住院患者請假條

住院患者請假條1

患者性別年齡科別床號住院號

請假外出事由：；外出去向：

外出時間xx年xx月xx日xx時分預(yù)計回院時間xx年xx月xx日xx時分

可聯(lián)系電話：實際回院時間xx年xx月xx日xx時分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。

本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的'一切風(fēng)險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話

值班醫(yī)師：護士簽名：時間：20xx年xx月xx日xx時分

住院患者請假條2

新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院 住院患者請假外出知情同意書

患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ；外出去向： 外出時間月日分預(yù)計回院時間日分 可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年月日 時 分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101 ，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話 值班醫(yī)師： 護士簽名：時間： 年 月日 時 分

新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院 住院患者請假外出知情同意書

患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ；外出去向： 外出時間 年月日 時分 預(yù)計回院時間 年月日 時 分 可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年月日 時 分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險的.不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關(guān)系聯(lián)系電話 值班醫(yī)師： 護士簽名： 時間：年月日時分溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫(yī)護人員，患者的健康是我們共同的心愿，

謝謝您的合作！

住院患者請假條3

患者xxx因xxx現(xiàn)在xx醫(yī)院住院治療，因xx需請假外出，保證x年xx月xx日時準時返院。

并同意：1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負；2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒吸毒等；3、外出期間不做違法亂紀之事；4、超時未歸，或發(fā)生2.3條的'行為，科室有權(quán)開除出院；5、外出期間影響疾病診療，責任自負；6、請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意；7、凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務(wù)人員的意見相駁，明白外出的風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風(fēng)險和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。

同意上述約定，請簽字：

有效聯(lián)系電話；請假時間年月日

準假醫(yī)師簽字：患者或家屬簽字：

住院患者請假條4

住院病人外出請假條

*******醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治療，今天因外出，時間 至，請假外出離院或未按時回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關(guān)，特申請請假外出。

值班醫(yī)生：

值班護士：請假人： 年月

住院患者請假條5

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

附：住院患者規(guī)范請假文書

患者__，因__(說明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時回歸病房。并同意：

住院患者請假條6

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過 小時）

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的`醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過小時）

住院患者請假條7

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

請假外出事由： ;外出去向：

外出時間 年 月 日 時 分 預(yù)計回院時間 年 月 日 時 分

可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。

本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的.一切風(fēng)險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話

值班醫(yī)師： 護士簽名： 時間： 年 月 日 時 分

住院患者請假條

醫(yī)院名稱： 盤縣圣光醫(yī)院

患者姓名：病區(qū)：床號：請假事由：請假時間：年月日時分

擬歸院時間：月日時分

1.外出時間不做違法亂紀之事。

2.外出期間不做影響疾病恢復(fù)的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。

3.外出期間保證按時用藥，不得影響疾病治療。

4.外出期間病情加重或發(fā)生其它一切意外傷害事件（故）責任自負。

5.超時未歸或發(fā)生1、2、3條行為，醫(yī)院有權(quán)按自動出院處理。

6.請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7.凡病情危重患者一律不得請假。

以上看過，保證遵守上述約定，自愿簽字：有效聯(lián)系電話：

歸院時間（歸院后填寫）：月日時分

準假醫(yī)師簽字：

住院病人外出管理制度

1.患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自離開醫(yī)院，如擅自外出，醫(yī)院將按自動出院處理，外出期間發(fā)生病情變化或其他意外由患者本人負責。

2.住院患者外出須填寫請假條并經(jīng)醫(yī)生批準，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，有患者或家屬、醫(yī)生簽字。

3.外出之前護士將需繼續(xù)服用的藥物交給患者，囑咐患者注意事項，外出期間服藥不得間斷。

4.外出期間，如有身體不適應(yīng)及時返回醫(yī)院治療或就近醫(yī)療機構(gòu)急救。

5.外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房，否則后果由患者本人負責。

6.外出應(yīng)按時返院，將請假登記單留存病歷存檔。

7.除正常吃飯時間以外長時間外出，必須遵守本管理制度。

8.凡超出醫(yī)院轄區(qū)正?；顒臃秶酝?，必須遵守本管理制度。

盤縣圣光醫(yī)院

2102年10月10日