎn)房、血透室、胃鏡室、口腔科等）的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

10、藥事管理委員會繼續(xù)貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，積極推進臨床合理用藥。質控辦、醫(yī)務科、藥劑科、感染辦聯(lián)合檢查，每月兩次，重點針對抗生素及心腦血管病用藥情況進行檢查。認真落

實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測和超常預警對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。嚴格控制I類切口手術預防用藥，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

11、認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，加強運行病歷和終末病歷質量控制。

12、加強醫(yī)德醫(yī)風教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結合。樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神。嚴禁醫(yī)務人員授受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫(yī)務人員接受醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫(yī)院向科室或個人下達創(chuàng)收指標。嚴禁醫(yī)療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫(yī)療機構招攬病人。

三、質量安全管理重點

1、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)、措施，認真組織學習，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范。

2、嚴格落實三級醫(yī)師查房制度，不定期進行自查工作，對發(fā)現(xiàn)不嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度的，要給予責任醫(yī)師相應的處理。

3、做好“三基三嚴”業(yè)務學習及技能訓練，將學習考試成績與年終評優(yōu)、晉級掛鉤。

4、抗菌藥物使用實行分級管理，執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》。杜絕心腦血管病重復用藥現(xiàn)象，減輕病人負擔。對此要加大查處力度。

5、加強醫(yī)院感染管理工作。特別是對重點科室感染管理工作進行重點監(jiān)督指導。

四、實施步驟

（一）動員部署階段（1月1日—1月31日）

召開“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院質量管理動員大會，組織學習相關文件精神，向各科室下發(fā)醫(yī)院實施方案。

（二）組織實施階段（2月1日—12月30日）

醫(yī)院自查與改進工作。各科室要以貫徹方案為重點，根據(jù)“醫(yī)院管理年”工作目標和重點要求，進行全面自查，要結合各科室實際，提出各項改進措施，并狠抓落實。在自查與改進工作階段，要發(fā)揮醫(yī)務人員的積極性和創(chuàng)造性，通過自查和改進工作，逐步達到實現(xiàn)“醫(yī)療質量萬里行”活動的目標。醫(yī)院將組織對科室進行全面檢查，并通報檢查結果。

（三）總結階段（2011年1月）

召開全院醫(yī)療管理交流會，各科室總結此次活動的經(jīng)驗，作出書面材料，在會上交流醫(yī)院制度建設，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改進醫(yī)療服務的經(jīng)驗。

各科室要把深入開展“醫(yī)療質量萬里行活動”作為推動科室建設與長遠發(fā)展的大事切實抓緊、抓好、抓實。要認真對照醫(yī)院等級評審細則鞏固成果，彌補不足，使醫(yī)療服務更貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求。

河北省第七人民醫(yī)院

二〇〇九年十二月二十九日

第二篇：醫(yī)院質控工作總結

工作總結格式及要求表 1 2 3 4 5 篇二：醫(yī)院質控2013(1-10月)工作總結

醫(yī)院質控2013（1-10月）工作總結

院部各位領導：

質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強醫(yī)院質量管理”為工作為重點，著力持續(xù)提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。

編制了我院首部指導書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點工作總結如下：

（一）、提高醫(yī)療質量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質量管理的長效機制，結合醫(yī)院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內(nèi)容，涵蓋了醫(yī)療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量控制的計劃與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導和保障作用。

2、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、侵權責任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。

3、編制了《**人民醫(yī)院質量管理控制流程與流程圖“上冊、下 冊（護理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設備質量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應急預案流程與流程圖。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。

4、《**人民醫(yī)院科室質控與持續(xù)改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫(yī)療（護理）質量管理控制與持續(xù)改進記錄和醫(yī)療控制的工作總結等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導用書。

5、《**人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報告登記本》和《**人民醫(yī)院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。

6、《**人民醫(yī)院質控科醫(yī)療質量控制調查記錄本》

7、建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質控簡報》，對各業(yè)務部門工作進行總結分析，對工作中存在的不足的部門提出改進意見，對整改效果進行評價，同時在醫(yī)院相關部門進行公示。

8、編制醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質控文件材料等工作。

（二）在創(chuàng)建等級醫(yī)院方面，我科在《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2012》的基礎上，編制了如下書籍： 1《、**人民醫(yī)院評審工作任務分解書》，此書將各章節(jié)的任務要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領導，并列出了評審要素、評價要點、評審標準和相應的檢查方法。

2、《二級綜合醫(yī)院評審手冊2012與**人民醫(yī)院評審工作任務分解書》的合訂本，以便于指導醫(yī)院各部門與操作之用。

3、《**人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導醫(yī)療質量持續(xù)改進，我科每月月初向各職能科室搜集質量管理控制與持續(xù)改進工作總結報告，根據(jù)各科室上報的信息，結合我科抽查的情況進行全面總結，形成反饋意見，并與每月質控簡報一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫(yī)療質量方面等進行抽查和指導，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、匯總。2013年10月篇三：2014年質控科上半年工作總結 2014年質控科上半年工作總結 根據(jù)醫(yī)院政治部通知及部領導指示精神，現(xiàn)將質控科2014年上半年完成的工作總結如下：

一、基本情況

半年來，認真貫徹院黨委提出的“強化品質年”的總要求，圍繞質控科提出的2014年“1〃10”計劃，在提高“執(zhí)行力”和“落實力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任務，人人各司其職。不斷加強科室人員培訓和工作能力提升，認真學習先進的質量管理理念和辦法，其中參加了2次全國相關學術會議，同時科室利用交班會、書刊雜志的相關論文等方式交流學習。接待友好單位參觀學習2次，互相交流學習，運用學習成果，結合醫(yī)院實際情況，改進質控方法，持續(xù)改進醫(yī)療質量。一是，繼續(xù)狠抓培訓教育，質控科先后進行2次新進醫(yī)師的崗前培訓教育，深入臨床一線授課，邀請著名專家教授全院授課等，打牢基礎，穩(wěn)固基石，逐步強化醫(yī)療品質。二是，常態(tài)化狠抓病歷質量控制。2014年一季度全院共計出院27306人次，質控科通過下科室現(xiàn)場檢查、住院總醫(yī)師抽查等多種方式，共抽查運行病歷8270份，抽查率為30.29%；發(fā)現(xiàn)問題13508條,平均每份病歷存在問題1.80條。終末病歷質量控制中，質控科組織專家對2014年1-3月10日全部死亡病歷質量進行了全面檢查，共計檢查死亡病歷88份；同時，組織各個科室二線醫(yī)師及住院總醫(yī)師進行了出院病歷抽查，共計抽查560份。另外，協(xié)助各級醫(yī)師完善運行、出院病歷1500余份。三是，參加科室疑難病例討論、死亡病例討論及全院會診42次，參與科室質量

與安全管理團隊活動5次等，充分體現(xiàn)“走動式管理”，適時深入科室進行個案質控、全程質控，與科室主任、專家教授及各級醫(yī)師交流如何提高醫(yī)療質量相關行為，提高執(zhí)行力。四是，認真落實院級持續(xù)改進項目，力推取得成效。

二、主要工作

（一）以“標準”強化醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療安全

1、為了規(guī)范和促進醫(yī)院醫(yī)療質量培訓教育工作持續(xù)性、系統(tǒng)性、有效性的進行，在擬草《醫(yī)療質量缺陷培訓教育管理實施辦法（試行）》和《病案質量控制管理實施辦法（試行）》、《科室首席質控專家管理辦法》等制度的基礎上，多次征求醫(yī)療質量管理委員會和病案質量管理委員會各委員及質控專家的意見及建議，反復進行修改完善，提高其合理性和可操作性。

2、根據(jù)醫(yī)院質量考評辦法，質控科對《醫(yī)護質量考核辦法》中部分考評細則進行了修訂，完善考評項目，使考評工作更具有針對性，科學性，客觀性。

3、根據(jù)等級醫(yī)院評審要求，結合科室工作計劃，于4月10日召開病案管理委員會。會上，各委員針對《病案質量控制管理實施辦法（試行）》相關內(nèi)容進行了熱烈的討論，并結合自身工作實際，提出了很多寶貴的意見及建議。同時，就我院目前的病案質控辦法、影響病歷質量的因素、提高病歷管理水平和質量控制pdca循環(huán)步驟等進行了學習與討論，讓科室質控小組更好的開展科內(nèi)病歷培訓及質控工作。

4、為進一步加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質量，質控科于5月14日

—22日舉行了優(yōu)秀病歷展評活動。展評活動共計展出本院優(yōu)秀病歷10份，外院優(yōu)秀病歷5份，參展醫(yī)師及學生達800余人，參展率大于93%。另外，參展人員還提出寶貴意見及建議，為質控科進一步做好病歷質控工作提供參考資料。

5、質控科邀請院內(nèi)著名專家何作云教授于6月18日晚進行全院授課，針對科室各級醫(yī)師講解了 “入院記錄診斷的正確填寫”，同時對如何當好一名醫(yī)生進行了傳經(jīng)送寶，反響強烈。

6、更新質控醫(yī)師隊伍，持續(xù)發(fā)揮有效作用。改變以往醫(yī)院聘請模式，由科室自行推薦質控醫(yī)師，同時融入去年優(yōu)秀住院總醫(yī)師，共同強健質控隊伍力量，有效發(fā)揮質控作用，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

（二）全程管控，常態(tài)化督查

一是，根據(jù)《醫(yī)護質量考核辦法》相關標準及要求，質控科每月進行定期考核，考核內(nèi)容主要包括病歷書寫質量、滿頁打印、48小時病歷錯誤信息修改情況、科室每月自查運行（出院）病歷≥10%、科室甲級病案率、科室質量與安全管理團隊開展情況、培訓教育考核等，保證醫(yī)療質量安全落實到質控工作的每一個環(huán)節(jié)。同時匯總考核情況，及時上報至醫(yī)療科。二是，每季度定期組織臨床專家教授、住院總醫(yī)師及部分職能科室，全面檢查出院病歷、死亡病歷質量。三是，堅持通報講評制度，充分發(fā)揮“兩會”曝光效應，將發(fā)現(xiàn)的問題通過院周會、住院總醫(yī)師例會進行通報，反饋性的促進全面質量的持續(xù)提高。上半年共計周會通報3次，住院總醫(yī)師例會11次，每次形成紙質講評材料，不定期進行例會內(nèi)容傳達情況的抽查。四是，根據(jù)住院總醫(yī)師管理規(guī)則，每月對住院總醫(yī)師進行了常態(tài)化

考評，包括會診情況、科室質量督查情況、參加住院總醫(yī)師例會情況等。五是，常態(tài)化深入科室督查核心制度落實情況，組織臨床質控醫(yī)師每月下科室進行一次現(xiàn)場督導病歷質量，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場整改。

（三）落實專項檢查，認真整改

1、根據(jù)文件的相關要求，積極做好迎檢準備，督促科室做好對標、自查及整改工作，同時配合迎檢辦公室做好醫(yī)院自評、總結分析等工作。

2、主動、積極、創(chuàng)新地做好“回頭看”及整改工作。根據(jù)“回頭看”檢查方案，質控科對臨床科室病歷質量進行對標抽查，形成總結分析報告，上報品質辦。同時做好本科迎檢準備，對存在的問題及時整改。對病歷質量對標檢查存在問題也及時反饋回臨床科室，督促科室整改。

3、積極配合醫(yī)保科做好迎接重慶市醫(yī)保專項檢查工作。協(xié)助醫(yī)保科工作人員對2013年1月以來的出院病歷及現(xiàn)行運行醫(yī)保病歷進行抽查，主要針對醫(yī)保危重患者、24小時重復入院患者及10日內(nèi)重復入院患者情況等內(nèi)容。

（四）以“牽牛鼻子式”管理，積極推動科學化持續(xù)改進醫(yī)療質量

1、為了更好的發(fā)揮科室質量與安全管理團隊作用，質控科選取試點科室，與聯(lián)絡員座談交流，共同探討團隊活動的項目選取及開展方式，為持續(xù)改進科室醫(yī)療質量打下基礎。

2、為加快醫(yī)院電子病歷信息化建設步伐，質控科積極配合信息科，協(xié)助組織臨床醫(yī)師到兄弟醫(yī)院進行參觀學習，做好電子病歷的功能收集，提供病歷質控需求，竭力完善新版電子病歷功能，為今后的信息化電子病歷質控提供高效、便捷的途徑。

三、存在的不足

1、對部分常態(tài)化督查工作沒有定期進行總結分析，效果對比不明顯，不利于醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

2、每月質控科醫(yī)療質量考核方式較局限，考評數(shù)量值仍顯不足。

3、培訓教育工作開展不夠，存在怕得罪人的心理，培訓教育對象多局限于個人。

四、下一步工作打算

一是，繼續(xù)推動質控科的組織結構建設。繼續(xù)推動質控科組織結構建設，強化組織文化的形成，特別是在新制度的落實上下功夫，提高執(zhí)行力和落實力。二是，充分發(fā)揮質控培訓教育作用。切實執(zhí)行培訓管理辦法，積極對符合培訓的科室或個人進行培訓教育，建立起高效、有效、成本低的質控模式。三是，爭取在電子病歷信息化質控上有新的突破。繼續(xù)配合信息科完善電子病歷及質控軟件的完善，提高工作效率，增強質控效果。四是，繼續(xù)抓好科室質量與安全管理團隊的試點工作。與試點科室聯(lián)絡員緊密聯(lián)系，座談交流，積極、主動、創(chuàng)新的做好科室質量持續(xù)改進工作。五是，主動做好“回頭看”整改工作。按照工作計劃，科內(nèi)自行進行“回頭看”對標檢查工作，做好總結分析工作，對科室及職能部門發(fā)現(xiàn)的問題及時溝通解決，督促整改措施；對本科的問題及時完善，力爭創(chuàng)新性地開展質量持續(xù)改進工作。六是，做好持續(xù)改進項目工作。做到點面結合，常態(tài)化、長效化地持續(xù)改進醫(yī)療質量。七是，爭取較好地完成領導及機關交辦的其他任務。對重大、重要事項及時請示匯報，積極做好上傳下達工作。篇四：醫(yī)院質控辦工作總結

醫(yī)院質控辦工作總結

院質控辦工作總結

新年伊始，歲律更新，我們滿懷豪情的跨入2010年。

剛剛過去的2009年，是極不平凡的一年。我們在區(qū)委、區(qū)政府及區(qū)衛(wèi)生局黨委的正確領導和關懷下，院領導班子始終以“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹實踐科學發(fā)展觀，緊緊圍繞創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標，堅持治病救人的根本宗旨，和全院廣大職工同心協(xié)力、真抓實干、努力拼搏，全面完成了區(qū)衛(wèi)生局下達的各項目標任務。全年診療230688人次，其中門診接診174614人次，健康體檢19162人次，急診科接診病人38912人次，出診673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各類外科手術及介入手術2903例，取得了較好的成績。回顧一年來的工作，我們主要取得以下六方面的成效。

一、以學習實踐活動為契機，加強學習和教育，全院職工的工作作風進一步轉變。

一年來，院黨總支始終把學習教育作為提高職工素質的重要措施來抓，以開展學習實踐科學發(fā)展觀活動為動力，在提高政治理論水平上和用科學發(fā)展觀指導工作實踐上下功夫，不斷把活動引向深入。結合醫(yī)院的實際，開展心得交流、專題調研、醫(yī)療技術交流、護理技術比武等一系列豐富多彩的活動。全院職工每人學習時間達20學時，人均撰寫學習筆記一萬字、心得體會1篇。重點開展了六項活動：一是開展了“以病人為中心”醫(yī)療安全專項檢查活動。二是加強人才隊伍建設，根據(jù)用好現(xiàn)有人才、培養(yǎng)優(yōu)秀人才、引進急需人才的思路，組織人員到上海、蘭州、西安等地參加學術交流會9次，到廣州解放軍458、181兩所醫(yī)院參觀學習先進經(jīng)驗等方式開展調研，充分聽取和吸收社會各方的意見或建議，完成了調研報告。三是加強了醫(yī)護人員“三基三嚴”培訓和考核，提高了技術水平和服務能力。四是加大核心制度的執(zhí)行力度，做到定期不定期的檢查和督導，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正和處理，確保醫(yī)院各項工作良好運轉。五是開展“扶貧幫困，送醫(yī)下鄉(xiāng)，健康教育”等獻愛心幫扶活動。六是積極開展社會調查和滿意度測評活動，發(fā)放《門診病人滿意度問卷調查表》、《住院病人滿意度問卷調查表》、《社會滿意度問卷調查表》共300份，調查結果滿意率為95%。

在開展工作作風集中整頓活動中，對工作中的“慢”、“混”、“散”、“滿”、“副、“懶”、“庸”、“差”八個方面的問題，院總支非常重視，分工負責，由各分管院長牽頭組成督察小組，按各自的任務，深入各科室，深入病人中廣泛了解，聽取廣大患者對醫(yī)院、科室及醫(yī)護人員在工作作風、診療過程、藥品收費

等方面的問題、意見，將反映的問題調查核實，歸類分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落實。

通過學習實踐科學發(fā)展觀和干部工作作風整頓活動，全院黨員干部職工對方針政策學習有了明確的認識，政策理論水平和工作技能得到了提高，推動了醫(yī)院的各項工作順利開展。

二、以規(guī)范管理為基礎，落實崗位責任制，服務質量進一步提高。

醫(yī)院始終把“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念作為醫(yī)院各項工作的出發(fā)點和落腳點，發(fā)揮科室和科主任管理的職能作用，逐級落實崗位責任制，實現(xiàn)了“三高一低”的工作目標。即：治愈率大為提高，醫(yī)療安全系數(shù)大為提高，患者滿意度大為提高，醫(yī)療糾紛明顯降低。

（一）、狠抓醫(yī)療安全顯成效。在醫(yī)療安全工作上，各科室都按照醫(yī)院安全制度規(guī)范操作。醫(yī)務科按照《醫(yī)療安全評議制度》，組織全院每月召開一次醫(yī)療安全分析會議，查找問題和安全隱患，及時提出整改意見并督促落實。組織醫(yī)護人員認真學習醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及醫(yī)療技術操作規(guī)程，不斷提高醫(yī)護人員的法律意識，正確引導醫(yī)護人員與患者之間彼此溝通理解，營造文明和諧的工作氛圍。質控科堅持高標準，嚴要求，努力完善管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為。依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《甘肅省住院病歷質量評價標準》，結合我院實際。一是制定了《環(huán)節(jié)病歷考核方案》，使環(huán)節(jié)病歷考核條理化、細則化，使獎勵及處罰均有據(jù)可依、有章可循;二是制定了《會診醫(yī)師名錄》、《手術分級管理制度》、《病歷借閱管理規(guī)定》。從院內(nèi)會診、手術分級管理、歸檔病歷借閱等方面著手，防范醫(yī)療安全漏洞的出現(xiàn)。三是對三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、重大手術術前審批報告制度、科主任查房制度、會診轉診制度、臨床抗菌藥物應用管理制度等核心制度執(zhí)行情況每季度進行一次專項檢查，從病歷質量、落實記錄兩方面進行督導。全年抽查輔助檢查申請單共8種2000余份，通過對醫(yī)療質量全程監(jiān)控和管理，醫(yī)療糾紛較去年有明顯的下降。同時，進一步加強院內(nèi)感染防控工作，感染科每月定期或不定期對全院消毒滅菌效果進行監(jiān)測，對手術室、供應室、口腔科的高壓滅菌器的滅菌效能進行生物學、化學、物理等效果監(jiān)測。每月定期對手術室、供應室的滅菌物品、內(nèi)窺鏡室的內(nèi)鏡鏡腔、活檢鉗等進行監(jiān)測及不定期抽檢。對使用中的含氯消毒劑濃度每日監(jiān)測、滅菌劑每周監(jiān)測，定期對全院使用的一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明進行抽查審核。為了合理應用抗菌素、降低藥品使用率，組織全院職工進行感染知識考試一次。以上措施以確保醫(yī)療工作安全。

（二）、提升業(yè)務水平上臺階。為了更進一步的提升醫(yī)療業(yè)務水平，加強學科建設和人才梯隊建設，醫(yī)院推薦醫(yī)德高尚、責任心強，有上進心的中青年業(yè)務

骨干外出進修，全年共選派20人次醫(yī)務人員外出到省內(nèi)、外三級醫(yī)院?？七M修學習。同時積極探索開展新業(yè)務，全年各科開展新業(yè)務、新項目45余項。其中：呼吸、腫瘤內(nèi)科開展了：1.舒利迭聯(lián)合塞托溴胺吸入治療慢性阻塞性肺疾病;2.中心靜脈壓導管穿刺閉式引流術局部注入沙培林治療癌性胸水、心包積液及腹水。消化、內(nèi)分泌、腎病內(nèi)科開展了：1.十二指腸鏡下行：(1)逆行胰膽管造影，(2)奧迪氏括約肌切開術，(3)網(wǎng)籃取石、碎石術;(4)鼻膽管引流術，2.生長抑素微量泵下治療消化道大出血、重癥胰腺炎;3.選擇性腹腔動脈造影下行：(1)脾動脈栓堵治療門脈高壓、脾功能亢進，(2)肝血管瘤栓塞治療，(3)消化道腫瘤灌注化療，(4)消化道出血部位的定位診斷及局部用藥止血治療，4.腹水濃縮靜脈回輸術;內(nèi)分泌專業(yè)開展

1、胰島素泵的裝置，2.諾和銳30r小劑量多次皮下注射治療初發(fā)2型糖尿病;3.碳酸鋰治療難治性甲亢。神經(jīng)、血液內(nèi)科開展了：全腦血管造影。心內(nèi)科和腎內(nèi)科新開展的業(yè)務在后面重點科室建設中敘述。兒科、新生兒科開展了：1.新生兒末梢血糖測定及低血糖、高血糖的干預治療。2.敗醬草液濕熱敷治療新生兒膿皰瘡的臨床研究。普外科開展了：1.乳腺導管造影術，2.灌洗療法及白芨灌洗液在結腸人工肛門術后的臨床新應用3.切割吻合器在切除肺大皰中的技術應用。骨科開展了：1.老年人股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術;2.經(jīng)側前方椎管減壓、植骨、椎體釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術;3.皮膚軟組織擴張器植入皮膚擴張術。神經(jīng)、胸心外科開展了：1.多根多段肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術，2.顱骨成形同期腦室腹腔分流術，3.顱內(nèi)金屬異物取出術，4.后顱凹開顱小腦出血血腫清除術。泌尿外科開展了：1.腎血流阻斷腎部分切除術，2.右腎輸尿管、膀胱根治性切除+左腎輸尿管腹壁造瘺術。婦產(chǎn)科開展了：1.子宮背帶縫合術對剖宮產(chǎn)術中子宮收縮乏力性出血的治療，2.子宮動脈栓塞術對子宮肌瘤的治療。手術室開展了：1.喉罩在全麻腹腔鏡手術中的應用;手術室室間質量控制。ct室與放射科及呼吸腫瘤內(nèi)科共同開展了：1.ct引導下肝膿腫穿刺引流術;腎臟單發(fā)囊腫穿刺引流術;肺部腫塊穿刺活檢術。b超室開展了：1.復雜先心病的彩超診斷，2.重癥缺血性心臟病的彩超診斷，3.四肢血管的彩超診斷。檢驗科開展了：人類白細胞抗原基因b-27檢測。

（三）、強化科室建設出效益。在注重呼吸內(nèi)科、普通外科、骨科、婦產(chǎn)科等傳統(tǒng)優(yōu)勢科室建設的同時，努力加強新業(yè)務科室的建設。微創(chuàng)診療中心、中醫(yī)康復中心已具規(guī)模，運轉良好，效益顯現(xiàn)。介入診療中心全年共完成各種介入手術302例,其中心臟介入224例,外周介入68例,神經(jīng)介入10例。心血管科開展了：1.急診冠狀動脈支架置入搶救治療心肌梗塞，2.心臟電同步化治療，3.巨大房缺、動脈導管未閉的封堵，4.床邊緊急心臟起搏，5.腎動脈狹窄的支架置入等。周圍介入開展了：1.超精選雙側子宮動脈栓塞術治療癥狀性子宮肌瘤，2外傷性假性動脈瘤的介入—外科復合手術治療，3.經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術，4.經(jīng)皮肝穿置管引流術治療肝膿腫等。腎內(nèi)科年初新增加4臺透析機,按照院內(nèi)感染質控要求更換了水處理系統(tǒng),全年共治療患者1260人次;開展了：1.慢性腎功 能不全的一體化治療;2.來氟米特、甲基強的松龍+環(huán)磷酰胺雙沖擊治療難治性腎病綜合癥;3.腎活檢病理對原發(fā)性腎小球疾病的診斷;4.血液灌流對中毒患者的搶救及治療;5.血液濾過對中分子毒素的清除;6.中心靜脈置管術;7.半永久頸內(nèi)靜脈置管術;8.動、靜脈—血管內(nèi)瘺吻合術(永久性血管道路);9.腹水濃縮回輸治療難治性腹水等。體檢中心通過改進服務方式、優(yōu)化服務項目、延伸服務內(nèi)容，在原來招生、招工、招干、殘疾鑒定、公務員體檢、普通健康體檢的基礎上，今年又承接了崆峒區(qū)城鎮(zhèn)各大中專、中小學校學生12410人的常規(guī)體檢任務，上門服務，使體檢規(guī)模和業(yè)務量大大增加。應體檢客戶的需求，及時將物理檢查、腹部彩超、乳腺彩超、陰超、ct檢查、cr攝片納入健康體檢當中。全年共體檢19162人次，比去年同期增長80.8%，創(chuàng)經(jīng)濟效益1,558,342.00元，比去年同期增長92.2%。實現(xiàn)了體檢人數(shù)和業(yè)務收入的大幅度提升。4.履行社會職能獲好評。在做好醫(yī)療服務工作的同時，不放松公共衛(wèi)生工作。全年共完成六苗接種2377人次，法定傳染病報告1075人次，計劃生育四項手術706例。積極開展?jié)Р〈补ぷ?嚴格執(zhí)行濟困病床實施辦法，對“兩減一免”政策所確定的救助對象及減免程序落實到位,并在病區(qū)張貼公示。全年共完成218人次，減免費用84652.56元。特別是針對今年甲型h1n1流感疫情防控嚴峻形勢，醫(yī)院周密部署，積極組織,合理安排，建立發(fā)熱門診和留觀病區(qū)，成立專家組，修定了預防控制應急預案,抽調內(nèi)科、兒科、放射科、檢驗科的學科帶頭人和骨干經(jīng)統(tǒng)一培訓后參加診療工作，實行無節(jié)假日、24小時值班制度，保證通訊暢通，及時有效的處理病人。全年共接診發(fā)熱患者2580人，疑似病例474人，鼻試紙測試1760人，陽性患者516人，轉診165人，住院57人，無一例患者死亡，受到了上級部門的肯定。

三、以服務廣大患者為核心，強化服務職能，護理水平進一步提升。

堅持以“以病人為中心”的服務理念，護理部每月對各科室進行不定期的系統(tǒng)考核，組織各科室護士長進行全面的二級質控，并針對各科存在的具體問題制定整改措施，每月發(fā)放病人對病區(qū)護理工作質量評價調查表，對考核結果進行排名，在醫(yī)院簡報上予以公布。為了使新上崗護理人員盡快掌握各科室的?？谱o理知識和技術操作能力，今年八月份護理部舉辦了為期兩個月的培訓班，由臨床經(jīng)驗豐富的護士長授課及操作演示，教學互動,取得了滿意的效果。5月份護理部組織參加了護理崗位技能大賽暨市、區(qū)兩級行業(yè)技能大賽預選賽，并取得了團體第一和個人前四名的好成績。為紀念5.12護士節(jié)，組織邀請科室護士長、以及老、中、青護士代表參加舉辦了座談會，并對技能大賽成績優(yōu)秀者、優(yōu)秀的護理單元及個人給予表彰獎勵。全年采取分期分批派出科室護士長、護理骨干參加省內(nèi)舉辦的各種形式的學習34人次,共完成科研成果3項，護理論文3篇，護理危重病人2168人次，各項護理技術操作68萬人次。舉辦護理講座15次，完成護理質量檢查7295次，晨會教學及護理教學查房675次，業(yè)務考核192次，護士長查房1339次，消毒隔離檢查1443余次。

四、以文化建設為平臺，開展文體活動，凝聚力進一步增強。

把物質、制度、精神三大板塊建設作為重點，大力推進醫(yī)院文化建設。一是編纂《院志》樹品牌。為進一步弘揚優(yōu)良傳統(tǒng)，展示成就、促進發(fā)展，再現(xiàn)醫(yī)院50余年光輝歷程，醫(yī)院成立了《院志》編纂領導小組和辦公室，聘請了資深志書編纂工作者把關總纂，全面展開了《院志》編纂工作。二是關愛職工增活力。始終把廣大職工的安危冷暖放在心上，努力為職工辦實事、辦好事，兩棟職工住宅樓即將峻工，解決了大家的后顧之憂，有效激發(fā)了全院廣大職工的工作活力。人事科全年共申報正、副高級衛(wèi)生技術職務6人，聘任5人、中級11人、初級16人、工人技術等級13人，保障了職工的切身利益。工會充分發(fā)揮橋梁作用，組織100人參加了平?jīng)龀菂^(qū)第七屆中國體育彩票“鵬威杯”元旦環(huán)城賽跑，獲得了道德風尚獎，積極參加全區(qū)國慶60周年大慶歌詠比賽，取得第三名的好成績。組織職能科室及時看望離退休、生病住院職工28人次，參與辦理職工婚喪事務36起，鼓舞了職工的工作熱情，增強了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。結合深入學習實踐科學發(fā)展觀活動，按照區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排，組織人員對醫(yī)院各項規(guī)章制度進行了全面清理，共清理各類制度348項，新建184項，修改完善102項。重點對2005年制定的《醫(yī)院管理制度匯編》、《醫(yī)院預案匯編》、《精神文明建設制度匯編》進行了再次修訂完善，初步形成了保障醫(yī)院科學發(fā)展的制度體系。四是規(guī)范用語構和諧。按照《中華人民共和國國家通用語言文字法》的要求，積極開展語言文字規(guī)范化工作，組織職工參加普通話培訓260人次，參加等級考試130人次，合格率為98%，營造了文明的交流氛圍。

五、以項目建設為支撐，實施基礎建設，醫(yī)院發(fā)展進一步加快。篇五：2012年質控科工作總結 2012年工作總結 2012年我們質控科在院黨、政領導的正確領導下，在全院各科室同志的大力配合下，努力學習、積極工作、大膽管理、敢于創(chuàng)新，認真負責，帶領全科同志開拓創(chuàng)新，努力完成醫(yī)院交給的各項工作任務。按衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院質量管理要求，質控科認真履行崗位職責，嚴格制度，高標準，嚴要求對病歷、處方進行定期和不定期檢查，綜合點評。做到工作認真有記錄，對存在問題有分析，有點評，及時與科主任和責任人溝通反饋情況，加以整改，定期分析評價結果上報主管院長。

一、工作職責

1、質控科在院長、主管院長的領導下，對全院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控；根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展，我們科對全院的病歷、處方進行嚴格質控，并對處方的點評情況進行總結、評估。并提出季度、季度內(nèi)階段性質控重點目標，對醫(yī)療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續(xù)改進。

2、制定全院醫(yī)療管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調醫(yī)院質量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

3、質控科在主管院長的領導下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、護理的質量管理工作。負責擬定全院醫(yī)療質量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫(yī)療質量情況，督促各科室對照醫(yī)療質量標準自查，制定達標方案。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防用藥、門診、急診質量檢查工作，定期分析總結及時向院長匯報。完成院領導交辦的相關其他工作。本科室的職員認真仔細檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術護理記錄、醫(yī)囑記錄、手術化驗單等，把好質量關，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。深入門診、科室，督促各科室的主管醫(yī)生認真書寫。為了加強醫(yī)療質量控制和醫(yī)療質量安全管理。并在以下方面加大了力度：病歷的書寫、三級醫(yī)師查房、手術的審批、手術的分級管理、抗菌藥物的審批和分級管理、處方書寫、疑難病例的談論、醫(yī)患溝通等。

二、集體努力

1、醫(yī)院：為了進一步加強醫(yī)院合理用藥的指導，監(jiān)督和管理規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，減少和避免藥物不良反應的發(fā)生，減少或緩解細菌耐藥性的產(chǎn)生，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟適當，提高醫(yī)療質量最大限度降低藥品費用，制定了以下措施：

（一）嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定

（二）建立抗菌藥物專項整治領導小組及成員，對抗菌藥物使用情況進行轉向點評，由質控人員平日點評工作記錄每日對考評情況進行總結，納入醫(yī)院績效綜合質量考評，進行獎罰。

（三）每日微機數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)計出醫(yī)院抗菌藥物銷售金額前十名藥品一級開具抗菌藥物金額前十的醫(yī)生進行排名公示，對抗菌藥物使用進行分析，并上報主管院長及醫(yī)務科進行科學處理

（五）加強合理應用抗菌藥物的知識培訓

通告藥訊、新藥介紹，崗前培訓，廚房規(guī)范書寫培訓及典型病歷下發(fā)等形式，有醫(yī)務科組織教育培訓，每次內(nèi)容自定，進行考試考核，指導臨床合理用藥從而提高醫(yī)院各類人員合理使用抗菌藥物的綜合素質。

2、各科室：在醫(yī)院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現(xiàn)在各科室的醫(yī)師基本做到根據(jù)指證用藥，如有應用抗菌藥物的必要，也能逐級的使用。但偶爾還有個別的醫(yī)師依然使用高檔抗菌素，望醫(yī)師從群眾的根本利益出發(fā)，從百姓的身體狀況出發(fā)。

3、質控科：質控科主要從以下幾方面進行檢查，質控

（1）有無使用抗菌藥物指證

（2）預防用藥選擇時間

（3）抗菌藥物品種選擇

（4）抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次

（5）抗菌藥物分級管理情況

（6）更換抗菌藥物有無病程記錄與醫(yī)囑是否相符

（7）聯(lián)合用藥合理性

同時對典型病歷進行點評。下發(fā)反饋通報，采取干預和反饋結合的方法進行檢測，提前審核抗菌藥物處方或醫(yī)囑，直接干預醫(yī)生處方或病歷進行整改

本全院共檢查各類處方4585張，其中合格處方3986張，不合格處方554張，合理率87%（沒有達到標準95%），抗菌 藥物使用強度45（規(guī)定范圍不超過40），門診抗菌藥物比例13%達標，住院抗菌藥物使用率54.5%達標，以上數(shù)據(jù)在整改之前有很多不規(guī)范，不達標的，現(xiàn)在已經(jīng)有了明顯的改善和提高。

三、奮斗目標

在全院醫(yī)務人員的共同努力下，我們的醫(yī)療質量有很大的提高，我們科室也會繼續(xù)努力，為醫(yī)院的醫(yī)療質量的提高獻出自己的力量。

第三篇：醫(yī)院質控會議記錄

2012年4月12日下午，醫(yī)院管理質量管理委員會在行政樓六樓會議室召開了2012年第一季度會議。包括院部、門診辦、總務科、院感科、質控科、醫(yī)務科、信息科及各臨床科室主任在內(nèi)的醫(yī)院質量管理會員會14名委員參加了會議。會議由吳銘副院長主持。

吳銘副院長指出，醫(yī)療質量是醫(yī)院賴以生存的根本，是評價醫(yī)院整體水平最重要的標準，是醫(yī)院管理工作的核心。2012年醫(yī)院將迎來二級中醫(yī)院管理年活動復查驗收、二甲等級醫(yī)院復審工作，全院上下要高度認真重視并以此評審為契機，全面規(guī)范提高醫(yī)院的管理和技術，把評審作為促進、提高、規(guī)范醫(yī)院工作的有力手段，通過評審促進醫(yī)院各項工作的規(guī)范化、制度化，促進醫(yī)院管理，促進各級醫(yī)務人員整體素質的提高，提高質量、提升服務。吳銘副院長希望醫(yī)院質量管理會員會的各位委員要帶好頭，積極投入到迎接醫(yī)院檢查的工作中去，切切實實提高我院的質量管理水平。

質控科首先匯報了2012年第一季度醫(yī)療質量檢查情況，檢查中檢查結果與去年同期相比，醫(yī)療質量總體有所提高，醫(yī)療質量意識增強；醫(yī)院感染意識明顯增強，各科室制定了相關的制度，并進行了很好的落實。同時也發(fā)現(xiàn)一些不足：核心制度落實滑坡；病歷拷貝現(xiàn)象嚴重；住院病案首頁漏填項目；診斷書寫不規(guī)范或漏診；大病歷及首程未及時打印或書寫；中醫(yī)術語少或簡單；查房中上級醫(yī)師中醫(yī)查房記錄過簡或無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，或對上級醫(yī)師查房意見未執(zhí)行;病程記錄不及時；中藥處方大部分書寫不合格；缺少診斷與鑒別診斷、治療措施、療效的評價與分

析；同個患者有多個病案號或性別相反等?？傮w感覺內(nèi)科系統(tǒng)質量控制做得比較好，特別是內(nèi)二科值得表揚推廣，外科系統(tǒng)要加強、努力。要求科室及個人填寫整改意見；要求各科室對歸檔病歷及運行病歷加強督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；并將根據(jù)獎懲條例進行獎懲；醫(yī)院質控科也將繼續(xù)堅持運行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質量。

實施臨床路徑有利于規(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質量；通過對臨床路徑各項指標的觀察，發(fā)現(xiàn)治療過程中存在的瓶頸問題，能提高醫(yī)院的工作效率，提升醫(yī)院的服務質量，提高患者對醫(yī)療服務的滿意度；通過規(guī)范的操作，同時通過引導患者參與到臨床路徑中來，加強了醫(yī) 患溝通，可降低醫(yī)療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費用。2012年我院總計納入臨床路徑管理的病種數(shù)為29種、路徑數(shù)達95條，共計納入臨床路徑管理病例數(shù)6000人。但在實際操作中發(fā)現(xiàn)，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數(shù)偏多和變異率高的問題，分析主要與納入及跳出出路徑的標準有待完善、醫(yī)生、護士的操作不規(guī)范、路徑的階段設置有待改進、軟件需要進一步的完善等相關。2011年醫(yī)務部將根據(jù)等級醫(yī)院檢查要求，認真做好各項制度的完善工作，加強宣傳教育、加強監(jiān)管、制定合理的獎懲條例、及時總結；認真做好“急性闌尾炎、鎖骨骨折、腦出血、腦梗塞、肺結核”五個試點病種臨床路徑軟件與醫(yī)囑系統(tǒng)的整合工作，提高操作的簡便性，減少臨床醫(yī)護人員的工作量，提高臨床醫(yī)務人員將合適的病例納入路徑管理的積極性。

吳副院長：此季度醫(yī)療質量檢查組認真細致、高度負責，找問題準，檢查結果明顯；醫(yī)療質量總體有所提高，各科室醫(yī)療質量意識增強。強調：一是牢記醫(yī)療質量是醫(yī)院生命線，必須常抓不懈、努力提高；二是加強細節(jié)和環(huán)節(jié)管理，降低醫(yī)療缺陷；三是加強醫(yī)療文件書寫質量，不斷提高病歷質量；四是因病施治，提高用藥水平；五要認真學習國家中醫(yī)藥管理局制定的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》，中藥處方格式及書寫要符合本要求，六是要提高認識，按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理，發(fā)揮中醫(yī)特色。

第四篇：醫(yī)院質控 工作方案

醫(yī)院質控 工作方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質量管理制度和規(guī)范。

一、指導思想

(一)、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。寧津縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊春杰

(二)、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。(三)、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質量的核心制度等，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的的診療方案中。

二、管理體系：

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質量控制組織三級的指導、協(xié)調、督導作用。

三、科室質控小組職責如下：

(1)、科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

(2)、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。(4)按時參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質量問題，提出整改措施。

四、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質量控制的源動力

醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。

對各級醫(yī)生的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要

有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議專科就診;b.請上級醫(yī)師診治;c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院;b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按專科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質量指標：：(1)按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率;(2)按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。

2、病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯?8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任(副主任)醫(yī)師：(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù);轉載自百分網(wǎng)http://，請保留此標記②鑒別診斷;③治療原則;④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。7)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

對護理人員的質量要求：

科護士長：(1)按照護士長職責組織、協(xié)調科室護理人員的工作。(2)對新入院患者必須見面兩次。(3)組織科護士必須每日查房兩次。(4)檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。(2)建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。(3)新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士(1)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。(2)嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫(yī)生和護士長反潰

夜班護士(1)必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。(2)對新入患者完成一切準備和治療工作。(3)按護理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。

考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

(一)門診醫(yī)療：

1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫(yī)師：(l)、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。(2)、第二次就診：①原接診醫(yī)師應：a.建議專科就診;b.收住院。②新接診醫(yī)師應：a收住院;b門診治療。(3)、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。(4)、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

(二)、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)完成(1)、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。(2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內(nèi)完成住院病歷)。(3)、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。(4)、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)(1)、確診者按診療常規(guī)進行。(2)、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。

4、治療措施(1)藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行;b.加強抗生素的合理使用;②用藥后注意觀察療效;③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2)、手術治療①.術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批;②.按手術常規(guī)操作;③按診療常規(guī)做好術后處理。(3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：(1)、治愈——出院，?？崎T診隨訪。(2)、好轉——?？崎T診隨訪。(3)、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。(4)、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。(三)出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導并批準方

可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科;對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處;對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。

五、考核方法和獎懲制度

住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控醫(yī)生對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每位醫(yī)師考核1次。科室質控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制;，每月科主任例會向各位大夫質量反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。對重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進個人評審資格和對責任人進行行政處罰等處理，門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。

醫(yī)院質量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達到醫(yī)院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。

第五篇：醫(yī)院質控質量檢查匯總

2013年3月臨床科室質量檢查整體評價

3月份質量管理科主要對臨床科室進行了質量檢查，共檢查12個病區(qū)，反饋問題338條。其中病歷質量問題228條，科室管理問題44條，危急值管理問題20條，病房管理問題6條。主要存在問題如下：

一、科室質量管理

（一）科室質量管理沒有落到實處，各種科室活動記錄本流于形式、記錄格式不規(guī)范，醫(yī)務人員對于管理規(guī)范、制度、流程的知曉率不高。

（二）新成立的病區(qū)未及時建立《科室規(guī)章制度與規(guī)范》，已經(jīng)建立的科室沒有根據(jù)科室人員等具體情況及時更新。

二、技術項目管理

1.各臨床科室對于新技術的準入流程不熟悉，對新技術開展情況沒有追蹤和評價，部分科室對于新開展的技術項目沒有登記。

2.各科室對本科室的高風險技術項目缺乏管理，沒有建立相應的操作規(guī)范、風險評估、應急預案以及人員資質授權等管理制度。

3.手術科室沒有建立本科的手術目錄，各級醫(yī)師開展手術的資質授權管理落實不好，沒有針對各種手術，尤其是高風險手術的操作規(guī)范、風險評估、應急預案等管理規(guī)范。

三、危急值管理

對于危急值報告，各科室能夠及時登記，但是除腎內(nèi)科以外所有病區(qū)在病程中均未對報告的危急值進行記錄、分析以及處理。

四、交接班制度 部分科室交接班不規(guī)范、不全面，不能做到重點突出，對于新入院病人、危重病人流于形式。五、三級查房制度

絕大多數(shù)科室能夠體現(xiàn)三級查房并書寫查房記錄。但是普遍存在查房不規(guī)范的問題，上級醫(yī)師查房簡單，缺乏帶教意識，對疾病的分析、下級醫(yī)師的指導性的意見過少。

六、運行病歷質量

隨機檢查運行病歷36份，乙級病歷22份，丙級病歷1份（骨科），甲級病歷率36.11%。病歷中最嚴重的問題如下：

（一）病歷不能夠及時打印，最長一份病歷約40天病程未打印。

（二）病歷復制粘貼現(xiàn)象嚴重，導致首程照搬入院記錄，主任查房照搬主治查房，72小時病情告知照搬手術志愿書等問題。

（三）病歷打印后簽字不及時，最多一份病歷缺20多處簽字。按照天津市病歷評分標準的要求缺1處簽字扣1分，很多病歷直接就被扣成乙級病歷，甚至丙級病歷。

（四）三級查房記錄不規(guī)范，尤其是主任查房內(nèi)容簡單，缺少內(nèi)涵。

（五）部分科室電子病歷格式不規(guī)范。

七、標識問題

各病區(qū)病房門口責任醫(yī)生、責任護士的標識為各病區(qū)自行制作的，格式、顏色、字體等均不一致，部分病區(qū)使用白紙打印后直接使用，影響醫(yī)院的整體形象。希望醫(yī)院能夠對全院的所有標識都能夠有2 統(tǒng)一的模板和樣式，這樣能夠提高醫(yī)院的整體形象，給患者一個整潔、有序的就醫(yī)環(huán)境。

八、病號服、床單、被褥問題

絕大多數(shù)病區(qū)反映，病號服及床單、被褥整體數(shù)量不夠，如清洗后不能及時送回，病人就不能及時的更換，存在安全隱患。

質量管理科2013.4.103