第一篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（共）

鹽城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療

市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書

（初稿）

甲方：鹽城市衛(wèi)生局

乙方：

為保證廣大參合農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)，方便參合農(nóng)民及時(shí)獲得補(bǔ)償，同時(shí)維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度平穩(wěn)健康運(yùn)行，根據(jù)《鹽城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》(鹽衛(wèi)基婦?2008?48號(hào))有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為新農(nóng)合市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議。

一、總則

第一條 甲乙雙方認(rèn)真遵守省、市新農(nóng)合制度各項(xiàng)政策規(guī)定。

第二條 甲方制定統(tǒng)一的新農(nóng)合市級(jí)用藥目錄、診療項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診補(bǔ)償政策、補(bǔ)償結(jié)算格式合同，協(xié)調(diào)縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與乙方建立補(bǔ)償結(jié)算協(xié)議，并監(jiān)督協(xié)議履行。

第三條 新農(nóng)合政策方案、管理制度、操作規(guī)程等進(jìn)行調(diào)整時(shí)，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并做好政策宣傳培訓(xùn)工作。乙方有責(zé)任有義務(wù)向社會(huì)公布并向參合人員提供宣傳咨詢服務(wù)，通過(guò)發(fā)放宣傳單等形式將新農(nóng)合的主要政策規(guī)定及本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容宣傳到位，同時(shí)要教育本單位工作人員不得向參合人員作違背政策或協(xié)議內(nèi)容的宣傳。

第四條 乙方要指定一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，指定專門科室負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作，安排不少于2名的專職人員（財(cái)務(wù)和醫(yī)務(wù)人員）具體參與管理工作，建立健全管理工作制度，落實(shí)

工作人員崗位職責(zé)。要為開(kāi)展新農(nóng)合業(yè)務(wù)提供必備的辦公場(chǎng)所、信息化設(shè)備，在醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)按照規(guī)定設(shè)臵統(tǒng)一的新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄、診療項(xiàng)目，并做好維護(hù)工作。設(shè)立新農(nóng)合患者費(fèi)用結(jié)算窗口，并主動(dòng)向就醫(yī)參合人員提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算清單等。

第五條 本協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)在顯要位臵懸掛“鹽城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”牌匾，設(shè)臵新農(nóng)合政策宣傳欄，將新農(nóng)合主要政策規(guī)定、各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、本協(xié)議重點(diǎn)內(nèi)容和參合人員住院費(fèi)用向社會(huì)群眾公布，保證群眾的消費(fèi)知情權(quán)。

第六條 縣（市、區(qū)）依據(jù)管理需要查閱或復(fù)印參?；颊叩牟v資料、詢問(wèn)當(dāng)事人、核實(shí)病人身份、核查醫(yī)療費(fèi)用和相共財(cái)務(wù)憑證等資料時(shí)，乙方應(yīng)提供支持與配合。甲、乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

二、就診管理

第七條 參合人員在乙方醫(yī)院住院時(shí)，乙方應(yīng)認(rèn)真審核、登記患者的個(gè)人身份證明（居民身份證或戶口簿）、新農(nóng)合參合證卡、轉(zhuǎn)診單等證明文件。

第八條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕誘導(dǎo)病人住院、掛名住院、門診補(bǔ)液變相住院和分解住院的違規(guī)行為。若經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將追究單位主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員責(zé)任，其墊付的補(bǔ)償費(fèi)用自行承擔(dān)。

第九條 乙方要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與市新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)聯(lián)接，通過(guò)新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)接口傳送給甲方的參合人員使用的全部藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的信息內(nèi)容必須與病歷或醫(yī)囑的內(nèi)容完全

一致。按規(guī)定要求每日及時(shí)傳送住院患者的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，未傳送參合人員的費(fèi)用明細(xì)清單或清單內(nèi)容不完整，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用無(wú)法審核，影響醫(yī)藥費(fèi)用正常結(jié)算的，其責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)。

第十條 乙方在診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，對(duì)住院病人應(yīng)做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對(duì)參合人員施行大型醫(yī)療儀器檢查的陽(yáng)性率應(yīng)不低于醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型儀器檢查陽(yáng)性率要達(dá)到60％，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型儀器檢查陽(yáng)性率要達(dá)到50％。參合人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第十一條 乙方應(yīng)為參合人員建立住院病歷，病歷資料記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并按病案管理要求妥善保存?zhèn)洳?。出院時(shí)應(yīng)為參合人員提供詳實(shí)的住院發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)和疾病證明書等有關(guān)材料，收集、整理和填寫相關(guān)報(bào)賬資料和報(bào)表。

第十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行市確定的新農(nóng)合基本用藥目錄和診療項(xiàng)目，藥品自付費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例實(shí)行按月考核，控制在20%范圍內(nèi)，對(duì)超過(guò)這一比例的補(bǔ)償費(fèi)用，由乙方自行負(fù)擔(dān)。乙方不得讓住院病人在門診或藥店自購(gòu)目錄外藥品、材料，否則，按該病人補(bǔ)償費(fèi)用的2-4倍扣減撥付資金。

第十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格控制參合病人自費(fèi)藥品和自費(fèi)檢查項(xiàng)目的使用。如確因病情需要必須應(yīng)用時(shí)，必須按知情同意原則，事先征得患者本人或家屬同意并簽字。否則，參合人員有權(quán)拒付相關(guān)自費(fèi)費(fèi)用。

第十四條 參合人員住院時(shí)，乙方應(yīng)對(duì)新農(nóng)合支付范圍進(jìn)行把關(guān)，對(duì)非新農(nóng)合基金支付的打架斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事、自殺自殘(精神病人除外)、醫(yī)療事故（包括已給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療糾紛）、工傷事故等行為，乙方不得進(jìn)行新農(nóng)合補(bǔ)償，否則，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用新農(nóng)合基金不予支付。

第十五條 乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參合人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用新農(nóng)合基金不予支付；參合人員拒絕出院的，乙方應(yīng)及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方，甲乙雙方共同配合處理。

第十六條 參合患者出院帶藥，乙方醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病情給藥，一般限3—7天量，最長(zhǎng)不超過(guò)1 4天，不得開(kāi)具與本次住院所患疾病治療無(wú)關(guān)的藥品，不得外帶注射用藥及檢查治療項(xiàng)目。不合理的醫(yī)療處方新農(nóng)合基金不予支付。

第十七條 甲方建立市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)制度和考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，定期組織專家對(duì)乙方新農(nóng)合住院病歷進(jìn)行抽查評(píng)審，并公示醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償資金等情況；對(duì)乙方的違規(guī)行為給予通報(bào)批評(píng)并追回相關(guān)款項(xiàng)，做出限期整改要求，直至解除本協(xié)議。

三、網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)報(bào)辦法

第十八條 乙方應(yīng)按新農(nóng)合財(cái)務(wù)管理要求，對(duì)參合人員住院期間每天發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用，在住院費(fèi)用一日清單上分類列出，并打印和填寫一日清單，于當(dāng)天或第二天交患者或家屬閱知。患者出院結(jié)算的總費(fèi)用必須與其所有一日清單匯總費(fèi)用相符。

第十九條 乙方為參合人員墊付報(bào)銷的費(fèi)用，應(yīng)以縣（市、區(qū)）為單位分別匯總，連同有病人簽字的補(bǔ)償結(jié)算單、出院小結(jié)，按月反饋各縣（市、區(qū)），匯總表同時(shí)報(bào)送市衛(wèi)生局基婦處備案。

第二十條 各縣(市、區(qū))合管辦會(huì)同當(dāng)?shù)刎?cái)政部門對(duì)乙方每月上報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行審核，通過(guò)審核的費(fèi)用，縣（市、區(qū)）應(yīng)在接到結(jié)算單15個(gè)工作日內(nèi)撥付市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的補(bǔ)償金。

第二十一條 乙方未按新農(nóng)合補(bǔ)償政策規(guī)定報(bào)銷補(bǔ)償資金，多報(bào)銷的部分由該機(jī)構(gòu)承擔(dān)；少報(bào)銷的部分，由縣（市、區(qū)）合管辦通知市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)報(bào)，直接匯款至參合人員，經(jīng)雙方協(xié)商，也可由縣（市、區(qū)）合管辦代為補(bǔ)報(bào)，雙方另行結(jié)算。

第二十二條 對(duì)于縣（市、區(qū)）審核發(fā)現(xiàn)乙方違規(guī)報(bào)銷的補(bǔ)償費(fèi)用，按照補(bǔ)償政策應(yīng)予扣除的，縣（市、區(qū)）合管辦須向市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面說(shuō)明扣款理由。

第二十三條 市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣（市、區(qū)）在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商處理，協(xié)商不能達(dá)成一致意見(jiàn)的，由市衛(wèi)生局仲裁。

四、違約責(zé)任

第二十四條 甲方每年對(duì)乙方履行協(xié)議情況進(jìn)行年度檢查考核，并依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲?？己瞬缓细竦?，乙方應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真整改，并在30天內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核，仍不合格的，取消定點(diǎn)資格。乙方被取消定點(diǎn)資格后，一年后方可重新申請(qǐng)定點(diǎn)。

第二十五條 乙方有下列情形之一的，由甲方給予告誡、責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重的對(duì)單位予以通報(bào)批評(píng)、限期整改直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；對(duì)違反法律法規(guī)的的，移交司法機(jī)關(guān)處理：

（1）違反服務(wù)協(xié)議；

（2）違反新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定；

（3）違反《臨床診療技術(shù)規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)》和《處方管理辦法》等，以大處方、濫用藥、亂檢查等形式，提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)；

（4）違反《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》項(xiàng)目規(guī)范及相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以私立項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等形式收取醫(yī)療費(fèi)用；

（5）未嚴(yán)格掌握出、入院指征，冒名頂替、虛掛病床、編造虛假醫(yī)療文書，套取新農(nóng)合基金；

（6）未履行告知義務(wù)，使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目。

五、附則

第二十六條 本協(xié)議有效期自2010年1月1日起至2011年12月31日止（2年）。

第二十七條 協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)有調(diào)整的，雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無(wú)法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的服務(wù)地點(diǎn)、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第二十八條 甲乙雙方無(wú)論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對(duì)方。協(xié)議期滿前2個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第二十九條 本協(xié)議未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，效力與本協(xié)議相同。

第三十條 本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)壹份，具有同等效力。經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后即發(fā)生法律效力。

甲方：（簽章）乙方：（簽章）法人代表：（簽名）法人代表：（簽名）

年月日年月日

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議

新型農(nóng)村合作醫(yī)療 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 服務(wù)協(xié)議

委托方(甲方)：

服務(wù)方(乙方)：

【本合同由盈科律師研究院 黃學(xué)寧 律師提供】

委托方(甲方): 住所: 法定代表人: 負(fù)責(zé)人: 聯(lián)系電話_:

受托方(乙方): 住所: 法定代表人: 負(fù)責(zé)人: 聯(lián)系電話:

第一章 總則

第一條 為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。

第二條 甲方聘請(qǐng)乙方為 市農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向參合對(duì)象公示，供其自主選擇。

第三條 雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國(guó)家的有關(guān)規(guī)定及《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》（試行）及有關(guān)

規(guī)定。

第四條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及時(shí)向乙方通報(bào)合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條 乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn)。

第二章 醫(yī)療服務(wù)管理

第六條 乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，嚴(yán)格執(zhí)行《 省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

第七條 乙方接診參合人員時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時(shí)和門診治療需核（報(bào)）銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對(duì)象住院醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療報(bào)銷范圍的，甲方不予支付。

第八條 乙方為參合人員辦理入院時(shí)，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療。

第九條 乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對(duì)象就醫(yī)和咨詢；對(duì)急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高而將尚未治愈的強(qiáng)行辦理出院。

第十條 甲方應(yīng)及時(shí)協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策

咨詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條 乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價(jià)格。

第十二條 《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第 章第 條規(guī)定不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十三條 乙方應(yīng)提高參合患者入院三日確診率，如一周內(nèi)仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時(shí)向甲方報(bào)告。

第十四條 乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診。

第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參合患者自己承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認(rèn)可）。第三章 診療項(xiàng)目管理

第十六條 合作醫(yī)療基金不予支付項(xiàng)目：

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類：

1．院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目：

1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

4．各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

1．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

2．眼鏡、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。

3．電子發(fā)射斷層掃描裝臵（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療等項(xiàng)目超出《 某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第 某章第 某條條規(guī)定報(bào)銷比例以外的。

4．省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費(fèi)。

（四）治療項(xiàng)目類：

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

3．近視眼矯形術(shù)。

4．氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

（五）其他：

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目和各種性傳播疾??；

2．各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

第十七條 合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：

（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

（二）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、水電費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、打印費(fèi)；

（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、加班費(fèi)、誤餐費(fèi)；

（四）膳食費(fèi)；

（五）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

第十八條 住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開(kāi)出出院通知單后發(fā)生的一切費(fèi)用；掛名住院或不符合住院標(biāo)淮的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。

第十九條 治療期間與患者病情無(wú)關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)；處方與病情不符的藥品費(fèi)，甲方不予支付。

第二十條 未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定項(xiàng)目、新開(kāi)展的檢查、治療項(xiàng)目、自制制劑，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用；違反物價(jià)政策，超出規(guī)定零售價(jià)格收取的費(fèi)用；其他藥品，超出規(guī)定加成率收取的費(fèi)用，甲方不予支付。

第四章 藥品管理

第二十一條 甲方應(yīng)隨時(shí)提供用藥目錄變動(dòng)情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基

本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費(fèi)用中合作醫(yī)療基本用藥費(fèi)必須占95%以上（二級(jí)醫(yī)院90%以上）。

第二十二條 乙方提供的藥品應(yīng)占《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的 %以上，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝。

第二十三條 乙方違反物價(jià)政策，擅自抬高藥品價(jià)格所超出的高額部分甲方不予支付。

第五章 費(fèi)用給付

第二十四條 乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料、費(fèi)用清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對(duì)準(zhǔn)確后報(bào)甲方。甲方根據(jù)乙方所報(bào)資料在10日內(nèi)審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后雙方簽字認(rèn)可。原則上每個(gè)月甲方與乙方結(jié)算一次費(fèi)用。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料必須在12月底報(bào)送甲方。

第二十五條 醫(yī)療費(fèi)結(jié)算

一、結(jié)算辦法

（一）門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法

門診醫(yī)療費(fèi)由甲方按乙方實(shí)際補(bǔ)償給參合農(nóng)民的門診費(fèi)用每月核拔一次。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法

甲方向乙方支付住院醫(yī)療費(fèi)用按乙方對(duì)參合住院病人實(shí)際補(bǔ)償額每月結(jié)算一次。

如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用總額按比例分?jǐn)偂?/p>

二、結(jié)算依據(jù)

（一）《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項(xiàng)目。

（二）《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。

（三）縣合管辦關(guān)于印發(fā)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《合作醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》、《合作醫(yī)療手術(shù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》的通知。

（四）定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費(fèi)用詳細(xì)清單、處方、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。第六章 懲處

第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：

（一）虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的；

（二）治療和使用藥品與本病情無(wú)關(guān)發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷范圍的；

（三）利用職權(quán)開(kāi)搭車藥、回扣藥品的；

（四）其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷范圍的。

第二十七條 乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支

付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。

一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過(guò)、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的。

三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的。

第二十八條 乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計(jì)達(dá)三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第七章 爭(zhēng)議處理

第二十九條 雙方（各方）就履行中產(chǎn)生的任何爭(zhēng)議，都應(yīng)由雙方（各方）通過(guò)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方有權(quán)向

人民法院提起訴訟。

第八章 附則

第三十條 合同期限為 年 月 日至 年 _月 日。本合同期限屆滿前 個(gè)月，經(jīng)協(xié)商同意，雙方可續(xù)簽本合同。

第三十一條 合同執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)及《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，如無(wú)法達(dá)成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)書面通

知甲方。

第三十二條 由于不可抗力事件，致使一方在履行其在本合同項(xiàng)下的義務(wù)過(guò)程中遇到障礙或延誤，不能按規(guī)定的條款全部或部分履行其義務(wù)的，不應(yīng)視為違反本合同。本合同所指不可抗力，是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況。

第三十二條 合同期滿前 個(gè)月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應(yīng)對(duì)乙方進(jìn)行考核。，考核不合格者，不再續(xù)簽新合同。

【律師提示】：對(duì)于具體考核事宜，雙方應(yīng)以書面形式另行約定。第三十三條 本合同自 起生效。原件一式 份，雙方各執(zhí) 份.甲方：

乙方：

簽字(蓋章)簽字(蓋章)

法定代表人：

法定代表人：

負(fù)責(zé)人（授權(quán)代表）：

負(fù)責(zé)人（授權(quán)代表）：

日期：

日期：

開(kāi)戶銀行： 開(kāi)戶銀行： 帳號(hào)： 帳號(hào)：

第三篇：市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議

***市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議（含區(qū)級(jí)互認(rèn)）

(2016)

為保障參合人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（第35號(hào)）和《中華人民共和國(guó)行政處罰法》（63號(hào)）、《中華人民共和國(guó)合同法》（15號(hào)）、《***省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《***市新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)“抵押金”管理辦法》等新農(nóng)合相關(guān)政策規(guī)定，經(jīng)市級(jí)新農(nóng)合管理部門授權(quán)同意，甲、乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下補(bǔ)充協(xié)議。

一、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議補(bǔ)充內(nèi)容

根據(jù)***市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議第三十條和《***省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定及測(cè)算指標(biāo)。

（一）次均費(fèi)用管理

經(jīng)過(guò)對(duì)乙方次均費(fèi)用經(jīng)科學(xué)測(cè)算，乙方2016年次均費(fèi)用控制指標(biāo) 元/人以內(nèi)。甲方對(duì)乙方實(shí)行住院次均費(fèi)用控制制度，采取當(dāng)月警告、次月平衡、季度扣款的方法。以平臺(tái)實(shí)際補(bǔ)償為準(zhǔn)，超出限額以上部分，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)償比予以扣款。

（二）康復(fù)治療管理

1、因腦血管后遺癥造成的肢體障礙需要康復(fù)治療的患者，且初次發(fā)病6個(gè)月內(nèi)（超出康復(fù)時(shí)限范圍無(wú)效）并將初次發(fā)病住院病歷首頁(yè)復(fù)印件裝入此次康復(fù)病歷中，作為此次康復(fù)唯一依據(jù)，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需網(wǎng)上核查否則不得進(jìn)行補(bǔ)償。

2、接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備專業(yè)康復(fù)資格（外包、內(nèi)包科室出外）。同時(shí)，應(yīng)與各農(nóng)合管理中心單獨(dú)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并出具相關(guān)資質(zhì)材料，否則不得開(kāi)展康復(fù)項(xiàng)目治療活動(dòng)。

3、協(xié)議簽定后，每月或季度需要單獨(dú)報(bào)表（疾病名稱、治療項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、治療時(shí)間等，表格由接診醫(yī)院制定）?；颊咧委熯^(guò)程中嚴(yán)格按照2016年補(bǔ)償方案康復(fù)項(xiàng)目要求執(zhí)行，對(duì)參合人員在限定支付范圍內(nèi)的醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用給予支付。對(duì)超過(guò)規(guī)定支付時(shí)限的患者，由省內(nèi)具有康復(fù)醫(yī)學(xué)診療資質(zhì)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估并認(rèn)為確有必要，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理中心審核同意后，可適當(dāng)延長(zhǎng)支付時(shí)限。醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和物理治療項(xiàng)目日均費(fèi)用合計(jì)不得超過(guò)230元，超出費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（三）門診特殊疾病管理

對(duì)于沒(méi)有納入和開(kāi)通我區(qū)特殊疾病門診的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，一律不得開(kāi)展此項(xiàng)工作業(yè)務(wù)。開(kāi)通門診特殊疾病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格按照門診治療方案及檢查和用藥范圍標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)管理 2016年區(qū)級(jí)互認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（區(qū)屬公立），要本著自愿原則的基礎(chǔ)上，開(kāi)展區(qū)級(jí)互認(rèn)工作，并能嚴(yán)格遵守協(xié)議約定的次均費(fèi)用和其它管理，具體事項(xiàng)如下：

1、對(duì)于各種小針刀、針灸、理療、按摩等項(xiàng)目，須經(jīng)雙方協(xié)商確定后，方可開(kāi)展此項(xiàng)工作。同時(shí)，醫(yī)院農(nóng)合科每月要詳細(xì)記載患者出入院時(shí)間、科室、電話、補(bǔ)償信息等（由相關(guān)醫(yī)院制作表格），按月（結(jié)轉(zhuǎn)日后）通過(guò)網(wǎng)絡(luò)單獨(dú)上報(bào)電子表格。農(nóng)合管理中心將對(duì)上述入院病人治療情況進(jìn)行跟蹤隨訪，因電話信息不準(zhǔn)確，且無(wú)法聯(lián)系的病人，其所產(chǎn)生的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

2、發(fā)生下列情況將不予補(bǔ)償。因次均費(fèi)用協(xié)議管理，不能按雙方約定執(zhí)行的；雙方協(xié)商后未達(dá)成區(qū)級(jí)互認(rèn)協(xié)議管理的；協(xié)議簽定前發(fā)生醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的；

3、對(duì)于各種腔鏡微創(chuàng)治療、腰椎間盤手術(shù)治療（包括介入治療等）、關(guān)節(jié)置換、省方案確定的42種重大疾病患者，原則上不在互認(rèn)之內(nèi)，特殊情況必須提前征得屬地農(nóng)合管理部門同意，方可按區(qū)級(jí)比例補(bǔ)償，否則一律按20%報(bào)銷。

4、對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部、外部協(xié)作科室、出租、承包科室，一律不得參與新農(nóng)合補(bǔ)償工作，否則不予補(bǔ)償，同時(shí)取消互認(rèn)資格。

(五)繼續(xù)執(zhí)行單病種定額付費(fèi)管理，嚴(yán)格按照《***市衛(wèi)生局關(guān)于在二級(jí)以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展乳腺癌等50 種單病種住院定額付費(fèi)管理》吉市衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕9號(hào)文件執(zhí)行。

本協(xié)議有效期自2016年2月1日起至下一簽定日期止（因特殊原因造成未簽定協(xié)議時(shí)，按此協(xié)議繼續(xù)執(zhí)行）。

協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)有調(diào)整時(shí)，按調(diào)整后法律法規(guī)執(zhí)行。甲乙雙方按照新規(guī)定協(xié)商修改本協(xié)議，如無(wú)法達(dá)成協(xié)議，雙方可解除協(xié)議。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議取消后，同時(shí)停止該醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診限制，一律按無(wú)轉(zhuǎn)診補(bǔ)償。并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者入院前告知。由此而造成的患者投訴上訪等事宜，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方同意，以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。其它未盡事宜按***市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。

甲方： 乙方：（公章）（公章）

法定代表人：（簽章）法定代表人：（簽章）

2016年1 月 1日 2016年1月 1日

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)承諾書

新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)承諾書

1、嚴(yán)格遵守《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，實(shí)行服務(wù)承諾、醫(yī)療收費(fèi)、藥品價(jià)格公開(kāi)制，一日清單制。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療項(xiàng)目和藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則階梯式用藥。嚴(yán)格掌握參合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。

3、認(rèn)真貫徹落實(shí)《寶清縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案》，對(duì)前來(lái)我院就診的參合患者，主動(dòng)、熱情接受對(duì)其病情的詢問(wèn)、政策的咨詢和醫(yī)療費(fèi)用的查詢。做到耐心解答，服務(wù)周到。

4、嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，為參合患者復(fù)印醫(yī)療文書提供方便。同時(shí)加強(qiáng)與參合患者的溝通，對(duì)患者住院期間的病情、需做的各項(xiàng)檢查、采取的治療措施及因病情需要應(yīng)用《目錄》以外的藥品，均做到及時(shí)告知。使患者在住院期間對(duì)疾病診療的全過(guò)程充分了解與認(rèn)可。

5、我院對(duì)新農(nóng)合參?；颊邔?shí)施出院結(jié)算、審核、墊付一條龍服務(wù)。

寶清縣人民醫(yī)院

第五篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)承諾書

新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)承諾書

日期：2011-08-19 17:17:03.0

為加快構(gòu)建農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系，促進(jìn)和增進(jìn)農(nóng)村居民身體健康，服務(wù)群眾，方便于民，特作服務(wù)承諾如下：

一、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。接待熱情、態(tài)度和藹、語(yǔ)言文明，做到“一張微笑臉相迎，一杯熱茶相敬，一聲問(wèn)候相送”。

二、規(guī)范基金籌措，維護(hù)群眾權(quán)益。新型農(nóng)村合作基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)20.00元，中央、省、市、縣補(bǔ)助80.00元。做到收費(fèi)有據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)透明，以鎮(zhèn)村組為單位編制花名冊(cè)，做好臺(tái)處方帳、參合表、醫(yī)療證等相關(guān)手續(xù)。參合群眾享有在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)擇優(yōu)就醫(yī)、醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷和知情、監(jiān)督的權(quán)利。

三、嚴(yán)格報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基金管理。合作醫(yī)療基金由縣統(tǒng)籌，?？顚Ｓ?，嚴(yán)格審批，實(shí)行收支兩條線管理，基金使用堅(jiān)持以收定支，保障適度和公開(kāi)、公平、公正原則，補(bǔ)大又補(bǔ)小，縣鎮(zhèn)村三級(jí)核實(shí)，不徇私舞弊。

四、改進(jìn)工作作風(fēng)，提高辦事效率。依法辦事，簡(jiǎn)化手續(xù)，方便群眾，對(duì)各種審核手續(xù)實(shí)行一次性告知，做到“咨詢解答快、辦事手續(xù)快、聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)快、處理問(wèn)題快”對(duì)新農(nóng)合處方箋，發(fā)票，補(bǔ)償?shù)怯洷?，?bào)表等方面的審核實(shí)行當(dāng)月上報(bào)、審核、決不拖欠。

五、樹好形象。牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，改進(jìn)工作作風(fēng)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，不斷提高自身素質(zhì)。

六、履職盡責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行行政問(wèn)責(zé)辦法等和新農(nóng)合相關(guān)制

度規(guī)定，認(rèn)真履職盡責(zé)。

七、接受監(jiān)督。實(shí)行鎮(zhèn)、村兩級(jí)補(bǔ)償?shù)怯洷韽埌窆?、自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督、強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督力度，對(duì)違紀(jì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅查處。