第一篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

新病歷書寫基本規(guī)范測試題

一、選擇題：

（1）打印病歷應(yīng)當(dāng)及時打印由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員___，已完成錄入打印并簽名的病歷___。（B）

A、電腦打印簽名、可以修改B、手寫簽名、不得修改

C、手寫簽名、一定時間內(nèi)可以修改

（2）新病歷書寫基本規(guī)范在“客觀、真實、準確、及時、完整”的基礎(chǔ)上增加了___的書寫要求。（B）

A、認真B、規(guī)范C、詳略得當(dāng)

（3）《規(guī)范》強調(diào)，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷___。

（C）

A、義務(wù)B、權(quán)利C、責(zé)任

（4）《規(guī)范》要求由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院___內(nèi)完成。（B）

A、6小時B、8小時C、12小時

（5）新病歷書寫基本規(guī)范第23條將手術(shù)同意書內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名”細化為___。（C）

A、經(jīng)治醫(yī)師B、術(shù)者C、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名

二、判斷題：

（1）知情同意書患者只需要簽字不需要簽署意見。（×）

（2）手術(shù)清點由手術(shù)護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成，須對術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量清點核對，并有巡回護士和手術(shù)器械護士簽名。（×）

（3）對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到小時。（×）

（4）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況”等，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前沒必要親自對患者進行面對面的接觸。（×）

三、填空題：

（1）門診病歷首頁需詳細記錄患者： 姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目內(nèi)容。

（2）日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

（3）“同意書”細分增加類別簽署不再只“簽名”，是對“同意書”的內(nèi)容做出了“人性化”修改，除保留“手術(shù)同意書”外，還增加了麻醉同意書、輸血治療知情同意書和特殊檢查、特殊治療同意書。

（4）經(jīng)治醫(yī)師須向患者告知擬實施治療的相關(guān)情況，可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥等，由患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名并填寫日期。

（5）“規(guī)范”明確規(guī)定：應(yīng)用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改。

（6）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。

（7）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、簡答題：

（1）《規(guī)范》對于病歷書寫過程中可能出現(xiàn)錯字的情況，作出怎樣的特別指出？

答：出現(xiàn)錯字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

（2）搶救危重患者時，門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求是什么？

答：搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫及內(nèi)容要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

（3）門（急）診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由什么人在什么時間內(nèi)完成？

答：《規(guī)范》指出，門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

（4）與試行版相比，《規(guī)范》對手術(shù)記錄增加了哪幾項內(nèi)容？

答：（1）麻醉術(shù)前訪視記錄。（2）手術(shù)安全核查記錄。

（3）手術(shù)清點記錄。（4）麻醉術(shù)后訪視記錄等內(nèi)容。

第二篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

1.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時間內(nèi)完成（）。

A.隨時記錄

B.6小時

C.12小時

D.當(dāng)天

E.18小時 2.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定: 病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病

A.隨時記錄

B.6小時

C.12小時

D.24小時

E.18小時 3.下列哪項屬于既往史：（）

A.病因與誘因

B.預(yù)防注射

C.診療經(jīng)過

D.工業(yè)毒物接觸史

E.生活習(xí)慣

4.病史中最重要的是:（）

A.個人史

B.婚姻史

C.家族史

D.既往史

E.現(xiàn)病史 5.對主訴的正確理解是:（）

A.癥狀加持續(xù)時間

B.體征加持續(xù)時間

C.病名加持續(xù)時間 D.癥狀和體征加持續(xù)時間

E.癥狀，體征和病名加持續(xù)時間 6.診斷疾病最基本最重要的手段是:（）

A.詳細的問診

B.全面體檢

C.實驗室檢查

D.心電圖檢查

E.影像檢查 7.新入院及術(shù)后患者幾天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄（）。A.2天

B.3天

C.5天

D.7天

E.8天 8.手術(shù)記錄必須由下列那位醫(yī)師簽字（）?

A.主任或三級醫(yī)師

B.主刀醫(yī)師

C.經(jīng)治醫(yī)師

D.一助

E.上一級醫(yī)師

(二)填空

1.處方管理規(guī)定：處方書寫字跡清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。

2.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^__種藥品。

3.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，________并再次_________。

4.處方一般不得超過____日用量；急診處方一般不得超過____日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)________。5.出院記錄必須在病人出院后________小時據(jù)實補記。

6.首次病程錄應(yīng)當(dāng)在入院后_________小時內(nèi)，由_________醫(yī)師或_________醫(yī)師書寫。

7.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間______和_______經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在死亡小時_______內(nèi)完成。

8.門診病歷分初診、復(fù)、急診病歷，急診病歷書寫就診時應(yīng)當(dāng)具體到_________。

第三篇：文書書寫規(guī)范

四、執(zhí)法類別統(tǒng)一按下列簡稱表述：

1、“公”：公共場所衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

2、“水”：生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

3、“學(xué)”：學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

4、“傳”：傳染病衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法（含消毒產(chǎn)品衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法）

5、“醫(yī)”：醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

6、“放”：放射衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

7、“職”：職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

8、“血液”：采供血衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；

9、“稽”：衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法稽查。

五、執(zhí)法性質(zhì)統(tǒng)一按下列簡稱表述：

1、“確”：產(chǎn)品樣品確認告知書；

2、“鑒委”：技術(shù)鑒定委托書；

3、“檢告”：檢驗結(jié)果告知書；

4、“調(diào)”：職業(yè)禁忌人員調(diào)離通知書；

5、“控”：衛(wèi)生行政控制決定書；

6、“解控”：解除衛(wèi)生行政控制決定書；

7、“案移”：案件移送書；

8、“證?！保鹤C據(jù)先行登記保存決定書；

9、“證保處”證據(jù)先行登記保存處理決定書；

10、“罰告”：行政處罰事先告知書；

11、“聽告”：行政處罰聽證告知書；

12、“聽通”：行政處罰聽證通知書；

13、“罰”：行政處罰決定書；

14、“簡罰”：當(dāng)場行政處罰決定書；

15、“強申”：強制執(zhí)行申請書；

16、“意見” 稽 查 意 見 書。

六、文號和編號的序號按執(zhí)法類別和執(zhí)法性質(zhì)每年從“001”號編起。

第四篇：山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范目錄

山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范

“從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。一份病歷寫的好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及書寫者的方方面面。如書寫態(tài)度、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。

每一位臨床醫(yī)師必須牢記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人過程中不遺漏任何要點。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之?！币愿叨蓉撠?zé)的敬業(yè)精神，以實事求是的科學(xué)態(tài)度，認真寫好病歷?！?/p>

以上引自山東省衛(wèi)生廳2003年下發(fā)的《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》一書。為滿足我院年輕醫(yī)師的需要，我們制作了電子版（分為word和pdf兩種格式），這里發(fā)布出來供大家參考。

目錄

第一章概論6

第一節(jié)病歷、病案的概念及歷史6

一、病歷和病案的概念6

二、病歷的起源及發(fā)展6

第二節(jié)病歷的價值及書寫意義6

一、病歷的價值7

二、病歷的書寫意義7

第三節(jié)病歷的分類及組成8

一、病歷的分類8

二、門(急)診病歷的組成8

三、住院病歷的組成8

第四節(jié)病歷書寫的原則及基本要求8

一、病歷書寫原則8

二、病歷書寫的基本要求9

第五節(jié)病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處9

一、病歷書寫的基本要求方面的不同9

二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同10

第二章門(急)診病歷的書寫要求及格式1

2第一節(jié)門診病歷的書寫要求及格式12

一、門診病歷書寫要求及內(nèi)容1

2二、門診病歷書寫的基本格式1

2三、門診病歷的書寫要求1

2四、門診病歷示例1

3第二節(jié)急診病歷的書寫要求及格式1

4一、急診病歷的書寫要求及內(nèi)容1

4二、急診病歷示例1

4第三節(jié)急診觀察室病歷書寫要求1

5第三章住院志的書寫要求及格式16

第一節(jié)住院志書寫的內(nèi)容及注意事項16一、一般資料16

二、主訴16

三、現(xiàn)病史16

四、既往史17

五、個人史、月經(jīng)史及婚育史17

六、家族史17

七、體格檢查17

八、?？魄闆r18

九、輔助檢查18

十、病歷摘要18

十一、初步診斷18

十二、醫(yī)師簽名18

第二節(jié)住院病歷(俗稱大病歷)的書寫要求及格式18

一、住院病歷的書寫要求18

二、住院病歷的格式18

三、住院病例示范2

2第三節(jié)入院記錄的書寫要求及格式2

4一、入院記錄的書寫要求2

4二、入院記錄的格式2

4三、入院記錄示例2

5第四節(jié)再次或多次入院記錄的書寫要求及格式30

一、再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容與要求30

二、再入院記錄示例30

第五節(jié)24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求及格式

31一、24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求

31二、24小時內(nèi)入出院記錄的格式

31三、24小時內(nèi)入出院記錄示例

32第六節(jié)24小時內(nèi)入院死亡記錄的書寫要求及格式32

一、24小時內(nèi)入院死亡記錄的書寫內(nèi)容及要求

32二、24小時內(nèi)入院死亡記錄格式

32三、24小時內(nèi)入院死亡記錄示例

32第四章病歷中其他記錄的書寫要求及格式3

4第一節(jié)病程記錄的書寫要求及格式34

一、首次病程記錄的書寫要求及格式3

4二、日常病程記錄的書寫要求及格式3

5第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求及格式36

一、上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求36

二、上級醫(yī)師查房記錄的格式37

三、上級醫(yī)師查房記錄示例37

第三節(jié)疑難病例討論記錄的書寫要求及格式37

一、疑難病例討論記錄的書寫要求37

二、疑難病例討論記錄的格式37

三、疑難病例討論記錄示例37

第四節(jié)交接班記錄的書寫要求及格式39

一、交接班記錄的書寫要求39

二、交(接)班記錄的格式39

三、交(接)班記錄示例39

第五節(jié)轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求及格式

41一、轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求

41二、轉(zhuǎn)科記錄的格式

41三、轉(zhuǎn)科記錄示例

41第六節(jié)階段小結(jié)的書寫要求及格式4

3一、階段小結(jié)的書寫要求

43二、階段小結(jié)的格式

43三、階段小結(jié)示例

43第七節(jié)搶救記錄的書寫要求及格式43

一、搶救記錄的書寫要求

43二、搶救記錄的格式4

4三、搶救記錄示例4

4第八節(jié)病危通知單的書寫要求及格式44

一、病危通知單的書寫要求4

4二、病危通知單的格式（略）4

4第九節(jié)會診記錄的書寫要求及格式44

一、會診記錄的書寫要求4

4二、會診記錄格式及示例（略）4

5第五章與手術(shù)有關(guān)記錄的書寫要求及格式46

第一節(jié)術(shù)前小結(jié)的書寫要求及格式46

一、術(shù)前小結(jié)的書寫要求和內(nèi)容46

二、術(shù)前小結(jié)的基本格式46

三、術(shù)前小結(jié)示例46

第二節(jié)術(shù)前討論記錄的書寫要求及格式47

一、術(shù)前討論記錄的書寫要求和內(nèi)容47

二、術(shù)前討論記錄的格式47

三、術(shù)前討論記錄示例47

第三節(jié)麻醉記錄的書寫要求及格式48

一、麻醉前訪視48

二、麻醉記錄的書寫要求和內(nèi)容49

三、麻醉記錄單49

第四節(jié)手術(shù)記錄的書寫要求及格式49

一、手術(shù)記錄的書寫要求與內(nèi)容49

二、手術(shù)記錄的格式50

第五節(jié)術(shù)后首次病程記錄的書寫要求及格式50

一、術(shù)后首次病程記錄的書寫要求與內(nèi)容50

二、術(shù)后首次病程記錄示例50

第六節(jié)其他記錄的書寫要求

51第六章知情同意書5

2第一節(jié)概述52

一、患者知情同意權(quán)的概念

52二、告知的意義

52三、告知的內(nèi)容

52四、告知的分類

53第二節(jié)知情同意書的形式和內(nèi)容5

4一、手術(shù)同意書

54二、特殊檢查、治療同意書

54三、其他56

第三節(jié)知情同意書的履行主體及方式56

一、代理制度56

二、對患者知情同意權(quán)的免除57

附一：允許不履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目57 附二：須履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目57 附三：知情同意書示例58

第七章出院(死亡)記錄的書寫要求及格式59

第一節(jié)出院記錄的書寫要求及格式59

一、出院記錄的書寫要求59

二、出院記錄的格式59

三、出院記錄示例59

第二節(jié)死亡記錄的書寫要求及格式60

一、死亡記錄的書寫要求60

二、死亡記錄的書寫格式60

三、死亡記錄示例6

1第三節(jié)死亡病例討論記錄的書寫要求及格式61

一、死亡病例討論記錄的書寫要求6

1二、死亡病例討論記錄格式6

2三、死亡病例討論記錄示例6

2第四節(jié)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的書寫要求及格式6

3一、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的書寫要求6

3二、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的格式（略）6

3第八章病歷首頁的書寫要求及格式6

4一、病歷首頁的書寫要求6

4二、住院病案首頁填寫說明(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號文)6

4三、住院病案首頁的格式（略）66

第九章醫(yī)囑的書寫要求及格式67

第一節(jié)概述67

一、醫(yī)囑的概念和種類67

二、醫(yī)囑書寫的基本要求67

三、醫(yī)囑單67

第二節(jié)長期醫(yī)囑的書寫要求及格式67

一、長期醫(yī)囑的基本要求67

二、長期醫(yī)囑的書寫要求67

三、長期醫(yī)囑書寫格式及示例（略）68

第三節(jié)臨時醫(yī)囑的書寫要求及格式68

一、臨時醫(yī)囑的基本要求68

二、臨時醫(yī)囑的書寫要求和內(nèi)容68

三、臨時醫(yī)囑的格式及示例（略）69

第十章處方及輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及格式

第一節(jié)處方的書寫要求及格式70

一、處方的書寫要求70

二、處方的格式7

1第二節(jié)輔助檢查申請(報告)單的書寫要求與格式71

一、輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及內(nèi)容71 70

二、輔助檢查申請(報告)單的格式7

1第十一章醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求7

2第一節(jié)內(nèi)科病歷書寫的重點要求72

一、消化內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

2二、心血管內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

3三、呼吸內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

4四、血液內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

5五、腎臟內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

5六、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷書寫的重點要求76

七、神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的重點要求77

八、腫瘤內(nèi)科病歷書寫的重點要求78

第二節(jié)外科病歷書寫的重點要求79

一、普通外科病歷書寫的基本要求79

二、胸部外科病歷書寫的重點要求79

三、骨科(矯形外科)病歷書寫的重點要求80

四、泌尿外科病歷書寫的重點要求8

1五、神經(jīng)外科病歷書寫的重點要求8

2六、燒傷外科病歷書寫的重點要求8

3第三節(jié)婦產(chǎn)科病歷書寫的重點要求83

一、婦科病歷書寫的重點要求8

3二、產(chǎn)科病歷書寫的重點要求8

5第四節(jié)兒科病歷書寫的重點要求86

第五節(jié)五官科病歷書寫的重點要求87

一、眼科病歷書寫的重點要求87

二、口腔科病歷書寫的重點要求88

三、耳鼻咽喉科病歷書寫的重點要求90

第六節(jié)精神科病歷書寫的重點要求9

1第七節(jié)皮膚科病歷書寫的重點要求9

4第八節(jié)傳染科病歷書寫的重點要求9

5第九節(jié)結(jié)核科病歷書寫的重點要求95

附：中國結(jié)核病分類法(1998年)96

第十二章護理文書書寫基本要求及格式98

一、體溫單98

二、手術(shù)護理記錄單99

三、護理記錄單99

四、醫(yī)囑的處理要求100

附：各類護理文書（略）100

附錄10

1一、醫(yī)療事故處理條例10

1第一章總則101

第二章醫(yī)療事故的預(yù)防與處置101

第三章醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定10

2第四章醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督10

4第五章醫(yī)療事故的賠償10

5第六章罰則106

第七章附則107

二、病歷書寫基本規(guī)范(試行)108

第一章基本要求108

第二章門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容108

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容108

第四章其他11

2三、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)11

3第一章基本要求113

第二章門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容113

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容11

4第四章其他117

四、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定118

五、病歷書寫規(guī)范(試行)120

第一章病歷書寫的意義120

第二章病歷的組成及書寫注意事項120

第三章住院病歷1

21六、住院病例質(zhì)量評價標準（試行）136

七、住院病歷排序1

41八、常用醫(yī)療專用名詞及其縮寫142

第五篇：規(guī)范的醫(yī)療文書書寫

規(guī)范的醫(yī)療文書書寫，不但是醫(yī)療安全、醫(yī)患和諧關(guān)系的必要保障，更為未來學(xué)科發(fā)展留下寶貴的經(jīng)驗累積?！毙l(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”督導(dǎo)檢查組專家在哈醫(yī)大二院檢查工作時，再一次對臨床醫(yī)務(wù)工作者強調(diào)了規(guī)范醫(yī)療文書書寫的重要意義。

自衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動啟動以來，為貫徹活動要求，堅持以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，在活動啟動的各個階段，我院臨床內(nèi)、外科召開多次動員、推進會議，多角度多層次地開展醫(yī)療質(zhì)量安全工作。

全院范圍的醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范活動啟動以來，醫(yī)務(wù)部編制了《醫(yī)療管理制度匯編》，期中包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療常規(guī)制度、藥事管理制度。《匯編》下發(fā)到各科室，醫(yī)院要求臨床科室對醫(yī)療核心制度認真學(xué)習(xí)、熟練掌握，并深刻理解制度內(nèi)涵。

內(nèi)外科全體醫(yī)護人員以該活動主題“持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為目標，多措并舉。對病案管理體系進行了完善，進一步明確了各級醫(yī)生的職責(zé)，堅持實行24小時總住院醫(yī)生負責(zé)制、12小時住院醫(yī)生負責(zé)制；堅持每天晚查房、值班醫(yī)生（研究生）外語交班、每周一次全科疑難病例大討論，將病歷書寫監(jiān)控作為日常工作中的一項基本任務(wù)，常抓不懈；各科主任親自考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院核心制度、法律法規(guī)、三基知識及急救技能，并將此制度嚴格貫徹在醫(yī)療工作中。

檢查組安健教授在院領(lǐng)導(dǎo)陪同下，從醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全目標、醫(yī)療培訓(xùn)等方面對我院胸外科、耳鼻咽喉頭頸外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科二病房、血液內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等進行了檢查?，F(xiàn)場查看了醫(yī)生交接班記錄、重癥搶救記錄以及病歷記錄是否及時全面真實地記錄了重癥處理情況，并重點檢查了死亡病歷討論、疑難病例討論等資料，考核了醫(yī)生對醫(yī)院核心制度的掌握。

為保障內(nèi)科病人護理工作的質(zhì)量安全，神經(jīng)內(nèi)科等各科護士長對護士進行了護理質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高了護士護理風(fēng)險、安全責(zé)任意識，進一步更新了質(zhì)量安全觀念，提高了護理質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。每天早上對護士進行?？评碚撝R和技能培訓(xùn)，每天嚴格執(zhí)行三查七對制度，為保證病人用藥安全，護士每天床頭核對；對所有靜點病人配備溫馨提示卡，提示輔助檢查預(yù)約時間和注意事項。