第一篇：護理工作制度目錄

揚州市江都人民醫(yī)院

護理工作制度目錄

1.護理部工作制度 ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒01

2.護理會議制度 ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒01

3.護理總值班及護士長夜查房制度 ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒02

4.護理質(zhì)量管理制度 ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒02

5.護理質(zhì)量考評制度 ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒03

6.護士管理規(guī)定 ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒03

7.臨床?？谱o士培養(yǎng)規(guī)定 ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒04

8.護士資質(zhì)管理規(guī)范 ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒05

9.護士執(zhí)業(yè)崗位準(zhǔn)入制度 ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒05

10.護理排班和休假制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒06

11.護理人員考評制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒07

12.護理人力資源彈性調(diào)配制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒07

13.緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒07

【護理人力資源應(yīng)急調(diào)配流程】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒08

14.護理人員規(guī)范化培訓(xùn)制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒09

15.護士在職繼續(xù)教育與考評制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒09

16.護理安全管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒10

17.護理不良事件報告及管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒10

【臨床突發(fā)事件處理預(yù)案】（含跌倒、墜床、自殺等）﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒10

【臨床突發(fā)事件報告流程】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒11

18.護理不良事件主動報告激勵機制﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒12

19.門診護理工作制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒12

20.病房管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒12

【病房工作人員守則】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒13

21.病人入出院制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒14

22.病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒14

23.分級護理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒14

【關(guān)于加強分級護理制度落實的細(xì)則規(guī)定】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒15

24.值班、交接班制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒16

25.查對制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒17

【醫(yī)囑查對制度】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒17

【服藥、注射、輸液查對制度】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒17

【輸血查對制度】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒18

【飲食查對制度】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒18

【手術(shù)病人查對制度】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒18

26.輸液報單制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒19

27.護理查對制度落實情況監(jiān)督與評價機制﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒19

28.給藥制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒19

29.緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒20

30.病人身份識別制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒20

【腕帶識別標(biāo)識制度】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒20

31.手術(shù)部位標(biāo)識及手術(shù)病人識別制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒21

32.圍手術(shù)期患者評估制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒21

【圍手術(shù)期護理流程】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒22

33.術(shù)后支持服務(wù)制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒23

34.病人安全管理﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒23

35.病人安全轉(zhuǎn)運制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒23

36.重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒25

37.患者跌倒、墜床風(fēng)險評估與防范措施﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒25

38.患者跌倒、墜床意外事件的傷情認(rèn)定與報告制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒26

39.壓瘡風(fēng)險評估與報告制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒26

40.壓瘡診療與護理規(guī)范﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒27

41.危重患者搶救工作制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒28

42.危重患者風(fēng)險評估制度（附流程）﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒28

43.導(dǎo)管護理安全管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒29

44.應(yīng)用保護性約束管理制度與規(guī)范﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒30

45.安全輸血管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒31

46.輸血不良反應(yīng)的處理和報告﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒33

47.觀察和處置患者用藥與治療反應(yīng)制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒33

48.常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒35

49.常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用前培訓(xùn)、考核的規(guī)定﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒35

50.常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用故障應(yīng)急處理措施﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒36

【心電監(jiān)護儀常見故障及處理措施】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒36

【除顫儀監(jiān)護儀常見故障及處理措施】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒36

【吸引器常見故障及處理措施】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒36

【簡易呼吸器常見故障及處理措施】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒37

【輸液泵常見故障及處理措施】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒37

【注射泵常見故障及處理措施】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒38

【呼吸機常見故障及處理措施】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒38

【中心吸氧常見故障及處理措施】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒39

【洗胃機常見故障及處理措施】﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒39

51.簡易呼吸器使用管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒39

52.輸液泵使用管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒40

53.注射泵使用管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒40

54.監(jiān)護儀使用管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒41

55.吸引器使用管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒56心電圖機使用管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒42

57.呼吸機使用管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒42

58.電動洗胃機使用管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒43

59.除顫儀使用管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒43

60.搶救藥品及搶救器械管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒44

61.護理制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程變更的規(guī)定﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒44

62.護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥管理規(guī)定﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒45

63.護理文件管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒45

64.護理查房制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒4

565.護理會診制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒46

66.護理新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒46

67.護理疑難病例討論制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒46

68.搶救及特殊事件報告處理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒47

69.護患溝通制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒47

70.飲食管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒48

71.患者健康教育制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒48

72.住院患者探視陪護制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒48

73.病員工休座談會制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒49

74.出院患者隨訪制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒49

75.護理員管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒50

76.護理人員職業(yè)安全防護制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒50

77.護理三基考試獎懲制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒50

78.護士服務(wù)行為管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒51

79.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度及措施﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒51

80.病區(qū)醫(yī)用冰箱管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒53

81.實習(xí)護生、進修護士管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒53

82.病人選護士及護士星級服務(wù)管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒54

第二篇：護理工作制度舊版(目錄終極) 2

目錄

第一章

護理核心制度

一、護理人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度

二、查對制度

三、分級護理制度

四、搶救工作制度

五、護理安全管理制度

六、值班、交接班制度

七、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度

八、醫(yī)囑執(zhí)行制度

九、輸血安全制度

十、患者身份識別制度

十一、病員交接制度

十二、護理安全（不良）事件、隱患信息報告制度

第二章 一般工作制度

一、護理部工作制度

二、護理工作會議制度

（一）護理質(zhì)量管理委員會會議

（二）護理部例會

（三）科護士長例會

（四）護士長例會

（五）全院護士大會

（六）病區(qū)護士例會

（七）部門間工作協(xié)調(diào)會

（八）公休座談會

三、護理人員管理制度

四、護理人員分層管理制度

五、未注冊護士管理制度

六、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度及流程

七、護理人員資格審核的規(guī)定與程序

八、護士績效考核制度

九、護理人員排班管理制度

十、機動護理人力資源庫管理制度

十一、護理管理人員考核規(guī)定

十二、護理人員考評、監(jiān)督規(guī)定

十三、聘用護理人員管理規(guī)定

十四、聘用護理人員資質(zhì)要求

十五、聘用護理人員崗位技術(shù)能力要求

十六、特殊崗位護理人員資質(zhì)要求

十七、特殊崗位護理人員崗位技術(shù)能力要求

十八、護理工作服務(wù)規(guī)范

十九、護理相關(guān)文件修訂的規(guī)定與程序

二十、護士長夜間、法定假日查房制度 二

十一、護理二線值班制度

第三章 護理質(zhì)量安全

一、護理質(zhì)量管理制度

二、護理管理與質(zhì)量控制考核辦法

三、護理會診制度

四、護理查房制度

五、護理病例討論制度

六、消毒滅菌隔離制度

七、護理投訴管理制度

八、護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度

九、患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度

十、出院患者健康教育制度

十一、出院患者隨訪制度

十二、出院患者預(yù)約隨訪制度

十三、護理人員履行告知義務(wù)的制度與程序

十四、病人權(quán)利與義務(wù)告知制度

1.應(yīng)用靜脈留置針注射的告知程序 2.應(yīng)用三腔二囊管的告知程序

3.應(yīng)用動脈穿刺（血氣）的告知程序 4.應(yīng)用吸氧的告知程序

5.應(yīng)用超聲霧化吸入的告知程序 6.給病人備皮時的告知程序 7.應(yīng)用保護性約束的告知程序 8.應(yīng)用胃腸減壓的告知程序 9.應(yīng)用灌腸術(shù)的告知程序 10.應(yīng)用鼻飼管的告知程序 11.應(yīng)用導(dǎo)尿術(shù)的告知程序

12.應(yīng)用靜脈鎖骨下穿刺注射的告知程序 13.應(yīng)用靜脈輸液泵注射的告知程序

十五、住院病區(qū)健康教育制度

十六、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度

十七、患者身份識別的方法和核對程序

十八、無名患者身份標(biāo)識的方法和核對流程

十九、關(guān)鍵流程患者識別措施

二十、病人安全轉(zhuǎn)運規(guī)范 二

十一、腕帶識別標(biāo)識制度 二

十二、保護性約束制度

二十三、模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程

二十四、緊急情況下使用口頭醫(yī)囑的制度與流程 二

十五、保證醫(yī)護相互監(jiān)督的制度落實的措施 二

十六、接收危急值報告規(guī)定及流程 二

十七、用藥醫(yī)囑抄錄及執(zhí)行的操作規(guī)程 二

十八、醫(yī)囑核對與處理流程 二

十九、防范給藥差錯的措施

三

十、觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程 三

十一、護理高風(fēng)險操作資格許可授權(quán)制度 三

十二、患者病情評估管理制度

三

十三、患者病情評估操作規(guī)范與流程 三

十四、危重患者安全管理制度

三

十五、危重患者風(fēng)險評估制度及流程 三

十六、危重患者安全護理制度與措施 三

十七、圍手術(shù)期的評估制度與處置流程 三

十八、血液制品輸注的安全措施

三

十九、臨床輸血過程的護理質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程 四

十、雙人查對簽名制度

四

十一、常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度及流程 四

十二、病區(qū)藥品管理制度(修改)四

十三、管道管理規(guī)范

四

十四、護理緊急意外情況的應(yīng)急及評價、處理制度

第四章 護理應(yīng)急預(yù)案

一、搶救及特殊事件報告處理制度

二、患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序

三、患者突然發(fā)生猝死時的應(yīng)急程序

四、患者有自殺/自殘傾向時的應(yīng)急程序

五、患者自殺/自殘后的應(yīng)急程序

六、患者墜床/跌倒的應(yīng)急程序

七、患者外出或外出不歸時的應(yīng)急程序

八、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序

九、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序

十、患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)時的應(yīng)急程序

十一、發(fā)生用藥錯誤時的應(yīng)急程序

十二、藥物過敏反應(yīng)的防范應(yīng)急程序

十三、患者發(fā)生過敏性休克時的應(yīng)急程序

十四、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應(yīng)急程序

十五、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急程序

十六、患者發(fā)生化療藥液外滲時的應(yīng)急程序

十七、氣管插管病人意外拔管時的應(yīng)急程序

十八、患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序

十九、患者發(fā)生躁動時的應(yīng)急程序

二十、患者發(fā)生精神癥狀時的應(yīng)急程序 二

十一、病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應(yīng)急程序 二

十二、化療藥配制時發(fā)生外溢的應(yīng)急程序 二

十三、血標(biāo)本采集錯誤應(yīng)急處理 二

十四、采集血標(biāo)本發(fā)生濺灑應(yīng)急處理 二

十五、血標(biāo)本溶血或凝血應(yīng)急處理 二

十六、大小便標(biāo)本被拒收應(yīng)急處理 二

十七、術(shù)前準(zhǔn)備未執(zhí)行應(yīng)急處理 二

十八、管路滑脫應(yīng)急處理

二十九、手術(shù)后患者發(fā)生誤吸應(yīng)急處理 三

十、水銀泄露的處理

三

十一、醫(yī)用冰箱發(fā)生故障的應(yīng)急預(yù)案 三

十二、停水和突然停水的應(yīng)急程序 三

十三、停電和突然停電的應(yīng)急程序 三

十四、發(fā)生火災(zāi)的應(yīng)急程序 三

十五、發(fā)生地震的應(yīng)急程序

三

十六、常用儀器和搶救設(shè)備意外情況處置預(yù)案

第五章 護理不良事件管理

一、壓瘡管理制度

二、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度(修改)

三、住院病人墜床的防范管理制度(修改)

四、住院病人跌倒的防范管理制度(修改)

五、預(yù)防跌倒的保護性措施10知道

六、患者發(fā)生跌倒/墜床意外事件的處置、報告制度與流程

七、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估與報告及防范制度

八、住院患者燙傷的防范管理制度

九、護理投訴管理制度

十、醫(yī)療護理糾紛或事故處理規(guī)定

第六章 護理人員職業(yè)防護

一、護理人員職業(yè)防護制度

二、醫(yī)療銳器傷的防護措施

三、發(fā)生醫(yī)療銳器傷的應(yīng)急處理

四、艾滋?。ˋIDS）防護管理

五、化療防護工作規(guī)范

六、生物安全柜使用要求

第七章 臨床教學(xué)管理

一、護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)制度

二、護理人員在職繼續(xù)教育考評制度

三、護理人員崗前培訓(xùn)制度

四、護理骨干?？谱o士培訓(xùn)制度

五、護理實習(xí)生帶教管理制度

六、護理實習(xí)生管理制度

七、護理進修生管理制度

八、護理管理人員崗前培訓(xùn)制度

九、護理管理人員崗位培訓(xùn)制度 護理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度（2015版）各級護理人員培訓(xùn)考核要求

護理核心制度及崗位職責(zé)培訓(xùn)、考核規(guī)定

第三篇：護理工作制度范文

護理工作制度

護理部工作制度1、2、負(fù)責(zé)擬定護理工作計劃，并具體組織實施。

監(jiān)督檢查護理工作制度和護理技術(shù)操作常規(guī)及護理人員工作

職責(zé)的貫徹執(zhí)行。

3、定期討論在貫徹醫(yī)院的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量過程中存在的問題，提出改進意見與實施。

4、有計劃，季度計劃，周工作重點，并認(rèn)真組織落實，年終有總結(jié)。

5、6、負(fù)責(zé)病房管理，搞好基礎(chǔ)知識。

監(jiān)督檢查各項工作落實，預(yù)防護理事故，減少護理差錯的發(fā)生，分析護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，定期向上級匯報工作，提出改進工作措施。

7、建立護理不良事件報告程序，以促進護理質(zhì)量，安全管理體系的持續(xù)改進。

8、定期對護理人員崗位技術(shù)能力實施評價工作。

病房管理制度1、2、病房管理制度由護士長負(fù)責(zé)管理。

保持病房整潔、舒適、安全、避免噪聲，工作人員應(yīng)做到四輕：走路輕，操作輕，關(guān)門輕，說話輕。

3、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺設(shè)整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得隨意搬動。4、5、6、7、定期征求患者及家屬意見，改進病房工作。保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

護士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因。

分級護理制度

1、分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理分級護理分為三個級別：一級護理、二級護理、三級護理。

2、確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

3、臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

4、護士實施的護理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（2）正確實施治療，用藥和護理措施并觀察，了解患者的反應(yīng)。（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。（4）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

5、分級護理原則

（1）一級護理

具備以下情況的患者，可以確定為一級護理： ① 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者

② 手術(shù)后或者治療期間需嚴(yán)格臥床的患者 ③ 生活完全不能自理的患者

④ 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者 護理要點：

① 嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征 ② 根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、用藥

③ 做好與疾病有關(guān)的?？谱o理，防止護理并發(fā)癥 ④ 做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉（2）二級護理

具備以下情況的患者可以確定為二級護理 ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者 ② 生活部分自理的患者 ③ 行動不便的老年患者 護理要點

① 每2-3小時巡視患者，觀察患者病情變化

② 根據(jù)患者病情及生理、心理反應(yīng)，做好身心護理，嚴(yán)格監(jiān)測生命體征

③ 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療

④ 根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施 ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)，健康指導(dǎo)（3）三級護理

具備以下情況的患者可以確定為三級護理 ① 生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者 ② 生活完全自理，處于康復(fù)期的患者 護理要點

① 每3-4小時巡視患者，觀察患者病情變化

② 根據(jù)患者病情，測量生命體征 ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療和用藥 ④ 了解病情，做好健康教育

病房藥品管理制度

1、病房內(nèi)所有的基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

2、根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如：針劑，內(nèi)服，外用，劇毒藥等，分別定位存放，做到標(biāo)記明確，每日檢查，保證隨時應(yīng)用。

3、定期清點，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有沉淀、污染、變色、過期、瓶簽與瓶內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蛴型扛?，不得使用?/p>

4、凡搶救藥品必須存放在搶救車上，每日檢查，編號排列，定位存放，保證隨時應(yīng)用。

治療室工作制度

1、治療護士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做到一人一針一管。

2、3、器械、藥品應(yīng)分類定位放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，放在指定位置。

4、定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期應(yīng)從新消毒、滅菌，碘酒與酒精瓶等每周高壓消毒或更換1-2次。

5、已用過的一次性注射器、輸液器等放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，不得返回治療室。

6、注意藥物的配伍禁忌，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

患者入院、出院

護理工作制度

入院

1、病人住院持門診醫(yī)師簽署的住院病歷及住院醫(yī)療費到住院登記處辦理住院手續(xù)。2、3、4、出院

1、接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑記賬明細(xì)無誤后，通熱情接待入院患者并安排患者至指定床位并確保其舒適。完成護理評估。

對急癥手術(shù)或危重患者入院須立即做好搶救準(zhǔn)備。

知患者住院處結(jié)賬辦理出院。

2、3、準(zhǔn)確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。出院后，床單位進行消毒，更換床上用品。

崗 位 職 責(zé)

護士長職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本病室行政管理和護理工作，是本部門護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責(zé)任人。

2、根據(jù)科內(nèi)工作計劃，制定病房護理工作計劃，并組織實施，認(rèn)真做好護理質(zhì)量檢查，記錄和統(tǒng)計工作，并定期總結(jié)。

3、負(fù)責(zé)本病房護理人員的素質(zhì)培養(yǎng)工作，教育護理人員加強責(zé)任

心，改善服務(wù)態(tài)度，遵守勞動紀(jì)律，密切醫(yī)護配合。

4、合理安排和檢查本病房的護理工作，落實質(zhì)量控制方案，參加并指導(dǎo)危重、大手術(shù)患者的護理及搶救工作。

5、督促護理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯、事故的發(fā)生，對本病區(qū)發(fā)生的護理差錯、事故及時查明原因報告上級領(lǐng)導(dǎo)，并組織整改。

6、7、制定本科室護理科研計劃，督促檢查計劃的執(zhí)行情況。負(fù)責(zé)管理好病房，包括護理人員的合理分工，病房環(huán)境的整潔、安靜、安全及消毒等工作。

8、定期檢查表格用品，護理用具，儀器設(shè)備，被服，藥品的請領(lǐng)及保管工作。

9、協(xié)調(diào)好與各科室及科內(nèi)醫(yī)護人員的關(guān)系，構(gòu)建和諧科室。

主管護師職責(zé)

1、對護理工作質(zhì)量負(fù)有責(zé)任，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，把好護理質(zhì)量關(guān)。

2、負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量督查工作，對病房發(fā)生的護理差錯事故進行分析鑒定，并提出防范措施。

護師職責(zé)

1、參加病房的護理臨床實踐，指導(dǎo)護士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2、3、協(xié)助護士長擬定病房護理工作計劃，參與病房管理總做。對病房出現(xiàn)的護理差錯、事故驚醒分析，提出防范措施。

護士職責(zé)1、2、在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。

認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，崗位職責(zé)和護理技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時地完成各項護理工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對及交接班制度，消毒隔離制度，防止差錯事故的發(fā)生。

3、4、做好基礎(chǔ)護理和患者的心理護理工作。

認(rèn)真做好危重患者的搶救工作及各種搶救物品、藥品的準(zhǔn)備與保管工作。

5、6、協(xié)助醫(yī)師進行各種治療工作。

經(jīng)常巡視病人，密切觀察記錄危重患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理并報告。

7、負(fù)責(zé)做好患者的入院介紹，在院健康教育，出院指導(dǎo)。做好說

服解釋工作，并采取改進措施，在出院前做好衛(wèi)生宣教工作。

8、9、手術(shù)室護士職責(zé) 辦理出院、入院手續(xù)，做好有關(guān)文件的登記工作。

認(rèn)真做好病室物資、器材的使用及保管工作，注意勤儉節(jié)約。1、2、3、4、5、6、負(fù)責(zé)手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中配合和手術(shù)后整理工作。

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及其他技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。負(fù)責(zé)手術(shù)后病人包扎、保暖、護送等工作。

負(fù)責(zé)器械、敷料的打包消毒及藥品、儀器設(shè)備的保管工作。做好手術(shù)期間患者的心理護理。

嚴(yán)格執(zhí)行對患者的識別制度，做到正確的患者、正確的部位與體征，施行正確的術(shù)中配合，正確的核對手術(shù)器材敷料，正確的交接手術(shù)患者。

供應(yīng)室護士職責(zé)

1、遵守院內(nèi)、室內(nèi)各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。

2、負(fù)責(zé)院內(nèi)無菌醫(yī)療器械、敷料及被服用品的高壓消毒工作，保證消毒物品的無菌及安全使用。

助產(chǎn)士職責(zé)1、2、在護士長的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師的指導(dǎo)下進行工作。

負(fù)責(zé)正常產(chǎn)婦接產(chǎn)工作，協(xié)助醫(yī)師進行接產(chǎn)工作，做好接產(chǎn)

準(zhǔn)備，注意產(chǎn)程進展和變化，遇產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥或嬰兒窒息時，應(yīng)當(dāng)立即采取緊急措施，并報告醫(yī)師。

3、經(jīng)常了解分娩前后的情況，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，注意保護會陰及婦嬰安全，嚴(yán)防差錯事故。

4、5、經(jīng)常保持產(chǎn)房的整潔，定期進行消毒。

為產(chǎn)婦做好計劃生育圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生的宣傳教育工作，并進行技術(shù)指導(dǎo)。

6、7、負(fù)責(zé)管理產(chǎn)房和嬰兒室的藥品器械?？筛鶕?jù)需要負(fù)責(zé)孕期檢查和產(chǎn)后隨訪工作。

護理常規(guī)

1、患者入病室后，根據(jù)病情由值班護士安排床位，并及時通知醫(yī)生。

2、病室應(yīng)保持整潔，整齊，安靜，舒適，室內(nèi)空氣應(yīng)保持新鮮，光線要充足。

3、新入院患者應(yīng)即測血壓、心率、脈搏、體溫、呼吸、體重。病情穩(wěn)定患者每日下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，體溫38.5℃以上或危重患者每4-6小時測1次，體溫較高或波動較大者隨時

測量。

4、嚴(yán)密觀察患者的生命體征及其他臨床表現(xiàn)，治療過程中嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)生。

5、6、及時準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。

認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，做到書面交接和口頭相結(jié)合，交班內(nèi)容簡明扼要，語句通順并應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡端正。

7、8、按病情要求做好基礎(chǔ)護理及各類?？谱o理。

根據(jù)?？铺攸c備好搶救物品，如：張口器、心電監(jiān)護、氧氣、呼吸興奮藥、抗心率失常藥、強心藥、升壓藥等搶救藥品。

9、了解患者心理需求，給予心理支持，做好耐心細(xì)致的解釋工作，嚴(yán)格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

基礎(chǔ)護理操作技術(shù)規(guī)程：是對各種通用基本技術(shù)制定的統(tǒng)一規(guī)范，如：體溫、呼吸、血壓的測定，無菌技術(shù)，各種注射技術(shù)，導(dǎo)尿、給氧等。

?？谱o理技術(shù)操作規(guī)程：是根據(jù)各不同?？频奶攸c，制定的各?？谱o理操作技術(shù)的規(guī)范，如外科手術(shù)護理，糖尿病及并發(fā)癥護理等。

第四篇：護理工作制度

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美姑縣人民醫(yī)院

護理工作制度（內(nèi)部資料）

二○一二年六月

目錄

第一章

護理核心制度

一、護士注冊、職業(yè)管理制度········································1

二、護理質(zhì)量管理制度··············································1

三、查對制度······················································2

四、分級護理制度··················································5

五、搶救工作制度··················································7

六、護士安全管理制度··············································7

七、值班、交接班制度··············································8

八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度································11

九、醫(yī)囑執(zhí)行制度··················································15

十、護理查房制度···················································16

十一、護理會診制度················································16

十二、護理病例討論制度············································17

十三、消毒滅菌隔離制度············································18

十四、護理缺陷管理制度············································19

十五、護理不良事件報告和管理制度··································20

十六、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度··································21 第二章 護理管理工作制度

一、病人入院接待制度···············································22

二、病人出院制度··················································23

三、病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度···············································23

四、病人飲食制度··················································23

五、病人健康教育制度···············································24

六、探視和陪伴管理制度············································25

七、護士長值班制度················································25

八、護理人員培訓(xùn)制度··············································26

九、臨床教學(xué)管理制度···············································28

十、護理科研或?qū)W術(shù)交流管理制度····································29

十一、護理質(zhì)量管理委員會工作制度··································30

十二、物品、藥品管理制度··········································30

十三、實習(xí)護生、進修生管理制度····································31

十四、病房安全制度················································33

十五、手衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度····································33 第三章 臨床護理工作制度

一、急診護理工作制度··············································34

二、門診護理工作制度··············································35

三、病人外出檢查制度··············································38

四、病房護理管理工作制度··········································38

五、重癥監(jiān)護室護理工作制度········································41

六、手術(shù)室護理工作制度············································42

七、供應(yīng)室工作制度················································43

八、產(chǎn)房工作制度··················································44

九、母嬰同室護理工作制度··········································45

十、新生兒重癥監(jiān)護室工作制度······································45

十一、層流室工作制度·············································46

十二、感染科護理工作制度·········································47

十三、CCU、ICU護理工作制度·····································49 第一章、護理核心制度

一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度

（一）嚴(yán)格按照《護士條例》執(zhí)業(yè)護士注冊執(zhí)業(yè)管理。

（二）護理部嚴(yán)格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事護理工作。

（三）嚴(yán)格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理：

1、首次注冊每年一次：

（1）護理專業(yè)中專及以上學(xué)歷，完成臨床實習(xí)八個月，符合《護士條例》相關(guān)規(guī)定的人員；

（2）參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格并取得執(zhí)業(yè)資格者。

2、護士再次注冊每五年一次：（1）從事護理工作的注冊護理人員。（2）自覺遵守《護士條例》有關(guān)規(guī)定。（3）考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者

（六）護理部或科護士長要定期檢查各科室排班，有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。

二、護理質(zhì)量管理制度

（一）有健全的護理質(zhì)量管理組織體系。對全院護理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。

（二）制定護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進方案。

（三）制定護理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

（四）每年定期對全院護理人員進行質(zhì)量和安全教育。

（五）檢查護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實情況，并有記錄：

（1）實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護理合格率≥90%。

（2）實施?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實?？谱o理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難 病人作為重點管理，?？谱o理到位。

（3）危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率≥90%。

（4）護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。（5）按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質(zhì)量評價，合格率≥90%。

（6）堅持對護理人員進行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達標(biāo)，有考核記錄。

（7）有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

（8）完善專項護理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、摔傷、燙傷、壓瘡等。

（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。

（七）建立與規(guī)范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。

（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。

（九）建立質(zhì)量可追溯機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期或不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。

三、查 對 制 度

（一）醫(yī)囑查對制度

（1）轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后要做到每班查對，并在醫(yī)囑查對本上注明查對結(jié)果，查對者須簽全名。

（2）對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后方可執(zhí)行。

（3）搶救病人時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。

（4）整理轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其他治療）后須經(jīng)二人查對。（5）醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士每日與當(dāng)班護士查對并簽名，護士長每周大查對醫(yī)囑1～2次，護士長不在時須指定護士進行查對并簽名。

（二）服藥、注射、處置查對制度

（1）服藥、注射、處置時必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對一注意”制度。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后檢查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。一注意：用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。

（2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。

（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可發(fā)藥。

（4）對易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用藥須反復(fù)核對，用后保留空安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（5）發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。

（三）輸血查對制度

（1）醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”。“三查”：查對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常。

“八對”： 對姓名、床號、住院號、血袋（瓶）號（儲血號）、血型、交叉配血試驗的結(jié)果、血液的型號種類、血量。

（2）輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁，仔細(xì)進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。

（3）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫（輸血科）至少保存1天以備檢驗。

（四）手術(shù)病人查對制度

（1）核對病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告。把好“四關(guān)”：

①接病人之前，與病房護士查對。②進入手術(shù)間之前，與巡回護士查對。③進入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對。④麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對。

（2）查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。

（3）手術(shù)物品查對：

①體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、敷料等認(rèn)真清點數(shù)目。②把好“四關(guān)”：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。

③清點責(zé)任人：器械護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗手巡回護士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準(zhǔn)確記錄。

（4）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，由巡回護士用標(biāo)本固定液固定并登記，隨同病理檢驗單送檢。

（五）嬰兒查對制度

（1）新生兒入室時，必須認(rèn)真查對性別、母親姓名、床號及各種標(biāo)記和新生兒體檢是否相符。如有誤差應(yīng)立即改正。

（2）沐浴時應(yīng)檢查手腕標(biāo)記和包被牌是否相符，如有脫落者應(yīng)立即補上。（3）出院時須嚴(yán)格查對出院卡片、醫(yī)囑和嬰兒的各種標(biāo)記及嬰兒性別、母親姓名，同姓名者要核對出生日期、體重和性別等，無誤時，方可更衣出院。

（六）供應(yīng)室查對制度

（1）包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

（2）器械敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。（3）發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。

（4）收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。

（七）飲食查對制度

（1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。

（2）發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。（3）治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。（4）就餐前在病人床前再查對一次。

四、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。病人入院后，應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級以紅三角、一級藍三角標(biāo)記、二、三級不作標(biāo)記）。護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

（一）特級護理

（1）適用對象：

①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

②重癥監(jiān)護患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；

⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；

⑦其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。

（2）護理要求：

①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實施床旁交接班。

（二）、一級護理（1）適用對象：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（2）護理要求：

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）二級護理

（1）適用對象：

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

（二）護理要求：

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級護理

（1）適用對象：

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（2）護理要求：

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

五、搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)科、護理部，并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛報告有關(guān)部門。

（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

（三）各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

（四）參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。

（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

（六）對危重病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情變化實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

（七）對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。

（八）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補寫，并加以注明。

（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。

六、護理安全管理制度

（一）建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。

（二）將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)范，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強護理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。

（五）制定護理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設(shè)備，督促落實，定期總結(jié)。

（六）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓(xùn)。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認(rèn)真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。

（十）落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，采取防范措施。

（十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。

七、護士值班、交接班制度

（一）護士實行24小時輪班制，工作時間必須堅守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，保證各項治療、護理措施準(zhǔn)確、及時地完成。并認(rèn)真填寫交班記錄。值班護士確需離開崗位時，必須向護士長報告，并由護士長指定人員代班。

（二）值班護士要掌握病人的病情變化，按時完成各項治療、護理工作；要嚴(yán)密觀察危重病人；負(fù)責(zé)接收新入院病人。

（三）交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人記錄，重點巡視危重病人、手術(shù)病人和新病人。交班護士應(yīng)檢查病人的治療計劃、護理措施、健康教育、護理記錄等完成情況，做到心中有數(shù)。

（四）接班人至少提前十五分鐘到病房，閱讀交班報告，與交班者進行書面 交接、口頭交接和床旁交接，做到交班本上要寫清、口頭交待要講清、病人床旁要看清。在接班人未接清之前，交班者不得離開崗位。

（五）當(dāng)班護士必須完成本崗位的工作、處理好用過的物品方可下班，如需下一班護士做的工作，必須詳細(xì)交接。

（六）每天早晨集體站立交接班，日夜班護士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病人動態(tài)，口頭交班后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病人作床旁交班。交班者應(yīng)給下一班作好必須用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

（七）交接班中發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品、護理措施落實等不清楚時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)由交班人負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題則由接班者負(fù)責(zé)。

附：早 會 制 度

早會是科室、病區(qū)在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維持正常的運行秩序、保證良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。

（一）早會由科主任或護士長主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均應(yīng)準(zhǔn)時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。

（二）每日早會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。

（三）主管醫(yī)生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。

（四）護士長布置當(dāng)日護理及其它工作重點，定期總結(jié)工作。

（五）傳達各項會議主要內(nèi)容。

（六）早會時間應(yīng)于 15 至30 分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當(dāng)延長，但不應(yīng)影響正常護理工作。

附：病房早交班時間要求

（一）早交班中時間分配：總體以不超過30分鐘為宜，對病情交班15 分鐘左右、傳達會議及小講課15分鐘左右。

（二）早交班要求：早交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進行。

1、夜班護士交班前15分鐘再次進入病房，了解重?；颊卟∏?，然后在交班時重點掌握重?；颊卟∏榈淖钚伦兓?。

2、按規(guī)定時間準(zhǔn)時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過20分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30 分鐘。

3、交班內(nèi)容：夜班護士在交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分，交待病情重點突出、準(zhǔn)確清楚，并正確運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。

4、護士長不定期就交班內(nèi)容進行提問。

附：病室交班報告書寫要求

（一）楣欄填寫：

楣欄填寫清楚，詳細(xì)填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)。

（二）病室交班報告書寫順序及寫法：

1、出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時間。

2、死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。

3、出院、轉(zhuǎn)出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。

4、空二行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時間。

5、空二行，病?；虿≈鼗颊咝彰?、床號、診斷，病重注明“重”；病危注明“?！?，病?；颊呔枰獣鴮?/p>

6、空二行，當(dāng)日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。

7、空二行，明日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。

（三）危重患者主要書寫內(nèi)容:

1、書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間。

2、患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。

（四）病室報告書寫注意點:

1、報告應(yīng)按照書寫順序及要求書寫。

2、報告內(nèi)容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應(yīng)注明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。

3、當(dāng)內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁時，楣欄處應(yīng)填寫病室名稱，日期（年、月、日）及頁數(shù)，其他項目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。

4、日間交班報告由主管（或主班）護士填寫，晚間由后夜班護士填寫，簽全名。

5、書寫危重患者報告內(nèi)容時，第一行前面空兩格。

6、報告中注意措詞恰當(dāng)，無錯別字，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。

八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度

（一）護理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

（二）護理文件書寫必須有具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。

（四）體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)清點記錄單歸入病歷保存。

（五）病房護士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。

（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天有辦公室護士管理，中班、夜班有當(dāng)班護士加鎖保管，防止丟失。

（七）病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。

（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn) 院時，由工作人員攜帶病歷。

（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。

（十）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，按規(guī)定程序辦理。

（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。

附：病房醫(yī)囑計算機錄入管理

由于各醫(yī)院的計算機管理應(yīng)用軟件系統(tǒng)存在著較大差距，內(nèi)涵也不同，病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際情況，但應(yīng)保障醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)準(zhǔn)確、可靠、實時，要確保各項醫(yī)療護理活動的安全性。

（一）系統(tǒng)支持：

（1）信息中心負(fù)責(zé)醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。

（2）要補充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫(yī)囑時，可向醫(yī)囑系統(tǒng)管理員提出申請，臨床操作人員無權(quán)補充及變更。

（二）用戶管理：

（1）醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，用于處理醫(yī)囑。（2）操作人員經(jīng)過培訓(xùn)方可上機操作,有自己的用戶名和密 碼，不得提供他人使用。

（3）對醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴(yán)格的授權(quán)限定，（三）醫(yī)囑處理

（1）錄入醫(yī)囑要準(zhǔn)確、完整，必須經(jīng)第二人核對、確認(rèn)后方 可執(zhí)行，確保醫(yī)囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。

（2）撤銷醫(yī)囑慎重，要有相應(yīng)的規(guī)范與程序，撤銷權(quán)限通常 為護士長或護士長授權(quán)委托的護士，其它人員無權(quán)修改與變更醫(yī)囑。（3）停止長期醫(yī)囑（除由計算機自動停止的醫(yī)囑――排斥型

醫(yī)囑外）必須既在機上操作，又在醫(yī)囑單上標(biāo)明日期，兩項手續(xù)缺一不可。（4）領(lǐng)藥/退藥 ①凡病房用于搶救患者的臨時醫(yī)囑，護士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。用計算機處理領(lǐng)藥來不及時，可先與藥房聯(lián)系借取，24 小時內(nèi)要將遺漏醫(yī)囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫(yī)院及藥房規(guī)定。

②主班護士每日下班前要核查有無退藥，當(dāng)天退藥當(dāng)天完成。③患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥，不能將已領(lǐng)藥品帶入新科室。④毒麻藥醫(yī)生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領(lǐng)藥。⑤貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟螅幏看_認(rèn)發(fā)藥。⑥出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領(lǐng)藥處理。

（四）患者信息處理與查詢：

1、及時處理患者動態(tài)數(shù)據(jù)：核對患者病歷號與姓名的一致

性，患者床位的調(diào)整和轉(zhuǎn)科處理，對出院患者，見出院醫(yī)囑后應(yīng)及時為患者辦理出院，讓出床位。當(dāng)日出院患者必須當(dāng)日完成出院處理。

2、醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護人員查看患者基本 信息、醫(yī)療信息和費用信息等。

（五）各醫(yī)院的醫(yī)囑處理系統(tǒng)均符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)

基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定要求，應(yīng)有醫(yī)囑系統(tǒng)的操作手冊及信息安全管理的制度。

附：體 溫 單

（一）記錄用藍黑墨水書寫。

（二）楣欄及各項填寫正確。

（三）42°C～40°C 之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）時請用紅簽字筆書寫。

（四）請假前后體溫不相連。

附：護理記錄單

（一）適用范圍（1）病重、病?；颊摺?/p>

（2）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。（3）手術(shù)病人。

（二）記錄用藍黑墨水書寫。

（三）楣欄及各項填寫正確。

（四）病情變化及時客觀記錄，體現(xiàn)?？铺攸c。

（五）病危、危重醫(yī)囑有病情變化相關(guān)記錄。

（六）當(dāng)班護士填寫，并簽全名。

附：醫(yī) 囑 單

（一）記錄用藍黑墨水書寫。

（二）楣欄及各項填寫正確。

（三）長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單應(yīng)保持楣欄及項目填寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行護士簽名，尤其是臨時醫(yī)囑應(yīng)有實際執(zhí)行時間。

（四）長期醫(yī)囑執(zhí)行單轉(zhuǎn)抄后記錄時間并簽全名，保存?zhèn)洳椋娮硬v;護士使用計算機錄入醫(yī)囑時，應(yīng)準(zhǔn)確及時錄入下達醫(yī)囑的醫(yī)師姓名）。

附：手術(shù)清點記錄

（一）記錄用藍黑墨水書寫。

（二）楣欄填寫正確。

（三）表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。

（四）空格處可以填寫其他手術(shù)物品。

（五）表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

（六）手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，由手術(shù)器 械護士和巡回護士簽名。

九、醫(yī)囑執(zhí)行制度

（一）基本要求

（1）醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

（2）醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑。

（3）對有疑問的醫(yī)囑，護士須核實無誤后方可執(zhí)行。（4）凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。

（二）長期醫(yī)囑

（1）長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間 并簽名。

（2）長期備用醫(yī)囑（Prn）：每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。

（三）臨時醫(yī)囑

（1）有效時間在24小時以內(nèi)，護士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（St）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標(biāo)記欄內(nèi)注明準(zhǔn)確的時間并簽全名。

（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）：12小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。

（3）藥物過敏試驗結(jié)果記錄：陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以藍筆作“—”標(biāo)記，并簽名。

十、護理查房制度

（一）護理查房種類：管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。

（1）管理查房重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實等。

（2）業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新 技術(shù)等。

（3）教學(xué)查房主要包括臨床護理教學(xué)計劃的組織與落實，對教學(xué)質(zhì)量和效果進行評價。

（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度一次、科護士長組織每兩月一次，病區(qū)護士長每月組織一次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查二次。

（三）護理查房的要求

（1）查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。

（2）查房時應(yīng)運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。

（3）業(yè)務(wù)查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科護理業(yè)務(wù)為主。

（四）管理查房的資料歸護理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房的資料歸教學(xué)管理檔案中。

十一、護理會診制度

（一）護理會診范圍：凡在護理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

（二）護理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織實施會診意見。

（三）護理會診種類：

（1）科室之間會診：由本專業(yè)主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經(jīng)護士長簽字后送邀請科室。應(yīng)邀護士應(yīng)為主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內(nèi)完成，急會診時應(yīng)在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

（2）疑難病例會診：經(jīng)過科內(nèi)、科室之間仍不能解決，需進行院內(nèi)大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。

（3）院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診。

十二、護理病例討論制度

（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采取科內(nèi) 或多個科室聯(lián)合舉行。

（三）護理病例討論要求

（1）討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準(zhǔn)備好病 人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（2）討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病

人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。

（四）護理病例討論重點

（1）討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特

殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術(shù)水平。（2）討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護理實踐的 成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。

（3）病例討論應(yīng)做好記錄，并保存記錄資料。

附：死亡病員料理事項

（一）經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應(yīng)予心理的安慰。

（二）醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

（三）需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護士長保存。

（四）當(dāng)班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知殯儀館接尸體。

（五）整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。

（六）整理病案，完成護理記錄。

十三、消毒滅菌隔離制度

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理辦法》等法規(guī)，并達到以下要求：

（1）凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。

（2）凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消毒水平。

（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。

（4）一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。

（二）加強醫(yī)院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達到以下要求：

（1）按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。

（2）各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

（3）護理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。

（三）護理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達到以下要求：

（1）制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進行。

（2）消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識。

（3）有手衛(wèi)生規(guī)范并對護理人員進行培訓(xùn)。凡接觸病人及操作前后均要進行衛(wèi)生學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

（四）按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達到以下要求：

（1）建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

（2）有醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。（3）醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。

（4）對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。

（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行各項監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改，并有記錄。

（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)防護”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應(yīng)戴手套。

（七）病人安置原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排放的原則進行處理。

（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進行終末處理。

（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十）醫(yī)療廢物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢物置黃色醫(yī)療塑料袋內(nèi)，損傷性廢物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢物放入指定容器中密閉，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。

十四、護理缺陷管理制度

（一）護理差錯事故及不良事件管理和報告制度

（1）建立預(yù)防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質(zhì)量管理制度，如防各種導(dǎo)管脫落，跌傷、壓瘡等。

（2）各科建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。定期組織討論和總結(jié)。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度。事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立刻報告護士長，由護士長填寫“差錯報告表”，1月內(nèi)上報護理部；嚴(yán)重差錯應(yīng)立刻報告護理部及院級，24小時內(nèi)上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因、整改措施、處理意見上交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經(jīng)查實，追究科領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任。

（4）對已發(fā)生的差錯、事故，當(dāng)事人應(yīng)認(rèn)真分析原因，必要時寫出事情經(jīng)過，接受教訓(xùn)?？剖覒?yīng)及時組織科內(nèi)人員，對發(fā)生差錯的原因及性質(zhì)進行認(rèn)真分析、討論，提出處理意見，制定防范及改進措施。

（5）對發(fā)生的嚴(yán)重差錯、事故，應(yīng)立即組織搶救或采取補救措施，盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。

（6）對性質(zhì)未定的事故，由護理部組織進行討論、提出處理意見，上報醫(yī)院事故鑒定委員會裁定。

（7）對于護理不良事件的發(fā)生（包括輸液、輸血反應(yīng)、液體滲漏、導(dǎo)管脫落等），發(fā)生科室應(yīng)24小時內(nèi)以書面形式報告護理部；病人院外帶入或發(fā)生壓瘡應(yīng)48小時內(nèi)以書面形式上報護理部。

（二）護理投訴管理制度

（1）護理投訴：凡醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門轉(zhuǎn)回護理部的意見。

（2）護理部設(shè)專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。

（3）接待投訴人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。

（4）護理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實，并反饋有關(guān)部門的護士長，所在科室應(yīng)認(rèn)真分析發(fā)生的原因，及時總結(jié)經(jīng)驗、接受教訓(xùn)、及時整改。

（5）投訴一經(jīng)核實后，護理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以相應(yīng)的處理。（6）護理部每月在全院護士長會議上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)的措施，對全院無護理投訴的科室給予表揚及獎勵。

十五、護理不良事件報告和管理制度

（一）建立預(yù)防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質(zhì)量管理制度，如防止各種導(dǎo)管異常脫落、跌倒/墜床、自殺、高危患者壓瘡等。

（二）各科建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。定期組織討論和總結(jié)。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度。事故發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng) 立即報告護士長，由護士長填寫“差錯報告表”，1月內(nèi)上報護理部；嚴(yán)重差錯應(yīng)立即報告護理部及院級，24小時內(nèi)上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因、整改措施、處理意見上交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經(jīng)查實，追究科領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任。

（四）對已發(fā)生的差錯、事故，當(dāng)事人應(yīng)認(rèn)真分析原因，必要時寫出事情經(jīng)過，接受教訓(xùn)?？剖覒?yīng)及時組織科內(nèi)人員，對發(fā)生差錯的原因及性質(zhì)進行認(rèn)真分析、討論，提出處理意見，制定防范及改進措施。

（五）對發(fā)生的嚴(yán)重差錯、事故，應(yīng)立即組織搶救或采取補救措施，盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后后果。

（六）對性質(zhì)未定的事故，由護理部組織進行討論，提出處理意見，上報醫(yī)院事故鑒定委員會裁定。

（七）對于護理不良事件的發(fā)生（包括輸液、輸血反應(yīng)、用藥錯誤、藥物不良反應(yīng)等），發(fā)生科室應(yīng)24小時內(nèi)以書面形式報告護理部；病人院外帶入或發(fā)生壓瘡應(yīng)48小時內(nèi)以書面形式上報護理部。

十六、護理新業(yè)務(wù) 新技術(shù)準(zhǔn)入制度

（一）護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢。在醫(yī)院內(nèi)尚未開展和使用的臨床護理新手段。

（二）護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按該項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省市、縣、院等級。

（三）建立護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定管理制度。

（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護士部組織護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學(xué)性以及實施的安全性、有效性、效益性進行科學(xué)論證，對項目作出評估及準(zhǔn)入決定，再報院領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。

（五）批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。

（六）護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負(fù)責(zé)人階段性總結(jié)；驗收后的項目總結(jié)和論文交護理部存檔，建立新的護理常規(guī)和操 作規(guī)程。

（七）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申 報成果獎。

第二章護理管理制度

一、病人入院接待制度

（一）急診病人

1、急診病人由入院處或急診科通知收治病人，病房接到電話后，應(yīng)詢問病人年齡、性別、診斷、簡要病情，以便根據(jù)病情輕重安排床位及準(zhǔn)備用物。

2、病人由急診科醫(yī)護人員直接送到病房或手術(shù)室。護送中應(yīng)保證安全，搶救措施不得中斷，與接收科室做好交接并雙簽字。

3、盡快通知值班醫(yī)生到場，及時執(zhí)行醫(yī)囑，全面評估病人，嚴(yán)密觀察病情變化，做好護理記錄。

4、遇搶救病人時，護士立即實施護理搶救措施，冷靜沉著，配合搶救，準(zhǔn)備記錄。

5、急診病人最好留一名陪伴，以便詢問病史，填寫聯(lián)系電話、地址等。病人的貴重物品交家屬保管，做好有關(guān)安全和護理措施的告知事宜。

6、遇突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，或有法律糾紛的事件時應(yīng)及時通知相關(guān)部門。

（二）平診病人

1、病人住院須持本院門診醫(yī)生簽發(fā)的住院證，辦理入院手續(xù)，由入院處通知相關(guān)科室。

2、病房辦公室護士負(fù)責(zé)安排床位，通知醫(yī)生及分管床位護士，準(zhǔn)備床單元。

3、病人進入病房，醫(yī)護人員主動、熱情接待病人，做好與入院處工作人員的交接。

4、辦公室護士填寫入院病歷及各種卡片，做好入院登記。

5、分管床位護士協(xié)助病人進行衛(wèi)生處置，更換病員服。主動向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項，協(xié)助病人熟悉住院環(huán)境，及時與營養(yǎng)科聯(lián)系膳食事宜。

6、通知醫(yī)生并協(xié)助完成體格檢查。了解診療計劃，及時執(zhí)行醫(yī)囑。

7、評估病人情況，完成常規(guī)項目監(jiān)測，制定護理計劃。入 院后2小時內(nèi)應(yīng)完成病人入院評估、首次護理記錄和入院介紹。

二、病人出院制度

（一）根據(jù)醫(yī)囑通知病人及家屬出院日期，并協(xié)助辦理出院手續(xù)。

（二）分管病人護士做好出院前健康指導(dǎo)（藥物、飲食、休息、康復(fù)、復(fù)診等），主動征求病人及家屬對醫(yī)療、護理等方面的意見及建議。

（三）取得出院結(jié)賬清單后，協(xié)助病人整理用物，清點醫(yī)院物品，簽發(fā)出院證。

（四）整理出院病人病歷，注銷各種卡片，停止一切醫(yī)療活動。

（五）清理床單元用物，進行終末消毒處理。

三、病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

1、接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)單位溝通。

2、患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。

3、轉(zhuǎn)科時病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。

6、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體準(zhǔn)備措施。

7、轉(zhuǎn)科時填寫好交接清單，交接時經(jīng)現(xiàn)場核對后簽字確認(rèn)。

四、病人飲食制度

（一）醫(yī)生根據(jù)病情決定病人的飲食種類，開醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時通知病人及營養(yǎng)室。

（二）將飲食標(biāo)志標(biāo)于床頭卡上，并告知病人特殊飲食或禁食的原因、時限和注意事項等。

（三）開飯前，做好飲食查對，協(xié)助病人洗手。

（四）冬季飲食應(yīng)注意保溫，配餐員將飯菜送到病人床旁，必要時護理人員應(yīng)協(xié)助病人進餐。

（五）病人家屬自備的飲食，須經(jīng)護士檢查后方可食用。家屬不可自行準(zhǔn)備治療飲食、特殊飲食等。

（六）注意觀察病人的進食情況，隨時征求病人意見，及時與營養(yǎng)科取得聯(lián) 系。

五、病人健康教育制度

（一）按照護理程序的方法，評估病人健康狀況，系統(tǒng)地收集資料，了解病人健康教育需求。

（二）針對病人及家屬的健康教育需求實施評估。選擇教材、制定計劃、落實和評估效果。采用多層次、多渠道、多形式實行健康教育，具體方法有以下幾種：

1.對住院患者重點是，但不限于： 1）入院須知宣教 2）傳授相關(guān)疾病知識 3）手術(shù)前及手術(shù)后護理知識 4）出院時康復(fù)知識

2.對門診患者重點是，但不限于： 1）門診診療環(huán)境 2）傳授相關(guān)疾病知識 3）合理用藥知識

3.個別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等。可在入院介紹和護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導(dǎo)。

4.集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結(jié)合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5.文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、專科性宣傳圖示或詩詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通俗，要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。

6.衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應(yīng)定期更換。

7.衛(wèi)生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。

（三）在健康教育過程中，護士應(yīng)根據(jù)病人入院、住院、出院的不同階段進行健康宣教。

（四）健康教育要堅持因人施教、病人參與、符合理論與實踐相結(jié)合的原則。

（五）將健康教育納入質(zhì)量控制，定期進行考評，健康教育覆蓋率達100%。

六、探視、陪伴管理制度

（一）為促進患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。

（二）陪伴適用原則：

1、各種疾病導(dǎo)致多臟器損害、病情嚴(yán)重，且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。

2、病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。

3、疾病診斷不清或病情反復(fù)等情況而致生活不能自理者。

4、各種原因造成的精神異常、意識障礙者。

5、各種介入治療、手術(shù)后者。

6、語言溝通障礙、失明及失聰者。

7、有自殺傾向者。

8、年齡過大（超過70 歲以上），年齡過小（14歲以下）者。

9、醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其它患者。

（三）凡患者病情需陪伴者，需經(jīng)主管醫(yī)生及護士長同意，方可陪伴。

（四）陪伴者須遵守下列規(guī)定：

1、與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下照顧患者。

2、自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶陪伴床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。

3、節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。4、有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員。

5、不得私自將患者帶離至院外。

（五）陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。

七、護士長值班制度

（一）護士長值班加強節(jié)假日和夜班護理工作的督促監(jiān)測和指導(dǎo)，以保證護理工作質(zhì)量。

（二）參加值班人員須具備中級以上職稱或護士長職務(wù)，具有較強的應(yīng)急能 力和解決問題能力。

（三）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，認(rèn)真履行職責(zé)，不得隨意換班和無故脫崗，夜班一律在護理部值班室聽班。

（四）根據(jù)護理部要求隨機抽查科室，巡查時間不少于2小時，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時責(zé)令改正，并認(rèn)真填寫查房日志。

（五）督查值班護士儀表、履行崗位職責(zé)、執(zhí)行勞動紀(jì)律及各項規(guī)則制度情況。

（六）抽查夜間病房、急診室、危重及大手術(shù)后病人的護理情況，協(xié)助、指導(dǎo)護士進行搶救工作。

（七）負(fù)責(zé)接待、協(xié)調(diào)和解決護理投訴，并詳細(xì)記錄。

（八）解決護理工作中出現(xiàn)的問題和突發(fā)應(yīng)急事件，負(fù)責(zé)緊急情況下全院護理人員的調(diào)配，保證護理工作的正常運行和病人安全。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行請示報告制度，對重大事件和不能解決的特殊問題應(yīng)及時向院總值班、護理部主任請示、匯報，以協(xié)同妥善解決。

八、護理人員培訓(xùn)制度

（一）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

1、每季舉行1～2次全院性護理學(xué)術(shù)活動，由護理部統(tǒng)一安排。

2、各片區(qū)每季度組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由科護士長組織安排。

3、各科室根據(jù)本部門具體情況每月組織1～2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，制定切實可行的學(xué)習(xí)計劃，及時介紹國內(nèi)外先進護理技術(shù)、交流科技成果，開展?？谱o理講座，組織“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)等。

（二）護理人員培訓(xùn)制度

1、制定護理人員培訓(xùn)計劃，針對護士不同階段、層次和護士職業(yè)生涯發(fā)展制定培訓(xùn)計劃和實施措施，有考核記錄。

2、對護理人員培養(yǎng)應(yīng)分階段、多層次進行。分為學(xué)歷教育、畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)（1～5年）和繼續(xù)教育。

3、培訓(xùn)檢測普遍與重點相結(jié)合的原則，選拔重點培養(yǎng)對象，堅持德、才、能全面擇優(yōu)的原則。對院、縣、市、省級先進工作者要優(yōu)先選用，對工作表現(xiàn)不好、不能稱職者，不予選送。

4、當(dāng)學(xué)習(xí)與工作需要出現(xiàn)矛盾時，應(yīng)堅持工作第一的原則進行安排。

5、經(jīng)批準(zhǔn)參加業(yè)余學(xué)習(xí)人員的時間安排，原則上要堅持八小時工作制。

（三）護理人員繼續(xù)教育

1、護理部成立護理繼續(xù)教育小組，制定繼續(xù)教育的計劃和管理辦法，并組織實施、考核。

2、科室根據(jù)護理部的有關(guān)繼續(xù)教育的要求，落實具體措施，對本科室護理人員進行分級培訓(xùn)和管理。

3、每年對本科室所有護理人員進行繼續(xù)學(xué)分審核，對未能完成繼續(xù)教育學(xué)分規(guī)定的護士應(yīng)分析原因，盡可能為其創(chuàng)造條件解決實際問題。

4、加強督促監(jiān)測繼續(xù)教育工作，對繼續(xù)教育工作成績突出的科室及個人，護理部將予以適當(dāng)獎勵。對未完成的科室和個人給予批評教育。

（四）護理人員崗前培訓(xùn)制度

一、培訓(xùn)目的：熟悉工作環(huán)境，明確職責(zé)義務(wù)，掌握制度標(biāo)準(zhǔn)，講究醫(yī)德素質(zhì)，提高效率能力。

二、培訓(xùn)對象：新任護士長及護理骨干、新畢業(yè)護士、聘用護士、實習(xí)進修護士。

三、培訓(xùn)內(nèi)容

1、護士長及護理骨干：包括管理基礎(chǔ)知識、護理領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)及護理單元各內(nèi)涵管理。

2、新畢業(yè)護士

（1）醫(yī)院簡介：組織機構(gòu)、規(guī)模層次、功能服務(wù)、辦院目標(biāo)及管理模式。（2）職業(yè)道德：醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)護工作準(zhǔn)則、有關(guān)規(guī)定、制度及要求。（3）工作環(huán)境：醫(yī)院組織體系；醫(yī)院環(huán)境。（4）專業(yè)技術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)。（5）護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)及要求。（6）護士禮儀及護患溝通。

（7）護士工作服務(wù)理念、邏輯思維、應(yīng)急搶救技巧、科學(xué)慎獨、協(xié)作配合、查對制度及安全意識、法律意識等培訓(xùn)。

（五）護士輪轉(zhuǎn)管理制度

1、護理部根據(jù)護理人員培訓(xùn)層次及醫(yī)院護理工作情況，制定出不同學(xué)歷畢業(yè)生輪轉(zhuǎn)計劃，并督促科室實施。輪轉(zhuǎn)時間至少3年，每個科室輪轉(zhuǎn)時間一般為半年至一年。

2、科室應(yīng)嚴(yán)格按護理部制定的計劃，訂出具體落實措施，安排中職或高年資護師擔(dān)任帶教教員。

3、輪轉(zhuǎn)科室應(yīng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，搞好基礎(chǔ)護理、?？评碚摗？谱o理技術(shù)的培訓(xùn)，注意培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)，提高護士分析、解決問題的能力。

4、科室護士長和帶教人員要認(rèn)真抓好培訓(xùn)工作，各階段目標(biāo)明確，有時間要求，有檢查考核，使計劃按時保質(zhì)完成。

5、培養(yǎng)護士熱愛護理專業(yè)，樹立一切為病人服務(wù)思想和無私奉獻的高尚品德。

6、輪轉(zhuǎn)結(jié)束時本人進行總結(jié)，帶教老師寫出鑒定意見，護士長進行審查。

九、臨床教學(xué)管理制度

（一）為保證護理專業(yè)學(xué)生的專業(yè)能力培養(yǎng)，完成實習(xí)目標(biāo)，達到實習(xí)要求，承擔(dān)實習(xí)醫(yī)院具有足夠的空間、床位、教學(xué)儀器設(shè)備等物質(zhì)資源滿足護理專業(yè)學(xué)術(shù)的實習(xí)需要。

（二）護理部有一名專職或兼職人員負(fù)責(zé)臨床護理教學(xué)。

（三）具有完善的護理部部主任—科護士長—護士長護理教學(xué)組織管理體系，保證護理教學(xué)任務(wù)的組織實施及各層次臨床教學(xué)任務(wù)順利完成。

（四）承擔(dān)護理教學(xué)的護理單元應(yīng)有專人負(fù)責(zé)教學(xué)。

（五）根據(jù)護理教學(xué)層次要求認(rèn)真選擇臨床護理教學(xué)老師。臨床護理專業(yè)實習(xí)指導(dǎo)教師資評選的基本條件：

1、擁護黨的基本路線，熱愛護理教育事業(yè)，學(xué)風(fēng)正派，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，能為人師表，認(rèn)真履行臨床護理教師職責(zé)。

2、學(xué)歷及職稱要求：承擔(dān)本科臨床護理教學(xué)原則上應(yīng)具備本科以上學(xué)歷或其他各項條件優(yōu)秀者；承擔(dān)?？茖哟蔚膶嵙?xí)指導(dǎo)教師應(yīng)具有大專及以上學(xué)歷或中級職稱。

3、專業(yè)經(jīng)歷和實踐經(jīng)驗：臨床護理專業(yè)實習(xí)指導(dǎo)教師必須具有至少3年以上臨床專科護理經(jīng)歷。

4、教師專業(yè)技術(shù)能力：實習(xí)指導(dǎo)教師需熟悉掌握基礎(chǔ)護理理論和操作技術(shù)；掌握本專業(yè)?？谱o理理論及操作常規(guī)；良好的教學(xué)指導(dǎo)和組織能力；良好的口頭和書面表達能力；良好的生理和心理素質(zhì)。

① 定期組織護理教學(xué)查房，及時解決臨床護理教學(xué)工作中存 在的問題。

② 營造良好的護理教學(xué)氛圍，利于護理專業(yè)學(xué)術(shù)專業(yè)素質(zhì)培 養(yǎng)。

③ 按照實習(xí)大綱要求及標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)生實習(xí)能力進行評估和考 核。

④ 定期與教學(xué)單位溝通，交換教學(xué)計劃落實和管理情況，做好教學(xué)協(xié)調(diào)工作。

⑤ 定期進行教學(xué)工作小結(jié)和評估，及時征求實習(xí)同學(xué)對科室護理教學(xué)工作的意見和建議，保證教學(xué)效果，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

⑥ 做好相關(guān)護理教學(xué)記錄。

十、護理科研或?qū)W術(shù)交流管理制度

（一）聘任的中級職稱（主管護師）以上人員每年必須發(fā)表一篇與職稱水平相當(dāng)?shù)恼撐摹?/p>

（二）凡應(yīng)用本院資料撰寫的學(xué)術(shù)文章，向院外投稿者，須由科室護士長批準(zhǔn)簽字，經(jīng)護理部審查后交科研處備案后投稿。

（三）凡用醫(yī)院資料獲得的科研成果、論文，作者調(diào)離醫(yī)院后再發(fā)表時必須注明資料來源。

（四）發(fā)表論文須具備ISSN/CN兩種刊號，作者應(yīng)將已發(fā)表論文（封面、目錄、內(nèi)容）復(fù)印一式兩份，交護理部和科研處備案。

（五）出版的專著、譯著等均交護理部和科研處備案。

（六）積極組織護理人員撰寫學(xué)術(shù)論文參加國際、國內(nèi)、省內(nèi)學(xué)術(shù)交流，每年召開院內(nèi)護理學(xué)術(shù)年會，并給予獎勵。

（七）護理部應(yīng)建立科研管理組織體系，負(fù)責(zé)全員護理科研的計劃、組織、指導(dǎo)、考核等，并做好資料歸檔工作，對取得額成果給予獎勵。

十一、護理質(zhì)量管理委員會工作制度

（一）護理質(zhì)量管理委員會在院長或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，以提高護理質(zhì)量，改善護理服務(wù)為主要任務(wù)。

（二）制訂、完善醫(yī)院護理質(zhì)量管理規(guī)章制度，并監(jiān)督其實施。

（三）定期組織護理質(zhì)量工作會議，及時分析、總結(jié)，提出改進措施。

（四）每季度至少召開一次委員會會議，討論和審議以下內(nèi)容：全院性護理工作決策；各階段護理總體工作計劃；全院統(tǒng)一的護理工作制度和各科護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程的增補和修訂；各種護理差錯事故的處理決議等。

（五）在緊急情況下，委員會應(yīng)根據(jù)需要召開臨時會議商討應(yīng)對措施。

（六）定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報護理質(zhì)量管理情況及護理質(zhì)量委員會工作情況。

十二、物品、藥品管理制度

（一）一般物品管理制度

1、護士長全面負(fù)責(zé)物資領(lǐng)取、保管和報損，應(yīng)建立賬目、分類保管、定期監(jiān)測、賬務(wù)相符。

2、按規(guī)定定期預(yù)算領(lǐng)取病房所需物資，原則上不應(yīng)造成積壓、丟失、損壞、變質(zhì)和浪費。

3、凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞物品者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院制度賠償。

4、掌握各類物品的性能，及時消毒、定期維護保養(yǎng)。

5、外借須有登記、簽名記錄，重要物品須經(jīng)護士長同意方可借出。

6、護士長調(diào)動時必須做好移交工作，交接雙方共同清點并簽名。

（二）藥品管理制度

1、病房應(yīng)根據(jù)病種特點保存一定數(shù)量的基數(shù)藥品，便于臨床應(yīng)急使用。

2、根據(jù)藥品種類、性質(zhì)及儲存要求分類放置，專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及管理，防止藥品積壓、定期清查、及時補充，工作人員不得擅自取用。

3、定期檢查藥品質(zhì)量，做到“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效），藥品標(biāo)簽清晰可辨，藥品相符。嚴(yán)禁使用標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡乃幤贰?/p>

4、病人的貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨妥善保存不用者及時退回藥房。

5、毒、麻、劇、限藥應(yīng)設(shè)專用柜加鎖存放，專人保管，保持一定基數(shù)，嚴(yán)格交接班，用后由醫(yī)生開專用處方領(lǐng)取并登記。

6、搶救藥品應(yīng)固定存放于搶救車內(nèi)，做到“四定、三無、二及時、一?！?，每日檢查，并嚴(yán)格交接班。

7、氯化鉀、高濃度氯化鈉、肌肉松弛劑等高危藥品應(yīng)單獨存放，有醒目標(biāo)識，并有使用劑量限制。

（三）儀器、器材管理制度

1、醫(yī)療儀器、器械制定專人負(fù)責(zé)保管，定期檢查和維護，保持性能良好。

2、熟悉儀器性能及保養(yǎng)方法，制定標(biāo)準(zhǔn)操作程序，嚴(yán)格按操作規(guī)程使用，用畢及時清潔、消毒處理。

3、新儀器使用前應(yīng)由專業(yè)人員講解儀器的使用、保管、注意事項，并示范操作。

4、精密設(shè)備要定人管理、定點存放、定期檢查、定期維護，若有損壞，及時送修。

5、各類儀器設(shè)備應(yīng)建立賬目，帳物相符，做到無責(zé)任性損壞和遺失。

6、設(shè)備的清領(lǐng)、維修、借出、報廢等要詳細(xì)記錄。

7、負(fù)責(zé)人更換時，須清點所用醫(yī)療儀器及設(shè)備，辦理移交手續(xù)，移交人和接收人應(yīng)簽名。

（四）被服管理制度

1、各病房應(yīng)根據(jù)床位、病人需要確定被服基數(shù)與機動數(shù)，做好交接。

2、病人入院時，護士應(yīng)介紹被服管理制度，并取得病人的合作。

3、病人出院、轉(zhuǎn)院時，護士應(yīng)將被服當(dāng)面清點、回收。

4、臟被服應(yīng)放于指定地點，由洗漿房回收統(tǒng)一清洗處理。

十三、實習(xí)護生、進修生管理制度(一)組織領(lǐng)導(dǎo)

1）由護理部負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)護生的臨床實習(xí)工作。根據(jù)護校實習(xí)大綱及教學(xué)計劃，綜合本院情況，制定具體實施方案。

2）各科室設(shè)教學(xué)組長。教學(xué)組長與護士長共同負(fù)責(zé)督促檢查護生在本科室實習(xí)計劃的落實情況。

3）進修生、實習(xí)生由所在科室管理。

4）護理部定期召開實習(xí)生、進修生會議，了解情況，幫助解決問題。

（二）對帶教老師的要求

1）帶教老師必須由2年以上工作經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)護士擔(dān)任。

2）各科室?guī)Ы汤蠋煱唇虒W(xué)計劃要求安排好護生的實習(xí).在帶教中做到教書育人，既教技術(shù)，有帶作風(fēng)，工作中放手不放眼，使護生能運用所學(xué)知識指導(dǎo)實踐，盡快掌握基本技術(shù)操作。

3）組織護生參加科室業(yè)務(wù)查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、操作培訓(xùn)等。

4）各科室實習(xí)結(jié)束前，對護生基礎(chǔ)護理技術(shù)操作、基礎(chǔ)理論進行考核。將考核結(jié)果填入實習(xí)手冊中，最后由護士長簽名。

（三）對護生的要求

（1）實習(xí)護生嚴(yán)格遵守學(xué)校和實習(xí)單位各項有關(guān)規(guī)章制度。

（2）實習(xí)護生應(yīng)愛護醫(yī)院的醫(yī)療器械及一切國家財產(chǎn)，如有損壞，應(yīng)按實習(xí)單位工作人員損壞賠償制度處理。重要儀器和醫(yī)藥用具，未經(jīng)上級護士同意，不得擅自動用。

（3）實習(xí)護生不得向外泄露實習(xí)單位科研成就、有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)字、病人資料。在對病人和家屬解釋病情時，需先征得上級護士同意。

（4）實習(xí)護生應(yīng)參加晨間護理，提早10-15分鐘進入實習(xí)單元，熟悉病人。（5）實習(xí)護生無權(quán)單獨從事一切護理操作，如果其基礎(chǔ)操作能力得到帶教者認(rèn)可，方可在注冊護士督導(dǎo)下執(zhí)行。

（6）實習(xí)期間，科室按照實習(xí)計劃，對實習(xí)護生逐月重點考核，考核記錄在案，并及時反饋護理部。

（7）實習(xí)護生的休息時間和假日規(guī)定：一般采取輪休方法進行。（8）實習(xí)護生請假除按學(xué)校規(guī)定外，還應(yīng)遵守實習(xí)單位的請假制度。實習(xí)生在實習(xí)期間不得擅自離院，一般不請假，特殊情況需請假者，嚴(yán)格請假流程，病假（需有醫(yī)生證明）、事假三天以內(nèi)由實習(xí)科室護士長批準(zhǔn)；三天以上，7天內(nèi)需經(jīng)護理部批準(zhǔn)；7天以上需醫(yī)院和學(xué)校批準(zhǔn)。特殊情況請假者，所請假時間在實習(xí)結(jié)束后到請假科室補齊，實習(xí)期間累計病、事假超過30天者，實習(xí)鑒定為不合格；不假不到超過3天者，終止實習(xí)，退回學(xué)校。實習(xí)護生暫時離開病房應(yīng)向帶教老師或護士長請假。

（9）護理部定期與實習(xí)護生和帶教老師座談，及時解決臨床護理教學(xué)工作

中存在的問題，征求實習(xí)護生對科室護理教學(xué)工作的意見和建議，進行教學(xué)工作小結(jié)和評估，保證教學(xué)效果，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

十四、病房安全制度

（一）物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

（二）病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

（三）加強對陪住和探視人員的管理。

（四）貴重物品不要放在病房內(nèi)。

（五）病房晚九點應(yīng)及時清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。

（六）加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時通知保衛(wèi)處。

（七）空病房要及時上鎖。

（八）按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

（九）消防設(shè)施完好、齊全、無雜物。

十五、手衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護的有效手段。

（一）洗手的指征

1、進入或離開病房前必須洗手。

2、在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術(shù)操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸病人傷口前后。

7、手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后。

8、在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

（二）手消毒指征

1、為患者實施侵入性操作之前。

2、診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。

3、接觸每一例傳染病人和多重耐藥菌株感染者之后。

4、接觸感染傷口和血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、接觸每一例傳染性病人后應(yīng)進行手消毒；微生物檢疫人員 接觸污物前應(yīng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)進行手消毒。

（三）手衛(wèi)生的監(jiān)督管理

1、嚴(yán)格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。

2、使用正確的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進行手的監(jiān)細(xì)菌學(xué)檢測。

5、定期與不定期控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。

第三章臨床護理工作制度

一、急診護理工作制度

（一）貫徹“急救綠色生命通道”服務(wù)宗旨，急診服務(wù)做到及時、安全、便捷、有效。

（二）急診要有獨立的區(qū)域，分：診斷治療區(qū)、搶救區(qū)、輔助區(qū)、觀察區(qū)，各區(qū)有管理制度和流程。

（三）嚴(yán)格按照急診工作流程，做好院前急救、接診、預(yù)診、分診、搶救、處理、觀察等工作，做好各項記錄。

（四）急診護理人員相對固定，具有三年以上臨床護理工作經(jīng)驗，有高度責(zé)任心、同情心，有應(yīng)急處理的技能。

（五）急診值班人員必須堅守工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程，熟練掌握危重、急救技術(shù)，搶救程序和急救器材使用。

（六）急救藥品、物資齊備，管理規(guī)范，做到“四定、三無、二及時、一專”，每班交接，認(rèn)真記錄。

（七）搶救室急救設(shè)施，如心電監(jiān)護儀、除顫儀、呼吸機、洗胃機、負(fù)壓吸引器等齊備完好，處于功能位。

（八）救護車內(nèi)急救器材完備，如通訊設(shè)備、除顫儀、簡易呼吸器、心電監(jiān)護儀、氧氣瓶、氣管插管、創(chuàng)傷固定夾板、頸托、輸液物品、鏟式搬運架等，定期檢查，做好記錄。

（九）建立健全疫情登記報告制度，并按照相關(guān)傳染疾病診治處理和隔離保護。

（十）觀察室達到“四化八字”，并做好安全工作。

（十一）落實消毒隔離措施，做好空氣、物品表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒處理，防止和控制醫(yī)院感染。

（十二）凡遇重大搶救及突發(fā)公共衛(wèi)生時間要立即報告科主任和護士長及相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)，并積極組織搶救，凡涉及法律糾紛的病人要積極救治的同事及時報告相關(guān)部門。

二、門診護理工作制度

（一）護理人員有良好的儀表、儀容，著裝符合職業(yè)要求，佩戴胸牌。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院及門診各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

（三）門診工作人員應(yīng)關(guān)心、體貼病人，態(tài)度和藹，禮貌待人，耐心解釋。

（四）加強門診環(huán)境管理和秩序管理，門診服務(wù)要做到“五優(yōu)先”：危重、老年、孕婦、殘疾人、軍人優(yōu)先。預(yù)檢、分診、掛號、候診和就診有序，診斷室保持“一醫(yī)一患”。

（五）門診病人在診療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，出現(xiàn)異常情況時，及時處理，主動配合醫(yī)生進行診查及治療。

（六）門診各科室應(yīng)相互協(xié)作，在堅持首診負(fù)責(zé)制的前提下，認(rèn)真履行必要的會診制度，避免工作扯皮、推諉病人事件發(fā)生。

（七）門診各醫(yī)技科室的檢查、報告工作必須做到準(zhǔn)確、及時。

（八）門診各科與住院部及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病人情況，有計劃的收納入院病人住院治療。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，換藥室、治療室等應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，定期對候診室、診斷室、治療室等進行消毒處理。

（十）做好傳染病或疑似傳染病人預(yù)檢分診，加強發(fā)熱、腸道、傳染病的管理及疫情登記報告。

（十一）開展多種形式的健康教育，宣傳防病治病，衛(wèi)生科普知識。

（十二）加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，做好病人滿意度調(diào)查。

附1：注射室工作制度

（一）凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規(guī)定做好注射前的藥物過敏試驗。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對待患者熱情、體貼。

（三）密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時進行處置，并通知醫(yī)生。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。

（五）備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

（六）每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒，定期采樣培養(yǎng)。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。附2：門診治療室工作制度

（一）保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。

（二）器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。

（三）各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

（四）毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。

（五）高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴(yán)格的流程規(guī)范管理。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

（七）已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不得返回治療室。

（八）無菌物品應(yīng)注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。

（九）定期進行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒，并有登記

簽名。

（十）開啟后的無菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開日期與時分，有效期不超過24小時。

附3：門診換藥室工作制度

（一）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。

（二）除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。

（三）換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

（四）特殊感染用物不得在換藥室處理。

（五）污染敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。

（六）換藥室每日紫外線照射消毒一次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。

（七）換藥時，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。

（八）做到操作輕柔，程序規(guī)范，處置準(zhǔn)確，包扎符合要求。附4：門診口腔科護理工作制度

（一）工作人員著裝符合職業(yè)要求，服務(wù)熱情，文明用語。

（二）診療室采光、通風(fēng)良好、布局合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。

（三）各診療室無菌物品與非無菌物品分別放置，診療室臺面整潔、用物放置有序、使用方便，并隨時保持整潔。

（四）口腔專科所用藥物，材料等保證質(zhì)量，存放規(guī)范，標(biāo)識清楚。

（五）牙科綜合治療臺及診療臺每日用含氯制劑擦拭，各診療室應(yīng)有消毒登記本并做好記錄。

（六）各類牙科器械（車針、根管治療器械拔牙器械、牙周治療手術(shù)器械等）須達到滅菌標(biāo)準(zhǔn)。

（七）遵守技術(shù)操作常規(guī)和無菌操作規(guī)程，醫(yī)護人員在進行口腔診療操作時應(yīng)戴口罩、帽子、面罩（或護目鏡），各項檢查和手術(shù)所需用物和器械均要嚴(yán)格消毒。

（八）凡是進入組織、血液的牙科器械（手機、牙鉆、車針、根管治療器械、拔牙器械、牙周治療手術(shù)器械等）必要達到滅菌標(biāo)準(zhǔn)，并做到“一人一盤一滅菌”。

（九）做好空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物等消毒與處理，防止和控制醫(yī)院交叉感染，發(fā)現(xiàn)傳染病人，立即采取隔離等相關(guān)措施。

（十）做好器械賬冊、設(shè)備檔案、專人管理，定期檢查、維護和保養(yǎng)，保證 安全使用，延長設(shè)備壽命。

三、病人外出檢查制度

（一）遵照醫(yī)囑確認(rèn)患者的身份，核對擬施項目的準(zhǔn)備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫(yī)師實行可行評估后，方可離開病區(qū)外出檢查。

（二）送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項。

（三）對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。

（四）準(zhǔn)確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。

（五）運送病人過程中，應(yīng)隨時觀察病人的反應(yīng)，保證病人檢查途中的安全。

（六）送病人檢查途中，負(fù)責(zé)保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

（七）離院外出檢查應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)制度。

四、病房護理管理工作制度

（一）病房由護士長負(fù)責(zé)管理，病房管理做到“四化”（管理目標(biāo)化、工作制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化）、“八字”（整潔、舒適、安全、安靜）要求。

（二）護士長工作實行目標(biāo)管理，有年計劃、月重點、周安排，目標(biāo)管理達標(biāo)。

（三）各級護理人員科學(xué)分工，各班工作崗位職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、要求，保質(zhì)保量完好護理工作，無非注冊護士獨立從事護理工作。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)章制度、操作規(guī)程和護理常規(guī)。主動、及時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，落實?？谱o理和基礎(chǔ)護理措施，滿足病人身心需要。

（五）臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，注意保護病人知情權(quán)和隱私權(quán)。分

管病人的護士要掌握病人的“八知道”（床號、姓名、診斷、病情、治療、飲食及檢查陽性結(jié)果），落實分級護理，加強與病人的溝通，保持良好的護患關(guān)系。

（六）建立健全病房安全措施及應(yīng)急方案，護理人員應(yīng)具備處理護理意外事故和非護理因素不良事件的能力。

（七）定期召開公休座談會進行安全教育、健康教育指導(dǎo)，征求病人及家屬意見，不斷改進護理工作。

（八）加強病人及探視者、陪伴者管理，住院病人應(yīng)統(tǒng)一穿著病員服，手術(shù)病人術(shù)前須更換病員服。不得在病房吸煙、喝酒、賭博、鬧事，維持正常醫(yī)療秩序。

（九）合理安排工作時間，保證病人休息。晚9時至早6時及午睡時間一般不安排檢查和治療，謝絕探視，以保持病房安靜。

（十）做好病房內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染，一旦發(fā)現(xiàn)傳染病人，立即采取隔離措施等相關(guān)規(guī)定。

附1：病房護理人員守則

（一）護理人員具有良好的儀表、儀容、著裝符合職業(yè)要求，言行符合職業(yè)規(guī)范，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

（二）主動向病人介紹醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度和病房環(huán)境。經(jīng)常征求病人意見，不斷改進工作質(zhì)量，提高病人滿意度。

（三）工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、語言文明、態(tài)度誠懇、避免惡性刺激。對個別病人提出的不合理要求應(yīng)耐心解釋，既要體貼又要掌握原則。

（四）遵守保護性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級醫(yī)師向病人進行解釋工作。

（五）尊重病人知情權(quán)，保護病人隱私，特殊治療和檢查應(yīng)告知病人。

（六）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、查對制度及消毒隔離制度等，耐心解釋。選用合適的器械減輕病人痛苦。

（七）條件允許時，對危重和痛苦呻吟病人應(yīng)分別安置。病人死亡和病情惡化時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡量避免影響其他病人。

（八）合理安排工作時間，保障病人治療和作息。

（九）保持病房安靜，空氣流通，做好衛(wèi)生宣教工作。

（十）重視病人心理護理，了解病人需求，積極協(xié)助解決。附2：病人入院須知 XX同志：您好：

我叫XX，是您的主管護士。歡迎您到我科進行檢查治療。在您住院期間，若您有什么要求和困難請您告訴我，我會盡量提供幫助?，F(xiàn)給您介紹住院的有關(guān)事項，請您遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，希望得到您的配合。

（一）請按病房規(guī)定時間作息，室內(nèi)請勿吸煙。聽收音機和錄放機請用耳機。請勿使用外接電源和電器。

（二）住院期間的飲食由醫(yī)師根據(jù)您的病情決定，請勿擅自更改。院外送進的食品須經(jīng)醫(yī)師同意后方可食用。

（三）住院期間請遵守醫(yī)囑用藥，原則上不能自行用藥和不外購藥品，如有例外，請事先與主管醫(yī)生商量。

（四）未經(jīng)許可請勿進入診療場所，請勿自行翻閱病案及其他醫(yī)療資料，若有疑問，請向病房醫(yī)護人員咨詢。

（五）住院期間若有事外出請向醫(yī)生請假，不假外出一切后果自負(fù)。

（六）住院期間除必要的生活衛(wèi)生用品外，請勿將其他物品帶入病房，嚴(yán)禁將危險物品、重要文件帶入病房。現(xiàn)金、手機、攝像機等貴重物品請自行妥善保管，遺失概不負(fù)責(zé)。

（七）請按醫(yī)院規(guī)定時間和要求探視。是否需要留陪伴須經(jīng)主管醫(yī)師、護士長視病情而定，陪伴人員需開具“陪伴證”，持證出入醫(yī)院。

（八）請保持病房整潔、安靜和安全，愛護公共財物，請勿將病房用物移出病房或其他使用，損壞公物按價賠償。

（九）住院期間如因治療、手術(shù)用血，按規(guī)定需出示單位、個人完成公民義務(wù)無償“獻血書”，不能提供者，需提前辦理用血的審批手續(xù)。

（十）病人有義務(wù)協(xié)助保持正常醫(yī)療秩序，若不遵守醫(yī)院規(guī)定或違反醫(yī)療秩序的管理條例，我們可以給予勸阻和教育，必要時請有關(guān)部門協(xié)助處理。歡迎您為我們提供改進工作的寶貴意見，謝謝合作。

以上各項，患者及家屬已閱知，并愿執(zhí)行?；颊弑救撕炞郑?家屬代表簽字：

年 月 日(此線下由工作人員填寫)──────────────────────────── 患者姓名： 擬住病房：

附3：病房管理要求

（一）病房保持空氣新鮮，安靜整潔。

（二）病室內(nèi)床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號按規(guī)定位置粘貼。

（三）儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設(shè)有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。

（四）各室內(nèi)家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。

（五）護士站臺面、水池及周圍環(huán)境干凈、整齊，無食物及私人用品。

（六）各抽屜、柜內(nèi)物品按要求放置，干凈、整齊。

（七）配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。

（八）病房走廊清潔，無多余物品。

（九）禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。

（十）緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。

（十一）護士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在柜內(nèi)。

（十二）垃圾筒及時清理，無溢出。

五、重癥監(jiān)護室護理工作制度

（一）監(jiān)護室在護理部、科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長負(fù)責(zé)管理。

（二）監(jiān)護室人員著裝符合職業(yè)要求，遵守職業(yè)規(guī)范，具有高度責(zé)任心，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

（三）監(jiān)護室的護士應(yīng)具備兩年以上的臨床護理工作經(jīng)驗，并經(jīng)ICU?？婆嘤?xùn)，掌握必備的監(jiān)護知識技能后方可上崗。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護室病人出入管理制度、查對制度、交接班制度，并作好記錄，嚴(yán)防差錯事故。

（五）按特級護理要求對病人實施護理，護理計劃健全、措施落實，記錄規(guī)范完整，重視病人心理護理，滿足病人合理需求。危重病人護理合格率≥90%。感染性病人和非感染性病人要分區(qū)安置，有血液傳播疾病病人安置單間。

（六）保證監(jiān)護儀器使用的有效性和安全性，保證危重病人實施護理措施的安全性，保證各種管路消毒滅菌的可靠性。

（七）急救器材、設(shè)備、物品管理做到“四定、三無、二及時、一?！薄?/p>

（八）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度各項要求，定期監(jiān)測微生物指標(biāo)，預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

（九）保持病房整潔、舒適、安全、安靜。病房布局合理，陳設(shè)規(guī)范，通風(fēng)良好、保持基礎(chǔ)設(shè)施完好。

（十）限制與醫(yī)療護理無關(guān)人員出入，限制探視，探視人員應(yīng)穿隔離衣及換鞋。

六、手術(shù)室護理工作制度

（一）手術(shù)室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，各區(qū)域劃分明確（限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)），標(biāo)識醒目。

（二）凡進入手術(shù)室必須按要求更衣，貼身衣領(lǐng)及衣袖不得外露，戴口罩遮住鼻孔，頭發(fā)不得露出帽子。有事外出應(yīng)更換外出衣及外出鞋，非手術(shù)室工作人員未經(jīng)許可不得擅自進入手術(shù)室，嚴(yán)格限制手術(shù)間參觀人員。

（三）患呼吸道感染及面部、頸部、手部皮膚感染者原則上不可進入手術(shù)室，若必要進入時應(yīng)戴雙層口罩，感染處嚴(yán)密封閉。

（四）凡進入手術(shù)室人員，應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。

（五）嚴(yán)格按一類、二類、三類手術(shù)順利實施手術(shù)，每一手術(shù)間限設(shè)一張手術(shù)臺。血源性感染手術(shù)應(yīng)安排在專用手術(shù)間或安排在最后一臺。特殊感染手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口，特殊感染及傳染病手術(shù)按特殊感染手術(shù)處理。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真落實“十防”措施，嚴(yán)防差錯事故，確保病人安全。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，手術(shù)器械及物品一用一滅菌。定期做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及手術(shù)器械、敷料包的消毒滅菌效果監(jiān)測。加強一次性物

品的管理。嚴(yán)防切口感染和醫(yī)院感染，做好資料統(tǒng)計工作。

（八）加強手術(shù)室急救器材、藥品管理。做到“四定、三無、二及時、一?！?，嚴(yán)格交接班。貴重儀器專人保管。器械、物品原則上不外借，需外借時應(yīng)由有關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

（九）護理人員主動配合醫(yī)師完成手術(shù)和搶救工作，與臨床科室和麻醉科保持良好的溝通，密切配合。

（十）按《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》書寫手術(shù)護理記錄單和危重病人護理記錄單；置入器材合格證及器械敷料的監(jiān)測合格標(biāo)準(zhǔn)粘貼于手術(shù)記錄單背面。

（十一）堅持手術(shù)病人的術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪，滿足病人需要。

（十二）手術(shù)室保持安靜，術(shù)中嚴(yán)禁談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題。

（十三）堅持手術(shù)室清潔消毒制度，每周大清潔消毒，每日、每臺手術(shù)后清潔消毒。手術(shù)的廢棄物按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。

七、供應(yīng)室工作制度

（一）布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求。

（二）工作區(qū)分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)和滅菌物品存放區(qū)，各區(qū)域有實際屏障，標(biāo)識明確，去污區(qū)和監(jiān)測包裝區(qū)設(shè)立人員出入緩沖間（帶）和物品通道；人流、物流分開，由污到潔，不得逆行；污物車和無菌物品車要嚴(yán)格區(qū)分，分區(qū)停放，定期消毒。

（三）供應(yīng)室人員必要經(jīng)專門的崗位培訓(xùn)，掌握各類醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌的知識；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的原則，注意個人防護，穿穿戴符合要求，出入個工作間更衣更鞋。

（四）負(fù)責(zé)全院無菌器械、物品、敷料的準(zhǔn)備、消毒、滅菌、供應(yīng)工作，滿足臨床需要，定期征求意見，改進工作，與臨床科室保持良好的溝通。

（五）供應(yīng)室應(yīng)有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、包裝、滅菌、儲存、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院消毒供應(yīng)室管理有關(guān)規(guī)定、各項規(guī)章制度、操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療安全。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》要求，保證各類器械、物品清洗、46 消毒、滅菌的可靠性，定期做好高壓蒸汽、環(huán)氧乙烷等滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測，并有記錄可查。

（八）一次性醫(yī)療用品驗收、貯存、發(fā)放及回收按有關(guān)規(guī)定進行管理，并有登記。

（九）堅持下收下送，根據(jù)各科工作需要提供消毒滅菌物品，回收污染物品按要求處理。

（十）認(rèn)真落實安全管理防范措施，防止意外及差錯事故發(fā)生。消毒員必須持證上崗。

八、產(chǎn)房工作制度

（一）護理人員須具有產(chǎn)科專業(yè)知識和操作技能，嚴(yán)格執(zhí)行待產(chǎn)、分娩常規(guī)及各項操作規(guī)程，能配合醫(yī)生搶救危重病人。

（二）工作人員通道與病人通道應(yīng)分開，每一分娩室設(shè)置一張產(chǎn)床。

（三）人員必須在指定地點更換好衣服、鞋、帽、口罩方可進入產(chǎn)房，工作外出必須更換外出衣、外出鞋；非工作人員一律不得隨意進入產(chǎn)房。

（四）產(chǎn)婦進入產(chǎn)房需更換病人衣褲、換拖鞋，個人物品盡量不要帶人產(chǎn)房內(nèi)。

（五）產(chǎn)房工作人員實行24小時值班制，值班人員不得擅自離崗。

（六）搶救器材、藥品齊備、適用、定量、定位放置、專人管理、定期檢查、補充和更換。

（七）積極開展“康樂”待產(chǎn)和分娩。

（八）熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，并作好產(chǎn)程記錄。孕婦在待產(chǎn)和分娩過程中，如有異常情況不能處理，應(yīng)立即報告醫(yī)生。

（九）分娩后，助產(chǎn)人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確填寫分娩及嬰兒記錄等。

（十）新生兒出生后，應(yīng)抱給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別，進行全身檢查及腳印、標(biāo)識帶等相應(yīng)處理，與母親進行皮膚接觸至少30分鐘，并進行早吸吮。

（十一）產(chǎn)婦在產(chǎn)房觀察兩小時后，如無特殊情況，應(yīng)送入母嬰同室休息。

（十二）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》對產(chǎn)房的要求。

九、母嬰同室護理工作制度

（一）同一般病室工作制度。

（二）實行母嬰同室（即：母親與新生兒24h在一起，每天分離不超過1h）。

（三）產(chǎn)婦進入母嬰同室后，除一般產(chǎn)后護理常規(guī)外應(yīng)發(fā)放書面材料，并進行口頭重點宣教和指導(dǎo)，定期對產(chǎn)婦及家屬進行母乳喂養(yǎng)宣教、健康教育和衛(wèi)生指導(dǎo)。及時進行母乳喂養(yǎng)評估，并作好針對性的指導(dǎo)。

（四）定期對醫(yī)護人員的手、物體表面作細(xì)菌監(jiān)測；每年對醫(yī)護人員進行傳染病原攜帶檢查，陽性帶菌者應(yīng)調(diào)離母嬰同室，轉(zhuǎn)陰后才能回母嬰同室工作。

（五）自然分娩的新生兒應(yīng)在臍帶接扎后30分鐘內(nèi)、剖宮產(chǎn)應(yīng)在母親有應(yīng)答反應(yīng)后30分鐘與母親進行皮膚接觸30分鐘以上，并行早吸吮。

（六）實行母乳喂養(yǎng)，認(rèn)真執(zhí)行促進母乳喂養(yǎng)成功的十條措施及國際母乳代用品銷售法則。

（七）教會母親正確的母乳喂養(yǎng)體位和含接姿勢，以及正確的擠奶方法。幫助母親建立母乳喂養(yǎng)信心，提高4—6個月嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率。

（八）設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢電話，解決出院產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)褥期母嬰知識的咨詢。

（九）產(chǎn)婦出院前進行母乳喂養(yǎng)技能和知識評估，了解住院期間對母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)褥期母嬰保健知識的掌握程度，不合格者重點宣教。

（十）指導(dǎo)家屬積極支持母乳喂養(yǎng)，遵守病區(qū)各項規(guī)章制度。

（十一）新生兒入室后，應(yīng)與助產(chǎn)人員或醫(yī)生以及新生兒的家屬全面核對母親及新生兒相關(guān)信息，并向家屬交代安全事項。

（十二）嚴(yán)密觀察母親及新生兒的生命體征，并作好護理觀察記錄，如有異常及時通知醫(yī)生。

（十三）每天進行新生兒沐浴，并進行臍部護理。

（十四）新生兒出院的當(dāng)天，應(yīng)在新生兒沐浴后與其家屬核對新生兒標(biāo)識帶、胸牌、做好出院指導(dǎo)，并請家屬簽字后方能出院。

十、新生兒重癥監(jiān)護室工作制度

（一）室溫應(yīng)保持在24—26℃，相對濕度為55—65%；保持空氣清新，每日上、下午應(yīng)各通風(fēng)一次，每次30分鐘以上；每日對空氣消毒2次；每月作空氣培養(yǎng)監(jiān)測，作好記錄。

（二）新生兒一人一床、被單、床單、枕套，并按規(guī)定進行換洗，發(fā)現(xiàn)污

漬及時更換。新生兒出院后必須進行終末消毒處理后才能使用。

（三）嬰兒奶瓶“一人一用一消毒”，配奶間用具專用，應(yīng)用煮沸或高壓蒸汽消毒。

（四）新生兒所用衣物、面巾等必須經(jīng)消毒后方能使用，用后的物品應(yīng)放入專用容器，防止交叉污染，使用的一次性尿布應(yīng)放入雙層塑料袋內(nèi)集中處理。

（五）應(yīng)每日對新生兒沐浴室的沐浴用品、沐浴池及地面消毒。

（六）定期對新生兒室醫(yī)護人員的手、物體表面作細(xì)菌監(jiān)測；每年對醫(yī)護人員進行傳染病原攜帶檢查，陽性帶菌者應(yīng)調(diào)離新生兒室，轉(zhuǎn)陰后才能回新生兒室工作。

（七）工作人員應(yīng)按要求洗手，保持手的清潔；接觸新生兒前應(yīng)洗手，接觸下一個新生兒前應(yīng)用消毒液擦手或肥皂流水洗手，避免交叉感染。

（八）醫(yī)護人員進入新生兒室前更換好衣服、鞋、帽、口罩方可進入，外出必須更換外出衣、外出鞋；非工作人員一律不得隨意入內(nèi)，家屬應(yīng)在規(guī)定的時間進行探視。

（九）新生兒的腕帶、床、包被外面均需標(biāo)明姓名（或母親姓名）、床號、住院號、性別以便識別。

（十）嚴(yán)密觀察新生兒的病情變化，并準(zhǔn)確、及時、全面書寫護理觀察記錄，如有異常及時通知醫(yī)生。

（十一）每次交接班除書面報告外，需作口頭和床旁交接班。

（十二）新生兒室的重要儀器、器械、藥品、搶救設(shè)施應(yīng)專人負(fù)責(zé)，定期檢查，及時補充。

（十三）新生兒出院時應(yīng)仔細(xì)做好核對工作，進行沐浴、更衣，并請家屬簽字后方可離開醫(yī)院。

十一、血液凈化室工作制度

（一）布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分區(qū)明確、標(biāo)識醒目，須設(shè)隔離血液凈化室，傳染性病人與普通病人嚴(yán)格分開。

（二）工作人員進入血液凈化室前必須更衣、換鞋、戴口罩。對病人態(tài)度和藹、耐心細(xì)致、一視同仁。

（三）護理人員要具備相應(yīng)理論知識和技能，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，考試合格者方

可上崗。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)。普通病人按透析計劃實施，特殊病人嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，有疑問及時與醫(yī)生聯(lián)系。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作，穿刺、接管和回血時戴無菌手套，經(jīng)管路抽血，給藥連接動、靜脈壓力傳感器時認(rèn)真消毒。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》要求，定期進行透析用水、置換液、透析液的監(jiān)測。治療室、水處理室每月做空氣監(jiān)測。

（七）透析過程中經(jīng)常巡視病人，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況采取相應(yīng)措施。護理記錄及時、準(zhǔn)確、完整。

（八）愛護儀器設(shè)備，熟練掌握功能，特別注意勿將電介質(zhì)的液體及血液噴濺到儀器上，一旦發(fā)生立即用布擦凈，以保護儀器，延長使用壽命。

（九）搶救器材、藥品做到“四定、三無、二及時、一專”，嚴(yán)格交接班。

（十）用后物品按《醫(yī)療廢物管理條例》處理，特別對乙肝表面抗原陽性的病人透析后，器械用物嚴(yán)格消毒，消耗品焚燒處理。

十二、內(nèi)窺鏡室工作制度

（一）布局合理，診斷室、檢測室、洗漿消毒室標(biāo)識明確。

（二）做好病人的預(yù)約登記和檢查前的準(zhǔn)備工作。

（三）工作人員必須遵守國家相關(guān)規(guī)定，熟悉內(nèi)窺鏡相關(guān)理論知識和技能，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，考試合格者方可上崗。

（四）嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度和內(nèi)窺鏡室操作規(guī)程。積極配合檢查，術(shù)中留取的組織標(biāo)本查對后貼上標(biāo)簽送檢。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)窺鏡感染管理規(guī)范》，凡是進入體內(nèi)組織、器官的活檢鉗必須滅菌，內(nèi)窺鏡必須“一人一用一消毒”，嚴(yán)防交叉感染。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)窺鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，認(rèn)真做好內(nèi)窺鏡及其附件的清洗，消毒及保養(yǎng)工作，并做好記錄。特殊感染和乙肝表面抗原陽性病人用后的內(nèi)窺鏡嚴(yán)格按要求處置。

（七）醫(yī)護人員操作、清潔內(nèi)鏡時，應(yīng)按規(guī)定佩戴口罩、帽子、面罩或護目鏡等，每次操作前后嚴(yán)格洗手并戴手套。

（八）搶救器材、藥品做到“四定、三無、二及時、一?！眹?yán)格交接班。

第五篇：護理工作制度

一

護士職業(yè)基本要求

1、熱愛護理事業(yè)，有良好的職業(yè)道德，有強烈的工作責(zé)任心，樹立“以人的健康為中心”的護理觀念，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。嚴(yán)謹(jǐn)求實，尊重科學(xué)，刻苦鉆研護理技術(shù)，精益求精。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程；學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)，不斷提高護理業(yè)務(wù)水平。

2、作風(fēng)上要實事求是，謙虛謹(jǐn)慎，嚴(yán)肅認(rèn)真，慎獨守密。

3、行為上要遵紀(jì)守法，公正廉潔，愛護集體，團結(jié)協(xié)作，顧全大局。

4、儀容上要端莊大方，服裝整潔，精神飽滿，情緒樂觀。

5、語言上要說話客氣，謙虛文雅，尊重他人。

二 病房管理制度

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。

二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

三

分級護理制度

分級護理是患者在住院期間，根據(jù)病情，生活自理能力，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、特別護理 適用對象：

1病情危重，隨時可能發(fā)生病變化需要進行搶救的患者 2重癥監(jiān)護的患者

3各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者 4嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者

5使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者

6實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者

7其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者 護理要求：

1嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征 2根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施 3根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量

4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管道護理等。實施安全措施

5保持患者的舒適和功能體位 6實施床旁交接班 二、一級護理 適用對象：

1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者

2手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者 4生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者 護理要求：

1每小時巡視患者，觀察患者病情變化 2根據(jù)患者病情，測量生命體征 3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施

4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管道護理等。實施安全措施

5提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo) 三、二級護理 適用對象：

1病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者 2生活部分自理的患者 護理要求：

1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化 2根據(jù)患者病情，測量生命體征 3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施 4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和安全措施 5提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo) 四、三級護理 適用對象：

1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者 2生活完全自理且處于康復(fù)期的患者 護理要求：

1每3小時巡視患者，觀察患者病情變化 2根據(jù)患者病情，測量生命體征 3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施 4提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)四

護理質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

二、護理質(zhì)量實行護理部、病區(qū)二級控制和管理。

1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由2—3人組成，病區(qū)護士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

2、護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由8—10人組成，護理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表 并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

五

病房一般消毒隔離管理制度

一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

二、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。

七、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。

九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

六 護理安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

七、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。

八、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

七 護理不良事件報告制度

1各科室建立互利不良事件登記本，登記不良事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時上報

2發(fā)生不良事件后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果，護士長應(yīng)及時進行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進行原因分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并進行詳細(xì)記錄。

3科室一旦發(fā)生嚴(yán)重護理不良事件，責(zé)任者要立即報告護士長，護士長在24小時內(nèi)報告護理部，責(zé)任單位應(yīng)在三天內(nèi)提交書面檢查材料。一般差錯等不良事件每月以文字形式向護理部匯報。

4對發(fā)生不良事件的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給以嚴(yán)肅處理。

5護理部應(yīng)定期組織護士長分析不良事件發(fā)生的原因，并提出防范措施 八

皮膚壓傷登記報告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記上報。

二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護士交班報告要有記錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準(zhǔn)確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

九

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。

五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩ｎA(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

十 護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護理病人。

二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細(xì)報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。

三、交班后，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

七、交班內(nèi)容

患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的 留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接新入院、危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

十一 查對制度

1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。

4、輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。

確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

5、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。

6、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。

7、手術(shù)查對制度 ①、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

②、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

③、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。

8、供應(yīng)室查對制度

①、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

②、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

③、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。④、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

⑤、滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。

⑥、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。⑦、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

⑧、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

⑨、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

十二

給藥制度

一、護士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

十三

執(zhí)行醫(yī)囑制度

一、護士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人實施各種治療和護理。

二、值班護士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間，填寫各種執(zhí)行卡。

三、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)執(zhí)行卡內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”

四、除搶救病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

五、搶救病人時對醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，并監(jiān)督醫(yī)生補開醫(yī)囑。

六、對有疑問的醫(yī)囑問清后再執(zhí)行。

七、護士每班要查對醫(yī)囑，每周由護士長組織查對一次，做好查對記錄。

十四 護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準(zhǔn)備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴(yán)格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標(biāo)。

二、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀(jì)錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。

三、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責(zé)任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。十五

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責(zé)任護士及患者或家屬簽名。

十六

護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

1、科內(nèi)每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1-2次，由護士長主持。

2、每月學(xué)習(xí)內(nèi)容包括中醫(yī)護理及護理學(xué)的相關(guān)知識、專科護理、護理的新技術(shù)、新知識等。

3、學(xué)習(xí)的內(nèi)容要求記錄完整，科內(nèi)人員無故不得缺席。

4、每月對學(xué)習(xí)的內(nèi)容進行考核，考核結(jié)果記入個人技術(shù)檔案。十七

護士長夜間查房制度

夜查房：由全院護士長輪流參加。

1、護士長夜間值班時，行使護理部工作職權(quán)，負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)全院護理工作。

2、值班者要覆行職責(zé)，嚴(yán)肅認(rèn)真，不漏崗，做到每夜有重點檢查內(nèi)容。

3、查房內(nèi)容：了解各病房的工作量、重病人護理、陪護管理、環(huán)境管理、搶救物品的準(zhǔn)備、值班護士掌握病情的程序和工作態(tài)度。

4、發(fā)現(xiàn)大問題逐條記錄，次日向護理部匯報，必要時應(yīng)及時糾正。遇到技術(shù)上的困難應(yīng)及時指導(dǎo)，對病房共有的問題，提交護理部在護士長會議上討論解決。

5、查房形式：凡參加夜間查房者，都必須按表格要求逐項填寫，嚴(yán)格按檢查項目進行檢查。如發(fā)現(xiàn)問題則詳細(xì)記錄在有關(guān)欄目內(nèi)，并按檢查標(biāo)準(zhǔn)給予打分，次日將護士長夜間查崗記錄本上交護理部。同時責(zé)成值班護士向所屬病區(qū)護士長匯報，次日晨在交班時向全科人員傳達檢查情況，對所存在問題采取必要措施及時改正。十八

物品、藥品、器材管理工作制度 一、一般管理制度

1、護士長全面負(fù)責(zé)各類物品的保管工作。

2、物品建立賬目，分類保管，定期檢查，定點放置，做到賬物相符。

3、因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞物品，按醫(yī)院賠償制度處理。

4、掌握各類物品的性能，注意保養(yǎng)，貴重儀器應(yīng)有保養(yǎng)登記。

5、借出物品須辦理登記手續(xù)。

6、護士長調(diào)動時須辦好移交手續(xù)。

二、被服管理制度

1、根據(jù)床位，配備足夠基數(shù)，保證患者需求。

2、定期清潔更換。

3、換洗的被服在固定地點由洗衣房收取。

三、器材管理制度

1、醫(yī)療器材由專人負(fù)責(zé)，定期檢查，定點放置。

2、嚴(yán)格操作規(guī)程，用畢清潔處理或消毒后歸還原處。

3、貴重、精密儀器須有保養(yǎng)記錄。

4、搶救器械原則上不外借，必須外借時，須經(jīng)科主任、護士長同意。

四、藥品保管制度

1、病區(qū)根據(jù)病種配備常用和急救的中西藥品，保持一定基數(shù)，供住院患者按醫(yī)囑使用。

2、根據(jù)藥品的性質(zhì)，分類定點放置、定時清點、定期檢查，專人負(fù)責(zé)。

3、搶救藥品定位、定數(shù)存放。

4、毒、麻、限、劇、貴重藥品，設(shè)專柜加鎖保管。

5、患者個人的貴重藥品，應(yīng)寫明床號、姓名，單獨存放。五、一次性物品管理制度

1、按物品種類及性能分類妥善保管。

2、領(lǐng)用應(yīng)有登記。

3、回收按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，應(yīng)有登記，不得私自處理。

4、按規(guī)定的應(yīng)用范圍使用，一般情況下不得自行改制或超范圍使用。十九

病區(qū)護理文件管理工作制度

1、患者住院期間的病歷由護士長負(fù)責(zé)管理，護士長不在時有主班護士負(fù)責(zé)管理，各班人員均須按管理要求執(zhí)行。

2、醫(yī)療文件定點存放。

3、病歷中各種表格排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，病歷用后須歸還原處。

4、患者不得自行翻閱病歷或攜帶病歷出科室，外出會診轉(zhuǎn)院時，攜帶病歷摘要。

5、如患者或家屬需要復(fù)印病歷時，須按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，護士不得私自復(fù)制病歷。

6、病房交班報告的保存期限按本院規(guī)定執(zhí)行，以備查閱。

7、患者出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，由病案室保管。