患者請假條

患者請假條1

患者xxx因xxx現(xiàn)在xx醫(yī)院住院治療，因xx需請假外出，保證x年x月x日時準時返院。

并同意：1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負；2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒吸毒等；3、外出期間不做違法亂紀之事；4、超時未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權(quán)開除出院；5、外出期間影響疾病診療，責任自負；6、請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意；7、凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務人員的'意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員無關(guān)。

同意上述約定，請簽字：

有效聯(lián)系電話；請假時間年月日

準假醫(yī)師簽字：患者或家屬簽字：

患者請假條2

住院病人外出請假條

*******醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治療，今天因外出，時間 至，請假外出離院或未按時回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關(guān)，特申請請假外出。

值班醫(yī)生：

值班護士：請假人： 年月

患者請假條3

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

請假外出事由： ;外出去向：

外出時間 年 月 日 時 分 預計回院時間 年 月 日 時 分

可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。

本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話

值班醫(yī)師： 護士簽名： 時間： 年 月 日 時 分

患者請假條4

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過 小時）

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過小時）

患者請假條5

醫(yī)師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。在請假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

特此申請。

患者本人（簽名+指模）：

科病區(qū)同意醫(yī)生：

20xx年xx月xx日

患者請假條6

新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院 住院患者請假外出知情同意書

患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ；外出去向： 外出時間月日分預計回院時間日分 可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年月日 時 分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101 ，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話 值班醫(yī)師： 護士簽名：時間： 年 月日 時 分

新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院 住院患者請假外出知情同意書

患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ；外出去向： 外出時間 年月日 時分 預計回院時間 年月日 時 分 可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年月日 時 分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關(guān)系聯(lián)系電話 值班醫(yī)師： 護士簽名： 時間：年月日時分溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫(yī)護人員，患者的健康是我們共同的心愿，

謝謝您的合作！

患者請假條7

患者__，因__(說明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負;

2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;

3、外出期間不做違法亂紀之事;

4、超時未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權(quán)開除出院;

5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫(yī)學;

6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽字：__

有效聯(lián)系電話：

請假時間__年_月_日

準假醫(yī)師簽字：

患者外出請假條規(guī)定：

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

患者請假條8

______（單位領(lǐng)導）：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________（患病癥狀）于__年_月_日來

本院檢查治療，診斷結(jié)果為______________?，F(xiàn)遵醫(yī)囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

請批準！

主治醫(yī)生：___醫(yī)院

20_年_月_日

患者請假條9

xxxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院xx科xx室xx號病人，以xxxx收住入院接受治療，因今天xx時間（有事、回家、串親戚）請假。請假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關(guān)，特申請請假外出。

請假人：xxx

20xx年xx月xx日

患者請假條10

______(單位領(lǐng)導)：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療，診斷結(jié)果為______________?，F(xiàn)遵醫(yī)囑

______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

請批準!

主治醫(yī)生：

___醫(yī)院

20_年_月_日

患者請假條11

尊敬的___：

您好!我是___級___專業(yè)的______。因_________(請假理由)不能_______________。特此請假。請批準。

此致

敬禮

請假人：______

年x月x日

患者請假條12

x鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院xx科xx室號病人，以收住入院接受治療，因今天時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關(guān)，特申請請假外出。

請假人：

x年xx月xx日時分

患者請假條13

住院部：

患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：

回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關(guān)。

請假人： 與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

年 月 日

xxxxxx醫(yī)院

患者請假申請書

科醫(yī)師：

我因個人事宜需要請假離院，請醫(yī)生給予考慮及批準。離院期間的病情變化及人身安全等意外問題均由本人自己負責。

1．我理解了醫(yī)生向我交代的病情和隨時發(fā)生病情變化的危險性。

2.離院后我一定會注意安全，如有意外發(fā)生由我個人負責與醫(yī)院無關(guān)。

3.請假離院期間的住院費用照常支付。

4.我保證如期返回。

5.如有病情變化我會與院方聯(lián)系，并迅速返回醫(yī)院。

離院日期年月日時；

返回日期年月日時。

患者家屬：

患者本人：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系人：

家庭住址：

主管醫(yī)師簽字：

年月日1