第一篇：醫(yī)院質(zhì)控員管理辦法

醫(yī)院質(zhì)控員管理辦法

一、質(zhì)控員的定義、分類(lèi)及任職要求

（一）質(zhì)控員全稱(chēng)為質(zhì)量控制專(zhuān)員，其職責(zé)是如實(shí)全面反饋質(zhì)量信息，探究質(zhì)量問(wèn)題原因，做出改進(jìn)方案，監(jiān)督執(zhí)行效果。

（二）質(zhì)控員分為兩類(lèi)：即由科室上報(bào)的科級(jí)質(zhì)控員和經(jīng)考核評(píng)定后遴選出的院級(jí)質(zhì)控員。質(zhì)控員與本科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)共同組成科室質(zhì)控小組，全面負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理，尤其是醫(yī)療質(zhì)量的安全與管理。

（三）為保證質(zhì)控體系的規(guī)范，切實(shí)達(dá)到質(zhì)量控制效果，我院質(zhì)控員任職要求為：

1.初級(jí)職稱(chēng)并在醫(yī)院工作五年以上或中級(jí)(含)以上職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技、藥系列人員。

2.科級(jí)質(zhì)控員原則上以年為單位進(jìn)行輪派。

3.院級(jí)質(zhì)控員聘期為一年，下一年度根據(jù)考核情況決定是否繼續(xù)聘用。質(zhì)控員因特殊情況不能完成質(zhì)控員崗位工作時(shí)，院級(jí)質(zhì)控員由質(zhì)控辦重新考核確定質(zhì)控員人選，科級(jí)質(zhì)控員由科室再推薦。

二、質(zhì)控員工作職責(zé)

（一）科級(jí)質(zhì)控員為本科室質(zhì)控工作主要負(fù)責(zé)人，主要協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)做好科室質(zhì)量控制工作，主要職責(zé)是： 1.在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行醫(yī)護(hù)質(zhì)控工作和對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)控教育，組織、制定和落實(shí)科室質(zhì)量控制方案、目標(biāo)、措施和獎(jiǎng)懲細(xì)則。

2.對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量做全面掌握，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并做出處理，協(xié)助質(zhì)控辦及院級(jí)質(zhì)控員做好后續(xù)情況追蹤工作。

3.協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)做好迎檢工作，配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。

4.組織落實(shí)科室質(zhì)量與安全自查工作，重點(diǎn)檢查科室醫(yī)療、護(hù)理核心制度的落實(shí)情況，對(duì)檢查情況做好記錄，針對(duì)存在的問(wèn)題提出整改措施。

5.全面負(fù)責(zé)科室病歷質(zhì)控，包括出院病人病歷三天內(nèi)提交，尤其是病案首頁(yè)的審核。

6.做好各科室不良事件的匯總，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理缺陷及差錯(cuò)，及時(shí)通報(bào)科主任及護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行科內(nèi)處理，并對(duì)不良事件及時(shí)上報(bào)。

7.協(xié)助科室主任及護(hù)士長(zhǎng)做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析及上報(bào)工作。

8.組織參加每月的質(zhì)控例會(huì)，針對(duì)本月質(zhì)控工作情況提出合理的建議及意見(jiàn)。

9.醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各科操作的規(guī)范性、處方及醫(yī)囑開(kāi)具的合理和規(guī)范性、報(bào)告單填寫(xiě)規(guī)范性、各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)矯正、維護(hù)是否及時(shí)、性能是否完好等。

（二）院級(jí)質(zhì)控員具體職責(zé)除涵蓋科級(jí)質(zhì)控員職責(zé)外還包括： 1.院級(jí)質(zhì)控員在質(zhì)控辦的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，根據(jù)各自專(zhuān)業(yè)方向，參與質(zhì)控辦及各職能部門(mén)的月度檢查或?qū)ｍ?xiàng)檢查，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、院感等的質(zhì)量與安全進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核、評(píng)價(jià)、提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

2.及時(shí)收集科級(jí)質(zhì)控員反映的問(wèn)題，協(xié)助質(zhì)控辦跟蹤督導(dǎo)問(wèn)題改進(jìn)情況。

3.參加院級(jí)質(zhì)控員工作會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院科室在質(zhì)量與安全管理方面存在的問(wèn)題提出可行性意見(jiàn)及建議，推薦科室質(zhì)控活動(dòng)中的工作亮點(diǎn)。

4.參與質(zhì)控辦組織的其他活動(dòng)。

三、質(zhì)控員的日常管理

（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作質(zhì)控記錄本、質(zhì)控會(huì)議記錄本及各類(lèi)質(zhì)量檢查考核表。

（二）每季度由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)檢查科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評(píng)工作，年底組織評(píng)選優(yōu)秀質(zhì)控員并予以獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）每月由質(zhì)控辦組織院級(jí)質(zhì)控員參加質(zhì)控辦及各職能部門(mén)的月度檢查或?qū)ｍ?xiàng)檢查。

（四）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識(shí)講座，不斷更新和提高質(zhì)控員管理意識(shí)和水平。

（五）每月召開(kāi)一次質(zhì)控員例會(huì)，收集整理質(zhì)控員反饋意見(jiàn)和建議，組織質(zhì)控員開(kāi)展專(zhuān)題討論，制定整改計(jì)劃和措施。

四、考核與獎(jiǎng)懲

（一）質(zhì)控辦對(duì)質(zhì)控員實(shí)施月考核和年考核，考核標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)《松山中蒙醫(yī)院質(zhì)控員考核標(biāo)準(zhǔn)》。

（二）考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。

（三）獎(jiǎng)懲措施

1.科級(jí)質(zhì)控員月考核合格給予300元績(jī)效工資，由科室負(fù)責(zé)發(fā)放，院級(jí)質(zhì)控員月考核合格給予500元績(jī)效工資，由醫(yī)院負(fù)責(zé)發(fā)放。

2.對(duì)年度考核評(píng)定為優(yōu)秀等級(jí)的院、科級(jí)質(zhì)控員，予以表彰并頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)，并在評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱(chēng)晉升上予以?xún)A斜，在選拔科室干部時(shí)優(yōu)先考慮。

3.在年終評(píng)選目標(biāo)管理優(yōu)秀科室時(shí)，對(duì)優(yōu)秀質(zhì)控員所在科室給予加分，院級(jí)質(zhì)控員加3分，科級(jí)質(zhì)控員加2分。

4.對(duì)年度考核評(píng)定為不合格等級(jí)的質(zhì)控員，不再繼續(xù)聘任。

五、附則

（一）本辦法由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)解釋。

（二）本辦法即日起開(kāi)始施行。

第二篇：醫(yī)院質(zhì)控員職責(zé)

省勞衛(wèi)所附屬醫(yī)院質(zhì)控員職責(zé)

1、質(zhì)控員應(yīng)把基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的控制作為質(zhì)量管理的重點(diǎn)，杜絕質(zhì)量隱患，確保質(zhì)量的提高。

2、協(xié)助科主任落實(shí)科室質(zhì)量控制方案、目標(biāo)、措施和獎(jiǎng)懲細(xì)則。

3、抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，做好科室質(zhì)量自查工作，每周至少抽查1次，病歷抽查比例不低于50%，做到抽查情況有記錄、針對(duì)問(wèn)題有整改措施。

4、落實(shí)科內(nèi)質(zhì)量、安全缺陷（差錯(cuò)）登記制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷和差錯(cuò)及時(shí)通報(bào)科主任進(jìn)行科內(nèi)處理，必要時(shí)按有關(guān)規(guī)定報(bào)臨床部。

5、每月定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量、安全隱患進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，協(xié)助科主任通報(bào)醫(yī)院每月的《醫(yī)療信息通報(bào)》，并落實(shí)《醫(yī)療信息通報(bào)》上的整改措施。

6、協(xié)助科主任及時(shí)總結(jié)本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理中的工作經(jīng)驗(yàn)，并提交院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量、安全工作會(huì)議上交流。

臨床部 2010-8-19

第三篇：醫(yī)院質(zhì)控員崗位考核管理辦法

質(zhì)控員崗位考核管理辦法

為進(jìn)一步完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)質(zhì)控員隊(duì)伍的建設(shè)與管理，結(jié)合我院實(shí)際，特制定質(zhì)控員崗位考核管理辦法。

一、質(zhì)控員的崗位職責(zé)

(一）按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)管科指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。

（二）每天及時(shí)審簽本科室出院病歷，每月協(xié)助科主任開(kāi)展本科的自查自糾活動(dòng)，重點(diǎn)檢查科室醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。

（三）每月協(xié)助科主任召開(kāi)科室醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，認(rèn)真做好質(zhì)量分析，根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定整改措施，并督促落實(shí)。

（四）質(zhì)控員必須定時(shí)接受醫(yī)院組織的各類(lèi)質(zhì)量教育與培訓(xùn)，同時(shí)還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確地傳達(dá)到科室的每一個(gè)人，完成對(duì)本科人員的質(zhì)量教育與培訓(xùn)。

（五）按時(shí)參加全院性的質(zhì)量檢查活動(dòng)，積極配合醫(yī)院對(duì)科室開(kāi)展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)反饋、實(shí)時(shí)跟蹤，研究對(duì)策，并對(duì)整改效果做出評(píng)價(jià)。

（六）每月按時(shí)報(bào)送科室質(zhì)控工作自查表及反饋整改表，認(rèn)真填寫(xiě)本科室的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本，匯報(bào)本科室和個(gè)人開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)情況。

（七）每季度參加質(zhì)控員例會(huì)，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的典型問(wèn)題提交例會(huì)討論，并提出合理的改進(jìn)意見(jiàn)和建議。

二、質(zhì)控員的任職、培訓(xùn)及考核

（一）質(zhì)控員人選必須是本院高年資、有相關(guān)資格證，且業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、工作積極主動(dòng)，有一定組織能力和在醫(yī)療質(zhì)量上起表率作用的醫(yī)師，由科室推薦，每個(gè)科室設(shè)置1名質(zhì)控員；

（二）質(zhì)控員任職上崗前由醫(yī)院組織崗前培訓(xùn)，每次培訓(xùn)結(jié)束都要進(jìn)行測(cè)試，所有培訓(xùn)課程結(jié)束后，綜合考評(píng)成績(jī)合格者，醫(yī)院正式下任職文件。

（三）質(zhì)控員任職期限至少為 1 年，任職時(shí)間自醫(yī)院下發(fā)正式文件之日起計(jì)算。質(zhì)控員因特殊情況暫時(shí)離開(kāi)醫(yī)院或不能從事其質(zhì)控員崗位工作時(shí)，由科室另推薦1名質(zhì)控員替換，該質(zhì)控員也須經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗。

（四）質(zhì)控員每月享受300元的崗位補(bǔ)貼，該崗位補(bǔ)貼由質(zhì)管科負(fù)責(zé)考核發(fā)放。

（五）從2017年起，由醫(yī)務(wù)部認(rèn)定的稱(chēng)職及以上的科室質(zhì)控員在評(píng)優(yōu)、綜合考評(píng)及晉升專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)上，享有優(yōu)先權(quán)。

三、質(zhì)控員的日常管理

（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作臨床科室質(zhì)控工作自查表、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類(lèi)質(zhì)量檢查考評(píng)表。

（二）質(zhì)管科每月負(fù)責(zé)抽查1～3名科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評(píng)。

（三）每月由質(zhì)管科組織質(zhì)控員參加一次全院性的綜合質(zhì)量檢查、月底病案質(zhì)量抽查及醫(yī)院組織的突擊檢查。

（四）每季度召開(kāi)一次質(zhì)控員例會(huì)，收集、整理質(zhì)控員反饋意見(jiàn) 和建議，組織質(zhì)控員開(kāi)展專(zhuān)題討論，制訂整改計(jì)劃和措施。

（五）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識(shí)講座，不斷更新或提高質(zhì)控員管理意識(shí)和水平。

（六）每月進(jìn)行質(zhì)控員崗位管理考核，考核結(jié)果與其崗位補(bǔ)貼掛鉤，綜合考核排名前三的質(zhì)控員分別給予300、200、100元獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)務(wù)部二〇一七年一月

第四篇：醫(yī)院一級(jí)質(zhì)控管理辦法+2版

附件1：

XX市中心醫(yī)院 一級(jí)質(zhì)控方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)全院各科室的質(zhì)量與安全管理,逐步規(guī)范并完善各科室質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制,充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)作用,實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門(mén)與各科室之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升各科室的質(zhì)量管理水平和管理力度,認(rèn)真貫徹執(zhí)行我院2018“樹(shù)精品意識(shí),強(qiáng)效能管理”活動(dòng)主題,特制定本辦法。

一、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

科室主任為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人,擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng),科室副主任、科室質(zhì)控員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，由科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)科室全面質(zhì)量督導(dǎo)，其他全體成員共同參與。

各科室質(zhì)控內(nèi)容包括：

(一)臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、急危重癥病人管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組等；

(二)醫(yī)技科室:“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)院感染管理組、急危重癥病人管理組、不良事件管理組等；

(三)非設(shè)床科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)院感染管理組、不良事件管理組等。

二、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

(一)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。(二)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理總體目標(biāo),結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn),制定本科室切實(shí)可行的質(zhì)量與安全管理小組監(jiān)督計(jì)劃及持續(xù)改進(jìn)方案，同時(shí)包含科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)和年終總結(jié)，并督促落實(shí)。

(三)根據(jù)本科室的特點(diǎn)和具體情況，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù),并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

(四)針對(duì)各科室共性和個(gè)性指標(biāo)，每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)。通過(guò)醫(yī)務(wù)科組織人員定期下查，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

(五)認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息,嚴(yán)格執(zhí)行十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度和患者十大安全目標(biāo),提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。

(六)貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。

(七)每月由科室主任主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì),分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施,并做好會(huì)議記錄。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求

(一)活動(dòng)的時(shí)限:科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量與安全日常管理外,針對(duì)共性與個(gè)性化指標(biāo)，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。

(二)活動(dòng)的形式:根據(jù)質(zhì)控主題運(yùn)用管理工具采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開(kāi)展活動(dòng)。檢查指 標(biāo)：

1.臨床科室:內(nèi)科

(1)平均住院日指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析(2)病案質(zhì)量管理

(3)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理(4)醫(yī)療安全(不良)事件管理(5)死亡患者質(zhì)量與安全管理

(6)各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理(7)急危重癥病人的管理(8)住院超30天病人管理(9)危急值管理(10)輸血規(guī)范管理(11)VTE患者管理(12)POCT規(guī)范化管理(13)臨床路徑管理(14)單病種管理

(15)科室人員個(gè)人相關(guān)資料管理(16)教學(xué)管理

(17)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語(yǔ)規(guī)定，有考核辦法及記錄(18)科室有健康教育工作流程和重點(diǎn)，有記錄 臨床科室:外科

(1)平均住院日指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析(2)病案質(zhì)量管理

(3)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理(4)醫(yī)療安全(不良)事件管理(5)死亡患者質(zhì)量與安全管理

(6)各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理(7)急危重癥病人的管理(8)圍手術(shù)期患者的管理(9)重大手術(shù)患者管理(10)住院超30天病人管理(11)非計(jì)劃再次手術(shù)病人管理(12)危急值管理(13)輸血規(guī)范管理(14)VTE患者管理(15)手術(shù)質(zhì)量管理(16)POCT規(guī)范化管理(17)臨床路徑管理(18)單病種管理

(19)科室人員個(gè)人相關(guān)資料管理(20)教學(xué)管理

(21)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語(yǔ)規(guī)定，有考核辦法及記錄(22)科室有健康教育工作流程和重點(diǎn)，有記錄 2.醫(yī)技科室:(1)急危重癥病人的管理(2)危急值管理

(3)病人安全、隱私、防護(hù)管理(4)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理(5)不良事件管理

(6)檢查(驗(yàn))報(bào)告臨床診斷符合管理(7)報(bào)告單規(guī)范監(jiān)督審核管理

(8)各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理(9)科室人員個(gè)人相關(guān)資料管理(10)教學(xué)管理

(11)疑難指標(biāo)分析管理

(12)患者身份查對(duì)落實(shí)管理(13)報(bào)告單發(fā)放時(shí)間控制管理

(14)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語(yǔ)規(guī)定，有考核辦法及記錄(15)科室有健康教育工作流程和重點(diǎn)，有記錄 3.非設(shè)床科室:(1)危急值管理

(2)病人安全、隱私、防護(hù)管理(3)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理(4)不良事件管理

(5)各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理(6)科室人員個(gè)人相關(guān)資料管理(7)教學(xué)管理

(8)患者身份查對(duì)落實(shí)管理

(9)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語(yǔ)規(guī)定，有考核辦法及記錄(10)科室有健康教育工作流程和重點(diǎn)，有記錄 其他個(gè)性化內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定(科室制定個(gè)性化指標(biāo))。

(三)活動(dòng)記錄及上報(bào)要求:科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況,并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改。并對(duì)上月活動(dòng)中存在問(wèn)題的整改情況有效果評(píng)價(jià),嚴(yán)格遵循PDCA原則，充分體現(xiàn)所查項(xiàng)目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。

四、建立質(zhì)控員機(jī)制

(一)質(zhì)控員的產(chǎn)生:由科室主任各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師擔(dān)任本科室質(zhì)控員,并報(bào)相關(guān)職能部門(mén)和質(zhì)量管理辦公室備案。

(二)質(zhì)控員的培訓(xùn):各科室主任負(fù)責(zé)對(duì)科室質(zhì)控員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動(dòng)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)部每至少組織四次全院科室質(zhì)控員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識(shí)的建立、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)的內(nèi)容、活動(dòng)方式、活動(dòng)的組織、日?；顒?dòng)的記錄、日常質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)等方面。

(三)質(zhì)控員的職責(zé)

1.在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。

2.協(xié)助科室主任和護(hù)士長(zhǎng),做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。3.協(xié)助科室主任做好醫(yī)院和本科室對(duì)質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評(píng)價(jià)、分析和整改記錄工作。

4.協(xié)助科室主任做好上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備。配合實(shí)施和檢查情況反饋整理、記錄工作。

5.參與醫(yī)務(wù)部組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作,及時(shí)將科室管理或診療活動(dòng)中存在的問(wèn)題、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見(jiàn)或建議反饋給醫(yī)務(wù)部。

五、獎(jiǎng)懲辦法

(一)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況是科主任任期考核的重要依據(jù)。

(二)對(duì)于科室管理規(guī)范,科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好,綜合質(zhì)量目標(biāo),管理考核成績(jī)突出,職能部門(mén)檢查成績(jī)突出,內(nèi)無(wú)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò),科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)開(kāi)展和報(bào)送及時(shí)、內(nèi)容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題,并能熟練應(yīng)用管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)價(jià)、分析，查找原因，進(jìn)行整改。醫(yī)務(wù)科將在今年舉辦一級(jí)質(zhì)控方案競(jìng)賽，并從中評(píng)選優(yōu)秀方案科室及優(yōu)秀質(zhì)控員，并給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

(三)對(duì)于科室管理混亂,各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績(jī)排名靠后,檢查成績(jī)較差,內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)的,科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)開(kāi)展和報(bào)送不及時(shí),甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室,取消科室、科主任、質(zhì)控員評(píng)優(yōu)評(píng)先資格,撤銷(xiāo)科室質(zhì)控員資格,由科主任重新指定。

附：各質(zhì)控部分查檢表:共28份

醫(yī) 務(wù) 科 2018年3月

第五篇：醫(yī)院科室質(zhì)控小組管理辦法

科室質(zhì)量與安全管理小組（質(zhì)控小組）

管理辦法

為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元（以下統(tǒng)稱(chēng)為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。

一、適用范圍

本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元。

二、科室質(zhì)量與安全管理小組（以下統(tǒng)稱(chēng)為“科室質(zhì)控小組”）成員組成

科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)，科室副主任（副護(hù)士長(zhǎng)）、醫(yī)療組組長(zhǎng)、總住院醫(yī)師、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組組長(zhǎng)等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

科室質(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：

（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；

（二）護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、護(hù)理文書(shū)組、護(hù)理操作組、消毒隔離組、護(hù)理服務(wù)組、護(hù)理急救組等；

（三）醫(yī)技科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。

其他專(zhuān)業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)選派，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

三、質(zhì)控小組工作職責(zé)

（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。

（三）每月至少組織一次科室質(zhì)控小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（四）根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

（五）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（六）貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。

（七）每月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。

（八）科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)量管理辦公室。

四、科室質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容及要求

（一）活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)控小組除對(duì)科室的質(zhì)量與安全日常管理外，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。

（二）活動(dòng)的形式：運(yùn)用管理工具采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開(kāi)展活動(dòng)。

（三）活動(dòng)內(nèi)容： 1.臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超30天患者管理等內(nèi)容。

2.護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書(shū)管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等內(nèi)容。

3.醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽(yáng)性率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，不良事件管理組等內(nèi)容。

其他內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。

（四）活動(dòng)記錄及上報(bào)要求：科室質(zhì)控小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，并對(duì)上月活動(dòng)中存在問(wèn)題的整改情況有效果評(píng)價(jià)，充分體現(xiàn)所查項(xiàng)目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)控小組活動(dòng)情況于每月5日前上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)量管理辦公室備案。

五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機(jī)制

（一）聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師（技師）和護(hù)師擔(dān)任本科室（護(hù)理單元）質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員，并報(bào)相關(guān)職能部門(mén)和質(zhì)量管理辦公室備案。

（二）聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動(dòng)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，質(zhì)量管理辦公室及各相關(guān)職能部門(mén)每至少組織兩次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識(shí)的建立、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)的內(nèi)容、活動(dòng)方式、活動(dòng)的組織、日?；顒?dòng)的記錄等方面。

（三）聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)：

1.在科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。

2.協(xié)助科室主任和護(hù)士長(zhǎng)，做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。

3.協(xié)助科室主任和護(hù)士長(zhǎng)，做好醫(yī)院和本科室對(duì)質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評(píng)價(jià)、分析和整改記錄工作。

4.協(xié)助科室主任和護(hù)士長(zhǎng)，做好上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。

5.參與質(zhì)量管理辦公室組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作，及時(shí)將科室管理或診療活動(dòng)中存在的問(wèn)題、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見(jiàn)或建議反饋給質(zhì)量管理辦公室。

6.將每月本科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況報(bào)送相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)量管理辦公室。

六、獎(jiǎng)懲辦法

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況是科室主任、護(hù)士長(zhǎng)任期考核的重要依據(jù)。

（二）對(duì)于科室管理規(guī)范，科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績(jī)突出，職能部門(mén)檢查成績(jī)突出，內(nèi)無(wú)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)，科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)開(kāi)展和報(bào)送及時(shí)、內(nèi)容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的，每年從中產(chǎn)生3個(gè)“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”，并給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)；質(zhì)量與安全管理活動(dòng)小組聯(lián)絡(luò)員職稱(chēng)晉升時(shí)加0.3分/年。

（三）對(duì)于科室管理混亂，各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績(jī)排名靠后，職能部門(mén)檢查成績(jī)較差，內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)的，科室質(zhì)控小組活動(dòng)開(kāi)展和報(bào)送不及時(shí)，甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元，取消科室、護(hù)理單元、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、聯(lián)絡(luò)員評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，撤銷(xiāo)科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)重新指定。